Enterale en Parenterale voeding tijdens kritieke ziekte.pptx

# Doel en principes van voeding bij kritieke ziekte Dit onderwerp verkent de essentiële doelen en onderliggende principes van nutritionele interventie bij patiënten met kritieke ziekte, met een focus op het beperken van weefselverlies en het behouden van homeostase. ### 1.1 Doel van voeding bij kritieke ziekte Het primaire doel van voeding bij kritiek zieke patiënten is niet om "anorexia" te bestrijden, maar eerder om: * Het verlies van spiermassa en ander kostbaar weefsel tijdens kritieke ziekte te temperen. * De homeostase en metabole functies te behouden. * Complicaties te beperken. * De voeding aan te passen aan de specifieke ziektefase, wat een waakzame en kritische benadering vereist. ### 1.2 Het bepalen van het juiste voedingsdoel Een aanzienlijke uitdaging bij de behandeling van kritiek zieke patiënten is het bepalen van het exacte voedingsdoel, zelfs met behulp van indirecte calorimetrie om de rust-energiebehoefte (REE) te meten. De relatie tussen de rust-energiebehoefte (REE) en de parenterale voeding (PN) blijft complex en is onderwerp van onderzoek. #### 1.2.1 Vroege doelgerichte voeding (Early Goal Directed Nutrition) Een benadering van vroege doelgerichte voeding is gebaseerd op herhaalde indirecte calorimetrie en stikstofbalans, getemperd door "waakhonden" voor proteïne- en glucosemetabolisme: * **Proteïne:** Monitoring van ureum > 20 mmol/l. * **Glucose:** Monitoring van insulinenood > 5 IE/u. Onderzoek heeft aangetoond dat het toedienen van hogere (≥ 2,2 g/kg/dag) of lagere (≤ 1,2 g/kg/dag) eiwitdoseringen, via enterale, parenterale voeding of een combinatie, verschillende effecten kan hebben. Studies in mechanisch beademde patiënten suggereren dat hogere eiwitdoseringen niet altijd leiden tot een verbeterd resultaat en soms zelfs negatieve effecten kunnen hebben. Het exacte effect van enterale eiwittoediening is ook onderwerp van onderzoek. #### 1.2.2 Impact van voedingsrisico en overvoeding De "NUTRIC score" is een hulpmiddel om het nutritioneel risico bij patiënten te beoordelen, rekening houdend met leeftijd, Apache II, SOFA, comorbiditeiten en dagen in het ziekenhuis vóór de IC (met IL6). Studies hebben gesuggereerd dat patiënten met een hoog nutritioneel risico mogelijk baat hebben bij een specifiek voedingsbeleid. Overvoeding, zowel qua energie als eiwitten, kan leiden tot diverse complicaties, waaronder: * Hyperglycemie * Hypertriglyceridemie & hepatosteatitis * Hypercapnie * Hyperuremie * Verhoogde infectiekans * Vertraagd herstel Het vermijden van overvoeding vereist een nauwgezette monitoring, titratie en een graduele opbouw van de voeding. Zelfs indirecte calorimetrie biedt niet altijd een pasklare oplossing. ### 1.3 Macronutriënten en micronutriënten #### 1.3.1 Macronutriënten Hoewel de exacte behoeften van kritiek zieke patiënten complex zijn, omvatten macronutriënten energiebronnen zoals koolhydraten en vetten, en bouwstoffen zoals eiwitten. De balans en toediening ervan zijn cruciaal. #### 1.3.2 Micronutriënten Deficiënties in vitaminen en sporenelementen kunnen aanzienlijke gevolgen hebben, analoog aan klassieke deficiëntieziekten zoals scheurbuik (vitamine C), pellagra (niacine) en beriberi (thiamine). Het is essentieel om deze deficiënties te vermijden. > **Tip:** Zorg voor een adequate toediening van zowel macro- als micronutriënten om de fysiologische processen te ondersteunen en complicaties te voorkomen. ### 1.4 Enterale voeding Enterale voeding, via de maagsonde of post-bulbaire sonde, wordt beschouwd als de voorkeursroute voor voeding bij kritiek zieke patiënten, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn. #### 1.4.1 Stappenplan voor enterale voeding Een algemeen stappenplan voor enterale voeding omvat: 1. Per os (orale voeding), indien mogelijk en zonder restrictieve dieetvoorschriften. 2. Orale supplementen (zoals energiedranken). 3. Sondevoeding via een (micro)sonde. 4. Post-bulbaire voeding of gebruik van gastrokinetika. 5. Parenterale voeding pas overwegen na dag 7, tenzij er sprake is van een lage BMI (<17) of heropname. Standaard sondevoeding is geschikt voor de meeste indicaties. Geconcentreerde sondevoeding kan worden overwogen bij nier- of hartfalen. Vetrijke sondevoeding heeft geen bewezen voordeel voor suiker- of CO2-controle. Elementaire sondevoeding wordt soms overwogen bij het "short bowel syndroom". #### 1.4.2 Complicaties van enterale voeding Hoewel enterale voeding over het algemeen goed wordt verdragen, kunnen complicaties optreden, zoals: * Braken * Diarree * Niet-occlusieve intestinale necrose (NOBN), een zeldzame complicatie die pneumatosis intestinalis en portale lucht kan veroorzaken. > **Voorbeeld:** Een agressieve toediening van enterale voeding bij patiënten in shock, met name bij vasopressoren en dalende lactaatwaarden, kan het risico op complicaties verhogen. Het belang van preventie, detectie en correctie van technisch en menselijk falen bij artificiële voeding, een invasieve interventie, wordt benadrukt. ### 1.5 Parenterale voeding Parenterale voeding (PN) wordt doorgaans ingezet wanneer enterale voeding niet mogelijk is, met name bij patiënten met een gastro-intestinaal lek. #### 1.5.1 Stappenplan voor parenterale voeding Het stappenplan voor parenterale voeding is vergelijkbaar met dat van enterale voeding, waarbij PN pas wordt overwogen als de eerdere opties niet mogelijk of onvoldoende zijn. Een belangrijk principe is om PN niet eerder dan na dag 7 van kritieke ziekte te starten, tenzij er specifieke indicaties zijn zoals een BMI <17 of heropname. #### 1.5.2 Indicaties en timing van parenterale voeding De hoofdindicatie voor parenterale voeding is een defect in het maag-darmkanaal. Studies suggereren dat het uitstellen van parenterale voeding tot na de eerste week van kritieke ziekte kan leiden tot minder infecties en een snellere ontslag uit de IC. Dit geldt zelfs wanneer enterale voeding absoluut gecontra-indiceerd is. De resultaten van studies zoals de CALORIES-trial en NUTRIREA-3 suggereren dat de toedieningsroute minder impact heeft dan de totale hoeveelheid toegediende calorieën of nutriënten. > **Tip:** Wees voorzichtig met het te vroeg starten van parenterale voeding, tenzij er duidelijke indicaties zijn. ### 1.6 Refeeding syndroom Het refeeding syndroom is een potentieel levensbedreigende aandoening die optreedt na het hervatten van voeding bij ondervoede of langdurig niet-gevoede patiënten. #### 1.6.1 Pathofysiologie van refeeding Tijdens vasten schakelt het lichaam over op vetzuren en ketonen als energiebron, waarbij de insulinespiegels laag zijn en de lichaamsreserves (kalium, fosfaat, thiamine, magnesium) dalen. Bij het hervatten van voeding, met name koolhydraten, treedt er een insulinepiek op. Dit veroorzaakt een snelle intracellulaire opname van elektrolyten zoals kalium en fosfaat, wat leidt tot ernstige hypokaliëmie en hypofosfatemie. Dit kan resulteren in: * Spierzwakte en respiratoir falen * Hartritmestoornissen * Stupor, krampen, en lactaatacidose #### 1.6.2 Risicopatiënten en preventie Patiënten met een hoog risico op het refeeding syndroom omvatten die met: * Anorexia nervosa (meer dan 10% gewichtsverlies) * Ondervoeding en excessieve alcoholconsumptie * Recente significante chirurgie (bv. cardiale, bariatrische) * Diabetes mellitus, COPD, oncologische aandoeningen Het efficiënt screenen op risicopatiënten is cruciaal. Elektrolyten, klinische beoordeling en anamnestische informatie zijn belangrijk voor de detectie. > **Voorbeeld:** De EFFORT RCT toonde aan dat screening op basis van de Nutritional Risk Screening (NRS) score en geoptimaliseerd voedingssupport risicofactoren waren voor het refeeding syndroom bij acute medische patiënten. #### 1.6.3 Behandeling en beleid bij refeeding Het beleid bij het refeeding syndroom omvat: * **Graduele opbouw van voeding:** Starten met een lage energiedosis (bv. 20 kcal/uur gedurende 2 dagen) en geleidelijke verhoging, rekening houdend met elektrolytenwaarden. * **Correctie van elektrolyten:** Adequaat corrigeren van hypokaliëmie, hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en thiaminedeficiëntie. * **Monitoring:** Nauwlettende monitoring van elektrolyten, glucose, en vochtbalans. * **Thiamine en multivitaminen:** Toediening van thiamine en een multivitaminepreparaat wordt aanbevolen. Studies zoals de Refeeding-RCT suggereren dat een langzame opbouw van voeding, met focus op fosfaatcontrole, kan leiden tot lagere insulinenoden en glucoseconcentraties. "Better safe than sorry" is een belangrijk principe, vooral wanneer de elektrolyten "dippen". ### 1.7 Vitaminen en sporenelementen Deficiënties in vitaminen en sporenelementen zijn een onderschatte, maar belangrijke component van de voeding bij kritiek zieke patiënten. #### 1.7.1 Risico op deficiëntie Kritieke ziekte, gecombineerd met mogelijke beperkingen in de opname of verhoogd verlies (bv. renaal of in dialyse), verhoogt het risico op deze deficiënties. #### 1.7.2 Toediening en protocollen Het bepalen van de juiste dosis en het optimale toedieningsprotocol (bolus versus continue infusie) voor vitaminen en sporenelementen is een klinisch dilemma. factoren zoals fysiologie, verlies, stabiliteit en kosten spelen een rol. > **Tip:** Regelmatige controle en adequate suppletie van vitaminen en sporenelementen zijn essentieel om onzichtbare, maar potentieel schadelijke, deficiënties te voorkomen. Concluderend is artificiële voeding bij kritiek zieke patiënten niet zonder risico. De meerwaarde van intensieve voeding is waarschijnlijk groter zodra de patiënt stabiliseert. Vroege, maar gematigde enterale voeding kan voordelen bieden, en het vermijden van vitaminen- en sporenelementen deficiënties blijft cruciaal. --- # Enterale en parenterale voeding Dit document behandelt de fundamentele aspecten van enterale en parenterale voeding bij kritisch zieke patiënten, inclusief de doelstellingen, methoden, potentiële complicaties en de timing van interventies. ## 2. Enterale en parenterale voeding ### 2.1 Doel van voeding bij kritiek zieke patiënten Het primaire doel van voeding bij kritisch zieke patiënten is het temperen van weefselverlies, het behouden van homeostase en metabole functies, en het beperken van complicaties. De voeding dient aangepast te zijn aan de specifieke ziektefase van de patiënt. Het exacte voedingsdoel en de benodigde hoeveelheden zijn echter nog niet volledig duidelijk en zelfs indirecte calorimetrie biedt hierin geen absolute zekerheid. Een belangrijke overweging is dat kritieke ziekte een staat is van excessieve beschikbaarheid van glucose en lipiden, wat het metabolisme complex maakt. #### 2.1.1 Energiebehoefte en bepaling De rust-energie-expeditie (REE) kan gemeten worden middels indirecte calorimetrie. Een gepersonaliseerde benadering van voeding, waarbij de energiebehoefte nauwlettend wordt gevolgd, wordt steeds belangrijker geacht. Dit kan gecombineerd worden met een stikstofbalans, maar er zijn "waakhonden" nodig om overvoeding of te agressieve eiwittoediening te voorkomen. Indicatoren hiervoor zijn een ureumwaarde boven de 20 mmol/l of een insulinenood groter dan 5 IE/uur. Studies tonen aan dat een hogere eiwittoediening (ongeveer 1.8 g/kg/dag) mogelijk voordelig is, met name voor patiënten met een hoog voedingsrisico, maar hierover is nog discussie en de precieze hoeveelheid en timing zijn cruciaal. #### 2.1.2 Voedingsrisico en individuele benadering Patiënten met een hoog voedingsrisico, geïdentificeerd met scores zoals de NUTRIC score of NRS 2002, kunnen baat hebben bij een specifiek voedingsbeleid. Subgroepanalyses van studies suggereren dat met name deze patiënten voordeel kunnen halen uit gerichte voeding. Het is echter van belang overvoeding te vermijden, aangezien dit kan leiden tot hyperglycemie, hypertriglyceridemie, hypercapnie, hyperuremie en infecties, wat het herstel kan vertragen. Het voorkomen van overvoeding vereist een zorgvuldige titratie, graduele opbouw en continue klinische en technische observatie. ### 2.2 Enterale voeding Enterale voeding, voeding via het maag-darmkanaal, is de voorkeursmethode van kunstmatige voeding wanneer de gastro-intestinale tractus functioneel is. #### 2.2.1 Stappenplan voor enterale voeding De aanpak van enterale voeding volgt een hiërarchisch stappenplan: 1. Per os (oraal, met aandacht voor restrictieve dieetvoorschriften). 2. Orale supplementen (bijvoorbeeld "Nutridrink"). 3. Sondevoeding via een maagsonde of post-bulbaire sonde (jejunostomie). 4. Post-bulbaire voeding of gebruik van gastroprokinetika indien nodig. 5. Parenterale voeding wordt pas overwogen na dag 7, tenzij er sprake is van een lage BMI (<17) of heropname. Standaard sondevoeding is geschikt voor de meeste indicaties. Geconcentreerde sondevoeding kan worden gebruikt bij nier- of hartfalen. Vetrijke sondevoeding heeft geen bewezen voordeel voor de glucose- of CO2-controle. Elementaire sondevoeding kan overwogen worden bij een short bowel syndroom. #### 2.2.2 Toediening en doelstellingen Studies zoals de CALORIES trial tonen aan dat een grote hoeveelheid enterale voeding niet per se beter is en meer braken kan veroorzaken, zonder de incidentie van (aspiratie-)pneumonie te verminderen. De TARGET trial suggereert een doel van ongeveer 1500 kcal per dag, maar benadrukt de noodzaak van individualisatie. #### 2.2.3 Complicaties van enterale voeding Complicaties van enterale voeding kunnen onder meer braken, diarree en aspiratie zijn. Een zeldzame maar ernstige complicatie is niet-occlusieve intestinale necrose (NOBN), gekenmerkt door pneumatosis intestinalis en portale lucht. Het risico hierop is echter relatief laag, en grotere aantallen patiënten zijn nodig om een significant verband met enterale voeding aan te tonen. Artificiële voeding is een invasieve interventie waarbij preventie en detectie van technisch en menselijk falen essentieel zijn. ### 2.3 Parenterale voeding Parenterale voeding is voeding die intraveneus wordt toegediend en wordt overwogen wanneer enterale voeding niet mogelijk of ontoereikend is. #### 2.3.1 Stappenplan voor parenterale voeding Het stappenplan voor parenterale voeding is vergelijkbaar met dat van enterale voeding, met de nadruk op het prioriteren van enterale routes wanneer deze mogelijk zijn. 1. Per os (oraal). 2. Orale supplementen. 3. Sondevoeding. 4. Post-bulbaire voeding of gastroprokinetika. 5. Parenterale voeding, primair geïndiceerd bij een gat in de gastro-intestinale tractus, en pas na dag 7 tenzij er specifieke redenen zijn zoals een lage BMI. #### 2.3.2 Timing en indicaties Het starten van parenterale voeding na één week, in plaats van direct, kan leiden tot minder infecties en een snellere ontslag uit de intensive care. Dit geldt zelfs wanneer er een absolute contra-indicatie is voor enterale voeding. De toedieningsroute (veneus, maag) en de macronutriëntendosis spelen een rol. Studies zoals NUTRIREA-3 tonen aan dat een lagere calorische toediening (ongeveer 30 kcal/kg op dag 7) in vergelijking met een standaardgroep, onafhankelijk van de toedieningsroute, kan leiden tot minder braken en diarree, en een snellere ontslagbereidheid uit de ICU. Ook bij kinderen is een terughoudende aanpak met voeding (PEPaNIC studie) gunstig gebleken. ### 2.4 Refeeding syndroom Het refeeding syndroom (RFS) is een potentieel gevaarlijke metabole ontregeling die optreedt na hervatting van voeding bij ondervoede patiënten. #### 2.4.1 Pathofysiologie en risicofactoren Tijdens vasten worden lichaamsreserves aangesproken en electrolyten zoals kalium, fosfaat en thiamine kunnen dalen, terwijl de bloedwaarden nog binnen het normale bereik kunnen blijven. Bij het opnieuw starten van voeding, met name koolhydraten, treedt een anabole respons op, waarbij deze elektrolyten intracellulair worden getransporteerd, leidend tot ernstige deficiënties in het extracellulaire vocht en plasma. Dit kan resulteren in hartfalen, ademhalingsinsufficiëntie, spierzwakte, ritmestoornissen en neurologische symptomen. Risicopatiënten zijn onder andere patiënten met anorexia nervosa, ondervoede patiënten die excessief drinken, en patiënten na zware operaties, diabetes, COPD of oncologische behandelingen. De NUTRIC score en NRS 2002 kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd risico. #### 2.4.2 Preventie en behandeling Preventie en behandeling van het RFS omvatten een langzame opbouw van voeding, met name bij patiënten met een hoog risico. Correctie van hypofosfatemie, hypokaliemie en thiaminedeficiëntie is cruciaal. Het toedienen van thiamine en multivitaminen, en het geleidelijk verhogen van de energie-inname, met voortdurende monitoring van elektrolyten, is essentieel. Een pragmatische aanpak, waarbij de voeding langzaam wordt opgebouwd, is vaak veiliger dan een agressieve aanpak. ### 2.5 Vitaminen en sporenelementen Micronutriëntendeficiënties kunnen een "onzichtbare vijand" zijn bij kritisch zieke patiënten en leiden tot diverse klinische symptomen. #### 2.5.1 Belang en risico's Deficiënties aan vitaminen (zoals vitamine C, thiamine, niacine) en sporenelementen kunnen leiden tot scurvy, pellagra, beriberi en andere aandoeningen. Hoewel de precieze benodigde doses en de gevolgen van deficiënties nog verder onderzocht moeten worden, is het vermijden van deze deficiënties een belangrijk aspect van de voedingstherapie. Er is ook aandacht voor mogelijke toxiciteit bij overmatige toediening. #### 2.5.2 Toedieningsprotocollen Protocollen voor de toediening van vitaminen en sporenelementen variëren, waarbij gekozen kan worden voor bolus- of continue infusie, afhankelijk van de stabiliteit, mogelijke verliezen en klinische overwegingen. De combinatie met onderhoudsvloeistoffen, elektrolyten en lipide-bevattende parenterale voeding vereist zorgvuldige planning. ### 2.6 Conclusie Artificiële voeding tijdens kritieke ziekte is een interventie die niet zonder risico's is. De meerwaarde van agressieve voeding is waarschijnlijk groter zodra de patiënt stabiliseert. Vroege, lichte enterale voeding lijkt geen kwaad te kunnen, maar paniek is niet nodig als dit niet direct in grote hoeveelheden kan worden gestart. Het vermijden van deficiënties aan vitaminen en sporenelementen is essentieel voor het herstel van de patiënt. --- # Refeeding syndroom en micronutriënten Dit onderwerp behandelt het refeeding syndroom, een ernstige aandoening die kan optreden bij het herintroduceren van voeding na een periode van ondervoeding, en de cruciale rol van vitaminen en sporenelementen bij kritisch zieke patiënten. ## 3.1 Inleiding tot het refeeding syndroom Het refeeding syndroom is een potentieel levensbedreigende toestand die ontstaat bij de herintroductie van voeding na periodes van ondervoeding of vasten. Historische observaties, zoals die tijdens de Bourgondische Hongersnood en de bevrijding van concentratiekampen, wijzen op het gevaar van plotselinge of overmatige voeding na ernstige deprivatie. > **Tip:** Wees alert op patiënten die langdurig ondervoed zijn geweest, aangezien zij een verhoogd risico lopen op het refeeding syndroom bij voeding. ## 3.2 Pathofysiologie van het refeeding syndroom Tijdens perioden van vasten of ondervoeding maken patiënten gebruik van hun lichaamseigen reserves. De cellulaire metabolisme verschuift naar het gebruik van vetzuren en ketonen, en de intracellulaire concentraties van elektrolyten zoals kalium, fosfaat en magnesium dalen. De insulinespiegel is laag. Hoewel de bloedwaarden van deze elektrolyten aanvankelijk nog dicht bij normaal kunnen blijven, bevinden deze zich op een gevaarlijk laag niveau. Bij de herintroductie van voeding, met name koolhydraten, stijgt de insulinespiegel aanzienlijk. Insuline bevordert de opname van glucose en ook van elektrolyten (zoals kalium en fosfaat) en thiamine vanuit het extracellulaire milieu naar de cellen. Dit proces, aangedreven door de activiteit van de natrium-kalium ATP-ase pomp, leidt tot een snelle en gevaarlijke daling van de extracellulaire en plasmabevattende elektrolyten. De belangrijkste metabole veranderingen en hun gevolgen zijn: * **Hypokaliëmie:** Kan leiden tot hartritmestoornissen en spierzwakte, inclusief respiratoir falen. * **Hypofosfatemie:** Cruciaal voor energieproductie (ATP) en celmembraanstructuur. Ernstige deficiëntie kan leiden tot spierzwakte, respiratoir falen, hartfalen, en neurologische symptomen zoals stupor en krampen. * **Thiamine (vitamine B1) deficiëntie:** Essentieel voor koolhydraatmetabolisme. Tekorten kunnen leiden tot lactaatacidose, cardiaal falen en neurologische disfunctie. * **Hypomagnesiëmie:** Speelt een rol in talloze enzymatische reacties en neuromusculaire functie. Tekorten kunnen bijdragen aan hartritmestoornissen en spierzwakte. * **Hyperglycemie:** Kan optreden door de snelle koolhydraatbelasting en een relatieve insulineresistentie. * **Natriumretentie en vochtonevenwicht:** Kan leiden tot oedeem en longoedeem. Deze elektrolytendalingen, gecombineerd met verhoogde catecholamine-afgifte, kunnen leiden tot ernstige complicaties zoals hartfalen, respiratoir falen, neurologische symptomen en zelfs acuut overlijden. > **Voorbeeld:** Een patiënt die dagenlang niets heeft gegeten, krijgt plotseling een hoge dosis glucose. Dit veroorzaakt een massale insulineafgifte, waardoor kalium en fosfaat razendsnel vanuit het bloed naar de cellen stromen. Dit kan leiden tot levensbedreigende hypokaliëmie en hypofosfatemie. ## 3.3 Risicofactoren en identificatie van hoog-risicopatiënten Patiënten met een verhoogd risico op het refeeding syndroom omvatten: * Patiënten met anorexia nervosa, vooral bij een significant gewichtsverlies. * Ondervoede patiënten, inclusief diegenen met excessief alcoholgebruik. * Patiënten die reeds langer dan 5-7 dagen onvoldoende voeding hebben ontvangen. * Patiënten met chronische ziekten zoals kanker, diabetes mellitus, COPD. * Patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. * Patiënten die langdurig intraveneus vocht en glucose hebben ontvangen zonder adequate voeding. * Patiënten met een lage BMI (<17 kg/m²). * Oudere patiënten en kinderen hebben soms een verhoogd risico. Instrumenten zoals de Nutritional Risk Screening (NRS) score en de NUTRIC score kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd nutritioneel risico, wat geassocieerd is met een hoger risico op het refeeding syndroom en mortaliteit. > **Tip:** Het is essentieel om proactief te screenen op risicofactoren voor het refeeding syndroom, vooral bij patiënten die terugkeren van langdurige perioden van vasten of ondervoeding. ## 3.4 Preventie en behandeling van het refeeding syndroom De preventie en behandeling van het refeeding syndroom zijn gebaseerd op een geleidelijke herintroductie van voeding en adequate suppletie van elektrolyten en vitaminen. ### 3.4.1 Voedingsstrategieën * **Geleidelijke start:** Begin met een lage energie- en nutriëntendosis en verhoog deze geleidelijk gedurende de eerste dagen. Er wordt vaak een startdosis van 10-20 kcal per uur aanbevolen, met een langzame opbouw naar het doel, bijvoorbeeld tot 20-25 kcal/kg/dag na 3-7 dagen. * **Monitor elektrolyten en vitaminen:** Controleer frequent de serumspiegels van fosfaat, kalium, magnesium en thiamine bij het starten van voeding bij risicopatiënten. * **Adequate suppletie:** * **Fosfaat:** Begin met parenterale of enterale fosfaatsuppletie, vooral bij patiënten met hypofosfatemie bij aanvang van de voeding. * **Kalium en Magnesium:** Zorg voor adequate kalium- en magnesiumspiegels. * **Thiamine:** Geef intraveneus thiamine (bij voorkeur vóór de start van de voeding en gedurende de eerste dagen) bij alle patiënten met een verhoogd risico. * **Koolhydraatbeperking:** Overweeg in de beginfase de koolhydraatinname te beperken om de insulinerespons te verminderen. * **Water en natriumbeperking:** Wees voorzichtig met vochttoediening om overhydratatie en natriumretentie te voorkomen. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met anorexia nervosa die hervoeding krijgt, start men met 1000 kcal per dag, voornamelijk uit eiwitten en vetten, met een lage koolhydraatcomponent. Fosfaat, kalium en thiamine worden intraveneus gesupplemeteerd. De energietoevoer wordt geleidelijk verhoogd gedurende de volgende 5-7 dagen, onder nauwkeurige monitoring van de elektrolyten. ### 3.4.2 De Refeeding-RCT Onderzoek zoals de Refeeding-RCT suggereert dat een langzame opbouw van voeding, vooral bij patiënten met een fosfaatdip, kan leiden tot een betere controle van elektrolyten, lagere insulinenoden en mogelijk verbeterde overlevingskansen. Echter, de precieze impact en reproduceerbaarheid van deze bevindingen blijven onderwerp van discussie. De consensus blijft dat voorzichtigheid geboden is ("better safe than sorry"). ## 3.5 De rol van vitaminen en sporenelementen bij kritisch zieke patiënten Naast de directe rol in het refeeding syndroom, zijn vitaminen en sporenelementen essentieel voor tal van metabole processen en immuunfuncties, met name bij kritisch zieke patiënten. Deficiënties kunnen leiden tot ernstige gevolgen die vergelijkbaar zijn met historische tekorten zoals scheurbuik (vitamine C), pellagra (niacine) en beriberi (thiamine). ### 3.5.1 Belangrijke micronutriënten en hun rol * **Thiamine (vitamine B1):** Cruciaal voor koolhydraatmetabolisme, energieproductie en zenuwfunctie. Deficiëntie leidt tot beriberi, neurologische symptomen, en hartfalen. Wordt vaak gesupplemeteerd bij kritisch zieke patiënten, zeker bij risico op refeeding syndroom. * **Vitamine C (ascorbinezuur):** Een belangrijke antioxidant, essentieel voor collageensynthese en immuunfunctie. Deficiëntie leidt tot scheurbuik. Vaak verhoogde behoefte bij kritisch zieke patiënten door oxidatieve stress. * **Vitaminen van het B-complex (o.a. niacine, pyridoxine, foliumzuur):** Betrokken bij een breed scala aan enzymatische reacties, energie metabolisme, DNA-synthese en neurotransmitterproductie. Deficiënties kunnen leiden tot diverse neurologische, dermatologische en hematologische problemen. * **Sporenelementen (bv. zink, koper, mangaan, selenium, jodium):** Essentieel voor diverse enzymatische processen, immuunfunctie, schildklierfunctie en antioxidatieve afweer. Deficiënties kunnen leiden tot vertraagde wondgenezing, verminderde immuunrespons, en schildklierdisfunctie. ### 3.5.2 Deficiënties bij kritisch zieke patiënten Kritisch zieke patiënten lopen een verhoogd risico op micronutriëntendeficiënties door: * **Verhoogde behoefte:** Inflammatie, oxidatieve stress en metabole ontregeling verhogen de vraag naar bepaalde vitaminen en sporenelementen. * **Verminderde inname:** Ondervoeding en beperkte orale inname. * **Verhoogd verlies:** Door diarree, braken, nierfalen, dialyse of brandwonden. * **Medicatie:** Sommige medicijnen kunnen de absorptie of het metabolisme van micronutriënten beïnvloeden. ### 3.5.3 Suppletie van vitaminen en sporenelementen De optimale dosis en toedieningswijze (bolus versus continue infusie) van micronutriënten bij kritisch zieke patiënten is complex en afhankelijk van de individuele patiënt, de ziektefase en de aanwezigheid van risicofactoren. * **Algemene richtlijnen:** Vaak wordt een multivitamine preparaat met sporenelementen toegediend, zowel parenteraal als enterale voeding. * **Specifieke suppletie:** Bij gedocumenteerde deficiënties of bij patiënten met een zeer hoog risico, kan specifieke suppletie van bijvoorbeeld thiamine, vitamine C of zink nodig zijn. * **Klinische overwegingen:** De stabiliteit van vitaminen in infusievloeistoffen en de interacties met andere componenten van parenterale voeding moeten in acht worden genomen. > **Tip:** Hoewel de voordelen van routine-suppletie met hoge doses micronutriënten bij alle kritisch zieke patiënten nog onderwerp van onderzoek zijn, is het vermijden van duidelijke deficiënties, met name die geassocieerd met het refeeding syndroom, van cruciaal belang. ## 3.6 Conclusie Artificiële voeding bij kritisch zieke patiënten is een krachtige interventie die niet zonder risico is. Een doordachte en geleidelijke aanpak is essentieel, vooral met betrekking tot het refeeding syndroom, waarbij nauwgezette monitoring van elektrolyten en adequate suppletie van vitaminen en sporenelementen van levensbelang zijn. De meerwaarde van intensieve voeding neemt waarschijnlijk toe naarmate de patiënt stabiliseert. Vroegtijdige, maar voorzichtige, enterale voeding lijkt acceptabel, maar paniek bij het niet direct kunnen bereiken van hoge energiedoelen moet vermeden worden. Het proactief voorkomen van micronutriëntendeficiënties is een belangrijke, soms onderschatte, component van de zorg voor de kritisch zieke patiënt. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kritiek ziekte | Een toestand van ernstige ziekte die intensieve medische zorg vereist, vaak gekenmerkt door orgaanfalen en een ontstekingsreactie. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om de interne omstandigheden stabiel te houden, ondanks externe veranderingen. | | Metabole functies | Alle biochemische processen die plaatsvinden in een levend organisme om energie te produceren en te gebruiken, en om weefsels te onderhouden en te laten groeien. | | Macronutriënten | Voedingsstoffen die het lichaam in grote hoeveelheden nodig heeft, zoals koolhydraten, eiwitten en vetten, die energie leveren. | | Micronutriënten | Vitaminen en mineralen die het lichaam in kleine hoeveelheden nodig heeft, maar die essentieel zijn voor tal van lichaamsfuncties. | | Enterale voeding | Voeding die rechtstreeks in het spijsverteringskanaal wordt toegediend, meestal via een sonde. | | Parenterale voeding | Voeding die intraveneus wordt toegediend, omzeild het spijsverteringskanaal, en is bedoeld voor patiënten die geen enterale voeding kunnen ontvangen. | | Refeeding syndroom | Een syndroom dat kan optreden bij patiënten die na een periode van ondervoeding opnieuw worden gevoed, gekenmerkt door significante verschuivingen in elektrolyten en vloeistoffen. | | Indirecte calorimetrie | Een techniek om het energieverbruik van een persoon te meten door de hoeveelheid geproduceerde warmte en verbruikte zuurstof en geproduceerde koolstofdioxide te analyseren. | | Resting energy expenditure (REE) | De hoeveelheid energie die het lichaam in rust verbruikt om basale lichaamsfuncties te ondersteunen, zoals ademhaling, bloedsomloop en celonderhoud. | | Proteïnen | Macromoleculen die zijn opgebouwd uit aminozuren en essentieel zijn voor de structuur en functie van cellen en weefsels. | | Proteolyse | Het afbreken van eiwitten tot kleinere peptiden en aminozuren. | | Lipolyse | Het afbreken van vetten tot vetzuren en glycerol. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel. | | Hypertriglyceridemie | Een te hoge concentratie triglyceriden (vetten) in het bloed. | | Hepatosteatitis | Vette leverziekte, een aandoening waarbij zich te veel vet ophoopt in de levercellen. | | Hypercapnie | Een te hoge concentratie koolstofdioxide in het bloed. | | Hyperuremie | Een te hoge concentratie ureum in het bloed. | | Intestinale necrose | Afsterven van darmweefsel. | | Pneumatosis intestinalis | De aanwezigheid van gas in de darmwand. | | Portale lucht | Lucht in de poortader van de lever. | | Non-occlusive intestinal necrosis (NOIN) | Niet-afsluitende intestinale necrose. | | Maagsonde | Een flexibele buis die via de neus of mond in de maag wordt ingebracht voor voeding of drainage. | | Postbulbaire sonde | Een sonde die voorbij het twaalfvingerig (duodenum) wordt geplaatst, vaak in de dunne darm. | | Jejunostomie | Een chirurgisch gecreëerde opening in de dunne darm (jejunum) voor het toedienen van voeding. | | Nutridrink | Een merknaam voor drinkvoeding, vaak gebruikt als aanvulling op de voeding. | | Gastroprokinetica | Medicijnen die de beweging van de maag en darmen stimuleren. | | Ureum | Een afvalproduct van eiwitmetabolisme dat door de nieren wordt uitgescheiden. | | Insulinenood | De behoefte aan insuline om de bloedsuikerspiegel te reguleren. | | Stikstofbalans | De verhouding tussen de hoeveelheid stikstof die het lichaam opneemt en de hoeveelheid die het uitscheidt, wat een indicator is van eiwitmetabolisme. | | Ureagenesis | Het proces waarbij ureum wordt geproduceerd in de lever. | | NUTRIC score | Een score die wordt gebruikt om het nutritionele risico bij patiënten te beoordelen. | | NRS 2002 | Nutritional Risk Screening 2002, een veelgebruikte methode om het risico op ondervoeding bij patiënten te identificeren. | | Ketogene Diëten | Diëten die rijk zijn aan vet, gematigd in eiwit en zeer laag in koolhydraten, bedoeld om het lichaam in een ketose-staat te brengen. | | Vetzuren | Componenten van vetten die door het lichaam kunnen worden gebruikt als energiebron. | | Ketonen | Producten van vetmetabolisme die kunnen worden gebruikt als alternatieve energiebron, vooral tijdens perioden van vasten of koolhydraatarme diëten. | | Thiamine | Een B-vitamine (vitamine B1) die essentieel is voor koolhydraatmetabolisme en zenuwfunctie. | | Hypokaliëmie | Een laag kaliumgehalte in het bloed. | | Hypofosfatemie | Een laag fosfaatgehalte in het bloed. | | Hypomagnesiëmie | Een laag magnesiumgehalte in het bloed. | | Lactaat | Een afvalproduct van anaerobe metabolisme dat zich kan ophopen tijdens intensieve inspanning of bij slechte doorbloeding. | | Lactaat acidose | Een aandoening waarbij zich te veel lactaat in het bloed ophoopt, wat leidt tot een verzuring van het bloed. | | Cardiaal falen | Het onvermogen van het hart om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Spore-elementen | Mineralen die het lichaam in zeer kleine hoeveelheden nodig heeft, zoals ijzer, zink en jodium. | | Folate | Een B-vitamine (foliumzuur) die belangrijk is voor celgroei en DNA-synthese. | | Vitamine C | Een in water oplosbare vitamine die essentieel is voor de synthese van collageen en als antioxidant werkt. | | Vitamine A | Een in vet oplosbare vitamine die belangrijk is voor zicht, immuniteit en celgroei. | | Vitamine D | Een in vet oplosbare vitamine die belangrijk is voor calciumopname en botgezondheid. | | Vitamine E | Een in vet oplosbare vitamine die werkt als antioxidant en beschermt tegen celbeschadiging. | | Vitamine K | Een in vet oplosbare vitamine die essentieel is voor bloedstolling. | | Vitamine B-complex | Een groep in water oplosbare vitaminen die essentieel zijn voor tal van metabole processen. | | Vitaminen | Organische verbindingen die essentieel zijn voor de normale groei en het metabolisme van het lichaam. | | Trace elements | Mineralen die het lichaam in zeer kleine hoeveelheden nodig heeft. | | Fibrillatie | Onregelmatige spiersamentrekkingen, vaak gezien bij het hart (hartfibrillatie). | | Natrium retentie | Het vasthouden van natrium in het lichaam, wat kan leiden tot vochtretentie. | | Voedings-geïnduceerde hypofosfatemie | Een laag fosfaatgehalte in het bloed dat wordt veroorzaakt door het starten van voeding na een periode van ondervoeding. | | Calorische restrictie | Het beperken van de totale energie-inname. | | Survival | Overleving, het percentage patiënten dat een bepaalde periode overleeft. | | Nutriënten | Chemische stoffen die het lichaam nodig heeft om te functioneren, inclusief koolhydraten, eiwitten, vetten, vitaminen en mineralen. |