Geleidingsstoornissen (ECG).pdf

# Sinusritmes en premature complexen Dit gedeelte behandelt normale sinusritmes, waaronder variaties zoals bradycardie en tachycardie, en diverse vormen van premature complexen (extrasystolen), met hun kenmerken en mogelijke oorzaken. ### 1.1 Sinusritmes #### 1.1.1 Normaal sinusritme Een normaal sinusritme wordt gekenmerkt door de volgende parameters: * QRS-complex duur: 0,06 tot 0,10 seconden [1](#page=1). * P-R interval: Constant, wat duidt op een regelmatig ritme [1](#page=1). * Frequentie: Tussen 60 en 100 slagen per minuut [1](#page=1). * P-top: Duidelijk zichtbaar voor elk QRS-complex [1](#page=1). * P-R interval: Kleiner dan 0,20 seconden [1](#page=1). #### 1.1.2 Sinusbradycardie Sinusbradycardie is een sinusritme met een lagere frequentie: * QRS-complex duur: 0,06 tot 0,10 seconden [1](#page=1). * P-R interval: Constant, wat duidt op een regelmatig ritme [1](#page=1). * Frequentie: Minder dan 60 slagen per minuut [1](#page=1). * P-top: Duidelijk zichtbaar voor elk QRS-complex [1](#page=1). * P-P intervallen: Gelijk aan R-R intervallen, wat een regelmatig ritme aangeeft [1](#page=1). * P-R interval: Kleiner dan 0,20 seconden [1](#page=1). #### 1.1.3 Sinustachycardie Sinustachycardie is een sinusritme met een hogere frequentie: * QRS-complex duur: 0,06 tot 0,10 seconden [2](#page=2). * P-R interval: Constant, wat duidt op een regelmatig ritme [2](#page=2). * Frequentie: Meer dan 100 slagen per minuut [2](#page=2). * P-top: Duidelijk zichtbaar voor elk QRS-complex [2](#page=2). * P-P intervallen: Gelijk aan R-R intervallen, wat een regelmatig ritme aangeeft [2](#page=2). * P-R interval: Kleiner dan 0,20 seconden [2](#page=2). ### 1.2 Premature complexen (Extrasystolen) Premature complexen, ook wel extrasystolen genoemd, zijn vroegtijdige hartslagen die buiten het normale geleidingssysteem van de sinusknoop ontstaan. #### 1.2.1 Premature atriale complexen (PAC) * Kenmerken: Een vroegtijdige slag die ontstaat in het atrium buiten de sinusknoop, gekenmerkt door een abnormale P-top. Deze wordt gevolgd door een incomplete compensatoire pauze. Het QRS-T complex is normaal [2](#page=2). * Etiologie: Kan worden veroorzaakt door cafeïne, nicotine, na een acuut coronair syndroom (ACS), cardiomyopathie (CMP), hypokaliëmie (hypoK+), en andere factoren [2](#page=2). * Urgentie: Over het algemeen geen urgentie [2](#page=2). #### 1.2.2 Premature junctionele complexen (PJC) * Kenmerken: Een vroegtijdige slag die ontstaat vanuit het atrioventriculaire (AV) nodale weefsel. Er is geen voorafgaande P-top, of er is een retrograde P-top. Dit wordt gevolgd door een (incomplete) compensatoire pauze. Het QRS-T complex is normaal [3](#page=3). * Etiologie: Gedeelde etiologie met PACs, zoals cafeïne, nicotine, na ACS, CMP, en hypokaliëmie [3](#page=3). * Urgentie: Geen urgentie [3](#page=3). #### 1.2.3 Premature ventriculaire complexen (PVC) * Kenmerken: Een vroegtijdige slag die ontstaat in het ventriculaire weefsel zonder voorafgaande P-top. Deze wordt gevolgd door een compensatoire pauze. Kenmerkend is een breed QRS-complex, omdat de prikkelgeleiding niet via het normale geleidingssysteem verloopt [3](#page=3). * Etiologie: Kunnen voorkomen bij gezonde personen, maar zijn frequent na ACS (80-90%), en kunnen ook worden veroorzaakt door cafeïne, nicotine, CMP, hypokaliëmie (hypoK+), en hypomagnesiëmie (hypoMg+) [3](#page=3). * Urgentie: Geen onmiddellijke urgentie, maar er zijn belangrijke overwegingen: 1. Een PVC leidt niet altijd tot een hartcontractie [3](#page=3). 2. Multifocale PVC's duiden op meerdere depolarisatiehaarden in de ventrikels [3](#page=3). 3. Vijf opeenvolgende PVC's worden beschouwd als een run van ventriculaire tachycardie (VT), wat het cardiaal output (CO) kan beïnvloeden (CO = slagvolume x frequentie) [3](#page=3). > **Tip:** De aanwezigheid van een P-top vóór het complex is cruciaal bij het onderscheiden van atriale, junctionele en ventriculaire premature complexen. Bij junctionele complexen is de P-top afwezig of retrograad, terwijl bij ventriculaire complexen altijd een P-top afwezig is. > **Example:** Een PVC wordt op een ECG-tracing herkend als een brede, abnormaal gevormde QRS-complex die eerder in de cyclus verschijnt dan verwacht, zonder een duidelijke P-golf ervoor. Dit is typisch een afwijking van de normale repolarisatie en depolarisatie van de ventrikels. ### 1.3 Atrio-ventriculaire blokken (Gerelateerd aan ritmestoornissen op pagina 5) Hoewel niet direct een premature complex, wordt de eerste graad AV-blok op pagina 5 genoemd in de context van ritme-afwijkingen. De kenmerken die hier worden vermeld, lijken echter sterk op die van een normaal sinusritme en zijn mogelijk een fout in de documentatie op die specifieke pagina met betrekking tot AV-blokken. Voor de definitie van AV-blokken is meer context nodig dan op pagina 5 wordt geboden. Echter, de vermelde parameters zijn: * QRS-complex duur: 0,06 tot 0,10 seconden [5](#page=5). * P-R interval: Constant, wat duidt op een regelmatig ritme [5](#page=5). * Frequentie: 20 tot 180 slagen per minuut [5](#page=5). * P-top: Duidelijk zichtbaar voor elk QRS-complex [5](#page=5). * P-P intervallen: Gelijk aan R-R intervallen, wat een regelmatig ritme aangeeft [5](#page=5). * P-R interval: Kleiner dan 0,20 seconden [5](#page=5). * Urgentie: Geen urgentie [5](#page=5). --- # Atrio-ventriculaire blokken Atrio-ventriculaire (AV) blokken classificeren de vertraging of onderbreking van de elektrische geleiding van de atria naar de ventrikels, met verschillende gradaties en ECG-kenmerken [5](#page=5). ### 2.1 Eerstegraads AV blok Een eerstegraads AV blok wordt gekenmerkt door een verlengd PR-interval, maar met behoud van een één-op-één relatie tussen atriale en ventriculaire activiteit [5](#page=5). * **ECG-kenmerken:** * QRS-complex: 0,06 tot 0,10 seconden [5](#page=5). * PR-interval: Gelijk en regelmatig, maar langer dan 0,20 seconden [5](#page=5). * Frequentie: 20 tot 180 slagen per minuut [5](#page=5). * P-golf: Duidelijk zichtbaar voor elk QRS-complex [5](#page=5). * P-P intervallen zijn gelijk aan R-R intervallen, wat wijst op een regelmatig ritme [5](#page=5). * **Klinische relevantie:** Eerstegraads AV blok is doorgaans zonder urgentie [5](#page=5). ### 2.2 Tweedegraads AV blok Tweedegraads AV blokken kenmerken zich door het wegvallen van een QRS-complex ondanks atriale activiteit. Er zijn twee hoofdtypen: Wenckebach en Mobitz [6](#page=6). #### 2.2.1 Type 1 (Wenckebach) Dit type, ook wel bekend als een Moitz type I of Wenckebach, wordt gekenmerkt door een progressieve verlenging van het PR-interval totdat een prikkel niet meer wordt doorgeleid, resulterend in een "dropped beat" [6](#page=6). * **ECG-kenmerken:** * QRS-complex: 0,06 tot 0,10 seconden [6](#page=6). * Frequentie: 20 tot 180 slagen per minuut [6](#page=6). * P-golf: Duidelijk zichtbaar, maar voorafgegaan door een progressief verlengend PR-interval [6](#page=6). * 'Dropped beat': Een QRS-complex valt uit omdat de AV-knoop de prikkel niet meer geleidt [6](#page=6). * PR-interval: Het langste PR-interval treedt op vlak voor de 'dropped beat', en het kortste PR-interval direct na de 'dropped beat' [6](#page=6). * **Klinische relevantie:** Wenckebach-blok is doorgaans zonder urgentie [6](#page=6). #### 2.2.2 Type 2 (Mobitz) Mobitz type II wordt gekenmerkt door plotselinge, onverwachte uitval van QRS-complexen, terwijl er wel een verband blijft bestaan tussen de atria en ventrikels [6](#page=6). * **ECG-kenmerken:** * QRS-complex: 0,06 tot 0,10 seconden, of breder dan 0,10 seconden [6](#page=6). * Frequentie: 20 tot 180 slagen per minuut [6](#page=6). * Ritme: Regelmatig ritme met uitval van een QRS-complex [6](#page=6). * QRS-complex verbreding: Vaak veroorzaakt door een aandoening van het His-Purkinje systeem [6](#page=6). * **Klinische relevantie:** Mobitz type II is urgent indien hemodynamisch niet getolereerd [6](#page=6). ### 2.3 Derdegraads AV blok Een derdegraads AV blok, ook wel totaal AV-blok genoemd, duidt op een volledige onderbreking van de geleiding tussen de atria en ventrikels. De atriale en ventriculaire activiteit zijn volledig onafhankelijk van elkaar [7](#page=7). * **ECG-kenmerken:** * P-P interval: Gelijk [7](#page=7). * R-R interval: Gelijk [7](#page=7). * PR-interval: Variabel [7](#page=7). * Onafhankelijke activiteit: Atriale activiteit is onafhankelijk van ventriculaire activiteit [7](#page=7). * QRS-complex < 0,10 seconden: Wijst op een AV-junctioneel escaperitme met een frequentie van ongeveer 10 slagen per minuut [7](#page=7). * QRS-complex > 0,10 seconden: Wijst op een ventriculair escaperitme met een frequentie van ongeveer 25 slagen per minuut [7](#page=7). * **Klinische relevantie:** Derdegraads AV blok is urgent [7](#page=7). > **Tip:** Het onderscheid tussen Mobitz type I en II is cruciaal omdat Mobitz type II een significant hoger risico op progressie naar een derdegraads blok en syncope met zich meebrengt, en vaak een pacemaker vereist. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met een 2e graads AV blok type Wenckebach ziet men op het ECG een opeenvolging van P-golven die steeds verder van hun voorafgaande QRS-complex komen te staan, eindigend met een P-golf zonder QRS-complex, waarna de cyclus opnieuw begint met een korter PR-interval [6](#page=6). --- # Atriale en ventriculaire tachy-ritmes Dit documentonderdeel categoriseert en beschrijft tachy-ritmes die afkomstig zijn uit de atria en de ventrikels, inclusief hun diagnostische criteria en urgentie. ## 3 Atriale en ventriculaire tachy-ritmes Dit gedeelte behandelt de diagnostiek en urgentie van diverse tachy-ritmes die hun oorsprong vinden in de atria of de ventrikels. ### 3.1 Algemene principes bij tachy-ritmes Bij de analyse van tachy-ritmes wordt gekeken naar specifieke intervallen en golfvormen op het elektrocardiogram (ECG). #### 3.1.1 Derde graad AV-blok met tachy-ritme Bij een derde graad atrioventriculair (AV) blok met een tachy-ritme, worden de volgende kenmerken waargenomen: * P-P interval: gelijk [7](#page=7). * R-R interval: gelijk [7](#page=7). * P-R interval: variabel [7](#page=7). * Atriale activiteit: onafhankelijk van ventriculaire activiteit [7](#page=7). * QRS-complex: * `< 0,10”`: AV-junctioneel escaperitme, ongeveer 10 slagen per minuut [7](#page=7). * `> 0,10”`: ventriculair escaperitme, ongeveer 25 slagen per minuut [7](#page=7). * Urgentie: wordt bepaald door de klinische presentatie en hemodynamische stabiliteit [7](#page=7). #### 3.1.2 Urgentie De urgentie van tachy-ritmes wordt bepaald door de hemodynamische tolerantie van de patiënt [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.2 Atriale tachy-ritmes Deze ritmes ontstaan in de atria. #### 3.2.1 Atriale tachycardie Kenmerken van atriale tachycardie zijn: * QRS-complex: 0,06” – 0,10” [7](#page=7). * Ritme: regelmatig [7](#page=7). * Frequentie: 100-200 slagen per minuut [7](#page=7). * P-golf: normaal en uniform, maar afwijkend van de sinus P-golf [7](#page=7). * PR-interval: kan korter zijn dan 0,12” bij snelle hartfrequentie [7](#page=7). #### 3.2.2 Atriale flutter Kenmerken van atriale flutter zijn: * QRS-complex: 0,06” – 0,10” [8](#page=8). * P-golf: afwezig; er is sprake van een "zaagtandfenomeen" [8](#page=8). * Urgentie: indien hemodynamisch niet getolereerd [8](#page=8). #### 3.2.3 Atriale fibrillatie (VKF) Kenmerken van atriale fibrillatie zijn: * QRS-complex: 0,06” – 0,10” [8](#page=8). * P-golf: afwezig; er is geen sprake van een "fibrillatiegolf" [8](#page=8). * Urgentie: indien hemodynamisch niet getolereerd [8](#page=8). ### 3.3 Ventriculaire tachy-ritmes Deze ritmes ontstaan in de ventrikels. #### 3.3.1 Ventrikeltachycardie (VT) Kenmerken van ventrikeltachycardie zijn: * QRS-complex: groter dan 0,12 seconden [9](#page=9). * Frequentie: groter dan 100 slagen per minuut en kleiner dan 250 slagen per minuut [9](#page=9). * Ritme: vrijwel regelmatig [9](#page=9). * P-top: niet zichtbaar [9](#page=9). * Urgentie: hoog [9](#page=9). #### 3.3.2 Torsades de Pointes * Urgentie: hoog [9](#page=9). > **Tip:** Torsades de Pointes is een specifieke vorm van ventrikeltachycardie die vaak geassocieerd wordt met een verlengd QT-interval. #### 3.3.3 Ventrikelfibrillatie (VF) * Urgentie: hoog [9](#page=9). > **Tip:** Ventrikelfibrillatie is een levensbedreigende ritmestoornis die onmiddellijke reanimatie vereist. --- # Escape ritmes Escape ritmes vertegenwoordigen hartritmes die ontstaan wanneer de primaire pacemakers van het hart falen, waardoor secundaire pacemakers de controle over de hartslag overnemen [4](#page=4). ### 4.1 Algemene definitie van escape ritmes Escape ritmes zijn ritmes die worden gegenereerd door een pacemaker die lager in de hartgeleidingssysteem gelegen is, als reactie op het falen van een hoger gelegen pacemaker om een actiepotentiaal te genereren. Dit mechanisme zorgt ervoor dat het hart kan blijven kloppen, zij het met een potentieel lagere frequentie [4](#page=4). ### 4.2 Soorten escape complexen #### 4.2.1 Escape atriaal complex Een "escape atriaal complex" verwijst naar een atriaal complex dat ontstaat wanneer de sino-atriale (SA) knoop faalt om de initiële prikkel te genereren. In dit scenario neemt een andere pacemaker in het atrium de rol over als primaire pacemaker, wat resulteert in een atriaal escape ritme [4](#page=4). #### 4.2.2 Escape junctioneel complex Een "escape junctioneel complex" treedt op wanneer zowel de SA-knoop als de atrioventriculaire (AV) knoop falen om een actiepotentiaal te genereren. De pacemakerfunctie wordt dan overgenomen door de junctionele regio (het gebied rond de AV-knoop), wat leidt tot een junctioneel escape ritme. Dit ritme wordt gekenmerkt door een eigen frequentie en morfologie die afhankelijk is van de specifieke pacemaker in de junctionele zone [4](#page=4). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Sinusritme | Een normaal hartritme waarbij de elektrische prikkel ontstaat in de sinusknoop en zich op een regelmatige manier door het hart verspreidt, met een frequentie tussen 60 en 100 slagen per minuut. | | Sinusbradycardie | Een sinusritme met een hartfrequentie lager dan 60 slagen per minuut, waarbij de elektrische prikkel nog steeds afkomstig is van de sinusknoop. | | Sinustachycardie | Een sinusritme met een hartfrequentie hoger dan 100 slagen per minuut, waarbij de elektrische prikkel nog steeds afkomstig is van de sinusknoop. | | QRS complex | Het deel van het elektrocardiogram (ECG) dat de depolarisatie van de ventrikels weergeeft; een normaal complex heeft een duur tussen 0,06 en 0,10 seconden. | | P-top | Het deel van het ECG dat de depolarisatie van de atria weergeeft; het verschijnt vóór het QRS-complex en duidt op de activatie van de boezems. | | P-R interval | De tijdsduur tussen het begin van de P-top en het begin van het QRS-complex op het ECG, die de tijd vertegenwoordigt die nodig is voor de prikkel om van de atria naar de ventrikels te reizen. Een normaal interval is kleiner dan 0,20 seconden. | | Extrasystole (premature complex) | Een vroegtijdige hartslag die ontstaat buiten de normale pacemakers (sinusknoop of AV-knoop), leidend tot een extrasystole of premature contractie. | | Atriale extrasystole | Een vroegtijdige hartslag die ontstaat in het atrium buiten de sinusknoop, gekenmerkt door een abnormale P-top gevolgd door een normaal QRS-complex. | | Junctionele extrasystole | Een vroegtijdige hartslag die ontstaat in het atrio-ventriculaire knooppunt, zonder zichtbare P-top of met een retrograde P-top. | | Ventriculaire extrasystole (PVC) | Een vroegtijdige hartslag die ontstaat in de ventrikels, gekenmerkt door een breed QRS-complex omdat de prikkel niet via het normale geleidingssysteem verloopt. | | Compensatoire pauze | Een pauze die volgt op een extrasystole, die ervoor zorgt dat het normale ritme van het hart wordt hersteld; deze kan compleet of incompleet zijn. | | Atrio-ventriculair blok (AV-blok) | Een vertraging of onderbreking in de elektrische geleiding van de atria naar de ventrikels, ingedeeld in gradaties (1e, 2e en 3e graads) op basis van de ernst van de geleidingsstoornis. | | Wenckebach (2e graads AV-blok type 1) | Een type AV-blok waarbij het P-R interval progressief langer wordt totdat een P-top niet wordt gevolgd door een QRS-complex (een 'dropped beat'). | | Mobitz (2e graads AV-blok type 2) | Een type AV-blok waarbij er willekeurige P-tops zijn die niet worden gevolgd door een QRS-complex, zonder voorafgaande progressieve verlenging van het P-R interval. | | Derdegraads AV-blok | Een volledige blokkade van de elektrische geleiding tussen de atria en ventrikels, waarbij de atriale en ventriculaire activiteit onafhankelijk van elkaar verlopen. | | Atriale tachycardie | Een snel hartritme afkomstig uit de atria, met een frequentie tussen 100 en 200 slagen per minuut, gekenmerkt door een afwijkende, maar uniforme P-golf. | | Atriale flutter | Een snel, georganiseerd atriumritme, vaak gekenmerkt door een 'zaagtand'-patroon op het ECG, met een hogere frequentie van atriale activiteit dan bij atriale tachycardie. | | Atriale fibrillatie (VKF) | Een chaotisch en onregelmatig ritme van de atria, waarbij de atriale activiteit wordt weergegeven door snelle, irreguliere 'fibrillatiegolven' in plaats van duidelijke P-golven. | | Ventrikeltachycardie (VT) | Een snel hartritme dat ontstaat in de ventrikels, gekenmerkt door brede QRS-complexen (meer dan 0,12 seconden) en een frequentie boven de 100 slagen per minuut. | | Torsades de Pointes | Een specifieke, gevaarlijke vorm van ventrikeltachycardie die zich kenmerkt door een draaiend patroon van QRS-complexen op het ECG, vaak geassocieerd met verlengde QT-intervallen. | | Ventrikelfibrillatie (VF) | Een chaotische en levensbedreigende activiteit van de ventrikels, waarbij er geen georganiseerde contractie van de kamers is, wat leidt tot een onmeetbare bloeddruk en geen hartslag. |