GI urgenties deel 2 (1).pptx

# Acuut en acuut op chronisch leverfalen Acuut en acuut op chronisch leverfalen Dit onderwerp behandelt de mechanismen, oorzaken, symptomen en behandeling van acuut leverfalen en acuut op chronisch leverfalen (ACLF). ## 1. Anatomie en fysiologie van de lever De lever is het grootste interne orgaan en weegt tussen de 1200 en 1600 gram. Het orgaan is verdeeld in een rechter en linker leverlob en ontvangt een dubbele bloedtoevoer: een arterieel gedeelte via de arteria hepatica en een veneus gedeelte via de vena porta. De vena porta transporteert bloed vanuit de maag, darmen, en milt naar de lever, waarin opgenomen stoffen en toxines worden verwerkt. Ongeveer driekwart van de bloedtoevoer van de lever is veneus. ### 1.1 Leverfuncties De lever vervult diverse cruciale functies: * **Metabolisme:** Verwerking van koolhydraten (opslag als glycogeen) en lipiden (zoals cholesterol). * **Synthese:** Productie van albumine, stollingsfactoren, C-reactief proteïne (CRP), en hormonen. * **Ontgifting en uitscheiding:** Afbraak van schadelijke stoffen, zoals insuline, bilirubine, ammoniak, medicatie en toxines. De lever sececteert ook gal, dat via de galblaas in de darm wordt uitgescheiden. * **Immuniteit:** Kupffer-cellen in de lever fagocyteren bacteriën en andere pathogenen. ### 1.2 Leverfalen Leverfalen treedt op wanneer de leverfuncties significant afnemen. De symptomen zijn afhankelijk van de snelheid waarmee het leverfalen ontstaat: * **Hypoglycemie:** Door verminderde insulineafbraak. * **Hyperammoniëmie en encefalopathie:** Opstapeling van ammoniak leidt tot hersenfunctiestoornissen. * **Infecties:** Verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde immuniteit. * **Stollingsstoornissen:** Verminderde synthese van stollingsfactoren leidt tot een verhoogde INR. * **Endocriene afwijkingen:** Diverse hormonale onevenwichtigheden. * **Hypoalbuminemie:** Verlaagd albuminegehalte door verminderde synthese. * **Icterus (geelzucht):** Opstapeling van bilirubine. ## 2. Chronisch leverlijden en cirrose Chronisch leverlijden, vaak veroorzaakt door alcoholmisbruik of virale infecties, leidt tot een ontstekingsreactie. Dit resulteert in littekenvorming (fibrose) en verstoring van de normale leverarchitectuur. De meest vergevorderde vorm van chronisch leverlijden is cirrose. In dit stadium is de lever verhard, verschrompeld en misvormd, waardoor de functies ernstig worden aangetast. ### 2.1 Portale hypertensie Cirrose leidt tot fibrose en tractie op de bloedvaten, wat resulteert in portale hypertensie, een verhoogde druk in de vena porta. Dit kan leiden tot: * **Varices:** Uitpuilingen van bloedvaten, met name in de slokdarm en maagkoepel, met een hoog risico op bloedingen. * **Ascites:** Vochtophoping in de buikholte. * **Splenomegalie:** Vergroting van de milt door stuwing. * **Hepatorenaal syndroom:** Nierfalen als gevolg van portale hypertensie. > **Tip:** Portale hypertensie wordt klinisch significant geacht wanneer de hepatoveneuze gradiënt (drukverschil tussen vena porta en vena cava inferior) meer dan 5 mmHg bedraagt, met symptomatische gevolgen vanaf 10 mmHg. ## 3. Acuut op chronisch leverfalen (ACLF) ACLF is een syndroom dat optreedt bij patiënten met chronisch leverlijden (cirrose) die een acute decompensatie doormaken, vaak uitgelokt door een specifieke trigger (bv. infectie, medicatie, alcohol). Deze acute decompensatie leidt tot orgaanfalen en gaat gepaard met een zeer hoge mortaliteit op korte termijn (meer dan 15% binnen 28 dagen). ACLF is de meest frequente reden voor opname op de intensieve zorg binnen de hepatologie. ### 3.1 Definitie en criteria ACLF wordt gedefinieerd als een stadium van cirrose met acute decompensatie die leidt tot orgaanfalen. Orgaanfalen wordt hierbij gedefinieerd aan de hand van specifieke criteria voor verschillende orgaansystemen, waaronder: * **Leverfalen:** Verhoogd bilirubine en/of verhoogde INR. * **Nierfalen:** Verhoogd creatinine of nood aan niervervangende therapie. * **Cerebraal falen:** Hepatische encefalopathie graad 3 of 4. * **Circulatoir falen:** Nood aan vasopressoren. * **Respiratoir falen:** Nood aan mechanische ventilatie. ### 3.2 Indicaties voor opname op intensieve zorg Opname op de intensieve zorg is geïndiceerd bij patiënten met ACLF die orgaanondersteunende therapie nodig hebben (bv. vasopressoren, mechanische ventilatie, niervervangende therapie), bij massieve bloedingen, of bij ernstige hepatische encefalopathie (graad 3-4). Contra-indicaties voor opname kunnen ernstige comorbiditeiten, maligniteit met een beperkte levensverwachting, of ernstige kwetsbaarheid zijn. ### 3.3 Behandeling van ACLF De behandeling van ACLF omvat: * **Identificeren en behandelen van uitlokkende factoren:** Zoals infecties (actief zoeken en snel starten van antibiotica) en bloedingen. * **Ondersteunende therapie:** Optimaliseren van perfusiedruk met vochttoediening en vasopressoren, mechanische ventilatie bij respiratoir falen, ascitespunctie bij gespannen ascites, en stollingscorrectie bij actieve bloedingen. * **Specifieke orgaanondersteuning:** Behandeling van hepatische encefalopathie (o.a. met lactulose) en nierinsufficiëntie. * **Levertransplantatie:** Dit is de enige definitieve behandeling voor patiënten met ACLF. ## 4. Acuut leverfalen (ALF) Acuut leverfalen is een syndroom van vrij abrupte vermindering van de normale leverfunctie, waarbij er sprake is van: * **Verminderde stollingscapaciteit:** INR > 1.5. * **Klinische encefalopathie:** Mentale alteratie. Dit syndroom treedt op bij patiënten *zonder* voorafgaand chronisch leverlijden en duurt korter dan 26 weken. ALF gaat gepaard met een hoog risico op multi-orgaan falen (MOF) en mortaliteit. Hersenoedeem is de belangrijkste doodsoorzaak. ### 4.1 Classificatie van ALF De O’Grady classificatie (in België de standaard) onderscheidt: * **Hyperacuut leverfalen:** Tijd tussen icterus en encefalopathie < 1 week. Voornamelijk door paracetamol en ischemie. Kenmerkend zijn zeer hoge transaminasen (AST en ALT), hoge INR, en laag bilirubine. Hoog risico op hersenoedeem, maar relatief betere prognose. * **Acuut leverfalen:** Tijd tussen icterus en encefalopathie > 8 dagen en < 28 dagen. * **Subacuut leverfalen:** Tijd tussen icterus en encefalopathie > 28 dagen en < 26 weken. Acuut en subacuut leverfalen worden vaak samen beschouwd, voornamelijk veroorzaakt door hepatitis B, auto-immuun aandoeningen, of medicatie. Deze hebben lagere transaminasen en hogere bilirubine, met een lager risico op hersenoedeem maar een slechtere prognose. > **Tip:** De Franse (Bernau) classificatie onderscheidt fulminant leverfalen (icturus-encefalopathie binnen 2 weken) en subfulminant leverfalen (tussen 3-12 weken). ### 4.2 Etiologie van acuut leverfalen De oorzaken van acuut leverfalen zijn divers: * **Paracetamolintoxicatie:** De meest frequente oorzaak, met name in combinatie met alcohol, malnutritie, of laag lichaamsgewicht. * **Medicatie:** Amoxicilline-clavulaanzuur, tuberculostatica, azolen, thyreostatica, antidepressiva, NSAID's, fenytoïne, valproaat, amiodaron. * **Virale infecties:** Hepatitis B (acute infectie of reactivatie), zeldzamer hepatitis A en E. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen herpesvirussen (VZV, EBV, CMV) een rol spelen. * **Ischemie:** Shock, hypoxie, cocaïnegebruik. Snel reversibel indien de oorzaak behandeld wordt. * **Toxines:** Ecstasy, tetrachloorkoolstof, trichloroethyleen, khat. * **Paddestoelen:** Vooral *Amanita* soorten kunnen ernstige hepatitis veroorzaken. * **Vasculair:** Budd-Chiari syndroom, veneuze obstructie syndroom (VOD). * **Maligne infiltratie:** Meest frequent door melanoom of non-Hodgkin lymfoom. * **Ziekte van Wilson:** Meestal bij jongere patiënten met Coombs-negatieve hemolytische anemie, acute nierinsufficiëntie, hypouricemie en lage alkalische fosfatase met hoog bilirubine. * **Auto-immune hepatitis:** Vaker bij vrouwen, met kenmerkende antistoffen (ANA, ANCA, anti-glad spier antistoffen). Soms is een leverbiopsie nodig. * **Zwangerschapsgerelateerd:** Acute vette lever van de zwangerschap, HELLP-syndroom. * **Hyperthermie/hitteslag.** * **Onbekend:** In sommige gevallen blijft de oorzaak onduidelijk. > **Tip:** In Azië komen virale infecties vaker voor als oorzaak van ALF. ### 4.3 Symptomen en complicaties van ALF Symptomen van ALF kunnen zijn: buikpijn, misselijkheid, braken, jeuk, vermoeidheid, concentratiestoornissen, verwardheid, icterus, stollingsstoornissen, en hypoglycemie. De belangrijkste complicatie is hersenoedeem, dat snel kan leiden tot inklemming. Andere complicaties zijn multi-orgaan falen (MOF), infecties, acute nierinsufficiëntie (ANI, vooral bij paracetamolintoxicatie), ARDS, en trombopenie. Portale hypertensie is zeldzaam bij acuut leverfalen. ### 4.4 Behandeling van ALF De behandeling van ALF is intensief en gericht op: * **Ondersteuning van vitale functies:** Voldoende zuurstoftoevoer, stabilisatie van de circulatie, en preventie van hypoxie, hypoglycemie en hypotensie. * **Preventie en behandeling van hersenoedeem:** Een rustige omgeving, hoofdeinde van het bed op > 30°, neutrale hoofdpositie, en vermijden van transport. Bij tekenen van verhoogde intracraniële druk kunnen mannitol of hypertoon zout worden toegediend. * **Stollingsmanagement:** Toediening van stollingsfactoren en trombocyten alleen bij actieve bloedingen of risicovolle procedures. * **Behandeling van complicaties:** Zoals infecties (snel starten van antibiotica), nierfalen (CVVH), en hepatische encefalopathie (lactulose). * **Levertransplantatie:** Vroegtijdige consultatie met een hepatoloog en transplantatiecentrum is cruciaal. De King's College criteria zijn leidend voor de indicatie tot transplantatie. > **Tip:** Bij verdenking op paracetamolintoxicatie is N-acetylcysteïne (Lysomucil) het antidotum. > > **Tip:** Leverdialyse met MARS (Molecular Adsorbent Recycling System) kan overwogen worden om de tijd tot transplantatie te overbruggen, maar heeft geen bewezen impact op de mortaliteit. ## 5. Gastro-intestinale bloedingen Gastro-intestinale (GI) bloedingen kunnen hoog of laag in het spijsverteringskanaal optreden, waarbij het ligament van Treitz de scheiding markeert. ### 5.1 Hoge GI-bloedingen Oorzaken van hoge GI-bloedingen zijn onder andere: * Ulceri (maag of duodenum) (40-50%) * Varices (10%) * Mallory-Weiss-laesie (scheur in overgang slokdarm-maag door braken) (4%) * Oesofagitis (10%) * Maligniteit (5%) * Erosieve gastritis/duodenitis ### 5.2 Lage GI-bloedingen Oorzaken van lage GI-bloedingen zijn onder andere: * Divertikelbloedingen (33%) * Hemorrhoïden (20%) * Colonpoliepen (13%) * Coloncarcinoom (8%) * Ischemie (7%) * Colitis/IBD (10%) > **Tip:** Rood bloed per anum (hematochezia) sluit een hoge GI-bloeding niet uit, zeker niet bij een zeer snelle passage van bloed door de darmen of bij een ernstige bloeding met collaps. ### 5.3 Symptomen en diagnose van GI-bloedingen Symptomen zijn onder andere hematemesis (bloedbraken, DD hemoptysis), koffiegruis braken, melena (zwarte, kleverige stoelgang), hematochezia, buikpijn, braken, en tekenen van hypovolemische shock. De ernst van de bloeding dient ingeschat te worden, met aandacht voor luchtwegbescherming en hemodynamische stabilisatie. Laboratoriumonderzoek omvat Hb, trombocyten, INR, APTT, leverenzymen, en nierfunctieparameters. Beeldvorming omvat gastroduodenoscopie voor hoge bloedingen en coloscopie voor lage bloedingen. ### 5.4 Behandeling van GI-bloedingen De behandeling omvat: * **Reanimatie en stabilisatie:** IV-toegang, bloedafname, zuurstof, volumeresuscitatie (kristalloïden, transfusie bij Hb < 8 g/dl of HCT < 25%), en indien nodig transfusie van verse plasma (FFP) of trombocyten. * **Therapie:** Protonenpompinhibitoren (PPI) voor ulceri, terlipressine of somatostatine voor varicesbloedingen. * **Endoscopie:** De gouden standaard voor diagnose en therapie van hoge GI-bloedingen. * **Interventionele radiologie:** Angiografie met embolisatie kan overwogen worden bij persisterende bloedingen na falen van endoscopie. * **Chirurgie:** Geïndiceerd bij falen van hemodynamische stabilisatie, endoscopie of angiografie, of bij aorto-enterale fistels. ## 6. Acute pancreatitis Acute pancreatitis is een acute ontsteking van de pancreas met exocriene (amylase, lipase) en endocriene (insuline) functies. ### 6.1 Diagnostische criteria Diagnose vereist minstens twee van de volgende drie criteria: 1. Abdominale pijn consistent met acute pancreatitis (epigastrisch, uitstralend naar de rug, verbetert bij vooroverleunen). 2. Serum lipase en/of amylase 3x de bovengrens van normaal. 3. Beeldvorming (CT, MRI, echo) consistent met acute pancreatitis (vergrote pancreas met onregelmatige contouren, peripancreatische vochtcollecties, peripancreatische infiltratie). ### 6.2 Etiologie De meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis zijn: * **Galstenen:** Verstopping van de ductus pancreaticus door galstenen. * **Alcoholmisbruik.** * **Hypertriglyceridemie:** Vooral familiair. ### 6.3 Classificatie van de ernst * **Mild:** Zelf-limiterend, geen orgaanfalen of complicaties. Mortaliteit < 1%. * **Matig:** Transiënte orgaanfalen (< 48 uur) en/of lokale/systemische complicaties. * **Ernstig:** Persisterend orgaanfalen (> 48 uur) en/of geïnfecteerde necrose. Mortaliteit 15-40%. Lokale complicaties omvatten vochtcollecties, necrose, pseudocysten, en georganiseerde necrose. Systemische complicaties omvatten multi-orgaan falen (MOF). ### 6.4 Pathogenese en pathofysiologie Acute pancreatitis wordt gekenmerkt door "autodigestie" van het pancreasweefsel, resulterend in een hevige inflammatoire reactie. Dit kan leiden tot multi-orgaan falen door o.a. ileus, bacteriële translocatie, ascites, ARDS, en circulatoire stoornissen. ### 6.5 Behandeling van acute pancreatitis De behandeling is gericht op: * **Pijnstilling.** * **Vochtresuscitatie:** In functie van de fluid status. * **Preventie van pancreasinfectie:** Geen profylactische antibiotica. * **Monitoring van intra-abdominale hypertensie (IAH):** Indicaties voor beeldvorming (CT) zijn etiologische onzekerheid of verdenking op necrose. Vroege enterale voeding is belangrijk. * **Management van orgaanfalen:** Ondersteuning van circulatie, respiratie, en nierfunctie. * **Behandeling van complicaties:** Vroege detectie en behandeling van geïnfecteerde necrose (bv. percutane drainage of necrosectomie). * **ERCP:** Overwegen bij biliaire pancreatitis. > **Tip:** De belangrijkste oorzaken van sterfte bij ernstige acute pancreatitis zijn multi-orgaan falen en geïnfecteerde necrose. > > **Tip:** Kwaliteit van leven na acute ernstige pancreatitis kan beïnvloed worden door diabetes mellitus, nood aan pancreasenzymsubstitutie, en een verhoogd risico op recidief van pancreatitis of evolutie naar chronische pancreatitis. --- # Gastro-intestinale bloedingen Hieronder volgt een gedetailleerde studiegids voor gastro-intestinale bloedingen, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Gastro-intestinale bloedingen Gastro-intestinale bloedingen manifesteren zich op verschillende manieren en vereisen een gedifferentieerde aanpak, waarbij het ligament van Treitz een cruciaal anatomisch onderscheid maakt tussen hoge en lage bloedingen. ### 2.1 Hoge gastro-intestinale bloedingen Hoge gastro-intestinale bloedingen zijn bloedingen die optreden boven het ligament van Treitz. #### 2.1.1 Etiologie van hoge gastro-intestinale bloedingen De meest voorkomende oorzaken van hoge gastro-intestinale bloedingen zijn: * **Ulcus (maag of duodenum):** Verantwoordelijk voor 40-50% van de gevallen. * **Varices:** Voornamelijk gerelateerd aan portale hypertensie, goed voor ongeveer 10% van de bloedingen. * **Mallory-Weisslaesie:** Een scheur in de mucosa van de gastro-oesofageale overgang, vaak veroorzaakt door braken (ongeveer 4%). * **Oesofagitis:** Ongeveer 10% van de gevallen. * **Maligniteit:** Ongeveer 5% van de gevallen. * **Erosieve gastritis of duodenitis.** * **Zeldzamere oorzaken:** * Dieulafoy-laesie (oppervlakkig slijmvliesdefect met een geruptureerde arterie). * Portaal hypertensieve gastropathie. * Gastro-intestinale angiodysplasie (GAVE), ook bekend als "watermeloen maag". * Hemobilie (bloeding in de galwegen). * Aorto-enterale fistel. #### 2.1.2 Klinische presentatie van hoge gastro-intestinale bloedingen De symptomen van hoge gastro-intestinale bloedingen kunnen variëren: * **Hematemesis:** Braken van bloed. Dit kan variëren van helderrood bloed tot "koffiedik" braken, afhankelijk van de mate van maagzuurreactie. * **Melena:** Zwarte, teerachtige stoelgang, wat duidt op bloed dat door het spijsverteringskanaal is gepasseerd en geoxideerd. * **Hematochezia:** Rood bloedverlies per anum. Hoewel dit vaker geassocieerd wordt met lage GI-bloedingen, kan het bij een zeer snelle en hevige hoge GI-bloeding optreden. * Symptomen van hypovolemische shock, zoals lage bloeddruk, tachycardie en verminderd bewustzijn, duiden op een urgente situatie. #### 2.1.3 Inschatting van de ernst en diagnostiek van hoge gastro-intestinale bloedingen Het inschatten van de ernst is cruciaal voor de behandeling. Dit omvat: * **Anamnese:** Vraag naar eerdere maag-darmklachten (ulcuslijden), eerdere operaties (buikchirurgie, aortaprothese), leverlijden, stollingsafwijkingen en medicatiegebruik (NSAID's, antistolling, alcohol). * **Lichamelijk onderzoek:** Beoordeling van vitale parameters (tachycardie, shock), tekenen van chronisch leverlijden (icterus, ascites), inspectie van het KNO-gebied en rectaal toucher (melena, helderrood bloed). * **Laboratoriumonderzoek:** * Hemoglobine (Hb) en hematocriet (Hct): Kan initieel normaal zijn. * Trombocyten, INR (PT), APTT: Voor beoordeling van de stolling. * Leverenzymen, ureum, kreatinine, elektrolyten: Om orgaanfuncties te evalueren. * Bloedgroep en kruisproef: Voorbereiding op transfusie. * **Aanvullend onderzoek:** * **Gastroduodenoscopie:** De gouden standaard voor diagnose en therapie van hoge GI-bloedingen. Idealiter binnen 24 uur na presentatie, en binnen 12 uur bij verdenking op varicesbloeding. Kan na hemodynamische stabilisatie en eventuele intubatie worden uitgevoerd. #### 2.1.4 Behandeling van hoge gastro-intestinale bloedingen De behandeling richt zich op stabilisatie en het stoppen van de bloeding: * **Reanimatie en stabilisatie:** * Twee goed geplaatste intraveneuze lijnen, en eventueel een centrale lijn en arterielijn bij shock. * Bloedname voor bloedgas, lactaat, en bloedgroep. * Bescherming van de luchtwegen (intubatie indien nodig). * Volume resuscitatie met kristalloïden. * Transfusie met rode bloedcellen (PC) indien Hb < 8 g/dL of Hct < 25%, of bij shock. Streefwaarde voor Hb is rond 8 g/dL. * Transfusie met vers bevroren plasma (FFP) na 4-6 eenheden PC en in functie van bloedresultaten. * Transfusie met bloedplaatjes indien trombocyten < 50.000/mL of na > 5 eenheden PC. * Monitoring van EKG, zuurstofsaturatie, bloeddruk, pols en diurese. * Behandeling van comorbiditeiten. * **Medicatie:** * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Hoge dosis intraveneus (bv. pantoprazol) ter reductie van maagzuurproductie, vooral bij ulcusbloedingen. * **Terlipressine of somatostatine:** Bij verdenking op varicesbloedingen om de portale druk te verlagen. * **Endoscopische therapie:** * **Clipping:** Plaatsen van clips op de bloedende arterie. * **Injectietherapie:** Injectie van adrenaline, "lijm" of andere sclerosemiddelen. * **Cauterisatie:** Thermische coagulatie van het bloedende vat. * **Interventionele radiologie:** * **Angiografie:** Geïndiceerd bij inconclusieve endoscopie met aanhoudende bloeding (1-2 mL/min), onmogelijkheid tot endoscopie, of verdenking op aorto-enterale fistel. Kan ook therapeutisch worden toegepast (coiling). * **Chirurgie:** * Indicaties omvatten falen van hemodynamische stabilisatie, falen van endoscopische therapie, aanhoudende of recidiverende bloedingen, en aorto-enterale fistels. * **Overige overwegingen:** * Patiënten met een hoog risico op recidief (hemodynamische instabiliteit, persisterende bloeding, GCS < 8, massieve aspiratie) vereisen intensieve monitoring. * Bij patiënten met een ernstige hoge GI-bloeding en leverlijden dient men rekening te houden met de noodzaak van levertransplantatie. ### 2.2 Lage gastro-intestinale bloedingen Lage gastro-intestinale bloedingen zijn bloedingen die optreden onder het ligament van Treitz. #### 2.2.1 Etiologie van lage gastro-intestinale bloedingen De oorzaken van lage GI-bloedingen zijn divers en bevinden zich voornamelijk in de dikke darm (85%): * **Dikke darm (85%):** * **Divertikelbloeding:** De meest frequente oorzaak (ongeveer 33%). * **Hemorrhoïden:** Ongeveer 20%. * **Colonpoliep:** Ongeveer 13%. * **Coloncarcinoom:** Ongeveer 8%. * **Ischemie:** Ongeveer 7%. * **Colitis/IBD (Inflammatory Bowel Disease):** Ongeveer 10%. * **Angiodysplasieën.** * **Dunne darm:** * Maligniteit. * Crohn's disease. * Aorto-enterale fistel. * Ischemie. * Angiodysplasie. * Meckel's divertikel. Ongeveer 80% van de lage GI-bloedingen stopt spontaan. #### 2.2.2 Klinische presentatie van lage gastro-intestinale bloedingen * **Hematochezia:** Rood bloedverlies per anum. * **Melena:** Kan voorkomen bij trage bloedingen in het colon ascendens. * Pijn, buikkrampen, braken, en tekenen van hypovolemische shock kunnen aanwezig zijn, vooral bij hevige bloedingen. #### 2.2.3 Inschatting van de ernst en diagnostiek van lage gastro-intestinale bloedingen * **Inschatting van de ernst:** Vergelijkbaar met hoge GI-bloedingen, met focus op hemodynamische stabiliteit. * **Laboratoriumonderzoek:** Hb, trombocyten, INR, leverenzymen, nierenfunctie, elektrolyten, bloedgroep en kruisproef. * **Aanvullend onderzoek:** * **Coloscopie:** De voorkeursmethode voor diagnose en therapie bij een stabiele patiënt met adequate darmvoorbereiding. * **CT-abdomen:** Bij verdenking op aorto-enterale fistel. * **CT-angiografie of conventionele angiografie:** Bij aanhoudende bloeding en inconclusieve coloscopie, met mogelijkheid tot interventie. * **Videocapsule-enteroscopie:** Diagnostisch voor bloedingen in de dunne darm. * **Dubbelballon-enteroscopie:** Diagnostisch en therapeutisch voor bloedingen in de dunne darm. #### 2.2.4 Behandeling van lage gastro-intestinale bloedingen De behandeling volgt vergelijkbare principes als bij hoge GI-bloedingen, met aanpassingen voor de locatie van de bloeding: * **Reanimatie en stabilisatie:** Zelfde principes als bij hoge GI-bloedingen. * **Medicatie:** * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Minder cruciaal dan bij hoge GI-bloedingen, maar kunnen toch worden overwogen. * **Endoscopische therapie:** * Clipping, injectietherapie, of coagulatie tijdens coloscopie. * **Interventionele radiologie:** * Angiografie met embolisatie is een belangrijke optie bij aanhoudende bloedingen en wanneer endoscopie niet effectief is. * **Chirurgie:** * Indicaties omvatten falen van conservatieve en interventionele methoden, ernstige bloedingen, en wanneer er geen therapeutische opties meer zijn. ### 2.3 Behandeling van gastro-intestinale bloedingen gerelateerd aan leverlijden Patiënten met chronisch leverlijden en portale hypertensie hebben een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen, met name door slokdarmvarices. #### 2.3.1 Varicesbloedingen * **Oorzaak:** Portale hypertensie door cirrose leidt tot de vorming van collateralen, waaronder slokdarmvarices, die fors kunnen bloeden. * **Klinische presentatie:** Vaak massale hematemesis, melena, en tekenen van shock. * **Therapie:** * **Terlipressine of somatostatine:** Om de portale druk te verlagen en de bloeding te verminderen. * **Gastroscopie:** Voor diagnostiek en endoscopische therapie (varicesbandering, sclerotherapie, clipping). * **Ballon tamponnade (Sengstaken-Blakemore tube):** Als tijdelijke oplossing bij massale bloedingen die niet endoscopisch gestopt kunnen worden. Dit brengt echter risico's op necrose met zich mee. * **Chirurgie:** Zeldzaam nodig voor acute varicesbloedingen. * **Profylaxe:** Spontane bacteriële peritonitis profylaxe met antibiotica en lactulose bij cirrosepatiënten met encefalopathie. > **Tip:** Bij patiënten met gastro-intestinale bloedingen en een voorgeschiedenis van leverlijden, moet er altijd alert zijn op varices als oorzaak. > **Voorbeeld:** Een patiënt met cirrose presenteert zich met hematemesis. De arts vermoedt direct een varicesbloeding en start terlipressine en plant een urgente gastroscopie in. ### 2.4 Inschatting van ernst en monitoring Het inschatten van de ernst is cruciaal voor de verdere managementstrategie. Dit gebeurt op basis van: * **Hemodynamische stabiliteit:** Bloeddruk, hartslag, capillaire refill. * **GCS score:** Indicatie van neurologische status, belangrijk bij verdenking op complicaties. * **Laboratoriumresultaten:** Hb, hematocriet, INR, trombocyten. * **Mate van bloedverlies:** Inschatting gebaseerd op klinische symptomen en laboratoriumwaarden. **Belangrijk:** Bij twijfel tussen hoge en lage GI-bloeding, vooral bij rood bloedverlies rectaal, moet een ernstige hoge GI-bloeding met snelle transit overwogen worden. De meeste patiënten met een hoog risico op recidief bloeding of complicaties moeten naar een bewaakte omgeving worden overgebracht. --- # Acute pancreatitis Dit onderwerp behandelt acute pancreatitis, inclusief de diagnostische criteria, symptomen, oorzaken, pathogenese, ernstclassificatie, complicaties en behandelingsstrategieën. ## 3. Acute pancreatitis Acute pancreatitis is een ontsteking van de pancreas die gepaard gaat met een "autodigestie" van pancreasweefsel, wat leidt tot een hevige inflammatoire reactie, mogelijke orgaanfalen en complicaties zoals infecties en bloedingen. ### 3.1 Diagnostische criteria De diagnose van acute pancreatitis wordt gesteld op basis van ten minste twee van de volgende drie criteria: * Abdominale pijn die consistent is met acute pancreatitis (epigastrisch, mesogastrisch, dolksteek, uitstralend naar de rug, verlichting bij voorover leunen). * Serum lipase (of amylase) activiteit die minimaal drie keer de bovengrens van de normaalwaarde overschrijdt. * Beeldvorming (bijvoorbeeld CT-scan) die consistent is met acute pancreatitis, waarbij de pancreas vergroot is met onduidelijke marges, peripancreatisch vocht en infiltratie van het omringende vet wordt waargenomen. ### 3.2 Klinische presentatie Klinische symptomen van acute pancreatitis zijn onder andere: * Buikpijn (epigastrisch, mesogastrisch, dolksteek, uitstralend naar de rug, verbeterend bij voorover leunen). * Koorts. * Tachycardie. * Tachypneu. * Braken. * Ileus (verlamming van de darmen). * Icterus (geelzucht). * Grey-Turner teken (ecchymose in de flanken). * Cullen's teken (ecchymose rond de navel). * Hypotensie/shock. * Encefalopathie. ### 3.3 Etiologie (oorzaken) De meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis zijn: * **Galstenen:** Deze kunnen vast komen te zitten aan het uiteinde van de ductus choledochus, waardoor pancreassappen niet kunnen draineren en ontsteking ontstaat. Dit staat bekend als biliaire pancreatitis. * **Alcohol:** Chronisch alcoholmisbruik is een belangrijke oorzaak. * **Hypertriglyceridemie:** Met name familiaire hypertriglyceridemie. * Andere oorzaken zijn onder andere medicatie, virale infecties, trauma, post-ERCP, auto-immuunziekten, en obstructie van de ductus pancreaticus. ### 3.4 Pathogenese De kern van de pathogenese is de "autodigestie" van pancreasweefsel. Normaal gesproken worden pancreasenzymen inactief in de pancreas gesynthetiseerd en geactiveerd in het duodenum. Bij acute pancreatitis worden deze enzymen voortijdig geactiveerd in de pancreas zelf, wat leidt tot schade aan de pancreascellen en omliggend weefsel. Dit initieert een krachtige inflammatoire reactie die zich systemisch kan verspreiden en kan leiden tot multi-orgaanfalen (MOF). De pathogenese van biliaire pancreatitis is specifiek: galstenen die de ductus choledochus blokkeren, veroorzaken reflux van gal in de ductus pancreaticus, of obstructie van de ductus pancreaticus zelf, leidend tot enzymactivatie. ### 3.5 Classificatie van ernst Acute pancreatitis wordt geclassificeerd op basis van de ernst: * **Mild:** Zelflimiterend, zonder orgaanfalen, geen lokale of systemische complicaties. Mortaliteit is minder dan 1%. Vaak is geen intensieve zorg of chirurgie nodig. * **Matig:** Transiënte orgaanfalen (minder dan 48 uur), met lokale en/of andere systemische complicaties. * **Ernstig:** Persisterend orgaanfalen gedurende meer dan 48 uur, of geïnfecteerde (peri-)pancreatische necrose. De mortaliteit varieert van 15% tot 40%. **Lokale complicaties** kunnen bestaan uit collecties in en/of rond de pancreas (vochtcollecties, necrose, pseudocysten, omkapselde necrose), trombose van de vena porta of vena lienalis, darmischemie en gastric outlet syndroom. **Systemische complicaties** omvatten de exacerbatie van reeds bestaande chronische aandoeningen. De **CT-scan** is essentieel voor het vaststellen van necrose en de omvang ervan. De **Atlanta classificatie** beschrijft het tijdspad van acute pancreatitis: * **Mild:** Zelflimiterend. * **Matig:** Transiënte orgaanfalen. * **Ernstig:** Persisterend orgaanfalen met necrose. ### 3.6 Complicaties Belangrijke complicaties van ernstige acute pancreatitis (SAP) zijn: * **Multi-orgaanfalen (MOF):** Aantasting van meerdere orgaansystemen zoals het cardiovasculaire systeem, de nieren (AKI), luchtwegen (ARDS), hersenen (encefalopathie) en gastro-intestinale tractus (ileus). * **Infectie van (peri-)pancreatische necrose:** Dit verhoogt de mortaliteit aanzienlijk. Screening op necrose is daarom cruciaal. * **Intra-abdominale hypertensie (IAH) en abdominaal compartiment syndroom (ACS):** Door oedeemvorming en ontsteking kan de druk in de buikholte toenemen, wat orgaanfunctie kan belemmeren. IAH wordt gedefinieerd als een intra-abdominale druk (IAP) boven de 12 mmHg, terwijl ACS optreedt bij IAP boven de 20-30 mmHg. ### 3.7 Therapeutisch beleid Het therapeutisch beleid bij acute pancreatitis is gericht op stabilisatie, ondersteuning van orgaanfuncties en het voorkomen van complicaties. #### 3.7.1 Algemeen beleid * **Pijnstilling:** Adequate pijnbehandeling is essentieel. * **Vochtresuscitatie:** Vroege en agressieve vochttoediening met kristalloïden, aangepast aan de vochtstatus en cardiale functie, is cruciaal om hypovolemie en ischemie te voorkomen. Het monitoren van de vochtresponsiviteit is belangrijk om overvulling te vermijden. * **Nutritieve ondersteuning:** Vroege enterale voeding wordt aanbevolen om de darmfunctie te ondersteunen en bacteriële translocatie te verminderen. Dit kan via een neussonde indien nodig. Geen eiwitrestrictie is standaard. * **Monitoring:** Patiënten met ernstige pancreatitis vereisen intensieve monitoring op een intensieve zorgafdeling (ICU). Dit omvat monitoring van vitale parameters, vochtbalans, zuurstofsaturatie, urineproductie, en indien nodig invasieve monitoring zoals centrale veneuze druk en arteriële bloeddruk. * **Aanpak van orgaanfalen:** Behandeling van de specifieke orgaandysfuncties (bijvoorbeeld ondersteuning van ademhaling, nierfunctie). #### 3.7.2 Specifieke interventies * **Behandeling van biliaire pancreatitis:** Bij acute biliaire pancreatitis wordt, indien geïndiceerd, een vroege endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) overwogen om galstenen te verwijderen en de obstructie op te heffen. * **Antibiotica:** **Geen profylactische antibiotica** voor de pancreasnecrose zelf. Antibiotica worden alleen gestart bij verdenking op of bewezen infectie van de necrose. Screening op necrose en het tijdige herkennen van infectie zijn hierbij essentieel. * **Behandeling van necrose:** Bij bewezen geïnfecteerde necrose is een "step-up approach" aangewezen, beginnend met minimaal invasieve technieken zoals percutane catheterdrainage of endoscopische transluiminale drainage, alvorens te overwegen tot een open chirurgische necrosectomie. Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) is ook een optie. * **Management van IAH/ACS:** Indien IAH of ACS optreedt, kunnen maatregelen zoals het verminderen van sedatie, het draineren van ascites, en eventueel chirurgische decompressie noodzakelijk zijn. * **Behandeling van exocriene en endocriene insufficiëntie:** Patiënten kunnen na acute pancreatitis diabetes mellitus ontwikkelen (endocriene insufficiëntie) of nood hebben aan orale pancreasenzymsubstitutie (exocriene insufficiëntie). * **Preventie van recidief:** Bij biliaire pancreatitis is een cholecystectomie tijdens dezelfde opname aan te raden. Bij patiënten met alcoholische pancreatitis is stoppen met alcohol cruciaal. > **Tip:** De sleutel tot succesvol management van acute ernstige pancreatitis ligt in vroege herkenning, agressieve vochtresuscitatie, ondersteuning van orgaanfuncties, nauwkeurige monitoring, en een multidisciplinaire aanpak. > **Example:** Een patiënt presenteert zich met hevige epigastrische pijn, misselijkheid en braken, en laboratoriumonderzoek toont een sterk verhoogd lipase. Een CT-scan toont peripancreatisch vocht en infiltratie van het vetweefsel rond de pancreas. De diagnose acute pancreatitis wordt gesteld. Afhankelijk van de ernst en aanwezigheid van complicaties, wordt de patiënt op de ICU opgenomen voor vochtresuscitatie, pijnstilling, en monitoring van orgaanfuncties. Indien galstenen de oorzaak zijn, wordt een ERCP gepland. Als er tekenen van geïnfecteerde necrose optreden, wordt een drainageprocedure overwogen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acuut leverfalen (ALF) | Een syndroom van een vrij abrupte vermindering van de normale leverfunctie, gekenmerkt door een manifeste vermindering van de stollingscapaciteit (INR > 1.5) en klinische encefalopathie bij patiënten zonder vooraf bestaand chronisch leverlijden, dat minder dan 26 weken duurt. | | Acuut op chronisch leverfalen (ACLF) | Een syndroom dat ontstaat bij patiënten met cirrose die een acute decompensatie doormaken, wat leidt tot orgaanfalen en gekenmerkt wordt door een zeer hoge kortetermijnmortaliteit van meer dan 15% binnen 28 dagen. | | Albumine | Een eiwit dat in de lever wordt gesynthetiseerd en een belangrijke rol speelt in het handhaven van de oncotische druk, wat cruciaal is voor het voorkomen van oedeem. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte, vaak een complicatie van levercirrose en portale hypertensie, waarbij de normale darmflora mogelijk via de darmwand naar de buikholte kan transloceren. | | Cholestase | Een aandoening waarbij de galstroom vanuit de lever naar de twaalfvingerige darm wordt belemmerd, wat kan leiden tot geelzucht (icterus) en jeuk. | | Cirrose | Een chronische leverziekte die wordt gekenmerkt door de vervanging van leverweefsel door littekenweefsel (fibrose), wat leidt tot een misvormde en verschrompelde leverstructuur en ernstige disfunctie. | | Coagulopathie | Een stoornis in de bloedstolling, die vaak voorkomt bij leverfalen omdat de lever essentieel is voor de synthese van stollingsfactoren. | | Craniële hypertensie | Verhoogde druk in de schedel, vaak een ernstige complicatie van acuut leverfalen, wat kan leiden tot hersenoedeem en neurologische schade. | | Decompensatie | Het punt waarop een chronische ziekte, zoals levercirrose, niet langer gecompenseerd kan worden door het lichaam, leidend tot manifeste symptomen en orgaanfalen. | | Encefalopathie | Een hersenaandoening die wordt veroorzaakt door de opeenhoping van toxische stoffen in het bloed die normaal gesproken door de lever worden afgebroken, zoals ammoniak, wat leidt tot veranderingen in bewustzijn, gedrag en cognitieve functies. | | Etiologie | De oorzaak of reeks van oorzaken van een ziekte of aandoening. | | Fibrose | De vorming van littekenweefsel, een proces dat kan optreden als reactie op chronische leverbeschadiging, wat de normale leverstructuur en functie verstoort. | | Gastro-intestinale bloeding | Bloedverlies uit enig deel van het spijsverteringskanaal, variërend van de slokdarm tot het rectum. | | Hepatorenaal syndroom (HRS) | Een ernstige complicatie van leverfalen waarbij de nieren ernstig disfunctioneren als gevolg van verminderde bloedtoevoer naar de nieren, zonder dat er sprake is van directe nierschade. | | Hepatocyten | De functionele cellen van de lever die verantwoordelijk zijn voor een breed scala aan metabole, synthetische en detoxificerende functies. | | Hyperammoniëmie | Een abnormaal hoge concentratie ammoniak in het bloed, vaak een gevolg van leverfalen, dat kan leiden tot hepatische encefalopathie. | | Hypoalbuminemie | Een verlaagde concentratie albumine in het bloed, vaak een indicator van verminderde leverfunctie of ondervoeding. | | Icterus | Geelzucht, veroorzaakt door een verhoogd bilirubineniveau in het bloed, wat wijst op een probleem met de leverfunctie of galafvoer. | | Intracraniële druk (ICP) | De druk binnen de schedelholte, die verhoogd kan zijn bij ernstige hersenaandoeningen zoals hersenoedeem, een complicatie van acuut leverfalen. | | Intra-abdominale hypertensie (IAH) | Verhoogde druk binnen de buikholte, vaak geassocieerd met ernstige aandoeningen zoals acute pancreatitis, wat kan leiden tot het abdominaal compartimentsyndroom. | | Kuffer cellen | Gespecialiseerde macrofagen in de lever die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem door het fagocyteren van bacteriën, virussen en andere vreemde deeltjes. | | Levertransplantatie (LTx) | Een chirurgische ingreep waarbij een beschadigde lever wordt vervangen door een gezonde donorlever, vaak de definitieve behandeling voor eindstadium leverlijden. | | Maligniteit | De eigenschap van een cel om ongecontroleerd te groeien en zich te verspreiden, wat resulteert in kanker. | | Metabolisme | Alle chemische processen die plaatsvinden in levende organismen om leven in stand te houden, inclusief de omzetting van voedsel in energie en de omzetting van complexe stoffen in eenvoudigere. | | Necrose | Cel- of weefseldood als gevolg van letsel, ziekte of zuurstoftekort. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door overtollige vochtophoping in de weefsels van het lichaam. | | Orgaanfalen | Het falen van een of meerdere organen om hun vitale functies uit te voeren, vaak een levensbedreigende complicatie van ernstige ziekten zoals ACLF of ernstige pancreatitis. | | Pancreatitis | Ontsteking van de alvleesklier (pancreas), die kan leiden tot ernstige buikpijn en complicaties zoals orgaanfalen. | | Portale hypertensie | Verhoogde druk in de poortader (vena porta), die bloed van het maagdarmkanaal naar de lever transporteert. Dit is een veelvoorkomende complicatie van levercirrose en kan leiden tot varices, ascites en hepatorenaal syndroom. | | Portaalveldje | Een gebied in de lever dat bestaat uit een vertakking van de poortader (vena porta), de leverarterie (a. hepatica) en de galbuisjes, omgeven door hepatocyten. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die essentieel zijn voor de bloedstolling; ze worden voornamelijk in de lever geproduceerd. | | Toxine | Een giftige stof, geproduceerd door levende organismen of chemisch gesynthetiseerd, die schadelijk kan zijn voor het lichaam. | | Varices | Verwijde, abnormaal uitgezette bloedvaten, vaak voorkomend in de slokdarm of maag als gevolg van portale hypertensie. Ze kunnen gemakkelijk scheuren en ernstige bloedingen veroorzaken. |