Basisles Multiple Sclerose-1.docx

# Behandeling van multiple sclerose en gerelateerde aandoeningen Hier is een gedetailleerde samenvatting over de behandeling van multiple sclerose en gerelateerde aandoeningen, gebaseerd op de verstrekte tekst (pagina's 25-27). ## 1. Behandeling van multiple sclerose en gerelateerde aandoeningen De behandeling van multiple sclerose (MS) omvat zowel ziekteverloop beïnvloedende behandelingen als symptomatische behandelingen, met een focus op niet-farmacologische benaderingen waar mogelijk. ### 1.1 Ziekteverloop beïnvloedende behandeling (Disease Modifying Treatments - DMT's) #### 1.1.1 Algemene principes en overwegingen * **Niet-farmacologische interventies:** Rookstop, gewichtsreductie, een gezond dieet en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren worden benadrukt. Optimale vitamine D-spiegels (streven naar 50-100 ng/ml) en regelmatige lichaamsbeweging zijn eveneens belangrijk. * **Behandeling van opstoten:** * Intraveneuze methylprednisolon (IVMP) wordt doorgaans gebruikt (500-1000 milligram gedurende 3 tot 5 dagen) om het herstel van een opstoot te versnellen, hoewel het effect op lange termijn handicap onzeker blijft. Orale toediening is equivalent aan intraveneus. * Bij onvoldoende respons op corticosteroïden kan plasmaferese overwogen worden. * Het is essentieel om onderscheid te maken tussen echte opstoten en pseudo-opstoten (veroorzaakt door infectie, koorts, stress, metabole stoornissen of het Uhthoff fenomeen). * **Keuze van DMT:** De beslissing voor een DMT hangt af van terugbetalingscriteria, prognostische factoren, leeftijd, zwangerschapsplanning, gebruiksgemak en persoonlijke voorkeur. * **Voorbereiding voor DMT:** Bespreking van zwangerschapsplanning, controle van basisvaccinaties (zeker MMR) en eventuele aanvulling van hepatitis B/pneumokokken vaccinaties is noodzakelijk. * **Stadium van de ziekte:** De meeste patiënten met MS zullen baat hebben bij een DMT, met uitzondering van het radiologisch geïsoleerd syndroom (RIS), klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) of zeer milde vormen met gunstige prognostische factoren. Bij progressieve vormen van MS kan een afwachtende houding worden overwogen bij trage progressie en afwezigheid van klinische/radiologische activiteit. #### 1.1.2 Overzicht van DMT's * **Glatirameeracetaat (GA, Copaxone):** * Mechanisme: Een polymeer van 4 aminozuren. * Toediening: Subcutaan, vroeger dagelijks, nu 3 keer per week in een hogere dosis (40 mg). * Effectiviteit: Vermindert opstootfrequentie met ongeveer 34% en nieuwe T2/gadolinium-aankleurende letsels. * Neveneffecten: Huidreacties, zeldzame hypersensitiviteitsreacties. Geen lever- of hematologische afwijkingen; geen labomonitoring nodig. * Veiligheid: Veilig bij zwangerschap en borstvoeding. * **Interferon beta 1a/b (Avonex, Plegridy, Rebif, Betaseron):** * Toediening: Subcutaan of intramusculair met wisselende intervallen. * Neveneffecten: Huidreacties, griepaal syndroom na injectie (vaak verbeterend), toxische hepatitis en hematologische afwijkingen (vereisen monitoring). Beperkte evidentie voor verband met depressie. * Monitoring: Maandelijkse controle van leverfunctie en hematogram in de eerste 6 maanden, daarna intermitterend. * Veiligheid: Lijkt veilig bij zwangerschap en borstvoeding. * **Teriflunomide (Aubagio):** * Mechanisme: Remmer van dihydro-oraat dehydrogenase (DHODH), die de expansie van snel delende lymfocyten remt. * Toediening: Eénmaal daags een pil van 14 mg. Heeft een enterohepatische cyclus, wat betekent dat het lang in het lichaam blijft; versnelde eliminatie met cholestyramine of actieve kool is mogelijk. * Neveneffecten: Abdominale klachten (diarree, opgezet gevoel, krampen), haarverlies (transitoir). Hepato- en haematotoxiciteit vereisen monitoring. Zeldzame neuropathie. * Effectiviteit: Vermindering van relapse rate en risico op handicaptoename. * Zwangerschap/borstvoeding: Moet gestopt en uitgewassen worden vóór conceptie; gecontraindiceerd bij borstvoeding. * **Dimethylfumaraat (Tecfidera):** * Mechanisme: Onbekend, waarschijnlijk modulatie van lymfocytenpopulaties, verminderde pro-inflammatoire cytokines, en potentieel neuroprotectieve effecten. * Toediening: Tweemaal daagse orale behandeling (2x240 mg). * Neveneffecten: Spijsverteringsklachten en flushing zijn het meest voorkomend. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is een zeldzame, ernstige complicatie, vooral bij patiënten met ernstige lymfopenie. * Monitoring: Driemaandelijkse bloednames met lymfocytentellingen; behandeling staken bij aanhoudende lymfopenie (<500/microliter). * Effectiviteit: Vermindering van opstootfrequentie en kans op handicapsprogressie. * Zwangerschap/borstvoeding: Staken bij bevestigde zwangerschap; gecontraindiceerd bij borstvoeding. * **Sphingosine 1-fosfaat (S1P) receptor modulatoren (Fingolimod, Ozanimod, Siponimod, Ponesimod):** * Mechanisme: Remmen lymfocytenmigratie uit lymfeklieren. * Neveneffecten: Cardiale effecten (transiënte hartritme vertraging, vereist ECG vooraf), verhoogd infectierisico (acuut en zeldzaam ernstig), macula-oedeem (vereist oogheelkundige controle), verhoogde bloeddruk, verhoogd risico op huidkanker. * Monitoring: Driemaandelijkse controle van lever- en hematotoxiciteit; lymfocytentellingen. Jaarlijkse dermatologische controle. * Stopzetting: Rebound risico (ziekteheractivatie) dient in acht genomen te worden. * Zwangerschap/borstvoeding: Moeten gestopt worden vóór conceptie en zijn gecontraindiceerd bij borstvoeding, afhankelijk van halfwaardetijd. * **Natalizumab (Tysabri):** * Mechanisme: Monoclonaal antilichaam tegen α4-integrine, remt leucocytenmigratie naar CZS. * Toediening: 300 mg intraveneus of subcutaan elke 4-6 weken. * Neveneffecten: Overgevoeligheidsreacties. Het belangrijkste risico is PML bij JC-positieve patiënten, afhankelijk van JC-index, duur en eerdere immunosuppressie. Zeldzaam verhoogd risico op herpesencefalitis. * Monitoring: JC-index bepaling is cruciaal. Minder frequente toediening (zeswekelijks) en onderbreking in het laatste trimester van de zwangerschap kan PML risico reduceren. * Effectiviteit: Significante reductie in opstootfrequentie en handicapsprogressie. * Zwangerschap/borstvoeding: Kan voortgezet worden tot einde 2e trimester, veilig bij borstvoeding. Rebound risico bij stopzetting. * **Alemtuzumab (Lemtrada):** * Mechanisme: Monoclonaal antilichaam gericht tegen CD52, veroorzaakt B- en T-cel depleties ("immuun reboot"). * Toediening: Intraveneus (12 mg gedurende 5 dagen), herhaald na 1 jaar (3 dagen). Kan jaarlijks herhaald worden bij ziekteactiviteit. * Neveneffecten: Koorts, lage bloeddruk, uitslag, dyspnoe (behandeld met corticosteroïden/antihistaminica). Transiënte immunosuppressie met verhoogd infectierisico (herpes, opportunistische infecties). Lange termijn risico op secundaire auto-immuniteit (schildklieraandoeningen, ITP, glomerulonefritis). * Monitoring: Maandelijkse controle van bloed en urine tot 4 jaar na laatste toediening. * Zwangerschap: Wachten tot 4 maanden na behandeling voor conceptie. * **Cladribine (Mavenclad):** * Mechanisme: Purine-analoog die selectief lymfocyten depopuleert. * Toediening: Korte kuur over 2 jaar (week 1 en 5, herhaald na een jaar). Noodzaakt herbehandeling bij recidief. * Neveneffecten: Verhoogd infectierisico (vooral gordelroos), afhankelijk van lymfopenie. Initieel bezorgdheid over kankerrisico die niet bevestigd werd. Zeldzaam hepatotoxiciteit. * Zwangerschap/borstvoeding: 6 maanden wachten na inname voor conceptie; borstvoeding uitgesloten. * **Ocrelizumab (Ocrevus) en Ofatumumab (Kesimpta):** * Mechanisme: Monoklonale antistoffen tegen CD20, veroorzaken B-cel depleties. * Toediening: Ocrelizumab: initieel 2 doses, daarna 6-maandelijks. Ofatumumab: subcutaan, 3 doses in de eerste maand, daarna maandelijks. * Neveneffecten: Potentieel risico op lage immunoglobulines (verhoogd infectierisico). Vaccins kunnen minder efficiënt zijn. Initieel bezorgdheid over kwaadaardigheden niet bevestigd. * Effectiviteit: Remmend effect op ziekteactiviteit (opstoten en radiologische parameters) en ook op progressie bij PPMS (Ocrelizumab) en SPMS. * Zwangerschap/borstvoeding: Ocrelizumab/Ofatumumab kan tot bevestigde zwangerschap voortgezet worden en herstart na bevalling; compatibel met borstvoeding. #### 1.1.3 Nieuwe en experimentele behandelingen * **Tolebrutinib:** Bruton kinase inhibitor die potentieel effect heeft op handicapstoename onafhankelijk van opstoten. * **Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT):** Optie voor patiënten met zeer actieve ziekte ondanks intensieve DMT-behandeling. #### 1.1.4 Monitoring en therapie-escalatie * Klinische monitoring: Evaluatie van relapses en EDSS score elke 6 maanden. * Radiologische monitoring: MRI scans op maand 4 (baseline), 6 en 12, daarna jaarlijks. * Escalatie: Bij doorbraak van ziekte-activiteit op een eerstelijnsbehandeling wordt een tweedelijnsbehandeling overwogen. Bij ernstige activiteit op tweedelijnsbehandeling kan AHSCT overwogen worden. * De-escalatie/staken therapie: Kan overwogen worden bij lange ziektevrijheid, vooral bij oudere patiënten, met aandacht voor rebound risico. ### 1.2 Symptomatische behandeling van MS #### 1.2.1 Spasticiteit * **Niet-farmacologische:** Stretching oefeningen. * **Farmacologische:** * Baclofen: Starten met lage dosis (bv. 2x5 mg), traag ophogen tot max. 160 mg/dag. Duizeligheid, sufheid en spierzwakte zijn beperkende factoren. Afbouwen bij stoppen is noodzakelijk. * Tizanidine (Sirdalud): Minder spierzwakte, vaker sedatie. Starten met 2 mg 's avonds, ophogen tot 12 mg/dag (max. 36 mg). * Andere opties: Benzodiazepines, gabapentine, cannabinoïden. * Intrathecale baclofenpomp of botuline-toxine A voor refractaire of focale spasticiteit. #### 1.2.2 Neuropatische pijn * Tricyclische antidepressiva: Amitriptyline, nortriptyline. Starten met lage dosis (bv. 25 mg), uur of 2 voor slapen, traag ophogen tot max. 75 mg. Anticholinerge neveneffecten (sedatie, constipatie, droge mond) beperken tolerantie. * Duloxetine (Cymbalta): Serotonine/noradrenaline reuptake inhibitor. Starten met 30 mg, ophogen tot 60-120 mg. Misselijkheid is beperkende factor. * Anti-epileptica: Gabapentine, pregabaline, carbamazepine. Carbamazepine is ook nuttig bij paroxysmale symptomen zoals trigeminale neuralgie. * Ketamine infusen via de pijnkliniek bij refractaire pijn. #### 1.2.3 Vermoeidheid * **Niet-farmacologische:** Stimuleren van fysieke activiteit en sport. Energiemanagement via ergotherapie, psychologie en kinesitherapie. * Amantadine (Symmetrel): 100 mg 2x daags. Effectief bij 30% van de patiënten. Hallucinaties, misselijkheid, slapeloosheid komen soms voor. * Stimulantia: Methylfenidaat (Rilatine), Modafenil (Provigil). * 4-aminopyridine (dalfampridine/fampyra): Blokkeert kaliumkanalen, verbetert zenuwgeleiding, concentratie en wandelafstand. Starten met 2x5 mg, ophogen tot 2x10 mg/dag (max. 20 mg/dag). Paresthesie, misselijkheid, duizeligheid, buikpijn en verhoogd risico op epileptische aanvallen zijn mogelijke neveneffecten. #### 1.2.4 Blaasdisfunctie * **Classificatie:** Falend ophouden (blaashypertonie), falende lediging (blaashypotonie), of combinatie (detrusor/sfincter dyssynergie). * **Diagnostiek:** Anamnese, urologisch advies, cystoscopie, urodynamische testen, meting post-mictioneel residu. * **Behandeling:** * Blaashypertonie: Anticholinergica (oxybutinine, solifenacine, fesoterodine), mirabegron. Botuline-toxine A voor overactieve blaas. * Blaashypotonie: Vaak intermittente of permanente catheterisatie. Medicatie (cholinergica) heeft weinig respons. * Dyssynergie: Adrenerge blockers (tamsulozine), combinatie anticholinergicum met intermittente catheterisatie. * Preventie urineweginfecties: Veenbesextracten (beperkte evidentie), vermijden chronische antiseptica. #### 1.2.5 Darmdysfunctie * **Oorzaken:** Medicatie (bv. morfinomimetica, anticholinergica). * **Behandeling:** Conservatief (beweging, vocht, vezels). Geplande stoelgang bij incontinentie. Gastroenterologisch advies voor ernstige klachten. #### 1.2.6 Depressie * Combinatie van psychotherapie en antidepressiva. Keuze van antidepressivum houdt rekening met comorbiditeiten (bv. duloxetine bij neuropatische pijn). #### 1.2.7 Cognitieve stoornissen * Mogelijke oorzaken: Depressie, medicatie. * Cognitieve revalidatie (beperkte evidentie). #### 1.2.8 Seksuele dysfunctie * Evaluatie medicatie (antidepressiva, anti-epileptica, blaasmedicatie). * Erectiemiddelen voor mannen. Urologische/gynaecologische evaluatie, sexuologische counseling. #### 1.2.9 Tremoren * Gabapentine, primidon, propranolol hebben wisselend effect. #### 1.2.10 Dysfagie * Logopedische ondersteuning. Gastrostomiesonde bij gevorderde patiënten. #### 1.2.11 Osteoporose en decubitus * Opvolging en behandeling van osteoporose, met name bij risicofactoren. Adequate voeding, wisselhouding en aangepaste matrassen ter preventie van decubitus. ### 1.3 Rol van het multidisciplinaire team (MDR) * Niet-farmacologische opvang heeft de voorkeur. * Betrokkenheid van MS-verpleegkundige, kinesisten, psychologen en sociaal werkers voor een integrale aanpak. ### 1.4 Zwangerschap en MS * Zwangerschap kan het aantal relapses verminderen, vooral in het derde trimester. Een rebound-effect met toename van relapses in de postpartum periode is mogelijk. * Zwangerschap heeft geen negatieve impact op het beloop en de uitkomst van de zwangerschap zelf. * Contraceptie heeft geen invloed op het ziektebeloop. * **Behandeling tijdens zwangerschap:** * DMT's dienen meestal gestopt te worden, hoewel zwangerschapsregistraties geen duidelijke teratogeniteit aantonen. Glatirameeracetaat en interferonen worden als veilig beschouwd. Keuze voor voortzetting bij ernstige/actieve MS. * Behandeling van opstoten: IVMP dient vermeden te worden in het 1e trimester (verhoogd risico op open verhemelte/laag geboortegewicht), maar is veilig in 2e en 3e trimester. Plasma-uitwisseling is een optie bij corticoidrefractaire opstoten. MRI is veilig, maar contrast dient vermeden te worden. * Symptomatische behandelingen: Zo nodig en aan laagste dosis. * **Postpartum:** Borstvoeding kan het hervatten van DMT's uitstellen en heeft mogelijk een beschermend effect. Overleg over DMT-hervatting is belangrijk, rekening houdend met de compatibiliteit met borstvoeding. ### 1.5 Differentiaaldiagnose Diverse aandoeningen kunnen de symptomen van MS nabootsen en moeten worden uitgesloten: * **Andere auto-immuunziekten:** SLE, Ziekte van Sjögren (met name bij overlap met myelitis of opticus neuritis). * **Acuut gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM):** Monofasisch, post-infectieus/vaccinaal, vaker bij kinderen, bewustzijnsdaling, symmetrische MRI letsels. * **Ziekte van Behcet:** Vasculitis, met neurologische aantasting (stam, diencefalon), aftes, uveitis, huidletsels. * **CLIPPERS (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids):** Prefereert de hersenstam, typisch "zout en peper" patroon op MRI. * **Infectieziekten:** Ziekte van Lyme, HIV, Bartonella, Brucellosis. * **Metabole oorzaken:** Vitamine B12-deficiëntie, erfelijke metabole aandoeningen (adrenoleucodystrofie, metachromatische leukodystrofie), mitochondriale aandoeningen. * **Neuromyelitis Optica (NMO, vroeger ziekte van Devic):** Recidiverende extensieve transverse myelitis (LETM) en opticus neuritis. Vaak geassocieerd met auto-immuunziekten. Antistoffen tegen aquaporine-4 of MOG. * **Sarcoïdose:** Multissysteemziekte met diverse neurologische manifestaties (craniale neuropathie, myelitis, granulomen). * **Syndroom van Susac:** Triade van encefalopathie, visusverlies, gehoorsdaling. Typische MRI-letsels in corpus callosum ("sneeuwbal" patroon). * **Tumoren:** Tumefactieve MS-varianten (bv. Balo's concentric sclerosis). * **Vasculaire aandoeningen:** Vasculitiden (ANCA-geassocieerd, primair CZS vasculitis). * **Andere:** CADASIL, PML, intoxicaties. > **Tip:** Bij de differentiële diagnose is het belangrijk om "rode vlaggen" te herkennen die aan alternatieve diagnoses doen denken, zowel klinisch als radiologisch. > **Tip:** Cerebrospinaal vocht (CSV) analyse is cruciaal, met name voor de aanwezigheid van oligoclonale banden (OCB's), die ook prognostisch ongunstig zijn en de kans op conversie van CIS naar MS verdubbelen. Afwijkende glucoseverbruik of hoog eiwitgehalte (>50 WBC) duiden op andere diagnoses. --- Dit gedeelte bespreekt de behandelingsopties voor multiple sclerose (MS), inclusief ziekteverloop-beïnvloedende medicatie (Disease Modifying Treatments of DMT's) en symptomatische behandelingen, evenals factoren die van invloed zijn op zwangerschap en MS en differentiële diagnoses. ### 1.1 Ziekteverloop beïnvloedende behandeling #### 1.1.1 Levensstijl en algemene maatregelen Vóór medicamenteuze interventie wordt benadrukt dat patiënten zelf al veel kunnen doen om het ziekteverloop te remmen. Dit omvat: * **Rookstop:** Cruciaal voor het verminderen van ziekteactiviteit. * **Gewichtsreductie:** Bij overgewicht, met name tijdens de puberteit, is dit een belangrijke factor. * **Gezond dieet:** Een gebalanceerd voedingspatroon. * **Cardiovasculaire risicofactoren:** Behandeling van bijvoorbeeld hypertensie en hypercholesterolemie. * **Vitamine D:** Streven naar bloedwaarden van 50-100 ng/ml wordt geadviseerd, aangezien hogere concentraties geassocieerd worden met een lagere opstootfrequentie en minder letselvorming. * **Sporten:** Stimuleert potentiële anti-inflammatoire en neuroplastische processen en helpt bij vermoeidheid. #### 1.1.2 Behandeling van opstoten Opstoten worden doorgaans behandeld met **corticoïden**, met name intraveneus methylprednisolon (IVMP) in doses van 500-1000 milligram gedurende 3 tot 5 dagen. Deze behandeling versnelt het herstel van een opstoot, hoewel het langetermijneffect op handicap onzeker is. Perorale toediening heeft een vergelijkbaar effect. Bij onvoldoende respons op corticosteroïden kan plasmaferese overwogen worden. Het is essentieel om vooraf pseudo-opstoten of het Uhthoff-fenomeen uit te sluiten. #### 1.1.3 Disease Modifying Treatments (DMT's) DMT's zijn bedoeld om het ziekteverloop van MS te beïnvloeden. De meeste patiënten met MS zullen baat hebben bij een DMT, met uitzondering van zeer milde, radiologisch geïsoleerde syndromen (RIS) of klinisch geïsoleerde syndromen (CIS) met gunstige prognostische factoren. Ook bij progressieve vormen van MS wordt met voorzichtigheid een DMT gestart, zeker bij trage progressie en afwezigheid van ziekteactiviteit. De keuze van een DMT hangt af van diverse factoren, waaronder terugbetalingscriteria, prognostische factoren, leeftijd, zwangerschapsplanning, gebruiksgemak en persoonlijke voorkeur. **Overzicht van DMT's:** * **Glatirameeracetaat (GA):** * Mechanisme: Een polymeer van 4 aminozuren, subcutaan toegediend. * Dosering: 40 mg subcutaan driemaal per week (effectiever dan dagelijkse injecties). * Werkzaamheid: Vermindert opstootfrequentie en nieuwe of vergrotende T2-letsels op MRI. * Bijwerkingen: Huidreacties, zeldzame hypersensitiviteitsreacties. Geen lever- of hematologische monitoring nodig. * Zwangerschap/Borstvoeding: Veilig. * **Interferon beta 1a/b:** * Mechanisme: Diverse vormen (bv. Avonex, Plegridy, Rebif, Betaseron), subcutaan toegediend met wisselende intervallen. * Werkzaamheid: Vermindert opstootfrequentie, handicapsprogressie en vorming van nieuwe T2-letsels op MRI. * Bijwerkingen: Huidreacties, griepaal syndroom na injectie (vaak verbeterend), toxische hepatitis, hematologische afwijkingen (maandelijkse monitoring leverfunctie en hematogram in de eerste 6 maanden, daarna intermitterend). Kan depressie induceren. * Contra-indicaties: Monoclonale gammopathie. * Mechanisme: Inhibitor van dihydro-oraat dehydrogenase (DHODH), remt de novo pyrimidinesynthese en daarmee de expansie van snel delende lymfocyten. * Dosering: Eénmaal daags 14 mg tablet. Heeft een enterohepatische cyclus, wat langdurige aanwezigheid in het lichaam betekent na stoppen. * Eliminatie: Versnelde eliminatie met cholestyramine of actieve kool is aangewezen bij stoppen. * Bijwerkingen: Abdominale klachten (diarree, opgezet gevoel, krampen), haarverlies (transitoir). Hepato- en hematotoxiciteit vereisen maandelijkse bloednames in de eerste 6 maanden, daarna intermitterend. Kan neuropathie induceren. * Werkzaamheid: Vermindert relapse rate, risico op handicapstoename en vorming van aankleurende letsels op MRI. * Zwangerschap/Borstvoeding: Staken en uitwassen vóór conceptie; gecontraindiceerd bij borstvoeding. * Mechanisme: Onbekend, waarschijnlijk door modulatie van lymfocytenpopulaties, verminderde aanmaak van pro-inflammatoire cytokines en potentieel neuroprotectieve effecten. * Dosering: Tweemaal daags 240 mg tablet. * Bijwerkingen: Spijsverteringsklachten en flushing (ongeveer bij 25% van de patiënten). Kan progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) veroorzaken bij ernstige lymfopenie ( Driemaandelijkse bloednames met lymfocytentellingen zijn essentieel; bij aanhoudende lymfopenie < 500 lymfocyten/microliter behandeling staken). Oudere patiënten lijken vatbaarder voor lymfopenie. * Werkzaamheid: Vermindert opstootfrequentie, kans op handicapsprogressie en vorming van letsels op MRI. * Zwangerschap/Borstvoeding: Staken bij bevestigde zwangerschap, gecontraindiceerd bij borstvoeding. * **Diroximel fumaraat (Vumerity):** Een formulering met betere tolerantie, momenteel nog niet beschikbaar in België. * **Sphingosine 1-fosfaat receptor modulatoren (S1P):** (bv. Fingolimod, Ozanimod, Siponimod, Ponesimod) * Mechanisme: Inhiberen de migratie van lymfocyten uit de lymfeklieren. * Bijwerkingen: * **Cardiaal:** Transiënte vertraging van het hartritme bij opstart (vereist ECG). * **Infectierisico:** Verhoogd risico op banale luchtweg- en urineweginfecties, zelden PML of ernstige herpes-/cryptococcusinfecties. * **Oogheelkundig:** Macula-oedeem (zeldzaam, vereist opvolging na 3 maanden). * **Lever/Hematologie:** Driemaandelijkse opvolging van hepato- en hematotoxiciteit (lymfocytentellingen tot 200/microliter zijn acceptabel). * **Cardiovasculair:** Kans op verhoogde bloeddruk. * **Dermatologisch:** Verhoogd risico op huidkanker (spino- en basocellulair, zeldzaam melanoom) – jaarlijkse dermatologische controle wenselijk. * **Pulmonaal:** Zelden significante longfunctiestoornissen. * **Siponimod:** Specifiek geïndiceerd voor actieve SPMS, dosis afhankelijk van cytochroompolymorfismen. * Rebound-risico: Belangrijke ziekteheractivatie na stoppen. * Zwangerschap/Borstvoeding: Stopzetten vóór conceptie (specifieke termijnen per middel), gecontraindiceerd bij borstvoeding. * Mechanisme: Monoclonaal antilichaam tegen $\alpha$-4-integrine, remt leucocytenmigratie naar het CZS. * Toediening: 300 mg IV elke 4-6 weken, ook subcutaan beschikbaar. * **PML:** Belangrijk risico, vooral bij JC-positieve patiënten, afhankelijk van JC-index, duur van behandeling en voorafgaande immunosuppressie. Zes-wekelijkse toediening reduceert dit risico significant. * **Herpesencefalitis:** Zeldzaam verhoogd risico. * **Neutraliserende antistoffen:** Kunnen efficiëntie verminderen en hypersensitiviteitsreacties veroorzaken. * Rebound-risico: Aanzienlijk risico na stoppen. * Werkzaamheid: Sterke reductie in opstootfrequentie, handicapsprogressie en vorming van letsels op MRI. * Zwangerschap/Borstvoeding: Kan voortgezet worden tot eind 2e trimester, veilig bij borstvoeding. * Mechanisme: Monoclonaal antilichaam gericht tegen CD52, veroorzaakt depleties van B- en T-cellen, wat een "reboot" van het immuunsysteem teweegbrengt. * Toediening: Infuus van 12 mg gedurende 5 dagen (jaar 1), gevolgd door 3 dagen (jaar 2). Kan jaarlijks herhaald worden bij ziekteactiviteit. * **Kortetermijn:** Koorts, lage bloeddruk, uitslag, dyspnoe (gelijktijdige toediening van corticoiden en antihistaminica). * **Immuunsupressie:** Verhoogd risico op infecties (ernstige herpes, opportunistische infecties). * **Lange termijn:** Verhoogd risico op secundaire auto-immuniteit (schildklieraandoeningen, ITP, glomerulonefritis). Maandelijkse controle van bloed en urine tot 4 jaar na de laatste toediening. * Werkzaamheid: Significante reductie in opstootfrequentie en handicapstoename vergeleken met interferon. * Mechanisme: Purine-analoog dat selectief lymfocyten depopuleert door activering in lymfocyten. * Toediening: Korte kuur over 2 jaar (week 1 en 5 van jaar 1, herhaling jaar 2). Nabehandeling enkel bij recidief. * Bijwerkingen: Verhoogd infectierisico (vooral gordelroos) afhankelijk van lymfopeniegraad. Initieel bezorgdheid over kankerrisico, niet bevestigd in fase 3 studies. Zeldzaam hepatotoxiciteit. * Werkzaamheid: Onderdrukking van opstootfrequentie, handicapsprogressie en vorming van letsels op MRI. * Zwangerschap/Borstvoeding: 6 maanden wachten na inname voor conceptie, gecontraindiceerd bij borstvoeding. * Mechanisme: Monoclonale antistoffen tegen CD20, wat leidt tot B-cel depleties. * Toediening: * Ocrevus: Initieel 300 mg met herhaling 2 weken later, daarna 600 mg elke 6 maanden. Vereist premedicatie met corticoiden en antihistaminica. * Ofatumumab: Subcutaan op week 0, 1, 2, 4, daarna maandelijks. Geen premedicatie nodig. * **Lange termijn:** Mogelijk risico op lage immunoglobulines (verhoogd infectierisico, monitoring nodig). * **Vaccins:** Mogelijk minder efficiënt na opstart medicatie (vaccinatieschema voor opstart controleren). * **Kanker:** Verhoogd risico op (gynaecologische) kwaadaardigheden niet bevestigd in studies. * Werkzaamheid: Significante reductie in opstootfrequentie en letselvorming. Ocrelizumab is het eerste DMT met een remmend effect op PPMS. * Zwangerschap/Borstvoeding: Kan gegeven worden tot bevestigde zwangerschap en hervat na bevalling. Compatibel met borstvoeding. #### 1.1.4 Andere behandelingsopties * **Mitoxantrone:** Vroeger gebruikt als inductiebehandeling, maar verlaten wegens cardiale en hematologische toxiciteit. * **Cyclofosfamide:** Gebruikt, maar toxiciteit is een limiterende factor. * **Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT):** Een optie voor patiënten met zeer actieve ziekte ondanks efficiënte DMT-behandeling, voornamelijk voor RRMS. #### 1.1.5 Beheer van DMT-behandeling * **Monitoring:** Klinische evaluatie (relapses, EDSS) zesmaandelijks; radiologisch met MRI op maand 4 (baseline), 6 en 12, daarna jaarlijks. * **Escalatie therapie:** Bij doorbraak van ziekteactiviteit op een eerstelijnsbehandeling, laagdrempelig overstappen naar een tweedelijnsbehandeling overwegen. * **Overwegingen bij wisselen:** Houd rekening met uitwastijd, lymfocytentellingen en rebound-risico. * **De-escalatie/staken:** Kan overwogen worden bij lange ziektevrijheid (klinisch/radiologisch) en hogere leeftijd (> 60 jaar), met speciale aandacht voor rebound-risico bij natalizumab en S1P-modulatoren. Tijdelijke snelwerkende (B-cel)depletiebehandeling (bv. ofatumumab) kan nuttig zijn bij kans op rebound. ### 1.2 Symptomatische behandeling bij MS * **Niet-medicamenteus:** Stretching oefeningen. * **Medicamenteus:** * **Baclofen:** Begindosis 2x5 mg/dag, traag ophogen tot max. 160 mg/dag. Beperkende factoren: duizeligheid, sufheid, spierzwakte. Langzaam afbouwen bij stoppen. * **Tizanidine:** Soms minder spierzwakte, wel sedatie. Begindosis 2 mg 's avonds, traag ophogen tot max. 36 mg/dag. * **Andere:** Benzodiazepines, gabapentine, cannabinoiden. * **Intrathecale toediening:** Baclofenpomp bij refractaire klachten. * **Focale spasticiteit:** Botuline-toxine A (Botox). #### 1.2.2 Neuropathische pijn * **Tricyclische antidepressiva:** Amitriptyline, nortriptyline. Begindosis 25 mg 's avonds, traag ophogen tot max. 75 mg. Bijwerkingen: sedatie, constipatie, droge mond. * **Duloxetine:** Serotonine/noradrenaline reuptake inhibitor. Begindosis 30 mg, ophogen tot 120 mg. Bijwerkingen: misselijkheid, braken. * **Anti-epileptica:** Gabapentine (tot 3600 mg/dag), pregabaline (tot 2x300 mg), carbamazepine (tot 2x400 mg). * **Paroxysmale symptomen:** Carbamazepine kan helpen bij trigeminusneuralgie of tonische spasmen. * **Refractaire pijn:** Verwijzing naar pijnkliniek (bv. ketamine infusen). * **Niet-medicamenteus:** Fysieke activiteit, sport, energiemanagement (via ergotherapie/psychologie/kinesitherapie). Uitsluiten van oorzaken zoals depressie, slaapstoornissen, medicatie, pijn. * **Amantadine:** 100 mg 2x/dag. Effect bij 30%. Bijwerkingen: hallucinaties, misselijkheid, slapeloosheid. * **Stimulantia:** Methylfenidaat, Modafenil. * **4-aminopyridine (Dalfampridine):** Blokkeert kaliumkanalen, verbetert zenuwgeleiding, concentratie en wandelafstand. Dosering: 2x5-10 mg (max. 20 mg/dag om epileptische aanvallen te voorkomen). Bijwerkingen: paresthesie, misselijkheid, duizeligheid, buikpijn. * **Famprydine:** Vertraagde vrijstelling variant. * **Classificatie:** Falend ophouden (hypertonie), falend ledigen (hypotonie), of beide (dyssynergie). * **Blaashypertonie:** Anticholinergica (oxybutinine, solifenacine, fesoterodine). Desmopressine bij nycturie (monitoring hyponatriemie). Botuline-toxine A bij overactieve blaas. * **Blaashypotonie:** Vaak slecht respons op medicatie (cholinergica), noodzaakt intermitterende of permanente katheterisatie. * **Dyssynergie:** Adrenerge blockers (tamsulosine), combinatie anticholinergicum met katheterisatie. * **Preventie urineweginfecties:** Veenbesextracten (beperkte evidentie). Chronische antiseptica vermijden. #### 1.2.5 Darmdisfunctie * **Constipatie:** Voldoende beweging, vochtinname en vezelrijke voeding. * **Incontinentie:** Geplande ontlasting na uitsluiting/behandeling van diarree. * **Ernstige klachten:** Gastroenterologisch advies (sfinctertraining, heelkunde). #### 1.2.6 Cognitieve stoornissen * **Oorzaken:** Depressie, medicatie. * **Behandeling:** Cognitieve revalidatie (beperkte evidentie). #### 1.2.7 Seksuele dysfunctie * **Oorzaken:** Medicatie (antidepressiva, anti-epileptica, blaastabletten). * **Behandeling:** Erectiemiddelen bij mannen, urologische/gynaecologische evaluatie, seksuologische counseling. #### 1.2.8 Tremoren * **Oorzaak:** Cerebellaire letsels. * **Behandeling:** Gabapentine, primidone, propranolol (wisselend effect). #### 1.2.9 Dysfagie * **Oorzaak:** Vaak laat in de ziekte, initieel voor vaste voeding. * **Behandeling:** Logopedische ondersteuning. Soms gastrostomiesonde bij vergevorderde patiënten. #### 1.2.10 Osteoporose * **Risico:** Verhoogd, vooral bij corticoidgebruik, lage BMI, verminderde mobiliteit. * **Preventie:** Adequate vitamine D-spiegels. #### 1.2.11 Decubitus * **Preventie:** Correcte voeding (eiwitten), wisselhouding, aangepaste matrassen bij bed-/rolstoelgebonden patiënten. #### 1.2.12 Rol van het multidisciplinair team (MDR) Niet-farmacologische opvang heeft de voorkeur. Een MDR met MS-verpleegkundige, kinesisten, psychologen en sociaal werkers is essentieel voor de multidisciplinaire zorg. ### 1.3 Zwangerschap en MS * **Effect van zwangerschap op MS:** Zwangerschap werkt als een staat van immunotolerantie, wat leidt tot een lagere relapse rate (met 70%) tijdens de zwangerschap, met een toename in de eerste 3 maanden postpartum (rebound-effect). * **Lange termijn effect:** Twee of meer zwangerschappen kunnen het bereiken van een EDSS-score van 6 vertragen (enkel bij RRMS). * **MS op zwangerschap:** Geen weerslag op het beloop en de uitkomst van de zwangerschap. * **Genetisch risico:** Risico op het doorgeven van MS aan kinderen is beperkt (zie etiologie). * **Contraceptie/IVF:** Geen invloed op MS-beloop. GnRH-agonisten kunnen opstoten uitlokken. #### 1.3.1 Behandeling van MS tijdens zwangerschap * **DMT's:** Meestal gestopt, hoewel zwangerschapsregistraties geen duidelijke teratogeniciteit aantonen. Glatirameeracetaat en interferonen worden als veilig beschouwd. Doorzetten van behandeling kan besproken worden bij ernstige of actieve MS (bv. Tecfidera, Tysabri, Ocrevus, Kesimpta). Bij natalizumab is een minder frequente toediening en onderbreking in het laatste trimester aangewezen (risico op neonatale anemie/trombocytopenie). Specifieke stop- en uitwasprocedures zijn nodig voor fingolimod, ozanimod, siponimod, ponesimod en cladribine. * **Behandeling van opstoten:** IVMP te vermijden in het 1e trimester (verhoogd risico op open verhemelte en laag geboortegewicht), veilig in 2e en 3e trimester. Plasma-uitwisseling bij corticoid-refractaire opstoten. MRI is veilig, maar contrast dient vermeden te worden. * **Symptomatische behandelingen:** Zo nodig, laagste dosis. #### 1.3.2 Postpartum periode * **Borstvoeding:** Geen negatief effect op postpartum relapses; exclusieve borstvoeding gedurende 3-4 maanden kan beschermend werken. * **DMT's hervatten:** Zo spoedig mogelijk postpartum, tenzij borstvoeding wordt gegeven met middelen die hiermee incompatibel zijn. * **IVMP/IVIG:** Kan overwogen worden ter overbrugging. Interferonen en glatirameeracetaat zijn waarschijnlijk veilig tijdens borstvoeding. Monoclonale antistoffen worden slechts in kleine mate uitgescheiden. ### 1.4 Differentiaaldiagnose van MS Diverse aandoeningen kunnen klinische of radiologische kenmerken van MS nabootsen. Belangrijke differentiële diagnoses zijn: * **Andere auto-immuunaandoeningen:** Systeem Lupus Erythematosus (SLE), ziekte van Sjögren. * **Acuut gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM):** Meestal monofasisch, post-infectieus/post-vaccinaal, vaker bij kinderen, met bewustzijnsdaling en typische MRI-kenmerken. * **Ziekte van Behcet:** Vasculitis met neurologische aantasting, geassocieerd met aftose, uveïtis en huidletsels. * **Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS):** Voorkeur voor de hersenstam, typisch "zout en peper" patroon op MRI. * **Metabole oorzaken:** Vitamine B12-deficiëntie, erfelijke metabole aandoeningen (adrenoleucodystrofie, metachromatische leukodystrofie). * **Neuromyelitis Optica (NMO, vroeger ziekte van Devic):** Kenmerkt zich door recidiverende extensieve longitudinale myelitis (LETM) en opticusneuritis. Vaak geassocieerd met auto-immune comorbiditeiten. Antistoffen tegen aquaporine 4 of MOG. * **Sarcoïdose:** Neurologische aantasting kan divers zijn (craniale neuropathie, myositis, LETM, granulomen). * **Syndroom van Susac:** Triade van encefalopathie, visusverlies en gehoordaling, met typische MRI-letsels. * **Tumoren:** MS kan tumefactieve varianten vertonen (bv. Balo's concentric sclerose). * **Vasculaire aandoeningen:** Vasculitiden (primair CZS-vasculitis). #### 1.4.1 "Rode vlaggen" voor alternatieve diagnoses Specifieke klinische en radiologische bevindingen kunnen wijzen op een alternatieve diagnose (zie tabel in document). Enkele voorbeelden: * **Klinisch:** Acute uitval (vasculair), gehoordaling (Susac), aften (Behcet), oudere leeftijd (< 20 of > 50 jaar) bij twijfel over MS, uitgebreide of anterieure opticus neuritis (MOGAD, NMO). * **Radiologisch:** Aanhoudende of uitgebreide aankleuring van T2-letsels multifocaal (lymfoom, sarcoïdose), punctiforme aankleuring (CLIPPERS, vasculitis), letsels in de corpus callosum ("snow balls") (Susac), uitgebreide myelitis (LETM >= 3 wervels) (NMO, sarcoïdose). * **Analyse cerebrospinaal vocht (CSV):** Afwezigheid van verhoogde IgG-index of oligoclonale banden, glucoseverbruik, eiwit > 50 mg/dL en > 50 WBC kunnen wijzen op andere diagnoses. > **Tip:** Het is cruciaal om bij de diagnostiek van MS steeds andere mogelijke oorzaken grondig uit te sluiten, met name bij atypische presentaties of specifieke risicofactoren. > **Tip:** De recente aanpassingen in de McDonald-criteria en de bredere beschikbaarheid van beeldvorming hebben geleid tot een vroegere diagnose van MS, wat de noodzaak van een zorgvuldige differentiële diagnose nog vergroot. > **Tip:** Bij het overwegen van immunomodulerende of immunosuppressieve medicatie is het essentieel om eerst infectieziekten, hematologische stoornissen, en lever- en nierfunctie te evalueren. --- # Behandeling van multiple sclerose en gerelateerde aandoeningen Multiple sclerose (MS) is een complexe auto-immuunziekte van het centraal zenuwstelsel (CZS) die, naast de initiële focus op demyelinisatie, ook axonale schade en betrokkenheid van de grijze stof omvat, met een steeds complexer wordend beeld van immuundysregulatie. ## 1. Ziekteverloop beïnvloedende behandeling De behandeling van MS richt zich zowel op het beïnvloeden van het ziekteverloop (Disease Modifying Treatments - DMT's) als op symptomatische verlichting. ### 1.1 Niet-medicamenteuze en natuurlijke benaderingen Voordat met medicatie wordt gestart, is het cruciaal om de patiënt te motiveren tot: * **Rookstop:** Een bewezen risicofactor voor ziekteprogressie. * **Gewichtsreductie bij obesitas:** Helpt bij het verminderen van ontstekingsprocessen. * **Gezond dieet:** Ondersteunt de algemene gezondheid en kan ontstekingen beïnvloeden. * **Cardiovasculaire risicofactorbeheersing:** Optimaliseren van bloeddruk, cholesterol, etc. * **Vitamine D suppletie:** Streven naar bloedwaarden van 50-100 ng/ml kan de opstootfrequentie en letselvorming verminderen. * **Fysische activiteit en sport:** Bevordert potentieel anti-inflammatoire en neuroplastische processen, en kan vermoeidheid tegengaan. ### 1.2 Behandeling van opstoten Opstoten worden doorgaans behandeld met intraveneuze methylprednisolon (IVMP) aan 500-1000 milligram gedurende 3 tot 5 dagen. Hoewel dit de snelheid van herstel kan versnellen, is het langetermijneffect op de uiteindelijke handicap onzeker. Bij niet-respons op corticosteroïden kan plasmaferese overwogen worden. Het is essentieel om pseudo-exacerbaties (zoals door infectie, koorts of stress) uit te sluiten. ### 1.3 Ziekteverloop beïnvloedende geneesmiddelen (DMT's) De keuze van een DMT is afhankelijk van diverse factoren, waaronder terugbetalingscriteria, prognostische factoren, leeftijd, zwangerschapsplanning, en gebruiksgemak. #### 1.3.1 Injecteerbare behandelingen * **Glatirameeracetaat (GA, Copaxone):** Een polymeer van vier aminozuren, subcutaan geïnjecteerd. Hogere doseringen (40 mg) driemaal per week zijn even effectief als dagelijkse toediening. Het vermindert opstootfrequentie en MRI-activiteit. Belangrijkste neveneffect: huidreacties. Veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding. * **Interferon beta 1a/b (Avonex, Plegridy, Rebif, Betaseron):** Toegediend met wisselende intervallen (wekelijks tot driemaal wekelijks), subcutaan. Neveneffecten: huidreacties, griepaal syndroom na injectie. Maandelijkse monitoring van leverfunctie en hematogram is nodig in de eerste zes maanden. Er zijn aanwijzingen dat interferonen depressie kunnen bevorderen. #### 1.3.2 Orale behandelingen * **Teriflunomide (Aubagio):** Een inhibitor van DHODH, wat de expansie van snel delende lymfocyten remt. Dagelijkse pil van 14 mg. Enterohepatische cyclus vereist aandacht bij stoppen. Neveneffecten: gastro-intestinale klachten, haarverlies. Vereist maandelijkse bloednames in de eerste zes maanden voor hepato- en hematotoxiciteit. Gecontra-indiceerd bij borstvoeding en dient voor conceptie uitgewassen te worden. * **Dimethylfumaraat (Tecfidera):** Tweemaal daagse orale behandeling. Werkingsmechanisme is onduidelijk, mogelijk via lymfocytenmodulatie en antioxidante effecten. Meest voorkomende neveneffecten: gastro-intestinale klachten en flushing. Risico op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) bij ernstige lymfopenie. Vereist driemaandelijkse bloednames met lymfocytentellingen. * **Sphingosine 1-fosfaat (S1P) receptor modulatoren (Fingolimod, Ozanimod, Siponimod, Ponesimod):** Inhiberen lymfocytenmigratie uit lymfeklieren. Opstart kan transitoire hartritmevertraging veroorzaken, vereist ECG-monitoring. Verhoogd infectierisico (banale luchtweg- en urineweginfecties, zeldzamer PML, herpes). Jaarlijkse dermatologische controle aanbevolen i.v.m. risico op huidkanker. Aandacht voor reboundrisico bij stoppen. Siponimod is geïndiceerd bij actieve SPMS. #### 1.3.3 Intraveneuze en subcutane biologische behandelingen * **Natalizumab (Tysabri):** Monoklonaal antilichaam tegen alfa-4 integrine, remt leucocytenmigratie naar het CZS. Toegediend via IV of SC. Belangrijkste nevenwerking: risico op PML, vooral bij JC-positieve patiënten en langdurige behandeling. Regelmatige controle van neutraliserende antilichamen is belangrijk. Veilig bij borstvoeding, kan tot eind tweede trimester voortgezet worden. * **Alemtuzumab (Lemtrada):** Monoklonaal antilichaam tegen CD-52, depopuleert B- en T-cellen voor een "immuun reboot". Toediening IV gedurende 5 dagen, herhaald na een jaar gedurende 3 dagen. Kan om het jaar herhaald worden. Neveneffecten: koorts, hypotonie, huiduitslag, dyspnoe tijdens toediening. Verhoogd risico op secundaire auto-immuniteit (schildklieraandoeningen, ITP, glomerulonefritis). Vereist maandelijkse controles tot vier jaar na laatste toediening. * **Cladribine (Mavenclad):** Purine-analoog die selectief lymfocyten depopuleert. Toegediend in korte kuren over twee jaar. Verhoogd infectierisico (vooral gordelroos) afhankelijk van lymfopenie. Geen bevestigd verhoogd kankerrisico bij langetermijnopvolging. * **Ocrelizumab (Ocrevus) en Ofatumumab (Kesimpta):** Monoklonale antistoffen tegen CD20, veroorzaken B-celdepletie. Ocrevus IV elke zes maanden; Kesimpta SC opweken 0, 1, 2, 4 en daarna maandelijks. Mogelijke risico's: lage immunoglobulines, verhoogd infectierisico. Ocrelizumab is het eerste DMT met bewezen effect op PPMS. Compatibel met borstvoeding. #### 1.3.4 Andere behandelingen * **Mitoxantrone en Cyclophosphamide:** Vroeger gebruikt als inductiebehandeling, nu minder frequent vanwege toxiciteit. * **Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT):** Optie voor patiënten met zeer actieve ziekte ondanks effectieve DMT's. > **Tip:** De keuze tussen "vroege en krachtige inductietherapie" versus "escalatietherapie" is een onderwerp van discussie en hangt af van de individuele patiëntkenmerken en ziekteactiviteit. ### 1.4 Monitoring van DMT's Monitoring omvat klinische evaluatie (relapses, EDSS-scores zesmaandelijks) en radiologische controle (MRI op maand 4, 6, 12 en daarna jaarlijks). Bij doorbraak van ziekteactiviteit dient men laagdrempelig te zijn voor een switch naar een effectievere behandeling. ## 2. Symptomatische behandeling bij MS Symptomatische behandeling richt zich op het verlichten van veelvoorkomende klachten. ### 2.1 Spasticiteit * **Niet-medicamenteus:** Stretchingoefeningen. * **Baclofen:** Starten met lage dosis (2x5 mg/dag) en langzaam opbouwen tot max 160 mg/dag. Mogelijk duizeligheid, sufheid, spierzwakte. * **Tizanidine:** Geeft soms minder spierzwakte, wel meer sedatie. Starten met 2 mg 's avonds, opbouwen tot 12-36 mg/dag. * **Andere:** Benzodiazepines, gabapentine, cannabinoïden. * **Intrathecale baclofenpomp** of **botuline-toxine A (Botox)** voor focale spasticiteit. ### 2.2 Neuropatische pijn * **Tricyclische antidepressiva:** Amitriptyline, nortriptyline (starten met 25 mg, langzaam opbouwen tot 75 mg). Anticholinerge neveneffecten kunnen limiterend zijn. * **Duloxetine:** SNRI, kan nuttig zijn bij overlap met blaasproblemen. Starten met 30 mg, opbouwen tot 60-120 mg. * **Anti-epileptica:** Gabapentine, pregabaline, carbamazepine (voor paroxismale symptomen zoals trigeminusneuralgie). * **Verwijzing naar pijnkliniek** voor ketamine-infusen bij refractaire pijn. ### 2.3 Vermoeidheid * **Niet-medicamenteus:** Fysische activiteit, energiemanagement. * **Amantadine:** (bv. Symmetrel) 100 mg 2x/dag. * **4-aminopyridine:** Verbetert zenuwgeleiding. Kan ook concentratie en wandelafstand verbeteren. Dosis < 20 mg/dag om epileptische aanvallen te voorkomen. ### 2.4 Blaasdisfunctie * **Oorzaken:** Blaashypertonie (urge, frequent plassen) of blaashypotonie (problemen met lediging). * **Blaashypertonie:** Anticholinergica (oxybutinine, solifenacine), mirabegron. Desmopressine voor nycturie. Botuline-toxine voor overactieve blaas. * **Blaashypotonie:** Intermitterende of permanente katheterisatie. * **Dyssynergie:** Adrenerge blokkers, combinatie met intermittente katheterisatie. ### 2.5 Darmdysfunctie * **Constipatie:** Conservatieve maatregelen (beweging, vocht, vezels). * **Incontinentie:** Geplande stoelgang. * **Ernstige klachten:** Gastro-enterologisch advies voor sfinctertraining. ### 2.6 Cognitieve stoornissen en depressie * **Depressie:** Psychotherapie en antidepressiva (bv. duloxetine bij overlap met pijn). * **Cognitieve revalidatie** kan helpen bij cognitieve klachten. ### 2.7 Seksuele dysfunctie * **Medicatie-evaluatie:** Antidepressiva, anti-epileptica, blaasmedicatie kunnen een rol spelen. * **Erectiemiddelen** bij mannen. * **Urologische/gynecologische evaluatie** en counseling. ### 2.8 Tremoren * **Medicamenteus:** Gabapentine, primidone, propranolol. ### 2.9 Dysfagie * **Logopedische ondersteuning.** * **Gastrostomiesonde** bij gevorderde patiënten. ### 2.10 Osteoporosepreventie * Zeker bij patiënten met risicofactoren (corticosteroïdgebruik, lage BMI), garanderen van correcte vitamine D-spiegels. ### 2.11 Decubituspreventie * Essentieel bij bedlegerige of rolstoelgebonden patiënten (voeding, wisselhouding, aangepaste matrassen). ## 3. Rol van het multidisciplinair team (MDR) Een MDR met betrokkenheid van verpleegkundigen, kinesisten, psychologen en sociaal werkers is cruciaal voor een integrale aanpak van de diverse noden van MS-patiënten. ## 4. Zwangerschap en MS Zwangerschap kan de frequentie van opstoten verminderen, met een toename in het postpartum. Zwangerschap heeft geen negatieve impact op het beloop of de uitkomst van de zwangerschap. ### 4.1 Behandeling tijdens zwangerschap * **DMT's:** Meestal gestopt, hoewel sommige (glatirameeracetaat, interferonen) als veilig worden beschouwd. Voor andere DMT's kan continuering besproken worden bij ernstige ziekteactiviteit. * **Behandeling van opstoten:** IVMP vermeden in het eerste trimester. * **Symptomatische behandeling:** Vermijden indien mogelijk, anders laagste dosis. ### 4.2 Postpartum en borstvoeding * Borstvoeding kan het herstarten van DMT's uitstellen en heeft mogelijk een beschermend effect. * DMT's kunnen best onmiddellijk postpartum hervat worden, tenzij er middelen worden gebruikt die niet compatibel zijn met borstvoeding. ## 5. Differentiaaldiagnose van MS Diverse aandoeningen kunnen een beeld geven dat lijkt op MS. Belangrijke differentiaaldiagnoses omvatten: * **Andere auto-immuunaandoeningen:** Systemische lupus erythematosus (SLE), syndroom van Sjögren. * **Acuut gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM):** Monofasisch, vaak post-infectieus of post-vaccinaal, vaker bij kinderen met bewustzijnsdaling. * **Ziekte van Behcet:** Vasculitis met orale/genitale aften, uveïtis, huidletsels. * **Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS):** Vooral hersenstamletsels. * **Metabole oorzaken:** Vitamine B12-deficiëntie, erfelijke leukodystrofieën. * **Neuromyelitis optica (NMO):** Kenmerkend zijn extensieve longitudinale myelitis en opticusneuritis. Antistoffen tegen aquaporine-4 of MOG kunnen aanwezig zijn. * **Sarcoïdose:** Multissysteemziekte met diverse neurologische manifestaties. * **Syndroom van Susac:** Triade van encefalopathie, visusverlies, gehoordaling. * **Vasculaire aandoeningen:** Inclusief vasculitiden. > **Tip:** Een gedetailleerde anamnese, uitgebreid labo-onderzoek en specifieke beeldvorming zijn cruciaal voor het uitsluiten van deze alternatieve diagnoses. Let op "rode vlaggen" in zowel kliniek als radiologie die aan andere aandoeningen doen denken. --- # ziekte-modificerende behandelingen voor multiple sclerose Ziekte-modificerende behandelingen (Disease Modifying Treatments of DMT's) zijn cruciaal in de aanpak van multiple sclerose (MS) door het ziekteverloop te beïnvloeden en progressie te vertragen. ### 2.1 Algemene principes en overwegingen bij DMT's #### 2.1.1 Indicatiestelling Niet alle patiënten met MS komen in aanmerking voor een DMT. Over het algemeen wordt terughoudendheid betracht bij: * **Radiologically Isolated Syndrome (RIS):** Hierbij worden typische MS-letsels op MRI gevonden zonder symptomen. * **Clinically Isolated Syndrome (CIS):** Een eerste opstoot die nog niet voldoet aan de criteria voor spreiding in tijd en ruimte. * **Goedaardige vormen van MS:** Patiënten met gunstige prognostische factoren, zoals jong vrouwelijk geslacht, weinig letsels op MRI, afwezigheid van spinale of infratentoriële letsels, en geen klinische of radiologische activiteit. * **Progressieve MS:** Bij zeer trage progressie, afwezigheid van klinisch-radiologische activiteit en een lange ziekteduur kan een afwachtende houding (wait-and-see) overwogen worden. De keuze van een specifieke DMT is afhankelijk van diverse factoren, waaronder terugbetalingscriteria (eerste- of tweedelijnsbehandeling), prognostische factoren, leeftijd, zwangerschapsplanning, gebruiksgemak en persoonlijke voorkeur van de patiënt. #### 2.1.2 Voorbereiding op DMT-start Voorafgaand aan de start van een DMT zijn de volgende stappen essentieel: * **Zwangerschapsplanning:** Dit dient grondig besproken te worden met de patiënt. * **Vaccinaties:** De basisvaccinatie, met name tegen mazelen, bof en rubella (MMR), dient in orde te zijn, zeker gezien het gebruik van levend verzwakte vaccins. Eventuele aanvullende vaccinaties tegen hepatitis B en pneumokokken moeten eveneens overwogen worden. Advies kan ingewonnen worden bij een immunovaccinatieconsultatie. #### 2.1.3 Monitoring van DMT's De effectiviteit van een DMT dient continu gemonitord te worden: * **Klinische monitoring:** Evaluatie van relapses en de Expanded Disability Status Scale (EDSS) scores, idealiter elke zes maanden. * **Radiologische monitoring:** Een controle-MRI wordt typisch vier maanden na de start van de medicatie uitgevoerd (baseline MRI) om de werkzaamheid van de behandeling te beoordelen. Latere controle-scans worden zes maanden na de baseline uitgevoerd, en indien stabiel, jaarlijks. Voor spinale beeldvorming is na de baseline doorgaans een tweejaarlijkse monitoring voldoende, tenzij symptomen wijzen op nieuwe spinale letsels. * **Bij doorbraak van ziekte-activiteit:** Bij ziekte-activiteit ondanks eerstelijnsbehandeling (en correcte inname van medicatie) dient laagdrempelig overgestapt te worden naar een tweedelijnsbehandeling. Ernstige ziekte-activiteit op een tweedelijnsbehandeling kan aanleiding geven tot het overwegen van Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT). #### 2.1.4 Overstappen en stoppen van therapie Bij het wisselen van DMT's moet rekening gehouden worden met: * **Uitwastijden:** De tijd die nodig is voordat een medicijn volledig uit het lichaam is verdwenen. * **Lymfocytentellingen:** Met name relevant bij behandelingen die lymfocyten depleteren. * **Risico op rebound:** Een plotselinge toename van ziekte-activiteit na het stoppen van de medicatie. Bij kans op rebound kan een tijdelijke, snelwerkende (B-cel)depletiebehandeling, zoals ofatumumab, overwogen worden om de periode te overbruggen. De-escalatie of het staken van therapie kan soms overwogen worden bij lange ziektevrije periodes (klinisch en radiologisch) en bij oudere patiënten (boven 60 jaar). Echter, er dient steeds rekening gehouden te worden met het risico op rebound, vooral bij natalizumab en S1P-modulatoren. ### 2.2 Overzicht van Ziekte-modificerende behandelingen (DMT's) #### 2.2.1 Injecteerbare behandelingen * **Glatirameeracetaat (GA, Copaxone):** * **Mechanisme:** Bestaat uit een polymeer van vier aminozuren. * **Toediening:** Subcutaan. De dosering van 40 mg drie keer per week subcutaan heeft vergelijkbare resultaten als de dagelijkse toediening. * **Effectiviteit:** Vermindert de opstootfrequentie met ongeveer 34% en reduceert het aantal gadolinium-enhancerende en nieuwe/vergroting T2-letsels op hersenscans. * **Neveneffecten:** Huidreacties zijn het meest voorkomende neveneffect. Een zeldzame hypersensitiviteitsreactie (pijn op de borst, flushing, dyspnoe) kan optreden, maar is niet allergisch van aard. Er is geen impact op lever- of hematologische parameters, waardoor labomonitoring niet noodzakelijk is. * **Veiligheid:** Veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding. * **Interferon beta 1a/b (Avonex, Plegridy, Rebif, Betaseron):** * **Toediening:** Subcutaan met wisselende intervallen (van één keer per twee weken tot drie keer per week). * **Neveneffecten:** Huidreacties en griepale symptomen na injectie, die vaak verbeteren met trage titratie. Leverfunctie- en hematologische afwijkingen kunnen voorkomen, waarvoor maandelijkse opvolging in de eerste zes maanden wordt aanbevolen, daarna intermitterend. Er zijn beperkte aanwijzingen dat interferonen depressie kunnen veroorzaken. * **Contra-indicaties:** Vermijden bij patiënten met monoklonale gammopathie. * **Potentiële complicaties:** Op lange termijn mogelijk nefropathie, schildklierstoornissen en depressie. * **Effectiviteit:** Studies tonen een verlaging van de jaarlijkse relapse rate en een reductie van handicapprogressie, met een significante afname van contrast-enhancerende en nieuwe/vergroting T2-letsels op MRI. * **Veiligheid:** Lijkt veilig bij zwangerschap en borstvoeding. #### 2.2.2 Orale behandelingen * **Teriflunomide (Aubagio):** * **Mechanisme:** Inhibeert dihydro-orotaat dehydrogenase (DHODH), een enzym betrokken bij de novo pyrimidinesynthese, wat de expansie van snel delende lymfocyten remt. * **Toediening:** Eenmaal daags een pil van 14 mg. Kent een enterohepatische cyclus, wat betekent dat het na stoppen nog lang in het lichaam aanwezig blijft. Een versnelde eliminatie met cholestyramine of actieve kool kan aangewezen zijn. * **Neveneffecten:** Voornamelijk gastro-intestinale klachten (diarree, opgeblazen gevoel, krampen) en haarverlies (transitoir, bij ongeveer 13% van de patiënten). Hepato- en hematotoxiciteit vereisen maandelijkse bloednames in de eerste zes maanden, daarna intermitterend. Zelden kan neuropathie geïnduceerd worden. * **Effectiviteit:** Studies tonen een vermindering van de relapse rate en een verlaging van het risico op handicaptoename, met een significante reductie in aankleurende letsels en het totale letselvolume op beeldvorming. * **Zwangerschap/Borstvoeding:** Moet gestopt en uitgewassen worden vóór conceptie en is gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Dimethylfumaraat (Tecfidera):** * **Toediening:** Tweemaal daags oraal (2x240 mg). Een formulering met betere tolerantie (Diroximel fumaraat, Vumerity) is momenteel niet beschikbaar in België. * **Mechanisme:** Onbekend, maar waarschijnlijk door modulatie van lymfocytenpopulaties, verminderde aanmaak van pro-inflammatoire cytokines en potentieel neuroprotectieve effecten. * **Neveneffecten:** Digestieve klachten en flushing komen het meest frequent voor (ongeveer bij een kwart van de patiënten). Tolerantie kan verbeterd worden door inname met een maaltijd en trage titratie. * **Potentiële complicatie:** Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), een ernstige herseninfectie, vooral bij patiënten met een ernstige lymfopenie (<500 lymfocyten/microliter). Driemaandelijkse bloednames met lymfocytentellingen zijn noodzakelijk. * **Effectiviteit:** Vermindert de opstootfrequentie en het risico op handicapprogressie, met een significante reductie in contrast-enhancerende en nieuwe/vergroting T2-letsels op MRI. * **Zwangerschap/Borstvoeding:** Moet gestopt worden bij een bevestigde zwangerschap (ASAP) en is gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Sphingosine 1-fosfaat (S1P) receptor modulatoren (Fingolimod, Ozanimod, Siponimod, Ponesimod):** * **Mechanisme:** Inhiberen de migratie van lymfocyten uit de lymfeklieren. * **Toediening:** Orale inname. * **Neveneffecten en risico's:** * **Cardiaal:** Transiënte vertraging van het hartritme, vereist ECG bij opstart. Interactie met hartritmeverlagende middelen dient gecontroleerd te worden. * **Infectierisico:** Verhoogd risico op infecties (luchtweg-, urineweg-, PML, ernstige herpesinfecties, cryptokokkeninfecties). Controle van varicella IgG's en vaccinatie voor opstart is cruciaal. * **Oogheelkundig:** Macula-oedeem is zeldzaam, vereist opvolging. * **Hematologisch/Hepatisch:** Driemaandelijkse opvolging van lymfocytentellingen (tot 200/microliter zijn acceptabel) en leverfunctie. * **Dermatologisch:** Verhoogd risico op huidkanker, jaarlijkse dermatologische controle aanbevolen. * **Pulmonaal:** Longfunctiestoornissen zijn zeldzaam. * **Specifieke middelen:** Siponimod is geïndiceerd bij actieve SPMS; de dosis is afhankelijk van cytochroompolymorfismen. * **Effectiviteit:** Studies tonen een significante vermindering van de opstootfrequentie, handicapprogressie en actieve letsels op MRI. * **Zwangerschap/Borstvoeding:** Moeten gestopt worden voor conceptie (specifieke termijnen per middel variëren) en zijn gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Rebound-risico:** Belangrijke ziekteheractivatie na stoppen. #### 2.2.3 Injecties met monoklonale antilichamen * **Natalizumab (Tysabri):** * **Mechanisme:** Monoklonaal antilichaam gericht tegen $\alpha_4$-integrine, remt leukocytenmigratie naar het CZS. * **Toediening:** 300 mg intraveneus (of subcutaan) elke vier tot zes weken. Een zes-wekelijkse toediening lijkt het PML-risico significant te verminderen. * **Neveneffecten:** Overgevoeligheidsreacties. * **Potentiële complicatie:** Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), met een risico dat toeneemt bij JC-positieve patiënten, afhankelijk van de JC "index", behandelingsduur en voorafgaande immunosuppressie. Het risico is quasi nihil bij JC-negatieve patiënten. Verhoogd risico op herpesencefalitis. * **Monitoring:** Controleren op vorming van neutraliserende antistoffen. * **Effectiviteit:** Hoge effectiviteit in het verminderen van de opstootfrequentie, handicapprogressie en actieve CZS-letsels op MRI. * **Zwangerschap/Borstvoeding:** Kan in overleg worden voortgezet tot het einde van het tweede trimester. Veilig bij borstvoeding. * **Rebound-risico:** Belangrijk risico op rebound na stoppen. * **Alemtuzumab (Lemtrada):** * **Mechanisme:** Monoklonaal antilichaam gericht tegen CD52 (een marker van B- en T-lymfocyten), veroorzaakt een deplectie van deze cellen ("reboot" van het immuunsysteem). * **Toediening:** Intraveneus, 12 mg gedurende vijf dagen in jaar 1, gevolgd door drie dagen in jaar 2. Kan jaarlijks herhaald worden bij ziekteactiviteit. * **Neveneffecten:** Koorts, lage bloeddruk, uitslag, dyspnoe bij toediening (vereist gelijktijdige toediening van corticosteroïden en antihistaminica). * **Risico's:** * **Kortetermijn:** Transiënte immunosuppressie, verhoogd risico op infecties (herpes, opportunistische infecties zoals listeriose, nocardiose). * **Langetermijn:** Verhoogde kans op secundaire auto-immuniteit (schildklieraandoeningen, ITP, glomerulonefritis, auto-immune hepatitis). Maandelijkse controle van bloed- en urinestalen gedurende vier jaar na de laatste toediening. * **Effectiviteit:** Significant effectiever dan interferonen in het verminderen van opstootfrequentie, handicapstoename en CZS-letsels. * **Zwangerschap:** Wachten vier maanden na behandeling voor zwangerschap. * **Cladribine (Mavenclad):** * **Mechanisme:** Purine-analoog dat selectief lymfocyten depelteert door activering in lymfocyten. * **Toediening:** Orale tabletten, een korte kuur van 3.5 mg/kg verdeeld over twee jaar (week 1 en 5, herhaling een jaar later). Nadien enkel herbehandeling bij recidief. * **Risico's:** Verhoogd infectierisico (vooral gordelroos), afhankelijk van de graad van lymfopenie. Initieel bezorgdheid over kankerrisico, maar dit lijkt niet bevestigd in fase 3 studies. Zeldzaam risico op hepatotoxiciteit. * **Effectiviteit:** Onderdrukking van opstootfrequentie, handicapprogressie en contrast-enhancerende letsels. * **Zwangerschap/Borstvoeding:** Wachten zes maanden na inname voor conceptie. Borstvoeding is uitgesloten. * **Ocrelizumab (Ocrevus) en Ofatumumab (Kesimpta):** * **Mechanisme:** Monoklonale antistoffen tegen CD20 (een marker op B-cellen), veroorzaken B-cel deplectie. * **Toediening:** * Ocrelizumab: Initieel twee infusies van 300 mg met twee weken interval, nadien 600 mg elke zes maanden. Vereist premedicatie (corticosteroïden, antihistaminica) ter preventie van allergische reacties. * Ofatumumab: Subcutaan zonder premedicatie op week 0, 1, 2, en 4, nadien maandelijks. * **Lange termijn:** Mogelijke verlaging van immunoglobulines (met verhoogd infectierisico), wat opvolging vereist. * **Vaccinatie:** Vaccins kunnen minder efficiënt zijn na opstart medicatie. * **Zwangerschap/Borstvoeding:** Kan gegeven worden tot aan een bevestigde zwangerschap en herstart na bevalling. Compatibel met borstvoeding. * **Effectiviteit:** * RRMS: Significante reductie in opstoten, gadolinium-enhancerende en T2-letsels vergeleken met interferonen. * PPMS: Ocrelizumab is het eerste DMT met een remmend effect op handicaptoename bij PPMS. Ofatumumab toont vergelijkbare resultaten. #### 2.2.4 Andere en oudere behandelingen * **Mitoxantron:** Werd vroeger gebruikt als inductietherapie, maar is grotendeels verlaten wegens cardiotoxiciteit en hematotoxiciteit. * **Cyclofosfamide:** Wordt soms nog gebruikt, met toxiciteit als beperkende factor. * **Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT):** Een optie voor patiënten met zeer actieve ziekte ondanks efficiënte DMT's. ### 2.3 Behandeling van progressieve MS Alle bovenstaande behandelingen hebben werkzaamheid aangetoond in RRMS. Met uitzondering van Ocrelizumab (dat effect heeft op PPMS) en Siponimod (dat werkzaam is bij SPMS), falen de meeste behandelingen in het beïnvloeden van de progressieve varianten van de ziekte. ### 2.4 Nieuwe ontwikkelingen Nieuwe moleculen, zoals tolebrutinib (een Bruton kinase inhibitor), tonen veelbelovende resultaten in het afremmen van handicaptoename, onafhankelijk van opstoten of focale letselvorming. ### 2.5 Behandelingstrategieën: inductie vs. escalatie Er is discussie over de optimale behandelingstrategie: * **Inductietherapie:** Vroege en krachtige behandeling. * **Escalatietherapie:** Eerst minder krachtige, maar als veiliger beschouwde behandelingen, met krachtigere moleculen bij doorbraak van ziekte. De keuze van de behandeling is complex en wordt bepaald door een reeks factoren, waarbij de patiënt nauw betrokken dient te zijn bij het besluitvormingsproces. --- Ziekte-modificerende behandelingen (DMT's) voor multiple sclerose (MS) zijn bedoeld om de frequentie en ernst van aanvallen te verminderen, de progressie van de handicap te vertragen en de vorming van nieuwe laesies op beeldvorming te onderdrukken. ### 2.1 Algemene principes en overwegingen De keuze van een specifieke DMT hangt af van diverse factoren, waaronder terugbetalingscriteria, prognostische factoren, leeftijd van de patiënt, zwangerschapsplanning, gebruiksgemak en persoonlijke voorkeur. Vóór de start van een DMT is het cruciaal om zwangerschapsplanning te bespreken, de basisvaccinatie te controleren en eventueel aan te vullen. #### 2.1.1 Niet-medicamenteuze en leefstijlinterventies Naast medicamenteuze behandelingen zijn niet-farmacologische en leefstijlinterventies essentieel: * **Rookstop:** Cruciaal voor een beter ziektebeloop. * **Gewichtsreductie:** Bij obesitas. * **Gezond dieet:** Een gebalanceerd voedingspatroon. * **Cardiovasculaire risicofactoren:** Goede controle en behandeling hiervan. * **Vitamine D:** Streven naar bloedwaarden van 50-100 ng/ml, wat geassocieerd wordt met een lagere opstootfrequentie en minder laesievorming. * **Lichamelijke activiteit:** Stimuleren van sporten om vermoeidheid te verminderen en potentieel anti-inflammatoire en neuroplastische processen te bevorderen. #### 2.1.2 Behandeling van opstoten Opstoten worden doorgaans behandeld met intraveneuze methylprednisolone (IVMP) in doseringen van 500-1000 milligram gedurende drie tot vijf dagen. Dit kan het herstel van een opstoot versnellen, hoewel het effect op de langetermijn handicap onzeker is. Oraal toegediende corticosteroïden hebben een vergelijkbaar effect. Bij onvoldoende respons op corticosteroïden kan plasmaferese overwogen worden. Het is belangrijk om pseudo-opstoten of het Uhthoff-fenomeen uit te sluiten. #### 2.1.3 Multidisciplinaire aanpak Een multidisciplinaire raadpleging (MDR), met betrokkenheid van MS-verpleegkundigen, kinesisten, psychologen en sociaal werkers, is van groot belang voor de algehele zorg van patiënten met MS. ### 2.2 Ziekte-modificerende medicatie (Disease Modifying Treatments - DMT's) #### 2.2.1 Injecteerbare therapieën * **Glatirameeracetaat (GA, Copaxone):** Een polymeer van vier aminozuren, subcutaan geïnjecteerd. Hogere doses (40 mg) driemaal per week subcutaan zijn effectief gebleken in het verminderen van opstootfrequentie en radiologische activiteit. Belangrijkste bijwerkingen zijn huidreacties. Geen labomonitoring vereist en veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding. * **Interferon beta 1a/b (Avonex, Plegridy, Rebif, Betaseron):** Toegediend via injecties met wisselende intervallen. Bijwerkingen kunnen griepale symptomen na injectie, huidreacties en, zeldzamer, lever- en hematologische afwijkingen omvatten. Maandelijkse controle van leverfunctie en bloedbeeld wordt aanbevolen in de eerste zes maanden. Beperkte aanwijzingen suggereren een mogelijke link met depressie. Veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding. #### 2.2.2 Orale therapieën * **Teriflunomide (Aubagio):** Een oraal medicijn dat de de novo pyrimidinesynthese remt, wat de expansie van snel delende lymfocyten inhibeert. Enterohepatische cyclus vereist voorzichtigheid bij stoppen; versnelde eliminatie met cholestyramine of actieve kool kan nodig zijn. Bijwerkingen omvatten gastro-intestinale klachten en haarverlies. Hepato- en haematotoxiciteit vereisen maandelijkse bloednames gedurende de eerste zes maanden. Moet gestopt en uitgewassen worden vóór conceptie en is gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Dimethylfumaraat (Tecfidera):** Tweemaal daags oraal in te nemen. Het werkingsmechanisme is niet volledig opgehelderd, maar omvat waarschijnlijk modulatie van lymfocytenpopulaties en een verminderde aanmaak van pro-inflammatoire cytokines. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinale klachten en flushing. Een zeldzame, ernstige complicatie is progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), vooral bij patiënten met ernstige lymfopenie. Driemaandelijkse bloednames met lymfocytentellingen zijn vereist. Kan gestopt worden bij bevestigde zwangerschap en is gecontra-indiceerd bij borstvoeding. #### 2.2.3 Injecteerbare therapieën gericht op lymfocytenmigratie en -depletie * **Sphingosine 1-fosfaat receptor modulatoren (S1P):** (Fingolimod, Ozanimod, Siponimod, Ponesimod). Deze middelen remmen de migratie van lymfocyten uit de lymfeklieren. Opstart kan een transitoire vertraging van het hartritme veroorzaken; voorafgaande ECG-controle is aanbevolen. Verhoogd infectierisico, inclusief PML en ernstige herpesinfecties. Macula-oedeem is een zeldzame, maar belangrijke complicatie. Jaarlijkse dermatologische controle wordt aangeraden wegens een potentieel verhoogd risico op huidkanker. Siponimod is specifiek geïndiceerd voor actieve secundair progressieve MS (SPMS). Rebound-risico bij stoppen dient in acht genomen te worden. Moeten afhankelijk van hun halfwaardetijd gestopt worden vóór conceptie en zijn gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Natalizumab (Tysabri):** Een monoklonaal antilichaam dat de migratie van leukocyten naar het centrale zenuwstelsel (CZS) remt. Toegediend via IV-infusie of subcutaan. Het belangrijkste risico is PML, met name bij JC-positieve patiënten en afhankelijk van de duur van de behandeling en voorafgaande immunosuppressie. Een zeswekelijkse toediening lijkt het risico op PML te verminderen. Risico op rebound bij stoppen. Kan tot het einde van het tweede trimester worden voortgezet en is veilig bij borstvoeding. * **Alemtuzumab (Lemtrada):** Een monoklonaal antilichaam dat B- en T-lymfocyten depopuleert, wat een "reboot" van het immuunsysteem veroorzaakt. Toegediend via intraveneuze weg in twee cycli met een jaar ertussen. Risico's omvatten infecties, inclusief ernstige herpesinfecties, en secundaire auto-immuniteit, zoals schildklieraandoeningen. Patiënten vereisen maandelijkse controle van bloed- en urinestalen tot vier jaar na de laatste toediening. Vier maanden wachten na behandeling voor conceptie. * **Cladribine (Mavenclad):** Een purine-analoog dat selectief lymfocyten depopuleert. Oraal toegediend in twee korte kuren verspreid over twee jaar. Verhoogd infectierisico, met name gordelroos, is gerelateerd aan de mate van lymfopenie. Initieel bezorgdheid over verhoogd kankerrisico is niet bevestigd. Zes maanden wachten na inname voor conceptie; borstvoeding is uitgesloten. * **Ocrelizumab (Ocrevus) en Ofatumumab (Kesimpta):** Monoklonale antistoffen gericht tegen CD20 op B-cellen, wat resulteert in B-celdepletie. Ocrelizumab wordt zesmaandelijks toegediend; Ofatumumab wordt subcutaan toegediend in een initiële reeks en daarna maandelijks. Mogelijke langetermijnrisico's omvatten lage immunoglobulines, wat kan leiden tot een verhoogd infectierisico. Vaccinatieschema vóór start dient gecontroleerd te worden. Ocrelizumab is het eerste DMT dat een remmend effect toont op PPMS. Ze kunnen worden voortgezet tot aan een bevestigde zwangerschap en hervat na bevalling. Compatibel met borstvoeding. #### 2.2.4 Andere behandelingen * **Mitoxantrone en Cyclophosphamide:** Vroeger gebruikt als inductietherapie, maar worden minder frequent ingezet vanwege cardiale en hematologische toxiciteit. * **Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT):** Een optie voor patiënten met zeer actieve ziekte ondanks effectieve DMT's. ### 2.3 Behandeling van specifieke symptomen (Symptomatische behandeling) #### 2.3.1 Spasticiteit * **Niet-medicamenteus:** Stretching oefeningen zijn belangrijk. * **Medicatie:** Baclofen (starten met lage dosis, langzaam opbouwen tot max. 160 mg/dag) en tizanidine (max. 36 mg/dag) zijn veelgebruikte middelen. Benzodiazepines, gabapentine en cannabinoïden kunnen ook nuttig zijn. Bij refractaire klachten kan een baclofenpomp of botuline A-injecties overwogen worden. #### 2.3.2 Neuropathische pijn * **Medicatie:** Tricyclische antidepressiva (bv. amitriptyline, nortriptyline) en duloxetine (SNRI). Anti-epileptica zoals gabapentine, pregabaline en carbamazepine worden ook vaak gebruikt. Carbamazepine is effectief bij paroxismale symptomen. #### 2.3.3 Vermoeidheid * **Niet-medicamenteus:** Fysieke activiteit, sport, en energiemanagement. * **Medicatie:** Amantadine, stimulantia (methylfenidaat, modafenil) en 4-aminopyridine kunnen overwogen worden. #### 2.3.4 Blaasdisfunctie * **Beleid:** Afhankelijk van blaashypertonie (urineren, frequent plassen) of blaashypotonie (minder efficiënte lediging). * **Medicatie:** Anticholinergica (bv. oxybutinine) voor hypertonie. Voor hypotonie kan catheterisatie nodig zijn. Botuline-toxine is een optie voor overactieve blaas. #### 2.3.5 Darmdysfunctie * **Beleid:** Evaluatie van medicatie als oorzaak. Conservatieve maatregelen zoals voldoende beweging, hydratatie en vezelrijke voeding. #### 2.3.6 Depressie * **Behandeling:** Combinatie van ondersteunende psychotherapie en antidepressiva. #### 2.3.7 Cognitieve stoornissen * **Beleid:** Evaluatie van diverse factoren (bv. depressie, medicatie). Cognitieve revalidatie kan ondersteunend zijn. #### 2.3.8 Seksuele dysfunctie * **Beleid:** Medicatie evalueren. Erectiemiddelen voor mannen. Urologische/gynecologische evaluatie en counseling. #### 2.3.9 Tremoren * **Medicatie:** Gabapentine, primidone en propranolol kunnen een wisselend effect hebben. #### 2.3.10 Dysfagie * **Beleid:** Logopedische ondersteuning. Plaatsing van een gastrostomiesonde indien nodig. #### 2.3.11 Osteoporose en decubitus * **Preventie:** Adequate vitamine D-spiegels, monitoring en behandeling van risicofactoren voor osteoporose. Preventie van decubitus bij patiënten met verminderde mobiliteit. ### 2.4 Zwangerschap en MS Zwangerschap kan het aantal opstoten tijdens de zwangerschap verminderen, met een mogelijke toename in de postpartum periode. Twee of meer zwangerschappen kunnen geassocieerd zijn met een lagere EDSS-score op lange termijn bij RRMS-patiënten. * **DMT's:** Meestal gestopt tijdens zwangerschap en borstvoeding. Glatirameeracetaat en interferonen worden als veilig beschouwd. Bij ernstige of actieve MS kan de behandeling worden voortgezet in overleg. Specifieke stop- en uitwasprocedures zijn vereist voor andere DMT's. * **Behandeling van opstoten:** IVMP wordt vermeden in het eerste trimester, maar wordt als veilig beschouwd in het tweede en derde trimester. * **Borstvoeding:** Kan worden overwogen en vertraagt mogelijk het hervatten van DMT's. Interferonen, glatirameeracetaat en bepaalde monoclonale antistoffen zijn waarschijnlijk veilig tijdens borstvoeding. ### 2.5 Differentiaaldiagnoses Verschillende aandoeningen kunnen lijken op MS en dienen uitgesloten te worden, waaronder: * Andere auto-immuunziekten (bv. SLE, Sjögren). * Acuut gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM). * Ziekte van Behcet. * Infectieziekten (bv. Lyme, HIV). * Metabole stoornissen (bv. vitamine B12 deficiëntie). * Neuromyelitis Optica (NMO), met specifieke antistoffen tegen aquaporine-4 of MOG. * Sarcoïdose. * Susac syndroom. * Tumoren (bv. Balo's concentric demyelination). * Vasculaire aandoeningen. Het is cruciaal om bij de diagnostiek een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende tests te verrichten, inclusief beeldvorming (MRI) en analyse van cerebrospinaal vocht (CSV), om een accurate diagnose te stellen en de juiste behandelingsstrategie te bepalen. --- Hier is de samenvatting over ziekte-modificerende behandelingen voor multiple sclerose, gebaseerd op de verstrekte tekst: Ziekte-modificerende behandelingen (Disease Modifying Treatments, DMT's) voor multiple sclerose (MS) zijn gericht op het beïnvloeden van het ziekteverloop, het verminderen van de frequentie en ernst van opstoten, en het vertragen van de progressie van handicap. ### 2.1 Algemene principes en selectie van DMT's De meeste patiënten met MS zullen baat hebben bij een behandeling met een DMT. Uitzonderingen kunnen patiënten in het radiologisch geïsoleerd syndroom (RIS), klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) of met zogenaamd "goedaardige" vormen van MS zijn, waarbij een zorgvuldige monitoring afhankelijk van gunstige prognostische factoren overwogen kan worden. Ook bij progressieve MS kan bij zeer trage progressie en afwezigheid van ziekteactiviteit een 'wait and see'-houding worden aangenomen. De keuze van een specifieke DMT hangt af van diverse factoren, waaronder terugbetalingscriteria (eerste- versus tweedelijnsbehandeling), prognostische factoren, leeftijd, zwangerschapsplanning, gebruiksgemak en persoonlijke voorkeur van de patiënt. ### 2.2 Voorbereiding en monitoring voor opstart DMT Vóór de opstart van een DMT dient de zwangerschapsplanning besproken te worden. Ook dient de basisvaccinatie in orde te zijn, met specifieke aandacht voor levend verzwakte vaccins zoals MMR. Aanvulling van hepatitis B- en pneumokokkenvaccinaties kan nodig zijn. Na opstart van de medicatie is monitoring essentieel. Dit omvat: * **Klinische monitoring:** Evaluatie van relapses en de Expanded Disability Status Scale (EDSS) elke zes maanden. * **Radiologische monitoring:** Een controle-MRI wordt meestal vier maanden na opstart van de medicatie uitgevoerd (baseline-MRI) om de werkzaamheid van de behandeling te beoordelen. Verdere controles vinden doorgaans zes maanden later plaats, waarna jaarlijkse MRI-monitoring voldoende kan zijn, tenzij er sprake is van symptomen die wijzen op nieuwe spinale letsels. Bij doorbraak van ziekteactiviteit op een eerstelijnsbehandeling, mits correcte inname, dient laagdrempelig te worden overgestapt naar een tweedelijnsbehandeling. Bij ernstige ziekteactiviteit op een tweedelijnsbehandeling kan een autologe hematopoëtische stamceltransplantatie (AHSCT) overwogen worden. ### 2.3 Overzicht van ziekte-modificerende behandelingen #### 2.3.1 Injecteerbare behandelingen * **Glatirameeracetaat (GA, Copaxone)** * **Toediening:** Subcutaan. Drie keer per week een hogere dosis (40 mg) is even effectief als dagelijkse toediening. * **Werkzaamheid:** Vermindert opstootfrequentie en vorming van nieuwe (contrast-enhancerende) T2-letsels op hersenscans. * **Bijwerkingen:** Huidreacties, zeldzame hypersensitiviteitsreacties. Geen labomonitoring nodig. * **Zwangerschap:** Veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding. * **Interferon beta 1a/b (Avonex, Plegridy, Rebif, Betaseron)** * **Toediening:** Subcutaan of intramusculair met wisselende frequenties (1-2 weken tot 3x/week). * **Werkzaamheid:** Vermindert jaarlijkse relapse rate, handicapsprogresie en inflammatie op MRI. * **Bijwerkingen:** Huidreacties, griepaal syndroom na injectie (vaak verminderend met titratie), hepatotoxiciteit en hematologische afwijkingen (maandelijkse monitoring leverfunctie en hematogram in eerste 6 maanden, daarna intermittent). Er zijn beperkte argumenten dat interferonen depressie kunnen beïnvloeden. Schildklierstoornissen kunnen ook voorkomen. * **Zwangerschap:** Waarschijnlijk veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding. #### 2.3.2 Orale behandelingen * **Teriflunomide (Aubagio)** * **Toediening:** Dagelijks tablet van 14 mg. * **Werkingsmechanisme:** Inhibitor van dihydro-oraat dehydrogenase (DHODH), wat de proliferatie van snel delende lymfocyten remt. Heeft een enterohepatische cyclus, waardoor eliminatie met cholestyramine of actieve kool versneld kan worden bij stopzetting. * **Werkzaamheid:** Vermindert relapse rate, risico op handicapstoename en inflammatie op MRI. * **Bijwerkingen:** Abdominale klachten (diarree, opgezet gevoel, krampen), haarverlies (transitoir), hepato- en hematotoxiciteit (maandelijkse bloednames eerste 6 maanden, daarna intermitterend). Zelden neuropathie. * **Zwangerschap:** Moet gestopt en uitgewassen worden vóór conceptie. Gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Dimethylfumaraat (Tecfidera)** * **Toediening:** Tweemaal daags tablet (2x240 mg). * **Werkingsmechanisme:** Ongeclear, waarschijnlijk door modulatie van lymfocytenpopulaties, vermindering van pro-inflammatoire cytokines en potentieel neuroprotectieve effecten. * **Werkzaamheid:** Vermindert opstootfrequentie, kans op handicapsprogresie en inflammatie op MRI. * **Bijwerkingen:** Spijsverteringsklachten en flushing (elk bij ongeveer een kwart van de patiënten). Risico op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) bij ernstige lymfopenie; driemaandelijkse bloednames met lymfocytentellingen zijn noodzakelijk. Oudere patiënten lijken gevoeliger voor lymfopenie. * **Zwangerschap:** Stoppen bij bevestigde zwangerschap zo snel mogelijk. Gecontra-indiceerd bij borstvoeding. * **Alternatief:** Diroximel fumaraat (Vumerity) is een formulering met betere tolerantie. * **Sphingosine 1-fosfaat receptor modulatoren (S1P): Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Siponimod (Mayzent), Ponesimod (Ponvory)** * **Werkingsmechanisme:** Inhiberen lymfocytenmigratie uit de lymfeklieren. * **Bijwerkingen:** * **Cardiaal:** Transiënte vertraging van het hartritme; voorafgaand ECG noodzakelijk. * **Infectierisico:** Verhoogd, vooral banale luchtweg- en urineweginfecties, zelden PML, ernstige herpesinfecties, cryptococcusinfecties. Voorafgaande controle varicella IgG-status en vaccinatie is aanbevolen. * **Oogheelkundig:** Macula-oedeem (zeldzaam, controle na 3 maanden, extra voorzichtigheid bij voorgeschiedenis van uveïtis of diabetische retinopathie). * **Hematologisch/Lever:** Driemaandelijkse controle van hepato- en hematotoxiciteit; lymfocytentellingen tot 200/µL zijn acceptabel. * **Cardiovasculair:** Kans op verhoogde bloeddruk. * **Dermatologisch:** Verhoogd risico op huidkanker (spinocellulair, basocellulair, zeldzaam melanoom); jaarlijkse dermatologische controle wenselijk. * **Longfunctie:** Zelden significante stoornissen. * **Specifieke informatie:** Siponimod is geïndiceerd bij actieve SPMS en dosis is afhankelijk van cytochroompolymorfismen. Bij staken is er een reboundrisico (ziekteheractivatie). * **Zwangerschap:** Moeten gestopt worden vóór conceptie, afhankelijk van halfwaardetijd. Gecontra-indiceerd bij borstvoeding. #### 2.3.3 Infusie- en injecteerbare behandelingen * **Natalizumab (Tysabri)** * **Toediening:** 300 mg intraveneus (of subcutaan) elke 4-6 weken. * **Werkingsmechanisme:** Monoclonaal antilichaam tegen $\alpha_4$-integrine, remt leucocytenmigratie naar het CZS. * **Werkzaamheid:** Sterke reductie van opstoten, handicapsprogresie en inflammatie op MRI. * **Bijwerkingen:** Zeldzame overgevoeligheidsreacties. Belangrijkste risico is PML, vooral bij JC-positieve patiënten (risico neemt toe met JC-index, duur behandeling en voorafgaande immunosuppressie). Een 6-wekelijkse toediening kan het risico op PML dramatisch reduceren. Verhoogd risico op herpesencefalitis. Mogelijkheid tot vorming van neutraliserende antilichamen. Reboundrisico bij staken. * **Zwangerschap:** Kan in overleg worden voortgezet tot het einde van het tweede trimester; 6-wekelijkse toediening en onderbreking in het laatste trimester aangewezen. Potentieel risico op neonatale anemie of trombocytopenie dient gecontroleerd te worden. Veilig bij borstvoeding. * **Alemtuzumab (Lemtrada)** * **Toediening:** Intraveneus; 5 dagen behandeling (12 mg/dag) gevolgd door een jaarlijkse herhaling gedurende 3 dagen (12 mg). Kan om het jaar herhaald worden bij ziekteactiviteit. * **Werkingsmechanisme:** Monoclonaal antilichaam tegen CD-52, veroorzaakt depleties van B- en T-cellen, wat leidt tot een "reboot" van het immuunsysteem. * **Bijwerkingen:** Koorts, lage bloeddruk, huiduitslag, dyspneu tijdens infusie (gelijktijdige toediening van corticosteroïden en antihistaminica noodzakelijk). Op korte termijn: verhoogd infectierisico (ernstige herpes, opportunistische infecties). Op lange termijn: verhoogd risico op secundaire auto-immuniteit (schildklieraandoeningen, ITP, glomerulonefritis). Maandelijkse controle van bloed en urine tot 4 jaar na de laatste toediening. * **Zwangerschap:** 4 maanden wachten na behandeling voor conceptie. * **Cladribine (Mavenclad)** * **Toediening:** Orale tabletten in twee korte kuren over twee jaar (week 1 en 5 in jaar 1, herhaald in jaar 2). Nadien herbehandeling indien nodig. * **Werkingsmechanisme:** Purine-analoog die selectief lymfocyten depopuleert. * **Bijwerkingen:** Verhoogd infectierisico (vooral gordelroos), afhankelijk van de mate van lymfopenie. Initiële bezorgdheid over verhoogd kankerrisico lijkt niet bevestigd te zijn. Zeldzaam risico op hepatotoxiciteit. * **Zwangerschap:** 6 maanden wachten na inname voor conceptie. Borstvoeding is uitgesloten. * **Ocrelizumab (Ocrevus) en Ofatumumab (Kesimpta)** * **Werkingsmechanisme:** Monoclonale antistoffen tegen CD20, veroorzaken B-celdepletie. * **Ocrelizumab:** Initieel 2x 300 mg IV met 2 weken interval, nadien 6-maandelijkse toediening van 600 mg IV. Vereist premedicatie met corticosteroïden en antihistaminica ter preventie van allergische reacties. * **Ofatumumab:** Subcutaan op week 0, 1, 2 en 4, daarna maandelijks. Geen premedicatie nodig. * **Werkzaamheid:** Effectief in RRMS en het eerste DMT met aangetoond remmend effect op handicapstoename in PPMS. * **Bijwerkingen:** Op lange termijn mogelijk risico op lage immunoglobulines (verhoogd infectierisico); vaccinatieschema vóór opstart controleren. Initieel bezorgdheid over verhoogd maligniteitsrisico is niet bevestigd. * **Zwangerschap:** Kan worden voortgezet tot bevestigde zwangerschap en hervat worden na bevalling. Compatibel met borstvoeding. #### 2.3.4 Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT) AHSCT is een optie voor patiënten met zeer actieve ziekte ondanks efficiënte DMT-behandeling. Het betreft een intensieve behandeling waarbij eigen stamcellen worden getransplanteerd na een immuunsuppressieve therapie. #### 2.3.5 Behandelingen met beperktere rol of in ontwikkeling * **Mitoxantrone en Cyclophosphamide:** Vroeger gebruikt als inductietherapie, maar worden minder toegepast vanwege toxiciteit (cardio- en hematotoxiciteit). * **Tolebrutinib:** Een Bruton's tyrosine kinase (BTK) inhibitor in ontwikkeling, toont veelbelovend effect op handicapstoename onafhankelijk van opstoten/focale letselvorming. ### 2.4 Symptomatische behandelingen bij MS Naast ziekte-modificerende behandelingen is symptomatische behandeling cruciaal voor de kwaliteit van leven. * **Spasticiteit:** * **Niet-farmacologisch:** Stretchoefeningen. * **Farmacologisch:** Baclofen (langzaam opbouwen, maximale dosis 160 mg/dag), Tizanidine (vaak minder spierzwakte, meer sedatie, tot 36 mg/dag). Benzodiazepines, gabapentine en cannabinoïden kunnen ook helpen. Bij refractaire klachten kan een baclofenpomp of botuline-toxine A (Botox) overwogen worden. * **Neuropatische pijn:** * **Farmacologisch:** Tricyclische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline, start 25 mg, max 75 mg), duloxetine (start 30 mg, max 120 mg), gabapentine (max 3600 mg/dag), pregabaline (max 2x300 mg), carbamazepine (max 2x400 mg). Carbamazepine is ook nuttig voor paroxysmale symptomen. Bij refractaire pijn kan een pijnkliniek geraadpleegd worden. * **Vermoeidheid:** * **Niet-farmacologisch:** Fysieke activiteit, sport, energiemanagement (ergotherapie/psychologische/kinesitherapie). * **Farmacologisch:** Amantadine (100 mg 2x/dag), stimulantia zoals methylfenidaat of modafinil, 4-aminopyridine (blokkeert kaliumkanalen, verbetert zenuwgeleiding, 2x5-2x10 mg, max 20 mg/dag vanwege epilepsie risico). * **Blaasdisfunctie:** * **Types:** Blaashypertonie (urge, frequent plassen), blaashypotonie (ledigingsstoornis), detrusor/sfincter dyssynergie. * **Behandeling:** Anticholinergica (oxybutinine, solifenacine, fesoterodine), mirabegron. Desmopressine bij nycturie (monitoring hyponatriëmie). Botuline-toxine voor overactieve blaas. Blaashypotonie vereist vaak intermittente/permanente catheterisatie. Adrenerge blockers (tamsulosine) bij dyssynergie. Veenbesextracten voor preventie urineweginfecties. * **Darmdysfunctie:** * **Oorzaken evalueren:** Medicatie (morfinomimetica, anticholinergica). * **Conservatief:** Voldoende beweging, vochtinname, vezelrijke voeding. Geplande stoelgang bij incontinentie. * **Depressie:** * Combinatie van ondersteunende psychotherapie en antidepressiva (bv. duloxetine bij overlap met neuropatische pijn). * **Cognitieve stoornissen:** * Oorzaken evalueren (depressie, medicatie). Cognitieve revalidatie kan helpen. * **Seksuele dysfunctie:** * Medicatie evalueren. Erectiemiddelen bij mannen. Urologische/gynecologische evaluatie, seksuologische counseling. * **Tremoren:** * Gabapentine, primidone, propranolol. * **Dysfagie:** * Logopedische ondersteuning, slikpoly, eventueel gastrostomiesonde in vergevorderde stadia. * **Osteoporose:** * Opvolgen en behandelen, zeker bij risicofactoren (corticosteroïdgebruik, lage BMI, verminderde mobiliteit). Voldoende vitamine D is belangrijk. * **Decubitus:** * Preventie bij bed-/rolstoelgebonden patiënten: voeding (eiwitten), wisselhouding, aangepaste matrassen. ### 2.5 Rol van het Multidisciplinair Team (MDR) Niet-farmacologische aanpak krijgt steeds de voorkeur bij symptoombehandeling. Een MDR met MS-verpleegkundige, kinesisten, psychologen en sociaal werkers is essentieel voor de multidisciplinaire opvang van patiënten. ### 2.6 Zwangerschap en MS Zwangerschap heeft doorgaans een gunstig effect op het beloop van MS met een vermindering van relapses in het derde trimester. Er is een verhoogd relapse-risico in de eerste maanden na de zwangerschap (rebound-effect). Zwangerschap beïnvloedt het ziekteverloop en de uitkomst van de zwangerschap op zich niet. * **DMT's tijdens zwangerschap:** Meestal gestopt, hoewel zwangerschapsregistraties geen duidelijke teratogeniteit hebben aangetoond. Glatirameeracetaat en interferonen worden als veilig beschouwd. Vanaf het tweede trimester kunnen methylprednisolone infusies als veilig worden beschouwd. * **Postpartum:** De keuze tussen borstvoeding en hervatten van DMT's is belangrijk. Borstvoeding heeft mogelijk een beschermend effect. DMT's kunnen best onmiddellijk postpartum hervat worden, tenzij er gekozen wordt voor borstvoeding met middelen die niet compatibel zijn. ### 2.7 Differentiaaldiagnose Diverse aandoeningen kunnen symptomen van MS nabootsen, waaronder: * Andere auto-immuunaandoeningen (SLE, Sjögren). * Infectieziekten (Lyme, HIV, Bartonella, Brucellosis). * Metabole oorzaken (Vitamine B12 deficiëntie, X-ALD, metachromatische leukodystrofie). * Neuromyelitis Optica (NMO, vroeger ziekte van Devic), gekenmerkt door extensieve longitudinale myelitis (LETM) en opticusneuritis. Aqp4-antistoffen zijn hierbij significant. * Syndroom van Susac (encefalopathie, visusverlies, gehoordaling). * Tumoren (bv. Balo's concentric sclerose). * Vasculaire aandoeningen (met name vasculitiden). Atypische presentaties, aanwezigheid van specifieke biomarkers (bv. AQP4-antistoffen bij NMO) en bepalingen in het cerebrospinaal vocht (CSV) zijn cruciaal voor de differentiatie. --- # symptomatische behandeling van multiple sclerose Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding over de symptomatische behandeling van multiple sclerose (MS), gebaseerd op de verstrekte tekst. ## 3. Symptomatische behandeling van multiple sclerose De symptomatische behandeling van multiple sclerose (MS) richt zich op het verlichten van specifieke symptomen die patiënten ervaren, om hun levenskwaliteit te verbeteren. Dit omvat een breed scala aan symptomen, waaronder spasticiteit, pijn, vermoeidheid, blaas- en darmdysfunctie, depressie, cognitieve stoornissen, seksuele disfunctie, tremoren en dysfagie. De aanpak is multidisciplinair en prioriteert niet-farmacologische interventies waar mogelijk. ### 3.1 Spasticiteit Spasticiteit treedt voornamelijk op in de onderste ledematen en kan al vroeg in het ziekteverloop leiden tot gangstoornissen. * **Niet-farmacologische behandeling:** Rek- en strekoefeningen zijn belangrijk en kunnen het probleem aanvankelijk verhelpen. * **Farmacologische behandeling:** * **Baclofen:** Wordt vaak als eerste keuze gestart, initieel aan een lage dosis (2x5 milligram per dag) en traag opgehoogd (met 5-10 milligram om de 3 dagen) tot een maximum van 160 milligram per dag, verdeeld over 3 tot 4 innames. Sederende effecten, duizeligheid en spierzwakte (vooral als spasticiteit het evenwicht ondersteunt) zijn mogelijke beperkende factoren. Bij stopzetting is een afbouw noodzakelijk om onttrekkingsverschijnselen te voorkomen. * **Tizanidine (Sirdalud):** Kan minder spierzwakte veroorzaken, maar vaker sedatie. Starten met 2 milligram 's avonds en traag opbouwen tot 12 milligram driemaal daags, met een mogelijke verdere ophoging tot 36 milligram per dag. * **Andere opties:** Benzodiazepines (diazepam, clonazepam), gabapentine en cannabinoïden kunnen ook een gunstig effect hebben. * **Intrathecale toediening:** Bij refractaire klachten of intolerantie voor orale middelen kan een baclofenpomp voor intrathecale toediening nuttig zijn. * **Lokale behandeling:** Botuline-toxine A (Botox) kan effectief zijn bij focale spasticiteit. ### 3.2 Neuropathische pijn Tot 80% van de MS-patiënten klaagt over neuropathische pijn. Verschillende medicijnklassen kunnen verlichting bieden. * **Tricyclische antidepressiva:** Worden vaak met succes gebruikt. Anticholinerge nevenwerkingen zoals sedatie, constipatie en droge mond kunnen de tolerantie echter beperken. Amitriptyline (Redomex) en nortriptyline (Nortrilen) worden aanbevolen, startend met 25 milligram ongeveer twee uur voor het slapengaan en traag op te hogen tot maximaal 75 milligram eenmaal daags. * **Duloxetine (Cymbalta):** Een serotonine/noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) die nuttig kan zijn. Misselijkheid en/of braken zijn de meest voorkomende beperkende factoren. Een startdosis van 30 milligram gedurende twee weken met de hoofdmaaltijd, gevolgd door 60 milligram bij de hoofdmaaltijd, bevordert de tolerantie. De dosis kan verhoogd worden tot 120 milligram voor maximale effectiviteit. * **Anti-epileptica:** Gabapentine (starten met 3x300 milligram, traag opbouwen tot 3600 milligram per dag), pregabaline (Lyrica, starten met 2x75 milligram tot maximaal 2x300 milligram) en carbamazepine (starten met 2x200 milligram tot 2x400 milligram) worden vaak gebruikt. * **Paroxismale symptomen:** Trigeminale neuralgie of paroxismale tonische spasmen kunnen goed reageren op carbamazepine. * **Refractaire pijn:** In ernstige gevallen kan verwijzing naar een pijnkliniek voor behandelingen zoals ketamine-infusen overwogen worden. ### 3.3 Vermoeidheid 70 tot 80% van de patiënten rapporteert abnormale vermoeidheid. Dit kan diverse oorzaken hebben, waaronder depressie, slaapstoornissen, medicatiebijwerkingen en pijn. * **Niet-farmacologische aanpak:** * Gerichte anamnese naar depressie, slaapstoornissen, medicatie-invloed en pijn is essentieel. * Fysieke activiteit en sport moeten worden aangemoedigd en medicamenteuze interventies voorafgaan. * Energiemanagement is een belangrijk concept dat kan worden ondersteund door ergotherapeutisch, psychologisch en kinesitherapeutisch advies. * **Farmacologische opties:** * **Amantadine (Symmetrel):** Beschikbaar buiten België. Een dosis van 100 milligram tweemaal daags kan bij 30% van de patiënten de vermoeidheid verbeteren. Hallucinaties, misselijkheid en slapeloosheid zijn mogelijke bijwerkingen, maar gewenning is geen zorg. * **Stimulantia:** Methylfenidaat (Rilatine, starten met 5 milligram 's ochtends en 's middags) en Modafinil (Provigil, 100 tot 200 milligram per dag) kunnen helpen. * **4-aminopyridine:** 2x5 tot 2x10 milligram 's ochtends en 's middags. Dit middel blokkeert kaliumkanalen en verbetert vermoedelijk de zenuwgeleiding, wat kan leiden tot verbetering van vermoeidheid, concentratie en wandelafstand. Paresthesie, misselijkheid, duizeligheid en buikpijn kunnen het gebruik beperken. De dosis wordt best onder de 20 milligram per dag gehouden om het risico op epileptische aanvallen te beperken. Een vertraagd vrijkomende vorm (famprydine) is in ontwikkeling, waarbij 12 uur tussen elke dosis moet worden aangehouden. ### 3.4 Blaas- en darmdysfunctie Blaasdysfunctie komt frequent voor, variërend van 15% bij diagnose tot 50% gedurende het ziekteverloop. * **Blaasdysfunctie:** * **Classificatie:** Onderscheid wordt gemaakt tussen falend ophouden (blaashypertonie), falende lediging (blaashypotonie) en een combinatie (detrusor/sfincter dyssynergie). * **Blaashypertonie:** Bij een sterk klinisch vermoeden (urge, frequent plassen, jonge patiënt) kan empirisch een anticholinergicum worden overwogen. Oxybutinine (starten met 2,5 tot 5 milligram, op te hogen tot maximaal 15 milligram verdeeld over 2 of 3 doses) is een optie. Bij ongewenste neveneffecten kunnen nieuwere middelen via de uroloog worden overwogen, zoals solifenacine (Vesicare) en fesoterodine (Toviaz). Mirabegron (Betmiga) is zonder terugbetaling beschikbaar. Voor nycturie kan desmopressine overwogen worden, maar hyponatriëmie moet gemonitord worden. Botuline-toxine is een optie voor een overactieve blaas. * **Blaashypotonie:** Is meestal weinig responsief op medicatie (cholinergica zoals bethanechol (Myocholine-Glenwood)) en vereist vaak intermittente of permanente katheterisatie. * **Evaluatie:** Bij minder duidelijke gevallen, oudere patiënten, significante spinale letsels of frequente blaasontstekingen, is urologisch advies met cystoscopie en urodynamische testen aanbevolen. Het meten van post-mictioneel residu (>100 ml is abnormaal) kan helpen bij het inschatten van een ledigingsstoornis. * **Darmdysfunctie:** * Variërend van tenesmen en constipatie tot incontinentie. * **Medicatie-evaluatie:** Medicatie (bv. morfinomimetica, anticholinergica) dient als mogelijke oorzaak te worden geëvalueerd. * **Conservatieve behandeling:** Bij constipatie worden voldoende lichaamsbeweging, vochtinname en vezelrijke voeding aanbevolen. * **Incontinentie:** Na uitsluiting van diarree als oorzaak, wordt een regelmatige, geplande stoelgang geadviseerd. Bij ernstige klachten is gastro-enterologisch advies voor sfinctertraining of chirurgische opties wenselijk. * **Preventie van infecties:** Hoewel de evidentie beperkt is, kan het aanzuren van de urine met veenbesextracten helpen infecties te voorkomen. Chronische toediening van antiseptica dient vermeden te worden vanwege resistentie en toxiciteit. ### 3.5 Neuropsychiatrische symptomen * **Depressie:** Een frequente comorbiditeit (minstens 50% van de patiënten) die de levenskwaliteit aanzienlijk kan beïnvloeden. Een combinatie van ondersteunende psychotherapie en antidepressiva is aangewezen. Bij de keuze van antidepressiva dient rekening gehouden te worden met comorbiditeiten. Duloxetine (Cymbalta) kan nuttig zijn bij overlappende neuropathische pijnen en kan mogelijk de blaas-sfincter synergie verbeteren. * **Cognitieve stoornissen:** Verschillende factoren kunnen de cognitie beïnvloeden (depressie, medicatie). Cognitieve revalidatie kan, ondanks beperkte evidentie, ondersteuning bieden. * **Seksuele dysfunctie:** Een thema dat steeds meer aandacht krijgt. Medicatie (antidepressiva, anti-epileptica, blaasmiddelen) kan een rol spelen. Bij mannelijke erectiele disfunctie kunnen erectiemiddelen overwogen worden. Urologische/gynaecologische evaluatie en sexuologische counseling worden aanbevolen. ### 3.6 Tremoren en dysfagie * **Tremoren:** Vaak intentioneel of positioneel, als gevolg van cerebellaire letsels. Gabapentine, primidon en propranolol hebben wisselende effectiviteit. * **Dysfagie:** Komt vaak laat in de ziekte voor, initieel voor vaste voeding en later ook voor vloeistoffen. Logopedische ondersteuning is initieel vaak voldoende. Bij vergevorderde patiënten kan plaatsing van een gastrostomiesonde noodzakelijk zijn. Evaluatie kan plaatsvinden via de slikpoli. ### 3.7 Overige symptomen en preventie * **Osteoporose:** Risico dient opgevolgd en behandeld te worden, vooral bij patiënten met risicofactoren zoals corticoidgebruik, lage BMI en verminderde mobiliteit. Adequate vitamine D-spiegels vanaf het begin zijn belangrijk. * **Decubitus:** Preventie is cruciaal bij bed- of rolstoelgebonden patiënten. Correcte voeding (eiwitten), wisselhouding en aangepaste matrassen zijn essentieel. ### 3.8 Rol van het multidisciplinair team (MDR) Niet-farmacologische opvang verdient de voorkeur bij symptoombehandeling. Een multidisciplinaire raadpleging (MDR) met betrokkenheid van een MS-verpleegkundige, kinesisten, psychologen en sociaal werkers (via de MS-liga) is cruciaal voor de aanpak van de pluridisciplinaire noden van patiënten. --- Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding voor de symptomatische behandeling van multiple sclerose, gebaseerd op de verstrekte tekst. De symptomatische behandeling van multiple sclerose (MS) richt zich op het verlichten van de diverse klachten die patiënten ervaren, om zo de levenskwaliteit te verbeteren en het functioneren te optimaliseren. Dit omvat een breed scala aan symptomen, variërend van spasticiteit en pijn tot vermoeidheid en blaas- of darmdisfunctie. Spasticiteit, voornamelijk voorkomend in de onderste ledematen, kan reeds vroeg in het ziekteverloop leiden tot loopstoornissen. * **Niet-medicamenteuze behandeling:** * Stretching oefeningen zijn essentieel en kunnen in eerste instantie volstaan. * **Medicamenteuze behandeling:** * Behandeling wordt aangepast aan de individuele patiënt en wordt bij voorkeur 's avonds gestart om sedatie overdag te vermijden. * Langzame dosisverhoging kan spierzwakte veroorzaken, met name als spasticiteit het evenwicht ondersteunt. * **Baclofen:** Initiële dosering van 2 maal 5 milligram per dag, langzaam verhogen (met 5-10 milligram om de 3 dagen) in 3 tot 4 giften tot een maximum van 160 milligram per dag. Beperkende factoren zijn duizeligheid, sufheid en toegenomen spierzwakte. Bij stopzetten is afbouw noodzakelijk om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. * **Tizanidine (Sirdalud):** Kan minder spierzwakte geven, maar vaker sedatie. Starten met 2 milligram 's avonds, langzaam opbouwen tot 12 milligram driemaal daags, eventueel tot 36 milligram per dag. * **Andere opties:** Benzodiazepines (diazepam, clonazepam), gabapentine en cannabinoïden hebben potentieel een gunstig effect. * **Intrathecale baclofenpomp:** Een optie bij refractaire klachten en/of intolerantie voor orale middelen. * **Botuline-toxine A (Botox):** Nuttig bij focale spasticiteit. Neuropatische pijn wordt ervaren door 70 tot 80% van de MS-patiënten en kan op verschillende manieren behandeld worden. * **Tricyclische antidepressiva:** * Veelal gebruikt met goede resultaten, maar anticholinerge nevenwerkingen (sedatie, constipatie, droge mond) kunnen de tolerantie beperken. * **Amitriptyline (Redomex):** Starten aan 25 milligram, ongeveer 1 tot 2 uur voor het slapengaan, langzaam opbouwen in één gift tot maximaal 75 milligram. * **Nortriptyline (Nortrilen):** Vergelijkbaar met amitriptyline. * **Serotonine/noradrenaline reuptuptake inhibitors (SNRI's):** * **Duloxetine (Cymbalta):** Starten met 30 milligram gedurende 2 weken bij de hoofdmaaltijd, daarna opbouwen naar 60 milligram bij de hoofdmaaltijd. Soms tot 120 milligram nodig voor maximale efficiëntie. Misselijkheid en/of braken zijn de meest voorkomende beperkende factoren. * **Anti-epileptica:** * **Gabapentine:** Starten aan 3 maal 300 milligram, langzaam opbouwen tot maximaal 3600 milligram per dag. * **Pregabaline (Lyrica):** Starten aan 2 maal 75 milligram, tot maximaal 2 maal 300 milligram per dag. * **Carbamazepine:** Starten aan 2 maal 200 milligram, tot 2 maal 400 milligram per dag. Kan ook effectief zijn bij paroxysmale symptomen zoals trigeminusneuralgie of tonische spasmen. * **Andere opties:** * Verwijzing naar de pijnkliniek voor bijvoorbeeld ketamine-infusen bij refractaire pijn. Vermoeidheid is een frequent symptoom (70-80% van de patiënten) en kan diverse oorzaken hebben. * Gerichte anamnese naar depressie, slaapstoornissen, medicatie-invloed en pijn is cruciaal. * Fysieke activiteit en sport dienen aangemoedigd te worden en gaan bij voorkeur vooraf aan medicamenteuze interventies. * Energiemanagement, vaak via ergotherapeutisch, psychologisch of kinesitherapeutisch advies, is een belangrijk concept. * **Amantadine (Symmetrel):** 100 milligram 2 maal daags. Effectief bij ongeveer 30% van de patiënten. Mogelijke nevenwerkingen zijn hallucinaties, misselijkheid en levido reticularis. Gewenning is geen zorg. * **Stimulantia:** * **Methylfenidaat (Rilatine):** Starten aan 5 milligram 's ochtends en 's middags. * **Modafenil (Provigil):** 100 tot 200 milligram per dag. * **4-aminopyridine:** 2 maal 5 tot 2 maal 10 milligram 's ochtends en 's middags. Dit middel werkt als een kaliumkanaalblokker en kan de zenuwgeleiding verbeteren, wat resulteert in verbeterde concentratie en wandelafstand. Mogelijke beperkingen zijn paresthesie, misselijkheid, duizeligheid en buikpijn. De dosis dient onder de 20 milligram per dag gehouden te worden om het risico op epileptische aanvallen te minimaliseren. Een vertraagde afgifte formulering (famprydine) is in ontwikkeling. ### 3.4 Blaasdisfunctie Blaasdisfunctie komt frequent voor (15% bij diagnose tot 50% gedurende het ziekteverloop) en kan onderverdeeld worden in problemen met het ophouden (blaashypertonie), het ledigen (blaashypotonie) of een combinatie van beide (detrusor/sfincter dyssynergie). * **Diagnostiek:** * Bij sterk vermoeden van blaashypertonie (urge, frequent plassen, jonge patiënt) kan empirisch een anticholinergicum overwogen worden. * Bij minder duidelijke dysfunctie (oudere patiënten, spinale letsels, frequente blaasinfecties) is urologisch advies met cystoscopie en urodynamische testen aangewezen. * Een ledigingsstoornis kan ingeschat worden door meting van post-mictioneel residu; een residu van meer dan 100 milliliter is abnormaal. * **Behandeling:** * **Blaashypertonie:** * **Anticholinergica:** Oxybutinine (starten met 2,5-5 mg, maximaal 15 mg verdeeld over 2-3 innames). * Nieuwere middelen op terugbetaling via de uroloog kunnen overwogen worden bij ongewenste neveneffecten (solifenacine, fesoterodine). * Mirabegron (Betmiga) is een optie zonder terugbetaling. * **Desmopressine:** Kan overwogen worden voor nycturie, maar hyponatriëmie dient gemonitord te worden. * **Botuline-toxine:** Een optie voor de overactieve blaas. * **Blaashypotonie:** * Meestal weinig responsief op medicatie (cholinergica zoals bethanechol). * Noodzaakt vaak intermittente (of permanente) katheterisatie. * **Dyssynergie:** * **Adrenerge blockers (tamsulosine):** Kunnen soms helpen. * Combinatie van anticholinergicum met intermittente katheterisatie kan effectief zijn. * **Preventie van urineweginfecties:** * Aanzuren van de urine met veenbesextracten kan helpen, chronische toediening van antiseptica dient vermeden te worden. ### 3.5 Darmdisfunctie Darmdisfunctie manifesteert zich door tenesmen, constipatie of incontinentie. * **Evaluatie:** Medicatie (morfinomimetica, anticholinergica) dient als mogelijke oorzaak geëvalueerd te worden. * **Conservatieve behandeling:** * Constipatie: Voldoende lichaamsbeweging, hydratatie en vezelrijke voeding. * Incontinentie: Na uitsluiting en behandeling van diarree, een regelmatige geplande stoelgang aanbevolen. * **Verdere stappen:** Bij ernstige klachten is gastro-enterologisch advies voor sfinctertraining of heelkundige opties aangewezen. ### 3.6 Depressie Depressie is een ernstige comorbiditeit bij MS en treft minstens de helft van de patiënten. * Combinatie van ondersteunende psychotherapie en antidepressiva. * Bij de keuze van antidepressiva dient rekening gehouden te worden met comorbiditeiten; duloxetine is een interessante optie bij overlap met neuropatische pijn en kan de blaas-sfincter synergie verbeteren. ### 3.7 Cognitieve stoornissen Cognitieve achteruitgang is een domein dat steeds meer aandacht krijgt. * **Factoren:** Diverse factoren kunnen een rol spelen, waaronder depressie en medicatiegebruik. * **Behandeling:** Hoewel de evidentie beperkt is, kan cognitieve revalidatie helpen. ### 3.8 Seksuele disfunctie Seksuele disfunctie is een frequent, soms moeilijk te bespreken thema. * **Evaluatie:** Medicatie, met name antidepressiva, anti-epileptica en blaasmiddelen, dient geëvalueerd te worden. * Bij mannelijke erectiele dysfunctie kunnen erectiemiddelen overwogen worden. * Urologische/gynecologische evaluatie en eventuele sexuologische counseling zijn aanbevolen. ### 3.9 Tremoren Tremoren zijn vaak intentioneel of positioneel en gerelateerd aan cerebellaire letsels. * **Behandeling:** Gabapentine, primidone en propranolol hebben een wisselend effect. ### 3.10 Dysfagie Dysfagie komt vaak laat in de ziekte voor, initieel bij vaste voeding en later ook bij dranken. * Logopedische ondersteuning is initieel vaak voldoende. * Bij gevorderde patiënten kan een gastrostomiesonde noodzakelijk zijn. * Evaluatie kan plaatsvinden via de slikpoly. ### 3.11 Osteoporose Risico op osteoporose dient opgevolgd en behandeld te worden, zeker bij patiënten met risicofactoren zoals corticoidgebruik, lage BMI of verminderde mobiliteit. Adequate vitamine D-spiegels zijn hierbij van belang. ### 3.12 Decubituspreventie Decubitus is voornamelijk een late complicatie bij bed- of rolstoelgebonden patiënten. Correcte voeding (eiwitten), wisselhouding en aangepaste matrassen helpen bij preventie. > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak (MDR) met een MS-verpleegkundige, kinesisten, psychologen en sociaal werkers is essentieel voor een optimale symptomatische behandeling en ondersteuning van MS-patiënten. --- De symptomatische behandeling van multiple sclerose (MS) richt zich op het verlichten van de diverse symptomen die patiënten ervaren, met als doel de levenskwaliteit te verbeteren. Dit omvat een breed scala aan klachten zoals spasticiteit, pijn, vermoeidheid, blaas- en darmdysfunctie, depressie en cognitieve stoornissen. Spasticiteit, voornamelijk in de onderste ledematen, kan gangstoornissen veroorzaken en dient aangepakt te worden met zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze opties. * Strekkingsoefeningen kunnen in eerste instantie helpen. * Behandeling dient aangepast te worden aan de individuele patiënt en bij voorkeur 's avonds te worden gestart om sedatie overdag te voorkomen. * Langzame dosisverhoging is belangrijk om spierzwakte te vermijden, vooral als spasticiteit het evenwicht ondersteunt. * **Baclofen:** Wordt vaak initieel gestart aan 2 maal 5 milligram per dag en traag opgehoogd tot een maximum van 160 milligram per dag. Duizeligheid, sufheid en spierzwakte zijn mogelijke beperkende factoren. Afbouwen is noodzakelijk om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. * **Tizanidine:** Kan minder spierzwakte veroorzaken, maar vaker sedatie. Starten aan 2 milligram 's avonds, langzaam op te hogen tot 12 milligram driemaal daags, met een mogelijke verdere ophoging tot 36 milligram per dag. * **Intrathecale toediening:** Een baclofenpomp kan nuttig zijn bij refractaire klachten of intolerantie voor orale middelen. * **Botuline-toxine A (Botox):** Kan worden toegepast bij focale spasticiteit. * Amitriptyline (Redomex) en nortriptyline (Nortrilen) worden vaak gebruikt. * Starten met 25 milligram ongeveer 1 tot 2 uur voor het slapengaan, langzaam op te hogen volgens effect en tolerantie tot maximaal 75 milligram. * Anticholinerge nevenwerkingen zoals sedatie, constipatie en een droge mond kunnen de tolerantie beperken. * **Serotonine/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI's):** * Duloxetine (Cymbalta) kan nuttig zijn. * Misselijkheid en/of braken kunnen beperkend zijn. * Starten met 30 milligram gedurende 2 weken bij de hoofdmaaltijd, gevolgd door 60 milligram bij de hoofdmaaltijd. Dosis kan soms tot 120 milligram verhoogd worden voor maximale efficiëntie. * Gabapentine: Starten aan 3 maal 300 milligram, met trage optitratie tot 3600 milligram per dag. * Pregabaline (Lyrica): Starten met 2 maal 75 milligram tot maximaal 2 maal 300 milligram. * Carbamazepine: Starten met 2 maal 200 milligram tot 2 maal 400 milligram. Kan ook effectief zijn bij paroxysmale symptomen zoals trigeminale neuralgie of tonische spasmen. * **Refractaire pijn:** Verwijzing naar een pijnkliniek voor bijvoorbeeld ketamine-infusen kan overwogen worden. Ongeveer 70 tot 80% van de patiënten ervaart abnormale vermoeidheid. * **Oorzaken:** Depressie, slaapstoornissen, medicatie en pijn dienen onderzocht te worden. * **Niet-medicamenteuze aanpak:** * Fysieke activiteit en sport worden aangemoedigd. * Energiemanagement, met advies van ergotherapeuten, psychologen en fysiotherapeuten, is een belangrijk concept. * **Amantadine** (buiten België bestelbaar als Symmetrel): 100 milligram tweemaal daags. Heeft effect bij ongeveer 30% van de patiënten. Hallucinaties, misselijkheid en slapeloosheid zijn mogelijke bijwerkingen. * **Stimulantia:** Methylfenidaat (Rilatine, starten aan 5 milligram 's ochtends en 's middags) en Modafinil (Provigil, 100 tot 200 milligram per dag). * **4-aminopyridine:** 2 maal 5 tot 2 maal 10 milligram 's ochtends en 's middags. Verbetert zenuwgeleiding door kaliumkanaalblokkade, kan ook concentratie en wandelafstand verbeteren. Paresthesie, misselijkheid, duizeligheid en buikpijn kunnen het gebruik beperken. Dosis dient onder de 20 milligram per dag te blijven om het risico op epileptische aanvallen te vermijden. Een langzaam vrijkomende formulering (famprydine) is in ontwikkeling. * **Blaasdysfunctie:** Komt frequent voor (15% bij diagnose tot 50% gedurende de ziekte). * **Onderscheid:** Blaashypertonie (falend ophouden), blaashypotonie (falend ledigen) of een combinatie (detrusor/sfincter dyssynergie). * **Diagnostiek:** Empirisch starten met anticholinergica bij vermoeden van hypertonie. Bij twijfel, oudere patiënten met spinale letsels, of frequente infecties, is urologisch advies met cystoscopie en urodynamische testen aangewezen. Post-mictioneel residu meten (> 100 ml is abnormaal) voor evaluatie van ledigingsstoornis. * **Behandeling Blaashypertonie:** * **Anticholinergica:** Oxybutynine (starten met 2,5 à 5 mg, op te hogen tot maximaal 15 mg verdeeld over 2-3 toedieningen). Nieuwere middelen (solifenacine, fesoterodine) kunnen via de uroloog worden overwogen bij ongewenste neveneffecten. Mirabegron (Betmiga) is zonder terugbetaling. * **Nycturie:** Desmopressine (monitor hyponatriëmie). * **Botuline-toxine:** Optie bij overactieve blaas. * **Behandeling Blaashypotonie:** Meestal weinig respons op medicatie (bethanechol). Intermitterende of permanente catheterisatie is vaak noodzakelijk. * **Dyssynergie:** Adrenerge blockers (tamsulosine) kunnen helpen. Combinatie van anticholinergica met intermitterende catheterisatie kan ook nuttig zijn. * **Preventie infecties:** Aanzuren van urine met veenbesextracten kan helpen, chronische antiseptica vermijden wegens resistentie en toxiciteit. * **Darmdysfunctie:** Variërend van tenesmen en constipatie tot incontinentie. * **Medicatie-evaluatie:** Bepaalde medicijnen (opioïden, anticholinergica) kunnen bijdragen. * **Conservatieve behandeling constipatie:** Voldoende lichaamsbeweging, hydratatie en vezelrijke voeding. * **Incontinentie:** Regelmatige geplande ontlasting na uitsluiting/behandeling van diarree. Gastro-enterologisch advies voor sfinctertraining of chirurgische opties bij ernstige klachten. ### 3.5 Cognitieve stoornissen en neuropsychiatrische symptomen * **Cognitie:** Verschillende factoren (depressie, medicatie) spelen een rol. Cognitieve revalidatie kan, ondanks beperkte evidentie, helpen. * **Depressie:** Komt frequent voor (minstens de helft van de patiënten). Combinatie van ondersteunende psychotherapie en antidepressiva is aangewezen. Bij de keuze van antidepressiva rekening houden met comorbiditeiten; duloxetine is nuttig bij overlap met neuropatische pijn en kan blaas-sfincter synergie verbeteren. * **Angststoornissen, pseudobulbair affect en psychoses:** Worden vaker beschreven. Medicatie (bv. steroïden, interferonen) dient als mogelijke oorzaak geëvalueerd te worden. ### 3.6 Seksuele dysfunctie Medicatie (antidepressiva, anti-epileptica, blaasmiddelen) dient geëvalueerd te worden. Erectiemiddelen kunnen helpen bij mannelijke erectiele dysfunctie. Urologische/gynecologische evaluatie en eventueel sexuologische counseling worden aanbevolen. ### 3.7 Tremor, dysfagie, osteoporose en decubitus * **Tremor:** Vaak intentioneel of positioneel, gerelateerd aan cerebellaire letsels. Gabapentine, primidone en propranolol hebben wisselend effect. * **Dysfagie:** Komt vaak laat in de ziekte voor. Logopedische ondersteuning is initieel vaak voldoende. Bij vergevorderde stadia kan een gastrostomiesonde noodzakelijk zijn. Slikpoly-evaluatie is aanbevolen. * **Osteoporose:** Risico dient opgevolgd en behandeld te worden, vooral bij patiënten met risicofactoren (corticoidgebruik, lage BMI, verminderde mobiliteit). Adequate vitamine D-spiegels zijn cruciaal. * **Decubitus:** Preventie is belangrijk bij bed/rolstoel gebonden patiënten. Adequate voeding (eiwitten), wisselhouding en aangepaste matrassen zijn essentieel. Niet-farmacologische aanpak heeft de voorkeur bij symptoombehandeling. Een MDR met betrokkenheid van een MS-verpleegkundige, kinesisten, psychologen en sociaal werkers is cruciaal voor de multidisciplinaire opvang van patiënten. > **Tip:** De symptomatische behandeling is sterk geïndividualiseerd. Goede communicatie met de patiënt en regelmatige evaluatie van de effectiviteit en tolerantie van de behandeling zijn essentieel. --- # Etiologie en immunopathologie van multiple sclerose Multiple sclerose (MS) is een complexe neurologische aandoening waarbij het immuunsysteem het centraal zenuwstelsel (CZS) aanvalt, leidend tot demyelinisatie en axonale schade. ### 4.1 Etiologie van multiple sclerose De etiologie van MS is multifactorieel en berust op een interactie tussen genetische predispositie en omgevingsfactoren. Naar schatting is ongeveer 30% van de ziekte erfelijk bepaald, terwijl 70% wordt beïnvloed door omgevingsfactoren. #### 4.1.1 Genetische factoren Hoewel MS geen klassieke Mendeliaanse ziekte is, zijn er meerdere genen geïdentificeerd die het risico op het ontwikkelen van MS verhogen. Het humaan leukocytenantigeen (HLA) complex, met name HLA-DRB1*1501, is de sterkste genetische risicofactor. Andere genen die betrokken zijn bij immuunregulatie, zoals die coderen voor cytokines, T-celreceptoren en B-celactivatie, spelen ook een rol. Het genetische risico om MS te ontwikkelen is als volgt: * Algemene bevolking: ongeveer 1 op 1000. * Kinderen van een ouder met MS: 2 tot 2,5%. * Dizygote tweelingen: 5%. * Monozygote tweelingen: 25%. * Tweede-graads familieleden: 1%. #### 4.1.2 Omgevingsfactoren Verschillende omgevingsfactoren zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op MS: * **Epstein-Barr virus (EBV)-infectie:** Een eerdere EBV-infectie, met name infectieuze mononucleosis, wordt sterk geassocieerd met een verhoogd risico op MS. Het exacte mechanisme is nog niet volledig opgehelderd, maar mogelijke mechanismen omvatten moleculaire mimicry of bystander activation. * **Vitamine D-deficiëntie:** Lage niveaus van vitamine D, vaak geassocieerd met minder blootstelling aan zonlicht (een "Noord-Zuid gradiënt" is waargenomen in prevalentie), worden in verband gebracht met een verhoogd risico op MS en ziekteactiviteit. Adequate vitamine D-spiegels (50-100 ng/ml) worden nagestreefd. * **Overgewicht/obesitas:** Met name tijdens de adolescentie, is geassocieerd met een verhoogd risico op MS. * **Roken:** Rookgedrag is consistent in verband gebracht met een verhoogd risico op MS en snellere ziekteprogressie. * **Darmflora:** Hoewel nog onderzoeksgebied, wordt gesuggereerd dat de samenstelling van de darmflora (microbioom) een rol kan spelen in de immuunregulatie en mogelijk de pathogenese van MS beïnvloedt. ### 4.2 Immunopathologie van multiple sclerose MS wordt gekenmerkt door een ontregelde immuunrespons die leidt tot ontsteking, demyelinisatie en axonale schade in het CZS. #### 4.2.1 Het immuunsysteem en de betrokken celtypes De immunopathologie van MS omvat een complexe interactie tussen verschillende immuuncellen: * **T-cellen:** * **CD4+ T-helpercellen:** * **Th1-cellen:** Produceren pro-inflammatoire cytokines zoals interferon-gamma (IFN-$\gamma$) en tumornectrosefactor-alfa (TNF-$\alpha$), die bijdragen aan inflammatie en demyelinisatie. * **Th17-cellen:** Produceren interleukine-17 (IL-17), een pro-inflammatoire cytokine die bijdraagt aan de rekrutering van neutrofielen en ontstekingsreacties. * **CD8+ cytotoxische T-cellen:** Kunnen direct CZS-cellen aanvallen en doden. * **Regulatoire T-cellen (Treg):** Deze cellen zijn normaal gesproken verantwoordelijk voor het onderdrukken van autoreactieve immuunresponsen. Bij MS-patiënten is de functie van Treg-cellen vaak verstoord, wat leidt tot een ongecontroleerde immuunactiviteit. * **B-cellen:** Worden steeds meer erkend als cruciale spelers in de immunopathologie van MS. Ze kunnen autoantigenen presenteren aan T-cellen, pro-inflammatoire cytokines produceren en autoantistoffen vormen. B-celdepletie met anti-CD20 antilichamen (zoals ocrelizumab en ofatumumab) heeft een significante impact op de ziekteactiviteit. * **Microglia en Macrofagen:** Deze residentiële immuuncellen in het CZS spelen een dubbele rol. In een vroege fase kunnen ze ontstekingsremmend werken, maar in latere fasen worden ze geactiveerd door pro-inflammatoire signalen en dragen ze bij aan weefselschade en inflammatie (bv. "smeulende plaques" met geactiveerde microglia). * **Astrocyten:** Deze gliacellen reageren op ontsteking en kunnen zowel beschermende als schadelijke rollen spelen. #### 4.2.2 Het ziekteproces 1. **Initiële autoreactieve cel expansie:** Autoreactieve B- en T-cellen worden geactiveerd in het perifere immuunsysteem. Dit kan gebeuren via moleculaire mimicry (antigenen van pathogenen lijken op autoantigenen), nieuwe autoantigeenpresentatie, herkenning van gesequestreerde CZS-antigenen, of bystander activation. 2. **Migratie naar het CZS:** Geactiveerde immuuncellen passeren de bloed-hersenbarrière en infiltreren het CZS. 3. **Activering van antigen-presenterende cellen:** In het CZS presenteren microglia, macrofagen en astrocyten antigenen aan T-cellen. 4. **Ontsteking en demyelinisatie:** Pro-inflammatoire cytokines en directe cel-cel interacties leiden tot ontsteking (geleid door T-cellen en B-cellen) en de activatie van microglia en macrofagen die myeline-producerende oligodendrocyten en de myelineschede aanvallen. 5. **Axonale schade:** Naast demyelinisatie treedt er ook axonale schade op, wat leidt tot permanente neurologische uitval. 6. **Vorming van "plaques":** De karakteristieke ontstekingshaarden in de witte stof van het CZS worden "plaques" genoemd. Deze kunnen acuut actief zijn (met inflammatoire celinfiltraten) of "smeulend" (met geactiveerde microglia en B-cel infiltraten in de hersenvliezen). #### 4.2.3 Rol van de hersenvliezen (meningen) Recente inzichten benadrukken het belang van inflammatie en immuuncelinfiltratie in de hersenvliezen (meningen) bij de pathogenese van MS. B-celrijke meningeale infiltraten kunnen een rol spelen in de ontwikkeling van progressieve vormen van MS. #### 4.2.4 Progressie en neurodegeneratie * **Vroege stadia (RRMS):** Gekenmerkt door acute, focale inflammatoire letsels veroorzaakt door binnendringende autoreactieve immuuncellen. * **Latere stadia:** Meer diffuse, laaggradige inflammatie en degeneratieve mechanismen spelen een grotere rol. Dit omvat oxidatieve stress, mitochondriale dysfunctie en neurodegeneratie. Hersenatrofie is een belangrijke indicator van deze degeneratieve processen. * **PIRA (Progression Independent of Relapse Activity):** Steeds duidelijker wordt dat een aanzienlijk deel van de handicapstoename bij MS, zelfs in de relapsing-remitting fase, onafhankelijk van opstoten verloopt. Dit suggereert dat degeneratieve processen al vroeg in de ziekte actief zijn. De vraag of MS primair neurodegeneratief is met een secundaire auto-immuunrespons, of dat neurodegeneratie het gevolg is van ongecontroleerde inflammatie, is nog onderwerp van discussie. Krachtige anti-inflammatoire therapieën lijken de hersenatrofie te kunnen remmen, wat wijst op een inflammatoire oorsprong van (een deel van) de neurodegeneratie. --- Multiple sclerose (MS) is een complexe auto-immuunziekte van het centraal zenuwstelsel (CZS) waarbij de etiologie en immunopathologie een centraal onderdeel vormen van het ziektebegrip. ### 4.1 Etiologische factoren Bij de ontwikkeling van MS wordt aangenomen dat er sprake is van een interactie tussen genetische aanleg en omgevingsfactoren. * **Genetische factoren:** Ongeveer 30% van de ziekte heeft een genetische basis. Het risico op het ontwikkelen van MS bij een ouder met de ziekte is verhoogd naar 2 tot 2,5%. Bij eeneiige tweelingen is dit risico significant hoger (25%), wat wijst op een genetische component. * **Omgevingsfactoren:** De overige 70% van de ziekte wordt bepaald door omgevingsfactoren. Belangrijke omgevingsfactoren zijn: * **Epstein-Barr virus (EBV) infecties:** EBV-infecties worden sterk geassocieerd met een verhoogd risico op MS. * **Vitamine D-tekort:** Een laag vitamine D-niveau, vooral in noordelijke regio's, is een bekende risicofactor. * **Overgewicht:** Met name overgewicht tijdens de puberteit verhoogt het risico op MS. * **Roken:** Roken is een significant omgevingsrisico voor het ontwikkelen van MS. ### 4.2 Immunopathologie De immunopathologie van MS is complex en evolueert voortdurend. * **Initiële respons:** De ziekte wordt verondersteld te starten met een clonale expansie van autoreactieve B- en T-cellen in het perifere immuunsysteem. Deze cellen migreren vervolgens naar het CZS. * **Rol van immuuncellen:** * **T-cellen:** Naast de aanvankelijk gedachte verschuiving van Th2 naar Th1 cellen, spelen ook Th17-cellen en cytotoxische CD8+ T-cellen een cruciale rol. Ontregelde regulatoire T-cellen (Treg) dragen eveneens bij aan het ziekteproces. * **B-cellen:** Meer recente inzichten benadrukken de belangrijke rol van B-cellen in de pathologie, die bijdragen via diverse mechanismen. * **Niet-adaptieve immuuncellen:** Microglia en astrocyten, macrofagen en NK-cellen spelen ook een rol bij de ontsteking en schade in het CZS. * **Ziektefasen en lokalisatie van ontsteking:** * **Vroege fase (RRMS):** Gekenmerkt door de invasie van immuuncellen in het CZS, wat leidt tot focale inflammatoire hersenletsels. * **Latere fasen:** Kenmerken zich door een meer diffuse, laaggradige ontsteking en degeneratieve mechanismen, waaronder oxidatieve stress en mitochondriale ontregeling. * **Meningeale ontsteking en corticale letsels:** Ontstekingen in de hersenvliezen (meningen) en schade aan de grijze stof (cortex) spelen ook een rol bij het ziektebeeld. * **Vroege vs. late letsels:** Pathologische studies tonen aan dat actieve letsels, veroorzaakt door autoreactieve adaptieve immuuncellen en macrofagen/microglia, vooral in de vroege jaren van de ziekte voorkomen. Later worden "smeulende plaques" met een rand van geactiveerde microgliale cellen en B-celrijke meningeale infiltraten belangrijker voor progressieve MS. * **Debat: Neurodegeneratie vs. ontsteking:** Er is nog steeds discussie of MS primair een neurodegeneratieve ziekte is met secundaire auto-immune respons, of dat neurodegeneratie het gevolg is van ongecontroleerde inflammatie. Krachtige anti-inflammatoire behandelingen tonen een remmend effect op hersenatrofie, wat suggereert dat neurodegeneratie deels inflammatoir van oorsprong is. #### 4.2.1 Immuunsysteem dysregulatie buiten het CZS Het immuunsysteem buiten het CZS speelt een cruciale rol in de initiatie van MS. Tijdens de centrale tolerantie in de thymus worden de meeste autoreactieve T-cellen verwijderd, maar dit proces is niet perfect. Als perifere tolerantie verbroken wordt door verminderde functie van regulatoire T-cellen of verhoogde resistentie van effector B- en T-cellen, kunnen autoreactieve cellen worden geactiveerd. Genetische en omgevingsfactoren, inclusief infectieuze agentia, dragen hieraan bij. Geactiveerde immuuncellen kunnen het CZS infiltreren, wat leidt tot ontsteking en weefselschade. > **Tip:** Begrijpen van de rol van zowel adaptieve als niet-adaptieve immuuncellen is essentieel voor het begrijpen van de immunopathologie van MS. #### 4.2.2 Immunopathologie in verschillende ziektefasen * **Vroege RRMS:** Gekenmerkt door binnendringende immuuncellen in het CZS, wat leidt tot focale inflammatoire letsels. * **Latere ziektefasen:** Meer diffuse, laaggradige ontsteking en degeneratieve mechanismen zoals oxidatieve stress en mitochondriale ontregeling worden dominant. * **Smeulende plaques en meningeale infiltraten:** Deze spelen een rol in de progressie van MS. #### 4.2.3 Rol van B-cellen en meningeale ontsteking Recente inzichten hebben de rol van B-cellen in de immunopathologie van MS verder benadrukt. Deze kunnen op verschillende manieren bijdragen aan de ontsteking en schade. Daarnaast is aangetoond dat meningeale inflammatie en corticale letsels belang hebben in het ziektebeeld van MS, naast de traditioneel onderzochte witte stofletsels. --- # Epidemiologie, klinische presentaties en diagnose van multiple sclerose Dit onderwerp biedt een gedetailleerd overzicht van de epidemiologie, klinische manifestaties, diagnostische criteria en etiologie van multiple sclerose (MS), met de nadruk op de eerste 14 pagina's van het document. ### 5.1 Epidemiologie Multiple sclerose (MS) is de meest voorkomende auto-immuunaandoening van het centraal zenuwstelsel (CZS). De prevalentie in België wordt geschat op ongeveer één op de duizend. Er is een duidelijke geografische gradiënt waarneembaar, met een hogere incidentie in noordelijke landen die afneemt richting de evenaar. * **Geslachtsverdeling en leeftijd van ontstaan:** * De relapsing-remitting vorm (RRMS) komt twee tot drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. * Bij de primair progressieve vorm (PPMS) is de geslachtsverdeling nagenoeg gelijk. * RRMS manifesteert zich meestal tussen de leeftijd van 30 en 40 jaar. * PPMS presenteert zich gemiddeld tien jaar later. ### 5.2 Klinische presentaties MS is een demyeliniserende aandoening die oorspronkelijk werd gekarakteriseerd door een T-celgemedieerde auto-immuunrespons tegen myeline in de witte stof van het CZS. Recentere inzichten tonen echter aan dat axonen ook aanzienlijke schade ondervinden en dat de grijze stof eveneens betrokken is. Bovendien is de immuundysregulatie complexer dan initieel gedacht, met de betrokkenheid van regulatoire T-cellen, B-cellen en niet-adaptieve immuuncellen zoals microglia en astrocyten. Ontstekingen en immuuncelinfiltratie in de hersenvliezen (meningen) spelen ook een rol. #### 5.2.1 Ziektevormen en beloop * **Clinically Isolated Syndrome (CIS):** Een eerste opstoot die nog niet voldoet aan de criteria voor verspreiding in tijd en ruimte. * **Radiologically Isolated Syndrome (RIS):** Typische MS-letsels zichtbaar op MRI bij asymptomatische patiënten. * **Relapsing-Remitting MS (RRMS):** Ongeveer 85% van de patiënten presenteert zich hiermee. Dit beloop wordt gekenmerkt door klinische opstoten van neurologisch deficit, gevolgd door geleidelijke (vaak partiële) verbetering. De gemiddelde frequentie van opstoten is ongeveer één per twee jaar. * **Secundair Progressieve MS (SPMS):** Na 10 tot 20 jaar evolueert RRMS vaak naar SPMS, gekenmerkt door een langzame, gestage toename van handicap, meestal in de vorm van toenemende spastische paraparese. Cognitieve achteruitgang en sfincterstoornissen gaan vaak gepaard met progressieve varianten. Naar schatting evolueert 80% van de patiënten naar een secundair progressief beloop, hoewel dit percentage lijkt te dalen door betere diagnostiek en behandelingsopties. * **Primair Progressieve MS (PPMS):** Ongeveer 10-15% van de patiënten heeft een primair progressief beloop, met een progressieve toename van handicap zonder voorafgaande opstoten. * **Progressive Relapsing Disease:** Zowel bij primair als secundair progressieve MS kunnen er nog steeds opstoten voorkomen. * **Progression Independent of Relapse Activity (PIRA):** In RRMS is de toename van handicap vaak onafhankelijk van de opstoten. * **Prodroom:** Vóór de diagnose van MS kunnen er al klachten, verhoogd artsenbezoek en medicatiegebruik optreden. > **Tip:** Het onderscheid tussen RRMS en progressieve vormen wordt steeds meer bevraagd, aangezien progressie onafhankelijk van opstoten ook bij RRMS een significant proces is. #### 5.2.2 Definitie van een opstoot Een opstoot wordt gedefinieerd als het optreden van neurologische symptomen gedurende meer dan 24 uur, minstens 30 dagen na een vorige episode, waarbij alternatieve verklaringen moeten worden uitgesloten. De symptomen mogen niet worden veroorzaakt door koorts of infectie. #### 5.2.3 Frequente symptomen van een opstoot Ongeveer 45% van de MS-opstoten manifesteert zich initieel als motorische of sensibele uitval. * **Motorische uitval:** Paraparese met een sensibel niveau (transverse myelitis) is een klassieke presentatie. Beschadiging van de piramidaalbaan kan leiden tot spierzwakte, stijfheid, krampen en spasticiteit. * **Teken van L'Hermitte:** Een elektrische ontlading in de ledematen bij buigen van de nek, verdacht voor cervicale myelitis. * **Opticus neuritis:** Ongeveer 20% presenteert zich hiermee. Klinisch gaat dit gepaard met subacute monoculaire visusdaling met pijnlijke oogbewegingen. Papilitis komt voor in een derde van de gevallen. Er kan sprake zijn van verstoorde kleurperceptie en een relatief afferent pupildefect (RAPD). * **Swinging flashlight test:** Gebruikt om RAPD op te sporen. Bij het belichten van het aangedane oog vertonen beide pupillen een paradoxale dilatatie. * **Hersenstam syndromen:** Ongeveer 10% presenteert zich met symptomen zoals diplopie, nystagmus, trigeminusneuralgie, vertigo, ataxie, dysarthrie/dysfagie, tremor. * **Overige symptomen:** De resterende 25% presenteert een gemengd uitvalsbeeld. MS kan ook leiden tot pathologische vermoeidheid, pijn, blaas-/darm- en seksuele dysfunctie. * **Paroxysmen:** Korte episodes van terugkerende symptomen, zoals tonische spasmen, transiënte gevoelsstoornissen, ataxie. * **Cognitieve stoornissen:** Vaak aanwezig bij MS (tot 40% milde klachten, 10% ernstige symptomen), met impact op tewerkstelling en rijvaardigheid. * **Neuropsychiatrische symptomen:** Verhoogd risico op depressie (20-50%), bipolaire stoornis (2x vaker), angststoornissen, pseudobulbair affect en psychosen. Medicatie (bv. steroïden, interferonen) kan hieraan bijdragen. #### 5.2.4 Uhthoff fenomeen Het Uhthoff fenomeen treedt op bij temperatuurstijging (bv. door koorts, warm weer, heet bad) en leidt tot een verstoorde zenuwgeleiding, waardoor oude symptomen weer kunnen optreden. #### 5.2.5 Expanded Disability Status Scale (EDSS) De EDSS is een samengestelde schaal die verschillende functionele systemen beoordeelt om de mate van handicap bij MS te meten. ### 5.3 Diagnose De diagnose van MS wordt gesteld door het aantonen van "spreiding in tijd en ruimte" (Dissemination in Time - DIT, en Dissemination in Space - DIS). Deze spreiding kan zowel klinisch als radiologisch worden aangetoond. De 2017 McDonald criteria zijn hierbij leidend. #### 5.3.1 McDonald criteria 2017 De McDonald criteria eisen bewijs van verspreiding in tijd en ruimte. Voor DIT kan de aanwezigheid van oligoclonale banden in het cerebrospinaal vocht (CSV) gebruikt worden. De criteria voor PPMS verschillen van die voor RRMS. #### 5.3.2 Rol van MRI MRI speelt een cruciale rol bij de diagnostiek van MS. Typische bevindingen die wijzen op een demyeliniserende oorzaak zijn: * Contrastname (actieve ontsteking) * Ovoïde letsels * Juxtacorticale letsels met betrokkenheid van de U-vezels * "Dawson's fingers" (letsels loodrecht op de ventrikels) Nieuwere technieken omvatten de detectie van een centrale vene op SWI-sequenties en "smeulende plaques" met eenVoici un résumé détaillé et complet du sujet "Epidemiologie, présentations cliniques et diagnostic de la sclérose en plaques" basé sur le contenu du document fourni, se concentrant sur les pages 1 à 14. **Ce résumé est destiné à être une ressource d'étude prête pour l'examen, en néerlandais, et respecte toutes les règles de mise en forme.** --- # 5. Epidemiologie, klinische presentaties en diagnose van multiple sclerose ## 5.1 Epidemiologie Multiple Sclerose (MS) is de meest frequente auto-immuunaandoening van het centraal zenuwstelsel (CZS). De prevalentie in België wordt geschat op ongeveer één op de duizend. Er is een welbekende Noord-Zuid gradiënt met meer gevallen in meer noordelijke landen en afname naarmate we ons naar de evenaar begeven. * De relapsing-remitting vorm (RRMS) komt 2-3x frequenter voor bij vrouwen dan bij mannen. * RRMS manifesteert zich meestal rond de leeftijd van 30-40 jaar. * PPMS presenteert zich gemiddeld een tiental jaar later. ## 5.2 Klinische presentaties MS werd oorspronkelijk beschreven als een demyeliniserende aandoening van de witte stof van het CZS veroorzaakt door een T-celgemedieerde auto-immuunrespons tegen myeline. Meer recente inzichten hebben echter aangetoond dat ook axonen belangrijke schade ondervinden en de grijze stof evenzeer betrokken is bij deze aandoening. Ook de immunitaire ontregeling blijkt heel wat complexer dan initieel gedacht met betrokkenheid van ontregelde regulatoire T-cellen, B-cellen en niet-adaptieve immuuncellen zoals microglia en astrocyten. Ook in de hersenvliezen (meningen) blijkt ontsteking en immuuncelinfiltratie een rol te spelen. ### 5.2.1 Ziektevormen en beloop * **Clinically Isolated Syndrome (CIS):** Een eerste opstoot die nog niet voldoet aan de criteria van spreiding in tijd en ruimte. * **Radiologically Isolated Syndrome (RIS):** Typische MS-letsels op MRI bij patiënten die nog geen symptomen ondervinden. * **Relapsing-Remitting MS (RRMS):** Ongeveer 85% van de patiënten presenteert zich hiermee. Dit wil zeggen een beloop met klinische opstoten van neurologisch deficit met nadien geleidelijke (vaak partieel) beterschap. De gemiddelde frequentie van opstoten bedraagt bij benadering één opstoot om de twee jaar. * **Secundair Progressieve MS (SPMS):** Gemiddeld evolueert RRMS na 10 à 20 jaar naar een secundair progressieve vorm waarbij trage gestage toename van handicap kenmerkend is. Toenemende handicap bij progressie betreft meestal een toenemende spastische paraparese, minder vaak een progressief cerebellair beeld. Cognitieve achteruitgang en sfincterstoornissen gaan vaak gepaard met progressieve varianten van MS. Naar schatting zal 80% van de patiënten evolueren naar een secundair progressief beloop, hoewel deze kans sterk verlaagd lijkt te zijn in recentere studies mogelijks door betere diagnostiek van milde vormen maar ook door betere behandelingsopties. * **Primair Progressieve MS (PPMS):** Meer zeldzaam (10-15%) vertoont MS een primair progressief beloop met een klinisch beeld zoals geschetst bij secundair progressieve MS zonder het voorafgaande begin met opstoten. * **Progressive Relapsing Disease:** Zowel bij primair als secundair progressieve MS kunnen er zich nog opstoten voordoen. * **Progression Independent of Relapse Activity (PIRA):** In RRMS is het grootste deel van de handicapstoename onafhankelijk van opstoten. * **Prodroom:** Vóór de diagnose van MS is er vaak sprake van een prodroom met allerlei klachten, verhoogd artsenbezoek en medicatiegebruik vóór de eerste MS-typische symptomen. > **Tip:** Het onderscheid tussen RRMS en progressieve vormen wordt steeds meer in vraag gesteld. Inderdaad werd in studies aangetoond dat ook in RRMS het grootste deel van handicapstoename onafhankelijk verloopt van opstoten. ### 5.2.2 Definitie van een opstoot Een opstoot wordt gedefinieerd als het optreden van neurologische symptomen gedurende meer dan 24 uur en ten minste optredend 30 dagen na een vorige episode. Alternatieve verklaringen dienen uitgesloten te worden en de symptomen dienen voor te komen zonder koorts of infectie als potentieel verklarende factor. ### 5.2.3 Frequente symptomen van een opstoot * **Motorische of sensibele uitval:** Ongeveer 45% van de patiënten zal een MS-opstoot initieel manifesteren als een motorisch of sensibel uitval. Bijvoorbeeld een paraparese met sensibel niveau is een klassieke presentatie die wijst op een transverse myelitis. Het motorisch deficit wordt veroorzaakt door beschadiging van de piramidaalbaan waardoor er vaak naast spierzwakte ook stijfheid, krampen en spasticiteit voorkomen. * **Teken van L'Hermitte:** Bij cervicale myelitis kan buigen van de nek een elektrische ontlading in de ledematen veroorzaken. * **Opticus neuritis:** Ongeveer 20% presenteert zich met een opticus neuritis. Klinisch gaat dit gepaard met een subacute monoculaire visusdaling met pijnlijke oogbewegingen. Papilitis treft men in 1/3 van de gevallen. Vaak is er verstoorde kleurperceptie en een zogenaamd relatief afferent pupildefect (RAPD). * **Swinging flashlight test:** Wordt gebruikt om een RAPD op te sporen. Hierbij belicht men afwisselend beide ogen; bij een RAPD zal bij het belichten van het aangetaste oog beide pupillen een paradoxale dilatatie vertonen. * **Hersenstam syndromen:** Ongeveer 10% zal zich presenteren met een hersenstamsyndroom zoals diplopie, nystagmus, trigeminusneuralgie, vertigo, ataxie, dysarthrie/dysfagie, tremor. * **Gemengd uitvalsbeeld:** De overige 25% presenteren een gemengd uitvalsbeeld. * **Andere symptomen:** Naast deze typische presentaties veroorzaakt MS vaak ook pathologische vermoeidheid, pijn, blaas/darm en seksuele dysfunctie. * **Paroxysmen:** Symptomen kunnen soms ook voorkomen in "paroxysmen", wat korte episodes van recurrente symptomen betreft. Deze kunnen van allerlei aard zijn, bijvoorbeeld tonische spasmen, transiënte (pijnlijke) gevoelsstoornis, ataxie. * **Cognitieve stoornissen:** Cognitie is vaak verstoord bij MS (tot 40% van de mensen hebben milde klachten en 10% ernstige symptomen). Deze cognitieve klachten hebben vaak een impact op tewerkstelling, rijvaardigheid, en dienen zeker onderkend en behandeld te worden. * **Neuropsychiatrische symptomen:** Een diagnose van MS brengt vaak heel wat angst en onzekerheid met zich mee, wat verklaart dat er een sterk verhoogd risico is op depressie (met naar schatting 20-50% voorkomen over ziektebeloop). Er is vaak onderdiagnose met ook een verhoogd risico op suïcide. Ook een bipolaire stoornis (2x vaker dan in de algemene bevolking) komt vaker voor bij MS. Angststoornissen, pseudobulbair affect en psychoses worden eveneens vaker beschreven. Het is belangrijk uit te sluiten dat medicatie hier soms een uitlokkende factor kan zijn. ### 5.2.4 Uhthoff fenomeen Optreden van (oude) symptomen bij koorts (maar ook warm weer of een heet bad), inspanning, infectie, stress zijn eerder verdacht op het Uhthoff fenomeen, waarbij door temperatuurstijging een verstoorde geleiding van zenuwprikkels aanleiding geeft tot de symptomen. ### 5.2.5 Expanded Disability Status Scale (EDSS) In de klinische praktijk en voor onderzoeksdoeleinden wordt de weerslag op het functioneren uitgedrukt in de Expanded Disability Status Scale (EDSS). Deze schaal is een composietschaal die verschillende functionele systemen beoordeelt om zo tot een maat van handicap te komen. ## 5.3 Diagnose Om de diagnose van MS te stellen dient men "spreiding in tijd en ruimte" aan te tonen. Deze spreiding in tijd (Dissemination in Time of DIT) en ruimte (Dissemination in Space of DIS) kan zowel klinisch als met beeldvorming aangetoond worden. Voor het criterium DIT kan ook de aanwezigheid van oligoclonale bandjes op CSV gebruikt worden. De concrete modaliteiten worden toegelicht in de "McDonald criteria". De laatste aanpassing in deze criteria werden in oktober 2017 voorgesteld. ### 5.3.1 McDonald criteria 2017 De 2017 McDonald criteria voor MS laten duidelijk zien dat NMR (MRI) een belangrijke rol speelt bij de diagnosestelling van MS. De diagnostische criteria van PPMS verschillen van die van RRMS. ### 5.3.2 Rol van MRI * **Typische radiologische tekens:** Contrastname, ovoïde voorkomende letsels, juxtacorticale letsels met betrokkenheid van de "U-fibers", zogenaamde "Dawson fingers" die loodrecht staan op de ventrikels. * **Nieuwe technieken:** Het vinden van een centrale vene op SWI sequenties en het voorkomen van "smeulende letsels" met een paramagnetische rand (Paramagnetic Rim Lesions of PRL’s). * **Myelumletsels:** Opsporen van myelumletsels helpt in de diagnosestelling van MS. * **Prognostische factoren op MRI:** Een veel letsel op T2 sequenties, het voorkomen van zogenaamde 'black holes' op T1 sequenties, spinale letsels en fossa posterior letsels hebben een prognostisch ongunstig karakter. * **Therapeutische opvolging:** MRI wordt steeds belangrijker in de therapeutische opvolging om zowel klinische als subklinische ziekteactiviteit te onderdrukken. Hersenenatrofie wordt ook gevolgd als indicator van degeneratieve processen. * **Baseline MRI:** Een controle scan wordt meestal ongeveer 4 maanden na opstart van medicatie verricht als referentiepunt. * **Opvolgingsscans:** Meestal gepland zes maanden later; indien stabiel is jaarlijkse MRI-monitoring voldoende voor cerebrale imaging. Voor spinale imaging is tweemaal jaarlijkse monitoring voldoende, tenzij symptomatologie verdacht is op nieuwe spinale letsels. * **Gadolinium:** Gadolinium toediening is initieel nuttig voor diagnostische doeleinden; nadien kan (vergelijkende) MRI zonder gadolinium worden gebruikt om potentiële cumulatieve toxiciteit te vermijden. ### 5.3.3 Analyse van cerebrospinaal vocht (CSV) Bijkomende analyse van het cerebrospinaal vocht (CSV) op zoek naar oligoclonale banden helpt bij de diagnosestelling. * **Oligoclonale banden (OCB):** Komen voor bij ongeveer 75-80% van de MS-patiënten. * **Ongebruikelijke bevindingen:** Een uitgesproken celreactie (>50 WBC), glucoseverbruik of verhoogd eiwitgehalte zijn ongewoon en doen andere diagnoses overwegen. * **Prognostische waarde:** De aanwezigheid van OCB is een prognostisch ongunstige factor en verdubbelt de kans op conversie van CIS naar MS. De 2017 McDonald criteria erkennen dat OCB bij CIS DIT kan substitueren. * **Kappa lichte vrije keten index:** Een verhoogde index kan helpen bij de diagnose en wordt ook erkend in de nieuwere McDonald criteria. ### 5.3.4 Geëvoceerde potentialen Visueel, auditief, sensibel en magnetisch geëvoceerde potentialen kunnen nuttig zijn in de diagnosestelling, opvolging en prognostificatie. ### 5.3.5 Radiologically Isolated Syndrome (RIS) Bij het verrichten van een MRI voor een andere aandoening kan per toeval een typisch radiologisch beeld van demyelinisatie worden vastgesteld (RIS). Ongeveer de helft van de RIS-patiënten zal over een beloop van 10 jaar overgaan naar een definitieve diagnose van MS. Risicofactoren voor deze progressie zijn jonge leeftijd (<37 jaar), spinale letsels, mannelijk geslacht, oligoclonale bandjes en actieve (gadolinium-captante) letsels op MRI. Deze patiënten dienen strikt en regelmatig klinisch en radiologisch opgevolgd te worden. Preventieve medicatie kan in sommige situpties overwogen worden. ### 5.3.6 Uitsluiten van alternatieve diagnoses Het is belangrijk dat de McDonald criteria vermelden dat er met voldoende zekerheid een andere oorzaak voor de klachten dient te worden uitgesloten. Dit vereist een uitgebreide anamnese (systemische klachten, ziekteverloop, (familiale) voorgeschiedenis) en laboratoriumonderzoek, inclusief aandacht voor factoren relevant voor immunomodulerende/suppressieve medicatie (uitsluiten infectieziekten, stoornissen in hematologie, nier- en leverfunctie). Een tabel met "rode vlaggen" die aan alternatieve diagnoses doen denken, is voorzien. --- Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de epidemiologie, klinische presentaties en diagnostische criteria van Multiple Sclerose (MS), met een focus op de informatie vanaf pagina 15 van het document. Multiple Sclerose (MS) is de meest frequente auto-immuunaandoening van het centraal zenuwstelsel (CZS). De prevalentie in België wordt geschat op ongeveer 1 op 1000 personen. Er bestaat een duidelijke geografische gradiënt, met hogere prevalentie in noordelijke landen en afname richting de evenaar. De "relapsing remitting" (RRMS) variant komt twee tot drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, terwijl de geslachtsverdeling bij "primair progressieve" (PPMS) varianten gelijk is. RRMS begint typisch rond de leeftijd van 30-40 jaar, terwijl PPMS gemiddeld tien jaar later optreedt. ### 5.1 Klinische presentaties Ongeveer 85% van de patiënten presenteert zich met RRMS, gekenmerkt door klinische opstoten van neurologisch deficit met nadien gedeeltelijk of volledig herstel. * **Radiologically Isolated Syndrome (RIS):** Typische MS-letsels worden op MRI vastgesteld bij patiënten zonder symptomen. De gemiddelde frequentie van opstoten bij RRMS is ongeveer één opstoot per twee jaar. * **Definitie van een opstoot:** Neurologische symptomen die langer dan 24 uur aanhouden, minstens 30 dagen na een vorige episode optreden, waarbij andere verklaringen (koorts, infectie) uitgesloten zijn. * **Uhthoff fenomeen:** Tijdelijke verergering van symptomen door temperatuurstijging (bv. bij koorts, warm weer, heet bad), veroorzaakt door verstoorde zenuwgeleiding. Na 10-20 jaar evolueert RRMS bij ongeveer 80% van de patiënten naar een secundair progressieve vorm (SPMS), gekenmerkt door een langzame, gestage toename van handicap. Dit omvat toenemende spastische paraparese, cerebellair beeld, cognitieve achteruitgang en sfincterstoornissen. De kans op deze evolutie lijkt echter af te nemen met modernere diagnostiek en behandelingsopties. Ongeveer 10-15% van de patiënten heeft een primair progressieve vorm (PPMS), met een progressief beloop zonder voorafgaande opstoten. "Progressive relapsing disease" is een zeldzame variant waarbij opstoten kunnen optreden bij progressieve MS. Steeds meer wordt erkend dat ook bij RRMS handicapstoename, onafhankelijk van opstoten (Progression Independent of Relapse Activity - PIRA), een belangrijke rol speelt. Een "prodroom" met diverse klachten vóór de eerste typische MS-symptomen wordt ook steeds duidelijker. **Typische neurologische manifestaties van een opstoot:** * **Motorische of sensibele uitval (ongeveer 45%):** * Paraparese met sensibel niveau (transverse myelitis). * **L'Hermitte teken:** Elektrische ontladingen in ledematen bij nekbuiging, wijzend op cervicale myelitis. * Motorisch deficit door beschadiging piramidaalbaan (zwakte, stijfheid, krampen, spasticiteit). * **Opticus neuritis (20%):** * Subacute monoculaire visusdaling, pijnlijke oogbewegingen. * Papilitis (in 1/3 van de gevallen). * Verstoorde kleurperceptie, relatief afferent pupil defect (RAPD). * **Swinging flashlight test:** Om RAPD op te sporen; bij belichting van het aangedane oog paradoxale pupilverwijding. * **Hersenstam syndroom (10%):** Diplopie, nystagmus, trigeminusneuralgie, vertigo, ataxie, dysarthrie/dysfagie, tremor. * **Gemengd uitvalsbeeld (25%).** Daarnaast komen vaak voor: * **Pathologische vermoeidheid.** * **Pijn.** * **Blaas- en darmdysfunctie.** * **Seksuele dysfunctie.** * **Paroxysmale symptomen:** Korte episodes van recurrente symptomen (tonische spasmen, gevoelsstoornissen, ataxie). **Psychische en cognitieve aspecten:** * **Cognitieve stoornissen (tot 40% mild, 10% ernstig):** Impact op tewerkstelling, rijvaardigheid. * **Depressie (20-50%):** Sterk verhoogd risico, onderdiagnose, verhoogd suïciderisico. * **Bipolaire stoornis (2x vaker).** * **Angststoornissen, pseudobulbair affect, psychoses.** Medicatie (bv. steroïden, interferonen) kan hier een rol spelen. **Prognostische factoren:** * Korte tijd tussen eerste twee opstoten. * Onvolledig herstel eerste opstoot. * Mannelijk geslacht. * Afrikaanse origine. * Piramidaal syndroom. De **Expanded Disability Status Scale (EDSS)** is een composietschaal die de functionele impact en handicap bij MS kwantificeert. ### 5.2 Diagnose De diagnose van MS vereist de aantoning van **"spreiding in tijd en ruimte" (Dissemination in Time - DIT en Dissemination in Space - DIS)**. Dit kan zowel klinisch als via beeldvorming. De aanwezigheid van oligoclonale bandjes (OCB) in het cerebrospinaal vocht (CSV) kan ook bijdragen aan DIT. De **McDonald criteria (meest recent 2017)** hanteren de volgende principes: * **Voor RRMS:** * 2 of meer klinische episoden met multifocale symptomen. * Of 2 of meer klinische episoden met bifocale symptomen en MRI-bewijs van 1 of meer letsels in de witte stof in ten minste 2 van de 4 typische MS-locaties (periventriculair, juxtacorticaal/corticool, infratentorieel, spinal cord). * Of 1 klinische episode met 2 of meer multifocale symptomen en MRI-bewijs van 1 of meer letsels in ten minste 2 van de 4 typische locaties. * Of 1 klinische episode met 1 of meer multifocale symptomen en MRI-bewijs van 2 of meer letsels in de typische locaties en bewijs van DIT (nieuwe letsels op latere MRI of positieve OCB in CSV). * DIT kan ook bewezen worden door een nieuwe T2- of gadolinium-enhancerende laesie op een MRI die minimaal 3 maanden na de eerste geplande controle is gemaakt. * **Voor PPMS (vereist 1 jaar progressie en MRI-bewijs van 1 of meer T2-letsels in typische MS-locaties en minimaal 1 van de volgende):** * DIT op MRI op het moment van diagnose. * OF positieve OCB in CSV. * OF een opticusneuritis die eerder heeft plaatsgevonden. **Rol van MRI bij diagnose:** * **Typische MRI-kenmerken van demyelinisatie:** Contrastname, ovoid-vormige letsels, juxtacorticale letsels (betrokkenheid U-fibers), Dawson's fingers (loodrecht op ventrikels). * **Nieuwe technieken:** Centrale vene op SWI-sequenties, paramagnetic rim lesions (PRL). * **Spinale letsels:** Belangrijk voor diagnose. * **Prognostisch ongunstige tekens op MRI:** Veel T2-letsels, "black holes" op T1, spinale letsels, fossa posterior letsels. * **Monitoren van therapeutische opvolging:** Klinische én subklinische activiteit (nieuwe letsels) onderdrukken. * **Hersenenatrofie:** Indicator van degeneratieve processen. * **Baseline MRI:** Typisch 4 maanden na start medicatie, dient als referentiepunt. * **Follow-up scans:** Meestal 6 maanden na baseline, daarna jaarlijks voor cerebrale, tweemaal per jaar voor spinale imaging. * **Gadolinium contrast:** Enkel nuttig voor diagnostische doeleinden, ter vermijding van cumulatieve toxiciteit. **Analyse van cerebrospinaal vocht (CSV):** * **Oligoclonale bandjes (OCB):** Aanwezig bij 75-80% van de MS-patiënten. Verhoogt de kans op conversie van CIS naar MS. Kan DIT substitueren in McDonald criteria voor CIS. * **Andere bevindingen:** Een uitgesproken celreactie (>50 WBC), glucoseverbruik of verhoogd eiwitgehalte zijn ongebruikelijk en duiden op andere diagnoses. * **Kappa lichte vrije keten index:** Kan bijdragen aan de diagnose. **Gevoked Potentials (EPs):** Visuele, auditieve, somatosensorische en magnetisch EPs kunnen nuttig zijn voor diagnose, opvolging en prognostiek. **Radiologically Isolated Syndrome (RIS):** * Ongeveer 50% van de RIS-patiënten evolueert binnen 10 jaar naar MS. * **Risicofactoren voor evolutie:** Jonge leeftijd (<37), spinale letsels, mannelijk geslacht, OCB, actieve (gadolinium-capterende) letsels op MRI. * Regelmatige klinische en radiologische opvolging is aangewezen. Preventieve medicatie kan overwogen worden. **Basis van diagnostiek:** * Uitsluiten van andere oorzaken voor de klachten is essentieel. * Uitgebreide anamnese (systemische klachten, ziekteverloop, familiale voorgeschiedenis). * Laboratoriumonderzoek (infectieziekten, hematologie, nier- en leverfunctie). * "Rode vlaggen" (zie tabel in document) wijzen op alternatieve diagnoses. ### 5.3 Etiologie MS wordt verondersteld te ontstaan door omgevingsfactoren op een basis van genetische predispositie. Ongeveer 30% van de ziekte heeft een erfelijke component, 70% wordt bepaald door omgevingsfactoren. * **Genetische factoren:** Het risico op MS bij kinderen van een ouder met MS is 2-2,5%. Risico bij monozygote tweelingen is 25%, dizygote tweelingen 5%. * **Omgevingsfactoren:** * Epstein-Barr virus (EBV) infecties. * Vitamine D-deficiëntie. * Overgewicht (zeker tijdens puberteit). * Roken. **Immunopathologie:** * Initieel dacht men aan een shift van anti-inflammatoire Th2 naar pro-inflammatoire Th1 cellen. * Recente inzichten tonen de rol van Th17 cellen, cytotoxische (CD8+) T-cellen, en ontregelde regulatoire T-cellen. * B-cellen spelen ook een belangrijke rol. * Niet alleen de witte stof, maar ook meningeale inflammatie en corticale letsels zijn betrokken. * **Vroege fase RRMS:** Invasie van immuuncellen in CZS, focale inflammatoire letsels. * **Latere fasen:** Diffuse, laaggradige inflammatie, degeneratieve mechanismen (oxidatieve stress, mitochondriale ontregeling). * **Actieve letsels:** Gekenmerkt door inflammatie door autoreactieve immuuncellen en macrofagen/microglia. * **"Smeulende plaques" (na 5-10 jaar):** Vertonen een rand van geactiveerde microgliale cellen en zijn mogelijk betrokken bij progressieve MS. * B-celrijke meningeale infiltraten spelen mogelijk een rol bij progressieve MS. * **Debat neurodegeneratie vs. auto-immuunrespons:** MS-patiënten vertonen buitenproportionele hersenatrofie. Krachtige anti-inflammatoire middelen kunnen hersenatrofie remmen, wat suggereert dat neurodegeneratie deels inflammatoir van oorsprong is. ### 5.4 Zwangerschap en MS MS treft voornamelijk jonge vrouwen, waardoor zwangerschap een belangrijk aspect is. * **Zwangerschap en relapse rate:** Relapses komen minder frequent voor tijdens de zwangerschap (tot 70% reductie in het derde trimester). Er is een rebound en toename in de eerste drie maanden na de zwangerschap, waarna de relapse rate terugkeert naar het voor zwangerschap niveau. * **Lange termijn effect:** Twee of meer zwangerschappen kunnen de kans op het bereiken van een EDSS-score van 6 verlagen (enkel bij RRMS). * **Invloed MS op zwangerschap:** MS heeft geen weerslag op het beloop en de uitkomst van de zwangerschap zelf. * **Genetisch risico:** Overgenomen uit de algemene genetische predispositie. * **Contraceptie en IVF:** Contraceptie heeft geen invloed op het ziektebeloop. GnRH agonisten bij IVF kunnen opstoten uitlokken. **Behandeling van MS tijdens zwangerschap:** * **Disease Modifying Treatments (DMTs):** Meestal gestopt, hoewel zwangerschapsregistratie geen duidelijke teratogeniciteit heeft aangetoond. Glatirameeracetaat en interferonen worden als veilig beschouwd. Doorzetten van behandeling kan overwogen worden bij ernstige/actieve MS. Sommige middelen (Tecfidera, Tysabri, Ocrevus, Kesimpta) kunnen in overleg worden voortgezet. * **Behandeling van opstoten:** Intraveneus methylprednisolone (IVMP) wordt vermeden in het eerste trimester (verhoogd risico op open verhemelte en laag geboortegewicht), maar als veilig beschouwd in het tweede en derde trimester. Plasma-uitwisseling kan bij corticoid-refractaire opstoten overwogen worden. MRI is veilig maar dient enkel indien strikt noodzakelijk, contrast dient vermeden te worden. * **Symptomatische behandelingen:** Vermeden indien mogelijk, enkel indien strikt nodig en aan de laagste dosis. **Postpartum:** * **Borstvoeding:** Heeft geen negatief effect op postpartum relapses; exclusieve borstvoeding gedurende 3-4 maanden kan beschermend werken. * **DMTs:** Kunnen postpartum hervat worden, tenzij er keuze is voor borstvoeding met niet-compatibele middelen. * **Andere behandelingen:** IVIG, interferonen, glatirameeracetaat en de meeste monoklonale antistoffen zijn waarschijnlijk veilig tijdens borstvoeding. ### 5.5 Diagnose - Aandachtspunten en DIFFERENTIAALDIAGNOSE De diagnose van MS vereist de uitsluiting van andere aandoeningen die een vergelijkbaar klinisch en/of radiologisch beeld kunnen vertonen. **"Rode vlaggen" voor alternatieve diagnoses:** * **Klinische rode vlaggen:** Acute uitval (vasculaire oorzaak), gehoorsdaling (Susac), aften (Behcet), uveitis (ernstig/anterieure), corticale symptomen, leeftijd <20 of >50, hoofdpijn, huidafwijkingen, encefalopathie, craniale neuropathie, hypothalame dysfunctie, koorts, fasciculaties, extrapiramidale symptomen, pneumologische klachten, perifere neuropathie, bilaterale opticus neuritis, slecht herstel van relapse vroeg in de ziekte. * **Radiologische rode vlaggen:** Aanhoudende of uitgebreide aankleuring van T2-letsels, punctiforme aankleuring, letsels in corpus callosum ("snow balls" / spokes), LETM (>3 wervelhoogtes), uitgebreide (bilaterale) aankleuring n. opticus, conus medullaris syndroom/cauda equina letsel, symmetrische letsels, overwegend letsels in de hersenstam. * **CSV analyse:** Afwezigheid van verhoogde IgG index/OCB's, glucoseverbruik, hoog eiwit (>50 WBCen). **Belangrijke differentiaaldiagnoses:** * **Andere auto-immuunaandoeningen:** Systemische lupus erythematosus (SLE), ziekte van Sjögren. * **Acuut gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM):** Monofasisch, post-infectieus/vaccinaal, vaker bij kinderen, bewustzijnsdaling, simultane aankleuring van letsels op MRI. * **Ziekte van Behcet:** Vasculitis, aften, uveitis, huidletsels. Vooral bij patiënten van de "oude zijderoute". * **Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS):** Predominant hersenstamletsels, "zout en peper" patroon op MRI. * **Infectieziekten:** Ziekte van Lyme, HIV, Bartonella, Brucellosis (serologisch uitsluiten). * **Metabole oorzaken:** Vitamine B12 deficiëntie, adrenoleukodystrofie, metachromatische leukodystrofie, mitochondriale aandoeningen (genetische screening panels). * **Neuromyelitis optica (NMO, ziekte van Devic):** Recidiverende extensieve longitudinale transverse myelitis (LETM) en opticus neuritis. Comorbide auto-immune aandoeningen. Antistoffen tegen aquaporine 4 (AQP4) of myeline oligodendrocyt glycoproteïne (MOG). Vroege differentiatie is cruciaal omdat MS-behandelingen NMO kunnen verergeren. * **Sarcoïdose:** Neurologische aantasting (craniale neuropathie, myositis, LETM, granulomen). * **Syndroom van Susac:** Triade van encefalopathie, visusverlies, gehoorsdaling. Typische letsels in corpus callosum ("sneeuwbal" uiterlijk) op MRI. * **Tumoreuze processen:** Tumefactieve MS-varianten (bv. Balo's concentric sclerosis met "uienschil" patroon). * **Vasculaire aandoeningen:** Vasculitiden (primair CZS of secundair aan systemische vasculitis). CADASIL (soms anterieur temporaal subcorticale letsels). * **Andere (zeldzame) oorzaken:** Ziekte van Whipple, IgG4-gerelateerde ziekte, chronische meningitis, conventionele auto-immune encefalitis, MOGAD (MOG antibody disease). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Multiple Sclerose (MS) | Een demyeliniserende aandoening van het centraal zenuwstelsel (CZS) die wordt gekenmerkt door auto-immuunreacties tegen myeline, waarbij ook axonen en grijze stof schade ondervinden. De immunitaire ontregeling is complex en omvat diverse immuuncellen. | | Clinically Isolated Syndrome (CIS) | Een eerste episode van neurologische symptomen die mogelijk wijzen op MS, maar nog niet voldoet aan de criteria voor spreiding in tijd en ruimte. | | Radiologically Isolated Syndrome (RIS) | Het vaststellen van typische MS-letsels op beeldvorming (MRI) bij patiënten die nog geen symptomen ervaren. | | Relapsing Remitting MS (RRMS) | De meest voorkomende variant van MS, gekenmerkt door klinische opstoten van neurologisch deficit met nadien geleidelijke verbetering. | | Secundair Progressieve MS (SPMS) | Een latere fase van RRMS, waarbij na 10-20 jaar een trage, gestage toename van handicap kenmerkend is, vaak met toenemende spastische paraparese en cognitieve achteruitgang. | | Primair Progressieve MS (PPMS) | Een zeldzamere variant van MS (10-15%) die zich kenmerkt door een progressief beloop zonder voorafgaande opstoten, vergelijkbaar met het klinisch beeld van SPMS. | | Opstoot (Exacerbatie) | Het optreden van neurologische symptomen gedurende meer dan 24 uur, ten minste 30 dagen na een vorige episode, waarbij alternatieve verklaringen en infecties/koorts als oorzaak uitgesloten dienen te worden. | | Uhthoff Fenomeen | Het optreden van (oude) symptomen bij temperatuurstijging, zoals bij koorts, warm weer of een heet bad, wat leidt tot verstoorde zenuwgeleiding en symptomen. | | Expanded Disability Status Scale (EDSS) | Een schaal die de weerslag van MS op het functioneren meet door verschillende functionele systemen te beoordelen en zo tot een maat van handicap te komen. | | Spreiding in Tijd (Desimination in Time - DIT) | Een criterium voor de diagnose van MS, waarbij aangetoond moet worden dat de ziekte zich in de tijd manifesteert, wat klinisch of met beeldvorming kan worden aangetoond. | | Spreiding in Ruimte (Desimination in Space - DIS) | Een criterium voor de diagnose van MS, waarbij aangetoond moet worden dat de ziekte zich in verschillende delen van het centrale zenuwstelsel manifesteert, klinisch of met beeldvorming. | | Oligoclonale Banden (OCB) | Specifieke eiwitstructuren die in het cerebrospinaal vocht (CSV) kunnen worden aangetoond en een ondersteuning bieden bij de diagnose van MS. | | Ziekte-modificerende behandelingen (DMT's) | Een klasse van geneesmiddelen die gericht zijn op het beïnvloeden van het ziekteverloop van multiple sclerose, met als doel het verminderen van de frequentie en ernst van opstoten, en het vertragen van de progressie van handicap. | | Opstoot (Exacerbatie/Relaps) | Het optreden van nieuwe of verergerende neurologische symptomen bij MS, die langer dan 24 uur aanhouden en ten minste 30 dagen na een vorige episode optreden, na uitsluiting van andere oorzaken zoals koorts of infectie. | | Spreiding in Tijd (DIT - Dissemination in Time) | Het aantonen dat er laesies op verschillende tijdstippen zijn ontstaan, wat een criterium is voor de diagnose van MS. | | Spreiding in Ruimte (DIS - Dissemination in Space) | Het aantonen dat er laesies op verschillende locaties in het centrale zenuwstelsel aanwezig zijn, wat een criterium is voor de diagnose van MS. | | McDonald Criteria | Een set diagnostische criteria die worden gebruikt om de diagnose van multiple sclerose te stellen, gebaseerd op klinische symptomen en bevindingen op beeldvorming (MRI) en in het cerebrospinaal vocht (CSV). | | Progressie Onafhankelijk van Relapse Activiteit (PIRA) | Het proces waarbij handicapstoename bij MS optreedt, zelfs zonder klinische opstoten, wat suggereert dat er onderliggende degeneratieve processen gaande zijn. | | Demyelinisatie | Het proces waarbij de beschermende myelineschede rond zenuwvezels in het centrale zenuwstelsel wordt beschadigd of afgebroken, wat leidt tot stoornissen in de zenuwgeleiding. | | Disease Modifying Treatments (DMT's) | Geneesmiddelen die gericht zijn op het beïnvloeden van het ziekteverloop van multiple sclerose door het immuunsysteem te moduleren en ontstekingen te verminderen. | | Progressie Independent of Relapse Activity (PIRA) | Het proces waarbij handicapstoename bij multiple sclerose optreedt onafhankelijk van klinische opstoten of zichtbare ontstekingshaarden op beeldvorming. | | Relapsing Remitting Multiple Sclerose (RRMS) | De meest voorkomende vorm van multiple sclerose, gekenmerkt door episodes van neurologische uitval (opstoten) gevolgd door periodes van herstel. | | Secundair Progressieve Multiple Sclerose (SPMS) | Een stadium van multiple sclerose dat typisch volgt op RRMS, waarbij er sprake is van een langzame, gestage toename van handicap, vaak onafhankelijk van nieuwe opstoten. | | Symptomatische Behandeling | Behandelingen gericht op het verlichten van specifieke symptomen van multiple sclerose, zoals spasticiteit, vermoeidheid of pijn, zonder het onderliggende ziekteproces te beïnvloeden. | | Auto-immuunrespons | Een immuunreactie waarbij het immuunsysteem per abuis eigen lichaamseigen weefsels aanvalt, in plaats van ziekteverwekkers. Bij multiple sclerose richt deze respons zich op het centrale zenuwstelsel. | | Centrale zenuwstelsel (CZS) | Het centrale zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg. Het is het controlecentrum van het lichaam voor denken, bewegen, voelen en reguleren van lichaamsfuncties. | | Grijze stof | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit zenuwcelkernen (neuronenlichamen) en dendrieten. Het speelt een rol bij informatieverwerking en cognitieve functies. | | Immunopathologie | De studie van ziekten die worden veroorzaakt door een ontregeld immuunsysteem. Bij multiple sclerose is dit gerelateerd aan de auto-immuunreactie tegen het CZS. | | Immunitaire ontregeling | Een verstoring in de normale werking van het immuunsysteem, waarbij het immuunsysteem te actief, te zwak of gericht tegen eigen weefsels reageert. | | Microglia | Gespecialiseerde immuuncellen in het centrale zenuwstelsel die fungeren als de primaire immuunbeschermers van de hersenen en het ruggenmerg. Ze spelen een rol bij ontsteking en weefselherstel. | | Astrocyten | Stervormige gliacellen in het centrale zenuwstelsel die ondersteuning bieden aan neuronen, bijdragen aan de bloed-hersenbarrière en een rol spelen bij de immuunrespons. | | Hersenenvliezen (meningen) | De drie membranen (dura mater, arachnoidea mater, pia mater) die de hersenen en het ruggenmerg omhullen en beschermen. Ontsteking hierin kan bijdragen aan de pathologie van MS. | | T-celgemedieerde auto-immuunrespons | Een immuunreactie die wordt gemedieerd door T-lymfocyten (T-cellen), waarbij deze cellen specifiek eigen lichaamseigen antigenen herkennen en aanvallen. | | Axonen | De lange, draadachtige uitlopers van zenuwcellen die elektrische signalen van het cellichaam naar andere neuronen, spieren of klieren geleiden. Schade aan axonen is een belangrijk aspect van MS-pathologie. | | Witte stof | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit zenuwvezels (axonen) die bedekt zijn met myeline. Het is verantwoordelijk voor de geleiding van zenuwsignalen tussen verschillende hersengebieden. | | Centraal Zenuwstelsel (CZS) | Omvat de hersenen en het ruggenmerg. Bij MS is dit het primaire gebied waar de ziekte zich manifesteert. | | Hersenvliezen (meningen) | De drie membranen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen en beschermen. | | Prevalentie | Het aantal gevallen van een bepaalde ziekte of aandoening binnen een specifieke populatie op een bepaald moment. | | Gradiënt | Een geleidelijke verandering in de frequentie van een ziekte over een geografisch gebied, zoals de Noord-Zuid gradiënt van MS. |