Hoofdstuk 9 functionele anatomie van longen, pleuraholte en mediastinum.pdf

# Anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over de anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum, opgesteld als studiemateriaal voor een examen. ## 1. Anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum Deze samenvatting beschrijft de plaatsing en structuur van de longen binnen de borstkas, de omliggende pleuraholten en het mediastinum, inclusief belangrijke anatomische oriëntatiepunten en grenzen. ### 1.1 De borstkas (cavum thoracis) De borstkas, ook wel cavum thoracis genoemd, is de benige structuur die de organen van de borstholte beschermt. Binnen de borstkas bevinden zich de twee longen, gescheiden door het mediastinum, en de bijbehorende pleuraholten [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De longen #### 1.2.1 Algemene kenmerken De longen zijn roze, zachte, sponsachtige organen die beiderzijds van het hart in de borstkas liggen. Ze zwellen op bij inademen. De luchtwegen vertakken zich binnenin elke long in minstens 23 opeenvolgende generaties. De longen hebben een kegelvorm met een brede, holle basis die rust op het middenrif (diafragma) en een afgeronde top die tot boven het sleutelbeen reikt, in de basis van de hals. Longen zijn elastisch en hebben de neiging spontaan in te klappen. Dit wordt voorkomen doordat de onderdruk in de ruimte rondom de longen ervoor zorgt dat ze de bewegingen van de borstwand volgen tijdens het ademen [13](#page=13) [1](#page=1). #### 1.2.2 Lobbengrenzen en segmentatie * **Rechter long:** Bestaat uit drie lobben: lobus superior, lobus medius en lobus inferior. Deze lobben worden gescheiden door twee fissuren: de fissura obliqua en de fissura horizontalis [23](#page=23) [25](#page=25) [27](#page=27). * **Linker long:** Bestaat uit twee lobben: lobus superior en lobus inferior. De lobus superior bevat de lingula, die functioneel overeenkomt met de middenkwab van de rechterlong. De lobben worden gescheiden door de fissura obliqua [24](#page=24) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Longsegmenten:** Elke longlob is verder onderverdeeld in longsegmenten. Er zijn ongeveer 9-10 segmenten per long. Elk segment heeft zijn eigen vertakking van een bronchus en een arteria pulmonalis, maar niet een eigen vene [27](#page=27). #### 1.2.3 Oriëntatiepunten van de longen * **Apex pulmonis (longtop):** De afgeronde top van de long, die zich tot boven het sleutelbeen uitstrekt. De apex pulmonis ligt ongeveer 2,5 cm craniaal van de clavicula. De pleurakoepel (cupula pleurae) valt samen met de apex pulmonis [17](#page=17) [1](#page=1) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [42](#page=42). * **Basis (facies diaphragmatica):** De brede, holle basis van de long, die concaaf is en de vorm van de koepel van het middenrif weerspiegelt [1](#page=1) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Facies medialis:** Het middelste oppervlak van de long, gericht naar het mediastinum en de wervelzuil. Hier bevinden zich structuren zoals de impressio cardiaca (afdruk van het hart) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Facies costalis:** Het naar de ribben gerichte oppervlak van de long [27](#page=27). * **Longhilus:** De poort van de long waar de hoofdbronchus, arteria pulmonalis en venen de long binnenkomen of verlaten zonder de pleura te doorboren [14](#page=14) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * Rechts is de hoofdbronchus retroarterieel, dus gelegen achter de arteria pulmonalis [23](#page=23). * Links is de hoofdbronchus hypoarterieel, dus gelegen onder de arteria pulmonalis [24](#page=24). ### 1.3 De pleuraholten #### 1.3.1 Structuur en functie De pleuraholten zijn twee gescheiden, virtuele ruimtes die de longen omringen. Elke holte wordt begrensd door twee vliezen (pleurae) [13](#page=13): * **Viscerale pleura:** Bekleedt de buitenkant van de long. Deze pleura is niet geïnnerveerd [13](#page=13) [14](#page=14). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de borstwand, het middenrif en het mediastinum. Dit vlies is wel geïnnerveerd door de n. phrenicus en nn. intercostales [13](#page=13) [14](#page=14). Tussen de viscerale en pariëtale pleura bevindt zich een dun laagje vocht. Dit zorgt voor glijding en maakt het mogelijk dat de long de bewegingen van de borstwand volgt door de onderdruk die in de pleuraholte heerst. De onderdruk is essentieel om de longen vol te laten lopen [13](#page=13). #### 1.3.2 Onderverdeling van de pariëtale pleura De pariëtale pleura kan worden onderverdeeld op basis van het gebied dat het bekleedt: * **Costale pleura:** Bekleedt de ribben [14](#page=14). * **Diaphragmatische pleura:** Bekleedt het middenrif [14](#page=14). * **Mediastinale pleura:** Bekleedt het mediastinum. Deze is vergroeid met het pariëtale blad van het hartzakje (pericardium fibrosum) [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.3.3 Recessussen (sinussen) De pleuraholten bevatten uitstulpingen, recessussen genoemd, waar de long zich niet volledig uitstrekt, vooral bij uitademing. Deze zijn belangrijk voor de expansie van de long bij inademing: * **Recessus costodiaphragmaticus:** De grootste sinus, gevormd door de pleura die het middenrif bekleedt en de pleura die de ribben bekleedt [16](#page=16). * **Recessus costomediastinalis:** Gevormd door de pleura die het mediastinum bekleedt en de pleura die de ribben bekleedt. Dit is een mogelijke locatie voor pericardpunctie [16](#page=16). #### 1.3.4 Grenzen van de pleuraholten De pleuraholten strekken zich zowel craniaal als caudaal uit ten opzichte van de longen. De longgrenzen en pleuragrenzen wijken af, waarbij de pleura zich verder uitstrekt [16](#page=16) [17](#page=17). | Locatie | Longgrens (IC ruimte) | Pleuragrens (IC ruimte) | | :---------------- | :-------------------- | :---------------------- | | Medioclaviculair | 6 | 8 | | Medioaxillair | 8 | 10 | | Paravertebraal | 10 | 12 | De pleuraholten naderen elkaar dorsaal van het sternum, maar raken elkaar niet. De cupula pleurae loopt samen met de apex pulmonis tot boven de clavicula. Bij diep ademen komt de long tot in de recessussen [16](#page=16). ### 1.4 Het mediastinum Het mediastinum is de ruimte in de borstkas die zich mediaal bevindt, tussen de twee longen. Het bevat het hart met het pericard, de grote bloedvaten, de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesophagus) en andere belangrijke structuren [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.4.1 Indeling van het mediastinum Het mediastinum wordt anatomisch onderverdeeld in drie delen, gebaseerd op referentiepunten zoals de wervelkolom (T-wervels) en het sternum: * **Mediastinum superius:** Ligt craniaal van de angulus sterni (hoek van Louis) tot aan de apertura thoracis superior (bovenste borstopenening). Het wordt dorsaal begrensd door de eerste vier thoracale wervels (T1-T4) en ventraal door het manubrium sterni [4](#page=4). * **Mediastinum inferius:** Ligt caudaal van de angulus sterni tot aan het diafragma. Dit deel wordt verder onderverdeeld in drie subcompartimenten [4](#page=4): * **Mediastinum anterius:** Het voorste deel, voornamelijk gevuld door het pericard en het hart [4](#page=4). * **Mediastinum medium:** Bevat het hart met pericard, de aorta ascendens, de truncus pulmonalis, de V. cava superior en inferieur, en de hoofdbronchi [4](#page=4) [5](#page=5). * **Mediastinum posterius:** Het achterste deel, gelegen achter het pericard en hart. Hier lopen de aorta descendens, de oesophagus, de ductus thoracicus, de V. azygos en V. hemiazygos, en de truncus sympathicus door [4](#page=4) [6](#page=6). De grenzen van het mediastinum zijn: * **Craniaal:** Apertura thoracis superior [4](#page=4). * **Caudale:** Diafragma [4](#page=4). * **Ventraal:** Sternum (manubrium en corpus) [4](#page=4). * **Dorsaal:** Wervelzuil (thoracale wervels T1-T12) [4](#page=4). * **Lateraal:** Pleurae [4](#page=4). #### 1.4.2 Inhoud van het mediastinum (met belangrijke structuren) * **Mediastinum superius:** * Thymus (vooral bij jonge individuen) [5](#page=5). * Vv. brachiocephalicae (armhoofdvenen) [5](#page=5). * V. cava superior [5](#page=5). * Aorta ascendens [5](#page=5). * Arcus aortae (de aortaboog, die overgaat in de aorta descendens) [6](#page=6). * Trachea (luchtpijp) [5](#page=5). * Oesophagus (slokdarm) [5](#page=5) [6](#page=6). * N. laryngeus recurrens (een tak van de n. vagus) [6](#page=6). * Ductus thoracicus (lymfevat) [6](#page=6). * V. azygos [5](#page=5) [7](#page=7). * Truncus sympathicus [5](#page=5) [6](#page=6). * N. phrenicus (rechter en linker, loopt ventraal van de longhilus) [5](#page=5) [6](#page=6). * N. vagus (rechter en linker, loopt dorsaal van de longhilus) [5](#page=5) [6](#page=6). * A.v. subclavia [5](#page=5) [6](#page=6). * **Mediastinum inferius:** * **Anterieur:** Thymus [5](#page=5). * **Medium:** Pericard en hart Aorta ascendens V. cava superior A. pulmonalis dextra A. pulmonalis sinistra Vv. pulmonales [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Posterieur:** Aorta descendens Oesophagus Ductus thoracicus V. azygos V. hemiazygos accesoria Truncus sympathicus [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.4.3 Belangrijke oriëntatiepunten en transversale doorsneden De topografie van het mediastinum kan worden beoordeeld met behulp van referentiepunten op de borstwand, zoals de jugulaire incisuur, de eerste intercostale ruimte en niveau T4 [4](#page=4). * T4 is vaak een belangrijk niveau, bijvoorbeeld voor de bifurcatie van de trachea en de aortaboog [4](#page=4) [5](#page=5). * T10 markeert het niveau van het hiatus oesophageus in het middenrif [4](#page=4). * T12 markeert het niveau van de aorta die door het diafragma gaat [4](#page=4). #### 1.4.4 Vasculonerveuze structuren Verschillende belangrijke bloedvaten en zenuwen doorkruisen het mediastinum [5](#page=5) [6](#page=6): * **Arteriae/Venae pulmonales:** De longslagaders en -aders die de longen voorzien van bloed [5](#page=5) [6](#page=6). * **N. phrenicus:** Verzorgt de innervatie van het middenrif en loopt ventraal van de longhilus [5](#page=5) [6](#page=6). * **N. vagus:** Een belangrijke craniale zenuw die dorsaal van de longhilus loopt en vitale functies beïnvloedt [5](#page=5) [6](#page=6). * **Truncus sympathicus:** Een onderdeel van het autonome zenuwstelsel [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.5 Klinische correlaties * **Pleurapijn:** Pijn bij pleuritis (ontsteking van het borstvlies) wordt gevoeld aan de pariëtale pleura, omdat deze geïnnerveerd is. De viscerale pleura, die de longen direct bedekt, is niet gevoelig voor pijn [14](#page=14). * **Relatieve en absolute demping:** Bij percussie en auscultatie van de borstkas kunnen veranderingen in geluid optreden door aanwezigheid van vocht of lucht, wat wijst op pathologie in de longen of pleuraholte [42](#page=42). * **Pericardpunctie:** De recessus costomediastinalis wordt genoemd als een mogelijke locatie voor het uitvoeren van een pericardpunctie [16](#page=16). * **Longgrenzen bij auscultatie:** De uitbreiding van de longen en pleuraholtes kan worden bepaald door percussie en auscultatie op specifieke punten, zoals de medioclaviculaire, medioaxillaire en paravertebrale lijnen. De longgrens wordt typisch bepaald op niveau 6-8-10 (IC ruimte) en de pleuragrens op niveau 8-10-12 (IC ruimte) [42](#page=42). > **Tip:** Leer de indeling van het mediastinum en de belangrijkste structuren die door elk deel lopen. Dit is cruciaal voor het begrijpen van de relatie tussen de organen in de borstholte. > **Tip:** Onthoud de afwijkende long- en pleuragrenzen, met name hoe de pleura verder reikt dan de long, wat belangrijk is voor diagnostiek en interventies. > **Tip:** Wees alert op de innervatie van de pleura: alleen de pariëtale pleura is gevoelig voor pijn. --- # De trachea en bronchi Dit onderwerp beschrijft de anatomie van de luchtpijp (trachea) en de hoofdbronchi, hun vertakkingen in de bronchiaalboom, en de functionele indeling in geleidende en respiratoire zones. ### 2.1 Anatomie van de trachea De trachea, ook wel luchtpijp genoemd, is een buis van ongeveer 10-11 cm lang en 1,5-2 cm in diameter. Anatomisch bevindt de trachea zich tussen de larynx (op niveau C6) en de splitsing in de hoofdbronchi (op niveau T4-T6). De eerste twee en de vierde kraakbeenring zijn niet palpabel, dit komt overeen met de isthmus van de schildklier [8](#page=8). **Structuur van de trachea:** * **Kraakbeenringen:** De trachea wordt verstevigd door hoefijzervormige kraakbeenringen die aan de ventrale en laterale zijden lopen. Deze kraakbeenringen zorgen ervoor dat de luchtweg open blijft [8](#page=8) [9](#page=9). * **Musculus trachealis:** Aan de dorsale zijde, waar de kraakbeenringen niet sluiten, bevindt zich de musculus trachealis (gladde spier). Deze spier kan samentrekken, wat de trachea vernauwt, bijvoorbeeld tijdens het hoesten [8](#page=8). * **Mucosa:** De binnenwand van de trachea is bekleed met mucosa, bestaande uit epitheel en lamina propria met klieren [8](#page=8). ### 2.2 De hoofdbronchi (bronchi principales) De trachea splitst zich op het niveau van de carina asymmetrisch in de linker en rechter hoofdbronchus (bronchus principalis dexter en sinister). De carina is een belangrijk anatomisch referentiepunt en ligt dorsaal van de aorta ascendens [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8). * **Rechter hoofdbronchus:** Deze is korter (ongeveer 5 cm) en loopt verticaler dan de linker hoofdbronchus. Hierdoor komen corpus aliena (vreemde voorwerpen) vaker in de rechter hoofdbronchus terecht. De rechter hoofdbronchus ligt dorsaal van de A. pulmonalis dextra [11](#page=11) [35](#page=35) [8](#page=8). * **Linker hoofdbronchus:** Deze is langer (ongeveer 1 cm) en loopt horizontaler. De linker hoofdbronchus ligt eveneens dorsaal van de A. pulmonalis sinistra [11](#page=11) [35](#page=35). ### 2.3 De bronchiaalboom De bronchiaalboom is het vertakkingssysteem van de luchtwegen, beginnend bij de hoofdbronchi. Dit systeem bestaat uit vele generaties van vertakkingen die geleidelijk kleiner worden. * **Vertakkingen:** Na de hoofdbronchi splitsen deze zich verder in lobaire bronchi (bronchi lobares). De rechter long ontvangt 3 lobaire bronchi, terwijl de linker long er 2 ontvangt. Dit patroon van verdere vertakkingen gaat door tot de bronchioli [35](#page=35). * **Grens tussen bronchi en bronchioli:** De overgang van bronchi naar bronchioli wordt gedefinieerd door een diameter van ongeveer 1 millimeter [36](#page=36). #### 2.3.1 Structuur van de bronchi en bronchioli De structuur van de luchtwegen verandert naarmate de vertakkingen kleiner worden: * **Bronchi:** Bevatten nog kraakbeenstructuren ter versteviging, vergelijkbaar met de trachea [36](#page=36). * **Bronchioli:** Naarmate de luchtwegen kleiner worden, verdwijnt het kraakbeen geleidelijk. Gladde spieren blijven aanwezig, die de diameter van de bronchioli kunnen beïnvloeden [36](#page=36). * **Terminale bronchioli:** Dit zijn de kleinste bronchioli in de geleidende zone. * **Respiratoire bronchioli en ductus alveolaris:** Deze vormen het begin van de respiratoire zone, waar gasuitwisseling plaatsvindt. De ductus alveolaris heeft geen eigen wand, maar bestaat uit een verzameling alveoli [36](#page=36). #### 2.3.2 Functionele indeling: Geleidende en respiratoire zones De luchtwegen worden functioneel ingedeeld in twee zones: * **Geleidende zone:** Omvat alle luchtwegen die lucht transporteren naar de alveoli, maar geen gasuitwisseling plaatsvindt. Dit zijn de trachea, bronchi, bronchioli, en terminale bronchioli. De anatomische dode ruimte, de lucht die wel wordt ingeademd maar niet bij de alveoli komt, bedraagt ongeveer 150 ml [36](#page=36). * **Respiratoire zone:** Omvat de respiratoire bronchioli, ductus alveolaris en alveoli. In deze zone vindt de essentiële gasuitwisseling (zuurstofopname en kooldioxideafgifte) plaats. Het totale oppervlak van de alveoli voor gasuitwisseling is zeer groot, geschat op 70 vierkante meter [36](#page=36). Er zijn ongeveer 16 generaties van vertakkingen in de geleidende zone en 7 generaties in de respiratoire zone [36](#page=36). --- # Pleuraholte en aandoeningen De pleuraholte is essentieel voor de ademhaling door de interactie tussen de longen en de thoraxwand, waarbij een intrapleurale onderdruk een cruciale rol speelt en afwijkingen zoals een pneumothorax ernstige klinische gevolgen kunnen hebben [13](#page=13). ### 3.1 Anatomie van de pleuraholte De pleuraholte bestaat uit twee gescheiden virtuele ruimtes die de longen omgeven. Elke holte wordt begrensd door twee vliezen [13](#page=13): * **Viscerale pleura:** Bekleedt de longen zelf [13](#page=13). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de thoraxwand, het middenrif en het mediastinum [13](#page=13). Tussen deze twee bladen bevindt zich een dun laagje vocht, het pleuravocht, dat ervoor zorgt dat de pleurae soepel langs elkaar kunnen glijden tijdens de ademhaling. De intrapleurale ruimte is een negatieve drukruimte (onderdruk), wat inhoudt dat de druk hier lager is dan de atmosferische druk. Deze onderdruk zorgt ervoor dat de longen nauw verbonden blijven met de bewegingen van de thoraxwand, waardoor de longen uitzetten en inkrimpen met de ademhalingscyclus [13](#page=13) [18](#page=18). #### 3.1.1 De pariëtale pleura De pariëtale pleura kan verder worden onderverdeeld op basis van het gebied dat het bekleedt: * **Costale pleura:** Bekleedt de ribbenwand [14](#page=14). * **Diaphragmatische pleura:** Bekleedt het middenrif [14](#page=14). * **Mediastinale pleura:** Bekleedt het mediastinum. Deze laag is vergroeid met het pericardium fibrosum, het buitenste blad van het hartzakje [14](#page=14) [15](#page=15). De pariëtale pleura is geïnnerveerd door de n. phrenicus en de nn. intercostales, wat betekent dat irritatie hiervan kan leiden tot pleurapijn. De viscerale pleura is daarentegen niet geïnnerveerd en veroorzaakt daarom geen pijn bij irritatie [14](#page=14). #### 3.1.2 De longhilus De longhilus is de plaats waar de viscerale en pariëtale pleura in elkaar overgaan. Hier bereiken de longslagader (a. pulmonalis), longader (v. pulmonalis) en hoofdbronchus de longen zonder de pleura te doorboren [14](#page=14). #### 3.1.3 Grenzen van de pleuraholten De pleuraholten strekken zich zowel craniaal als caudaal uit ten opzichte van de longen. De pleuragrenzen bevinden zich verder craniaal en caudaal dan de longgrenzen. Enkele belangrijke referentiepunten voor de pleuragrenzen zijn [16](#page=16): * **Medioclaviculair:** Longgrens op niveau 6, pleuragrens op niveau 8 [16](#page=16). * **Medioaxillair:** Longgrens op niveau 8, pleuragrens op niveau 10 [16](#page=16). * **Paravertebraal:** Longgrens op niveau 10, pleuragrens op niveau 12 [16](#page=16). De cupula pleura, samen met de longtop, reikt tot boven de clavicula. Dorsaal van het sternum benaderen de twee pleuraholten elkaar, maar raken ze elkaar niet direct vanwege het hart en het pericardium. Bij diep inademen kan de long in de recessus costodiaphragmaticus komen [16](#page=16) [18](#page=18). #### 3.1.4 Recessussen van de pleuraholte De pleuraholte heeft uitstulpingen, ook wel recessussen genoemd, waar de longen zich bij diepe inademing in kunnen terugtrekken: * **Recessus costomediastinalis:** Een ruimte gevormd door de overgang van de costale naar de mediastinale pleura. Deze ruimte is van klinisch belang, omdat het een mogelijke locatie is voor pericardpunctie [16](#page=16). * **Recessus costodiaphragmaticus:** Een uitstulping tussen de costale pleura en de diafragmapleura. De long daalt hierin af bij inademen [16](#page=16) [18](#page=18). ### 3.2 De intrapleurale onderdruk De normale toestand van de pleuraholte wordt gekenmerkt door een onderdruk. Deze onderdruk ontstaat door het samenspel van de rekbare thoraxwand die naar buiten wil en de elastische longen die naar binnen willen. Het verschil in druk tussen de intrapleurale ruimte en de alveoli zorgt ervoor dat lucht de longen in- en uitstroomt [13](#page=13) [18](#page=18). Tijdens de inademing (inspiratie) neemt het volume van de thorax toe, waardoor de intrapleurale druk nog negatiever wordt en de longen uitzetten. Tijdens de uitademing (expiratie) neemt het volume van de thorax af, waardoor de intrapleurale druk minder negatief wordt en de longen contraheren [18](#page=18). > **Tip:** De intrapleurale onderdruk is cruciaal voor het handhaven van de longexpansie. Zonder deze onderdruk zouden de longen collaberen. ### 3.3 Klinische implicaties: Pneumothorax Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte. Dit leidt tot een verdwijning van de intrapleurale onderdruk, waardoor de long collabereert en niet meer meebeweegt met de thoraxwand [20](#page=20). #### 3.3.1 Oorzaken van pneumothorax Een pneumothorax kan ontstaan door: * **Inwendige oorzaken:** Spontane pneumothorax, vaak door de ruptuur van een bulla (een met lucht gevuld blaasje in de long). Dit komt vaker voor bij rokers [20](#page=20). * **Uitwendige oorzaken:** Trauma aan de borstkas, zoals een ribfractuur die de pleura doorboort. Ook iatrogene oorzaken, zoals een pleurapunctie of leverpunctie, kunnen een pneumothorax veroorzaken. Een biopsienaald voor een leverpunctie kan bijvoorbeeld door de thoraxwand en de pleuraholte heen gaan [19](#page=19) [20](#page=20). #### 3.3.2 Klinische presentatie en diagnostiek Bij een pneumothorax kan het "pendelen" van de mediastinale structuren zichtbaar zijn bij inspiratie en expiratie, wat duidt op een verstoorde ademhaling. Een axiale CT-scan van de borstkas is een effectieve methode om een pneumothorax te diagnosticeren en de omvang ervan te bepalen. Een grote pneumothorax kan leiden tot een verschuiving van het mediastinum naar de contralaterale zijde [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.3.3 Behandeling van pneumothorax De behandeling van een pneumothorax is afhankelijk van de grootte en de symptomen. Vaak wordt een thoraxdrain ingebracht om de lucht uit de pleuraholte te verwijderen en de onderdruk te herstellen, waardoor de long weer kan expanderen [20](#page=20). > **Tip:** Het risico op pneumothorax is verhoogd bij procedures waarbij de pleuraholte kan worden geopend, zoals pleurapuncties, zeker ter hoogte van het 8e of 9e intercostale ruimte (ICR) paravertebraal [19](#page=19). ### 3.4 Spanningspneumothorax (Ventielpneumothorax) Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer lucht de pleuraholte binnenkomt tijdens de inademing, maar er niet meer uit kan tijdens de uitademing (een ventielmechanisme). Dit leidt tot een continue toename van de druk in de pleuraholte [22](#page=22). #### 3.4.1 Klinische implicaties van spanningspneumothorax De toenemende intrapleurale druk duwt de mediastinale structuren continu naar de gezonde zijde van de borstkas. Dit kan leiden tot symptomen zoals verplaatsing van de trachea, stuwing van de halsvenen en acute ademnood [22](#page=22). #### 3.4.2 Behandeling van spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een medische urgentie die onmiddellijke behandeling vereist. De eerste stap is het verlagen van de intrapleurale druk door middel van een transthoracale holle naald. Daarna volgt doorgaans plaatsing van een thoraxdrain [22](#page=22). --- # Bloedvoorziening en innervatie van de longen Dit hoofdstuk beschrijft de arteriële en veneuze bloedtoevoer naar de longen via de longcirculatie en de bronchiale circulatie, alsook de parasympathische en sympathische innervatie van de luchtwegen en longweefsel. ### 4.1 Bloedvoorziening van de longen De longen worden voorzien van bloed via twee circulatiesystemen: de longcirculatie (kleine bloedsomloop) en de bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) [34](#page=34). #### 4.1.1 Longcirculatie (kleine bloedsomloop) De longcirculatie verzorgt de gasuitwisseling in de alveoli [34](#page=34). * **Arteriële toevoer:** Het rechter ventrikel (RV) pompt zuurstofarm bloed via de arteria pulmonalis naar de alveoli. De druk in de arteria pulmonalis is relatief laag, ongeveer 25 mm Hg [34](#page=34). * **Veneuze afvoer:** Zuurstofrijk bloed uit de alveoli wordt via de venae pulmonales teruggevoerd naar het linker atrium (LA). De druk in de venae pulmonales is lager, ongeveer 10 mm Hg [34](#page=34). #### 4.1.2 Bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) De bronchiale circulatie voorziet de luchtwegen (bronchi) en het longweefsel van zuurstof en voedingsstoffen [32](#page=32) [34](#page=34). * **Arteriële toevoer:** Takken van de aorta thoracica, de arteriae bronchiales, zorgen voor de bloedtoevoer naar de bronchi. Deze bevloeiing vindt plaats vanuit de grote bloedsomloop, met een hogere druk van ongeveer 120 mm Hg. De arteriae bronchiales bevinden zich dorsaal in de hili [32](#page=32) [34](#page=34). * **Veneuze afvoer:** De venae bronchiales leiden het bloed af. Een deel van dit bloed mondt uit in het azygos- en hemiazygos-systeem en wordt zo naar de rechter atria (RA) geleid. Een ander deel van de veneuze drainage van de bronchi mondt echter uit in de venae pulmonales, wat leidt tot een veneuze bijmenging van zuurstofarm bloed in de zuurstofrijke pulmonale venen. Dit creëert een zogenaamde R-L shunt (rechts-naar-links shunt). De druk in de venae bronchiales is ongeveer 80 mm Hg [33](#page=33) [34](#page=34) [37](#page=37). #### 4.1.3 Shunts in de longen Er zijn verschillende mechanismen die kunnen leiden tot shunting van bloed, waarbij bloed de normale route van gasuitwisseling omzeilt: 1. **Arteriovenous (AV) shunts:** Bloed uit de arteria pulmonalis passeert de alveoli niet en gaat direct terug naar de linker harthelft. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie, zoals bij de hyaliene membraanziekte bij prematuren [34](#page=34). 2. **Veneuze drainage van bronchi:** Zoals hierboven beschreven, draagt de drainage van bronchi in de venae pulmonales bij aan een R-L shunt [33](#page=33) [34](#page=34) [37](#page=37). 3. **Bronchopulmonale anastomosen:** Er kunnen directe verbindingen ontstaan tussen de arteriae bronchiales en de arteriae pulmonales. Deze anastomosen nemen toe bij aandoeningen zoals longembolie, bronchiectasieën, tuberculose en longcarcinoom [34](#page=34). > **Tip:** Het begrijpen van de twee bloedcirculaties in de longen is cruciaal. De longcirculatie is primair gericht op gasuitwisseling, terwijl de bronchiale circulatie de luchtwegen zelf van zuurstof voorziet en fysiologisch gezien deel uitmaakt van de grote bloedsomloop. ### 4.2 Innervatie van de longen De longen en luchtwegen worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel, georganiseerd in de plexus pulmonalis. Deze innervatie reguleert onder andere de tonus van de bronchiale spieren en de slijmproductie [38](#page=38). #### 4.2.1 Parasympathische innervatie (N. vagus - CN X) De parasympathische vezels zijn afkomstig van de nervus vagus (CN X) [38](#page=38). * **Motorische (efferente) vezels:** Deze zijn cholinerg en veroorzaken bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleren de slijmsecretie (secretomotorisch) [38](#page=38). * **Sensorische (afferente) vezels:** Deze vezels zijn afkomstig van irritatie- en rek-receptoren in de luchtwegen. Ze spelen een rol bij reflexen zoals de Breuer-Hering reflex, die de ademhaling remt en bronchoconstrictie induceert [38](#page=38). #### 4.2.2 Sympathische innervatie (Truncus sympathicus) De sympathische vezels (OS) zijn afkomstig van het thoracale deel van het ruggenmerg, met preganglionaire vezels die typisch T1-T5 innervaten [39](#page=39). * **Motorische (efferente) vezels:** De sympathische innervatie van de luchtwegen is complex. Hoewel er sympathische zenuwvezels zijn die de arteriae bronchiales beïnvloeden is de directe innervatie van de bronchiale gladde spieren door sympathische zenuwvezels beperkt. In plaats daarvan werkt het sympathische zenuwstelsel voornamelijk via **bèta-receptoren** op de gladde spieren van de bronchi, die leiden tot **bronchodilatatie** (verwijding van de luchtwegen). Ook remt de sympathicus de slijmsecretie en veroorzaakt het vasodilatatie in de arteriae pulmonales [38](#page=38) [39](#page=39). > **Belangrijke Noot:** Bij hypoxie treedt een gunstige vasoconstrictie op in de arteria pulmonalis. Echter, het toedienen van een bèta-mimeticum (zoals bij een astma-aanval) heft dit gunstige effect op door de bronchodilatatie te induceren, ondanks de bestaande hypoxie [38](#page=38). #### 4.2.3 Pijnzenuwen Belangrijk is dat de longen en de bronchi zelf **geen pijnzenuwen** bevatten. Pijnervaring gerelateerd aan de longen komt voort uit de **pleura parietalis**, die wel rijkelijk is geïnnerveerd met nociceptoren (pijnreceptoren) ] [38](#page=38). > **Tip:** De interactie tussen parasympathische en sympathische systemen op de luchtwegen is essentieel voor het reguleren van de luchtwegweerstand en gasuitwisseling. Parasympathicus = vernauwing en secretie; Sympathicus = verwijding en verminderde secretie (via bèta-receptoren). #### 4.2.4 Overzicht van de Plexus Pulmonalis Innervatie De plexus pulmonalis ontvangt input van de nervus vagus (parasympathisch) en de truncus sympathicus (orthosympathisch) [38](#page=38) [39](#page=39). * **Parasympathisch (N. IX & N. X):** Afferent en efferent. Efferente cholinerge vezels veroorzaken bronchoconstrictie en secretie. Afferente vezels registreren rek en irritatie [38](#page=38) [39](#page=39). * **Sympathisch (Truncus sympathicus):** Voornamelijk efferent naar de arteriae bronchiales, met stimulatie van bèta-receptoren voor bronchodilatatie. Er zijn geen directe sympathische zenuwvezels naar de bronchiaalboom voor contractie, enkel bèta-receptoren spelen een rol [38](#page=38) [39](#page=39). > **Correctie:** In sommige anatomische schema's kan een directe sympathische innervatie van de bronchiaalboom worden weergegeven, maar fysiologisch gezien is de werking via bèta-receptoren belangrijker voor de bronchodilatatie [39](#page=39). --- # Lymfedrainage en chirurgische aspecten van de longen Deze sectie beschrijft de lymfedrainage van de longen en pleura, de verschillende lymfeklierstations die hierbij betrokken zijn, en een overzicht van indicaties en types longchirurgie. ### 5.1 Lymfedrainage van de longen De lymfedrainage van de longen is een sequentieel proces dat begint in de longlobuli en via verschillende lymfeklierstations naar grotere lymfebanen leidt. De lobuli zijn microscopische, polygonale eenheden binnen de longen die aan de oppervlakte door lymfevaten worden afgelijnd. Deze lymfevaten zijn vaak zichtbaar als zwarte lijnen onder de pleura visceralis door de accumulatie van ingeademd koolstof [29](#page=29) [40](#page=40). De lymfedrainage verloopt via de volgende stations: 1. **Lnn. pulmonales**: Deze liggen in het longparenchym zelf [40](#page=40). 2. **Lnn. bronchopulmonales**: Deze bevinden zich in de hilus van de long, rond de vertakkingen van de bronchus [40](#page=40). 3. **Lnn. tracheobronchiales**: Ook gelegen in de hilus, naar de hoofdbronchus toe [40](#page=40). 4. **Lnn. paratracheales**: Deze stations bevinden zich langs de trachea [40](#page=40). Vanuit de lnn. tracheobronchiales vertrekt de **Truncus bronchomediastinalis**, die zowel aan de linker- als rechterzijde aanwezig is. Deze truncus kan uiteindelijk draineren in de anguli venosi, wat resulteert in de tumorcellen die in de veneuze circulatie terechtkomen [41](#page=41). **Tip:** Het begrijpen van de correcte lymfedrainagerichting is cruciaal voor het vaststellen van metastasen bij longkanker. Bij een bronchuscarcinoom kunnen metastasen zich voordoen in de lnn. bronchopulmonales. Dit kan leiden tot druk of ingroei in de linker N. laryngeus recurrens, wat zich manifesteert als heesheid door uitval van deze zenuw [40](#page=40). #### 5.1.1 Lymfedrainage van de longbasis De lymfedrainage van de longbasis leidt naar de oorsprong van de ductus thoracicus [41](#page=41). #### 5.1.2 Lymfedrainage van de parietale pleura De lymfedrainage van de parietale pleura verloopt via de lnn. intercostales en de lnn. axillares [41](#page=41). ### 5.2 Chirurgische aspecten van de longen #### 5.2.1 Indicaties voor longchirurgie De belangrijkste indicaties voor longchirurgie omvatten: * Longkanker [30](#page=30). * Metastasen van andere kankers, zoals rectumkanker [30](#page=30). #### 5.2.2 Types longchirurgie Verschillende chirurgische benaderingen voor resectie van longweefsel bestaan: * **Pneumectomie**: Verwijdering van een gehele long [30](#page=30). * **Lobectomie**: Verwijdering van een gehele longkwab [30](#page=30). * **Segmentectomie**: Verwijdering van een specifiek longsegment. Dit is van belang bij longchirurgie, aangezien er tussen longsegmenten enkel venen lopen [28](#page=28) [30](#page=30). * **Atypische resecties**: Verwijdering van een deel van een segment, zonder strikte anatomische grenzen [30](#page=30). **Tip:** De kennis van longsegmenten en hun individuele namen is essentieel voor het correct uitvoeren van een segmentectomie. Het correct identificeren van de grenzen tussen deze segmenten, die van belang zijn bij chirurgische interventies, vereist gedetailleerde anatomische kennis [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longen | De primaire ademhalingsorganen die zich aan weerszijden van het hart in de borstkas bevinden en zorgen voor gasuitwisseling tussen lucht en bloed. | | Pleuraholte | De virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura, afgelijnd door een dun laagje vloeistof, die essentieel is voor de ademhalingsbewegingen van de longen door de onderdruk die er heerst. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas dat het hart, grote bloedvaten, slokdarm, luchtpijp en zenuwen bevat, gelegen tussen de twee longen. | | Middenrif (diafragma) | Een koepelvormige spier die de borstkas scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling door samen te trekken en de longen te helpen uitzetten. | | Trachea (luchtpijp) | De buis die de larynx verbindt met de bronchiën en lucht transporteert naar en van de longen; deze is verstevigd met kraakbeenringen. | | Bronchi | De twee hoofdvertakkingen van de trachea die naar de linker- en rechterlong leiden, verder vertakkend in de bronchiaalboom. | | Viscerale pleura | Het binnenste vlies dat direct de longen bedekt en geen zenuwvezels bevat die pijn kunnen waarnemen. | | Pariëtale pleura | Het buitenste vlies van de pleura dat de binnenwand van de borstkas bekleedt en wel zenuwvezels bevat die pijn kunnen waarnemen. | | Intrapleurale onderdruk | De negatieve druk die aanwezig is in de pleuraholte, waardoor de longen tegen de borstwand aanliggen en de ademhalingsbewegingen volgen. | | Pneumothorax | Een klaplong, veroorzaakt door de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot het inklappen van de long door verlies van de intrapleurale onderdruk. | | Spier van Trachealis | Een gladde spier in de wand van de trachea die de luchtweg kan vernauwen, bijvoorbeeld tijdens het hoesten. | | Carina | De bifurcatie van de trachea in de linker- en rechter hoofdbronchus, een gevoelig punt dat een belangrijke anatomische referentie is. | | Longhilus | De poort aan de mediale zijde van elke long waar de hoofdbronchus, longslagader en longader de long binnenkomen of verlaten. | | Lobus (kwab) | Een van de hoofddelen van een long, gescheiden door fissuren; de rechterlong heeft drie lobben (superior, medius, inferior) en de linkerlong heeft twee lobben (superior, inferior). | | Segment | Een functionele onderverdeling van een longkwab, elk met een eigen bronchus en bloedvatvoorziening, belangrijk voor chirurgische resecties. | | Lobulus | De kleinste structurele en functionele eenheid van de long, bestaande uit een groep alveoli en bijbehorende luchtwegen en bloedvaten. | | Bronchioli | Kleine luchtwegen in de longen die voortkomen uit de bronchiën en leiden tot de alveoli; ze bevatten geen kraakbeen. | | Alveoli (longblaasjes) | De microscopische, zakvormige structuren in de longen waar de gasuitwisseling (zuurstof en kooldioxide) plaatsvindt met het bloed. | | Plexus pulmonalis | Een netwerk van zenuwen dat de longen en luchtwegen innerveert, bestaande uit takken van de nervus vagus (parasympathisch) en de sympathische grensstreng. | | Aa. bronchiales | Arteriae bronchiales, slagaders die een aparte bloedvoorziening bieden aan de wanden van de bronchiën en het longweefsel. | | Vv. bronchiales | Venen die bloed van de bronchiale circulatie afvoeren, deels naar het azygos/hemiazygos systeem en deels naar de venae pulmonales. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten of andere holle structuren, in de longen kunnen bronchopulmonale anastomosen optreden tussen bronchiale en pulmonale arteriën. | | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen onvoldoende zuurstof kunnen leveren aan het bloed of kooldioxide onvoldoende kunnen afvoeren. | | Bronchuscarcinoom | Een vorm van longkanker die ontstaat in de luchtwegen. | | Lnn. bronchopulmonales | Lymfeklieren die zich in de hilus van de longen bevinden en een rol spelen bij de lymfedrainage van het longweefsel. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam dat lymfe uit het grootste deel van het lichaam verzamelt en afvoert naar de veneuze circulatie. | | Percussie | Een diagnostische techniek waarbij men op het lichaam klopt om de onderliggende structuren te beoordelen op basis van de geproduceerde geluiden. | | Auscultatie | Een diagnostische techniek waarbij men luistert naar geluiden die door het lichaam worden geproduceerd, zoals ademhalingsgeluiden in de longen. |