puberteit_pediatrie.pdf

# Groei en groeifasen Dit onderwerp beschrijft de verschillende stadia van menselijke groei, van de prenatale periode tot aan de puberteit, de factoren die groei beïnvloeden, en de antropometrische methoden die worden gebruikt om deze groei te meten. ### 1.1 De fasen van menselijke groei Menselijke groei kan worden onderverdeeld in verschillende fasen, elk gekenmerkt door specifieke groeisnelheden en dominante invloeden [2](#page=2). #### 1.1.1 Foetale groei De foetale groeifase omvat 100% van de uiteindelijke lichaamslengte van de volwassene. Belangrijke factoren hierin zijn de omgeving in de baarmoeder en placentaire voedingsstoffen. Factoren zoals IUGR (intra-uteriene groeirestrictie) en premature geboorte zijn relevant in deze fase [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.1.2 Zuigelingenleeftijd (tot 18 maanden) Deze fase, ook wel de infantile fase genoemd, draagt 15% bij aan de uiteindelijke lichaamslengte. Snelle, maar afnemende groei is kenmerkend. De groei varieert van 50-75 cm. Belangrijke invloeden zijn voeding, algemene gezondheid en geluk, en schildklierhormonen (thyroxine). Vitamine D en steroïden spelen ook een rol. De geboortelengte is de basis voor verdere groei, en de groei tot 18 maanden vertegenwoordigt 15% van de volwassen lengte [3](#page=3). > **Tip:** Een goede voeding is cruciaal voor deze fase, samen met een gezonde psychosociale omgeving [3](#page=3). #### 1.1.3 Kinderleeftijd (prepubertair) De prepuberale kinderleeftijd draagt 40% bij aan de uiteindelijke lichaamslengte. Deze fase wordt gekenmerkt door een trage groeisnelheid gedurende een lange periode, met een gemiddelde van 5-7,5 cm per jaar. Groeihormoon (GH) en IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) zijn hierbij cruciaal. Andere beïnvloedende factoren zijn voeding, psychosociale factoren en thyroxine. Chronisch ongeluk of stress kan de GH-secretie negatief beïnvloeden [3](#page=3). > **Tip:** Lange periodes van trage groei kunnen wijzen op de noodzaak van GH-stimulatie, met name wanneer er sprake is van voldoende voeding en een gezonde psychosociale omgeving [3](#page=3). #### 1.1.4 Puberteit (groeispurt) De puberteit wordt gekenmerkt door een groeispurt, die 15% bijdraagt aan de uiteindelijke lichaamslengte. De belangrijkste hormonen die deze spurt aansturen zijn testosteron en oestradiol, in combinatie met een toename van groeihormoon. De puberale groeispurt wordt gekenmerkt door een piek in de groeisnelheid (PHV - Peak Height Velocity) [10](#page=10) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). * **Meisjes:** De groeispurt begint doorgaans vóór de menarche, met een PHV rond 12 jaar. De groeispurt eindigt tussen 13 en 15 jaar [4](#page=4). * **Jongens:** De groeispurt begint bij een testiculair volume van 12-15 ml, met een PHV rond 14 jaar. De groeispurt eindigt tussen 17 en 18 jaar [4](#page=4). > **Tip:** De fusie van de groeischijven markeert het einde van de lengtegroei [4](#page=4). ### 1.2 Factoren die groei beïnvloeden Verschillende factoren spelen een rol in de menselijke groei, zowel pre- als postnataal [2](#page=2). * **Genetische factoren:** De genetische aanleg bepaalt het potentieel voor groei [2](#page=2). * **Prenatale factoren:** * Maternale factoren: De gezondheid en voeding van de moeder beïnvloeden de foetale groei [2](#page=2). * Placentaire voedingsstoffen: Adequate overdracht van voedingsstoffen via de placenta is essentieel [2](#page=2). * Uteriene omgeving: De omstandigheden in de baarmoeder, zoals ruimte en bloedvoorziening, zijn van belang [2](#page=2) [3](#page=3). * **Postnatale factoren:** * **Voeding:** Essentieel voor alle groeifasen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Gezondheid en welzijn:** Goede gezondheid, zowel fysiek als emotioneel, bevordert optimale groei. Psychosociale factoren zijn met name belangrijk in de kinderleeftijd [2](#page=2) [3](#page=3). * **Hormonen:** * Schildklierhormonen (thyroxine): Cruciaal voor groei, vooral in de zuigelingen- en kinderleeftijd [3](#page=3). * Groeihormoon (GH): Stimuleert groei gedurende de kindertijd en puberteit [2](#page=2) [3](#page=3). * Geslachtshormonen (testosteron en oestrogenen): Verantwoordelijk voor de groeispurt tijdens de puberteit [2](#page=2) [4](#page=4). * **Vitamine D en steroïden:** Hebben invloed op groei [3](#page=3). ### 1.3 Antropometrische parameters Antropometrische parameters zijn meetbare lichaamskenmerken die gebruikt worden om groei en ontwikkeling te evalueren [4](#page=4). * **Gewicht:** Wordt gemeten met een weegschaal [4](#page=4). * **Lengte:** Wordt gemeten met een meetlat of stadiometer. Voor kinderen tot 2 jaar wordt de liggende lengte gemeten, terwijl voor kinderen ouder dan 2 jaar de staande lengte wordt gebruikt. De meting vereist dat de persoon rechtop staat met de ogen, oren en hielen op één lijn, en de voeten plat op de grond met de hielen tegen de achterkant van het meetinstrument [4](#page=4) [5](#page=5). * **Hoofdomtrek:** Wordt gemeten, vooral bij jonge kinderen, om de groei van de hersenen te beoordelen. Dit wordt gemeten met een flexibele meetlint op het breedste punt van het hoofd (occipitofrontaal) [5](#page=5). > **Tip:** Accurate metingen zijn essentieel voor het correct uitzetten van data op groeicurven [6](#page=6). #### 1.3.1 Groeicurven Groeicurven zijn grafische weergaven van antropometrische gegevens over tijd, gebruikt om de groei van een individu te vergelijken met een referentiepopulatie. Het correct uitzetten van de gemeten data op de juiste curve is cruciaal voor een accurate interpretatie [6](#page=6). > **Example:** De Vlaamse groeistudie van 2004 heeft mediane biometrische gegevens voor zowel jongens als meisjes op 20-jarige leeftijd vastgelegd, waaronder gestalte (180,8 cm voor jongens, 166,5 cm voor meisjes), gewicht (70,7 kg voor jongens, 59,9 kg voor meisjes) en BMI (21,7 kg/m² voor beide geslachten). Deze studie identificeert ook de leeftijd van de piek groeisnelheid (PHV) en menarche [10](#page=10). --- # Puberteitsontwikkeling en kenmerken Dit hoofdstuk beschrijft de normale ontwikkeling van de puberteit bij zowel meisjes als jongens, inclusief de Tanner stadia, en bespreekt ook afwijkende puberteitsontwikkelingen zoals pubertas praecox en vertraagde puberteit. ### 2.1 De puberteit: een overzicht De puberteit is een periode van snelle lichamelijke veranderingen die leiden tot seksuele rijpheid. Deze veranderingen worden gemedieerd door hormonale veranderingen, voornamelijk gestart door de hypothalamus en hypofyse. De ontwikkeling wordt vaak ingedeeld in vijf Tanner stadia, die zowel voor meisjes als jongens gebruikt worden, maar specifieke kenmerken hebben voor elk geslacht [29](#page=29) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.2 Puberteitsontwikkeling bij meisjes De puberteitsontwikkeling bij meisjes begint gemiddeld rond 8.5 tot 12.5 jaar met borstontwikkeling [8](#page=8). #### 2.2.1 Tanner stadia bij meisjes De Tanner stadia beschrijven de progressie van de secundaire geslachtskenmerken bij meisjes [8](#page=8): * **Stadium I (prepubertair):** Geen ontwikkeling van borsten of schaamhaar [8](#page=8). * **Stadium II:** Begint met de ontwikkeling van de tepelhof (areola) en kleine borstknop (budding arcola). Schaamhaar is schaars en donzig op de labia. De leeftijd voor dit stadium is gemiddeld 10.7 jaar [10](#page=10) [8](#page=8). * **Stadium III:** De borsten en tepelhof ontwikkelen zich verder en vormen een welving. Schaamhaar wordt donkerder en gekruld [8](#page=8). * **Stadium IV:** De tepelhof en tepel vormen een tweede welving bovenop de borst. De beharing bereikt een volwassen type maar de liesplooi wordt nog niet overschreden. Er is toenemende vetafzetting [8](#page=8). * **Stadium V:** De tepelhof valt terug in de contouren van de borst, met de tepel die naar voren steekt. Schaamhaar spreidt zich breed uit [8](#page=8). #### 2.2.2 De groeispurt en menarche bij meisjes De groeispurt bij meisjes begint rond de leeftijd van 12 jaar. De menarche, de eerste menstruatie, vindt gemiddeld plaats rond 12.5 jaar, wat ongeveer 2.5 jaar na het begin van de puberteit is. Na de menarche is er nog ongeveer 4% aan groei te verwachten. De mediane gestalte op 20-jarige leeftijd bij meisjes is 166.5 cm [10](#page=10) [8](#page=8). ### 2.3 Puberteitsontwikkeling bij jongens De puberteitsontwikkeling bij jongens begint met de vergroting van de testes en scrotum [9](#page=9). #### 2.3.1 Tanner stadia bij jongens De Tanner stadia voor jongens beschrijven de ontwikkeling van de geslachtskenmerken [9](#page=9): * **Stadium I (prepubertair):** Geen ontwikkeling van testikels, scrotum of schaamhaar [9](#page=9). * **Stadium II:** De testes en het scrotum beginnen te vergroten (testiculair volume > 4 ml). De penis is nog niet vergroot. Schaamhaar is schaars en donzig. De leeftijd voor dit stadium is gemiddeld 11.4 jaar [10](#page=10) [9](#page=9). * **Stadium III:** De penis begint te vergroten en het scrotum gaat uitzakken. Schaamhaar wordt donkerder en gekruld [9](#page=9). * **Stadium IV:** De glans van de penis begint te sculptureren en het scrotum krijgt meer pigmentatie. De beharing bereikt een volwassen type, maar de liesplooi wordt nog niet overschreden [9](#page=9). * **Stadium V:** Het scrotum is ruim en de penis heeft een grootte die overeenkomt met de onderrand van het scrotum. De beharing spreidt zich breed uit [9](#page=9). #### 2.3.2 De groeispurt bij jongens De groeispurt bij jongens begint gemiddeld rond 14 jaar, en treedt ongeveer 18 maanden na de start van de puberteit op. De groei van de testes vindt plaats tussen 10-15 jaar, met een mediaan van 12 jaar. De mediane gestalte op 20-jarige leeftijd bij jongens is 180.8 cm [10](#page=10) [9](#page=9). ### 2.4 De groeispurt: een vergelijking De groeispurt bij meisjes begint eerder dan bij jongens, maar de piek groeisnelheid bij jongens is hoger. De piek groeisnelheid (PHV) ligt bij meisjes gemiddeld op 11 jaar, en bij jongens op 13.5 jaar [10](#page=10). > **Tip:** Het is belangrijk om de individuele variatie in timing van de puberteitsontwikkeling te erkennen. Niet iedereen volgt precies dezelfde tijdslijn. ### 2.5 Abnormale puberteitsontwikkeling Afwijkingen in de puberteitsontwikkeling kunnen zich uiten als te vroege (pubertas praecox) of te late puberteit [26](#page=26). #### 2.5.1 Pubertas praecox Pubertas praecox wordt gedefinieerd als de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken vóór 8 jaar bij meisjes en vóór 9 jaar bij jongens. Dit kan gepaard gaan met een versnelde groeispurt en botmaturatie [26](#page=26). * **Centrale pubertas praecox (echte PP):** Veroorzaakt door een te vroege activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonadale as, met gestegen gonadotrofines (LH, FSH) en geslachtshormonen [26](#page=26). * **Perifere pubertas praecox (pseudopubertas praecox):** Veroorzaakt door een autonome productie van geslachtshormonen, zonder centrale stimulatie [26](#page=26). Bij meisjes komt pubertas praecox vaker voor dan bij jongens. Idiopathische oorzaken zijn het meest voorkomend bij meisjes (70-90%) . Bij jongens is pubertas praecox vaker organisch, met intracraniële tumoren als een belangrijke oorzaak (60-94%) ] [27](#page=27). **Diagnose van pubertas praecox omvat:** * Anamnese (vragen naar stadia van puberteit, neurologische symptomen, etc.) ] [27](#page=27). * Klinisch onderzoek (antropometrie, Tanner stadia, neurologisch onderzoek, cafe-au-lait vlekken) ] [27](#page=27). * Investigaties (botleeftijd, hormonale analyse, echografie, MRI) ] [27](#page=27). **Behandeling:** * Aanpakken van de onderliggende oorzaak [27](#page=27). * GnRH-agonisten kunnen de pubertaire ontwikkeling vertragen [27](#page=27). **Differentiaaldiagnoses van pubertas praecox zijn:** * **Benigne premature thelarche:** Geïsoleerde borstontwikkeling die meestal onschuldig en zelflimiterend is [28](#page=28). * **Premature adrearche:** Ontwikkeling van schaamhaar vóór 8 jaar bij meisjes en vóór 9 jaar bij jongens, zonder andere puberteitskenmerken. Dit kan ethnisch bepaald zijn [28](#page=28). #### 2.5.2 Vertraagde puberteit Vertraagde puberteit wordt gediagnosticeerd wanneer de puberteit niet begint na de leeftijd van 14 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens [28](#page=28). **Oorzaken van vertraagde puberteit:** * **Constitutioneel vertraagde groei:** Dit is de meest voorkomende oorzaak bij jongens (ongeveer 60% van de gevallen van vertraagde puberteit) . Het kan ook familiaal bepaald zijn. Factoren zoals dieet en overmatige fysieke inspanning kunnen ook bijdragen [28](#page=28). * **Deficiëntie van gonadotrofines (hypogonadotroop hypogonadisme):** Dit kan komen door chronische ziekten, stoornissen in de hypothalamus-hypofyse-as, panhypopituitarisme, geïsoleerd gonadotrofine-groeihormoontekort, hypothyroïdie, hersentumoren, of het Kallmann syndroom [29](#page=29). * **Hoge gonadotrofines (hypergonadotroop hypogonadisme):** Dit is geassocieerd met aandoeningen zoals Klinefelter syndroom (47 XXY) en Turner syndroom (45 XO), evenals verworven gonadale ziekten door trauma, chemotherapie, radiotherapie, of operaties [29](#page=29). > **Tip:** Vertraagde puberteit kan een aanzienlijke psychologische impact hebben, vooral op sportprestaties [28](#page=28). --- # Groeistoornissen Dit deel behandelt stoornissen in de groei, specifiek kleine gestalte en grote gestalte, inclusief hun definities, oorzaken, diagnostische benaderingen en behandelingsopties [11](#page=11) [20](#page=20). ### 3.1 Kleine gestalte Kleine gestalte wordt gedefinieerd als een lengte kleiner dan het 3e percentiel of meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde voor de betreffende leeftijd, geslacht en populatie. Ongeveer 3% van de kinderen valt hieronder, waarbij ongeveer 50% een normale variant vertegenwoordigt. De psychosociale impact kan aanzienlijk zijn. Een belangrijk diagnostisch punt is of het lengtepercentiel overeenkomt met het gewichtpercentiel. De doel-lengte, berekend op basis van de lengte van de ouders, is een indicatie voor de verwachte volwassen lengte [22](#page=22) . #### 3.1.1 Groeisnelheid De groeisnelheid is een gevoelige indicator voor groeiretardatie. Abnormaal vertraagde lengtegroei wordt gedefinieerd als een toename in lengte over één jaar kleiner dan het 3e percentiel, of een afbuiging van de groeicurve met één percentiel breedte over twee opeenvolgende jaren [22](#page=22) [23](#page=23). > **Tip:** De snelheid van groei is zeer belangrijk voor diagnostiek [23](#page=23). #### 3.1.2 Classificatie en oorzaken van kleine gestalte Kleine gestalte kan primair of secundair zijn . ##### 3.1.2.1 Primaire oorzaken Primaire oorzaken omvatten genetische afwijkingen, skeletdysplasieën, stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme, intra-uteriene groeiretardatie (IUGR)/prematuriteit en endocriene stoornissen . * **Genetische afwijkingen:** Voorbeelden zijn syndroom van Down (trisomie 21), syndroom van Turner (45,X), syndroom van Noonan, Prader-Willi syndroom, Williams syndroom en Silver-Russell syndroom. Diagnostiek vindt plaats middels karyotypering en DNA-analyse . * **Skeletdysplasieën:** Gekenmerkt door abnormale verhoudingen van lichaamssegmenten, zoals korte ledematen (bv. achondroplasie) of een korte romp (bv. spondylo-epifyseaire dysplasie). Diagnostiek omvat klinische tekenen, radiografie en DNA-analyse . * **Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme:** Dit betreft met name mucopolysaccharidosen, die veroorzaakt worden door lysosomale enzymdefecten met cellulaire opstapeling van glycosaminoglycanen. Diagnostiek omvat urineonderzoek naar glycosaminoglycanen, bloedonderzoek naar enzymactiviteit en DNA-analyse, evenals radiografie . * **IUGR/prematuriteit:** Ongeveer 10% van de kinderen met IUGR of prematuriteit vertoont persisterende kleine gestalte en onvoldoende inhaalgroei in de eerste 2-4 levensjaren. Dit kan geassocieerd zijn met een relatief groot hoofd of elinodactylie. De botleeftijd is vaak versneld . * **Endocriene stoornissen:** Hieronder vallen groeihormoondeficiëntie, hypothyroïdie en excessieve steroïdengebruik (iatrogeen). Bij groeihormoondeficiëntie is de groeisnelheid < 5 cm/jaar, de botleeftijd vertraagd, en de verhouding tussen gewicht en lengte (GW/L) kan afwijken . ##### 3.1.2.2 Secundaire oorzaken Secundaire oorzaken zijn onder meer chronische aandoeningen, malnutritie, psychosociale deprivatie, en idiopathische oorzaken zoals familiaire en constitutionele groeivertraging . * **Chronische aandoeningen:** Diverse chronische ziekten zoals de ziekte van Crohn, coeliakie, aangeboren hartgebreken, renaal falen (Fanconi syndroom, chronische nierinsufficiëntie) en pulmonaire aandoeningen (cystische fibrose, astma) kunnen groeiachterstand veroorzaken. Bij deze aandoeningen wijken de groei (GW en L) vaak af en is de botmaturatie vertraagd . * **Malnutritie:** Kan het gevolg zijn van onaangepaste voeding (bv. te weinig calorieën, overmatige inname van fruitsap, vetarm dieet) of eetstoornissen zoals anorexia nervosa. GW en L buigen hierbij af, waarbij de afwijking van het gewicht groter is dan die van de lengte . * **Psychosociale deprivatie:** Kindermishandeling, emotionele deprivatie, verwaarlozing, of pesten kunnen leiden tot verlaagde GH/IGF-1 concentraties en gedragsstoornissen. Dit komt vaker voor na de kleuterleeftijd . * **Idiopathisch:** * **Familiaal:** De kleine gestalte is hierbij erfelijk bepaald, waarbij de eindlengte overeenkomt met de mid-parental lengte. De groei verloopt parallel aan de groeicurves . * **Constitutioneel:** Gekenmerkt door een normale lengte en gewicht bij geboorte, maar een vertraagde botmaturatie (2-3 jaar achter) en een late puberteit. De eindlengte is meestal normaal, maar kan onder het 50e percentiel blijven . > **Tip:** Bij familiaire kleine gestalte is het belangrijk om de lengtes van de ouders te betrekken voor de prognose . > **Example:** **Familiaal vs. Constitutioneel Klein Gestalte** > | Kenmerk | Familiair | Constitutioneel | > | ----------------- | ----------------------------- | --------------------------------- | > | Geslacht | Jongens = Meisjes | Jongens > Meisjes | > | Familiale anamnese| Kleine gestalte | Kleine gestalte, vertraagde puberteit | > | Groeisnelheid | Normaal | Normaal | > | Puberteit | Normaal | Vertraagd | > | Botleeftijd | Normaal | Vertraagd | > | Finale lengte | Klein, conform mid-parental | Normaal, vaak < P50 | > . #### 3.1.3 Aanpak en diagnose De aanpak omvat een correcte lengtemeting, anamnese (inclusief voeding), het opstellen en interpreteren van groeicurven, het beoordelen van de groeisnelheid en de doel-lengte. De botleeftijd (röntgenfoto van de pols) is essentieel voor het inschatten van het groeipotentieel en de verwachte volwassen gestalte. Een significant verschil van meer dan 2 jaar tussen kalenderleeftijd en botleeftijd is van belang. Verdere diagnostiek kan bestaan uit laboratoriumonderzoek (urine, bloed), genetische testen, radiografie voor skeletdysplasieën en groeihormoonstimulatietesten bij verdenking op groeihormoondeficiëntie . #### 3.1.4 Behandeling De behandeling is primair gericht op de onderliggende oorzaak. Dit kan variëren van adequate voeding en calorische inname bij malnutritie, tot medicamenteuze behandeling zoals substitutie van schildklierhormoon of bicarbonaat. Groeihormoonsubstitutie wordt toegepast bij groeihormoondeficiëntie, Prader-Willi syndroom, syndroom van Turner en SGA met persisterende kleine gestalte. In specifieke gevallen, zoals bij botdysplasieën, kan beenverlenging (bv. Ilizarov procedure) overwogen worden. Counseling en begeleiding zijn belangrijk gezien de psychosociale impact . #### 3.1.5 Indicaties voor verwijzing Verwijzing is geïndiceerd bij een lengte onder het 2.5e percentiel, dysmorfie, IUGR met onvoldoende inhaalgroei, afbuiging van de groeicurve, vertraagde puberteit, sociale/emotionele problemen, en bij systeemaandoeningen . ### 3.2 Grote gestalte Grote gestalte wordt gedefinieerd als een lengte groter dan het 97e percentiel of meer dan 2 standaarddeviaties boven het gemiddelde voor de betreffende leeftijd, geslacht en populatie. Een abnormaal versnelde lengtegroei is een toename in lengte over een jaar groter dan het 97e percentiel, of een stijging van één percentiel breedte over twee opvolgende jaren . #### 3.2.1 Classificatie en oorzaken van grote gestalte Grote gestalte kan primair of secundair zijn . ##### 3.2.1.1 Primaire oorzaken Primaire oorzaken omvatten genetische aandoeningen, idiopathische oorzaken zoals familiaire en constitutionele grote gestalte . * **Genetische aandoeningen:** Voorbeelden zijn het syndroom van Marfan (bindweefselstoornis), Klinefeltersyndroom (47,XXY), Fragiel X syndroom en overgroeisyndromen zoals Beckwith-Wiedemann syndroom (BWS) en Sotos syndroom . * **Familiaal:** Dit is de meest frequente oorzaak, waarbij één of beide ouders groot zijn. De groei en botmaturatie zijn normaal, en de puberteit start op een normale leeftijd . * **Constitutioneel:** Gekenmerkt door versnelde lengtegroei, vooral in de eerste drie levensjaren of rond de leeftijd van 6-8 jaar, met een versnelde botmaturatie en een vroege puberteit. De volwassen eindlengte is normaal tot groot . ##### 3.2.1.2 Secundaire oorzaken Secundaire oorzaken zijn endocriene en nutritionele factoren . * **Endocrien:** Dit omvat pubertas praecox (door geslachtshormonen), acromegalie (door hypofysetumor of McCune-Albright syndroom) en hyperthyroïdie (wat leidt tot versnelde lineaire groei) . * **Nutritioneel:** Antenataal kan maternale diabetes mellitus leiden tot een groot kind, en postnataal kan overvoeding of familiale obesitas (geassocieerd met MC4R genotype) een rol spelen . #### 3.2.2 Diagnose De diagnose omvat anamnese, lichamelijk onderzoek (lengte, gewicht, hoofd-omtrek, beoordeling van dysmorfe en puberteitskenmerken, lichaamsverhoudingen), en het opstellen en interpreteren van groeicurven. De botleeftijd is belangrijk, evenals genetisch onderzoek (karyotype, DNA-analyse) en hormonale screening bij sterk versnelde botmaturatie. Bij verdenking op het syndroom van Marfan worden een echocardiografie en spleetlamponderzoek verricht . #### 3.2.3 Behandeling De behandeling is oorzakelijk indien mogelijk, bijvoorbeeld met een somatostatine analoog bij acromegalie. Interventionele behandeling wordt overwogen bij extreem grote gestalte (jongens > 200 cm, meisjes > 185 cm). Dit kan bestaan uit hooggedoseerde geslachtshormonen om de puberteit te versnellen en de groei te remmen, of epifysiodese van de distale femur en proximale tibia . --- # Abnormale hoofdomtrek en puberteitsontwikkeling Dit onderwerp behandelt afwijkingen in de hoofdomtrek (micro- en macrocefalie), stoornissen in de puberteitsontwikkeling (pubertas praecox en vertraagde puberteit), en afwijkingen in de geslachtsdifferentiatie. ### 4.1 Abnormale hoofdomtrek De hoofdomtrek (HO) groeit snel in de eerste levensjaren, met de grootste toename onder de leeftijd van 2 jaar en 80% van de volwassen omvang bereikt voor de leeftijd van 5 jaar. De voorste fontanel sluit doorgaans tussen 12 en 18 maanden [24](#page=24). #### 4.1.1 Microcefalie Microcefalie wordt gedefinieerd als een hoofdomtrek die kleiner is dan het 2e percentiel. Oorzaken kunnen zijn [24](#page=24): * **Familiaal:** Kinderen zijn vanaf de geboorte klein, maar hebben een normale intelligentie [24](#page=24). * **Autosomaal recessief:** Geassocieerd met een ontwikkelingsachterstand [24](#page=24). * **Intra-uteriene infectie:** Infecties tijdens de zwangerschap kunnen de hersenontwikkeling beïnvloeden [24](#page=24). * **Hersenbeschadiging:** Algemene hersenbeschadiging kan leiden tot microcefalie [24](#page=24). #### 4.1.2 Macrocefalie Macrocefalie wordt gedefinieerd als een hoofdomtrek die groter is dan het 98e percentiel. Oorzaken kunnen zijn [24](#page=24): * **Familiaal:** Grote gestalte zonder intellectuele beperkingen [24](#page=24). * **Syndroom van Sotos (Cerebraal gigantisme):** Dit syndroom wordt gekenmerkt door een grote gestalte en leerstoornissen, en macrocefalie is vaak reeds aanwezig bij geboorte. Het wordt veroorzaakt door een NSD1 gendefect (autosomaal dominant) [24](#page=24). * **Metabole stapelingsziekten:** Zoals de ziekte van Hurler [24](#page=24). * **Neurofibromatose:** Een genetische aandoening die tumoren in het zenuwstelsel veroorzaakt [24](#page=24). * **Hydrocefalie:** Een abnormale ophoping van hersenvocht [24](#page=24). * **(Chronisch) subduraal hematoom:** Bloedophoping tussen het hersenvlies en het hersenoppervlak [24](#page=24). * **Hersentumoren:** Tumoren in de hersenen [24](#page=24). **Snelle toename van de hoofdomtrek en verschuiving in percentielen** kan duiden op een snel groeiende pathologie [24](#page=24). #### 4.1.3 Craniosynostose Craniosynostose is het vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (suturen) vóór de leeftijd van 12 maanden [25](#page=25). * **Geïsoleerde vorm:** Slechts één suture is betrokken [25](#page=25). * **Craniosynostose syndromen:** * **Syndroom van Crouzon:** Gekenmerkt door exoftalmie (uitpuilende ogen) en wordt veroorzaakt door een mutatie in het FGFR2-gen (autosomaal dominant). Het kan leiden tot cosmetische problemen en intracraniële overdruk [25](#page=25). ### 4.2 Abnormale puberteitsontwikkeling Dit omvat zowel puberteitsontwikkeling die te vroeg als te laat optreedt [26](#page=26). #### 4.2.1 Pubertas praecox (vroege puberteit) Pubertas praecox wordt gedefinieerd als de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken vóór de leeftijd van 8 jaar bij meisjes (thelarche) en vóór de leeftijd van 9 jaar bij jongens (toename van testiculair volume). Dit gaat gepaard met een groeispurt, versnelde botmaturatie en verhoogde geslachtshormonen. Er is een versnelde groei en botleeftijd [26](#page=26). **Classificatie:** * **Centrale PP (echte pubertas praecox):** * Gekenmerkt door verhoogde hypofysaire gonadotrofines (LH, FSH) en verhoogde geslachtshormonen. Dit duidt op een probleem in de centrale regulatie (hypothalamus-hypofyse-gonaden-as) [26](#page=26). * **Perifere PP (pseudopubertas praecox):** * Gekenmerkt door verhoogde geslachtshormonen, maar met normale of lage gonadotrofines. Dit duidt op een probleem in de gonaden zelf of op ectopische productie van hormonen [26](#page=26). **Prevalentie en oorzaken:** * **Meisjes:** Komt 5 tot 10 keer vaker voor dan bij jongens [27](#page=27). * **Idiopathisch (70-90%):** Vaak een "premature onset puberteit" met een normale sequentie van puberale ontwikkeling. Dit is meestal goedaardig en zelflimiterend, met name bij geïsoleerde borstontwikkeling (benigne premature thelarche). Er is geen oksel- of schaamhaar, geen groeispurt, en geen disonantie tussen de puberale kenmerken [28](#page=28). * **Organisch:** Zeldzamer, maar kan voorkomen bij neurologische symptomen, acuut optreden van virilisatie, of de aanwezigheid van café-au-lait vlekken (Neurofibromatose, McCune-Albright syndroom). Een MRI is dan noodzakelijk [27](#page=27). * **Jongens:** Zeldzaam [27](#page=27). * **Organisch (60-94%):** Vaak geassocieerd met intracraniële tumoren, die middels MRI opgespoord moeten worden [27](#page=27). **Diagnose:** * **Anamnese:** Vragen naar stadia van puberteit, centrale zenuwstelsel (CZS) symptomen, intracraniële overdruk, gebruik van crèmes, buikpijn en virilisatie [27](#page=27). * **Lichamelijk onderzoek (KO):** Antropometrie, Tanner stadia, neurologisch onderzoek, en inspectie op café-au-lait vlekken [27](#page=27). * **Investigaties:** Botleeftijd bepaling, hormonale analyses, echografie van abdomen (uterus) en testes, en een MRI-scan [27](#page=27). **Behandeling:** * Afhankelijk van de onderliggende oorzaak [27](#page=27). * Bij centrale pubertas praecox kan een GnRH-agonist worden gebruikt om de voortgang van de puberale ontwikkeling te vertragen [27](#page=27). **Differentiaaldiagnose van benigne premature thelarche:** * **Benigne premature thelarche:** Geïsoleerde borstontwikkeling die voorkomt tussen 6 maanden en 2-3 jaar. Er is geen oksel- of schaamhaar, geen groeispurt, en het is meestal onschuldig en zelflimiterend [28](#page=28). * **Premature ad(renarche):** Vroege ontwikkeling van schaamhaar vóór de leeftijd van 8 jaar bij meisjes en 9 jaar bij jongens, zonder andere puberteitskenmerken. Dit kan ethnisch bepaald zijn en vereist monitoring [28](#page=28). #### 4.2.2 Vertraagde puberteit Vertraagde puberteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van puberale ontwikkeling na de leeftijd van 14 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens [28](#page=28). **Oorzaken:** * **Jongens (60%):** * **Constitutioneel vertraagde groei en puberteit (ongeveer 50%):** Een veelvoorkomende en goedaardige oorzaak waarbij de puberteit simpelweg later begint [28](#page=28). * **Familiaal:** Kan genetisch bepaald zijn [28](#page=28). * **Dieet en overmatige fysieke inspanning:** Kan de hormonale balans verstoren [29](#page=29). * **Belangrijke psychologische weerslag:** Vooral in relatie tot sportprestaties [28](#page=28). * **Deficiëntie gonadotrofines (hypogonadotroop hypogonadisme):** Stoornissen in de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as [29](#page=29). * Chronische ziekten (functioneel) [29](#page=29). * Panhypofysitis [29](#page=29). * Geïsoleerd gonadotrofine- of groeihormoontekort [29](#page=29). * Hypothyreoïdie [29](#page=29). * Hersentumoren (bijv. craniofaryngeoom) [29](#page=29). * Kallmann syndroom (genetische stoornis van de reukzenuw en gonadotrofineremming) [29](#page=29). * **Hoge gonadotrofines (hypergonadotroop hypogonadisme):** Problemen in de gonaden zelf. * **Klinefelter syndroom (47 XXY):** Bij jongens [29](#page=29). * **Turner syndroom (45 XO):** Bij meisjes, gekenmerkt door korte gestalte, laag ingeplante haarlijn, brede thorax en onvolledige borstontwikkeling [29](#page=29). * **Verworven gonadale ziekten:** Veroorzaakt door trauma, chemotherapie, radiotherapie of chirurgie van de gonaden [29](#page=29). **Diagnose:** * Anamnese en lichamelijk onderzoek [30](#page=30). * Beoordeling van puberteitsstadia [30](#page=30). * Testiculair volume meting [30](#page=30). * Karyotypering [30](#page=30). * Schildklierfunctie- en geslachtshormoonspiegels [30](#page=30). * Opsporen van chronische aandoeningen [30](#page=30). **Behandeling:** * **Oorzakelijk:** Behandeling van de onderliggende oorzaak [30](#page=30). * **Versnelling puberteit:** Hormonale substitutie met testosteron (jongens) of oestradiol (meisjes) kan worden overwogen om de puberteit te versnellen [30](#page=30). * **Begeleiding:** Psychologische ondersteuning is belangrijk [30](#page=30). ### 4.3 Stoornissen in de geslachtsdifferentiatie Dit betreft situaties waarin de biologische geslachtskenmerken niet eenduidig mannelijk of vrouwelijk zijn, vaak aangeduid als intersekse of ambigue genitalia [30](#page=30). #### 4.3.1 Congenitale bijnierschorshyperplasie (CAH) CAH is een groep erfelijke aandoeningen waarbij de bijnier niet correct functioneert, wat leidt tot een tekort aan cortisol en/of aldosteron, en een overproductie van androgenen. Het treedt op bij ongeveer 1 op de 5000 geboorten en is autosomaal recessief [31](#page=31). * **Screening:** Wordt gescreend bij pasgeborenen [31](#page=31). * **90% van de gevallen:** Wordt veroorzaakt door een deficiëntie van het 21-hydroxylase enzym [31](#page=31). **Presentatie:** * **Vrouwen:** Virilisatie van de externe genitalia, wat leidt tot ambigue genitalia. Dit kan variëren van clitorishypertrofie tot een penis-achtige structuur [31](#page=31) [32](#page=32). * **Mannen:** Scrotum pigmentatie kan voorkomen [31](#page=31). * **"Salt-loosing" vorm:** Een levensbedreigende vorm die optreedt door een tekort aan aldosteron. Symptomen omvatten zoutverlies, braken, gewichtsverlies en hypoglycemie (door cortisoltekort), die zich manifesteren binnen 1 tot 3 weken na de geboorte. Hyperventilatie en uitdroging zijn ook kenmerken [31](#page=31) [32](#page=32). **Diagnose:** * Sterk verhoogde spiegel van de metabole precursor 17-alfa-hydroxyprogesteron [32](#page=32). * Bij de salt-loser vorm: hoge kalium (K), lage natrium (Na) spiegels, metabole acidose en hypoglycemie [32](#page=32). * Genmutatie opsporen (CYP21A2) [32](#page=32). **Therapie:** * Levenslange substitutie met gluco- en mineralocorticoïden (hydrocortison + fludrocortison) is noodzakelijk [32](#page=32). * Bij een crisis (bijv. door ziekte of operatie) is een stressdosis cortisone en intraveneuze glucose nodig [32](#page=32). * Chirurgische behandeling van de externe genitalia is controversieel en wordt alleen in uitzonderlijke gevallen overwogen voor de meest uitgesproken virilisatie, zoals reconstructie van de clitoris en vagina [32](#page=32). > **Tip:** Het vroegtijdig herkennen van CAH is cruciaal vanwege het levensbedreigende "salt-loosing" syndroom. > **Tip:** Bij twijfel over het geslacht bij de geboorte, is verder onderzoek naar de hormonale status en het karyotype essentieel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Foetale groei | De groei die plaatsvindt in de baarmoeder vanaf de conceptie tot de geboorte, waarbij de foetus ongeveer 50% van zijn uiteindelijke lengte bereikt. | | Infantile groei | De groei in de zuigelingentijd, waarbij ongeveer 15% van de volwassen lengte wordt bereikt, sterk beïnvloed door voeding, gezondheid en schildklierhormonen. | | Kinderlijke groei | De groei in de kindertijd (prepuberteit), gekenmerkt door een trage, constante groeisnelheid van 5-7.5 cm per jaar, voornamelijk gestuurd door groeihormoon en thyroxine. | | Puberale groei | De groeispurt die optreedt tijdens de puberteit, voornamelijk veroorzaakt door testosteron en oestrogenen, wat leidt tot de laatste 15% van de volwassen lengte. | | Groeispurt | Een periode van versnelde lengtegroei die kenmerkend is voor de puberteit, waarbij de groeisnelheid aanzienlijk toeneemt. | | Menarche | De eerste menstruatie bij meisjes, die doorgaans optreedt ongeveer 2,5 jaar na het begin van de puberteit. | | Tanner stadia | Een reeks van 5 stadia die de fysieke ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken tijdens de puberteit beschrijven bij zowel jongens als meisjes. | | Antropometrische parameters | Fysieke metingen van het menselijk lichaam, zoals lengte, gewicht en hoofdomtrek, gebruikt om groei en ontwikkeling te monitoren. | | Groeicurve | Een grafische weergave die de lengte- of gewichtsontwikkeling van een kind in de tijd vergelijkt met een normpopulatie, om groeiachterstanden of -overschotten te detecteren. | | Kleine gestalte | Een lengte die significant lager is dan het gemiddelde voor leeftijd en geslacht, doorgaans gedefinieerd als een lengte onder het 3e percentiel. | | Grote gestalte | Een lengte die significant hoger is dan het gemiddelde voor leeftijd en geslacht, doorgaans gedefinieerd als een lengte boven het 97e percentiel. | | Groeisnelheid | De mate van lengtetoename per tijdseenheid, een gevoelige indicator voor groeiretardatie of -versnelling. | | Botleeftijd | De mate van skeletale maturatie, bepaald door röntgenfoto's van de pols en hand, die aangeeft hoe ver de botten zijn gevorderd in hun ontwikkeling. | | Pubertas praecox | Een te vroege puberteitsontwikkeling, waarbij secundaire geslachtskenmerken verschijnen vóór de leeftijd van 8 jaar bij meisjes en 9 jaar bij jongens. | | Vertraagde puberteit | Een te late puberteitsontwikkeling, gedefinieerd als het uitblijven van secundaire geslachtskenmerken na de leeftijd van 14 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens. | | Congenitale bijnierhyperplasie | Een groep erfelijke aandoeningen waarbij de bijnieren niet goed functioneren, vaak leidend tot een tekort aan cortisol en aldosteron en een overschot aan androgenen. | | Syndroom van Marfan | Een erfelijke bindweefselstoornis die verschillende lichaamsdelen kan beïnvloeden, waaronder de botten, ogen en het hart, vaak resulterend in grote gestalte. | | Skeletdysplasie | Een groep aandoeningen die de normale ontwikkeling van bot en kraakbeen beïnvloeden, wat kan leiden tot een kleine gestalte met abnormale lichaamsverhoudingen. | | IUGR (Intra-uterine Growth Restriction) | Groeibeperking van de foetus binnen de baarmoeder, wat kan leiden tot een kleine gestalte bij de geboorte en soms persisterende groeiachterstand. | | Constititioneel vertraagde groei | Een veelvoorkomende oorzaak van kleine gestalte waarbij de groei en puberteit vertraagd zijn, maar de eindlengte meestal normaal is. | | Endocrinologische stoornissen | Afwijkingen in de hormoonproductie of -werking, zoals groeihormoondeficiëntie of hypothyreoïdie, die de groei aanzienlijk kunnen beïnvloeden. |