Pneumo_Les 10_Longziekten_Respiratoir falen_04122025 (1).pdf

# Definitie en pathogenese van respiratoire insufficiëntie Dit onderwerp beschrijft de definitie, classificatie en de onderliggende pathogenetische mechanismen van respiratoire insufficiëntie. ### 1.1 Definitie van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt gedefinieerd als een aandoening waarbij de ademhalingsfunctie van de longen zo ernstig is aangetast dat er onvoldoende zuurstofopname in het bloed plaatsvindt of er onvoldoende kooldioxide wordt uitgeademd, of beide. Dit kan leiden tot afwijkende bloedgaswaarden [4](#page=4) [8](#page=8). ### 1.2 Classificatie van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt onderverdeeld in twee hoofdtypen, gebaseerd op de bloedgaswaarden: #### 1.2.1 Hypoxische respiratoire insufficiëntie (Type I) Dit type wordt gekenmerkt door een lage partiële zuurstofdruk in het arterieel bloed ($\text{PaO}_2 < 60 \text{ mmHg}$) en een normale of lage partiële kooldioxidedruk ($\text{PaCO}_2 < 45 \text{ mmHg}$). Dit wordt ook wel *hypoxemie* genoemd, en de primaire oorzaak ligt in de longen ("lung failure") [23](#page=23) [8](#page=8). #### 1.2.2 Hypercapnische respiratoire insufficiëntie (Type II) Dit type wordt gekenmerkt door een hoge partiële kooldioxidedruk in het arterieel bloed ($\text{PaCO}_2 > 50 \text{ mmHg}$). Dit wordt veroorzaakt door alveolaire hypoventilatie, vaak aangeduid als "pump failure", waarbij het ademhalingssysteem (de "pomp") niet effectief genoeg werkt om voldoende lucht te verversen [23](#page=23) [8](#page=8). ### 1.3 Pathogenetische mechanismen van respiratoire insufficiëntie De onderliggende mechanismen van respiratoire insufficiëntie, met name die leiden tot hypoxemie, omvatten diverse processen die de gasuitwisseling in de longen belemmeren [9](#page=9). #### 1.3.1 Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch Een ventilatie-perfusie mismatch is een van de meest voorkomende oorzaken van hypoxemie. Dit treedt op wanneer de ventilatie (luchttoevoer naar de alveoli) en de perfusie (bloedtoevoer door de longcapillairen) niet goed op elkaar zijn afgestemd. Gedeeltes van de long ontvangen bijvoorbeeld wel bloed, maar weinig lucht, of andersom. Dit resulteert in gebieden met een relatief lage $\text{V/Q}$-ratio (hypoventilatie ten opzichte van perfusie) of een hoge $\text{V/Q}$-ratio (hyperventilatie ten opzichte van perfusie) [10](#page=10) [9](#page=9). > **Tip:** Een V/Q mismatch kan leiden tot hypoxemie omdat zuurstofrijk bloed uit goed geventileerde gebieden wordt gemengd met zuurstofarm bloed uit slecht geventileerde gebieden. #### 1.3.2 Impaired alveolar gas exchange (diffusieabnormaliteiten) Een andere belangrijke oorzaak van hypoxemie is een verminderde diffusie van gassen over de alveolaire-capillaire membraan. Dit betekent dat gassen (vooral zuurstof) minder efficiënt van de alveoli naar het bloed kunnen diffunderen, en kooldioxide in omgekeerde richting [11](#page=11) [9](#page=9). De snelheid van diffusie is afhankelijk van de dikte van de membraan, het oppervlak, de partiële drukgradiënt en de diffusiekenmerken van het gas. Bij aandoeningen die de alveolaire-capillaire membraan verdikken (zoals longoedeem of fibrose), kan de diffusie vertraagd zijn. Dit kan leiden tot een tekort aan hemoglobineverzadiging, vooral tijdens inspanning, omdat er meer tijd nodig is voor de zuurstof om de bloedbaan te bereiken [12](#page=12). > **Tip:** Een verminderde diffusie kan subtiel zijn in rust, maar merkbaar worden bij verhoogde zuurstofbehoefte tijdens inspanning. #### 1.3.3 Right-left shunting Een right-left shunt betekent dat bloed van de rechterharthelft naar de linkerharthelft stroomt zonder door de longen te zijn geoxygeneerd. Dit kan anatomisch zijn (bijvoorbeeld een atrium- of ventrikeldefect) of functioneel (bijvoorbeeld atelectase, waarbij longblaasjes dichtliggen). Zuurstofarm veneus bloed mengt zich direct met zuurstofrijk arterieel bloed, wat leidt tot een verlaagd $\text{PaO}_2$ [9](#page=9). #### 1.3.4 High altitude Op grote hoogte is de partiële luchtdruk lager, waardoor ook de partiële zuurstofdruk in de ingeademde lucht lager is. Dit leidt tot een verminderde zuurstofopname door de longen en kan hypoxemie veroorzaken, zelfs bij gezonde personen [9](#page=9). #### 1.3.5 Alveolo-arteriële (A-a) O2 gradient De alveolo-arteriële zuurstofgradiënt (A-a gradient) is een maat die helpt bij het onderscheiden van verschillende oorzaken van hypoxemie. Het vertegenwoordigt het verschil tussen de partiële zuurstofdruk in de alveoli en de partiële zuurstofdruk in het arterieel bloed. Een verhoogde A-a gradient duidt op problemen in de longen, zoals V/Q mismatch, shunting of diffusieabnormaliteiten. Een normale A-a gradient, in combinatie met hypoxemie, wijst meestal op hypoventilatie of ademhaling van lucht met een lage zuurstofconcentratie [14](#page=14). ### 1.4 Diagnostiek van respiratoire insufficiëntie De diagnose van respiratoire insufficiëntie, met name het onderscheiden van hypoxische en hypercapnische vormen, wordt primair gesteld aan de hand van arterieel bloedgasonderzoek [6](#page=6) [8](#page=8). * **Type I (hypoxemisch):** Gedefinieerd door $\text{PaO}_2 < 60 \text{ mmHg}$ en $\text{SaO}_2 < 90\%$ [8](#page=8). * **Type II (hypercapnisch):** Gedefinieerd door $\text{PaCO}_2 > 50 \text{ mmHg}$ [8](#page=8). Andere diagnostische hulpmiddelen kunnen zijn: capillair of veneus bloedgasonderzoek, saturatiemetingen met $\text{SpO}_2$, polysomnografie (voor slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen) en eind-expiratoire of transcutane kooldioxidemetingen ($\text{EtCO}_2$, $\text{TcCO}_2$) [6](#page=6). --- # Oorzaken en klinische kenmerken van respiratoire insufficiëntie Dit deel identificeert de belangrijkste ziekten die acuut of chronisch respiratoir falen veroorzaken, en beschrijft de klinische gevolgen van hypoxemie en hypercapnie. ### 2.1 Definitie en differentiële diagnostiek van dyspneu Dyspneu is niet synoniem aan een verlaagde partiële zuurstofspanning in het arterieel bloed ($P_aO_2$). Een laagnormale saturatie (89-90%) kan bijvoorbeeld voorkomen tijdens een vliegtuigreis zonder dat dit met dyspneu gepaard gaat. Verschillende aandoeningen kunnen leiden tot dyspneu zonder dat er sprake is van hypoxemie. Dit omvat zware inspanning bij gezonde individuen, een hyperventilatiesyndroom, hartfalen (door cardiomyopathie of kleplijden), anemie, hyperthyreoïdie, veralgemeende spierzwakte (deconditionering, vroegtijdige lactaatacidose), hyperinflatie bij COPD, ademspierzwakte en situaties in de palliatieve context [13](#page=13). ### 2.2 Acute respiratoire insufficiëntie Acute respiratoire insufficiëntie kan worden onderverdeeld in "lung failure" (leidend tot hypoxemie) en "pump failure" (leidend tot hypercapnie). Er bestaat ook een categorie van acute op chronische respiratoire insufficiëntie [16](#page=16) [24](#page=24). #### 2.2.1 Acute pulmonale oorzaken (hypoxemie) Verschillende ziekten kunnen leiden tot acuut respiratoir falen van het type "lung failure", met als gevolg hypoxemie. Dit zijn onder andere [16](#page=16) [24](#page=24): * **Acute Respiratoir Distress Syndroom (ARDS)**: ARDS wordt gedefinieerd als acuut respiratoir falen veroorzaakt door een niet-cardiaal longoedeem, gepaard gaande met een verhoogde stijfheid van de longen en intrapulmonale shunting, wat leidt tot hypoxemie. Radiologisch kenmerkt ARDS zich door gegeneraliseerde pulmonale infiltraten, terwijl de linker atriale druk normaal tot laag is [17](#page=17). * **Oorzaken van ARDS** zijn onder andere ernstige infecties en sepsis, ernstig trauma, langdurige shock, bloedtransfusie, vetembolie, acute pancreatitis, inademing van toxische stoffen (zoals ammoniak), longschade door vuur, inademing van hete lucht of rook, en aspiratie van maaginhoud [20](#page=20). * **Acute pulmonale oedeem** [16](#page=16) [24](#page=24). * **Ernstige pneumonie** [16](#page=16) [24](#page=24). * **Exacerbatie van COPD** [16](#page=16) [24](#page=24). * **Astma-exacerbatie** [16](#page=16) [24](#page=24). * **Trauma van long en thorax** [16](#page=16) [24](#page=24). * **Pulmonale embolie** [16](#page=16) [24](#page=24). #### 2.2.2 Acute pomp oorzaken (hypercapnie) "Pump failure" leidt tot hypercapnie en kan veroorzaakt worden door: * **Centrale alveolaire hypoventilatie**: Dit kan optreden door het gebruik van analgetica en anesthetica, sedativa, of postoperatief [16](#page=16) [24](#page=24). * **Neuromusculaire ziekten**: Dit omvat aandoeningen die de ademhalingsspieren aantasten, zoals door spierblokkerende middelen [16](#page=16) [24](#page=24). * **Thoracale wandstoornissen**: Hieronder valt ook trauma van de thorax [16](#page=16) [24](#page=24). ### 2.3 Chronische respiratoire insufficiëntie Net als bij acute respiratoire insufficiëntie, kan chronisch respiratoir falen worden onderverdeeld in "lung failure" (leidend tot hypoxemie) en "pump failure" (leidend tot hypercapnie) [21](#page=21) [25](#page=25). #### 2.3.1 Chronische pulmonale oorzaken (hypoxemie) Belangrijke oorzaken van chronische respiratoire insufficiëntie van het type "lung failure" omvatten [21](#page=21) [25](#page=25): * **Chronisch Obstructieve Pulmonale Disease (COPD)** * **Interstitiële longziekten** * **Cystic Fibrosis (Taaislijmziekte)** * **Bronchopulmonale Dysplasie** * **Pulmonale hypertensie** * **Chronisch hartfalen** * **Lymfangitis carcinomatosa** #### 2.3.2 Chronische pomp oorzaken (hypercapnie) Chronische "pump failure" kan ontstaan door verschillende mechanismen [26](#page=26): * **Centrale depressie van de ademhalingscentra**: Dit kan het gevolg zijn van centrale slaapapneu, hersentumoren, encefalitis, of na een cerebrovasculair accident (CVA) [26](#page=26). * **Neuromusculaire stoornissen**: Aandoeningen zoals ALS (Amyotrofische Laterale Sclerose), polio, of spierdystrofieën (zoals Duchenne) kunnen leiden tot ademhalingsspierzwakte [26](#page=26). * **Verstoring van de mechanica van de thorax**: Kyfose, scoliose en andere borstwandstoornissen vallen hieronder [26](#page=26). * **Veranderingen in de longmechanica gecombineerd met ademhalingsspierzwakte**: Dit ziet men vaak in eindstadia van COPD of longfibrose [26](#page=26). ### 2.4 Klinische gevolgen van hypoxemie en hypercapnie #### 2.4.1 Klinische gevolgen van hypoxemie De klinische gevolgen van hypoxemie en de resulterende weefselhypoxie kunnen divers zijn. Dit omvat palpitaties, dyspneu, cyanose, en rechterhartfalen, wat zich kan uiten in verhoogde leverenzymen en oedeem [22](#page=22). #### 2.4.2 Klinische gevolgen van chronische hypercapnie Chronische hypercapnie kan leiden tot specifieke klinische symptomen. Dit zijn onder andere [27](#page=27): * Ochtendhoofdpijn [27](#page=27). * Vermoeidheid overdag en hypersomnolentie [27](#page=27). * Verminderde intellectuele prestaties [27](#page=27). * Rusteloze slaap met nachtmerries [27](#page=27). * "Frog eyes" (paddekogen) en wazig zien [27](#page=27). * Flapping tremor (asterixis) [27](#page=27). * Tekenen van pulmonale hypertensie [27](#page=27). > **Tip:** Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen dyspneu en hypoxemie, aangezien dyspneu ook kan voorkomen zonder een abnormaal lage zuurstofconcentratie in het bloed. Het correct identificeren van de oorzaak (pulmonaal versus pomp falen) is essentieel voor het klinisch management [13](#page=13) [16](#page=16) [21](#page=21). > **Tip:** De klinische presentatie van acuut versus chronisch respiratoir falen kan overlappen, maar de duur van de symptomen en de aanwezigheid van compensatiemechanismen zijn belangrijke onderscheidende factoren. Een patiënt met chronische respiratoire aandoeningen kan bijvoorbeeld acuut verergeren [16](#page=16) [21](#page=21). --- # Behandeling van respiratoire insufficiëntie De behandeling van respiratoire insufficiëntie richt zich primair op het aanpakken van de onderliggende oorzaak, het verbeteren van de longfunctie, en het toepassen van zuurstoftherapie of mechanische ventilatie om adequate gasuitwisseling te waarborgen [29](#page=29) [46](#page=46). ### 3.1 Zuurstoftheapie Zuurstoftheapie is geïndiceerd bij hypoxemische respiratoire insufficiëntie (type I). Het doel is het corrigeren van een te lage arteriële zuurstofspanning ($\text{PaO}_2$) [29](#page=29) [55](#page=55). #### 3.1.1 Acute hypoxemie Bij acuut respiratoir falen is een $\text{PaO}_2 < 60 \text{ mmHg}$ levensbedreigend. Behandeling met zuurstof dient gericht te zijn op het bereiken van een $\text{PaO}_2$ van ongeveer $60 \text{ mmHg}$. Kritisch zieke patiënten ontvangen grote debieten zuurstof onder voortdurende saturatiemeting en klinische observatie. Het toedieningsdebiet wordt zo ingesteld dat een $\text{SpO}_2$ van $94-98\%$ wordt nagestreefd. Bij patiënten met een verhoogd risico op $\text{CO}_2$ retentie (zoals patiënten met COPD of neuromusculaire aandoeningen) wordt de zuurstoftherapie gericht op een $\text{SpO}_2$ van $88-92\%$ [30](#page=30) [31](#page=31). #### 3.1.2 Zuurstoftoedieningssystemen Er zijn diverse systemen voor zuurstoftoediening: * **Low Flow Delivery Systems** [32](#page=32): * **Neuscanule**: Levert een fractie van ingeademde zuurstof ($\text{FiO}_2$) die varieert met de ademhalingsfrequentie en het ademhalingspatroon van de patiënt. De $\text{FiO}_2$ stijgt met toenemend zuurstofdebiet [33](#page=33). * **Simple Mask**: Kan een $\text{FiO}_2$ tussen $31\%$ en $61\%$ leveren bij debieten van $5-10 \text{ L/min}$ [34](#page=34). * **Non-Rebreather Masks**: Bieden hogere $\text{FiO}_2$'s door de aanwezigheid van een reservoirzak die de uitgeademde lucht opvangt en deels herademt, gecombineerd met een hoge zuurstofstroom [32](#page=32). * **High-Flow Delivery Systems**: * **High-flow nasal cannula (Optiflow)**: Een comfortabele methode voor zuurstoftoediening met hoge flows, optimale verwarmde bevochtiging en een beperkt positief eind-expiratoir druk (PEEP) effect. Dit systeem wordt vaak gebruikt op intensieve zorg of respiratoire midcare afdelingen [35](#page=35). #### 3.1.3 Chronische zuurstoftherapie Chronische zuurstoftherapie wordt thuis toegepast, gedurende meer dan 16 uur per dag. In België zijn er specifieke criteria van het RIZIV voor terugbetaling van langdurige zuurstoftherapie, vaak met vaste zuurstofconcentrators [30](#page=30) [36](#page=36) [37](#page=37). **RIZIV criteria voor chronische zuurstoftherapie**: * $\text{PaO}_2 \leq 55 \text{ mmHg}$: vereist twee metingen met minimaal drie maanden ertussen, in rust en tijdens waken, buiten acute exacerbaties, en bij niet-rokers [38](#page=38). * $\text{PaO}_2 > 55 \text{ mmHg}$ en $< 60 \text{ mmHg}$: geldt onder dezelfde voorwaarden als hierboven, plus de aanwezigheid van pulmonale hypertensie (gemiddelde $\text{PAP} > 25 \text{ mmHg}$ bij rechterhartkatheterisatie of $\text{PAP} > 45 \text{ mmHg}$ bij echocardiografie) óf een hematocriet $> 55\%$ [38](#page=38). > **Tip:** Chronische zuurstoftherapie heeft aangetoond de overleving te verbeteren bij patiënten met ernstige COPD en chronisch respiratoir falen (type I) [39](#page=39). **Verschillende vormen van chronische zuurstoftherapie in België**: 1. **Stationaire zuurstofconcentrator**: Voor patiënten die grotendeels thuisgebonden zijn [42](#page=42). 2. **Zuurstofconcentrator met compressor en draagbare cilinders**: Voor patiënten die minder dan 3 uur per dag buitenshuis zijn [42](#page=42). 3. **Draagbare concentrators met DODs (Delivery On Demand system)**: Voor patiënten die meer dan 3 uur per dag buitenshuis zijn, bijvoorbeeld werkend of studerend [42](#page=42). 4. **Vloeibare zuurstof**: Indien zuurstofstromen van $\geq 4 \text{ L/min}$ vereist zijn om een $\text{SpO}_2 > 90\%$ te verkrijgen [42](#page=42). Een vaste zuurstofconcentrator kan gecombineerd worden met een draagbare concentrator die op een auto-accu werkt [44](#page=44). > **Waarschuwing:** Zuurstoftherapie en roken zijn absoluut onverenigbaar [45](#page=45). ### 3.2 Mechanische ventilatie Mechanische ventilatie is geïndiceerd bij hypercapnisch respiratoir falen (type II) met name bij alveolaire hypoventilatie (pomp falen) of wanneer hypercapnie ontstaat bij zuurstoftoediening. De duur van mechanische ventilatie hangt af van de reversibiliteit van de oorzaak van het respiratoir falen. Bij een irreversibele oorzaak kan continue of intermitterende ventilatie noodzakelijk zijn [29](#page=29) [47](#page=47) [55](#page=55). #### 3.2.1 Invasieve en niet-invasieve ventilatie Mechanische ventilatie kan op twee manieren worden toegepast [48](#page=48): * **Invasieve ventilatie**: Wordt uitgevoerd via endotracheale intubatie, meestal op de intensieve zorg, en eventueel via een tracheostomie [48](#page=48). * **Niet-Invasieve Ventilatie (NIV)**: Wordt toegepast via een masker (face mask) en kan zowel acuut (in het ziekenhuis) als chronisch (thuis) worden ingezet [48](#page=48). NIV bij acuut respiratoir falen, waaronder ARDS, kan effectief zijn, maar er is ook een risico op falen van NIV bij ARDS [51](#page=51) [52](#page=52). #### 3.2.2 Chronische niet-invasieve mechanische ventilatie Chronische NIV thuis wordt toegepast bij diverse aandoeningen, waaronder: * COPD [54](#page=54). * Neuromusculaire aandoeningen [54](#page=54). * Kyfoscoliose [54](#page=54). * Bronchiëctasieën [54](#page=54). * Post-polio syndroom [54](#page=54). * Post-TBC aandoeningen [54](#page=54). Het positieve eind-expiratoire druk (PEEP) is een belangrijk onderdeel van non-invasieve respiratoire ondersteuning [50](#page=50). Samenvattend wordt hypoxisch respiratoir falen behandeld met zuurstof (low vs high flow), terwijl hypercapnisch respiratoir falen behandeld wordt met mechanische ventilatie (invasief vs NIV) [55](#page=55). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire insufficiëntie | Toestand waarbij het ademhalingssysteem niet langer in staat is om voldoende zuurstof aan het bloed te leveren of koolstofdioxide uit het bloed te verwijderen, leidend tot hypoxemie of hypercapnie. | | Hypoxemisch respiratoir falen | Een type respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een verlaagde partiële zuurstofspanning in arterieel bloed ($PaO_2$ < 60 mmHg) met een normale of verlaagde partiële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$). | | Hypercapnisch respiratoir falen | Een type respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een verhoogde partiële koolstofdioxidespanning in arterieel bloed ($PaCO_2$ > 50 mmHg), vaak geassocieerd met hypoventilatie. | | Ventilatie-perfusie mismatch | Een disbalans tussen de hoeveelheid lucht die een deel van de longen bereikt (ventilatie) en de hoeveelheid bloed die dat deel passeert (perfusie), wat leidt tot inefficiënte gasuitwisseling en hypoxemie. | | Alveolaire gasuitwisseling | Het proces waarbij zuurstof vanuit de alveoli in de longen naar het bloed diffundeert en koolstofdioxide vanuit het bloed naar de alveoli, essentieel voor de gasuitwisseling in de longen. | | Rechts-links shunt | De passage van bloed door de longcirculatie zonder te worden geoxygeneerd, wat resulteert in een verlaagde arteriële zuurstofspanning en bijdraagt aan hypoxemie. | | Dyspneu | Het subjectieve gevoel van kortademigheid of ademnood, wat kan voorkomen bij respiratoire aandoeningen, maar ook bij andere condities zoals hartfalen of anemie. | | Alveolo-arteriële zuurstofgradiënt (A-a gradiënt) | Het verschil in zuurstofspanning tussen de alveolaire lucht en het arteriële bloed, dat toeneemt bij aandoeningen die de gasuitwisseling belemmeren, zoals longfalen. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, acute vorm van longfalen die wordt gekenmerkt door niet-cardiogeen longoedeem, verhoogde longstijfheid en intrapulmonaire shunting, leidend tot ernstige hypoxemie. | | Longfalen | Een type respiratoire insufficiëntie dat primair wordt veroorzaakt door problemen in de longen zelf, resulterend in hypoxemie, zoals bij ARDS, pneumonie of COPD-exacerbaties. | | Pompenfalen | Een type respiratoire insufficiëntie dat primair wordt veroorzaakt door een tekortkoming in de ademhalingsspieren of de centrale aansturing van de ademhaling, wat leidt tot alveolaire hypoventilatie en hypercapnie. | | Mechanische ventilatie | Een levensondersteunende behandeling waarbij een machine (ventilator) helpt bij de ademhaling, ofwel invasief via een endotracheale tube of tracheostoma, ofwel niet-invasief via een masker. | | Niet-Invasieve Ventilatie (NIV) | Een vorm van mechanische ventilatie die wordt toegediend via een masker dat over de neus en/of mond wordt gedragen, zonder dat er een tracheostoma nodig is, gebruikt bij acute en chronische ademhalingsproblemen. | | Zuurstoftoediening | Het toedienen van extra zuurstof aan een patiënt om de zuurstofconcentratie in het ingeademde gas te verhogen en de oxygenatie te verbeteren, met behulp van systemen zoals neuscanules of maskers. | | $PaO_2$ | Partiële zuurstofspanning in arterieel bloed, een maat voor de hoeveelheid opgeloste zuurstof in het bloed. | | $PaCO_2$ | Partiële koolstofdioxidespanning in arterieel bloed, een maat voor de hoeveelheid opgelost koolstofdioxide in het bloed. | | $SpO_2$ | Zuurstofsaturatie van hemoglobine in perifeer capillair bloed, gemeten met een pulsoximeter. | | EtCO2 | Eind-expiratoire koolstofdioxidespanning, de concentratie koolstofdioxide aan het einde van een uitademing, gebruikt als indicator voor ventilatie. |