WCO Leerpad C Circulatoire problemen WCO SHOCK 2025-26 Student.pptx

# Wat is shock en de oorzaken ervan Shock is een levensbedreigende toestand waarbij het lichaam faalt in het effectief transporteren van zuurstof naar de weefsels, wat leidt tot anaërobe verbranding, lactaatproductie en uiteindelijk orgaanfalen. ### 1.1 Wat is shock? Shock treedt op wanneer het lichaam niet kan voldoen aan de zuurstofbehoefte van de cellen. Dit is een acuut syndroom dat zich kenmerkt door een breed scala aan symptomen. Het basale mechanisme is het falen van de circulatie om voldoende zuurstofrijk bloed naar de perifere weefsels te transporteren. #### 1.1.1 Energieproductie en anaërobe verbranding * **Aërobe verbranding:** Onder normale omstandigheden produceert het lichaam energie uit de verbranding van glucose met zuurstof. Dit proces levert veel energie op (ongeveer 38 ATP-moleculen per glucosemolecuul) en produceert koolstofdioxide ($CO_2$) als afvalproduct. * **Anaërobe verbranding:** Wanneer er een tekort aan zuurstof is, schakelt het lichaam over op anaërobe verbranding van glucose. Dit proces levert aanzienlijk minder energie op (slechts 2 ATP-moleculen per glucosemolecuul) en produceert lactaat als hoofdafvalproduct. Lactaat kan ook in de spieren voorkomen bij intensieve inspanning. #### 1.1.2 Gevolgen van lactaatproductie en acidose Een overmaat aan lactaat zorgt voor een verzuring van het bloed, wat leidt tot metabole acidose (lactaatacidose). De normale pH van het bloed ligt tussen 7,35 en 7,45. Acidose heeft ernstige gevolgen: * Enzymen verliezen hun optimale werking. * Organen kunnen falen door de combinatie van zuurstoftekort en verzuring. * Er kunnen hartritmestoornissen optreden. * Hyperventilatie kan een gevolg zijn. * In ernstige gevallen kan dit leiden tot coma en overlijden. > **Tip:** Acidose en alkalose zijn verstoringen van de zuur-base balans van het lichaam. Metabole acidose wordt veroorzaakt door lactaat of een overmaat aan $CO_2$, terwijl alkalose kan ontstaan door verschillende oorzaken. De arteriële bloedgasanalyse (ABG) is essentieel voor het diagnosticeren van deze verstoringen. #### 1.1.3 Algemene symptomen van shock De algemene symptomen van shock zijn divers en weerspiegelen het falen van de oxygenatie en de compensatiemechanismen van het lichaam: * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachycardie (snelle hartslag) * Hoge of lage cardiale output (CO) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Adrenerge respons (fight-or-flight reactie) * Hypoperfusie van de periferie (slechte doorbloeding van de ledematen) * Hypoperfusie van de nieren * Daling in neurologische status (verwardheid, sufheid, bewustzijnsverlies) * Multi-orgaan-falen (MOF) * Overlijden indien niet behandeld #### 1.1.4 Algemene behandeling van shock De behandeling van shock is gericht op het herstellen van de zuurstoftoevoer en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. De algemene behandelingsprincipes omvatten: * Toedienen van zuurstof, zo nodig via beademing of ondersteuning van de ademhaling. * Behandelen van de specifieke oorzaak van de shock. * Verbeteren van de cardiale output door: * Verbeteren van de vullingstatus (preload). * Verhogen van de contractiliteit. * Verlagen van de afterload (weerstand). * Behandelen van hartritmestoornissen. * Behandelen van acidose. * Normaliseren van de perifere weerstand, vaak met vasopressoren. > **Tip:** De behandeling van shock is direct gekoppeld aan de bloeddrukformule. Het beïnvloeden van de variabelen in deze formule (zoals preload, afterload, contractiliteit en hartslag) is cruciaal. #### 1.1.5 Hemodynamische begrippen en de bloeddrukformule De bloeddruk (RR) wordt bepaald door de cardiale output (CO) en de systemische vasculaire weerstand (SVR): $$ RR = CO \times SVR $$ * **Cardiale Output (CO):** De hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. $CO = Hartslag \times Slagvolume$ * **Hartslag (HF):** Het aantal hartslagen per minuut. * **Slagvolume (SV):** De hoeveelheid bloed die het hart per contractie uitpompt. * **Systemische Vasculaire Weerstand (SVR):** De weerstand die de bloedvaten bieden aan de bloedstroom. * **Preload:** De mate waarin de ventrikels zich vullen met bloed aan het einde van de diastole. Het is gerelateerd aan het eind-diastolisch volume (EDV). * **Afterload:** De weerstand waartegen de ventrikels moeten pompen om het bloed uit te werpen. Dit wordt beïnvloed door de SVR. * **Contractiliteit:** De kracht waarmee de hartspier samentrekt. De ejectiefractie (EF) is een maat hiervoor (normaal ongeveer 70%). * **Mean Arterial Pressure (MAP):** Gemiddelde arteriële druk, vaak berekend als $(1 \times SAP + 2 \times DAP) / 3$, waarbij SAP de systolische arteriële druk is en DAP de diastolische arteriële druk. Een MAP van minimaal 65 mmHg is nodig voor adequate orgaanperfusie. * **EDV (End-Diastolic Volume):** Bloedvolume in het ventrikel net voor de contractie. * **ESV (End-Systolic Volume):** Bloedvolume in het ventrikel net na de contractie. * **SV (Stroke Volume):** $SV = EDV - ESV$. #### 1.1.6 Hemodynamische medicatie Verschillende medicijnen beïnvloeden de hemodynamiek en worden gebruikt bij de behandeling van shock: * **Sympathomimetica (catecholamines):** * **Adrenaline ($\alpha, \beta_1, \beta_2$):** Verhoogt CO en SVR. * **Noradrenaline ($\alpha$):** Eerste keuze vasopressor bij verlaagde SVR (vasoconstrictor). * **Dobutamine ($\beta_1$):** Positief inotroop, verhoogt contractiliteit. Vaak eerste keus bij het verhogen van de contractiliteit. * **Isoprenaline ($\beta_1, \beta_2$):** Gebruikt bij extreme bradycardie of AV-blok. * **Calciumantagonisten:** Veroorzaken vasodilatatie van de arteriën (bv. Rydene®, Nimotop®). * **Nitraten:** Veroorzaken vasodilatatie, zowel veneus als arterieel (bv. Corvaton®, Cedocard®). Vaak gebruikt bij coronaire problemen en decompensatie door daling van de veneuze retour. * **ACE-inhibitoren:** Blokkeren het RAAS-systeem en verlagen de bloeddruk (bv. Zestril®, Coversyl®). * **Diuretica:** Verlagen het circulerend volume en de preload (bv. Burinex®, Lasix®, Aldactone®). * **Andere positieve inotrope medicatie:** * **Corotrope®:** Verhoogt contractiliteit en verlaagt afterload. Ideaal bij cardiogene shock indien de patiënt niet te hypotens is. * **Simdax®:** Zeldzaam gebruikt vanwege de hoge kostprijs. * **Calciumchloride:** Versterkt de contractie. ### 1.2 Soorten shock Shock kan worden onderverdeeld in vier hoofdcategorieën op basis van de primaire pathofysiologie: #### 1.2.1 Hypovolemische shock Dit type shock wordt veroorzaakt door een acuut en significant verlies van circulerend volume. * **Oorzaken:** * **Bloedverlies:** Interne bloedingen (bv. gastro-intestinale bloeding, trauma) of externe bloedingen. * **Plasmaverlies:** Ernstige brandwonden, langdurige operaties met onvoldoende vochttoediening. * **Vochtverlies:** Ernstige diarree, braken, overmatig zweten zonder hydratatie, ascites, hypoalbuminemie. * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage centrale veneuze druk (CVD), lage CO, compensatoire hoge SVR, hoge hartslag, positieve vullingstest (benen omhoog leggen), dorst, droge tong. Laboratoriumonderzoek kan een laag albuminegehalte, verstoorde elektrolyten, laag hematocriet (bij bloeding) of hoog hematocriet (bij vochtverlies) aantonen. * **Therapie:** De belangrijkste behandeling is het aanvullen van het verloren volume. Bij bloedingen worden erytrocytenconcentraten (EPC), vers bevroren plasma (FFP) en trombocyten toegediend. Bij vochtverlies worden kristalloïden (bv. Plasmalyte, NaCl 0,9%) en elektrolyten gegeven. Vasopressoren kunnen tijdelijk worden ingezet tot het volume is aangevuld. Bij hypoalbuminemie wordt humaan albumine toegediend. > **Casus 1: Pol Dewitte** > Een patiënt met een ernstig auto-ongeval, een grote open wonde met veel bloedverlies, gespannen abdomen, koude extremiteiten, bleke huid, tachycardie, tachypneu, lage saturatie en zwakke pols is waarschijnlijk hypovolemisch. De therapie richt zich op het stoppen van de bloeding, vochttoediening en zuurstof. #### 1.2.2 Cardiogene shock Dit is shock die primair ontstaat door acuut falen van de pompfunctie van het hart. Het hart kan het bloed niet adequaat rondpompen. * **Oorzaken:** * **Infarct:** Myocardinfarct leidt tot verminderde contractiliteit of structurele schade. * **Ritmestoornissen:** Ernstige tachy- of bradycardieën die de pompfunctie verstoren. * **Hartklepproblemen:** Klepinsufficiëntie of stenose. * **Myocarditis:** Ontsteking van de hartspier. * **Structurele hartafwijkingen:** Zoals een septumruptuur. * **Observaties:** Gedaalde bloeddruk, gedaalde CO, gedaalde contractiliteit, gestegen SVR (compensatoir), gestegen CVD, verhoogde hartslag, afwijkend hartritme. Laboratoriumonderzoek kan verhoogde cardiale enzymen (CK's, troponines) aantonen. * **Therapie:** De focus ligt op het verminderen van de belasting van het hart: * **Afterload reductie:** Zodat het hart met minder weerstand hoeft te pompen. * **Inotropie:** Medicatie die de contractiliteit versterkt (bv. Corotrope®). * **Rate control:** Beheersen van de hartslag om de zuurstofbehoefte van het hart te verminderen. * **Preload verlaging:** Indien de patiënt overvuld is, met diuretica. * **Anticoagulatie:** Om de viscositeit te verlagen en de afterload te verminderen. * **Behandelen van de oorzaak** (bv. herstel na infarct). > **Casus 4: Marc De Paepe** > Een patiënt met hevige pijn op de borst, uitstralend naar de arm, angst, onrust, bleekheid, kortademigheid en uiteindelijk instorten, met op het ECG ST-elevatie, wijst sterk op een acuut myocardinfarct met cardiogene shock. De therapie richt zich op het ontlasten van het hart. #### 1.2.3 Obstructieve shock Bij obstructieve shock wordt de bloedcirculatie belemmerd door een mechanische obstructie in het hart of de grote bloedvaten. Het hart zelf kan functioneren, maar het bloed kan er niet normaal doorheen stromen. * **Oorzaken:** * **Longembolie:** Een stolsel in de longslagader blokkeert de bloedtoevoer naar de longen. * **Harttamponnade:** Ophoping van vocht of bloed in het hartzakje, waardoor het hart wordt samengedrukt. * **Tensiespneumothorax:** Lucht die zich ophoopt in de borstholte en het hart en de longen samendrukt. * **Observaties (afhankelijk van oorzaak):** * **Longembolie:** Gestuwde halsvenen, saturatiedaling, cyanose, dyspneu, pijn op de borst, verhoogde D-dimeren. * **Harttamponnade:** Gestuwde halsvenen, lage CO, lage arteriële druk, hoge CVD, typische shock symptomen. ECG kan variaties in QRS-amplitude vertonen. * **Tensiespneumothorax:** Gestuwde halsvenen, verschoven trachea, crepitaties, lage bloeddruk, lage CO, hoge CVD. * **Therapie (afhankelijk van oorzaak):** * **Longembolie:** Zuurstof, eventueel beademing, trombolyse om de klonter op te lossen, positieve inotropie. * **Harttamponnade:** Draineren van het vocht uit het hartzakje (pericardiocentese), eventueel chirurgie. Soms wordt tijdelijk extra vocht toegediend om de ventrikels open te duwen. * **Tensiespneumothorax:** Plaatsen van een thoraxdrain om de druk te verlichten, zuurstof, inotropie, vulling. > **Casus 2: Britt Speers** > Een patiënt die na een lange vlucht plotseling pijn op de borst, kortademigheid en cyanose krijgt, met gestuwde halsvenen, sat-daling en een pijnlijk rood been (wat kan wijzen op diepe veneuze trombose, een risicofactor voor longembolie), lijdt waarschijnlijk aan obstructieve shock door een longembolie. #### 1.2.4 Distributieve shock Bij distributieve shock is er een probleem met de systemische vasculaire weerstand; de bloedvaten verwijden zich te veel, waardoor het bloed zich ophoopt in de periferie en de bloeddruk daalt. * **Subtypes:** * **Septische shock:** Veroorzaakt door een ernstige infectie. * **Anafylactische shock:** Een ernstige allergische reactie. * **Neurogene shock:** Veroorzaakt door schade aan het zenuwstelsel. ##### 1.2.4.1 Septische shock Dit is een complexe vorm van shock met een hoge mortaliteit, veroorzaakt door een wijdverspreide infectie. * **Terminologie:** Sepsis is een levensbedreigende orgaan-disfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. Septische shock is sepsis met aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling, waarvoor vasopressoren nodig zijn. * **Pathofysiologie:** Verwijding van de bloedvaten (vasoplegie), verhoogde capillaire permeabiliteit (lekkende bloedvaten), verstoring van het stollingsmechanisme (bv. gedissemineerde intravasale stolling - DIC), en soms verminderde contractiliteit van het hart (cardioplegie). * **Observaties:** Initieel vaak een hoge CO door lage SVR. Lage bloeddruk door vasoplegie. Symptomen van SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) zoals verhoogde hartslag, verhoogde ademhalingsfrequentie, koorts en leukocytose. Na verloop van tijd kan de CO dalen door cardioplegie. Gestegen infectieparameters, hypoalbuminemie en oedeemvorming. * **Therapie:** Zo snel mogelijk antibiotica toedienen, breed spectrum en zwaar. Vasopressoren (bv. noradrenaline) zijn cruciaal en vaak langdurig nodig. Toediening van colloïden (bv. humaan albumine), inotropie en opvolgen van de stolling. > **Casus 3: Johan Fruyt** > Een patiënt met een dubbele openbeenbreuk, tekenen van ontsteking rond de insteekplaatsen, gestegen leukocyten, bleekheid, koorts, tachycardie en hypotensie, kan septische shock ontwikkelen door de infectie. ##### 1.2.4.2 Anafylactische shock Verdurende een ernstige allergische reactie, waarbij de vrijzetting van histamine leidt tot wijdverspreide vasodilatatie en bronchoconstrictie. * **Pathofysiologie:** Histamine veroorzaakt zwelling van de luchtwegen (larynx, bronchiën) en oedeemvorming. Dit leidt tot een daling van de CO en bemoeilijkte ademhaling, evenals vasodilatatie in het longvaatbed. * **Observaties:** Algemene shock symptomen, lage SVR, lage bloeddruk, vaak hoge CO, oedeemvorming (larynx, tong, gezicht), bronchospasmen met stridor, dyspneu. * **Therapie:** De luchtweg (AIRWAY) heeft de hoogste prioriteit. Adrenaline is cruciaal (vasopressie en inotropie). Antihistaminica, corticosteroïden, eventueel aanvullende vasopressie, inotropie, vulling en aerosols. ##### 1.2.4.3 Neurogene shock Veroorzaakt door schade aan het autonome zenuwstelsel, vaak na spinale letsels of verdoving. Dit verstoort de baroreceptorrespons en de sympathische innervatie. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, hersenletsel, spinale anesthesie. * **Observaties:** Algemene shock symptomen, lage SVR, lage CO. De hartslag kan hoog of laag zijn. * **Therapie:** Vasopressoren (bv. noradrenaline), vulling, inotropie indien nodig, behandelen van de oorzaak (bv. chirurgie bij ruggenmergcompressie), corticosteroïden om inflammatie te verminderen. ### 1.3 Oorzaken van shock in de praktijk De verschillende vormen van shock komen in de klinische praktijk vaak voor en vereisen een snelle herkenning en behandeling: * **Hypovolemische shock:** Veelvoorkomend na trauma, gastro-intestinale bloedingen, of bij ernstige diarree/braken. * **Cardiogene shock:** Vaak geassocieerd met acuut myocardinfarct, hartfalen, of ritmestoornissen. * **Obstructieve shock:** Longembolieën zijn een belangrijke oorzaak, evenals harttamponnade na trauma of chirurgie. * **Distributieve shock:** * **Septische shock:** Komt frequent voor bij patiënten met infecties, vooral in ziekenhuizen. * **Anafylactische shock:** Na blootstelling aan allergenen, zoals medicatie of voedsel. * **Neurogene shock:** Na spinale anesthesie of ernstig wervelkolomletsel. --- # Behandeling van shock en hemodynamische concepten Hieronder volgt een gedetailleerd studieonderdeel over de behandeling van shock en hemodynamische concepten, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Behandeling van shock en hemodynamische concepten De behandeling van shock richt zich op het herstellen van de zuurstoftoevoer naar de weefsels door het optimaliseren van hemodynamische variabelen zoals zuurstofsuppletie, behandeling van de onderliggende oorzaak, en aanpassing van preload, afterload en contractiliteit. ### 2.1 Wat is shock? Shock is een acuut syndroom waarbij het lichaam faalt in het effectief rondbrengen van zuurstof naar de cellen. Dit leidt tot anaerobe verbranding, een verminderde energieproductie, lactaatproductie, acidose en uiteindelijk celdood en orgaanfalen. Indien onbehandeld, leidt shock tot overlijden. #### 2.1.1 De rol van zuurstof en energie * **Aërobe verbranding:** Vereist zuurstof en glucose voor de productie van een grote hoeveelheid energie ($38$ ATP) en als afvalproduct koolstofdioxide ($CO_2$). * **Anaërobe verbranding:** Treedt op bij zuurstoftekort. Alleen glucose wordt verbrand, wat leidt tot minimale energieproductie ($2$ ATP) en de productie van lactaat. #### 2.1.2 Lactaatacidose Lactaat is een zuur. Een teveel aan lactaat veroorzaakt verzuring van het bloed (metabole acidose). Acidose kan leiden tot: * Verlies van enzymwerking * Orgaanfalen (door combinatie van acidose en zuurstoftekort) * Ritmestoornissen * Hyperventilatie * Coma en overlijden #### 2.1.3 Algemene symptomen van shock * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachycardie (hoge hartslag) * Hoge of lage cardiac output (CO) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Adrenerge respons (fight-or-flight reactie) * Hypoperfusie van de periferie (verminderde bloedtoevoer naar de ledematen) * Hypoperfusie van de nieren * Daling in neurologische status * Multi-orgaan-falen (MOF) * Overlijden (indien onbehandeld) ### 2.2 Algemene behandeling van shock De behandeling van shock is gericht op het aanpakken van de symptomen en de oorzaak, en omvat de volgende pijlers: 1. **Zuurstoftoediening:** Zorgen voor adequate zuurstoftoevoer via suppletie, beademing of ondersteuning van de ademhaling. 2. **Behandeling van de oorzaak:** Identificeren en corrigeren van de specifieke reden voor de shock. 3. **Aanpassen van hemodynamische variabelen:** * **Verhogen van Cardiac Output (CO):** * Verbeteren van de vullingstatus (preload). * Verhogen van de contractiliteit. * Verlagen van de afterload. * Behandelen van ritmestoornissen. * **Normaliseren van perifere weerstand:** Indien nodig, gebruik van vasopressoren. * **Behandelen van acidose.** #### 2.2.1 Hemodynamische begrippen en bloeddrukformule De bloeddruk wordt beïnvloed door verschillende hemodynamische variabelen. De bloeddrukformule wordt opgefrist om de principes van shockbehandeling te begrijpen: * **Preload:** De mate waarin de ventrikels zich kunnen vullen met bloed aan het einde van de diastole. * **Afterload:** De weerstand waartegen het hart moet pompen om bloed uit te stoten. Dit wordt voornamelijk bepaald door de systemische vasculaire weerstand (SVR). * **Contractiliteit:** De kracht waarmee het hart samentrekt, wat resulteert in de ejectiefractie (EF). * **Ejectiefractie (EF):** Het percentage bloed dat de ventrikel bij elke samentrekking uitpompt. Normaal rond de $70\%$. * **Mean Arterial Pressure (MAP):** De gemiddelde bloeddruk gedurende één hartcyclus. Essentieel voor weefselperfusie. Een MAP van minimaal $65$ mmHg is doorgaans vereist. * **End-Diastolic Volume (EDV):** Het volume bloed in het ventrikel aan het einde van de diastole (voor vulling). * **End-Systolic Volume (ESV):** Het volume bloed dat in het ventrikel achterblijft na de contractie (na ejectie). * **Stroke Volume (SV):** Het volume bloed dat per hartslag wordt uitgepompt ($SV = EDV - ESV$). * **Systemic Vascular Resistance (SVR):** De totale weerstand in de arteriële circulatie. De bloeddrukformule kan vereenvoudigd worden weergegeven als: $$ \text{Bloeddruk} \approx \text{Cardiac Output} \times \text{Systemic Vascular Resistance} $$ Een meer gedetailleerde formule voor de Mean Arterial Pressure (MAP) is: $$ \text{MAP} = \frac{1 \cdot \text{Systolic BP} + 2 \cdot \text{Diastolic BP}}{3} $$ #### 2.2.2 Hemodynamische medicatie Verschillende medicijnen worden ingezet om de hemodynamische parameters te beïnvloeden: * **Sympatho-farmaca (mimetica):** Stimuleren adrenerge receptoren (alfa ($\alpha$), bèta-1 ($\beta_1$), bèta-2 ($\beta_2$), dopamine). * **Noradrenaline ($\alpha$, $\beta_1$):** Primaire keuze bij verlaagde SVR; werkt als vasoconstrictor. * **Dobutamine ($\beta_1$):** Verhoogt contractiliteit (positief inotroop); vaak eerste keuze voor het verbeteren van de contractiliteit. * **Adrenaline ($\alpha$, $\beta_1$, $\beta_2$):** Breed spectrum, verhoogt CO en SVR; gebruikt bij zwaar kritieke patiënten. * **Isoproterenol ($\beta_1$, $\beta_2$):** Voornamelijk gebruikt bij extreme bradycardie of AV-blok. * **Calciumantagonisten:** Veroorzaken vasodilatatie van de arteriën. * Voorbeelden: Rydene$^\circledR$, Nimotop$^\circledR$, Amlor$^\circledR$. * **Nitraten:** Veroorzaken vasodilatatie, zowel veneus als arterieel. * Voorbeelden: Corvaton$^\circledR$, Cedocard$^\circledR$. Vaak gebruikt bij coronairsyndromen of decompensatio cordis (daling veneuze retour). * **Renale regulatie:** Medicatie die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) beïnvloedt. * **ACE-inhibitoren:** Blokkeren het angiotensine-converterend enzym, wat leidt tot bloeddrukdaling. Voorbeelden: Zestril$^\circledR$, Coversyl$^\circledR$. * **Diuretica:** Verlagen het circulerend volume (voorbijgangers, diuretica). Voorbeelden: Burinex$^\circledR$, Lasix$^\circledR$, Aldactone$^\circledR$. * **Andere positief inotrope medicatie:** * **Corotrope$^\circledR$:** Verhoogt contractiliteit en verlaagt afterload. Ideaal bij cardiogene shock indien de patiënt niet te hypotensief is. * **Simdax$^\circledR$:** Zeldzaam gebruikt vanwege hoge kosten, een laatste redmiddel. * **Calciumchloride:** Versterkt de contractie van de hartspier. ### 2.3 Soorten shock en behandeling Shock kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën, elk met specifieke oorzaken en behandelingsstrategieën. #### 2.3.1 Hypovolemische shock * **Oorzaak:** Tekort aan circulerend volume door bloedverlies (intern/extern), plasmaverlies (bv. brandwonden) of vochtverlies (bv. diarree, braken). * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage centrale veneuze druk (CVD), laag CO, compensatoir hoge SVR en hoge hartslag. Positieve vullingstest (benen omhoog doen). Tekenen van shock zoals dorst, droge tong. * **Behandeling:** * **Vulling is primair:** Toediening van kristalloïden (bv. NaCl $0.9\%$, Plasmalyte) of colloïden (bv. humaan albumine bij hypoalbuminemie). * **Bloeding stoppen:** Toediening van erytrocytenconcentraat (EPC), FFP, cellsaverbloed, trombocyten. * **Vasopressie:** Kan tijdelijk worden toegepast tot het volume is aangevuld. * **Zuurstoftherapie.** #### 2.3.2 Obstructieve shock * **Oorzaak:** Fysieke obstructie van de circulatie die de vulling van het hart of de bloedstroom belemmert. * **Longembolie:** Obstructie van de arteria pulmonalis, belemmering van bloedtoevoer naar de kleine circulatie. * **Observaties:** Gestuwde halsvenen, lage arteriële druk, laag CO, ernstige dyspneu, acidose, lage $PaO_2$/saturatie, gestegen D-dimeren. * **Behandeling:** Zuurstof, evt. intubatie, trombolyse (bv. Actilyse$^\circledR$), positieve inotropie (bv. Dobutamine$^\circledR$, Adrenaline$^\circledR$), evt. nitraten. * **Harttamponade:** Vochtophoping in het hartzakje drukt het hart samen, waardoor vulling en contractie worden belemmerd. * **Observaties:** Hoge CVD, lage CO, verminderde diurese, tachycardie, gestuwde halsvenen, ECG-variaties. * **Behandeling:** Spoed drainage van pericardvocht (pericardiocentese, thoraxdrain), evt. chirurgie, positieve inotropie. * **Tensiespneumothorax:** Luchtophoping in de pleuraholte onder overdruk, die het hart en de omliggende structuren samendrukt. * **Observaties:** Gestuwde halsvenen, verschoven trachea, crepitaties, respiratoire distress, lage bloeddruk en CO. * **Behandeling:** Directe decompressie (thoraxdrain), zuurstof, vulling, inotropie. #### 2.3.3 Distributieve shock * **Oorzaak:** Probleem met de systemische vasculaire weerstand; de bloedvaten dilateren, waardoor de bloeddruk niet gehandhaafd kan worden. * **Septische shock:** Een levensbedreigende respons op infectie, gekenmerkt door wijdverspreide ontsteking, vasodilatatie (vasoplegie) en verhoogde capillaire permeabiliteit. * **Terminologie:** SIRS, Sepsis, Ernstige Sepsis, Septische shock. * **Pathofysiologie:** Vasoplegie, capillair lek, verstoring van stolling (DIC), cardioplegie (hartspierverlamming). * **Observaties:** Initieel hoge CO door lage SVR, lage bloeddruk. Later kan CO dalen. Symptomen van SIRS, gestegen infectieparameters, hypoalbuminemie, oedeemvorming. * **Behandeling:** Zo snel mogelijke antibiotica (breed spectrum), vasopressie (bv. Noradrenaline), colloïden (humaan albumine), inotropie (bv. Dobutamine$^\circledR$), zuurstof. * **Anafylactische shock:** Ernstige allergische reactie die leidt tot wijdverspreide vasodilatatie en bronchoconstrictie. * **Pathofysiologie:** Histamine-gemedieerde vasodilatatie, zwelling van luchtwegen, bronchospasmen. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage bloeddruk, vaak hoge CO, oedeemvorming (larynx, tong), bronchospasmen (stridor), dyspneu. * **Behandeling:** Adrenaline$^\circledR$ (EpiPen$^\circledR$) is cruciaal voor vasopressie en inotropie. Antihistaminica, corticosteroïden, evt. aanvullende vasopressie/inotropie, vulling, zuurstof. * **Neurogene shock:** Schade aan het vasomotorisch en cardioregulatoir centrum in de hersenen, wat leidt tot vasoplegie door verstoring van het sympathisch zenuwstelsel. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, Guillain-Barré, hersenletsel, spinale anesthesie. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage CO. Hartslag kan hoog of laag zijn. * **Behandeling:** Vasopressie (bv. Noradrenaline), vulling, inotropie indien nodig, oorzaak behandelen, evt. corticosteroïden, dopamine. #### 2.3.4 Cardiogene shock * **Oorzaak:** Acuut falen van de pompfunctie van het hart. Kan optreden bij een voorheen gezond hart (bv. acuut myocardinfarct) of bij chronische hartfalen die acuut decompenseert. * **Oorzaken:** Ritmestoornissen, verlaagde contractiliteit (infarct, myocarditis), klepproblemen, septumruptuur. * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage CO, lage contractiliteit, compensatoir hoge SVR, hoge CVD, hoge hartslag, afwijkend hartritme. * **Behandeling:** * **Afterload reductie:** Verlagen van de weerstand waartegen het hart moet pompen (bv. nitraten). * **Inotropie:** Medicatie die de contractiliteit verhoogt (bv. Corotrope$^\circledR$, Dobutamine$^\circledR$). * **Rate control:** Normaliseren van de hartslag. * **Anticoagulantia:** Om viscositeit en afterload te verminderen. * **Preload reductie:** Indien overvuld, door diuretica. * **Zuurstoftherapie.** * **Oorzaak behandelen.** ##### 2.3.4.1 Hartfalen (backward en forward failure) * **Backward failure (links/rechts):** Opstapeling van vocht achter het falende hartdeel. * **Linker backward failure:** Leidt tot dyspneu, prikkelhoest, longoedeem. Behandeling: oorzaak aanpakken, afterload en preload verlagen. * **Rechter backward failure:** Leidt tot perifere oedeem, ascites, gestuwde halsvenen. Behandeling: oorzaak aanpakken, diuretica, antihypertensiva. * **Forward failure:** Verminderde pompfunctie naar het lichaam toe. * **Linker forward failure:** Leidt tot vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, gebrek aan energie. Behandeling: hart ontlasten, oorzaken behandelen. > **Tip:** Bij de behandeling van shock is het essentieel om eerst de meest acute en levensbedreigende oorzaken te adresseren en tegelijkertijd de hemodynamische stabiliteit te herstellen. Continue monitoring van de hemodynamische parameters is cruciaal om de effectiviteit van de behandeling te evalueren. --- # Casuïstiek van verschillende soorten shock Dit deel presenteert vier casestudies die illustreren hoe de theoretische kennis over shock wordt toegepast in de klinische praktijk voor hypovolemische, obstructieve, distributieve (septische) en cardiogene shock. ## 3. Casuïstiek van verschillende soorten shock Shock is een syndroom waarbij het lichaam faalt in het rondbrengen van zuurstof naar de cellen. Dit kan leiden tot anaërobe verbranding, lactaatproductie, acidose en uiteindelijk orgaanfalen en overlijden indien onbehandeld. De behandeling richt zich op het herstellen van de bloeddruk door in te spelen op de factoren in de bloeddrukformule: druk = cardiale output (CO) x systemische vasculaire weerstand (SVR). ### 3.1 Hypovolemische shock Hypovolemische shock ontstaat door een tekort aan circulerend volume in de bloedbaan, wat leidt tot onvoldoende zuurstoftransport naar de cel. #### 3.1.1 Oorzaken * **Bloedverlies:** Intern (gastro-intestinale bloedingen, trauma) of extern. * **Plasmaverlies:** Brandwonden, langdurige operaties met onvoldoende vochttoediening. * **Vochtverlies:** Diarree, gastro-enteritis, excessief zweten zonder hydratatie, ascites, hypoalbuminemie. #### 3.1.2 Observaties * Lage bloeddruk (lage gemiddelde arteriële druk). * Lage centraal veneuze druk (CVD). * Lage cardiale output (CO). * Normale tot hoge systemische vasculaire weerstand (SVR) als compensatiemechanisme. * Hoge hartslag (HF). * Positieve vullingstest (bijvoorbeeld bij benen omhoog doen). * Afwijkende golven op een arteriële lijn. * Laag albumine en verstoorde elektrolyten op laboratoriumonderzoek. * Hematocriet (Ht) is laag bij bloeding, hoog bij vochtverlies. * Algemene shock symptomen: dorst, droge tong. #### 3.1.3 Therapie * **Behandelen van de oorzaak:** Stoppen van bloeding of vochtverlies. * **Vulling:** Toediening van kristalloïden (Plasmalyte, NaCl 0,9%) of colloïden (humaan albumine bij hypoalbuminemie). Bij bloeding: erytrocytenconcentraat (EPC), vers bevroren plasma (FFP), cellsaver bloed, trombocyten. * **Elektrolyten:** Aanvullen indien nodig. * **Vasopressie:** Totdat het volume is aangevuld. * **Zuurstof (O2) toediening.** > **Tip:** Bij hypovolemische shock is het aanvullen van het circulerend volume de belangrijkste behandeling. #### 3.1.4 Samenvatting Hypovolemische shock wordt gekenmerkt door een probleem in de preload (vulling) van het hart, wat leidt tot een lage ejectiefractie (SV) en hoge hartslag (HF), resulterend in een lage cardiale output (CO). ### 3.2 Obstructieve shock Obstructieve shock treedt op wanneer de bloedcirculatie ergens wordt belemmerd, waardoor de ventrikels zich niet op normale wijze kunnen vullen. Het probleem ligt niet bij het hart zelf, maar ergens ervoor of erna in de circulatie. #### 3.2.1 Oorzaken * **Longembolie:** Een stolsel blokkeert de arteria pulmonalis, waardoor bloed niet naar de kleine circulatie kan en de linkerventrikel niet goed gevuld wordt. Oorzaken zijn onder andere diepe veneuze trombose (DVT) en thrombusvorming. * **Harttamponnade:** Ophoping van vocht of bloed in het hartzakje, wat druk uitoefent op het hart, waardoor dit niet meer goed kan vullen. Oorzaken zijn pericarditis, post-chirurgische complicaties, infarcten of aneurysma's. * **Tensiepneumothorax:** Lucht die de borstholte binnendringt maar niet kan ontsnappen (eenklepsmechanisme), wat leidt tot toenemende druk, verschuiving van het hart en de trachea, en samendrukking van de gezonde long. Oorzaken zijn meestal trauma. #### 3.2.2 Observaties (algemeen voor obstructieve shock) * Gestuwde hals- en aangezichtsvenen. * Hoge centraal veneuze druk (CVD). * Lage arteriële druk. * Lage cardiale output (CO). * Normale tot hoge systemische vasculaire weerstand (SVR). * Algemene shock symptomen (koude extremiteiten, tachypneu, hypotensie). * Extreme dyspneu, onrust. * Acidose (lactaat, CO2-ophoping). * Lage partiële zuurstofspanning (PaO2) en saturaties. * Snel achteruitgaand bewustzijn. * Hemoptoe (bij longembolie). * Gestegen D-dimeren (bij longembolie). * Amplitude van de QRS op het ECG varieert continu en duidelijk (bij tamponnade). * Verschoven trachea, crepitaties, respiratoire distress, cyanose (bij tensiepneumothorax). #### 3.2.3 Therapie (algemeen voor obstructieve shock) * **Zuurstof (O2) toediening.** * **Intubatie:** Vaak nodig voor beademing en sedatie. * **Oplossen van de obstructie:** Trombolyse (bij longembolie). * **Drainage:** Pericarddrain of thoraxdrain plaatsen. * **Positieve inotropie:** Medicatie die de contractiliteit verhoogt (bijv. dobutamine, adrenaline). * **Vasodilatatie:** Nitraten (bij longembolie om pulmonaal vaatbed te verwijden). * Bij harttamponnade: soms toediening van extra vocht om tegendruk te creëren. * Bij tensiepneumothorax: druk uit de borstholte verwijderen. ### 3.3 Distributieve shock Bij distributieve shock ligt het probleem bij de systemische vasculaire weerstand (SVR). De bloedvaten zijn gedilateerd, waardoor de bloeddruk niet tot stand komt. #### 3.3.1 Septische shock Septische shock is een complexe vorm van shock, gekenmerkt door een wijdverbreide vasodilatatie veroorzaakt door toxines. De overlevingskans daalt aanzienlijk per uur zonder adequate therapie. * **Terminologie:** * **SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):** Vier criteria: leukocytose, verhoogde temperatuur, verhoogde hartslag, verhoogde ademhalingsfrequentie. * **Sepsis:** Een levensbedreigende orgaanstoornis veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. * **Septische shock:** Sepsis met aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling, en een verhoogd lactaatgehalte. * **Pathofysiologie:** * **Vasoplegie:** Vasodilatatie veroorzaakt door toxines, waarbij de vaten niet reageren op vulling. * **Capillair lek:** Verhoogde doorlaatbaarheid van de bloedvatwand, leidend tot vochtverlies naar de interstitiële ruimte. * **Verstoring van het stollingsmechanisme:** Dissseminated Intravascular Coagulation (DIC). * **Cardioplegie:** Verlamming van de hartspier in een later stadium. * **Observaties:** * Initieel hoge CO door lage SVR. * Lage RR door vasoplegie. * Normale CVD. * Symptomen van SIRS (HF > 90, T > 38°C, leukocytose, ademhalingsfrequentie > 20/min). * Gestegen infectieparameters op laboratoriumonderzoek. * Hypoalbuminemie, oedeemvorming. * Normale tekenen van shock. * Later: lage CO door cardioplegie. * **Behandeling:** * **Antibiose:** Zo snel mogelijk breed-spectrum antibiotica toedienen, gevolgd door gerichte therapie op basis van kweken. * **Vasopressie:** Norepinephrine (noradrenaline) is de eerste keuze, boven vulling. Langdurig gebruik kan necrose veroorzaken. * **Colloïden:** Humaan albumine. * **Inotropie:** B-mimetica (bijv. dobutamine) indien nodig. * **Stolling:** Opvolgen en behandelen. * **Zuurstof (O2) toediening.** #### 3.3.2 Anafylactische shock Anafylactische shock wordt veroorzaakt door een allergische reactie met vrijzetting van histamine, wat leidt tot vasodilatatie, bronchoconstrictie en oedeemvorming. * **Pathofysiologie:** Histamine veroorzaakt zwelling van de bronchiën en larynx, bemoeilijkt de ademhaling en leidt tot vasodilatatie in het longvaatbed, met oedeemvorming tot gevolg. * **Observaties:** * Algemene klinische tekens van shock. * Daling SVR, lage RR, meestal hoge CO. * Gedaalde of normale CVD (door vochtverlies uit vaten). * Tachycardie. * Oedeemvorming: larynx, tong, gezicht, ogen, ter hoogte van contactplaats allergeen. * Bronchospasmen: stridor, dyspneu. * **Therapie:** * **Luchtweg (AIRWAY)!** * **Adrenaline (Epipen):** Voor vasopressie en inotropie. * **Antihistaminica:** Om histamine tegen te gaan. * **Corticosteroïden:** Om inflammatie te verminderen. * Aanvullende vasopressie/inotropie indien nodig. * Vulling, doch beperkt. * Aerosol: corticosteroïden/adrenaline voor bronchodilatatie. * **Zuurstof (O2) toediening.** #### 3.3.3 Neurogene shock Neurogene shock ontstaat door schade aan het vasomotorisch of cardioregulatoir centrum, wat de bloeddrukregulatie verstoort. Dit resulteert in vasoplegie door verstoring van het sympathische zenuwstelsel. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, Guillain-Barré syndroom, hersenletsel, spinale anesthesie, dwarslaesie. * **Observaties:** * Algemene klinische tekenen van shock. * Daling SVR. * Daling CO. * Hartslag (HF) kan hoog of laag zijn. * **Therapie:** * **Vasopressie:** A-mimetica (bijv. noradrenaline). * Toediening van vulling, afhankelijk van de reactie van de patiënt. * Inotropie en chronotropie indien nodig. * Antidotum bij reactie op anesthesie. * Oorzaak behandelen (bijv. chirurgie voor decompressie van het ruggenmerg). * Corticosteroïden om inflammatie op het ruggenmerg te verminderen. * Dopamine kan de neurotransmissie verbeteren. ### 3.4 Cardiogene shock Cardiogene shock is het primaire en acute falen van het hart, waardoor de pompfunctie verstoord is en onvoldoende bloed naar het lichaam wordt gepompt. #### 3.4.1 Oorzaken * **Ritmestoornissen:** Bijvoorbeeld atriumfibrilleren (VKF). * **Verlaagde contractiliteit:** Door infarct, myocarditis, aangeboren hartafwijkingen. * **Klepproblemen:** Klepstenose, insufficiëntie, chordae ruptuur. * **Structurele defecten:** Septumruptuur. #### 3.4.2 Observaties * Gedaalde bloeddruk (RR). * Gedaalde cardiale output (CO). * Gedaalde contractiliteit (zichtbaar op echocardiografie). * Gestegen systemische vasculaire weerstand (SVR). * Gestegen centraal veneuze druk (CVD). * Verhoogde hartslag (HF). * Afwijkend hartritme mogelijk. * Algemene klinische tekenen van shock: klamzweterig, bleek, kortademig, angstig, onrustig, suf. * Labo: gestegen CK's, troponines. #### 3.4.3 Therapie * **Afterload verlaging:** Medicatie die de weerstand die het hart moet overwinnen verlaagt (bijv. nitraten). * **Inotropie:** Medicatie die de contractiliteit verhoogt (bijv. corotrope, die ook afterload reductie geeft). * **Rate-control:** Hartfrequentie normaliseren om zuurstofbehoefte te verminderen. * **Anticoagulatie:** Bloedverdunners (bijv. asaflow, heparines) om viscositeit en afterload te verminderen. * **Preload verlaging:** Diuretica (bij overvulling) om de veneuze retour te verminderen. * **Zuurstof (O2) toediening.** * **Oorzaak behandelen.** > **Tip:** Bij cardiogene shock is het cruciaal om de belasting van het hart te verminderen. #### 3.4.4 Hartfalen (terugblik) * **Backward failure:** Problemen met de afvoer van bloed vanuit een hartkamer. * **Linker backward failure:** Symptomen zoals dyspneu (ook in rust, 's nachts), prikkelhoest, longoedeem. Therapie: afterload en preload verlagen, bloedverdunners. * **Rechter backward failure:** Symptomen zoals perifere oedeems, opgezet abdomen, ascites, gestuwde halsvenen, verhoogde CVD. Therapie: oorzaak behandelen, diuretica, antihypertensiva. * **Forward failure:** Onvoldoende pompfunctie naar het lichaam. * **Linker forward failure:** Symptomen zoals vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, gebrek aan energie. Therapie: hartwerking ondersteunen, oorzaken behandelen, hart ontlasten. #### 3.4.5 Acuut longoedeem (Links Backward Failure) * **Oorzaken:** Acute hypertensie in combinatie met overvulling en gedaalde linker ventrikel functie. * **Observaties:** Ernstige dyspneu, desaturatie, angst, crepitaties (reutelende ademhaling), roze sputum, verhoogde CVD. * **Therapie:** Zuurstof (O2), aerosol, preload verlagen (nitraten, diuretica), afterload verlagen (vasodilatatie), niet-invasieve beademing. --- # Hartfalen en gerelateerde aandoeningen Dit gedeelte behandelt de concepten van hartfalen, inclusief backward en forward failure, zowel links als rechts, en acuut longoedeem, waarbij de oorzaken, observaties en therapieën worden besproken. ## 4 Hartfalen en gerelateerde aandoeningen Hartfalen is een syndroom waarbij het hart onvoldoende in staat is om de zuurstofbehoefte van het lichaam te voorzien, wat leidt tot een cascade van fysiologische reacties en potentiële orgaanfalen. ### 4.1 Shock: een algemeen overzicht Shock is een levensbedreigende aandoening waarbij de bloedsomloop faalt in het transporteren van voldoende zuurstof naar de weefsels. Dit resulteert in anaërobe verbranding, lactaatproductie, metabole acidose en uiteindelijk orgaanfalen. #### 4.1.1 Wat is shock? Shock treedt op wanneer de bloeddruk langdurig te laag is, wat kan leiden tot een onvermogen om zuurstof naar de cellen te transporteren. Het is een acuut syndroom met diverse symptomen. ##### 4.1.1.1 Energieproductie: aëroob versus anaëroob * **Aërobe verbranding:** Vereist zuurstof en glucose, produceert veel energie (ongeveer 38 ATP) en koolstofdioxide als afvalproduct. Dit is de efficiënte manier waarop cellen energie verkrijgen. * **Anaërobe verbranding:** Treedt op bij zuurstoftekort, waarbij alleen glucose wordt verbrand. Dit produceert weinig energie (ongeveer 2 ATP) en lactaat als afvalproduct. ##### 4.1.1.2 Lactaatacidose Lactaat is een zuur dat bij anaërobe verbranding wordt geproduceerd. Een teveel aan lactaat leidt tot verzuring van het bloed (lage pH), wat metabole acidose veroorzaakt. * **Gevolgen van acidose:** * Enzymen verliezen hun functie. * Organen falen door de combinatie van acidose en zuurstoftekort. * Ritmestoornissen van het hart. * Hyperventilatie. * Coma en overlijden. #### 4.1.2 Algemene symptomen van shock Algemene symptomen van shock omvatten: * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachycardie (snelle hartslag) * Hoge of lage cardiac output (CO) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Adrenerge respons (fight-or-flight reactie) * Hypoperfusie van de periferie (verminderde doorbloeding van ledematen) * Hypoperfusie van de nieren * Daling in neurologische status * Multi-orgaan-falen (MOF) * Overlijden indien onbehandeld #### 4.1.3 Algemene behandeling van shock De behandeling van shock richt zich op het herstellen van de normale bloeddruk en adequate weefselperfusie. * **Ondersteuning van de ademhaling:** Toedienen van zuurstof, mechanische ventilatie of ondersteuning van de ademhaling. * **Behandelen van de oorzaak:** Identificeren en corrigeren van de onderliggende oorzaak van de shock. * **Verbeteren van de cardiac output:** * Verbeteren van de vullingstatus (preload). * Verhogen van de contractiliteit. * Verlagen van de afterload (weerstand waartegen het hart moet pompen). * Behandelen van ritmestoornissen. * **Behandelen van acidose.** * **Normaliseren van de perifere weerstand:** Gebruik van vasopressoren. #### 4.1.4 Hemodynamische concepten De behandeling van shock maakt gebruik van de formule voor bloeddruk: $$ \text{Bloeddruk} = \text{Cardiac Output} \times \text{Systemische Vasculaire Weerstand} $$ Belangrijke hemodynamische begrippen zijn: * **Preload:** De mate waarin de ventrikels zich vullen met bloed voor de contractie. * **Afterload:** De weerstand waartegen de ventrikels moeten pompen. * **Contractiliteit:** De kracht waarmee het hart samenknijpt. * **Ejectiefractie (EF):** De hoeveelheid bloed die de ventrikel per contractie uitpompt, normaal gesproken ongeveer 70%. * **Mean Arterial Pressure (MAP):** Gemiddelde arteriële druk, ideaal gesproken minimaal 65 mmHg. Kan berekend worden als: $$ \text{MAP} \approx \frac{(1 \times \text{Systolische Druk}) + (2 \times \text{Diastolische Druk})}{3} $$ * **End-Diastolic Volume (EDV):** Volume bloed in het ventrikel aan het einde van de diastole. * **End-Systolic Volume (ESV):** Volume bloed in het ventrikel aan het einde van de systole. * **Stroke Volume (SV):** Volume bloed dat per slag wordt uitgepompt ($SV = EDV - ESV$). * **Systemic Vascular Resistance (SVR):** Totale weerstand in de systemische circulatie. #### 4.1.5 Hemodynamische medicatie Verschillende medicamenten worden gebruikt om de hemodynamiek te beïnvloeden: * **Sympatho-farmaca (catecholamines):** * **Alpha (A) receptoren:** Verhoging van de SVR (vasoconstrictie). * **Beta-1 (B1) receptoren:** Verhogen van de hartslag (chronotropie) en contractiliteit (inotopie). * **Beta-2 (B2) receptoren:** Vasodilatatie in spieren en bronchiën. * **Dopamine receptoren:** Vasodilatatie in de nieren. * **Calciumantagonisten:** Veroorzaken vasodilatatie van arteriën. * **Nitraten:** Veroorzaken vasodilatatie van venen en arteriën. * **Renale regulatie:** * **ACE-inhibitoren:** Blokkeren het RAAS-systeem, verlagen de bloeddruk. * **Diuretica:** Verlagen het circulerend volume. * **Positieve inotropie:** Medicijnen die de contractiliteit van het hart verhogen. * **Anti-aritmica:** Behandelen van hartritmestoornissen. ##### 4.1.5.1 Overzicht sympatho-farmaca (mimetica) * **Noradrenaline (A):** Eerste keuze vasopressor bij verlaagde SVR (vasoconstrictie). * **Dobutamine (B1):** Positief inotroop effect, vaak eerste keuze voor verhoging contractiliteit. * **Adrenaline (A, B1, B2):** All-round medicament dat CO en SVR verhoogt, gebruikt bij ernstig kritieke patiënten. * **Isuprel (B1, B2):** Voornamelijk gebruikt bij extreme bradycardie of AV-blok. ##### 4.1.5.2 Andere vasoactieve medicatie * **Calciumantagonisten (bv. Amlor):** Vaak gekozen als vasodilatator. * **Nitraten (bv. Corvaton, Cedocard):** Vaak gebruikt bij coronaire problemen en decompensatie. * **ACE-inhibitoren (bv. Zestril, Coversyl):** Verlagen de bloeddruk door blokkade van het RAAS. * **Diuretica (bv. Lasix, Aldactone):** Gebruikt bij decompensatie en overvulling. * **Positieve inotrope middelen (bv. Corotrope, Simdax):** Verhoging van de contractiliteit. Simdax is een laatste redmiddel vanwege de hoge kosten. * **Calciumchloride:** Versterkt de contractie. #### 4.1.6 Soorten shock Shock wordt ingedeeld op basis van de primaire pathofysiologie: * **Hypovolemische shock:** Tekort aan circulerend volume (bv. bloeding, dehydratie). * **Cardiogene shock:** Falen van de pompfunctie van het hart. * **Obstructieve shock:** Belemmering van de bloedstroom door een externe factor (bv. longembolie, harttamponnade, spanningspneumothorax). * **Distributieve shock:** Probleem met de tonus van de bloedvaten, leidend tot vasodilatatie (bv. septische, anafylactische, neurogene shock). ##### 4.1.6.1 Casus 1: Pol Dewitte (Hypovolemische shock) * **Situatie:** Zwaar auto-ongeval met externe bloeding en interne letsels. * **Observaties:** Koude, bleke huid, koude extremiteiten, tachycardie (HF 125), tachypneu (AH 28), saturatie 91%, zwakke pols, versuft. * **Diagnose:** Hypovolemische shock door bloedverlies. * **Aanpak:** Zuurstof toedienen, bloeding stelpen, vochttoediening (kristalloïden), vasopressie tot volume is aangevuld, oorzaak behandelen. ##### 4.1.6.2 Hypovolemische shock: oorzaken, observaties en therapie * **Oorzaken:** Bloedverlies (intern/extern), plasmaverlies (brandwonden), vochtverlies (diarree, zweten). * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage centrale veneuze druk (CVD), lage CO, hoge SVR (compensatie), hoge HF, positieve vullingstest, dorst. * **Therapie:** Bloeding stoppen, vochttoediening, elektrolyten, vasopressie, colloïden bij hypoalbuminemie, zuurstof. ##### 4.1.6.3 Casus 2: Britt Speers (Obstructieve shock - Longembolie) * **Situatie:** Plotselinge pijn op de borst, kortademigheid na lange vlucht, bewustzijnsverlies. * **Observaties:** Klamzweterig, koude huid, hypotensie (RR 75/40), tachycardie, gestuwde halsvenen, cyanose, saturatie 84%, hyperventilatie, onrust, pijnlijk rood been. * **Diagnose:** Obstructieve shock door longembolie. * **Aanpak:** Zuurstof toedienen, trombolyse, positieve inotropie, eventueel pulmonale vasodilatatie. ##### 4.1.6.4 Obstructieve shock: Longembolie * **Mechanisme:** Een bloedstolsel in de longslagader blokkeert de bloedstroom naar de kleine circulatie, wat leidt tot verminderde vulling van het linkerventrikel en een lage CO. * **Oorzaken:** Diep veneuze trombose (DVT), trombusvorming. * **Observaties:** Gestuwde halsvenen, hoge CVD, lage arteriële druk, lage CO, dyspneu, acidose, lage PaO2/saturatie, verslechterd bewustzijn, hemoptoë, verhoogde D-dimeren. * **Therapie:** Zuurstof, eventueel intubatie, trombolyse, positieve inotropie, mogelijk nitraten. ##### 4.1.6.5 Obstructieve shock: Harttamponnade * **Mechanisme:** Ophoping van vocht of bloed in het hartzakje drukt het hart samen, waardoor de vulling beperkt wordt en de CO daalt. * **Oorzaken:** Pericarditis, post-chirurgie, scheur van de hartwand na infarct, aneurysma of scheur van bloedvat. * **Observaties:** Hoge CVD, lage CO, verminderde diurese, tachycardie, verhoogde SVR, gestuwde halsvenen, variabele QRS-amplitude op ECG. * **Therapie:** Pericardiocentese of chirurgische drainage, eventueel vochttoediening ter verhoging van de tegendruk, positieve inotropie. ##### 4.1.6.6 Obstructieve shock: Spanningspneumothorax * **Mechanisme:** Lucht hoopt zich op in de borstholte en drukt op het hart en de longen, waardoor de circulatie wordt belemmerd. * **Oorzaken:** Trauma, eenrichtingsklep die lucht binnenlaat maar niet laat ontsnappen. * **Observaties:** Shockverschijnselen, gestuwde halsvenen, verschoven trachea, crepitaties, respiratoire distress, cyanose, lage bloeddruk. * **Therapie:** Thoraxdrain plaatsen, zuurstof, inotropie, vulling. ##### 4.1.6.7 Casus 3: Johan Fruyt (Distributieve shock - Septische shock) * **Situatie:** Patiënt met open been fractuur, tekenen van ontsteking, koorts. * **Observaties:** Tachypneu (AH 26), tachycardie (HF 125), hypotensie (RR 79/48), saturatie 94%, koorts (38.8°C), bleke huid, ontstoken insteekplaatsen, vertraagde capillaire refill, verhoogd leukocytenaantal. * **Diagnose:** Distributieve shock, vermoedelijk septische shock. * **Aanpak:** Antibiotica, vasopressie, colloïden, inotropie, zuurstof. ##### 4.1.6.8 Distributieve shock: Septische shock * **Mechanisme:** Een complexe infectie leidt tot systemische ontsteking, vasodilatatie (vasoplegie) en capillaire lekkage, waardoor de effectieve circulerende volume daalt en orgaanfalen optreedt. * **Terminologie:** * **SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):** Criteria omvatten verhoogde hartslag, koorts, verhoogde ademhalingsfrequentie en afwijkend aantal witte bloedcellen. * **Sepsis:** Een levensbedreigende orgaan-disfunctie veroorzaakt door een disregulatie van de gastheerrespons op infectie. * **Ernstige Sepsis:** Sepsis met orgaanhypoperfusie of -disfunctie. * **Septische Shock:** Sepsis met aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling, vereist vasopressoren voor een MAP van 65 mmHg of hoger. * **Pathofysiologie:** Vasodilatatie (vasoplegie), verhoogde capillaire permeabiliteit, verstoring van het stollingsmechanisme (DIC), cardioplegie (verlamming hartspier). * **Observaties:** Initieel hoge CO door lage SVR, lage bloeddruk, symptomen van SIRS, gestegen infectieparameters, hypoalbuminemie, oedeemvorming. Later kan de CO dalen door cardioplegie. * **Behandeling:** Snelle toediening van breed-spectrum antibiotica, vasopressie, colloïden (bv. humaan albumine), inotropie, zuurstof. ##### 4.1.6.9 Distributieve shock: Anafylactische shock * **Mechanisme:** Een ernstige allergische reactie veroorzaakt massale vrijlating van histamine, wat leidt tot vasodilatatie, bronchoconstrictie en oedeemvorming. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage bloeddruk, meestal hoge CO, oedeem (larynx, tong), bronchospasmen (stridor), dyspneu. * **Therapie:** **Adrenaline (epipen)** is cruciaal voor vasopressor- en inotroop effect. Antihistaminica, corticosteroïden, zuurstof. Eventueel aanvullende vasopressie. ##### 4.1.6.10 Distributieve shock: Neurogene shock * **Mechanisme:** Schade aan het autonome zenuwstelsel verstoort de regulatie van de bloedvaten, wat leidt tot vasodilatatie en verlies van sympatische tonus. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, hersenletsel, spinale anesthesie. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage CO, hartslag kan hoog of laag zijn. * **Therapie:** Vasopressoren (bv. Noradrenaline), vulling, inotropie, behandeling van de oorzaak, corticosteroïden. ##### 4.1.6.11 Casus 4: Marc De Paepe (Cardiogene shock) * **Situatie:** Acute hevige pijn op de borst met uitstraling, paniek, angst, kortademigheid, klamzweterig, bleek, ECG met ST-elevatie, instorten en bewustzijnsverlies. * **Observaties:** Symptomen wijzen op acuut myocardinfarct. * **Diagnose:** Cardiogene shock als complicatie van een acuut myocardinfarct. * **Aanpak:** Behandelen van het infarct, ondersteunen van de pompfunctie, verlagen van de belasting op het hart. ### 4.2 Hartfalen Hartfalen is een chronische of acute aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Het kan worden onderverdeeld in backward en forward failure, en links- of rechtszijdig falen. #### 4.2.1 Backward failure Backward failure treedt op wanneer het hart niet effectief kan legen, waardoor bloed zich opstuwt vóór de falende harthelft. ##### 4.2.1.1 Linker backward failure * **Oorzaken:** Verhoogde afterload (bv. aortaklepstenose, hypertensie, hoge SVR), overvulling. * **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid), ook in rust of 's nachts. * Prikkelhoest. * **Acuut longoedeem.** * Vermoeidheid. * **Therapie:** Behandelen van de oorzaak, afterload verlagen (nitraten), preload verlagen (diuretica, nitraten), bloedverdunning, levensstijladvies. ##### 4.2.1.2 Rechter backward failure * **Oorzaken:** Secundair aan linker backward/forward failure, hypoxie van het rechterhart, pulmonale hypertensie, kleplijden, overvulling, cor pulmonale (stugge longen). * **Observaties/symptomen:** * Perifere oedeem. * Opgezette buik en lever. * Ascites (vochtophoping in de buikholte). * Gestuwde halsvenen. * Verhoogde CVD. * Dyspneu door pleuravocht. * **Therapie:** Behandelen van de oorzaak, diuretica, antihypertensiva, bètablokkers, bloedverdunning, levensstijladvies. #### 4.2.2 Acuut longoedeem (Linked to Left Backward Failure) Acuut longoedeem is een ernstige complicatie van linker backward failure, gekenmerkt door snelle ophoping van vocht in de longblaasjes. * **Meestal door:** Acute hypertensie in combinatie met overvulling en gedaalde linker ventrikel functie. * **Observatie:** * Dyspneu. * Desaturatie. * Angst. * Crepitaties (reutelende/krakende ademhaling). * Voorgeschiedenis van hartfalen, atriumfibrilleren, hypertensie. * Verhoogde CVD. * Roze, schuimend sputum. * **Therapie:** * Zuurstoftherapie. * Aerosol (geen bèta-mimetica). * Preload verlagen: veneuze retour verminderen met nitraten (bv. Corvatron). * Diuretica (bv. Burinex). * Afterload verlagen: arteriële vasodilatatie (bv. Corvatron). * Niet-invasieve beademing (CPAP/BiPAP) voor positieve druk. #### 4.2.3 Forward failure Forward failure treedt op wanneer het hart onvoldoende bloed naar de systemische circulatie kan pompen. ##### 4.2.3.1 Linker forward failure * **Mechanisme:** Verminderde pompfunctie naar het lichaam toe. * **Acuut:** Zie cardiogene shock. * **Chronisch:** Gedaalde cardiac output (CO) en ejectiefractie (EF). Kan ontstaan na een infarct, bij ernstig kleplijden. Werkt ook backward failure in de hand. * **Symptomen:** * Vermoeidheid. * Dyspneu bij inspanning. * Gebrek aan energie. * **Therapie:** Ondersteunen van de hartwerking, oorzaken behandelen, diuretica, antihypertensiva, om het hart te ontlasten. --- **Tip:** Onthoud dat bij hartfalen de behandeling vaak gericht is op het verminderen van de belasting van het hart, het verbeteren van de contractiliteit en het voorkomen van vochtophoping. **Tip:** Distributieve shock wordt gekenmerkt door vasodilatatie, terwijl hypovolemische shock door een tekort aan circulerend volume wordt veroorzaakt. Cardiogene shock is primair een pompdefect. **Tip:** Het onderscheid tussen backward en forward failure is cruciaal voor het begrijpen van de specifieke symptomen en de juiste therapeutische aanpak bij hartfalen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Shock | Shock is een acuut syndroom waarbij het lichaam faalt in het rondbrengen van zuurstof naar de cellen, wat kan leiden tot orgaanfalen en de dood indien onbehandeld. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals bloedverlies of hartfalen. | | Distributieve shock | Een vorm van shock waarbij er een probleem is met de systeemweerstand, wat leidt tot verwijde bloedvaten en een onvermogen om bloeddruk te handhaven. Voorbeelden zijn septische, anafylactische en neurogene shock. | | Hypovolemische shock | Een shocktoestand veroorzaakt door een tekort aan circulerend bloedvolume, bijvoorbeeld door acuut bloedverlies, plasmaverlies of ernstig vochtverlies. Het lichaam compenseert aanvankelijk door de hartslag te verhogen. | | Anaflactische shock | Een levensbedreigende allergische reactie die leidt tot massale vasodilatatie en een plotselinge daling van de bloeddruk, vaak gepaard gaand met zwelling van luchtwegen en huiduitslag. Adrenaline is de belangrijkste behandeling. | | Obstructieve shock | Shock veroorzaakt door een fysieke obstructie in de bloedsomloop die de circulatie belemmert. Voorbeelden zijn een longembolie, harttamponnade of spanningspneumothorax, die de vulling of lediging van het hart belemmeren. | | Septische shock | Een levensbedreigende toestand die ontstaat als reactie op een infectie, waarbij micro-organismen en hun toxines leiden tot wijdverbreide ontsteking, vasodilatatie en orgaanfalen. Vroege toediening van antibiotica en vasopressoren is cruciaal. | | Cardiogene shock | Shock die ontstaat door primair acuut falen van de pompfunctie van het hart. Dit kan het gevolg zijn van een acuut myocardinfarct, ernstige aritmieën of klepproblemen, waardoor het hart onvoldoende bloed kan rondpompen. | | Neurogene shock | Shock die optreedt na een beschadiging van het centrale zenuwstelsel, zoals bij een dwarslaesie of hersenletsel, wat leidt tot een verstoorde regulatie van de bloedvaten (vasodilatatie) en een verlaagde hartslag. | | Anaërobe verbranding | Een stofwisselingsproces waarbij cellen energie produceren uit glucose zonder zuurstof. Dit levert veel minder energie op (2 ATP) dan aerobe verbranding en produceert lactaat als bijproduct, wat kan leiden tot acidose. | | Lactaat acidose | Een gevaarlijke toestand waarbij er een ophoping van lactaat in het bloed optreedt, wat leidt tot een verzuring van het bloed (metabole acidose). Dit kan enzymatische functies verstoren en orgaanfalen veroorzaken. | | Acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is (lage pH), vaak veroorzaakt door een ophoping van zuren zoals lactaat of koolstofdioxide. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de lichaamseigen functies en organen. | | Bloeddrukformule | De relatie tussen bloeddruk, cardiale output (CO) en systemische vasculaire weerstand (SVR), vaak weergegeven als RR = CO x SVR. Variaties in deze componenten leiden tot verschillende vormen van shock. | | Preload | De mate waarin de ventrikels van het hart gevuld zijn met bloed aan het einde van de diastole. Een adequate preload is essentieel voor een goede hartfunctie en cardiale output. | | Afterload | De weerstand die de ventrikels moeten overwinnen om bloed uit te pompen in de grote circulatie. Een hoge afterload kan de hartfunctie belasten en de cardiale output verminderen. | | Contractiliteit | Het vermogen van de hartspier om samen te trekken. Een verbeterde contractiliteit zorgt voor een efficiëntere pompfunctie en verhoogt de cardiale output. | | Cardiale output (CO) | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt. Het wordt berekend als de slagvolume (SV) vermenigvuldigd met de hartfrequentie (HF). | | Systemische vasculaire weerstand (SVR) | De totale weerstand in de bloedvaten van de grote circulatie. Een verhoogde SVR betekent dat de bloedvaten vernauwd zijn, wat de bloeddruk kan verhogen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat leidt tot een lagere bloeddruk en een verminderde doorbloeding van organen. Dit is kenmerkend voor distributieve shockvormen. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat leidt tot een hogere bloeddruk en een geconcentreerde bloedtoevoer naar vitale organen. Dit wordt vaak gebruikt als therapeutische interventie bij shock. | | Hypoperfusie | Een ontoereikende bloedtoevoer naar organen of weefsels, wat resulteert in een tekort aan zuurstof en voedingsstoffen. Dit is een centraal kenmerk van shock. | | Multiorgaanfalen (MOF) | Het falen van meerdere vitale organen tegelijkertijd, vaak als complicatie van ernstige shock of sepsis. Dit is een levensbedreigende toestand met een hoge mortaliteit. | | SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Een gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam die kan optreden bij ernstige infecties, trauma of andere stressfactoren. Het wordt gekenmerkt door specifieke criteria zoals verhoogde hartslag, ademhalingsfrequentie, temperatuur en witte bloedcellen. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op infectie. Het kan leiden tot septische shock, waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt. | | Vasoplegie | Een ernstige vasodilatatie die kenmerkend is voor septische shock, waarbij de bloedvaten niet reageren op normale vulling of vasopressoren. Dit leidt tot een zeer lage systemische vasculaire weerstand. | | Longembolie | Een obstructie van een longslagader door een bloedstolsel, meestal afkomstig uit diepe veneuze trombose in de benen. Dit kan leiden tot obstructieve shock en ernstige ademhalingsproblemen. | | Harttamponnade | Een levensbedreigende situatie waarbij zich overtollig vocht ophoopt in het hartzakje, waardoor het hart wordt samengedrukt en de pompfunctie wordt belemmerd. Dit kan leiden tot obstructieve shock. | | Tensiepneumothorax | Een ernstige vorm van pneumothorax waarbij lucht zich ophoopt in de borstholte en druk uitoefent op het hart en de longen, wat de circulatie en ademhaling ernstig belemmert. Dit leidt tot obstructieve shock. | | Diuretica | Medicijnen die de uitscheiding van zout en water door de nieren bevorderen, waardoor het bloedvolume afneemt. Ze worden gebruikt bij hartfalen en overvulling. | | Inotropie | De contractiekracht van het hart. Positieve inotrope middelen versterken de hartspiercontractie, wat de cardiale output verhoogt. | | Vasopressie | Medicijnen die de bloedvaten vernauwen (vasoconstrictie), waardoor de bloeddruk stijgt. Ze worden gebruikt bij shock om de bloeddruk te stabiliseren. | | Backward failure | Een type hartfalen waarbij het hart niet effectief kan pompen, waardoor bloed zich terugstuwt in de circulatie. Links backward failure leidt tot longoedeem, rechts tot perifere oedemen. | | Forward failure | Een type hartfalen waarbij het hart onvoldoende bloed naar het lichaam pompt, wat resulteert in vermoeidheid en een gebrek aan energie. | | Acuut longoedeem | Een snelle ophoping van vocht in de longen, vaak veroorzaakt door links backward failure. Dit leidt tot ernstige kortademigheid en ademhalingsproblemen. |