PPT 2a) Bacteriële verwekkers van huid en weke delen en bloedbaan infecties.pdf

# Bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties Dit onderwerp behandelt de meest voorkomende bacteriële oorzaken van infecties van de huid en de daaronder gelegen weke delen, met specifieke aandacht voor stafylokokken en streptokokken. ### 1.1 De meest frequente verwekkers van huid- en weke delen infecties (SSTI) De meest voorkomende bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties (SSTI) zijn *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes*, ook wel bekend als groep-A-streptokokken (GAS) [4](#page=4). | Verwekker | Huidbeeld | | :-------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------------- | | *S. aureus* en *S. pyogenes* (GAS) | Impetigo, cellulitis, paronychia, ecthyma, necrotiserende fasciitis | | *S. aureus* | Folliculitis, karbonkel, furunkel, panaritium, pyomyositis | | *S. pyogenes* (GAS) | Erysipelas, necrotiserende fasciitis type 2 | #### 1.1.1 Infecties veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* is een veelvoorkomende bacterie die een breed spectrum aan huid- en weke delen infecties kan veroorzaken [32](#page=32). * **Folliculitis:** Oppervlakkige infectie van de haarzakjes [33](#page=33). * **Furunkel:** Een diepere infectie van een haarzakje, vaak met een centrale pusophoping (karbonkel) [34](#page=34). * **Karbonkel:** Een opeenhoping van furunkels, wat resulteert in een groter, dieper en pijnlijker abces. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met hoge koorts en veel pijn aan een zweer op de rug, die rood, gezwollen en pijnlijk was met etterkopjes. De huid rondom was rood, warm en pijnlijk, wat leidde tot de diagnose karbonkel door *Staphylococcus aureus* [34](#page=34) [5](#page=5). * **Panaritium:** Een infectie van een vinger of teen, vaak rond de nagelriem [4](#page=4). * **Ecthyma:** Een huidinfectie die dieper gaat dan impetigo, zich uitend als zweertjes die bedekt zijn met dikke korsten en omringd door een rode, ontstoken rand. Dit kan optreden na impetigo [35](#page=35). * **Wondinfectie en abces:** *S. aureus* kan infecties veroorzaken in wonden of leiden tot de vorming van abcessen, die zijn gelokaliseerde ophopingen van pus. Bij een patiënt met een abces werden bloed en pus geaspireerd voor kweek, waaruit *Staphylococcus aureus* groeide [36](#page=36) [39](#page=39). * **Septische bursitis:** Een infectie van een slijmbeurs (bursa), die kan leiden tot zwelling, roodheid en pijn [37](#page=37). * **Pyomyositis:** Een bacteriële infectie van spierweefsel, die zich presenteert als pijn, zwelling en beperkte beweging van de aangedane spier [38](#page=38). #### 1.1.2 Infecties veroorzaakt door *Streptococcus pyogenes* (groep-A-streptokokken - GAS) *Streptococcus pyogenes* is een andere belangrijke verwekker van huid- en weke delen infecties, met name bekende voor het veroorzaken van oppervlakkige infecties en ernstigere wekedelenschade. * **Impetigo:** Een zeer besmettelijke huidinfectie die zich kenmerkt door blaren en korstjes, vaak op het gezicht [76](#page=76). * **Erysipelas:** Een acute, oppervlakkige bacteriële infectie van de huid, meestal op de benen, die zich kenmerkt door een scherp begrensde, felrode, verheven en pijnlijke huidlaesie. Het kan ook bulleus zijn, met de vorming van grote blaren [77](#page=77) [78](#page=78). * **Cellulitis:** Een diepere bacteriële infectie van de huid en het onderhuidse weefsel, gekenmerkt door diffuse roodheid, zwelling, warmte en pijn. De grenzen van de ontsteking zijn minder scherp gedefinieerd dan bij erysipelas [77](#page=77). * **Necrotiserende fasciitis (type 2):** Een zeldzame, maar zeer ernstige en snel progressieve infectie die dieper gelegen weefsels, zoals de fascie, aantast en leidt tot weefselnecrose. Dit kan gepaard gaan met systemische symptomen zoals hoge koorts en hypotensie. Een patiënt met plotse hevige pijn aan de thoraxwand en axilla, met wondjes op de hand, die hemodynamisch instabiel was (bloeddruk 80/60 mmHg, pols 130/min), werd verdacht van cellulitis/necrotiserende fasciitis door *Streptococcus pyogenes* [4](#page=4) [58](#page=58) [79](#page=79). > **Tip:** De differentiatie tussen erysipelas en cellulitis is klinisch belangrijk, hoewel beide door streptokokken kunnen worden veroorzaakt. Erysipelas heeft een scherpere, verheven grens, terwijl cellulitis meer diffuus is [77](#page=77). > **Voorbeeld:** Een schrijnwerker met wondjes op de hand, die plotseling hevige pijn ontwikkelde aan zijn thoraxwand en oksel, en tegelijkertijd tekenen van systemische shock vertoonde (lage bloeddruk, hoge pols), kreeg de verdenking van een ernstige wekedeleninfectie door groep-A-streptokokken [58](#page=58). --- # Pathogenese en virulentiefactoren van Staphylococcus aureus Dit gedeelte bespreekt de mechanismen waarmee *Staphylococcus aureus* infecties veroorzaakt, inclusief celwandbestanddelen, enzymen en exotoxines, evenals factoren die chronisch dragerschap beïnvloeden. ### 2.1 Epidemiologie en commensale levensstijl *Staphylococcus aureus* is een wijdverspreide bacterie die deel uitmaakt van de commensale flora van mensen en warmbloedige dieren. Het bevindt zich voornamelijk in de neus, keel, perineum en oksels. Ongeveer 30% van de mensen is een permanente drager ('carrier') in het neusvestibulum. Deze commensale levensstijl is gebaseerd op het vermogen om gemakkelijk te groeien en goed bestand te zijn tegen uitdroging. *S. aureus* kan steriele weefsels infecteren bij immunocompromitteerde gastheren. Het vermogen van *S. aureus* om te koloniseren lijkt te worden beïnvloed door de samenstelling van de nasale microbiota en de concurrentie met andere commensalen. Deze concurrentie kan worden gemoduleerd door de capaciteit om te adhereren aan epitheliale oppervlakken, beperkte nutriënten te gebruiken, antimicrobiële moleculen af te scheiden of te weerstaan, en epitheliale ontsteking te moduleren. Commensalen met sterke competitieve capaciteiten zouden in de toekomst gebruikt kunnen worden als nasale probiotica om het risico op ernstige *S. aureus*-infecties te verminderen [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [9](#page=9). ### 2.2 Factoren die chronisch dragerschap beïnvloeden Factoren die chronisch dragerschap van *S. aureus* beïnvloeden, omvatten de omgeving, antibiotica, immuniteit en comorbiditeit. Overdracht tijdens hospitalisatie of zorg kan plaatsvinden via handen, toestellen en de omgeving. Nasale decontaminatie kan het infectierisico in ziekenhuizen beperken. Mupirocine is momenteel de gouden standaard voor nasale dekolonisatie van *S. aureus*, hoewel er zorgen zijn over resistentie en de behoefte aan alternatieve middelen. De sterkste evidentie voor dekolonisatie is bij chirurgische patiënten ter preventie van chirurgische site-infecties [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 2.3 Celwandbestanddelen De celwand van *Staphylococcus aureus* bevat diverse componenten die bijdragen aan de pathogenese: * **Peptidoglycaan:** Dit bestanddeel vertoont endotoxine-achtige effecten, trekt polymorfonucleaire (PMN) cellen aan en activeert het complementsysteem [19](#page=19). * **Teichoïnezuur:** Dit is betrokken bij de adsorptie van bacteriofagen en de adherentie aan epitheliale oppervlakken, mede via fibronectine [19](#page=19). * **Proteïne A:** Dit celgebonden eiwit belemmert opsonisatie door binding aan de Fc-gedeelten van antilichamen. Extracellulair kan het complement consumeren [19](#page=19). ### 2.4 Extracellulaire enzymen *S. aureus* produceert een reeks extracellulaire enzymen die een rol spelen bij invasie en verspreiding: | Enzym | Mechanisme | Effect | Voorkomen bij S. aureus | | :------------- | :------------------------------------------- | :------------------------------------------------------ | :---------------------- | | Coagulase | Fibrinogeen $\rightarrow$ fibrine | Omkapseling | $\pm$100% | | Stafylokinase of fibrinolysine | Plasminogeen $\rightarrow$ plasmine | Oplossen fibrineklonters | $\pm$100% | | Nucleasen | Afbraak DNA, RNA | Verspreiding | | | Lipasen | Lipolyse | Ontstaan oppervlakkige huidletsels (furunkel) | | | Hyaluronidase | Splitst hyaluronzuur | Verspreiding | $\pm$90% | | Gelatinase | Proteolyse | Verspreiding | | | Katalase | 2H$_2$O$_2$ $\rightarrow$ 2H$_2$O + O$_2$ | Beschermend tegen reactieve zuurstofsoorten | | Coagulase is een cruciaal enzym voor de diagnose van *S. aureus* (positief) in tegenstelling tot Coagulase-Negatieve Stafylokokken (CNS). Het vormt een omkapseling door fibrine te produceren [20](#page=20) [9](#page=9). ### 2.5 Exotoxines *S. aureus* produceert diverse exotoxines die de pathologie beïnvloeden: #### 2.5.1 Hemolysines en Leukocidines * **$\alpha$-toxine (stafylolysine):** Vormt poriën in celmembranen, wat leidt tot lyse van rode bloedcellen (RBC) en witte bloedcellen (WBC), weefselbeschadiging en abcesvorming. Het draagt bij aan een inflammatoire reactie [22](#page=22). * **$\beta$-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **$\gamma$-toxine en $\delta$-toxine:** Zorgen voor lyse van RBC [22](#page=22). * **Leukocidine:** Lyseert neutrofielen (maar niet RBC), wat leidt tot weefselbeschadiging door lysosomale enzymen van neutrofielen en weerstand tegen fagocytose [22](#page=22). #### 2.5.2 Exfoliatieve toxines * **Exfoliatieve (epidermolytisch) toxine (A/B):** Splijt het stratum granulosum van de epidermis, wat resulteert in exfoliërende dermatitis [23](#page=23). #### 2.5.3 Superantigenen * **TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1):** Dit toxine is een superantigeen dat een massale immuunreactie veroorzaakt, leidend tot hypotensie en shock, met potentieel dodelijke gevolgen [23](#page=23). * **Enterotoxines (A-H, behalve F):** Deze werken ook als superantigenen. Ze veroorzaken gastro-intestinale symptomen zoals braken en diarree. Het exacte mechanisme van SEA wordt nog onderzocht [23](#page=23). > **Tip:** Superantigenen zijn een belangrijke oorzaak van ernstige ziekte door *S. aureus*, waaronder het toxische shock syndroom [24](#page=24). ##### 2.5.3.1 Toxisch Shock Syndroom (TSS) Het toxisch shock syndroom kan worden geassocieerd met TSST-1 productie. Een verband is aangetoond tussen super-absorberende menstruatieproducten en TSST-1 gerelateerde staph-TSS. De aanwezigheid van bepaalde surfactants, een verhoogde vaginale partiële zuurstofspanning en binding van magnesium (Mg$^{2+}$) kunnen de productie van TSST-1 verhogen, wat leidt tot menstruele staph-TSS [24](#page=24) [26](#page=26). ### 2.6 Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) MRSA is een belangrijke klinische entiteit vanwege de resistentie tegen methicilline en andere $\beta$-lactam antibiotica. MRSA kan zowel in de gemeenschap als in ziekenhuizen infecties veroorzaken [28](#page=28) [29](#page=29) [51](#page=51). ### 2.7 Spectrum van infecties *Staphylococcus aureus* kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van huid- en weke delen infecties (SSTI) en abcessen tot bloedbaaninfecties (BSI), katheter-gerelateerde infecties en endocarditis. Groei uit bloedkweken is een indicatie van een bloedbaaninfectie (bacteriëmie of septikemie), zoals *S. aureus* bacteriemie (SAB). Gedissemineerde infecties treden op wanneer de bacterie zich door het lichaam verspreidt [32](#page=32) [39](#page=39) [40](#page=40) [42](#page=42) [51](#page=51). ### 2.8 Samenvatting ziektebeelden *Staphylococcus aureus* omvat zowel methicilline-gevoelige *S. aureus* (MSSA) als methicilline-resistente *S. aureus* (MRSA). Deze bacteriën zijn verantwoordelijk voor zowel community- als ziekenhuisinfecties. Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS), zoals *S. epidermidis*, *S. saprophyticus*, *S. capitis* en *S. lugdunensis*, worden ook geassocieerd met ziekenhuisinfecties, met name kolonisatie en infecties van katheters en andere medische hulpmiddelen [51](#page=51). --- # Streptokokkeninfecties en hun klinische manifestaties Dit onderwerp behandelt de belangrijkste streptokokken die humane infecties veroorzaken, met een focus op Streptococcus pyogenes (groep A) en Streptococcus agalactiae (groep B), hun epidemiologie, virulentiefactoren en de resulterende klinische manifestaties. ### 3.1 Indeling van streptokokken Streptokokken worden ingedeeld op basis van twee hoofdkenmerken: hemolyse van rode bloedcellen (RBC) en serologische eigenschappen volgens de Lancefield-groepering [62](#page=62). #### 3.1.1 Indeling op basis van hemolyse * **α-hemolyse**: Vergroenende zone rond de kolonies door oxidatie van hemoglobine tot methemoglobine [62](#page=62) [64](#page=64). * **β-hemolyse**: Heldere zone rond de kolonies door volledige lysis van rode bloedcellen [62](#page=62) [63](#page=63). * **γ-hemolyse**: Geen of minimale hemolyse rond de kolonies [62](#page=62) [65](#page=65). #### 3.1.2 Indeling volgens Lancefield Deze serologische indeling berust op precipitatiereacties met specifieke antisera tegen het C-polysaccharide van de celwand, waarbij groepen A tot H en K tot V worden onderscheiden [62](#page=62). ### 3.2 Belangrijkste streptokokken en hun kenmerken De volgende tabel toont de belangrijkste streptokokken die humane infecties veroorzaken, met hun Lancefield-groep en type hemolyse [66](#page=66) [67](#page=67). | Species | Lancefield groep | Type hemolyse | | :-------------------------- | :--------------- | :---------------- | | *S. pyogenes* | A | β | | *S. agalactiae* | B | β | | *S. equisimilis* | C | β | | *S. bovis* | D | α of geen | | *S. anginosus* | A, C, G of F | α, β of geen | | *S. pneumoniae* | Geen | α | | *S. sanguis* | Geen (sommige K) | α | | *S. mitis* | Geen | α | | *S. mutans* | Geen (sommige K) | geen | | *S. salivarius* | Geen (sommige K) | geen | ### 3.3 Streptococcus pyogenes (Groep A Streptococcus - GAS) *S. pyogenes*, ook bekend als groep A streptokokken (GAS), infecteert uitsluitend mensen en kan een breed spectrum aan ernstige, soms fatale syndromen veroorzaken, waaronder infecties die bekendstaan als de "vleesetende bacterie". Het M1T1-klonale complex heeft specifieke mutaties die bijdragen aan invasieve ziekte. GAS-infecties vormen wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak, met name in landen met lage inkomens [69](#page=69) [72](#page=72). #### 3.3.1 Epidemiologie en GAS-infecties in functie van de leeftijd De incidentie en het karakter van GAS-infecties variëren met de leeftijd [70](#page=70): * **Zuigelingen (tot ~6 maanden)**: Vormen nog gebrekkige antistoffen. Mucopurulente nasofaryngitiden komen vaak voor, meestal zonder verdere verspreiding, mogelijk door passieve immuniteit van de moeder [70](#page=70). * **6 maanden tot 3 jaar**: Herhaaldelijke streptokokkeninfecties, soms met complicaties zoals sepsis of osteomyelitis. Er ontwikkelen zich antistoffen en sensibilisatie voor erytrogeen toxine. Roodvonk is nog zeldzaam [70](#page=70). * **Vanaf 3 jaar**: Bij een eerste infectie kan roodvonk ontstaan. Tussen 3 en 10 jaar neemt de immuniteit toe, wat leidt tot gelokaliseerde infecties (minder verspreiding, meer etterige processen) [70](#page=70). * **Vanaf 10 jaar**: Infecties krijgen steeds meer het karakter van opportunistische infecties [70](#page=70). #### 3.3.2 Virulentiefactoren van Streptococcus pyogenes De virulentie van *S. pyogenes* wordt bepaald door verschillende factoren, onderverdeeld in antigenen van de celwand en extracellulaire producten [74](#page=74) [75](#page=75). ##### 3.3.2.1 Antigenen van de celwand * **Hyaluronzuur**: Een capsule die fagocytose belemmert [74](#page=74). * **M-proteïne**: Typespecifiek (>80 types); belemmert fagocytose, bevordert hechting aan epitheelcellen en speelt een rol in immuniteit als superantigeen [74](#page=74). * **T-proteïne**: Typespecifiek en gecorreleerd met M-proteïne; waarschijnlijk geen directe virulentiefactor [74](#page=74). * **R-proteïne**: Waarschijnlijk geen virulentiefactor [74](#page=74). * **Lipoteichoïnezuur**: Bevordert hechting aan epitheelcellen [74](#page=74). * **C-koolhydraat**: Rol in pathogenese onduidelijk [74](#page=74). ##### 3.3.2.2 Extracellulaire producten * **Erythrogeen toxine (A, B, C, etc.)**: Is pyrogeen (koortsverwekkend), cytotoxisch voor leukocyten en fungeert als superantigeen, wat de antilichaamvorming remt en verantwoordelijk is voor de huiduitslag bij scarlatina (roodvonk) [75](#page=75). * **Streptolysine S**: Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes; rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptolysine O**: Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes; sterk antigene eigenschappen (ASLO-test) [75](#page=75). * **NAD-ase**: Mogelijk leukotoxisch; rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptokinase**: Breekt fibrine af, wat de verspreiding in weefsel bevordert [75](#page=75). * **Hyaluronidase**: Breekt hyaluronzuur af, wat de verspreiding vergemakkelijkt [75](#page=75). * **Amylase**: Breekt suikers af, dient als nutriënt voor bacteriën [75](#page=75). * **Proteïnase**: Breekt eiwitten af, dient als nutriënt voor bacteriën [75](#page=75). * **DNAse**: Breekt DNA af, wat bijdraagt aan dunne etter [75](#page=75). #### 3.3.3 Klinische manifestaties van GAS-infecties GAS kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van oppervlakkige tot invasieve ziektebeelden [91](#page=91). ##### 3.3.3.1 Oppervlakkige infecties * **Faryngitis**: Keelpijn, koorts, tonsillaire exsudaat en cervicale adenopathie [91](#page=91). * **Impetigo**: Oppervlakkige, niet-follikelgebonden pustels [76](#page=76) [91](#page=91). * **Erysipelas**: Rode, verheven, scherpe huidontstekingen, typisch op gelaat en ledematen [77](#page=77) [78](#page=78). * **Cellulitis**: Roodheid en ontsteking van de huid met pijn en zwelling [77](#page=77) [91](#page=91). ##### 3.3.3.2 Sequelae (complicaties na infectie) * **Acuut gewrichtsreuma (Acute rheumatic fever)**: Ontsteking van weefsels, leidend tot carditis, valvulitis, artritis, chorea, erythema marginatum en/of subcutane noduli [81](#page=81) [91](#page=91). * **Acuut post-streptokokken glomerulonefritis**: Snelle aanvang van hematurie, oedeem en hypertensie, meestal na een episode van GAS-faryngitis of pyodermie [91](#page=91). * **Reumatische hartziekte**: Mitralis- of aortaklepinsufficiëntie die later kan leiden tot mitralisklepstenose [83](#page=83) [91](#page=91). ##### 3.3.3.3 Invasieve infecties * **Necrotiserende fasciitis**: Koorts met snelle destructie van fascie, spieren en aangrenzend weefsel [79](#page=79) [91](#page=91). * **Streptokokken toxic shock syndroom (STSS)**: Hoge koorts, snel optredende hypotensie en multiorgaanfalen [80](#page=80) [91](#page=91). * **Bacteriëmie**: Koorts, misselijkheid en braken [91](#page=91). * **Septische artritis**: Koorts en vergrote gewrichten van de onderste extremiteiten, voorafgegaan door GAS-faryngitis [91](#page=91). * **Puerperale sepsis**: Koorts die 24 uur aanhoudt of terugkeert tussen de 1e en 10e dag na bevalling of abortus [91](#page=91). * **Andere invasieve infecties**: Meningitis, pneumonie, gynaecologische infecties, osteomyelitis, peritonitis of abcessen [91](#page=91). #### 3.3.4 Differentiaaldiagnose Bij de differentiaaldiagnose van groep A-streptokokkeninfecties, zoals necrotiserende fasciitis, moet rekening gehouden worden met gasgangreen veroorzaakt door *Clostridium perfringens* [92](#page=92). ### 3.4 Streptococcus agalactiae (Groep B Streptococcus - GBS) *S. agalactiae* staat bekend als groep B streptokokken (GBS) en veroorzaakt β-hemolyse [84](#page=84). #### 3.4.1 Pathogeen vermogen * **Pasgeborenen**: * **Vroeg (binnen 24 uur na geboorte)**: Respiratoire insufficiëntie, sepsis, meningitis. Mortaliteit is hoog [84](#page=84). * **Laat (7 dagen tot 12 weken na geboorte)**: Meningitis. Mortaliteit is laag [84](#page=84). * **Volwassenen**: Urineweginfecties, pyelonefritis (vooral bij diabetespatiënten) [84](#page=84). #### 3.4.2 Epidemiologie De kolonisatie met GBS vindt plaats in het rectum, met mogelijke verspreiding naar de vagina [85](#page=85). * **Besmetting bij pasgeborenen**: * **Vroeg**: In utero (breken van vliezen) of tijdens passage door het baringskanaal. De infectie is afhankelijk van de aanwezigheid van passieve antistoffen [85](#page=85). * **Laat**: Via handen (kinderen, personeel) [85](#page=85). * **Complicaties bij moeder en kind**: GBS kan complicaties veroorzaken bij zowel de moeder als het kind [86](#page=86). ### 3.5 Mondstreptokokken (Viridans streptokokken) Tot deze groep behoren species zoals *S. salivarius* (tongrug), *S. sanguis* (tandplaque) en *S. mitis* (overal) [88](#page=88). * **Procentuele verdeling in de mondholte**: Verschillende species hebben een variërende prevalentie op diverse locaties in de mond, zoals de tongrug, vestibulum, tandplaque en speeksel [90](#page=90). * **Pathogeen vermogen**: Deze streptokokken zijn een belangrijke oorzaak van endocarditis lenta (subacute endocarditis) [88](#page=88). > **Tip:** Viridans streptokokken, hoewel normaal aanwezig in de mondflora, kunnen bij specifieke omstandigheden, zoals na tandheelkundige ingrepen of bij beschadigde hartkleppen, een endocarditis veroorzaken. Het visualiseren van deze streptokokken in het bloed van een patiënt met endocarditis lenta is diagnostisch relevant [89](#page=89). ### 3.6 Algemene observaties * Gramkleuring toont streptokokken als grampositieve kokken die in ketens liggen, in tegenstelling tot stafylokokken die in trosjes liggen [59](#page=59). * De patiënt in de casus op pagina 58 presenteerde zich met symptomen die konden wijzen op cellulitis of necrotiserende fasciitis, met *Streptococcus pyogenes* als waarschijnlijke verwekker gezien de kliniek en de wondjes [58](#page=58). * Hemolytische streptokokken omvatten onder andere de Viridans streptokokken en de Lancefield-groepen A, B, C, D, G, waarbij GAS (*S. pyogenes*) behoort tot groep A en GBS (*S. agalactiae*) tot groep B [61](#page=61). --- # Speciale pathogenen en hun infecties Dit onderwerp verkent specifieke bacteriële pathogenen en de infecties die zij kunnen veroorzaken, met een focus op *Bacillus anthracis* (miltvuur), *Borrelia burgdorferi* (ziekte van Lyme), *Clostridium perfringens* (gasgangreen) en *Cutibacterium acnes* (acne en prothese-infecties). ### 4.1 Clostridium perfringens *Clostridium* soorten zijn anaërobe, fermentatieve, sporen-vormende Gram-positieve bacteriën die behoren tot de Firmicutes. Hun endosporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging en kunnen kiemen in de juiste omgeving. Ze vertonen heterogene fenotypes en kunnen groeien in een breed temperatuurbereik van 3,3 tot 80 °C, met een optimum tussen 25 en 40 °C. Sommige *Clostridium* soorten zijn gelinkt aan ziekte door de productie van toxines [97](#page=97). #### 4.1.1 Gasgangreen (Miltvuur) Gasgangreen, veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, kan zich manifesteren in verschillende vormen, waaronder anaërobe cellulitis en anaërobe myonecrose, gekenmerkt door gasproductie [93](#page=93). * **Pathogeen vermogen:** Het a-toxine speelt een cruciale rol in de pathogenese [93](#page=93). * **Besmetting:** Besmetting kan plaatsvinden via darmperforatie, abortus of wonden, zoals amputaties of schotwonden [93](#page=93). * **Reservoir:** Het reservoir voor *Clostridium perfringens* omvat de grond, straatvuil, en het darmkanaal van zowel mens als dier [93](#page=93). #### 4.1.2 Voedselvergiftiging *Clostridium perfringens* kan ook voedselvergiftiging veroorzaken door de productie van een enterotoxine [93](#page=93). * **Besmetting:** De besmetting vindt plaats via voedsel, met name vlees, dat al dan niet sporen bevat [93](#page=93). * **Pathogenese:** De vegetatieve vorm van de bacterie komt in de darm terecht, waar het enterotoxine vrijgeeft [93](#page=93). * **Symptomen:** Dit leidt tot krampen en diarree, meestal 10 tot 12 uur na consumptie [93](#page=93). * **Verloop:** De voedselvergiftiging is over het algemeen zelflimiterend [93](#page=93). ### 4.2 Bacillus anthracis *Bacillus anthracis* is de veroorzaker van anthrax, ook wel miltvuur genoemd. Het is historisch gezien een belangrijke oorzaak van uitbraken en sterfte bij vee en veehouders, met name in zuidoost-Europa, het Midden-Oosten en Centraal-Azië. Global warming kan het risico op uitbreiding naar arctische regio's vergroten [99](#page=99). #### 4.2.1 Pathogenese en Toxines De pathogenese van *Bacillus anthracis* is gerelateerd aan de productie van toxines, waaronder een edematogene factor, een antigen beschermende factor en een letaal factor. Deze componenten vormen samen het "edematous toxin" en "lethal toxin" die leiden tot oedeem, bloedingen en necrose . #### 4.2.2 Besmetting *Bacillus anthracis* infecties kunnen op verschillende manieren worden opgelopen . * **Cutane anthrax:** Dit is de meest voorkomende vorm (95%) en ontstaat door contact met met sporen besmette lederwaren, huiden, etc.. Een inoculum van 10 tot 50 sporen is voldoende . * **Inhalatie anthrax:** Deze vorm (5%) kan optreden door het inademen van aerosolen met sporen, ook wel bekend als "woolsorter's disease", en kan ook voorkomen bij terrorisme. Een veel grotere inoculum van 10.000 tot 20.000 sporen is nodig . * **Gastro-intestinale anthrax:** Dit is zeldzaam en ontstaat door het consumeren van zieke dieren. Een inoculum van 250.000 tot 1.000.000 sporen is hiervoor vereist . Er is geen transmissie van mens op mens. De besmettingsroutes worden ingedeeld in ecologische, agrarische, occupationele en industriële contexten . ### 4.3 Borrelia burgdorferi *Borrelia burgdorferi* is een spirocheet (spiraalvormige bacterie) die de ziekte van Lyme veroorzaakt . #### 4.3.1 Ecologie en Transmissie Er zijn minstens 19 genospecies van *Borrelia*. In de VS is *B. burgdorferi* ss de dominante soort, terwijl in Europa *B. afzelii* en *B. garinii* voorkomen, naast *B. burgdorferi* ss. Er is een correlatie tussen de genospecies en de klinische manifestaties. Alle genospecies kunnen erythema migrans veroorzaken. Specifieke manifestaties worden geassocieerd met de verschillende genospecies: *B. afzelii* met huidafwijkingen, *B. garinii* met aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (CNS), en *B. burgdorferi* ss met articulaire en CNS-aandoeningen . ### 4.4 Cutibacterium acnes *Cutibacterium acnes* (voorheen bekend als *Propionibacterium acnes*) is een Gram-positief, langzaam groeiend, anaëroob bacterie dat deel uitmaakt van de huidflora en als kolonisator fungeert . #### 4.4.1 Pathogenese en Infecties * **Pathogeen vermogen:** *C. acnes* is over het algemeen niet pathogeen, behalve in specifieke situaties. Het koloniseert talg en haarfollikels, wat kan leiden tot een ontstekingsreactie en het openbarsten van follikels. Het kan ook ontstekingen veroorzaken rond vreemde lichamen . * **Epidemiologie:** Het komt voor op de huid, conjunctiva, oropharynx, het vrouwelijke geslachtsorgaan en de colon . * **Acne:** Bij acne spelen talgklieren, hormonen en talg een rol. Talg wordt door *C. acnes* gemetaboliseerd via lipasen tot vrije vetzuren. Deze vrije vetzuren veroorzaken ontsteking van de talgklieren en de vorming van comedonen . * **Prothese-infecties:** *C. acnes* kan oppervlakkige huid- en ooginfecties veroorzaken. Het kan echter ook dieper gelegen infecties veroorzaken, zoals prothese-infecties van de schouder of wervelkolom (PJI), endovasculaire infecties, endocarditis en CNS-infecties . * **Behandeling:** De behandeling van infecties veroorzaakt door *C. acnes* kan bestaan uit penicillines . --- # Zorggerelateerde infecties en resistente bacteriën Dit document behandelt zorggerelateerde infecties en de uitdagingen van antibioticaresistentie, met specifieke aandacht voor bacteriën zoals Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS), Enterokokken, MRSA en VRE. ## 5. Zorggerelateerde infecties en resistente bacteriën ### 5.1 Inleiding tot zorggerelateerde infecties Zorggerelateerde infecties (ZGI), ook wel nosocomiale infecties genoemd, zijn infecties die optreden tijdens of als gevolg van een medische behandeling of verblijf in een zorginstelling. Deze infecties vormen een significant probleem in de gezondheidszorg, mede door de opkomst van antibioticaresistente bacteriën . ### 5.2 Stafylokokken in de zorgomgeving #### 5.2.1 Staphylococcus aureus * *Staphylococcus aureus* kan zowel gemeenschapsgerelateerde als ziekenhuisgerelateerde infecties veroorzaken [51](#page=51). * Typische infecties omvatten huid- en weke delen infecties (SSTI), abcessen, bacteriëmie (BSI), kathetergerelateerde infecties en endocarditis [51](#page=51). * Er is een onderscheid tussen methicilline-gevoelige *Staphylococcus aureus* (MSSA) en methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) [51](#page=51). #### 5.2.2 Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS) * CNS zijn een groep stafylokokken, waaronder *Staphylococcus epidermidis*, *Staphylococcus saprophyticus*, *Staphylococcus capitis* en *Staphylococcus lugdunensis* [51](#page=51). * *Staphylococcus epidermidis* is een veelvoorkomend lid van de menselijke epitheliale microflora en een van de meest voorkomende nosocomiale pathogenen. Het wordt voornamelijk geassocieerd met infecties gerelateerd aan ingebouwde medische hulpmiddelen [55](#page=55). * *Staphylococcus saprophyticus* komt voornamelijk voor op het perineum en veroorzaakt voornamelijk urineweginfecties (UWI) [52](#page=52). * Andere infecties door CNS treden doorgaans alleen op in de aanwezigheid van een vreemd lichaam [52](#page=52). ##### 5.2.2.1 Betekenis van CNS als nosocomiale pathogenen CNS evolueren van kweekcontaminanten naar koloniserende organismen en vervolgens tot significante nosocomiale pathogenen, vooral bij: * Immuungecompromitteerde patiënten [53](#page=53). * Infecties gerelateerd aan vreemde voorwerpen door de vorming van biofilms [53](#page=53). ##### 5.2.2.2 Biofilmvorming door CNS * CNS, met name *S. epidermidis*, kunnen biofilms vormen op medische hulpmiddelen [53](#page=53) [54](#page=54). * Biofilmvorming is afhankelijk van zowel eiwit- als exopolysacharide-aggregatie-substanties [55](#page=55). * Biofilms, bestaande uit exopolymeren, beschermen CNS tegen antibiotica en de afweer van de gastheer [55](#page=55). * *S. epidermidis* kan antimicrobiële peptiden detecteren en defensieve reacties activeren [55](#page=55). * *S. epidermidis* kan fungeren als reservoir voor genen die kunnen worden overgedragen op *Staphylococcus aureus*, wat de pathogeniciteit en antibioticaresistentie van *S. aureus* kan verhogen [55](#page=55). * Infecties door *S. epidermidis* worden als 'accidenteel' van aard beschouwd, aangezien de bacterie geen agressieve toxines produceert en de immuunontwijkende factoren waarschijnlijk oorspronkelijke functies hebben in de commensale levensstijl [55](#page=55). ### 5.3 Enterokokken in de zorgomgeving * Enterokokken, ook wel darmstreptokokken genoemd, worden gekenmerkt door een D-groepsantigeen dat een polymeer is van ribitol- en glycerofosfaten . * Ze vertonen wisselende hemolyse en kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties, in 40% gal en bij alkalische pH . * Belangrijke soorten zijn *Enterococcus faecalis* en *Enterococcus faecium* . #### 5.3.1 Pathogeen vermogen en epidemiologie van Enterokokken * Enterokokken kunnen urineweginfecties, infecties van de galwegen en het abdomen, endocarditis en bacteriëmie veroorzaken . * Ze zijn commensalen van de darm . * Ze worden geassocieerd met ziekenhuisinfecties en komen vaker voor bij patiënten die antibiotica gebruiken of immuungecompromitteerd zijn . #### 5.3.2 Vancomycine resistente enterokokken (VRE) * Vancomycine resistente enterokokken (VRE) vormen een belangrijke uitdaging in de zorgomgeving . ### 5.4 Antibioticaresistentie en specifieke pathogenen #### 5.4.1 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) * MRSA is een variant van *Staphylococcus aureus* die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. Dit maakt de behandeling van MRSA-infecties complexer [51](#page=51). #### 5.4.2 Vancomycine-resistente Enterokokken (VRE) * VRE zijn enterokokken die resistent zijn tegen vancomycine, een antibioticum dat vaak wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige infecties met grampositieve bacteriën . #### 5.4.3 Pseudomonas aeruginosa * *Pseudomonas aeruginosa* is een gramnegatieve staaf die aerobe groei vertoont . * Het is een opportunistisch pathogeen dat vaak resistent is tegen antibiotica . * *Pseudomonas aeruginosa* is een watersaprofyte en wordt gevonden in vochtige omgevingen, zoals bevochtigers van ademhalingsapparaten en couveuses. Het kan ook een commensaal van de menselijke darm zijn . ##### 5.4.3.1 Pathogeen vermogen van Pseudomonas aeruginosa * *P. aeruginosa* kan nosocomiale infecties veroorzaken van de luchtwegen (zoals pneumonie bij mucoviscidosepatiënten, sinusitis), urinewegen (cystitis), en wondinfecties (vooral bij brandwonden) . * Niet-nosocomiale infecties omvatten otitis externa, ooginfecties en endocarditis . * Het is een veelvoorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties . * Het kan kolonisatie veroorzaken in 'vochtige' zones, zowel bij patiënten als in de omgeving, en rondom katheters en vreemde lichamen . * Andere infecties die *P. aeruginosa* kan veroorzaken zijn urineweginfecties, luchtweginfecties, wondinfecties en abdominale infecties . ##### 5.4.3.2 Kenmerken van Pseudomonas aeruginosa * *P. aeruginosa* kan kleurpigmenten produceren, waaronder pyorubine (rood-bruin), pyomelanine (bruin-zwart) en pyocyanine (blauw-groen) . * Het vormt biofilms, met name in de longen van mucoviscidosepatiënten . ### 5.5 Algemene overwegingen bij zorggerelateerde infecties * Wondinfecties kunnen zich ontwikkelen in de periode na een chirurgische ingreep . * De aanwezigheid van *Pseudomonas aeruginosa* en andere nosocomiale pathogenen kan geassocieerd zijn met wasbakken in ziekenhuizen . > **Tip:** Het is cruciaal om de specifieke diagnostische kenmerken (gramreactie, vorm, ligging, aeroob/anaeroob) van pathogenen te kennen om ze te kunnen identificeren en correct te behandelen . > **Voorbeeld:** Een patiënt met een 7 dagen oude laparotomiewonde, die pijn, jeuk, roodheid en lichte koorts vertoont, kan een wondinfectie hebben veroorzaakt door Coagulase-negatieve stafylokokken, streptokokken, Enterobacteriaceae of Enterokokken . > **Voorbeeld:** Een 36-jarige man met een wond aan zijn onderbeen die nattend is, geelgroene pus produceert en een zoetige geur heeft, kan een infectie hebben met *Pseudomonas aeruginosa* . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stafylokokken | Een geslacht van Gram-positieve bacteriën die bolvormig zijn en zich in trosjes schikken. Sommige soorten, zoals *Staphylococcus aureus*, zijn belangrijke menselijke pathogenen die een breed scala aan infecties kunnen veroorzaken. | | Streptokokken | Een geslacht van Gram-positieve bacteriën die bolvormig zijn en zich in ketens schikken. Ze worden ingedeeld op basis van hemolyse (α, β, γ) en Lancefield-groepen, en kunnen infecties zoals roodvonk en keelontsteking veroorzaken. | | *Staphylococcus aureus* | Een specifieke soort binnen het geslacht *Staphylococcus*. Het is een belangrijke verwekker van huid- en weke delen infecties, maar ook van systemische infecties zoals bacteriemie en endocarditis. Kenmerkend is de productie van coagulase. | | Coagulase | Een enzym geproduceerd door *Staphylococcus aureus* dat fibrine omzet in fibrine. Dit enzym wordt gebruikt om *S. aureus* te onderscheiden van andere stafylokokken en speelt een rol in de pathogenese door de vorming van bloedstolsels mogelijk te maken. | | MRSA (Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*) | Een stam van *Staphylococcus aureus* die resistent is geworden tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. MRSA is een belangrijke oorzaak van zorggerelateerde infecties en vormt een aanzienlijke uitdaging voor de behandeling. | | *Streptococcus pyogenes* | Ook bekend als Groep A Streptococcus (GAS). Dit is een belangrijke menselijke pathogeen die een breed spectrum aan infecties veroorzaakt, van milde keelontstekingen tot levensbedreigende aandoeningen zoals necrotiserende fasciitis en streptokokken toxic shock syndroom. | | Necrotiserende fasciitis | Een ernstige bacteriële infectie die snel bindweefsel, spieren en huidweefsels afbreekt. Het wordt vaak veroorzaakt door *Streptococcus pyogenes* en staat ook wel bekend als de 'vleesetende bacterie'. | | TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1) | Een superantigeen geproduceerd door bepaalde stammen van *Staphylococcus aureus*. Het is de belangrijkste oorzaak van het toxische shock syndroom (TSS), een potentieel levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met koorts, lage bloeddruk en huiduitslag. | | Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS) | Een groep stafylokokkensoorten die, in tegenstelling tot *S. aureus*, geen coagulase produceren. *Staphylococcus epidermidis* is de meest voorkomende CNS en een belangrijke oorzaak van infecties gerelateerd aan medische implantaten zoals katheters en prothesen. | | Biofilm | Een gestructureerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelfgeproduceerde extracellulaire polymeer matrix, die zich aan oppervlakken hecht. Biofilms bieden bescherming tegen antibiotica en het immuunsysteem, en zijn cruciaal in infecties door CNS. | | Enterokokken | Een groep Gram-positieve bacteriën die normaal in de darm voorkomen. Ze zijn belangrijke verwekkers van urineweginfecties, buikinfecties en endocarditis, en resistentie tegen antibiotica, zoals VRE, is een groeiend probleem. | | VRE (Vancomycine-resistente Enterokokken) | Enterokokken die resistent zijn geworden tegen het antibioticum vancomycine. VRE-infecties zijn moeilijk te behandelen en komen vaak voor bij patiënten in de gezondheidszorg. | | *Bacillus anthracis* | De bacterie die miltvuur (anthrax) veroorzaakt. Het kan infecties veroorzaken via huidcontact, inademing van sporen of consumptie van besmet voedsel. | | Miltvuur (Anthrax) | Een ernstige infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Bacillus anthracis*. De symptomen variëren afhankelijk van de infectieroute, met huid-, long- of darmvormen. | | *Borrelia burgdorferi* | Een spirocheet die de ziekte van Lyme veroorzaakt. De infectie wordt overgedragen door tekenbeten en kan leiden tot huiduitslag (erythema migrans), gewrichtsproblemen en neurologische symptomen. | | Spirocheten | Een groep Gram-negatieve bacteriën met een kenmerkende spiraalvormige morfologie. Bekende voorbeelden zijn *Treponema pallidum* (syfilis) en *Borrelia burgdorferi* (ziekte van Lyme). | | *Clostridium perfringens* | Een Gram-positieve, anaërobe bacterie die sporevorming kan ondergaan. Het is verantwoordelijk voor gasgangreen (koudvuur) door de productie van toxines, en kan ook voedselvergiftiging veroorzaken. | | Gasgangreen | Een ernstige infectie van weefsels, veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, die gepaard gaat met gasvorming en necrose. Het treedt vaak op in diepe, anaërobe wonden. | | *Cutibacterium acnes* | Een Gram-positieve bacterie die deel uitmaakt van de normale huidflora. Het kan bijdragen aan acne door ontsteking van talgklieren en is ook een belangrijke oorzaak van infecties gerelateerd aan medische implantaten. | | Acne | Een huidaandoening die wordt gekenmerkt door mee-eters, puistjes en onderhuidse ontstekingen, vaak veroorzaakt door een interactie tussen talgproductie, hormonen en de bacterie *Cutibacterium acnes*. | | Pseudomonas aeruginosa | Een Gram-negatieve bacterie die wijdverspreid is in het milieu, met name in vochtige omgevingen. Het is een opportunistische pathogeen die vaak nosocomiale infecties veroorzaakt, zoals longontstekingen, urineweginfecties en wondinfecties, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. |