THORACOVASCULAIRE.pdf

# Perifeer arterieel vaatlijden en diagnostische methoden Dit onderwerp behandelt perifeer arterieel vaatlijden (PAV), inclusief de oorzaken, symptomen, risicofactoren, en een gedetailleerde uitleg van de diagnostische methoden. ### 1.1 Definitie en oorzaken Perifeer arterieel vaatlijden omvat vernauwingen of verstoppingen in de slagaders buiten het hart en de hersenen. Atherosclerose is de meest voorkomende oorzaak van deze aandoeningen, gekenmerkt door de vorming van plaque aan de binnenzijde van de slagaders. Andere oorzaken kunnen niet-atherosclerotische bloedvatafwijkingen omvatten [22](#page=22) [4](#page=4). ### 1.2 Risicofactoren De prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden neemt toe met de leeftijd. Andere belangrijke risicofactoren zijn [15](#page=15): * Obesitas, wat meer voorkomt bij mannen en bij lagere sociaaleconomische groepen [15](#page=15). * Diabetes mellitus, hoewel België nog relatief lage cijfers kent (onder de 5%) [15](#page=15). ### 1.3 Presentatie en symptomen van perifeer arterieel vaatlijden De symptomen van PAV zijn afhankelijk van de locatie en de ernst van de vernauwing of verstopping. Een vernauwing in een slagader kan leiden tot klachten in alle zones die door die specifieke slagader worden bevloeid [25](#page=25) [5](#page=5). #### 1.3.1 Claudicatio intermittens Dit is een veelvoorkomende klacht die zich uit als pijn bij het stappen, die verdwijnt in rust. Vasculaire claudicatio treedt op na een consistente afstand, terwijl neurogene claudicatio (veroorzaakt door rugproblemen) variabel kan zijn. De ernst kan variëren van pijn na meer dan 500 meter stappen tot pijn onder de 100 meter [23](#page=23) [26](#page=26) [27](#page=27). #### 1.3.2 Critical limb ischemia (CLI) CLI is een ernstigere vorm van PAV waarbij de zuurstoftoevoer naar de tenen of voet zozeer in het gedrang is dat continue pijn optreedt, zelfs in rust. Dit kan leiden tot weefselschade en necrose, vaak beperkt tot de teen of voorvoet (Rutherford V). Wondjes in dit stadium infecteren snel door de slechte doorbloeding [23](#page=23) [28](#page=28). > **Tip:** Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de verschillende stadia van PAV om de urgentie van de behandeling te bepalen [23](#page=23). #### 1.3.3 Overige symptomen Andere mogelijke symptomen kunnen zijn: * Ischemische roodheid van het been [27](#page=27). * Necrotische zwarte tenen [28](#page=28). * Klachten kunnen ook gerelateerd zijn aan problemen in andere vaatgebieden, zoals het hart of de hersenen [11](#page=11) [12](#page=12) [9](#page=9). ### 1.4 Classificatie van chronisch perifeer arterieel vaatlijden De classificatie bij chronisch PAV, zoals de Fontaine-classificatie, is belangrijk voor het bepalen van de ernst en behandelingsstrategie [26](#page=26). * **Fontaine I en II:** Toevallige bevinding zonder chirurgische indicatie [26](#page=26). * **Fontaine III:** Rustpijn, wat duidt op kritieke ischemie [24](#page=24) [26](#page=26). * **Fontaine IV:** Weefselschade, zoals ulcera of necrose [26](#page=26). De Rutherford-classificatie biedt een meer gedetailleerd onderscheid, met name in de mate van weefselschade [28](#page=28). ### 1.5 Diagnostische methoden Verschillende methoden worden gebruikt om perifeer arterieel vaatlijden te diagnosticeren: #### 1.5.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek Een gedetailleerde anamnese gericht op de symptomen, hoe ver men kan stappen, wanneer de klachten begonnen, rookgedrag en cardiovasculaire voorgeschiedenis is cruciaal. Lichamelijk onderzoek omvat het beoordelen van de arteriële status, zoals pulpatie van arteriën en de beoordeling van de voeten [28](#page=28) [31](#page=31) [32](#page=32). #### 1.5.2 Enkel-armindex (ABI) De enkel-armindex is een veelgebruikte methode om PAV te detecteren [35](#page=35). * **ABI in rust:** De verhouding tussen de systolische bloeddruk in de enkel en de arm. Een lage ABI duidt op PAV [35](#page=35). * **ABI na inspanning:** Patiënten laten stappen op een loopband en de ABI opnieuw meten. Bij neurogene claudicatio blijft de ABI normaal, terwijl deze bij PAV verslechtert [35](#page=35). > **Tip:** Bij patiënten met sterk verkalkte bloedvaten (bv. diabetes, dialyse) werkt de klassieke enkel-armindex mogelijk niet betrouwbaar [36](#page=36). #### 1.5.3 Doppleronderzoek Doppleronderzoek is de gouden standaard voor het beoordelen van de bloedstroom in de perifere arteriën. Het kan vernauwingen goed weergeven, behalve bij zeer zwaar verkalkte bloedvaten. Het wordt vaak gebruikt voor follow-up. Een monofasische flow duidt op een belangrijke vernauwing [37](#page=37). #### 1.5.4 Beeldvormende technieken * **CT-angiografie (CTA):** Kan vernauwingen uitstekend in beeld brengen, hoewel MRI iets minder goed is voor het onderbeen. Vereist nuchterheid en voorzichtigheid bij nierinsufficiëntie [38](#page=38). * **MR-angiografie (MRA):** Biedt ook goede beelden van de vaatstructuren [38](#page=38). * **Conventionele angiografie:** Wordt tegenwoordig minder puur diagnostisch gebruikt; meer als invasieve procedure om direct te kunnen behandelen [39](#page=39). ### 1.6 Specifieke aandoeningen en diagnostiek #### 1.6.1 Diabetes gerelateerde vaatziekten Bij diabetes mellitus kunnen zowel de bloedvaten onder de knie als de voetarteriën aangetast zijn. Neuropathie, een veelvoorkomende complicatie, kan leiden tot afvlakking van de voet en grotere wonden, omdat patiënten pijn vaak niet voelen. Ulcera bij diabetespatiënten kunnen snel infecteren. Het opsporen van albuminurie kan duiden op nierproblemen [100](#page=100) . > **Tip:** Bij diabetes is een team approach essentieel voor de behandeling . #### 1.6.2 Aorta-aneurysma Aorta-aneurysma's (AAA) zijn verwijdingen van de aorta. De prevalentie neemt toe met de leeftijd en obesitas. Risicofactoren zijn roken en een familiegeschiedenis. De diagnostiek omvat vaak echografie en CT-scans. Behandeling wordt overwogen bij diameters van meer dan 55 mm bij mannen [15](#page=15). #### 1.6.3 Thoraco-abdominale aneurysma's Deze aneurysma's betreffen de aorta vanaf de linker subclavia tot aan de bifurcatie. Ze hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit. Behandeling gebeurt vaak met extracorporele circulatie en brengt een risico op spinale ischemie met zich mee . #### 1.6.4 Aortadissectie Dit is een levensbedreigende aandoening waarbij een scheur ontstaat in de intima van de aorta, met vorming van een echt en vals lumen. Type A dissecties betreffen de ascendens en vereisen hartchirurgie, terwijl Type B dissecties voorbij de linker subclavia liggen. Diagnostiek gebeurt via CT-angiografie. Behandeling richt zich op het stabiliseren van de bloeddruk en het sluiten van de re-entry lesions . #### 1.6.5 A. Mesenterica superior occlusie Onvoldoende doorbloeding van de darmen, meestal door embolieën. Symptomen kunnen angor abdominalis zijn (buikpijn na het eten door verminderde bloedtoevoer voor vertering). Diagnostiek omvat CT-angiografie . #### 1.6.6 Poplitea aneurysma Vaak voorkomend bij jonge sporters door druk op de a. poplitea, met name bij atleten met veel spierkracht. Behandeling kan conservatief zijn of middels endovasculaire technieken . #### 1.6.7 Vasculaire trauma's Traumata aan bloedvaten kunnen ontstaan door letsel, medische ingrepen, of ongelukken. Behandeling vereist vaak snelle stabilisatie en kan omvatten tourniquets, druk, of chirurgische interventie. Compartimentsyndroom is een ernstige complicatie . #### 1.6.8 Arteriitis temporalis Een ontsteking van de arteria temporalis, gekenmerkt door kauwpijn, hoofdpijn en een gevoelige a. temporalis. Diagnostiek kan een biopsie van de a. temporalis omvatten. Stoppen met roken is de belangrijkste factor bij gerelateerde vaatproblemen . ### 1.7 Behandeling van perifeer arterieel vaatlijden Behandelingsopties variëren van conservatieve maatregelen zoals medicatie en leefstijlaanpassingen (bv. stoppen met roken, oefentherapie) tot invasieve procedures [42](#page=42) [43](#page=43). * **Endovasculaire behandelingen:** Inclusief angioplastiek met of zonder stent, en drug-induced balloons [52](#page=52) [56](#page=56). * **Chirurgische interventies:** Zoals bypassoperaties, waarbij eigen venen de voorkeur hebben. Resultaten van open heelkunde zijn vaak beter dan endovasculair, mits de in- en uitstroom goed is [54](#page=54). > **Tip:** Het belangrijkste aspect van perifeer arterieel vaatlijden is preventie en vroegtijdige diagnostiek . --- # Chirurgische en endovasculaire behandelingen van thoracale en vasculaire aandoeningen Dit onderwerp behandelt de diverse chirurgische en endovasculaire technieken die worden toegepast voor de behandeling van thoracale en vasculaire pathologieën, inclusief specifieke ingrepen en hun indicaties. ### 2.1 Algemene principes en technieken bij vasculaire aandoeningen Minimaal invasieve technieken kunnen leiden tot meer inflammatie en intima-hyperplasie. Bij het behandelen van vernauwingen is het ideaal om intraluminaal te werken, maar indien het lumen te beschadigd is, wordt subintimaal gewerkt, meestal bij volledig geoccludeerde bloedvatwanden. Ballondilatatie brengt het risico op scheuren van het bloedvat met zich mee, wat mild tot ernstig kan zijn. Stents kunnen dit probleem oplossen [47](#page=47) [49](#page=49). #### 2.1.1 Soorten stents * **Zelf-expanderende stents:** Deze stents worden gebruikt om dissectie te verbeteren en re-occlusie tegen te gaan. Ze zijn minder precies en hebben minder radiaire kracht dan ballon-expanderende stents, maar zijn minder makkelijk plat te drukken [50](#page=50). * **Ballon-expanderende stents:** Deze vereisen een ballon om opgeblazen te worden om de stent te laten uitzetten. Ze bieden precisie en hoge radiaire kracht, wat effectief is bij sterk verkalkte lumens, maar zijn minder geschikt voor flexibele zones met veel spierkracht [50](#page=50). #### 2.1.2 Beklede stents Beklede stents worden gebruikt voor aandoeningen zoals aneurysma's of bij de plaatsing van een nieuwe stent na re-occlusie. Nadelen zijn de hogere kosten, het verhoogde infectierisico en de noodzaak voor een grotere incisie [51](#page=51). #### 2.1.3 Drug-induced balloons en andere behandelingen Drug-induced balloons worden gebruikt, met name in de iliacale vaten waar de beste resultaten worden behaald. In de arteria iliaca externa tonen ze betere patency dan stents zonder medicatie. Er is echter discussie over het routinematig gebruik ervan vanwege potentiële verhoogde sterfte na 5 jaar. Voor re-stenose kan een drug-induced balloon effectief zijn [52](#page=52) [53](#page=53). #### 2.1.4 Bypass chirurgie De locatie van de bypass beïnvloedt de moeilijkheidsgraad, waarbij operaties verder naar distaal moeilijker zijn. Bij voorkeur worden eigen venen gebruikt voor bypasses. De resultaten van open heelkunde zijn over het algemeen beter dan endovasculaire behandelingen, mits de inflow en outflow goed zijn [54](#page=54). * **Aorto-iliacale occlusie ("broek"-operatie):** Deze ingreep wordt toegepast bij een volledige occlusie van de aorta en de iliacale vaten, wat symptomen kan veroorzaken zoals claudicatio in beide benen, doorbloedingsproblemen naar de billen en erectiestoornissen. Tegenwoordig worden hiervoor vaker drug-induced ballonnen of stents gebruikt [55](#page=55) [56](#page=56). #### 2.1.5 Specifieke vasculaire pathologieën en behandelingen * **Claudicatio:** Behandeling is gericht op het verbeteren van de langetermijnoplossing [47](#page=47). * **Critical limb:** Het doel is om het been te redden. Bypass operaties worden vaker uitgevoerd bij critical limb [47](#page=47) [57](#page=57). * **Popliteale arterie compressie:** Dit treedt op bij jonge, sportieve personen of extreme sporters, waarbij overmatige spierkracht druk uitoefent op de arteria poplitea. Behandeling kan gericht zijn op het verdikken van de arterie . * **Subclavia steal syndrome:** Dit kan ontstaan door vernauwing van de arteria subclavia en bloed "stelen" van de hersenen om het ledemaat te bevloeien . #### 2.1.6 Complicaties en complicatiebehandeling * **Insteekplaats sluiten:** Methoden om de insteekplaats te sluiten zijn via een draadje of nietje [60](#page=60). * **Pseudo-aneurysma:** Dit kan ontstaan na een ingreep. Behandeling omvat tromboseren van het pseudo-aneurysma onder echogeleiding met lijm [60](#page=60). * **Bloedingen:** Gastro-intestinale bloedingen, anemie en zwarte stoelgang kunnen wijzen op bloedingen [61](#page=61). * **Arteriële ischemie:** Symptomen kunnen variëren van beperkte beweging van ledematen tot alarmsymptomen bij ernstige ischemie. Het behandelen van ischemie van de ledematen vereist aandacht voor potentiële cardiale belasting door vrijkomende toxines en het risico op compartimentsyndroom . * **Aorto-iliacale occlusie:** Symptomen omvatten claudicatio in beide benen, doorbloedingsproblemen naar de billen en erectiestoornissen [55](#page=55). * **Mesenterica superior ischemie:** Dit resulteert in onvoldoende doorbloeding van de darm. Lactaat is een late marker; verhoogde witte bloedcellen zijn vaak de eerste tekenen van ischemie. CT-angiografie wordt gebruikt voor diagnose . * **Thoracaal aneurysma:** Aneurysma's kunnen fusiform (diffuus) of sacculair zijn. Een grotere diameter verhoogt de spanning op de wand en het risico op ruptuur. Risico's op korte termijn zijn hoger bij open chirurgie, terwijl risico's op lange termijn hoger zijn bij percutane interventies . ### 2.2 Chirurgie van thoracale aandoeningen #### 2.2.1 Thoracale traumata * **Ribfracturen:** Behandeling is geïndiceerd bij patiënten die moeite hebben met inademen, zoals bij drie opeenvolgende gebroken ribben. Ribfracturen en sternumfracturen worden bij voorkeur binnen 72 uur behandeld. Osteosynthese met titanium wordt gebruikt, waarbij bij ouderen de fixatie soms minder goed houdt [66](#page=66) [67](#page=67). * **Pneumothorax:** De behandeling is afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt en geassocieerde letsels. Een drain, eventueel een dikkere drain bij etter, kan worden geplaatst. Een tijdelijke oplossing kan bestaan uit een thoraxdrain. Moderne systemen voor thoraxdrainage zijn digitaal [68](#page=68) [69](#page=69). * **Hemopneumothorax:** Dit vereist beeldvorming om de oorzaak te achterhalen. Indien de bloeding aanhoudt na drainplaatsing, is ingrijpen noodzakelijk [67](#page=67). * **Diaphragma ruptuur:** Dit kan leiden tot insluiting van de maag en darmen, vaker links dan rechts. De behandeling kan benaderd worden vanuit de thorax [71](#page=71). #### 2.2.2 Thoraxwandafwijkingen * **Pectus excavatum en pectus carinatum:** Dit zijn aangeboren afwijkingen van de thoraxwand. Pectus excavatum wordt vaak als esthetische operatie beschouwd. Behandeling kan bestaan uit oefentherapie, compressietherapie of chirurgische reconstructie, afhankelijk van de ernst en leeftijd [73](#page=73) [74](#page=74). * **Verworven thoraxwandafwijkingen:** Deze kunnen ontstaan door bijvoorbeeld botmetastasen. Reconstructie van de thoraxwand kan plaatsvinden met protheses, botcement en 3D-printing (#page=75, 76) [75](#page=75) [76](#page=76). #### 2.2.3 Mediastinale tumoren * **Thymomen:** Deze kunnen goedaardig of kwaadaardig zijn [79](#page=79). * **Germ cell tumoren:** Dit omvat tumoren zoals chorioncarcinoom en embryonaalcelcarcinoom [79](#page=79). * **Neurogene tumoren:** Deze komen het meest voor in het mediastinum [81](#page=81). #### 2.2.4 Longtumoren * **Chirurgische indicaties:** De eigenschappen van de tumor bepalen of chirurgie mogelijk is. Kleincellige tumoren en tumoren in een metastaserende setting worden doorgaans niet geopereerd [84](#page=84). * **Longcapaciteit:** De longcapaciteit na een longoperatie is een belangrijke factor in de besluitvorming. Fysiotherapie kan de longfunctie voor een operatie verbeteren [86](#page=86). * **Nodale status (TNM-classificatie):** De TNM-classificatie is essentieel voor verdere behandeling, zoals chemotherapie [87](#page=87). * **Resectie van anatomische eenheden:** Het wegnemen van anatomische eenheden zoals segmenten of kwabben is gunstig voor de oncologische behandeling [88](#page=88). * **Thoracoscopie:** Dit is minder pijnlijk dan open chirurgie [96](#page=96). ### 2.3 Specifieke vasculaire pathologieën en hun behandeling #### 2.3.1 Aortadissectie * **Classificatie:** Type A betreft de ascendens, type B de dissectie voorbij de linker subclavia. Type A wordt behandeld door hartchirurgen . * **Symptomen:** Ervaren scheurende pijn, vorming van een echt en vals lumen, en re-entry's tussen deze lumina . * **Behandeling:** De behandeling hangt af van de betrokken organen en de stabiliteit van de patiënt (#page=162, 164). Endovasculaire technieken kunnen worden toegepast om re-entry's te sluiten . #### 2.3.2 Aorta aneurysma * **Definitie:** Een verwijding van de aorta. Pseudo-aneurysma's worden vaak veroorzaakt door chirurgie . * **Locaties:** Vaak thv de splitsingen, zoals de thoracaal-abdominale aorta . * **Risicofactoren:** Leeftijd, mannelijk geslacht, roken en bindweefselaandoeningen zoals Marfan syndroom . * **Indicaties voor behandeling:** Behandeling wordt overwogen bij specifieke diameters (bv. >55 mm bij mannen voor de abdominale aorta), symptomen, snelle groei, of bij specifieke types aneurysma's (bv. sacculair, mycotisch) (#page=139, 140, 143) . * **Behandelingsmethoden:** * **Open chirurgie:** Traditionele methode met hogere risico's op korte termijn . * **Endovasculair herstel (EVAR):** Veiliger, met name voor patiënten die open chirurgie niet aankunnen (#page=144, 147). Het risico op re-interventie is hoger bij endovasculair herstel . * **Screening:** Screening kan de mortaliteit reduceren door vroegtijdige diagnose, met name bij patiënten met een familiaire voorgeschiedenis of specifieke risicofactoren . #### 2.3.3 Aneurysma van andere arteriën * **Aneurysma van de arteria iliaca:** Kan gepaard gaan met een aorta aneurysma . * **Aneurysma van de arteria poplitea:** Komt frequent voor, vaak geassocieerd met atherosclerose . * **Thoraco-abdominaal aneurysma:** Deze ingrepen zijn gevaarlijk en vereisen nauwe samenwerking in een team. Het risico op spinale ischemie is aanzienlijk . #### 2.3.4 Vasculaire malformaties en syndromen * **Arteriovenze fistels (AV-fistels):** Kunnen leiden tot symptomen zoals hartfalen . * **Subclavia steal syndrome:** Verlies van bloed vanuit de hersenen naar het ledemaat door vernauwing van de arteria subclavia . * **Buerger's disease (ziekte van Buerger):** Een inflammatoire aandoening die leidt tot trombose in kleine en middelgrote arteriën en venen. Stoppen met roken is essentieel; anders is amputatie vaak onvermijdelijk . * **Thymus-gerelateerde aandoeningen:** Zoals het Good-syndroom, kunnen gepaard gaan met kwadaardige laesies [79](#page=79). #### 2.3.5 Veneuze pathologieën * **Diepveneuze trombose (DVT):** Kan leiden tot veneuze insufficiëntie en post-trombotisch syndroom (#page=206, 209). Behandeling omvat antistolling (#page=223, 224) . * **Veneuze insufficiëntie:** Wordt geclassificeerd volgens de CEAP-classificatie (#page=193, 206). Behandeling kan bestaan uit compressietherapie en, in ernstige gevallen, chirurgische interventie . ### 2.4 Overige relevante aandoeningen * **Mediastinitis:** Ontsteking van het mediastinum, vaak als gevolg van infectie of letsel. Antibiotica worden voorgeschreven [71](#page=71). * **Lymfeoedeem:** Ophoping van lymfevocht, wat kan leiden tot zwelling van ledematen (#page=239, 246). De diagnose is klinisch. Behandeling omvat compressietherapie, oefentherapie en huidverzorging . > **Tip:** Bij het bestuderen van vasculaire pathologieën is het cruciaal om het onderscheid te maken tussen arteriële en veneuze klachten, aangezien deze sterk verschillen in symptomen en behandeling. Arterieel gerelateerde problemen zijn vaak pijnlijk, terwijl veneuze problemen doorgaans niet pijnlijk zijn, tenzij er sprake is van neuropathie . > **Tip:** Wanneer u endovasculaire procedures bestudeert, focus dan op de specifieke indicaties, contra-indicaties, de verschillende typen implantaten (stents, grafts) en mogelijke complicaties zoals endoleaks en re-stenose. (#page=147, 148) . --- # Thoracale letsels en afwijkingen Dit deel van het document bespreekt diverse letsels en afwijkingen van de thorax, variërend van fracturen en pneumothorax tot aangeboren en verworven deformiteiten van de borstwand, en tumoren in het mediastinum. ### 3.1 Letsels van de borstwand #### 3.1.1 Ribfracturen Ribfracturen zijn veelvoorkomende letsels, maar niet altijd pijnlijk, zeker niet bij oudere patiënten. De ernst van het trauma bepaalt welke letsels men verwacht. Fracturen van de eerste en tweede rib duiden op ernstig trauma. Beeldvorming, bij voorkeur 3D-reconstructie, is belangrijk om deze letsels te onderzoeken. Osteosynthese met titanium kan een behandeloptie zijn [65](#page=65). **Indicaties voor chirurgie bij ribfracturen:** * Moeite met inademen [66](#page=66). * Drie opeenvolgende gebroken ribben [66](#page=66). **Behandeling:** * Ribfracturen en sternumfacturen worden bij voorkeur binnen 72 uur behandeld, omdat ze daarna moeilijker te behandelen zijn [67](#page=67). * Meestal wordt conservatief behandeld [67](#page=67). * Bij een bloeding vanuit een thoracale arterie of de long kan ingrijpen noodzakelijk zijn als de bloeding aanhoudt na drainplaatsing [67](#page=67). #### 3.1.2 Sternumfracturen Sternumfracturen kunnen ook voorkomen bij bepaalde mechanismen [66](#page=66). #### 3.1.3 Fladderthorax Fladderthorax ontstaat bij meerdere opeenvolgende gebroken ribben. De behandeling is afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt en eventuele geassocieerde letsels [66](#page=66) [68](#page=68). ### 3.2 Pneumothorax Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte. Niet elke pneumothorax is zichtbaar op beeldvorming [68](#page=68). **Classificatie:** * Bij decollage van meer dan 3,5 cm kan een pneumothorax als significant worden beschouwd [68](#page=68). **Behandeling:** * Afhankelijk van de patiënt, stabiliteit en geassocieerde letsels [68](#page=68). * Een eenmalig prikken wordt zelden gedaan vanwege recidiverend karakter [68](#page=68). * Midclaviculaire drainplaatsing kan lucht laten leeglopen, maar is geen permanente oplossing [68](#page=68). * Dikkere drains worden gebruikt bij aanwezigheid van etter [68](#page=68). **Drainagesystemen:** * **Analoge systemen:** Bestaan uit drie containers: een waterslot om terugstroming van lucht te voorkomen, een opvangreservoir, en een aanzuigkracht die ingesteld kan worden [69](#page=69). * **Digitale systemen:** Moderne systemen die geavanceerdere monitoring en controle bieden [69](#page=69). #### 3.2.1 Spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende aandoening die hemodynamische instabiliteit kan veroorzaken [69](#page=69). ### 3.3 Letsels van de slokdarm #### 3.3.1 Scheuring van de slokdarm Scheuring van de slokdarm kan leiden tot mediastinitis. Dit kan ontstaan door verschillende mechanismen, zoals een mes, intubatieletsel, of door een scheuring van het diafragma (meer links dan rechts), wat kan leiden tot inklemming van maag en darmen. Het is niet altijd gemakkelijk te zien met een CT-scan. Behandeling is vaak met hechten. Antibiotica zijn noodzakelijk vanwege het risico op luchtwegcontaminatie [71](#page=71). ### 3.4 Letsels van de aorta #### 3.4.1 Aortaruptuur Aortaruptuur kan in het mediastinum ontstaan. Een stenthulsel bedekt met materiaal kan worden gebruikt om de binnenlaag van de aorta te herstellen. Vaak is dit een echografische diagnose [71](#page=71) [72](#page=72). ### 3.5 Deformiteiten van de borstwand #### 3.5.1 Aangeboren deformiteiten (pectus) * **Pectus excavatum (ingezakte borst):** Wordt veroorzaakt door asymmetrische groei van het ribkraakbeen en wordt meestal zichtbaar tijdens de adolescentie tijdens een groeispurt. Vaak is de operatie hiervoor esthetisch van aard [73](#page=73). * **Niet-chirurgische behandeling:** Ademhalingsoefeningen gedurende 2x 2 uur per dag kunnen enig resultaat geven, maar niet vergelijkbaar met chirurgie. Dit is geschikt voor jongere patiënten (onder de 20 jaar) bij wie het kraakbeen nog soepeler is [74](#page=74). * **Chirurgische behandeling:** Behandeling kan bestaan uit het plaatsen van een titanium prothese die na 3 jaar verwijderd wordt. Deze operatie is erg pijnlijk [74](#page=74). * **Pectus carinatum (kippenborst):** Dit is zeldzamer dan pectus excavatum en vaak ook esthetisch gemotiveerd [74](#page=74). #### 3.5.2 Verworven thoraxafwijkingen Verworven afwijkingen kunnen betrekking hebben op zowel weke delen als beenderige structuren. Tumoren, zoals botmetastasen, kunnen de thoraxwand aantasten [75](#page=75). **Reconstructie van de thoraxwand:** * Protheses kunnen worden gemaakt met botcement of 3D-printing [75](#page=75) [76](#page=76). * Een belangrijke overweging is het behoud van het mechanisme van de borstwand [75](#page=75). ### 3.6 Tumoren in het mediastinum Tumoren in het mediastinum kunnen primair ontstaan of metastasen zijn [78](#page=78). #### 3.6.1 Primaire mediastinale tumoren * **Thymoom:** Kan goedaardig of kwaadaardig zijn. Resectie van een maligne letsel is cruciaal om mortaliteit te verlagen. Recidivering kan voorkomen [79](#page=79). * **Teratoom:** Komt het meest voor in het mediastinum. Kan matuur (goedaardig) of immatuur (niet goed) zijn. Goedaardige cysten worden indien mogelijk volledig weggehaald [79](#page=79) [80](#page=80) [81](#page=81). * **Gecalcificeerde tumoren:** Zoals hamartomen of rokerslongen, zijn meestal goedaardig [84](#page=84). * **Andere tumoren:** Vaak asymptomatisch. Alleen excisie voor biopsie wordt soms gedaan; verder geen chirurgische behandeling [81](#page=81). #### 3.6.2 Secundaire mediastinale tumoren (metastasen) Onderscheid tussen primaire tumoren en metastasen is belangrijk. Bij metastasen is de prognose vaak minder gunstig [78](#page=78) [87](#page=87). **Behandeloverwegingen voor tumoren:** * **Chirurgische indicaties:** Afhankelijk van de eigenschappen van de tumor, zoals grootte en type. Kleincellige tumoren en tumoren in een metastaserende setting worden meestal niet geopereerd [84](#page=84). * **Preoperatieve evaluatie:** Omvat beeldvorming, biopsie en beoordeling van de longcapaciteit [85](#page=85) [86](#page=86). * **Multidisciplinaire Oncologische Commissie (MOC):** Beslissingen over opereren worden genomen na discussie binnen de MOC [86](#page=86). * **TNM-staging:** Klinische (cTNM) en pathologische (pTNM) staging zijn essentieel voor verdere behandeling, zoals chemotherapie [87](#page=87). * **Chirurgische technieken:** Wegname van anatomische eenheden (segment, kwab) is gunstig voor oncologische behandeling. Thoracotomie wordt minder vaak gedaan dan minimaal invasieve technieken. Minimaal invasieve chirurgie veroorzaakt minder pijn dan open chirurgie [88](#page=88) [95](#page=95) [96](#page=96). > **Tip:** Bij tumoren moet rekening gehouden worden met de lokale omstandigheden, zoals de nabijheid van grote vaten of de luchtwegen, wat de chirurgische benadering kan beïnvloeden [89](#page=89). > **Tip:** Bij patiënten met slechts één functionerende long is grotere voorzichtigheid geboden bij chirurgische ingrepen [89](#page=89). **Behandeling van metastasen:** * Het wegnemen van metastasen kan de prognose verbeteren. Het recidiefrisico is hierbij minder van belang dan bij primaire maligniteiten [87](#page=87). --- # Lymfoedeem en veneuze aandoeningen Dit studiemateriaal behandelt de diagnose en behandeling van lymfoedeem, evenals veneuze pathologieën zoals diepe veneuze trombose (DVT) en veneuze insufficiëntie. ## 4 Lymfoedeem en veneuze aandoeningen Lymfoedeem is een aandoening die wordt veroorzaakt door een verstoorde afvoer van lymfevocht, wat leidt tot zwelling. Veneuze aandoeningen omvatten aandoeningen van de aderen, zoals diepe veneuze trombose en veneuze insufficiëntie . ### 4.1 Lymfoedeem Lymfoedeem ontstaat wanneer het lymfesysteem, dat verantwoordelijk is voor het opvangen van lekkage en het transporteren van vloeistoffen, niet goed functioneert. Dit kan leiden tot zwelling, met name in de ledematen . #### 4.1.1 Oorzaken van lymfoedeem Lymfoedeem kan verschillende oorzaken hebben, waaronder: * **Genetische aanleg:** Soms is lymfoedeem een genetisch onderdeel van een syndroom. Er is echter nog geen oorzakelijke behandeling voor dergelijke genetische vormen . * **Oncologische oorzaken:** Lymfoedeem kan optreden na oncologische behandelingen, zoals verwijdering van lymfeklieren . * **Trauma of chirurgie:** Beschadiging van het lymfesysteem door chirurgie of trauma kan leiden tot oedeem . * **Infecties:** Infecties, zoals erysipelas, kunnen het lymfesysteem aantasten en tot oedeem leiden . > **Tip:** De diagnose lymfoedeem is primair een klinische diagnose en niet gebaseerd op technische onderzoeken . #### 4.1.2 Classificatie van lymfoedeem Lymfoedeem kan worden ingedeeld in verschillende stadia: * **Stadium 0:** Dit is de moeilijkste groep om te herkennen . * **Stadium I:** Karakteriseert zich door hoogstand, wat leidt tot verbetering . * **Stadium II:** De zwelling gaat nooit volledig weg. Kenmerkend is dat de huidplooi niet meer goed vast te nemen is . * **Stadium III:** Kan voorkomen bij DVT of veneuze insufficiëntie . #### 4.1.3 Diagnose van lymfoedeem Hoewel het een klinische diagnose is, kunnen technische onderzoeken helpen bij de beoordeling van de ernst en het uitsluiten van andere oorzaken: * **Echo:** Gebruikt om trombose uit te sluiten als oorzaak van het oedeem . * **MRI:** Biedt anatomische informatie . * **PET-CT:** Kan gebruikt worden om maligniteitshervalt te detecteren die lymfoedeem veroorzaken . * **Functieonderzoek van de oppervlakkige aderen:** Geeft inzicht in de beweging en functie . Symptomen die kunnen wijzen op lymfoedeem zijn onder andere een plotselinge toename van gewicht, dismorfie van de ledematen, gevoeligheid voor blauwe plekken en gevoelige benen . #### 4.1.4 Behandeling van lymfoedeem De behandeling van lymfoedeem richt zich op het verminderen van de zwelling en het verbeteren van de functie van de ledematen. * **Compressieve therapie:** Dit omvat het gebruik van zwachtels (met korte rek, geen elastische) totdat pitting verdwijnt, gevolgd door compressiekleding. Het is cruciaal om nooit zwachtels direct op de huid aan te brengen om wondjes en erysipelas te voorkomen . * **Bewegingstherapie:** Lymfedrainage is symptomatisch en helpt niet de oorzaak aan te pakken. Beweging en spieroefeningen, vaak in samenwerking met fysiotherapie, zijn de beste oplossingen . * **Huidverzorging:** Goede huidverzorging is essentieel . * **Antibiotische behandeling (AB):** Wordt ingezet bij infecties die het lymfesysteem aantasten . ### 4.2 Veneuze aandoeningen Veneuze aandoeningen betreffen aandoeningen van de aderen. De meest voorkomende zijn diepe veneuze trombose (DVT) en veneuze insufficiëntie. #### 4.2.1 Diepe veneuze trombose (DVT) DVT is de vorming van een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in de benen . ##### 4.2.1.1 Oorzaken van DVT Oorzaken van DVT omvatten immobiliteit, trauma, chirurgie en maligniteit. Genetische factoren spelen ook een rol . ##### 4.2.1.2 Symptomen van DVT Symptomen van DVT kunnen variëren, maar omvatten vaak pijn, zwelling en roodheid van het aangedane ledemaat. In tegenstelling tot arteriële aandoeningen, veroorzaakt veneuze pathologie doorgaans geen pijn, behalve bij neuropathie . ##### 4.2.1.3 Diagnose van DVT Diagnostische methoden voor DVT omvatten echografie om de aanwezigheid van een stolsel te bevestigen . ##### 4.2.1.4 Behandeling van DVT De behandeling van DVT richt zich op het voorkomen van verdere stolselvorming en complicaties zoals longembolie. * **Anticoagulatie:** Medicijnen zoals heparine (LMWH) worden gebruikt om bloedstolling te remmen. De dosering kan variëren afhankelijk van het lichaamsgewicht en nierfunctie . * **Tip:** Patiënten met bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld vitamine K-antagonisten zoals acenocoumarol of fenprocoumon) moeten deze tijdig stoppen voor een operatie. Het kan nodig zijn om te switchen naar LMWH . * **Chirurgie:** In sommige gevallen is urgente chirurgie geïndiceerd. Dit kan variëren van het platdrukken van venen tot ingrepen die de veneuze circulatie verbeteren . #### 4.2.2 Veneuze insufficiëntie Veneuze insufficiëntie treedt op wanneer de kleppen in de aderen niet goed functioneren, waardoor het bloed terugstroomt naar het hart, wat leidt tot een opeenhoping van bloed in de ledematen . ##### 4.2.2.1 Oorzaken en kenmerken van veneuze insufficiëntie * **Diepe veneuze hypertensie:** Kan leiden tot hyperpigmentatie en dermatosclerose, wat een teken is van het posttrombotisch syndroom. Dit is een van de stadia van het posttrombotisch syndroom . * **Klepsysteem:** Het klepsysteem van de venen, samen met gladde spiercellen, zorgt voor transport van vocht in de juiste richting. Falen van dit systeem leidt tot insufficiëntie . ##### 4.2.2.2 Symptomen van veneuze insufficiëntie Symptomen kunnen onder meer bestaan uit zwelling, zwaartegevoel, spataderen en huidveranderingen zoals hyperpigmentatie . ##### 4.2.2.3 Behandeling van veneuze insufficiëntie De behandeling kan conservatief zijn, gericht op compressietherapie en beweging. In sommige gevallen kan chirurgie overwogen worden, maar de effectiviteit op lange termijn kan beperkt zijn . > **Belangrijk:** Het is cruciaal om de arteriële status te beoordelen voordat veneuze therapie wordt gestart, om complicaties te voorkomen . --- **Verschil arterieel en veneus:** * **Arterieel:** Pijnlijk (behalve bij neuropathie). Zwelling neemt toe bij stappen . * **Veneus:** Geen pijn (behalve bij neuropathie). Zwelling, zelfs van de tenen, kan aanwezig zijn . **Definities:** * **Posttrombotisch syndroom:** Ontstaat na DVT en kan leiden tot chronische veneuze insufficiëntie . **Medicatie:** * **LMWH (Low Molecular Weight Heparin):** Gebruikt als anticoagulant . * **Vitamine K-antagonisten:** Zoals acenocoumarol en fenprocoumon . **Belangrijke overwegingen:** * Sommige behandelingen, zoals op maat gemaakte compressiekleding, worden niet terugbetaald en zijn niet in de apotheek verkrijgbaar . * De afstand tussen een tromboserende oppervlakkige vene en een diepe vene is relevant vanwege het gevaar van trombose-overdracht naar het diepe systeem . * In gevallen waar een patiënt geen anticoagulantia kan krijgen maar wel een operatie heeft ondergaan, kan de noodzaak van een definitieve behandeling ontstaan . * Chirurgische interventies om veneuze aandoeningen te behandelen, zijn niet altijd succesvol op lange termijn . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Thoracovasculair | Dit verwijst naar de structuren en aandoeningen die betrekking hebben op de borstkas (thorax) en de bloedvaten daarin, inclusief de grote slagaders en aderen. | | Arterie | Een bloedvat dat bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert, meestal zuurstofrijk bloed. | | Vene | Een bloedvat dat bloed terugvoert naar het hart, meestal zuurstofarm bloed. | | Claudicatio intermittens | Ook bekend als etalagebenen; pijn in de benen die optreedt tijdens inspanning, zoals lopen, en verdwijnt in rust. Dit wordt veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar de spieren. | | Atherosclerose | Een ziekte waarbij slagaders vernauwd of verstopt raken door de opbouw van plaque (vet, cholesterol en andere stoffen). Dit kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar organen en ledematen. | | Stenose | Vernauwing van een bloedvat, vaak veroorzaakt door atherosclerose, wat de bloedstroom beperkt. | | Ischemie | Een tekort aan bloedtoevoer naar een bepaald lichaamsdeel of orgaan, vaak als gevolg van een vernauwing of blokkade in de bloedvaten. | | Necrose | Afsterven van weefsel door een gebrek aan bloedtoevoer of andere oorzaken. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitstulping van een bloedvatwand, meestal een slagader, veroorzaakt door verzwakking van de wand. | | Dissectie | Een scheur in de binnenste laag van de wand van een bloedvat (meestal een grote slagader), waardoor bloed zich tussen de lagen van de vaatwand kan verspreiden. | | Endovasculair | Een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij procedures worden uitgevoerd binnen het bloedvat zelf, vaak via een katheter. | | Bypass | Een chirurgische omleiding die wordt aangelegd om de bloedstroom rondom een vernauwd of geblokkeerd bloedvat te leiden. | | Re-occlusie | Het opnieuw optreden van een vernauwing of blokkade in een bloedvat na een eerdere behandeling. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en de borstwand, wat kan leiden tot het inklappen van de long. | | Mediastinum | De ruimte in de borstkas tussen de twee longen, die het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp en de slokdarm bevat. | | Lymfoedeem | Zwelling van een lichaamsdeel, meestal een arm of been, veroorzaakt door een ophoping van lymfevocht, vaak als gevolg van een beschadigd of geblokkeerd lymfestelsel. | | Diepe Veneuze Trombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel in een diepe vene, meestal in de benen, wat kan leiden tot zwelling en pijn, en een risico op longembolie. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de aderen moeite hebben om bloed effectief terug te voeren naar het hart, wat kan leiden tot zwelling, spataders en huidveranderingen. |