Pneumo_Les 8_Longziekten_Pulmonary vascular diseases_LE en PHT_21112025.pptx

# Pathogenese en klinische presentatie van longembolie Dit gedeelte behandelt de oorzaken, de pathofysiologie, de symptomen, het klinisch onderzoek, en diagnostische overwegingen bij longembolie (LE), een potentieel fatale aandoening van de longcirculatie. ### 1.1 Veneuze trombo-embolie: een overkoepelend concept * Diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) worden beschouwd als uitingen van dezelfde pathologie, veneuze trombo-embolie (VTE). * Embolen ontstaan doorgaans in de diepe venen van de ledematen, met een hogere kans op embolisatie vanuit de proximale venen (boven de knieholte). * Ongeveer 79% van de patiënten met LE vertoont tekenen van DVT in de benen. Als DVT niet wordt gedetecteerd, is het waarschijnlijk dat de hele trombus al is geëmbiliseert. * LE treedt op bij maximaal 50% van de patiënten met proximale DVT. * Door de dubbele longcirculatie (pulmonale en bronchiale arteriën) is longinfarct niet de gebruikelijke uitkomst bij acute LE. ### 1.2 Pathofysiologie van longembolie * Bij acute LE is anatomische obstructie de primaire oorzaak van fysiologische compromittering. * Vrijzetting van vasoactieve en bronchoactieve stoffen (zoals serotonine uit trombocyten) kan leiden tot een nadelige ventilatie-perfusie (V/Q) matching. * Toenemende weerstand in de pulmonale circulatie leidt tot verhoogde druk in de rechterventrikel (RV), met als gevolg gespannen RV-wand, dilatatie, disfunctie en ischemie. * Uiteindelijk kan rechterventrikel falen optreden, wat tot overlijden kan leiden. ### 1.3 Belang en epidemiologie van longembolie * LE is potentieel fataal, maar vaak te voorkomen door preventie en goed te behandelen indien herkend. * **Epidemiologie:** In de VS treedt naar schatting een half miljoen LE-gevallen per jaar op (2‰). * Ongeveer 10% van de patiënten overlijdt binnen de eerste uren na het optreden. * De correcte diagnose en therapie worden slechts bij een derde van de niet-fatale gevallen toegepast; bij de overige twee derde is de mortaliteit significant hoger. * Behandeling met anticoagulantia leidt in ongeveer 15% van de gevallen tot complicaties. ### 1.4 Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (Triade van Virchow) * **Veneuze stase:** Langdurige immobilisatie (bv. lange vliegreizen, na chirurgie, ziekte), obesitas, zwangerschap. * **Beschadiging van de venenwand:** Trauma, chirurgie, centrale veneuze katheters, pacemakers. * **Toegenomen stolbaarheid van het bloed (trombofilie):** * Genetische factoren: Factor V Leiden mutatie, Prothrombine G20210A mutatie, deficiënties van Antithrombine III (AT III), Proteïne C, of Proteïne S. * Verworven factoren: Medicatie (anticonceptiepil, oestrogeentherapie), antiphospholipidensyndroom (APS), lupus anticoagulantis, maligniteit, COVID-19, inwendige ziekten (hartfalen, chronische obstructieve longziekte, inflammatoire darmziekten, beroerte). * **Leeftijd:** Hoger dan 40 jaar wordt als risicofactor beschouwd. * **Voorgeschiedenis van VTE.** * **Chirurgie:** Meer dan 30 minuten anesthesie. * **Fracturen:** Bekken, femur, tibia. > **Tip:** Een lange periode van stilzitten, met name tijdens lange vliegreizen, verhoogt het risico op veneuze stase en daarmee VTE. ### 1.5 Klinische presentatie van longembolie De klinische presentatie van LE is zeer variabel en wordt bepaald door het aantal en de omvang van de embolen, en door reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen. #### 1.5.1 Bron van embolen * Ongeveer 90% van de embolen ontstaat uit DVT van de onderste ledematen (OLM). * Ongeveer 10% komt uit de venen van het kleine bekken, de venae renales, het rechter ventrikel, of de bovenste ledematen (bv. bij pacemakers of centrale infusen; een embolie uit de bovenste ledematen kan wijzen op een paraneoplastisch probleem). * Het risico op LE bij oppervlakkige flebotrombose of kuit trombose is gering, hoewel ongeveer 30% van de kuit trombosen zich proximaal uitbreidt. #### 1.5.2 Indeling van de uitgebreidheid van LE * **Massaal:** Meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten. * **Niet-massaal:** Minder dan 60% van de longcirculatie is afgesloten. * **Kleine (asymptomatische) longembolen.** #### 1.5.3 Symptomen (in dalende volgorde van frequentie) * Dyspnoe (kortademigheid), plots ontstaan. * Thoracale pijn: Pleuritis-type pijn of retrosternale oppressie (drukgevoel). * Prikkelhoest. * Hemoptoe (bloed ophoesten). * Palpitaties, tachycardie. * Syncope (flauwvallen). > **Tip:** Plotseling ontstane dyspneu is een zeer suggestief symptoom voor longembolie. Pleuritis-type pijn wordt vaak gezien bij kleinere emboli die perifeer in de longen terechtkomen, terwijl retrosternale pijn kan wijzen op grotere emboli centraal in de longcirculatie. #### 1.5.4 Klinisch onderzoek * **Ademhaling:** Tachypnoe (ademfrequentie > 20/min). * **Auscultatie longen:** Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis. * **Hart:** Tachycardie (> 100/min), gallopritme, luide tweede pulmonalis-toon. * **Circulatie:** Hypotensie, stuwing van de venae jugulares, cyanose. * **Onderste ledematen:** Tekenen van flebotrombose (zwelling, roodheid, warmte, pijn). * **Overig:** Koorts. > **Tip:** Veel van deze symptomen en tekens zijn atypisch en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen. Hun afwezigheid sluit een longembolie zeker niet uit. #### 1.5.5 Frequente presentatievormen * **Longinfarct-type:** Acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten). * **Onverklaarde dyspnoe:** Ongeveer 1/4 van de patiënten. * **Acuut cor pulmonale (bij massale LE):** Acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, tekenen van rechter hartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten). * **Silentieuze LE:** LE kan ook zonder duidelijke symptomen verlopen. Recidiverende, stille LE kan leiden tot pulmonale hypertensie (chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie: CTEPH). ### 1.6 Onderzoeksbevindingen bij longembolie Routineonderzoeken helpen niet direct bij het stellen van een zekere diagnose, maar zijn vooral van belang voor differentiaaldiagnostiek en inschatting van de ernst. #### 1.6.1 Thoraxfoto (RX thorax) * Normaal in ongeveer 50% van de gevallen. * Mogelijke afwijkingen in de overige 50%: hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravocht, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, kaliber toename van de arteriae pulmonales. #### 1.6.2 Elektrocardiogram (ECG) * Aspecifieke bevindingen, vaak gerelateerd aan rechter hartoverbelasting. * Het S1Q3T3-patroon kan gezien worden bij patiënten met massale LE. * Een normaal ECG sluit een longembolie niet uit. #### 1.6.3 Arteriële bloedgassen (ABG) * Typisch: alkalose, hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet). * ABG's kunnen echter ook normaal zijn. #### 1.6.4 Bepaling van klinische waarschijnlijkheid van LE Dit is een cruciale stap om verder diagnostisch beleid te bepalen. * **Hoge waarschijnlijkheid:** Aanwezigheid van risicofactor(en), onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn, onverklaarde RX thorax of ABG-afwijkingen. * **Intermediaire waarschijnlijkheid:** Situaties die niet duidelijk in de hoge of lage categorie vallen. * **Lage waarschijnlijkheid:** Afwezigheid van risicofactoren, dyspnoe/tachypnoe/pleurapijn verklaard door andere oorzaak, RX of ABG-afwijkingen verklaard door andere oorzaak. > **Tip:** Het is belangrijk om de klinische waarschijnlijkheid te bepalen, omdat dit de keuze van diagnostische testen sterk beïnvloedt. Verschillende voorspellingsscores (zoals de Wells-score of de Geneva-score) kunnen hierbij helpen, hoewel de klinische inschatting essentieel blijft. #### 1.6.5 Bepaling van de ernst van longembolie De ernst wordt bepaald om de behandeling te sturen en de prognose in te schatten. Dit gebeurt met behulp van klinische parameters en eventueel de simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) score, echocardiografie, en bepaling van hartenzymes (bv. troponines). * **Hemodynamisch stabiele patiënten:** De ernst wordt ingeschat op basis van de sPESI-score, troponine-waarden en echocardiografische bevindingen. Patiënten met een lage sPESI-score, normale troponines en zonder RV-disfunctie kunnen vaak op een reguliere afdeling worden gemonitord of zelfs snel worden ontslagen. * **Hemodynamisch instabiele patiënten:** Deze patiënten vertonen hypotensie, oligurie en/of hypoxemie en vereisen intensieve zorg. ### 1.7 Diagnostische tests met diagnostische waarde voor VTE #### 1.7.1 Beeldvorming van de venen van de onderste ledematen * **Duplex echografie:** De gouden standaard voor het aantonen van DVT in venen vanaf de knieholte tot aan de lies. Deze techniek is niet-invasief en kan ook tijdens zwangerschap worden toegepast. Een negatieve duplex sluit LE echter niet uit. #### 1.7.2 D-dimeren * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine. * **Sensitiviteit:** Ze zijn zeer gevoelig voor de aanwezigheid van trombusvorming. * **Specificiteit:** Ze zijn niet specifiek voor LE en kunnen verhoogd zijn bij diverse aandoeningen (bv. infectie, ontsteking, maligniteit, zwangerschap). * Een negatieve D-dimeer test (doorgaans < 500 ng/mL) sluit een longembolie met meer dan 95% zekerheid uit bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid. Bij hogere klinische waarschijnlijkheid is verder onderzoek noodzakelijk. #### 1.7.3 Perfusiescan (V/Q-scan) * IV-injectie van met 99mTc gemerkte macro-aggregaten van albumine, die in de longcapillairen worden opgevangen. * Scintigrafie van de longen detecteert perfusiedefecten (niet-bevloeide longgebieden). * Deze defecten kunnen passen bij LE, maar zijn niet specifiek. * Voor de interpretatie is een ventilatiescan of thoraxfoto nodig om een 'mismatch' (ventilatie intact, perfusie afwezig) aan te tonen, wat suggereert dat het defect door een embolie wordt veroorzaakt. * De interpretatie is vaak lastig en kan leiden tot een lage, intermediaire of hoge waarschijnlijkheid voor LE. #### 1.7.4 Angio-CT scan thorax * IV-injectie van contraststof. * Visualiseert embolen als vullingsdefecten in de met contrast gevulde longslagaders, tot op segmentair niveau. * De techniek is zeer geschikt bij vermoeden van (massieve) longembolie en wordt beschouwd als de meest aangewezen diagnostische test voor het bevestigen of uitsluiten van LE bij patiënten met een intermediaire tot hoge klinische waarschijnlijkheid. * Met moderne multidetector CT-scanners is de sensitiviteit en specificiteit hoog. #### 1.7.5 Pneumangiografie * Historisch de 'gouden standaard' voor de diagnose van LE, maar wordt nu zelden nog uitgevoerd vanwege de invasiviteit en de beschikbaarheid van minder invasieve methoden. #### 1.7.6 Echocardiografie * Kan bij massale LE duidelijke tekenen van rechter ventrikel disfunctie tonen, zoals dilatatie, hypokinesie, en septale translocatie. * Soms worden trombi direct in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis waargenomen. ### 1.8 Diagnostische algoritmes De diagnostische strategie hangt af van de klinische waarschijnlijkheid van LE en de hemodynamische stabiliteit van de patiënt. * **Patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid:** Eerst D-dimeertest. Bij een negatieve test is LE uitgesloten. Bij een positieve test is verder onderzoek (bv. duplex of angio-CT) nodig. * **Patiënten met een hoge klinische waarschijnlijkheid:** Directe indicatie voor beeldvorming met angio-CT scan. Een positieve scan bevestigt de diagnose. * **Patiënten met hemodynamische instabiliteit:** Directe indicatie voor angio-CT scan, gevolgd door behandeling. ### 1.9 Pulmonale hypertensie (PHT) en cor pulmonale Hoewel dit een apart domein is, is het belangrijk te vermelden dat chronische, niet-gediagnosticeerde of onbehandelde LE kan leiden tot chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). * **Pulmonale hypertensie (PHT):** Een verhoogde druk in de longslagaders. * **Pathofysiologie:** Chronische PHT leidt tot hypertrofie van de rechterventrikel, gevolgd door dilatatie en veneuze stuwing. * **Kliniek:** Dyspnoe, syncope, thoracale pijn, cyanose, jugulaire stuwing, perifere oedeem. * **Onderzoeken:** ECG (P-pulmonale, rechter asdeviatie, RV hypertrofie), RX thorax (dilatatie truncus pulmonalis), V/Q scan (bij verdenking op LE), functieonderzoek longen, echografie van het hart, hartkatheterisatie. ### 1.10 Indeling van Pulmonale Hypertensie * **Type 1:** Pulmonale arteriële hypertensie (PAH). * **Type 2:** PHT tgv linker hartaandoeningen. * **Type 3:** PHT tgv longaandoeningen en/of hypoxie. * **Type 4:** Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). * **Type 5:** PHT, multifactorieel. > **Tip:** Symptomen van pulmonale hypertensie kunnen zeer aspecifiek zijn en worden vaak pas laat herkend. Rechter hartfalen, gekenmerkt door oedeem en stuwing, is een laat teken. --- # Diagnostische benaderingen voor longembolie Dit document behandelt de diagnostische benaderingen voor longembolie (LE), waarbij verschillende beeldvormende technieken, laboratoriumtesten en klinische waarschijnlijkheidsscores worden besproken om de aandoening te identificeren. ## 2. Diagnostische benaderingen voor longembolie ### 2.1 Overzicht en belang van longembolie Longembolie (LE) is een potentieel fatale aandoening die vaak te voorkomen en goed te behandelen is, mits tijdig herkend. Veneuze trombo-embolie (VTE), waartoe zowel diepe veneuze trombose (DVT) als LE behoren, is een spectrum van één ziekte. Klonten vormen zich meestal in diepe venen van de kuit en kunnen losraken, via de rechterharthelften in de longcirculatie terechtkomen en zich daar vestigen. * **Epidemiologie:** De incidentie in de USA wordt geschat op ongeveer 500.000 per jaar (2 promille). Bij 10% van de patiënten met LE is deze binnen enkele uren fataal. Slechts bij een derde van de niet-fatale gevallen wordt de correcte diagnose gesteld; bij de overige twee derde is de mortaliteit beduidend hoger. * **Reden van behandeling:** Behandeling met anticoagulantia is gericht op het reduceren van morbiditeit en mortaliteit, maar brengt wel complicaties met zich mee in ongeveer 15% van de gevallen. ### 2.2 Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE) De triade van Virchow beschrijft de belangrijkste factoren die bijdragen aan VTE: * **Veneuze stase:** Langdurige immobilisatie, zoals bij langeafstandsvluchten. * **Beschadiging van de venenwand:** Veroorzaakt door trauma of chirurgie. * **Toegenomen stolbaarheid van het bloed:** Kan worden veroorzaakt door medicatie (bv. anticonceptiepil) of genetische/verworven trombofilie. **Overige risicofactoren:** * Leeftijd > 40 jaar * Voorgeschiedenis van VTE * Immobilisatie * Obesitas * Chirurgie met > 30 minuten anesthesie * Inwendige ziekten (CVA, CHF, IBD, tumor) * COVID-19 * Fractuur van pelvis, femur of tibia * Zwangerschap, recente bevalling, oestrogeentherapie * **Trombofilie (genetisch of verworven):** * Deficiëntie van antitrombine III (AT III), Proteïne C, Proteïne S * Prothrombine G20210A mutatie * Factor V Leiden * Anticardiolipine syndroom, Lupus anticoagulans **Sterke risicofactoren (verhogen de odds ratio met meer dan 10):** * Voorgeschiedenis van LE * Actieve maligniteit * Immobilisatie van de onderste ledematen * Ernstige verwonding of chirurgie ### 2.3 Klinische presentatie van longembolie (LE) LE kan variëren van asymptomatisch tot plotselinge dood. De kliniek wordt bepaald door het aantal en de omvang van de emboli, en de aanwezigheid van reeds bestaand cardiovasculair lijden. * **Bron van emboli:** 90% van de emboli is afkomstig uit diepe venen van de onderste ledematen (OLM). Minder frequent komen ze uit venen van het kleine bekken, venae renales, het rechter ventrikel of de bovenste ledematen. LE bij oppervlakkige flebotrombose of 'kuittrombose' is te verwaarlozen, hoewel deze kunnen uitbreiden naar proximaal. * **Indeling van uitgebreidheid:** * Massaal: > 60-70% van de longcirculatie is afgesloten. * Niet-massaal: < 60% van de longcirculatie is afgesloten. * Kleine (asymptomatische) longemboli. **Symptomen (in dalende volgorde van frequentie):** * Dyspnoe (plots ontstaan) * Thoracale pijn (pleuritis-type of retrosternale oppressie) * Prikkelhoest * Hemoptoe * Palpitaties – tachycardie * Syncope **Klinisch onderzoek (symptomen en tekens kunnen atypisch zijn en afwezig):** * Tachypnoe (ademhalingsfrequentie > 20/min) * Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis * Tachycardie (> 100/min) * Gallopritme, luide tweede pulmonalis-toon * Hypotensie * Stuwing van de venae jugulares * Cyanose * Tekenen van flebotrombose thv. de OLM * Koorts **Frequente presentatievormen:** * **Type longinfarct:** Acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten). * **Type onverklaarde dyspnoe:** (ongeveer 1/4 van de patiënten). * **Type acuut cor pulmonale (bij massale LE):** Acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, rechter hartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten). * **Silentieuze LE:** Kan leiden tot chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). ### 2.4 Beoordeling van klinische waarschijnlijkheid en ernst Het bepalen van de klinische waarschijnlijkheid van LE is cruciaal voor het kiezen van de juiste diagnostische stappen. * **Hoge probabiliteit:** Aanwezigheid van risicofactor(en); onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn; onverklaarde RX thorax of arteriële bloedgasanalyse (ABG) afwijkingen. * **Intermediaire probabiliteit:** Tussen hoge en lage waarschijnlijkheid in. * **Lage probabiliteit:** Risicofactoren afwezig; dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn verklaard door een andere oorzaak; RX thorax of ABG afwijkingen eveneens verklaard door een andere oorzaak. De ernst van de LE wordt beoordeeld met scores zoals de PECI (Pulmonary Embolism કાર્ડiac function Index) score, die prognostisch van aard is en helpt bij het bepalen van de behandeling. ### 2.5 Diagnostische tests Diverse tests worden ingezet om LE te diagnosticeren: #### 2.5.1 Beeldvorming van de venen van de onderste ledematen * **Duplex echografie:** De beste techniek voor het aantonen van DVT in venen vanaf de kniekuil tot de lies. Een negatieve test sluit LE echter niet uit. #### 2.5.2 Laboratoriumtesten * **D-dimeren:** * Afbraakproducten van fibrine. * Zeer gevoelig, maar niet specifiek voor LE. * Een negatieve D-dimeer test ($ < 500 $ ng/mL) sluit LE met > 95% zekerheid uit bij patiënten met een lage klinische probabiliteit. #### 2.5.3 Beeldvorming van de longen * **Perfusiescan (ventilatie/perfusie scan):** * Intraveneuze injectie van 99mTc-gemerkte macro-aggregaten van albumine die in de longcapillairen worden gevangen. * Scintigrafie toont perfusiedefecten aan. * Defecten kunnen passen bij LE, maar zijn niet specifiek. Mismatch tussen ventilatie en perfusie is indicatief. * Classificatie: normaal, lage/intermediaire probabiliteit, hoge probabiliteit. * Wordt tegenwoordig minder frequent gebruikt door de opkomst van CT-angiografie. * **Angio-CT scan thorax:** * Vereist intraveneuze toediening van contrastvloeistof. * Demonstreert emboli in de centrale tot segmentale vertakkingen van de arteriae pulmonales als vullingsdefecten. * Aangewezen bij verdenking op (massieve) LE. Vereist precieze timing van de scan na contrastinjectie. * Een negatieve CT-angiografie kan bij hoge klinische verdenking aanvullend onderzoek vereisen. * **Pneumangiografie:** * Historisch beschouwd als de 'gouden standaard' voor de diagnose van LE. #### 2.5.4 Echocardiografie * Kan trombi vaststellen in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis. * Bij massale LE toont het duidelijke afwijkingen: dilatatie en hypokinesie van het rechter ventrikel, verplaatsing van het septum naar links, en insufficiëntie van de tricuspidalisklep. ### 2.6 Diagnostische algoritmes De keuze van diagnostische tests hangt af van de klinische toestand van de patiënt: * **Patiënt met massale LE, hypotensie of zware hypoxemie:** Directe diagnostiek met angio-CT scan thorax. * **Patiënt in hemodynamisch stabiele toestand:** * **Lage klinische probabiliteit:** Rule-out met D-dimeer test. Bij negatieve test is LE uitgesloten. * **Hoge klinische probabiliteit:** Rule-in met angio-CT scan. Bij positieve scan is de diagnose gesteld en wordt gestart met behandeling. ### 2.7 Algemene diagnostische bevindingen (RX thorax, ECG, ABG) Deze onderzoeken zijn voornamelijk van differentiële diagnostisch belang en helpen de ernst in te schatten, maar maken geen definitieve diagnose mogelijk: * **RX thorax:** Normaal bij 50% van de patiënten. Aspecifieke bevindingen kunnen zijn: hoogstand hemidiafragma, atelectase, pleuravochtuitstorting, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, of een kaliber toename van de arteriae pulmonales. * **ECG:** Vaak aspecifieke bevindingen gerelateerd aan rechter hartbelasting. Het S1Q3T3 patroon wordt gezien bij een deel van de patiënten met massale LE. Een normaal ECG sluit LE niet uit. * **Arteriële bloedgasanalyse (ABG):** Kan een respiratoire alkalose en hypocapnie tonen door hyperventilatie, en hypoxemie door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet. ABG's kunnen echter ook normaal zijn. > **Tip:** Het is essentieel om de klinische waarschijnlijkheid van LE te bepalen alvorens diagnostische tests in te zetten. Dit maximaliseert de diagnostische nauwkeurigheid en minimaliseert onnodige onderzoeken. --- # Behandeling van longembolie De behandeling van een longembolie richt zich primair op het voorkomen van verdere trombusvorming, het bevorderen van de endogene fibrinolyse en het verminderen van morbiditeit en mortaliteit. ### 3.1 Medicamenteuze behandeling #### 3.1.1 Anticoagulantia Het hoofddoel van anticoagulantia is het stoppen van verdere stolselvorming en het mogelijk maken van de natuurlijke afbraak van bestaande trombi. * **Heparine:** * **Ongefractioneerde heparine (UFH):** Wordt toegediend via een intraveneus bolus (5.000-10.000 IE), gevolgd door een continu infuus (1.000 IE/uur of 18 IE/kg/uur). De dosering wordt aangepast op basis van de aPTT-waarde, streefbereik is 60-80 seconden. * **Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH):** Toediening gebeurt subcutaan in therapeutische doses. Dit is de voorkeurskeuze bij hemodynamisch stabiele patiënten. Voorbeelden zijn enoxaparine (40 mg 1x daags subcutaan voor preventie; 1 mg/kg 2x daags subcutaan voor therapie) en nadroparine (3.800 IE anti-Xa 1x daags subcutaan voor preventie). * **Orale anticoagulantia:** * **Vitamine K antagonisten (VKA):** De behandeling met VKA's start men na de initiële heparinebehandeling en duurt doorgaans 3 tot 6 maanden. Het doel is een INR-waarde tussen 2.0 en 3.0 te bereiken. Heparine mag worden gestopt zodra een correcte INR (≥2.0 en ≤3.0) gedurende 24 uur is gehandhaafd, wat meestal na ongeveer 5 dagen VKA-gebruik gebeurt. VKA's mogen **nooit** als eerste middel worden gegeven zonder voorafgaande LMWH-behandeling, omdat ze initieel de productie van proteïne C en S kunnen remmen, wat de stolling juist kan bevorderen. VKA's zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap. * **Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's / DOAC's):** Dit zijn directe orale anticoagulantia die direct werken op stollingsfactor Xa of trombine (factor IIa). Ze hebben als voordeel dat ze directer werken, minder interacties hebben en geen frequente monitoring (INR) vereisen. De duur van de behandeling is eveneens 3 tot 6 maanden. > **Tip:** De keuze tussen VKA's en DOAC's hangt af van verschillende factoren, waaronder de specifieke situatie van de patiënt, het risico op bloedingen en de voorkeur van de arts en patiënt. DOAC's worden steeds vaker verkozen vanwege hun gebruiksgemak en profiel. #### 3.1.2 Trombolyse Trombolytische therapie is geïndiceerd bij patiënten met hemodynamische instabiliteit. * **Indicaties:** * Patiënten in shock (hypotensie, oligurie, ernstige hypoxemie) met een longembolie. * Patiënten met een longembool en uitgebreide proximale diepe veneuze trombose (DVT). * Mogelijk bij longembolie met rechter ventrikel disfunctie. * **Gebruikte farmaca:** Streptokinase, urokinase, recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). * **Toediening:** Kan als bolustherapie of verlengde toediening plaatsvinden. * **Risico's:** Het belangrijkste risico is bloeding (ongeveer 10% van de gevallen), met een kleine kans op intracraniële bloeding (ongeveer 1%). * **Nabehandeling:** Na trombolyse volgt behandeling met heparine en orale anticoagulantia gedurende minimaal 6 maanden. > **Tip:** Trombolyse is een krachtige therapie met potentieel levensreddende effecten, maar vereist een zorgvuldige afweging van de risico's, met name het bloedingsrisico. ### 3.2 Chirurgische opties #### 3.2.1 Trombectomie Trombectomie is een procedure waarbij het bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd. * **Indicatie:** Hemodynamisch instabiele patiënten met een contra-indicatie voor trombolyse, of bij wie trombolyse niet succesvol is geweest. Instabiliteit wordt gedefinieerd als een arteriële druk lager dan 90 mmHg, oligurie en een arteriële PO2 lager dan 60 mmHg. * **Techniek:** Bij voorkeur vindt trombectomie plaats onder kunsthart-longmachine (cardiopulmonale bypass) om de bloedsomloop tijdelijk te ondersteunen. #### 3.2.2 Vena cava filter Een vena cava filter wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels vanuit de been- of bekkenvenen de longcirculatie bereiken. * **Indicaties:** * Longembolie bij aanwezigheid van een actieve bloeding. * Recidiverende longembolie ondanks adequate antistolling. * (Potentieel bij proximaal vlottende trombus bij een cardiopulmonaal belaste patiënt). * **Beperkingen:** Filters verhinderen niet het oorspronkelijke trombotische proces. Ze kunnen leiden tot de vorming van collateralen, vena cava trombose met perifere oedeemvorming en een verhoogd risico op recidief. > **Voorbeeld:** Een voorbeeld van een vena cava filter is de Greenfield filter. ### 3.3 Algemene Principes en Prognose * De kliniek van een longembolie wordt bepaald door het aantal en de omvang van de embolen, en de reeds bestaande cardiovasculaire conditie van de patiënt. * De ernst van een longembolie wordt ingeschat met behulp van classificatiesystemen zoals de simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI). * Behandeling is gericht op het voorkomen van recidieven en het verminderen van morbiditeit en mortaliteit. * Anticoagulantia kunnen echter complicaties geven in ongeveer 15% van de gevallen. > **Tip:** Een goede inschatting van de klinische waarschijnlijkheid en ernst van de longembolie is cruciaal voor het bepalen van het verdere diagnostische en therapeutische beleid. --- # Pulmonale hypertensie en cor pulmonale Dit onderwerp behandelt pulmonale hypertensie (PHT) en de daaruit voortvloeiende aandoening cor pulmonale, inclusief de classificatie, pathofysiologie, klinische presentatie en diagnostische methoden. ### 4.1 Pulmonale hypertensie (PHT) Pulmonale hypertensie (PHT) kenmerkt zich door een verhoogde druk in de longcirculatie. De normale pulmonale circulatie is een hoog-doorstromingssysteem met lage weerstand. De pulmonale arteriële druk (PAP) kan verhoogd worden door een toename van het hartdebiet of een verhoogde vaatweerstand in de longen, die kan ontstaan door een afname in het aantal of het kaliber van de longvaten. #### 4.1.1 Classificatie van Pulmonale Hypertensie Pulmonale hypertensie wordt hoofdzakelijk geclassificeerd in vijf typen: 1. **Type 1: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)** 2. **Type 2: Pulmonale hypertensie ten gevolge van linker hartaandoeningen.** 3. **Type 3: Pulmonale hypertensie ten gevolge van longaandoeningen en/of hypoxie.** 4. **Type 4: Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH).** 5. **Type 5: PHT van multifactoriële oorzaak.** Verder kan PHT worden onderverdeeld op basis van de locatie van de drukverhoging: * **Hyperkinetische vorm:** Deze vorm treedt op bij volumebelasting, zoals bij een links-rechts shunt, wat leidt tot remodellering van de kleine longarteriën. * **Postcapillaire vorm:** Hierbij is er een verhoogde druk in de vena pulmonalis, vaak door linker hartproblemen zoals mitralisstenose. Dit kan leiden tot remodellering van de kleine longarteriën. * **Precapillaire vorm:** Dit omvat een primaire verhoging van de weerstand in de pulmonale arteriën. Dit kan verder onderverdeeld worden in: * **Restrictief type:** Veroorzaakt door longaandoeningen zoals longfibrose. * **Actief type:** Veroorzaakt door factoren zoals hypoxie of hypoventilatie. * **Obstructief-vasculair type:** Geassocieerd met primaire PHT of chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). #### 4.1.2 Pathofysiologie van Pulmonale Hypertensie Chronische PHT leidt in eerste instantie tot hypertrofie van de rechterventrikel, terwijl de cardiac output en vullingsdrukken normaal blijven. Na verloop van tijd kan dit resulteren in dilatatie van de rechterventrikel en congestie in het perifere veneuze systeem, wat zich manifesteert als cor pulmonale. ### 4.2 Cor Pulmonale Cor pulmonale is een structurele en functionele afwijking van de rechterhartkamer als gevolg van pulmonale hypertensie veroorzaakt door een primaire longaandoening. #### 4.2.1 Klinische Presentatie van Pulmonale Hypertensie en Cor Pulmonale De symptomen en klinische bevindingen van PHT en cor pulmonale zijn onder andere: * **Symptomen:** * Dyspnoe (kortademigheid). * Syncope (flauwvallen) en thoracale pijn (in gevorderde stadia). * **Klinisch onderzoek:** * Cyanose. * Jugulaire stuwing (verhoogde druk in de halsvenen). * Hepato-jugulaire reflux. * Hartauscultatie: luide tweede harttoon (T2) en een rechtszijdige vierde harttoon (T4). * Longauscultatie: ronchi, crepitaties (bij onderliggende longaandoeningen). * Pitting oedeem van de onderste ledematen (duidt op rechterhartfalen). #### 4.2.2 Diagnostische Onderzoeken Verschillende diagnostische modaliteiten worden gebruikt om PHT en cor pulmonale te evalueren: * **Elektrocardiogram (ECG):** * Kan P-pulmonale laten zien (afwijking in het P-golfje, duidend op rechteratriumhypertrofie). * Rechter asdeviatie. * Rechter ventrikel hypertrofie, vaak met een qR patroon in lead V1 en diepe S-golven in leads V5-V6. * Tekenen van "strain" (overbelasting) van de rechter ventrikel. * **RX Thorax:** * Kan een kaliber toename van de truncus pulmonalis en de hilaire longarteriën laten zien. * In 50% van de gevallen van longembolie kan de thoraxfoto normaal zijn. Andere aspecifieke bevindingen kunnen zijn: hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravocht, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, of een toename van het kaliber van de arteriae pulmonales. * **Ventilatie/Perfusiescan (V/Q scan):** * Vooral nuttig bij verdenking op longembolie. * Demonstreert perfusiedefecten die kunnen wijzen op niet-bevloeide longgebieden. * Een "mismatch" tussen ventilatie en perfusie in hetzelfde longgebied kan duiden op een longembolie. * Interpretatie kan variëren van normaal tot een hoge waarschijnlijkheid van longembolie. * **Longfunctieonderzoek:** * Belangrijk voor de diagnose van ernstige restrictieve of obstructieve longaandoeningen die PHT kunnen veroorzaken. * **Polysomnografie:** * Wordt uitgevoerd bij verdenking op (obstructief) slaapapneu syndroom (OSAS) of hypoventilatiesyndroom. * **Echocardiografie:** * Echografie van het hart kan helpen bij het beoordelen van de rechterventrikel. * Bij massale longembolie kunnen duidelijke afwijkingen zichtbaar zijn, zoals dilatatie en hypokinesie van de rechterventrikel, verplaatsing van het interventriculaire septum naar links, en insufficiëntie van de tricuspidalisklep. * In sommige gevallen kunnen trombi in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis worden vastgesteld. * **Hartcatheterisatie:** * Dit is een invasief onderzoek dat de drukmetingen in het hart en de pulmonale arteriën mogelijk maakt en wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van PHT. Zowel rechtszijdige als linkszijdige catheterisatie kan worden uitgevoerd. > **Tip:** Hoewel een normaal ECG of een normale thoraxfoto een longembolie niet uitsluit, zijn deze onderzoeken wel belangrijk voor differentiële diagnostiek en het inschatten van de ernst van de aandoening. Arterieel bloedgas kan wijzen op hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet), en vaak een respiratoire alkalose. > **Tip:** Medicatie die specifiek gericht is op pulmonale arteriële hypertensie, zoals bepaalde vasodilatatoren, mag niet zomaar worden voorgeschreven aan patiënten met pulmonale hypertensie ten gevolge van een longaandoening, tenzij via inhalatie. Oraal toegediende medicatie kan in dergelijke gevallen een averechts effect hebben. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel, meestal afkomstig uit de diepe venen van de benen, loskomt en de bloedcirculatie in de longen blokkeert. Dit kan variëren van asymptomatisch tot levensbedreigend. | | Pulmonale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de longslagaders, wat leidt tot verhoogde weerstand in de longcirculatie en een verhoogde belasting van het rechterhart. | | Veneuze trombo-embolie (VTE) | Een verzamelnaam voor aandoeningen die ontstaan door bloedstolsels in de venen, met name diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE). | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een bepaalde aandoening, zoals veneuze trombo-embolie, vergroten. Voorbeelden zijn immobilisatie, obesitas en een voorgeschiedenis van VTE. | | Triade van Virchow | Een klassiek concept dat drie hoofdoorzaken van veneuze trombose beschrijft: veneuze stase, beschadiging van de venenwand en verhoogde stolbaarheid van het bloed. | | Laag moleculair gewicht heparines (LMWH) | Antistollingsmiddelen die gebruikt worden voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie. Ze werken door de werking van antitrombine III te versnellen. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen, gebruikt om de vorming van bloedstolsels te voorkomen of te behandelen, zoals bij longembolie. | | D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt gevormd en afgebroken. Verhoogde waarden kunnen wijzen op veneuze trombo-embolie, maar zijn niet specifiek. | | Angio-CT scan thorax | Een geavanceerde beeldvormingstechniek waarbij met intraveneus contrast de longslagaders worden afgebeeld om embolieën te detecteren. | | Trombolyse | De behandeling met medicijnen die bedoeld zijn om bestaande bloedstolsels op te lossen, vaak gebruikt bij massale longembolieën. | | Trombectomie | Een chirurgische procedure waarbij een bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd uit een bloedvat. | | Vena cava filter | Een apparaat dat chirurgisch in de vena cava wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels uit de benen de longen bereiken. | | Cor pulmonale | Verwijst naar veranderingen in de rechterventrikel van het hart als gevolg van longaandoeningen die leiden tot pulmonale hypertensie. | | Perfusiescan | Een scintigrafische techniek die de bloeddoorstroming in de longen visualiseert door het inspuiten van radioactief gemerkte deeltjes. | | Arterieel bloedgas (ABG) | Een bloedtest die de zuurstof- en kooldioxidegehaltes en de zuurgraad (pH) van het bloed meet, wat informatie geeft over de longfunctie en metabole status. | | Geïndiceerde medicatie | Medicijnen die worden voorgeschreven op basis van specifieke medische aandoeningen of symptomen, zoals anticoagulantia voor de behandeling van longembolie. | | Vena cava trombose | De vorming van een bloedstolsel in de vena cava, vaak als complicatie van een geplaatst filter. |