60 sec handboek deel anemie.pdf.pdf

# Normale bloedaanmaak en celtypen Bloedcellen ontstaan uit pluripotente stamcellen in het beenmerg, die zich ontwikkelen tot verschillende gespecialiseerde bloedlijnen via voorlopercellen [2](#page=2). ### 1.1 Stamcellen en pluripotente voorlopers De jongste stamcellen in het beenmerg bezitten het vermogen tot zelfvernieuwing en zijn pluripotent, wat betekent dat zij de oorsprong zijn van alle bloedcellijnen. Deze cellen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van het CD34-membraanantigeen en een beperkte expressie van andere antigenen [2](#page=2). ### 1.2 Commited progenitor cells Uit de pluripotente stamcellen ontstaan voorlopercellen die niet meer tot zelfvernieuwing in staat zijn, maar nog slechts de potentie hebben om één specifieke bloedlijn te genereren. Deze 'committed progenitor cells' kunnen tijdelijk bloedcellen produceren, maar zijn niet meer geschikt voor herhaalde transplantatie [2](#page=2). ### 1.3 Bloedlijnen De bloedlijnen kunnen onderverdeeld worden in de myeloïde reeks en de lymfoïde lijn [2](#page=2). #### 1.3.1 De myeloïde reeks De myeloïde reeks omvat de volgende cellijnen: * Rode of erythroïde lijn * Granulocytaire lijn * Monocytaire lijn * Megakaryocytaire-trombocytaire lijn De granulocytaire lijn bestaat op haar beurt uit drie sublijnen: de neutrofiele, eosinofiele en basofiele lijn, benoemd naar de kleurkenmerken van de korrels in het cytoplasma [5](#page=5). #### 1.3.2 De lymfoïde lijn De lymfoïde lijn splitst verder in: * Een T-NK cellijn, waarvan de T-cellen hun ontwikkeling in de thymus doormaken [2](#page=2). * Een B-cellijn, die gekenmerkt wordt door immuunglobulineproductie en de aanwezigheid van immuunglobulinen op het celmembraan. Een deel van deze B-cellijn differentieert verder tot plasmacellen [2](#page=2). ### 1.4 Differentiatie en uitrijping De evolutie van een stamcel naar een rijpe bloedcel verloopt via een reeks tussenstadia, gekenmerkt door celdelingen met differentiatie en uitrijping. Celdelingen gaan door totdat de cel begint met haar specialisatie, bijvoorbeeld de aanmaak van hemoglobine door rode bloedcellen. Uit één rode voorlopercel ontstaan naar schatting 32 rode bloedcellen [5](#page=5). De verschillende differentiatie- en uitrijpingsstadia zijn onderscheidbaar op morfologisch, immunofenotypisch en moleculair niveau. Normaal gesproken bevinden zich alleen de rijpe bloedcellen in het bloed; de voorafgaande rijpingsstadia zijn bestudeerbaar in het beenmerg [5](#page=5). > **Tip:** De toenemende differentiatie van het cytoplasma en de involutie van de kern tijdens dit proces zijn lichtmicroscopisch zichtbaar en vormen de basis voor het uittellen van voorlopercellen in het beenmerg, het myelogram [5](#page=5). #### 1.4.1 Colony-forming units (CFU) In de vroegste stadia van ontwikkeling zijn voorlopercellen morfologisch niet direct te onderscheiden. Ze worden gekarakteriseerd op basis van hun potentieel om in vitro, onder stimulatie met groeifactoren, kolonies van specifieke bloedcellen te vormen. Dit leidt tot de benamingen zoals CFU-E (Colony-Forming Unit-Erythrocyte), CFU-GM (Colony-Forming Unit-Granulocyte/Monocyte), CFU-G (Colony-Forming Unit-Granulocyte) en CFU-Meg (Colony-Forming Unit-Megakaryocyte) [5](#page=5). #### 1.4.2 Kenmerken van uitrijping Tijdens de evolutie naar een rijpe bloedcel nemen de grootte en differentiatie van het cytoplasma toe. Bij rode bloedcellen is dit de toename van hemoglobineproductie, en bij witte bloedcellen de vorming van fagocytaire lysosomen die als granules zichtbaar zijn. Tegelijkertijd condenseert het kernchromatine, omdat de gespecialiseerde cel minder genetische informatie hoeft over te schrijven. Bij rode bloedcellen is deze kerncondensatie zo extreem dat de kern uiteindelijk pyknotisch wordt en wordt uitgestoten [5](#page=5). --- # Methoden voor beenmergonderzoek Deze sectie beschrijft de procedures voor beenmergpunctie en beenmergbiopsie, inclusief de locaties, indicaties en de informatie die uit deze onderzoeken verkregen kan worden. ### 2.1 Beenmergpunctie en biopsie procedures Beenmergonderzoek omvat doorgaans een beenmergpunctie (aspiraat) en/of een beenmergbiopsie. Beide procedures worden uitgevoerd onder lokale verdoving. #### 2.1.1 Locaties voor beenmergonderzoek De meest voorkomende locaties voor beenmergonderzoek zijn: * **Sternum (borstbeen):** Hier wordt een beenmergaspiraat verricht. De punctie vindt plaats in het manubrium sterni [7](#page=7). * **Crista iliaca (bekkenkam):** Zowel een beenmergaspiraat als een botbiopt kunnen hier worden afgenomen. De punctie bij de crista iliaca vindt plaats in de spina iliaca posterior superior [7](#page=7). > **Tip:** De crista iliaca is de voorkeurslocatie voor een botbiopt, vooral wanneer een "dry tap" (geen aspiraat) optreedt in het sternum, of wanneer de architectuur van het beenmerg, zoals de mate van fibrose of infiltratie door maligniteit, beoordeeld moet worden [7](#page=7). #### 2.1.2 Procedurele aspecten en sensaties * **Beenmergaspiraat:** Tijdens het aspireren van het beenmerg ontstaat een kortdurend vacuüm in het bot. Dit kan variëren van onaangenaam tot pijnlijk worden ervaren [7](#page=7). * **Botbiopt:** Bij een botbiopt komt het ongemak van het geleidingsgevoel door manipulatie van het bot, vergelijkbaar met een tandextractie [7](#page=7). * **Nabloedingsrisico:** Een botbiopt is een invasievere procedure dan een punctie en brengt een risico op nabloeding met zich mee. Medicatie die de bloedstolling of trombocytenaggregatie beïnvloedt, dient tijdelijk onderbroken te worden [7](#page=7). #### 2.1.3 Verkregen informatie Afhankelijk van de afgenomen fractie wordt verschillende informatie verkregen: * **Beenmergaspiraat (vloeibare fractie):** * **Cytologisch onderzoek:** Uitstrijkjes worden gemaakt en na kleuring wordt een procentuele telling van verschillende rode en witte voorlopers uitgevoerd. Dit wordt het myelogram genoemd [7](#page=7). * **Flowcytometrie:** Analyse van celoppervlaktemarkers [7](#page=7). * **Cytogenetica:** Onderzoek naar chromosoomafwijkingen [7](#page=7). * **Moleculaire diagnostiek:** Detectie van specifieke genetische mutaties of afwijkingen [7](#page=7). * Het myelogram en de cellulaire eigenschappen worden geanalyseerd op basis van de vloeibare fractie van het aspiraat [7](#page=7). * **Botbiopt (vaste fractie):** * **Architectuur van het merg:** Essentieel voor de beoordeling van de weefselstructuur, zoals de aanwezigheid van fibrose of infiltratie door maligniteiten (bijvoorbeeld indolente lymfomen) [7](#page=7). > **Example:** Een patiënt met een verdenking op myelodysplastisch syndroom zal baat hebben bij een beenmergaspiraat voor cytologische beoordeling van de celvorming en -rijping. Indien er echter een verdenking is op myelofibrose, zal een botbiopt noodzakelijk zijn om de graad van fibrose in het beenmerg vast te stellen [7](#page=7). #### 2.1.4 Illustraties * **Sternumpunctie:** Illustreert de locatie, verdoving, punctie, het verwijderen van de mandrin en de aspiratie [8](#page=8). * **Cristapunctie:** Toont zowel het aspiraat als het botbiopt [8](#page=8). --- # Hematologische aandoeningen: tekorten en excessen Bloedziekten ontstaan door verstoringen in de balans van bloedcelproductie en -afbraak, leidend tot tekorten of excessen in specifieke of alle bloedlijnen [15](#page=15) [17](#page=17). ### 3.1 Algemene principes van hematologische aandoeningen #### 3.1.1 Uitrijping en compartimenten Het aantal bloedcellen in een bepaald uitrijpingsstadium wordt bepaald door de instroom uit een minder rijp stadium en de uitstroom naar een meer gedifferentieerd compartiment, het perifeer bloed, of geprogrammeerde celdood (apoptose). De normale uitrijping verloopt piramidaal, waarbij vroege voorlopers minder talrijk zijn dan meer uitgerijpte precursoren. Een differentiatiestop op een vroeg niveau kan snel leiden tot overgroei van jonge precursoren, zoals bij acute leukemie. Verstoringen in deze doorstroming, die dagelijks enorme hoeveelheden cellen omvat (ongeveer $10^{11}$ rode bloedcellen of witte bloedcellen per 24 uur), liggen vaak aan de basis van bloedziekten [15](#page=15). De compartimentsovergang door differentiatie wordt gereguleerd door epigenetische factoren, de beenmerg micro-omgeving en groeifactoren die reageren op verlaagde of verhoogde behoeften. Bij verhoogde groeistimulatie kan de mergproductie en afgifte van een cellijn tot 8 à 10 keer hoger zijn dan normaal. Verstoringen zijn vaak het gevolg van schade aan het genoom van stam- of voorlopercellen of van epigenetische deregulatie [15](#page=15). > **Tip:** Begrip van de normale piramidale uitrijping is essentieel om te begrijpen hoe een differentiatiestop kan leiden tot ernstige ziektebeelden zoals acute leukemie. #### 3.1.2 Oorzaken van bloedziekten Bloedziekten ontstaan voornamelijk door twee mechanismen: tekorten of excessen in bloedlijnen, en compartimentsverschuivingen in de differentiatie [17](#page=17). ##### 3.1.2.1 Tekorten in bloedlijnen (cytopenieën) Tekorten in bloedlijnen ontstaan door verminderde instroom (bijvoorbeeld door toxische onderdrukking van het beenmerg) en/of verhoogde afbraak (bijvoorbeeld lymfopenie bij HIV door apoptose van lymfocyten) [15](#page=15). * **Anemie:** Een tekort aan rode bloedcellen [17](#page=17). * **Leukopenie:** Een tekort aan witte bloedcellen [17](#page=17). * **Trombocytopenie:** Een tekort aan bloedplaatjes [17](#page=17). * **Pancytopenie:** Een tekort dat alle drie de bloedlijnen treft, bijvoorbeeld bij hypersplenisme [15](#page=15) [17](#page=17). * **Aplasie:** Een tekort aan voorlopers in het beenmerg, naast een tekort in de bloedlijnen [17](#page=17). Deze tekorten zijn het gevolg van verminderde productie, verhoogde afbraak of verlies [17](#page=17). ##### 3.1.2.2 Excessen in bloedlijnen Overgroei ontstaat door verhoogde instroom en/of verminderde uitstroom [15](#page=15). * **Polycythemie:** Een teveel aan rode bloedcellen [17](#page=17). * **Leukocytose:** Een teveel aan witte bloedcellen, vaak geassocieerd met chronische leukemie [17](#page=17). * **Essentiële trombocytose:** Een teveel aan bloedplaatjes [17](#page=17). * **Myelofibrose:** Ontstaat door een teveel aan fibroblasten in het beenmerg [17](#page=17). > **Tip:** Het onderscheid tussen een tekort en een teveel in bloedlijnen is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling van hematologische aandoeningen. ##### 3.1.2.3 Compartimentsverschuivingen in differentiatie Wanneer myeloïde jonge voorlopers niet uitrijpen, spreekt men van myelodysplasie [17](#page=17). * **Acute leukemie:** Ontstaat wanneer myeloïde jonge voorlopers overmatig prolifereren zonder te differentiëren. Dit komt door een rijpingsstop op het zeer vroege niveau van de myeloblast, die vervolgens door snelle proliferatie het beenmerg overwoekert [15](#page=15) [17](#page=17). * **Agressieve lymfomen:** Ontstaan als differentiërende lymfocyten overmatig prolifereren [17](#page=17). * **Indolente lymfomen:** Ontstaan wanneer differentiërende lymfocyten onvoldoende in apoptose gaan. Dit kan het gevolg zijn van accumulatie van B-cellen met een mutatie in apoptose-regulerende genen [15](#page=15) [17](#page=17). * **Myeloom:** Een overgroei van plasmacellen in het beenmerg [17](#page=17). Myeloproliferatieve aandoeningen (MPN) worden benoemd wanneer er sprake is van samengestelde beelden van meerdere lineages [17](#page=17). > **Example:** Een patiënt met een tekort aan rode bloedcellen (anemie) én een tekort aan witte bloedcellen (leukopenie) kan, afhankelijk van het wel of niet aangetast zijn van bloedplaatjes, lijden aan een cytopenie of pancytopenie. Als deze cytopenie gepaard gaat met een ernstig verminderde aanmaak van bloedcellen door het beenmerg, kan dit wijzen op aplasie. --- # Anemie: oorzaken, diagnostiek en types Anemie: oorzaken, diagnostiek en types Anemie, of bloedarmoede, is een tekort aan rode bloedcelmassa, wat leidt tot een verminderde zuurstoflevering aan de weefsels. De diagnose en classificatie van anemie worden voornamelijk gebaseerd op het celvolume (MCV) en de reticulocytose, wat helpt bij het differentiëren van de oorzaken, variërend van tekorten tot aangeboren afwijkingen. ## 4. Anemie: oorzaken, diagnostiek en types Anemie is een tekort aan rode bloedcelmassa, wat zich klinisch kan uiten via symptomen en ziektetekens gerelateerd aan een verminderde zuurstoflevering. De diagnostiek start met de analyse van de rode bloedcelmassa, gemeten via het aantal rode bloedcellen (RBC), hemoglobineconcentratie (Hb) en hematocriet (Hct). Hieruit worden de indices MCV, MCH en MCHC berekend. De oorzaak van anemie is divers en kan worden onderverdeeld in verminderde aanmaak, verhoogde afbraak of verlies van bloed. De differentiaaldiagnose wordt primair gestuurd door het MCV van de rode bloedcellen en de absolute reticulocytose [19](#page=19) [21](#page=21). ### 4.1 Kliniek van anemie De klinische presentatie van anemie omvat symptomen die de patiënt ervaart en ziektetekens die door een arts worden waargenomen [21](#page=21). #### 4.1.1 Symptomen van anemie Symptomen die voortvloeien uit een verminderde zuurstoflevering omvatten: * Moeheid bij inspanning die snel verbetert met rust [21](#page=21). * Veralgemeend zwaktegevoel [21](#page=21). * Duizeligheid bij rechtop komen [21](#page=21). * Kortademigheid bij inspanning [21](#page=21). * Hartkloppingen [21](#page=21). * Hoofdpijn, oorsuizen [21](#page=21). * Vlugger kouwelijk, koude handen [21](#page=21). * Bij voorafbestaande vasculaire beperkingen: angor, claudicatio, hartfalen [21](#page=21). #### 4.1.2 Ziektetekens van anemie Direct gerelateerde ziektetekens zijn: * Bleekheid (let op handpalm, conjunctiva, mondmucosa) [21](#page=21). * Tachycardie [21](#page=21). Daarnaast kunnen er tekenen zijn die veroorzaakt worden door de gemeenschappelijke onderliggende oorzaak van de anemie: * Broos haar, nagelafwijkingen (bij ijzertekort) [21](#page=21). * Ragaden, scheurmond [21](#page=21). * Icterus (bij hemolyse) [21](#page=21). * Eventuele botafwijkingen (bij aangeboren anemie) [21](#page=21). * Botulcera (bij sikkelcelanemie) [21](#page=21). ### 4.2 Differentiaaldiagnose van anemie Bij anemie is het essentieel om de onderliggende oorzaak te achterhalen. De differentiaaldiagnose kan worden gestructureerd vanuit een pathofysiologisch perspectief of, pragmatischer, op basis van het celvolume [23](#page=23). #### 4.2.1 Pathofysiologische benadering van anemie 1. **Aanmaak tekort in het beenmerg:** Dit resulteert in een gedaald aantal reticulocyten [23](#page=23). 2. **Verlies:** Bijvoorbeeld door bloeding [23](#page=23). 3. **Afbraak (hemolyse):** Dit kan intravasculair of extravasculair zijn en gaat gepaard met een verhoogd aantal reticulocyten [23](#page=23). #### 4.2.2 Pragmatische benadering van anemie op basis van celvolume * Microcytaire anemie * Normocytaire anemie * Macrocytaire anemie Het is belangrijk te beseffen dat deze benaderingen elkaar overlappen; normocytaire en macrocytaire anemieën kunnen bijvoorbeeld een gemeenschappelijke oorzaak hebben [23](#page=23). ### 4.3 Microcytaire anemie Microcytaire anemie ontstaat wanneer de ontwikkeling van het cytoplasma van rode voorlopers achterblijft op de ontwikkeling van de kern. Dit duidt meestal op een probleem met de hemoglobineaanmaak, waarbij er iets ontbreekt voor een normale Hb-vorming [23](#page=23). #### 4.3.1 Oorzaken van microcytaire anemie 1. **Ijzergerelateerde anemieën:** * **Ferriprieve anemie (ijzertekort):** Onvoldoende ijzer in het lichaam [23](#page=23). * **Anemie van chronische ziekte:** IJzer is aanwezig maar wordt niet goed gemobiliseerd vanuit de opslagplaatsen (reticulo-endotheliaal systeem) naar het beenmerg [23](#page=23). * **Sideroblastenanemie:** IJzer bereikt het beenmerg, maar kan niet worden ingebouwd in de rode voorlopercellen [23](#page=23). 2. **Hemoglobineproblemen (aangeboren, met gestegen reticulocyten):** * **Hb tetrameer afwijkingen:** Tekort aan alfa- of beta-ketens, zoals bij thalassemie [23](#page=23). * **Hb eiwitsequentie afwijkingen:** Structuurafwijkingen van de Hb-ketens, zoals bij hemoglobinopathieën [23](#page=23). #### 4.3.2 IJzerstofwisseling en -opname Het lichaam bevat ongeveer 3 gram ijzer, verdeeld over verschillende compartimenten zoals rode bloedcelmassa, beenmerg, lever en het reticulo-endotheliaal systeem. Slechts een kleine hoeveelheid circuleert in het plasma, gebonden aan transferrine. Dagelijks is er 20 mg ijzer nodig voor bloedaanmaak, waarvan 2 mg uit voeding en 18 mg gerecycleerd wordt uit de afbraak van RBC. Er is geen actief uitscheidingsmechanisme voor ijzer; overmatige opname leidt tot hemochromatose. IJzeropname vindt plaats in de enterocyt, zowel gebonden (haem-ijzer) als ongebonden (non-haem ijzer). De opname wordt beïnvloed door fytaten, oxalaten en polyphenolen. Opgeslagen ijzer in de enterocyt wordt gemobiliseerd via ferroportine, gereguleerd door hepcidine, een levereiwit dat de ijzeruitvoer inhibeert [25](#page=25). **Regulatie van ijzeropname:** Hepcidine wordt aangestuurd door ijzerreserves en inflammatie. Bij inflammatie stijgt hepcidine, wat de ijzeropname beperkt en bijdraagt aan anemie van chronische ziekte. Erythroferrone, aangemaakt bij massale bloedaanmaak, inhibeert hepcidine, wat nuttig is bij herstel na bloeding, maar kan leiden tot ijzeroverstapeling bij ziekten met verhoogde bloedaanmaak [27](#page=27). #### 4.3.3 Ferriprieve anemie Ferriprieve anemie is het gevolg van een ijzertekort dat kan ontstaan door bloedverlies (gastro-intestinaal, urinair, gynaecologisch), verhoogde ijzernood (zwangerschap, groei), verminderde absorptie (gastrectomie, bypass) of onvoldoende inname. Het is nooit een einddiagnose en vereist altijd onderzoek naar de oorzaak [29](#page=29). * **Klinische presentatie:** Algemene anemieklachten, koilonychia (lepeltjesnagels), gladde tong, ragaden, broos haar. In ernstige gevallen: glossitis, slikstoornissen (Plummer-Vinson syndroom) [31](#page=31). * **Laboratoriumbevindingen:** Microcytaire, hypochrome anemie (lage MCV en MCHC). Vaak 'target cells' zichtbaar onder de microscoop. Ijzerstatus (serum Fe, TIBC, ferritine) is afwijkend. Ferritine is de belangrijkste indicator van ijzerreserve, maar kan stijgen bij inflammatie [33](#page=33). * **Behandeling:** Opsporen en behandelen van de oorzaak (anamnese, FOBT, gastro-/coloscopie). Behandeling met orale ijzersuppletie (bv. ijzergluconaat, sulfaat). Combinatie met vitamine C verbetert absorptie. Intraveneuze ijzertoediening is aangewezen bij intolerantie, malabsorptie of persisterende anemie. Substitutie wordt voortgezet tot ferritine > 50µg/l [35](#page=35). #### 4.3.4 Functioneel ijzertekort Functioneel ijzertekort treedt op wanneer serum Fe gedaald is, maar ferritine normaal of verhoogd is. Dit komt voor bij [37](#page=37): 1. **Anemie van chronische ziekte:** Inflammatie stimuleert hepcidine, wat ijzervrijgave belemmert [37](#page=37). 2. **Sideroblastenanemie:** Er is voldoende ijzer, maar de inbouw in rode voorlopercellen is defect, wat leidt tot ijzerstapeling in de mitochondria rond de kern (ringsideroblasten). Oorzaken kunnen zijn: loodintoxicatie, isoniazid, vitamine B6 tekort, ALA synthetase stoornis, myelodysplasie [37](#page=37). #### 4.3.5 Microcytaire anemie: non-ferro Microcytaire anemie kan ook veroorzaakt worden door problemen met het hemoglobine zelf [39](#page=39). 1. **Hb tetrameer samenstelling:** Thalassemie, waarbij er een tekort is aan alfa- of beta-globineketens [39](#page=39). 2. **Eiwitsequentie van subketens:** Structuur hemoglobinopathieën, zoals sikkelcelhemoglobine (HbS), HbC, HbD en HbE [39](#page=39). * **Thalassemie:** * **Diagnose en kliniek:** Aangeboren afwijkingen in Hb-samenstelling, gekenmerkt door diep microcytair bloedbeeld (MCV 50-65 fl) en hoge reticulocytose. Ernst varieert van minor (heterozygoot, oligosymptomatisch) tot major (Cooley-anemie, transfusiebehoefte, botafwijkingen). Diagnose via Hb-elektroforese [41](#page=41). * **Kliniek:** Algemene anemieklachten, botmisvormingen (expansie van rood beenmerg), inefficiënte erythropoiese met intra- en extramedullaire hemolyse, hepato- en splenomegalie, ijzeroverstapeling [43](#page=43). * **Ijzeroverstapeling:** Door opregulatie van erythroferrone en transfusies ontstaat ijzerstapeling, leidend tot secundaire hemochromatose met orgaanfalen. Behandeling met ijzerchelatoren [45](#page=45). * **Behandeling en begeleiding:** Transfusies, ijzerchelatie, multidisciplinaire opvang van complicaties. Curatieve behandeling is allogene stamceltransplantatie [47](#page=47). * **Sikkelcelanemie (drepanocytose):** * **Ontstaan:** Puntmutatie in de b-keten van Hb, waardoor Hb gevoelig wordt voor hypoxie en kristalliseert, wat leidt tot sikkelvormige RBC [49](#page=49). * **Kliniek:** Wisselende graad van endotheliale beschadiging en infarcering. Acute crises met icterus, pijn, papilnecrose, thoracale pijn, miltinfarct, botinfarcten, priapisme. Chronische schade met infecties, ulcera, galstenen, aseptische necrose, blindheid [49](#page=49). * **Diagnose:** Aanwezigheid van sikkelcellen onder microscoop na toevoeging van natriummetabisulfiet; bevestiging via Hb-elektroforese [51](#page=51). * **Behandeling:** O², hydratie, pijnstilling bij crises. Wisseltransfusie bij kinderen. Hydroxy-urea ter preventie van crises door stijging van HbF [51](#page=51). ### 4.4 Normocytaire anemie Normocytaire anemie ontstaat door problemen die niet specifiek zijn voor de cytoplasmatische of nucleaire ontwikkeling van de rode bloedcellen [53](#page=53). #### 4.4.1 Oorzaken van normocytaire anemie 1. **Acute bloeding** [53](#page=53). 2. **Gebrek aan een algemene groeifactor voor RBC:** Gekenmerkt door lage reticulocyten. Dit kan komen door [53](#page=53): * **Tekort aan erythropoietine (Epo):** Vooral bij nierfalen. Epo-tekort kan worden aangevuld met recombinante Epo [53](#page=53). * **Hypothyroïdie** [53](#page=53). * **Hypogonadisme:** Mannelijke steroïden stimuleren erythropoiese [53](#page=53). 3. **Hemolyse:** Afbraak van rode bloedcellen [53](#page=53). #### 4.4.2 Overlap met andere anemie types Bepaalde oorzaken kunnen zowel micro- of normocytaire als normo- of macrocytaire beelden geven, bijvoorbeeld anemie van chronische ziekte of merginfiltratie. De RDW (Red Cell Distribution Width) kan helpen de heterogeniteit van de rode bloedcelpopulatie aan te tonen [53](#page=53). #### 4.4.3 Hemolytische anemie Hemolytische anemie wordt veroorzaakt door de afbraak van rode bloedcellen, zowel intra- als extravasculair. Kenmerken zijn verhoogd aantal reticulocyten, gestegen indirect bilirubine en LDH [55](#page=55). * **Intravasculaire hemolyse:** Directe lysering, kan leiden tot ijzerverlies via hemoglobinurie [55](#page=55). * **Extravasculaire hemolyse:** RBC's worden herkend en gesequestreerd door het RES (bv. door antilichamen) [55](#page=55). Klinisch varieert het beeld van milde symptomen tot levensbedreigende anemie. Onderscheid wordt gemaakt tussen aangeboren en verworven, en bij verworven, immuun- of niet-immuun-gemedieerd (Coombs-test) [55](#page=55). #### 4.4.4 Aangeboren hemolytische anemie 1. **Corpusculair:** Afwijkingen in het cytoskelet van de RBC, zoals sferocytose, elliptocytose, stomatocytose. Dit leidt tot problemen met doorstroming in de milt en osmotische lyse [57](#page=57). 2. **Hemoglobinopathieën:** Thalassemie en sikkelcelanemie, hoewel microcytair, zijn ook hemolytisch [57](#page=57). 3. **Enzymdefecten:** Stoornissen in de glycolyse of Krebs-cyclus, zoals G6PDHase of pyruvaatkinase deficiëntie, leiden tot osmotische lyse. Crises kunnen uitgelokt worden door hypoxie of medicatie [57](#page=57). * **Sferocytose:** * **Behandeling en beleid:** Vaak subicterisch, met opstoten van hemolyse. Bij ernstige anemie wordt splenectomie overwogen. Post-splenectomie is aandacht voor preventie van infecties cruciaal (vaccinaties, antibiotica) [59](#page=59). #### 4.4.5 Verworven hemolytische anemie 1. **Niet-immuun:** Mechanisch (hartkleppen), marshemoglobinurie (extreem sporten), paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH). PNH is een clonale aandoening met defecte GPI-ankers die leiden tot complement-gemedieerde hemolyse [61](#page=61). 2. **Immuun:** Veroorzaakt door allo-antistoffen (transfusie), auto-antistoffen, drug-induced (hapteen of bystander), of neonataal door bloedgroep-incompatibiliteit [63](#page=63). * **Immuun hemolyse:** * **Kliniek en aanpak:** Wisselend verloop, potentieel levensbedreigend. Behandeling is gericht op het stoppen van de hemolyse: immunosuppressieve therapie (corticosteroïden, IVIg, Rituximab), soms splenectomie [66](#page=66). #### 4.4.6 Bloedgroepen en neonatale bloedgroepincompatibiliteit Rode bloedcelantigenen vormen de basis van bloedgroepen (bv. ABO, Rhesus). Incompatibiliteit tussen moeder en foetus (bv. Rhesus-D negatieve moeder en Rhesus-D positief kind) kan leiden tot hemolytische ziekte van de pasgeborene [68](#page=68). ### 4.5 Macrocytaire anemie Macrocytose ontstaat door problemen in de kernuitrijping van rode bloedcelvoorlopers, vaak door stoornissen in de nucleotidesynthese of verworven genetische schade [70](#page=70). #### 4.5.1 Vitamine afhankelijke macrocytaire anemie Tekort aan foliumzuur of vitamine B12, beide essentieel voor de tetrahydrofolaatreductase pathway [70](#page=70). * **Vitamine B12 metabolisme:** Vitamine B12 wordt aangemaakt door dieren en opgenomen via een complex mechanisme met R-binder, intrinsic factor en transcobalamine. B12 is niet bruikbaar als geïsoleerde biomerker; een tekort manifesteert zich meestal met macrocytose en symptomen [72](#page=72). * **Vitamine B12 tekort:** Ontstaat door dieet (veganisten), pernicieuze anemie (auto-immuniteit tegen pariëtale cellen/intrinsic factor), gastrectomie, ileumresectie, bacteriële overgroei of parasieten. Pernicieuze anemie, vaak in combinatie met andere auto-immuunziekten, verhoogt het risico op maagkanker [74](#page=74). * **Kliniek:** Anemie, pancytopenie, verhoogd LDH en bilirubine door ineffectieve erytropoiese. Neurologische symptomen variërend van paresthesie tot dementie en paralyse. Mucosale veranderingen zoals glossitis [75](#page=75) [77](#page=77). * **Diagnose en aanpak:** Vermoeden bij uitgesproken macrocytose (MCV > 115-120 fl). Diagnose bevestigd door lage vitamine B12 spiegels, anti-pariëtaalcel- en anti-intrinsic factor antistoffen. Behandeling met intramusculaire vitamine B12 injecties, levenslang [77](#page=77). * **Foliumzuur:** Essentieel voor neurale buisanleg en RBC-aanmaak. Lichaamsreserve is beperkter dan bij B12, tekort treedt op na ongeveer 1 maand zonder inname [79](#page=79). * **Oorzaken:** Nutritioneel (eenzijdig dieet, alcohol), malabsorptie, antifolaat medicatie, verhoogde nood (zwangerschap), verhoogd verbruik (hemolyse, dialyse) [79](#page=79). * **Kliniek en behandeling:** Macrocytaire anemie (minder uitgesproken dan bij B12-tekort, MCV 110 fl range), mucosale storingen (mondulcera). Neurologische symptomen minder uitgesproken dan bij B12-tekort. Behandeling oorzakelijk, met orale foliumzuursuppletie (4 mg/dag) [81](#page=81). #### 4.5.2 Vitamine onafhankelijke macrocytose 1. **Myelodysplasie:** Desynchronisatie van merg- en cytoplasma-uitrijping [70](#page=70). 2. **Merginfiltratie:** Door maligne cellen [70](#page=70). 3. **Chemotherapie** [70](#page=70). 4. **Alcoholisme:** Multifactoriële effecten op bloedaanmaak en voeding. MCV kan discreet macrocytair zijn (100-105 fl) [70](#page=70) [81](#page=81). 5. **Valse macrocytose:** Kan optreden bij agglutinatie in de proefbuis, bv. bij koude agglutinines [81](#page=81). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoëse | Het proces waarbij bloedcellen worden gevormd en ontwikkeld uit stamcellen. Dit vindt plaats in het beenmerg. | | Stamcellen | Onge specialiseerde cellen die zichzelf kunnen vernieuwen en zich kunnen ontwikkelen tot verschillende celtypen, in dit geval alle bloedcellijnen. | | Pluripotent | Het vermogen van een cel om zich te differentiëren tot elk celtype in het lichaam, zoals hematopoëtische stamcellen die alle bloedcellijnen kunnen vormen. | | CD34 | Een membraanantigeen dat wordt gebruikt als marker voor hematopoëtische stamcellen en voorlopercellen. Het is kenmerkend voor de vroegste stadia van bloedcelontwikkeling. | | Voorlopercellen (Progenitor cells) | Cellen die zich verder ontwikkelen uit stamcellen. Deze cellen zijn al toegewezen aan een specifieke bloedlijn en kunnen zich niet meer zelf vernieuwen zoals stamcellen. | | Myeloïde reeks | Eén van de twee hoofdlijnen van bloedcelontwikkeling, waaruit rode bloedcellen, granulocyten, monocyten en megakaryocyten (die trombocyten produceren) ontstaan. | | Lymfoïde reeks | De andere hoofdlijn van bloedcelontwikkeling, waaruit B-lymfocyten, T-lymfocyten en NK-cellen ontstaan. | | T-cel | Een type lymfocyt dat zich ontwikkelt in de thymus en een cruciale rol speelt in de celgemedieerde immuniteit. | | B-cel | Een type lymfocyt dat betrokken is bij de humorale immuniteit door het produceren van antistoffen. | | Plasmacel | Een gedifferentieerde B-cel die gespecialiseerd is in de productie van grote hoeveelheden antistoffen. | | CFU (Colony Forming Unit) | Een in vitro assay die wordt gebruikt om de proliferatieve capaciteit van voorlopercellen van bloedcellen te meten. Specifieke CFU's (bv. CFU-E, CFU-GM) geven aan welke bloedlijnen kunnen worden gestimuleerd. | | Erytroïde lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van rode bloedcellen (erytrocyten). | | Granulocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen). | | Monocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van monocyten, die in weefsels differentiëren tot macrofagen. | | Megakaryocytaire-trombocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van megakaryocyten, de grote cellen waaruit bloedplaatjes (trombocyten) ontstaan. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel in botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen. | | Myelogram | Een kwantitatieve analyse van de verschillende celtypen en hun rijpingsstadia in het beenmerg, meestal verkregen uit een beenmergaspiraat. | | Crista iliaca | De bovenste, bredere rand van het darmbeen, een veelgebruikte locatie voor beenmergpuncties en -biopsies. | | Sternum | Het borstbeen, ook een veelgebruikte locatie voor beenmergpuncties. | | Dry tap | Een beenmergpunctie waarbij geen voldoende vloeibaar beenmerg kan worden verkregen voor analyse, wat kan wijzen op fibrose of andere afwijkingen. | | Fibrose | De overmatige groei van bindweefsel (fibroblasten) in het beenmerg, wat de normale hematopoëse kan verstoren. | | Flowcytometrie | Een techniek die wordt gebruikt om de fysische en chemische kenmerken van cellen te meten en te sorteren, vaak gebruikt voor immunofenotypering van bloedcellen. | | Cytogenetica | Het onderzoek van de structuur en het aantal chromosomen, belangrijk voor de diagnose van bepaalde hematologische maligniteiten. | | Moleculaire diagnostiek | Technieken die worden gebruikt om genetische afwijkingen of expressiepatronen van genen te analyseren, cruciaal voor de diagnose en behandeling van bloedziekten. | | Erytroblast | Een voorlopercel van een rode bloedcel in het beenmerg, die verschillende rijpingsstadia doorloopt. | | Hemoglobine (Hb) | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert. | | Hematocriet (Hct) | Het percentage van het bloedvolume dat door rode bloedcellen wordt ingenomen. | | Anemie | Een aandoening waarbij er een tekort is aan rode bloedcellen of hemoglobine, wat resulteert in verminderd zuurstoftransport naar de weefsels. | | Polyglobulie / Polycythemie | Een aandoening waarbij er een teveel is aan rode bloedcellen. | | Reticulocyten | Jonge, nog niet volledig rijpe rode bloedcellen die RNA-resten bevatten. Hun aantal geeft een indicatie van de beenmergactiviteit voor de aanmaak van rode bloedcellen. | | MCV (Mean Corpuscular Volume) | De gemiddelde grootte van rode bloedcellen, een belangrijke index bij de classificatie van anemieën. | | MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) | De gemiddelde hoeveelheid hemoglobine in een rode bloedcel. | | MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) | De gemiddelde concentratie hemoglobine in een rode bloedcel. | | Microcytair | Rode bloedcellen die kleiner zijn dan normaal, vaak geassocieerd met ijzertekort of thalassemie. | | Normocytair | Rode bloedcellen met een normale gemiddelde grootte. | | Macrocytair | Rode bloedcellen die groter zijn dan normaal, vaak geassocieerd met tekorten aan vitamine B12 of foliumzuur. | | Leukocytose | Een verhoogd aantal witte bloedcellen in het bloed. | | Leukopenie | Een verlaagd aantal witte bloedcellen in het bloed. | | Trombocytopenie | Een verlaagd aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. | | Trombocytose | Een verhoogd aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. | | Myelodysplasie | Een groep aandoeningen waarbij het beenmerg niet effectief functioneert en onrijpe, abnormale bloedcellen produceert. | | Acute leukemie | Een agressieve vorm van kanker van het beenmerg en bloed, gekenmerkt door de snelle proliferatie van onrijpe witte bloedcellen. | | Indolente lymfomen | Langzaam groeiende vormen van lymfomen (kanker van lymfocyten). | | Apoptose | Geprogrammeerde celdood, een normaal proces dat helpt bij het verwijderen van onnodige of beschadigde cellen. | | Pancytopenie | Een tekort in alle drie de bloedcellijnen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Beenmerg micro-omgeving | De gespecialiseerde omgeving in het beenmerg die hematopoëtische stamcellen ondersteunt en reguleert. | | Epigenetische factoren | Veranderingen in genexpressie die niet worden veroorzaakt door veranderingen in de DNA-sequentie zelf, maar die wel erfelijk kunnen zijn. | | Erytropoëtine (Epo) | Een hormoon dat door de nieren wordt geproduceerd en de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. | | Myeloproliferatieve aandoeningen (MPN) | Een groep ziekten die worden gekenmerkt door de overproductie van één of meer bloedcellijnen in het beenmerg. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen. | | Coombs-test (antiglobulinetest) | Een test die wordt gebruikt om de aanwezigheid van antilichamen of complement aan de oppervlakte van rode bloedcellen te detecteren, wat wijst op immunologische hemolyse. | | Sferocytose | Een aangeboren hemolytische anemie waarbij rode bloedcellen een bolvorm (sfeer) hebben in plaats van de normale biconcave schijfvorm, wat leidt tot verhoogde afbraak in de milt. | | G6PD-deficiëntie | Een enzymdefect waarbij het glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) enzym onvoldoende werkt. Rode bloedcellen zijn hierdoor gevoeliger voor oxidatieve schade en kunnen hemolyseren, vooral na blootstelling aan bepaalde medicijnen of voedingsmiddelen (zoals tuinbonen). | | Sikkelcelanemie (drepanocytose) | Een erfelijke bloedziekte waarbij abnormaal hemoglobine (HbS) ervoor zorgt dat rode bloedcellen bij zuurstoftekort een sikkelvorm aannemen, wat leidt tot vaatafsluitingen en orgaanschade. | | Thalassemie | Een groep erfelijke bloedziekten die worden gekenmerkt door een verminderde of afwezige productie van normale hemoglobineketens, wat leidt tot microcytaire hemolytische anemie. | | Hemoglobinopathieën | Een groep erfelijke bloedziekten die worden veroorzaakt door structurele afwijkingen in hemoglobine, zoals sikkelcelziekte. | | Foliumzuur | Een essentieel vitamine (vitamine B11) dat nodig is voor de DNA-synthese en celgroei, met name voor de aanmaak van rode bloedcellen. | | Vitamine B12 (Cobalamine) | Een essentieel vitamine dat nodig is voor DNA-synthese, de vorming van myeline en de normale werking van het zenuwstelsel. De absorptie ervan is complex en vereist intrinsic factor. | | Intrinsic factor | Een glycoproteïne geproduceerd door de pariëtale cellen van de maag, essentieel voor de absorptie van vitamine B12 in het ileum. | | Pernicieuze anemie | Een vorm van macrocytaire anemie veroorzaakt door een auto-immuunreactie tegen pariëtale cellen of intrinsic factor, leidend tot een vitamine B12-tekort. | | Cryoglobulines | Eiwitten die bij lage temperaturen neerslaan en kunnen leiden tot vasculitis. | | Macrocytaire anemie | Anemie gekenmerkt door abnormaal grote rode bloedcellen (hoog MCV), vaak gerelateerd aan stoornissen in de DNA-synthese. | | Microcytaire anemie | Anemie gekenmerkt door abnormaal kleine rode bloedcellen (laag MCV), vaak gerelateerd aan problemen met hemoglobinesynthese. | | Normocytaire anemie | Anemie gekenmerkt door rode bloedcellen van normale grootte (normaal MCV), vaak gerelateerd aan acuut bloedverlies, hemolyse of chronische ziekten. |