MED_Kinderneurologie - Neuromusculaire aandoeningen.pptx

# Inleiding tot neuromusculaire aandoeningen bij kinderen Dit onderwerp introduceert de basisconcepten van neuromusculaire aandoeningen bij kinderen, inclusief de classificatie van motorneuronen en de belangrijkste typen aandoeningen zoals spinale musculaire atrofie, neuropathie, myastenie en myopathie/musculaire dystrofie, evenals de brede spreiding van symptomen die hiermee gepaard gaan. ### 1.1 De motorische eenheid en haar componenten De motorische eenheid, de functionele eenheid van de spiercontractie, omvat het motorneuron (zowel upper als lower motor neuron), de axon, de neuromusculaire junctie en de spiervezels. Problemen in een van deze componenten kunnen leiden tot neuromusculaire aandoeningen. * **Upper motor neuron:** Betrokken bij spasticiteit en hypertonie. * **Lower motor neuron:** Betrokken bij spierverzwakking. Problemen thv de axonen of het cellichaam in het ruggenmerg (anterieure hoorncellen) leiden tot aandoeningen zoals spinale musculaire atrofie, neuropathie en myastenie. ### 1.2 Classificatie van neuromusculaire aandoeningen Neuromusculaire aandoeningen worden globaal ingedeeld op basis van het aangedane deel van de motorische eenheid: * **Motorneuronen:** * Spinale musculaire atrofie (SMA) * **Perifere zenuw:** * Neuropathieën, zoals Charcot-Marie-Tooth (CMT) en Guillain-Barré syndroom (GBS) * **Neuromusculaire junctie:** * Myasthenia gravis (MG) en congenitaal myastheen syndroom (CMS) * **Spier:** * Myopathieën en musculaire dystrofieën, zoals Duchenne musculaire dystrofie (DMD) Daarnaast kan toxiciteit (bijvoorbeeld door chemotherapie) ook leiden tot neuromusculaire problemen. ### 1.3 De brede spreiding van symptomen Neuromusculaire aandoeningen bij kinderen manifesteren zich met een breed spectrum aan symptomen, die niet beperkt blijven tot de skeletspieren. Ook het hart, de ademhalingsspieren en het gladde spierweefsel (bijvoorbeeld in het maag-darmkanaal) kunnen aangedaan zijn. #### 1.3.1 Algemene symptomen * **Spierzwakte:** Dit kan congrenitaal zijn (vanaf de geboorte) of verworven. * **Orthopedische problemen:** * Torticollis (scheve nek) * Heupluxatie of -dysplasie * Scoliose (scheve wervelkolom) * Spiercontracturen * Voet- of handmisvormingen * **Vermoeibaarheid (fatigability) en inspanningstolerantie:** Spieren verzwakken gedurende de dag of na inspanning. * **Krampen en spierpijn.** * **Vertraagde motorische mijlpalezen:** Moeite met zitten, staan of lopen. * **Afwijkende lichaamshouding:** Kyfose, scoliose, breedgangige loop, teenlopen. * **Moeite met opstaan:** Gowers' manoeuvre. * **Faciale zwakte:** Problemen met oogbewegingen, slikken, kauwen en gelaatsuitdrukkingen. * **Ademhalingsspierzwakte:** Aantasting van het diafragma en de intercostale spieren, wat kan leiden tot chronische hypoventilatie. * **Hypotonie (lage spierspanning).** * **Atrofie (spierafbraak).** * **Pseudo-hypertrofie:** Vergroting van spieren, met name de kuiten, door vet- en bindweefselinfiltratie (typisch bij Duchenne dystrofie). * **Afwezige of verzwakte peesreflexen:** Vaak bij neurogene aandoeningen, maar ook bij ernstige spieratrofie. * **Tongfasciculaties:** Kleine, onwillekeurige spiertrekkingen van de tong, wijzend op anterieure hoorncel betrokkenheid (SMA). * **Myotonie:** Moeite met het ontspannen van spieren na contractie. #### 1.3.2 Neurologische en cognitieve aspecten Sommige neuromusculaire aandoeningen, zoals Duchenne musculaire dystrofie, kunnen ook het centrale zenuwstelsel beïnvloeden, wat kan leiden tot: * Cognitieve beperkingen * Leerproblemen * Gedragsproblemen (bijvoorbeeld bij Duchenne) #### 1.3.3 Andere geassocieerde problemen * Oogafwijkingen * Gehoorproblemen * Endocrinologische problemen ### 1.4 Anamnese en genetisch onderzoek Bij de diagnostiek van neuromusculaire aandoeningen zijn de volgende aspecten cruciaal: * **Leeftijd bij aanvang:** Wanneer begonnen de symptomen? * **Evolutie van de ziekte:** Is de aandoening progressief, stabiel of regressief? * **Familiegeschiedenis:** Komen soortgelijke aandoeningen voor in de familie? Dit kan wijzen op autosomaal dominante, autosomaal recessieve of X-gebonden overerving. ### 1.5 Diagnostische hulpmiddelen Verschillende onderzoeken worden ingezet om de diagnose te stellen: * **Bloedonderzoek:** * **Creatinekinase (CK):** Verhoogde CK-waarden zijn typisch voor myopathieën en musculaire dystrofieën, terwijl ze bij SMA en neuropathieën normaal kunnen zijn. Let op: verhoogde leverenzymen kunnen een valspositief resultaat geven. * **Lactaat en pyruvaat:** Kunnen wijzen op metabole myopathieën. * **Alfa-glucosidase:** Test voor Pompe-ziekte. * **Schildklierfunctie:** Kan secundaire spierklachten veroorzaken. * **Spierbiopsie:** Geeft gedetailleerde informatie over de spiervezels. * **Elektromyografie (EMG):** Meet de elektrische activiteit van spieren en zenuwen. * **Magnetic Resonance Imaging (MRI):** Kan structurele afwijkingen in spieren en zenuwen visualiseren. * **Genetisch onderzoek:** Essentieel voor het identificeren van specifieke genmutaties, met name bij SMA, DMD en CMT. Er wordt gebruik gemaakt van gerichte genpanels. ### 1.6 Behandeling en prognose Veel neuromusculaire aandoeningen zijn momenteel niet te genezen, maar wel behandelbaar. De focus ligt op een multidisciplinaire aanpak en het maximaliseren van de kwaliteit van leven. * **Revalidatie en habilitatie:** Doel is het waarborgen van een zinvol en waardig leven. * **Symptomatische behandeling:** Gerichte therapieën om specifieke symptomen te verlichten. * **Ondersteunende zorg:** * Preventie van contracturen en decubitus. * Ademhalingsondersteuning (bij chronische hypoventilatie). * Voedingsondersteuning (bij slikproblemen). * Cardiale monitoring (bij aandoeningen met cardiale betrokkenheid). * Cognitieve en psychologische ondersteuning. #### 1.6.1 Specifieke behandelstrategieën * **Spinale Musculaire Atrofie (SMA):** * **SMN-eiwit:** Het tekort aan het "survival of motor neuron" (SMN) eiwit leidt tot progressieve afsterving van motorneuronen. * **Behandelopties:** * **Spinraza® (nusinersen):** Intrathecale toediening die de expressie van het SMN-eiwit bevordert. * **Evrysdi® (risdiplam):** Orale toediening (siroop) die de splicing van het SMN2-gen beïnvloedt. * **Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec):** Gentherapie met een AAV9-vector die het SMN1-gen introduceert, bedoeld voor eenmalige intraveneuze toediening. * **Belang van vroegtijdige diagnose:** SMA is opgenomen in de hielprik, wat vroege behandeling mogelijk maakt en de prognose aanzienlijk verbetert, vaak leidend tot (bijna) normale motorische ontwikkeling bij presymptomatische behandeling. * **Tijd is neuron:** Elke vertraging in diagnose en behandeling kan leiden tot onherstelbare schade aan motorneuronen. * **Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD):** * **Distrofinetekort:** X-gebonden recessieve aandoening door mutaties in het dystrofine-gen. Het ontbreken van dystrofine leidt tot progressieve spierdegeneratie en fibrose. * **Behandeling:** * **Corticosteroïden:** Beschouwd als de 'gouden standaard' om ontsteking te verminderen, spiervezels te stabiliseren en de ziekteprogressie te vertragen, wat leidt tot langer behoud van ambulantie en betere ademhalingsfunctie. * **Exon skipping en gentherapie:** Onderzoek en ontwikkeling zijn gaande, maar de grootte van het dystrofine-gen stelt uitdagingen. * **Prognose:** Zonder behandeling is de levensverwachting beperkt, maar verbeterde multidisciplinaire zorg heeft deze verlengd. * **Neuropathieën (bv. Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barré Syndroom):** * **CMT:** Genetische aandoening die perifere zenuwen aantast, met symptomen variërend van distale zwakte en gevoelsverlies tot meer proximale betrokkenheid. Behandeling is vaak ondersteunend. * **GBS:** Acuut auto-immuun syndroom dat perifere zenuwen aantast, vaak na een infectie. Behandeling omvat immunosuppressie (IVIG, plasmaferese) en ondersteunende zorg. De prognose is over het algemeen goed, met herstel van symptomen die in omgekeerde volgorde verdwijnen. * **Myasthenia Gravis (MG):** * **Auto-immuun ziekte:** Antilichamen tegen postsynaptische receptoren (voornamelijk acetylcholine receptoren) op de neuromusculaire junctie leiden tot verminderde signaaloverdracht. * **Behandeling:** * **Anticholinesterase medicatie:** Pyridostigmine om de signaaloverdracht te verbeteren. * **Immunomodulerende therapieën:** IVIG, plasmaferese, corticosteroïden en azathioprine om de immuunrespons te onderdrukken. * **Thymectomie:** Verwijdering van de thymus kan bij sommige patiënten met antilichamen tegen de acetylcholine receptor effectief zijn. #### 1.6.2 Multidisciplinaire zorg Een team van kinderneurologen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, psychologen, kinderlongartsen, kindercardiologen, orthopedisch chirurgen en maatschappelijk werkers is essentieel voor de optimale zorg van kinderen met neuromusculaire aandoeningen. > **Tip:** Bij kinderen met neuromusculaire aandoeningen is een proactieve en preventieve aanpak van cruciaal belang, zeker gezien het feit dat tijd vaak een sleutelfactor is in het voorkomen van verdere neuronale schade. > **Tip:** Wees alert op het verband tussen congenitale hypotonie en de noodzaak voor genetische screening, met name voor SMA. > **Tip:** Bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen die corticosteroïden gebruiken, dient bij stressvolle situaties (koorts, chirurgie, pijn) rekening te worden gehouden met een mogelijke 'stress dose' om een bijnierinsufficiëntie te voorkomen. > **Voorbeeld:** Een kind met Duchenne Musculaire Dystrofie kan naast spierzwakte ook cognitieve en neuropsychologische problemen ervaren, wat een brede aanpak door een multidisciplinair team vereist. --- # Diagnostiek en klinisch onderzoek van neuromusculaire aandoeningen Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor de diagnostiek en het klinisch onderzoek van neuromusculaire aandoeningen. ## 2. Diagnostiek en klinisch onderzoek van neuromusculaire aandoeningen De diagnostiek van neuromusculaire aandoeningen omvat een systematische aanpak die begint met een gedetailleerde anamnese, gevolgd door een grondig klinisch onderzoek en, indien nodig, gespecialiseerde onderzoeken zoals genetische tests, beeldvorming en elektrofysiologie. ### 2.1 Anamnese Een gedetailleerde medische voorgeschiedenis is essentieel. Belangrijke aspecten die moeten worden bevraagd zijn: * **Leeftijd bij aanvang:** Wanneer begonnen de symptomen? * **Evolutie van de aandoening:** Zijn de symptomen progressief, stabiel of fluctuerend? * **Familiegeschiedenis:** Komen neuromusculaire aandoeningen voor in de familie? Dit kan helpen bij het bepalen van het overervingspatroon (autosomaal dominant, X-gebonden, autosomaal recessief). * **Specifieke symptomen:** * Spierzwakte (enkel proximale, distale, of beide?) * Vermoeidheid of inspanningsintolerantie * Krampen of spierpijn * Orthopedische problemen (scheefstand van de wervelkolom, afwijkende voetstand, contracturen) * Ademhalingsproblemen * Slik- of kauwproblemen * Oogbewegingsstoornissen of ptosis * Cognitieve of gedragsproblemen ### 2.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek richt zich op het beoordelen van verschillende aspecten van het neuromusculaire systeem: #### 2.2.1 Algemene indruk en motorische ontwikkeling * **Houding en beweging:** Beoordeling van de algemene houding (bv. kyfose, scoliose, hyperlordose), de manier van lopen (bv. waggelen, tiptoe lopen, brede stand), en de bewegingspatronen. * **Motorische mijlpalen:** Vertragingen in het bereiken van motorische mijlpalen zoals zitten, staan en lopen. * **Spierkrachtbeoordeling:** * **Distributie van zwakte:** Proximaal (schouders, heupen) of distaal (handen, voeten)? * **Gradatie:** Met behulp van een schaal (bv. MRC-schaal 0-5) voor het beoordelen van de spierkracht in verschillende spiergroepen. * **Spieratrophie en (pseudo)hypertrofie:** Visuele inspectie op afname van spiermassa (atrofie) of een ogenschijnlijke toename door vet- of bindweefseldepositie, zoals bij pseudo-hypertrofie van de kuiten bij Duchenne spierdystrofie. * **Tonus:** * **Hypotonie:** Verminderde spierspanning, vaak gezien bij congenitale myopathieën of spinale musculaire atrofie (SMA). * **Hypertonie:** Verhoogde spierspanning, typisch voor aandoeningen van de bovenste motorneuron. #### 2.2.2 Reflexen en specifieke fenomenen * **Peesreflexen:** Beoordeling van de diepe peesreflexen (bv. kniepees-, achillespeesreflex). Deze zijn vaak verzwakt of afwezig bij neurogene aandoeningen zoals SMA of neuropathieën, maar kunnen ook verzwakt zijn bij ernstige spieratrofie. * **Tongfasciculaties:** Onwillekeurige spiertrekkingen in de tong, wijzend op betrokkenheid van de voorhoorncellen (bv. bij SMA). * **Myotonie:** Vertraagde ontspanning na spiercontractie, kenmerkend voor myotone aandoeningen zoals de ziekte van Steinert. #### 2.2.3 Specifieke spiergroepen * **Faciale en oogspieren:** Beoordeling van gelaatsuitdrukkingen, oogsluiting, oogbewegingen, kauwen en slikken. Zwakte hier kan wijzen op aandoeningen zoals myasthenia gravis of congenitale myopathieën. * **Ademhalingsspieren:** Evaluatie van de ademhalingsfunctie, met name de diafragma- en intercostaalspieren. Chronische hypoventilatie kan leiden tot verhoogde CO2-waarden. * **Bulbaire functie:** Beoordeling van slikken en articulatie, essentieel bij bulbaire zwakte. #### 2.2.4 Gangbeeld en bewegingspatronen * **Gait analyse:** Beoordeling van het looppatroon, inclusief de stand van de voeten (bv. platvoeten, holvoeten), de stand van de heupen en knieën, en de armzwaai. * **Opstaan uit zit:** De Gowers' manoeuvre (opstaan door zich langs de benen omhoog te trekken met de handen) is een klassiek teken van proximale spierzwakte, met name bij Duchenne spierdystrofie. * **Hiel- en tiptoe lopen:** Problemen hiermee kunnen wijzen op zwakte in de dorsaalflexoren of plantairflexoren van de enkel. ### 2.3 Genetisch onderzoek Genetisch onderzoek is cruciaal voor de definitieve diagnose van veel neuromusculaire aandoeningen, met name erfelijke vormen. Dit kan variëren van specifieke genentesten voor bekende aandoeningen (bv. SMN1-gen voor SMA, dystrofine-gen voor Duchenne/Becker) tot brede genpanelen of exoomsequencing bij onduidelijke gevallen. ### 2.4 Beeldvormende technieken * **MRI (Magnetic Resonance Imaging):** * **Hersenen:** Kan worden gebruikt om structurele afwijkingen in de hersenen te detecteren die geassocieerd kunnen zijn met bepaalde neuromusculaire syndromen (bv. intellectuele beperkingen bij Duchenne spierdystrofie). * **Wervelkolom:** Om afwijkingen in het ruggenmerg te evalueren, met name de voorhoorncellen, wat relevant is bij bijvoorbeeld SMA. * **Spieren:** Spier-MRI kan helpen bij het identificeren van specifieke patronen van spierinfiltratie, ontsteking of degeneratie, en kan de ernst van de myopathie kwantificeren. Het kan ook helpen bij het onderscheiden van verschillende typen myopathieën. * **Echografie:** Kan worden gebruikt om spierstructuren te beoordelen, met name bij jonge kinderen. ### 2.5 Elektrofysiologische onderzoeken * **EMG (Elektromyografie):** * **Naald-EMG:** Meet de elektrische activiteit van spieren. Afwijkingen kunnen helpen onderscheiden of de oorzaak in de zenuw (neurogeen) of in de spier (myogeen) ligt. Kenmerken van neurogene aandoeningen zijn onder meer kleinere, kortere actiepotentialen en fibrillaties. Kenmerken van myogene aandoeningen zijn onder meer kleinere, kortere actiepotentialen met een verminderde amplitude en een vroegtijdige afbuiging. * **Zenuwgeleidingsonderzoek (ZGO):** Meet de snelheid en amplitude van elektrische signalen die door perifere zenuwen reizen. Vertraagde geleidingssnelheden of verminderde amplitudes kunnen wijzen op een neuropathie, met name demyeliniserende (bv. Charcot-Marie-Tooth type 1) of axonale neuropathieën. * **NCS (Nerve Conduction Studies):** Synoniem voor zenuwgeleidingsonderzoek. * **Evoked Potentials (EPs):** Meten de elektrische activiteit van de hersenen of het ruggenmerg als reactie op sensorische stimuli (visueel, auditief, somatosensorisch). Hoewel niet primair voor diagnostiek van perifere neuromusculaire aandoeningen, kunnen ze indirect informatie geven over de integriteit van sensorische banen. ### 2.6 Laboratoriumonderzoek * **Creatinekinase (CK):** Verhoogde CK-waarden in het bloed zijn een veelvoorkomende marker voor spierschade. * **Normaal / licht verhoogd:** Kan voorkomen bij neuropathieën, myasthenia gravis of congenitale myopathieën. * **Matig verhoogd:** Zeldzamer bij neuromusculaire aandoeningen. * **Zeer hoog:** Typisch bij musculaire dystrofieën zoals Duchenne en Becker, maar men moet voorzichtig zijn met verhoogde leverenzymen als mogelijke oorzaak. * **Andere biochemische tests:** Lactaat, pyruvaat en alfa-glucosidase kunnen worden onderzocht bij verdenking op metabole myopathieën. * **Schildklierfunctie:** Kan relevant zijn, aangezien schildklierafwijkingen spierproblemen kunnen veroorzaken. ### 2.7 Spierbiopsie Een spierbiopsie kan definitieve informatie verschaffen over de aard en ernst van de spieraandoening. Histologisch onderzoek van het spierweefsel kan helpen onderscheiden tussen: * **Myopathieën:** Afwijkingen primair in de spiervezels. * **Neuropathieën:** Afwijkingen in de zenuw die de spier innerveert, resulterend in denervatie-atypische veranderingen in de spier. * **Ontsteking:** Aanwezigheid van ontstekingscellen (bv. bij inflammatoire myopathieën). * **Degeneratie en fibrose:** Kenmerkend voor dystrofische processen. ### 2.8 Genetische screening en panelen De recente ontwikkeling van genetische testen heeft de diagnostische mogelijkheden aanzienlijk vergroot. Voor aandoeningen zoals SMA is er nu neonatale screening beschikbaar, wat een vroege diagnose en behandeling mogelijk maakt. Genpanelen die gericht zijn op specifieke groepen neuromusculaire aandoeningen, of breder exoomsequencing, worden steeds vaker ingezet. > **Tip:** Bij hypotone zuigelingen is een lage drempel om te screenen voor SMA, gezien de beschikbaarheid van effectieve behandelingen. ### 2.9 Specifieke aandoeningen en diagnostische kenmerken * **Spinale Musculaire Atrofie (SMA):** * **Diagnostiek:** Genetisch onderzoek (SMN1-gen deletie), klinisch beeld van proximale spierzwakte en hypotonie, fasciculaties op de tong, vaak afwezige peesreflexen. * **Behandeling:** Er zijn nu goedgekeurde geneesmiddelen zoals Spinraza® (nusinersen), Evrysdi® (risdiplam) en Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec). * **Duchenne Spierdystrofie (DMD):** * **Diagnostiek:** X-gebonden recessieve aandoening, sterk verhoogde CK-waarden, klinisch beeld van proximale spierzwakte, pseudohypertrofie van de kuiten, progressief functieverlies, cardiale en respiratoire betrokkenheid. Genetisch onderzoek (dystrofine-gen mutaties). * **Behandeling:** Corticosteroïden zijn de 'gouden standaard' om progressie te vertragen. Gene therapieën zijn in ontwikkeling. * **Myasthenia Gravis (MG):** * **Diagnostiek:** Fluctuerende, vermoeibare spierzwakte, vaak beginnend met oogspieren of bulbaire spieren. Antilichamen tegen acetylcholine receptoren (AchR-Abs) of muscle-specific kinase (MuSK). EMG kan verminderde respons bij herhaalde stimulatie tonen. * **Behandeling:** Anticholinesteraseremmers, immunomodulerende therapie (IVIG, plasmaferese, immunosuppressiva). * **Guillain-Barré Syndroom (GBS):** * **Diagnostiek:** Acuut begin van symmetrische, progressieve spierzwakte, beginnend in de ledematen, vaak met paresthesieën en afwezige peesreflexen. Zenuwgeleidingsonderzoek toont demyelinisatie of axonale schade. * **Behandeling:** Immuunmodulatie (IVIG of plasmaferese). * **Charcot-Marie-Tooth (CMT):** * **Diagnostiek:** Distale spierzwakte en atrofie, sensorische uitval, holvoeten, soms loopproblemen. Zenuwgeleidingsonderzoek toont demyelinisatie (CMT1) of axonale schade (CMT2). Genetische testen zijn cruciaal. * **Behandeling:** Symptomatisch, focus op revalidatie en orthopedische correcties. > **Tip:** Vroegtijdige diagnose en behandeling zijn cruciaal voor de prognose van veel neuromusculaire aandoeningen, aangezien zenuwcellen die eenmaal beschadigd zijn niet altijd volledig herstellen. De tijd is hierbij een kritieke factor. --- # Specifieke neuromusculaire aandoeningen: SMA, CMT, GBS, MG en DMD Dit onderwerp behandelt specifieke en veelvoorkomende neuromusculaire aandoeningen, waaronder Spinale Musculaire Atrofie (SMA), Charcot-Marie-Tooth (CMT), Guillain-Barré Syndroom (GBS), Myasthenia Gravis (MG) en Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD), met een focus op hun pathogenese, klinische kenmerken, behandelingsstrategieën en prognose. ## 3. Specifieke neuromusculaire aandoeningen ### 3.1 Spinale Musculaire Atrofie (SMA) Spinale Musculaire Atrofie (SMA) is een autosomaal recessieve aandoening die wordt veroorzaakt door deleties in het SMN1-gen op chromosoom 5q13. Dit gen is essentieel voor de productie van het "survival of motor neuron" (SMN) eiwit, dat cruciaal is voor het behoud van motorneuronen in de voorste hoorn van het ruggenmerg. Een tekort aan SMN-eiwit leidt tot progressieve degeneratie van deze motorneuronen, wat resulteert in spieratrofie door denervatie. Sfincter-, diafragma- en faciale spieren blijven doorgaans gespaard. * **Pathogenese:** De afwezigheid of verminderde productie van SMN-eiwit door SMN1-deleties veroorzaakt het verlies van alfa-motorneuronen. Het aantal kopieën van het SMN2-gen beïnvloedt de ernst van de ziekte, aangezien SMN2 een kleine hoeveelheid functioneel SMN-eiwit kan produceren. * **Klinische kenmerken:** SMA kent een breed spectrum aan klinische presentaties, afhankelijk van het aantal SMN2-kopieën en de leeftijd van aanvang. Symptomen variëren van ernstige hypotomie en ademhalingsproblemen bij vroege aanvang (SMA type 1) tot mildere spierzwakte en vertraagde motorische ontwikkeling bij latere aanvang. * **Behandelingsstrategieën:** * **SMN2 splicing modificatie:** * **Spinraza® (nusinersen):** Intrathecale toediening van een antisense oligo-nucleotide (AON) die de splicing van SMN2 modificeert om de productie van functioneel SMN-eiwit te verhogen. Dit is een goedgekeurde en terugbetaalde behandeling voor SMA type 1-3. Presymptomatische behandeling kan leiden tot (nagenoeg) normale motorische ontwikkeling. * **Evrysdi® (risdiplam):** Orale toediening van een kleine molecule (siroop) die de splicing van SMN2 verbetert. Ook dit is een goedgekeurde en terugbetaalde behandeling voor SMA type 1-3. Presymptomatische behandeling toont veelbelovende resultaten in het behoud van motorische ontwikkeling. * **SMN1 herstel (gentherapie):** * **Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec):** Eenmalige intraveneuze toediening van een niet-integrerend AAV9-virusvector die het functionele SMN1-gen levert. Dit biedt verbeterde uitkomsten, met name bij SMA type 1, en kan bij presymptomatische behandeling leiden tot (nagenoeg) normale motorische ontwikkeling. * **Prognose:** SMA is behandelbaar geworden, maar niet geneesbaar. De prognose is aanzienlijk verbeterd dankzij vroege diagnose (neonatale screening) en de beschikbare behandelingen, die de progressie kunnen vertragen en de levenskwaliteit kunnen maximaliseren. Multidisciplinaire zorg blijft essentieel. ### 3.2 Charcot-Marie-Tooth (CMT) Charcot-Marie-Tooth (CMT) is een groep erfelijke perifere neuropathieën die worden gekenmerkt door problemen met de uitlopers van de motorneuronen (axonen) of de isolerende myelineschede. * **Pathogenese:** CMT kan worden onderverdeeld in demyeliniserende (type 1) en axonale (type 2) vormen. * **Demyeliniserend (CMT1):** Schade aan de myelineschede, vaak veroorzaakt door dominant overervende mutaties (bv. in het PMP22-gen voor CMT1A, de meest voorkomende vorm). * **Axonaal (CMT2):** Schade aan de axonen zelf, vaak autosomaal recessief of X-gebonden overervende vormen. * **Klinische kenmerken:** * **Kinderen:** Gait disturbances, pedes plano-valgi (platvoeten met naar buiten gekantelde hiel), vaak proximale spierzwakte. * **Volwassenen:** Distale atrofie en zwakte, drop feet (klapvoet), pes cavus (holvoeten). Late aanvang van heupluxatie en scoliose kan voorkomen. * **Behandeling en prognose:** Er is geen specifieke genezing voor CMT. Behandeling richt zich op ondersteunende zorg, fysiotherapie en orthopedische interventies om de mobiliteit te behouden en complicaties te voorkomen. De prognose varieert afhankelijk van het specifieke type CMT. ### 3.3 Guillain-Barré Syndroom (GBS) Het Guillain-Barré Syndroom (GBS) is een verworven auto-immuunziekte die leidt tot acute, symmetrische spierzwakte, beginnend in de onderste ledematen en zich opstijgend voortzet. Het is de meest frequente oorzaak van slappe verlamming bij kinderen. * **Pathogenese:** GBS wordt gekenmerkt door een auto-immuunaanval op het perifere zenuwstelsel. Dit kan leiden tot: * **Demyelinisatie:** Schade aan de myelineschede (meest voorkomende vorm, acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie - AIDP). * **Axonale schade:** Directe schade aan de axonen (acute motor axonopathie - AMAN, of acute motor en sensorische axonopathie - AMSAN). Het wordt vaak voorafgegaan door een infectie (respiratoir of gastro-intestinaal, bv. CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae) of, controversieel, vaccinatie. * **Klinische kenmerken:** * Progressieve, symmetrische ledemaatzwakte, beginnend in de benen ('ascending paralysis'). * Verlies van peesreflexen. * Gevoelloosheid en tintelingen in handen en voeten. * Pijn in de ledematen. * Autonome symptomen zoals bradycardie en hypertensie. * In 13% van de gevallen is mechanische ventilatie noodzakelijk. * De Miller-Fisher variant kenmerkt zich door oogspierverlamming (ophthalmoplegie), ataxie en areflexie. * **Behandeling en prognose:** Behandeling is ondersteunend en gericht op immunomodulatie. * **Intraveneuze immunoglobulines (IVIG):** De voorkeursbehandeling, die de auto-immuunreactie remt. * **Plasmapherese:** Verwijdering van antistoffen uit het bloed. De meeste patiënten (85%) hebben een uitstekende prognose en herstellen volledig, hoewel herstel langzaam kan zijn. De mortaliteit is laag (3-4%). ### 3.4 Myasthenia Gravis (MG) Myasthenia Gravis (MG) is een neuromusculaire auto-immuunziekte die zich manifesteert als oefeningsgeïnduceerde spierzwakte en vermoeibaarheid, veroorzaakt door antistoffen tegen componenten op het postsynaptische membraan van de neuromusculaire junctie. * **Pathogenese:** MG is meestal een auto-immuunziekte waarbij antistoffen worden gevormd tegen de acetylcholine-receptor (AchR) in het postsynaptische membraan (85% van de gevallen). Minder vaak worden antistoffen gericht tegen spier-specifieke kinase (MuSK) of low-density lipoprotein receptor-related protein 4 (Lrp4). Pathologische veranderingen in de thymus (thymushyperplasie of thymoom) worden vaak gezien bij patiënten met AchR-antistoffen. Dit leidt tot verdikking van de synaptische spleet, reductie van motorische eindplaten en vereenvoudiging van het postsynaptische membraan. * **Klinische kenmerken:** * Fluctuerende en vermoeibare spierzwakte, die verergert gedurende de dag of na inspanning. * Oculaire spieren zijn vaak aangedaan (90%), leidend tot ptosis (hangende oogleden) en diplopie (dubbelzien). * Bulbaire spieren (75%) kunnen betrokken zijn, met slik- (dysfagie) en spraakproblemen (dysarthrie), en aangezichtsverlamming. * Ledematen en ademhalingsspieren (diafragma) kunnen ook verzwakt zijn. * Andere auto-immuunziekten zoals diabetes mellitus, schildklieraandoeningen en rheumatoïde artritis kunnen geassocieerd zijn. * **Behandeling:** * **Anticholinesterase medicatie:** Pyridostigmine verhoogt de concentratie acetylcholine in de synaptische spleet, wat tijdelijk de spierkracht kan verbeteren. * **Immunomodulerende therapie:** * Kortdurende: IVIG, plasmapherese (voor acute exacerbaties). * Langdurige: Corticosteroïden (met wisselende effectiviteit), Azathioprine, Rituximab (depletie van B-cellen). * **Thymectomie:** Verwijdering van de thymus kan bij sommige patiënten gunstig zijn, vooral bij thymoom of hyperplasie. ### 3.5 Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD) Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD) is een ernstige, X-gebonden recessieve spierziekte die wordt gekenmerkt door progressieve spierdegeneratie en verlies van mobiliteit. * **Pathogenese:** DMD wordt veroorzaakt door mutaties in het dystrofine-gen op het X-chromosoom (Xp21). Dystrofine is een eiwit dat essentieel is voor de stabiliteit van het spiercelmembraan. Bij DMD zijn er 'out-of-frame' mutaties die leiden tot een afwezigheid of ernstige disfunctie van dystrofine. Dit veroorzaakt spierscheuringen, ontsteking, fibrose en uiteindelijk vervanging van spierweefsel door vet en littekenweefsel. Becker Musculaire Dystrofie (BMD) wordt veroorzaakt door 'in-frame' mutaties, wat resulteert in een gedeeltelijk functioneel dystrofine-eiwit en een mildere vorm van de ziekte. * **Klinische kenmerken:** * **Skeletspierbetrokkenheid:** Vroege progressieve zwakte, vaak beginnend in de proximale spieren van de benen en bekken. Verlies van ambulatie treedt meestal op tussen de leeftijd van 10 en 12 jaar. Typisch is (pseudo)hypertrofie van de kuiten. * **Cardiale betrokkenheid:** Cardiomyopathie is een frequente complicatie en een belangrijke oorzaak van mortaliteit. * **Respiratoire betrokkenheid:** Zwakte van de ademhalingsspieren leidt tot hypoventilatie en verhoogd risico op infecties. * **Cognitieve en neuropsychologische moeilijkheden:** Lager IQ en leerproblemen komen voor. * **Behandeling:** Er is momenteel geen curatieve behandeling beschikbaar. Behandeling is ondersteunend en gericht op het vertragen van de ziekteprogressie en het maximaliseren van de kwaliteit van leven. * **Corticosteroïden:** Worden beschouwd als de 'gouden standaard van zorg' voor ambulante patiënten. Ze verminderen ontsteking, stabiliseren spiervezels, vertragen ziekteprogressie, verlengen de periode van ambulatie, verminderen scoliose, en helpen de respiratoire en armfunctie te behouden. Bijwerkingen kunnen echter significant zijn (gewichtstoename, osteoporose, cataract, gedragsproblemen). * **Symptomatische behandeling:** Fysiotherapie, ergotherapie, ademhalingsondersteuning, en orthopedische interventies. * **Experimentele therapieën:** Exon-skipping therapieën en gentherapie zijn in ontwikkeling om de productie van dystrofine te herstellen. * **Prognose:** De levensverwachting van patiënten met DMD is aanzienlijk verbeterd door betere multidisciplinaire zorg en de introductie van corticosteroïden, maar blijft beperkt. ### 3.6 Congenital Myasthenia Syndrome (CMS) Congenital Myasthenia Syndrome (CMS) omvat een groep zeldzame genetische aandoeningen van de neuromusculaire junctie die bij de geboorte of in de eerste levensjaren optreden. * **Pathogenese:** CMS kan pre-synaptische, synaptische of post-synaptische defecten betreffen, veroorzaakt door genetische mutaties die de signaaloverdracht aan de neuromusculaire junctie beïnvloeden. * **Klinische kenmerken:** * Vroege aanvang (neonatale periode). * Slechte zuig- en huilreflexen, ademhalingszwakte met risico op respiratoire insufficiëntie. * Hypotonie, vertraagde motorische ontwikkeling, onderontwikkelde spieren. * Bulbaire disfunctie, ptosis, spierzwakte en scoliose. * **Behandeling en prognose:** Behandeling is symptomatisch en kan bestaan uit medicatie die de neuromusculaire transmissie verbetert. Een lijst van medicatie die vermeden moet worden is belangrijk, aangezien deze de symptomen kan verergeren (bv. bepaalde antibiotica, antidepressiva). Prognose varieert sterk afhankelijk van het specifieke genetische defect. --- # Behandeling en zorg voor neuromusculaire aandoeningen Dit onderwerp bespreekt de algemene principes van behandeling en zorg voor kinderen met neuromusculaire aandoeningen, met de nadruk op multidisciplinaire zorg en het optimaliseren van de levenskwaliteit. ### 4.1 Algemene principes van behandeling en zorg Hoewel veel neuromusculaire aandoeningen (NMA's) ongeneeslijk zijn, is behandeling en zorg essentieel om een zinvol en waardig leven te garanderen en de levenskwaliteit te maximaliseren. Dit concept wordt aangeduid met 'revalidatie' of 'habilitatie'. #### 4.1.1 Multidisciplinaire aanpak Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal voor de optimale zorg van kinderen met NMA's. Dit team kan bestaan uit: * Kinderneurologen/kinderartsen * Coördinatoren * Fysiotherapeuten * Ergotherapeuten * Maatschappelijk werkers * Psychologen * Diëtisten * Kinderlongartsen * Kinder(hart)artsen * Orthopedisch chirurgen * Klinisch onderzoeksteams #### 4.1.2 Focus op levenskwaliteit Het primaire doel van de behandeling is het waarborgen van de best mogelijke levenskwaliteit, ondanks de progressieve aard van veel van deze ziekten. Dit omvat het beheersen van symptomen, het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van het kind en het gezin. #### 4.1.3 Habilitatie/Revalidatie Habilitatie (of revalidatie) is een breed begrip dat zich richt op het bevorderen van de functionele vaardigheden en het welzijn van het kind. Dit kan omvatten: * **Fysiotherapie:** Gericht op het behouden van spierkracht, mobiliteit, het voorkomen van contracturen en het optimaliseren van ademhalingsfunctie. * **Ergotherapie:** Helpt bij het aanpassen van de omgeving, het gebruik van hulpmiddelen en het verbeteren van dagelijkse activiteiten. * **Logopedie:** Essentieel bij slik- en spraakproblemen. * **Ademhalingsondersteuning:** Ventilatieondersteuning kan nodig zijn bij respiratoire spierzwakte. * **Voedingsondersteuning:** Vanwege mogelijke slikproblemen en de behoefte aan adequate voeding. * **Psychosociale ondersteuning:** Voor het kind en het gezin om te gaan met de impact van de aandoening. #### 4.1.4 Preventie van complicaties Een belangrijk onderdeel van de zorg is het anticiperen op en voorkomen van complicaties die vaak voorkomen bij NMA's, zoals: * **Contracturen:** Door immobiliteit kunnen gewrichten stijf worden. Actieve en passieve oefeningen zijn belangrijk. * **Decubituswonden (doorligwonden):** Regelmatige wisselligging en huidverzorging zijn noodzakelijk. * **Infecties:** Kinderen met NMA's kunnen vatbaarder zijn voor infecties, met name respiratoire infecties. * **Orthopedische problemen:** Zoals scoliose, heup(sub)luxatie, en voet- of handdeformiteiten. * **Cardiale problemen:** Sommige NMA's, zoals Duchenne musculaire dystrofie, tasten ook de hartspier aan. #### 4.1.5 Medicamenteuze behandeling Hoewel er voor veel NMA's nog geen genezing is, zijn er wel behandelingsopties. * **Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD):** Corticosteroïden zijn de 'gouden standaard' voor ambulante patiënten. Ze verminderen inflammatie, stabiliseren spiervezels en vertragen de ziekteprogressie, wat leidt tot langer behoud van kracht, ambulatie en ademhalingsfunctie. Echter, er zijn ook aanzienlijke bijwerkingen, zoals gewichtstoename, osteoporose, hypertensie en gedragsproblemen. Alternatieve behandelingen zoals exon skipping en gentherapie worden onderzocht. * **Spinale Musculaire Atrofie (SMA):** Voor SMA zijn er wel medicijnen beschikbaar, wat het belang van vroege diagnose benadrukt. Behandelingen zoals Spinraza® (nusinersen) en Evrysdi® (risdiplam) kunnen de ziekteprogressie vertragen en in sommige gevallen leiden tot een nagenoeg normale motorische ontwikkeling, vooral indien vóór het optreden van symptomen gestart wordt. Gentherapie (Zolgensma®) is een andere optie die eenmalig wordt toegediend. > **Tip:** Voor SMA is vroegtijdige diagnose cruciaal, omdat beschadigde zenuwcellen niet meer hersteld kunnen worden. De start van de behandeling zo vroeg mogelijk, idealiter zelfs presymptomatisch, leidt tot significant betere uitkomsten. > **Tip:** Bij DMD patiënten mag geen inhalatie-anesthesie gebruikt worden vanwege het risico op maligne hyperthermie en rhabdomyolyse. ### 4.2 Specifieke aandachtspunten per aandoeningstype Hoewel het algemene zorgprincipe multidisciplinaire zorg is, zijn er specifieke aandachtspunten afhankelijk van het type neuromusculaire aandoening. #### 4.2.1 Neuromusculaire junctie aandoeningen (bv. Myasthenia Gravis) * **Behandeling:** Anticholinesterase medicatie (bv. pyridostigmine), immunomodulatie (IVIG, plasmaferese), en immunosuppressie (corticosteroïden, Azathioprine). * **Bijzonderheden:** Patiënten kunnen gevoelig zijn voor bepaalde medicatie (bv. antibiotica, antidepressiva) die symptomen kan verergeren. Thymectomie kan overwogen worden bij specifieke vormen van myasthenia gravis. #### 4.2.2 Spinale Musculaire Atrofie (SMA) * **Kenmerken:** Verlies van alfa-motorneuronen in het ruggenmerg, leidend tot spieratrofie door denervatie. * **Behandeling:** Medicamenteuze therapieën gericht op het herstellen of compenseren van het defecte SMN-eiwit (Spinraza®, Evrysdi®, Zolgensma®). * **Zorg:** Habilitatie gericht op ademhaling, slikken, mobiliteit en het voorkomen van complicaties. #### 4.2.3 Musculaire Dystrofieën (bv. Duchenne Musculaire Dystrofie - DMD) * **Kenmerken:** Progressieve spierafbraak, waarbij bij DMD de dystrofine aanmaak verstoord is. * **Behandeling:** Corticosteroïden als gouden standaard om ziekteprogressie te vertragen. Symptomatische behandeling en ondersteunende zorg zijn essentieel. * **Zorg:** Monitoring van hart- en ademhalingsfunctie, preventie van contracturen en scoliose. Er is geen curatieve behandeling beschikbaar. #### 4.2.4 Neuropathieën (bv. Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barré Syndroom) * **Kenmerken:** Aantasting van de perifere zenuwen. GBS is een acute, auto-immuun aandoening. CMT is vaak een chronische, genetische aandoening. * **Behandeling:** Bij GBS: immuno-modulatie (IVIG, plasmaferese). Bij CMT: focus op symptomatische behandeling, fysiotherapie en hulpmiddelen. * **Zorg:** Preventie van contracturen, adequate pijnstilling en ondersteuning bij mobiliteitsproblemen. > **Tip:** 'TIME = NEURON' benadrukt het cruciale belang van tijd, vooral bij SMA. Elke minuut telt voor het behoud van motorneuronen en daarmee voor de toekomstige ontwikkeling van het kind. Het zorgpad voor kinderen met neuromusculaire aandoeningen is complex en evolueert voortdurend met nieuwe behandelingsmogelijkheden. Een proactieve, preventieve en vooral multidisciplinaire aanpak is hierbij essentieel om de best mogelijke uitkomsten te bereiken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Motorneuron | Een zenuwcel die een motorische impuls van het centrale zenuwstelsel naar een spier of klier geleidt, waardoor spiercontractie of kliersecretie wordt veroorzaakt. Motorneuronen worden onderverdeeld in bovenste en onderste motorneuronen. | | Neuromusculaire junctie | De synaps tussen een motorisch axon en een spiervezel, waar de zenuwimpuls wordt overgedragen om spiercontractie te initiëren. Dit is een cruciaal contactpunt voor beweging. | | Spinale Musculaire Atrofie (SMA) | Een groep erfelijke neuromusculaire aandoeningen gekenmerkt door progressieve spierzwakte en atrofie, veroorzaakt door degeneratie van motorneuronen in het ruggenmerg. De ernst varieert sterk afhankelijk van het type. | | Neuropathie | Een aandoening die de perifere zenuwen aantast, wat kan leiden tot gevoelsverlies, tintelingen, zwakte en pijn in de ledematen. Oorzaken kunnen erfelijk (bv. Charcot-Marie-Tooth), ontstekingsgebonden (bv. GBS) of toxisch zijn. | | Myasthenia Gravis (MG) | Een chronische auto-immune aandoening die wordt gekenmerkt door fluctuerende spierzwakte, veroorzaakt door antilichamen tegen de acetylcholine receptoren op de neuromusculaire junctie, wat de signaaloverdracht belemmert. | | Myopathie | Een ziekte van de spier zelf, waarbij de spiervezels primair zijn aangetast. Dit leidt tot spierzwakte en kan ook leiden tot spieratrofie of pseudo-hypertrofie. Congenitale myopathieën zijn aanwezig bij de geboorte. | | Musculaire Dystrofie | Een groep erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door progressieve degeneratie en zwakte van de skeletspieren. Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD) is een ernstige vorm die zich op jonge leeftijd manifesteert. | | Hypotonia | Een verminderde spierspanning, vaak omschreven als "slappe baby syndroom", dat kan duiden op diverse onderliggende neurologische of musculaire aandoeningen. Het kan leiden tot vertraagde motorische ontwikkeling. | | Atrofie | Vermindering van de grootte van weefsel of orgaan, zoals spieratrofie door verlies van zenuwbezenuwing of direct spierziekte. Dit resulteert in merkbare spierzwakte en verlies van functie. | | Pseudo-hypertrofie | De schijnbare vergroting van een spier, die niet wordt veroorzaakt door een toename van spiermassa maar door vervanging van spierweefsel met vet- en bindweefsel. Dit wordt bijvoorbeeld gezien bij Duchenne Musculaire Dystrofie (DMD). | | Faciale zwakte | Verminderde kracht of controle van de spieren in het gezicht, wat zich kan uiten in moeite met oogsluiting, kauwen, slikken of een veranderde mimiek. Dit is vaak een symptoom van diverse neuromusculaire aandoeningen. | | Ademhalingsspieren | De spieren die betrokken zijn bij het ademhalingsproces, zoals het middenrif en de tussenribspieren. Zwakte van deze spieren kan leiden tot ademhalingsinsufficiëntie en is een ernstige complicatie bij veel neuromusculaire aandoeningen. | | Autonome symptomen | Symptomen die het autonome zenuwstelsel betreffen, zoals veranderingen in hartslag (bradycardie), bloeddruk (hypertensie), spijsvertering of blaasfunctie. Deze kunnen optreden bij bepaalde neuromusculaire aandoeningen zoals GBS. | | EMG (Elektromyografie) | Een diagnostische test die de elektrische activiteit van spieren registreert. Het helpt bij het onderscheiden van spierziekten (myopathieën) van zenuwziekten (neuropathieën) en aandoeningen van de neuromusculaire junctie. | | Creatine kinase (CK) | Een enzym dat voornamelijk in spiercellen wordt aangetroffen. Verhoogde CK-waarden in het bloed duiden vaak op spierschade, zoals bij myopathieën en musculaire dystrofieën, en worden gebruikt als diagnostische marker. |