4. Richtlijnen lumbale punctie.pdf

# Productie en afvoer van cerebrospinaal vocht Cerebrospinaal vocht (CSV) speelt een cruciale rol in de bescherming, het onderhoud van een stabiel chemisch milieu en de afvoer van metabolieten in het centrale zenuwstelsel [2](#page=2). ### 1.1 Productie van cerebrospinaal vocht * **Locatie van productie:** Het CSV wordt voornamelijk aangemaakt in de plexus choroideus van de laterale ventrikels. In mindere mate vindt productie ook plaats ter hoogte van de plexus choroideus van de derde en vierde ventrikel [2](#page=2). * **Productiehoeveelheid:** Een volwassen persoon produceert dagelijks ongeveer 500 tot 600 ml CSV [2](#page=2). ### 1.2 Afvoer van cerebrospinaal vocht * **Mechanisme van afvoer:** Het geproduceerde CSV wordt continu afgevoerd via de arachnoïdale villi [2](#page=2). * **Absorptie:** Via de arachnoïdale villi wordt het CSV opgenomen in het veneuze bloed van de sinus sagitalis superior [2](#page=2). * **Intrathecale ruimte:** De verzameling van alle CSV-ruimten wordt de intrathecale ruimte genoemd [2](#page=2). ### 1.3 Functies van cerebrospinaal vocht * **Bescherming:** Hersenen en ruggenmerg zijn omgeven door CSV ter hoogte van de subarachnoïdale ruimte, wat vermoedelijk een beschermende functie heeft [2](#page=2). * **Chemisch milieu:** Het CSV zorgt voor een stabiel chemisch milieu in het hersenparenchym door de afvoer van metabolieten [2](#page=2). * **Weerspiegeling van hersenmetabolisme:** Het CSV vormt een weerspiegeling van het hersenmetabolisme en fungeert als een "venster op het brein", waardoor onderzoek naar CSV van groot belang is voor de diagnostiek van hersenziekten [2](#page=2). ### 1.4 CSV-volume en hersenatrofie In gevallen van hersenatrofie, veroorzaakt door leeftijd of neurodegeneratieve hersenziekten, is het volume van het CSV groter [2](#page=2). ### 1.5 Lumbale punctie (LP) - Gerelateerd aan CSV Hoewel dit gedeelte primair over de productie en afvoer gaat, raakt het de diagnostiek via CSV-onderzoek aan. * **Procedure:** De lumbale punctie is een steriele procedure waarbij CSV wordt verkregen [2](#page=2). * **Locatie:** De punctie vindt plaats onder het niveau van de conus terminalis, veilig op niveaus L3-L4, L4-L5 en L5-S1 [2](#page=2). * **Openingsdruk:** De openingsdruk van het CSV kan worden gemeten en bedraagt normaal 65 tot 195 millimeter waterkolom (mm H2O) in liggende positie of tot 280 mm H2O in zittende positie [2](#page=2). * **Normaal CSV:** Normaal CSV is helder, kleurloos, bevat amper witte bloedcellen (< 10 per mm³), is steriel en bevat 0,15 tot 0,40 gram per liter eiwitten [2](#page=2). * **Glycorachie:** De glucoseconcentratie in het CSV (glycorachie) bedraagt 2/3 van de bloedglucosewaarde (glycemie) [2](#page=2). * **Indicaties voor LP:** Indicaties voor een lumbale punctie omvatten onder andere meningitis, encefalitis, subarachnoïdale bloeding, multiple sclerose en ziekten zoals Alzheimer of Creutzfeldt-Jakob voor analyse van CSV-biomarkers [2](#page=2). --- # Lumbale punctieprocedure en indicaties Het cerebrospinaal vocht (CSV) speelt een cruciale rol in de bescherming en het chemisch stabiel houden van het hersenparenchym, en de analyse ervan via een lumbale punctie biedt diagnostische inzichten in diverse neurologische aandoeningen. ### 2.1 Productie en afvoer van cerebrospinaal vocht Cerebrospinaal vocht (CSV) wordt voornamelijk geproduceerd in de plexus choroideus van de laterale ventrikels, en in mindere mate in de 3e en 4e ventrikels. Een volwassene heeft ongeveer 150 milliliter CSV. Dagelijks wordt er 500 tot 600 milliliter CSV geproduceerd en vervolgens afgevoerd via de arachnoïdale villi, waar het wordt opgenomen in het veneuze bloed van de sinus sagittalis superior. De gehele CSV-ruimte wordt de intrathecale ruimte genoemd. Bij hersenatrofie, veroorzaakt door veroudering of neurodegeneratieve ziekten, kan het CSV-volume verhoogd zijn. Het CSV omgeeft de hersenen en het ruggenmerg in de subarachnoïdale ruimte en fungeert vermoedelijk als een beschermend medium en zorgt voor de afvoer van metabolieten, waardoor een stabiel chemisch milieu in het hersenparenchym behouden blijft. Hierdoor weerspiegelt het CSV het hersenmetabolisme en biedt het een "venster op het brein", wat CSV-onderzoek waardevol maakt voor de diagnostiek van hersenziekten [2](#page=2). ### 2.2 De lumbale punctieprocedure Een lumbale punctie (LP) is een steriele procedure die wordt uitgevoerd nadat contra-indicaties zijn uitgesloten. De patiënt kan zich in een zittende of liggende houding bevinden. Het is essentieel dat de punctie plaatsvindt onder het niveau van de conus terminalis, waarbij het prikken op niveau L3-L4, L4-L5 of L5-S1 als veilig wordt beschouwd. Om de ruimte tussen de processi spinosi te vergroten, wordt de patiënt gevraagd de rug te krommen. De naald wordt ingebracht tussen de processi spinosi van L3-L4, L4-L5 of L5-S1. Bij het passeren van de dura mater wordt een weerstand gevoeld. Het raken van een vezel van de cauda equina kan bij de patiënt een sensatie van een elektrische stroom in het bijbehorende innervatiegebied veroorzaken; dit is risicoloos, maar de patiënt dient hiervan vooraf op de hoogte te worden gesteld om beweging tijdens de procedure te voorkomen [2](#page=2). #### 2.2.1 Meting van de openingsdruk Tijdens de lumbale punctie kan de openingsdruk worden gemeten met behulp van een manometer. De normale openingsdruk bedraagt 65 tot 195 mm H₂O in liggende positie, en kan oplopen tot 280 mm H₂O in zittende positie [2](#page=2). #### 2.2.2 Opvang en kenmerken van cerebrospinaal vocht Vervolgens wordt het CSV druppel per druppel opgevangen in een collectietube. Normaal CSV is helder en kleurloos. Troebel vocht kan wijzen op bacteriële meningitis, terwijl bloederig vocht kan duiden op een traumatische lumbale punctie of een subarachnoïdale bloeding [2](#page=2). #### 2.2.3 Normale CSV-kenmerken Normaal CSV bevat doorgaans minder dan 10 witte bloedcellen per kubieke millimeter. Bij een traumatische lumbale punctie of subarachnoïdale bloeding zal het aantal witte bloedcellen verhoogd zijn, in een verhouding witte bloedcellen/rode bloedcellen die overeenkomt met die in bloed. CSV is normaal gesproken steriel. Het eiwitgehalte in normaal CSV ligt tussen 0,15 en 0,40 gram per liter. De glycorachie, oftewel het glucosegehalte in het CSV, bedraagt tweederde van de glycemie. Daarom is het van belang om op het moment van de lumbale punctie ook bloed af te nemen om de glycemiewaarden te kunnen bepalen [2](#page=2). > **Tip:** Het is cruciaal om tegelijkertijd bloed af te nemen om de glycemie te kunnen vergelijken met de glycorachie, wat essentieel is voor de correcte interpretatie van de glucosewaarden in het CSV. ### 2.3 Indicaties voor een lumbale punctie Een lumbale punctie wordt om diverse redenen uitgevoerd: * **Diagnostiek van infecties en ontstekingen:** * Meningitis of encefalitis [2](#page=2). * **Diagnostiek van neurologische aandoeningen:** * Subarachnoïdale bloeding [2](#page=2). * Multiple sclerose [2](#page=2). * Ziekte van Alzheimer of ziekte van Creutzfeldt-Jakob (voor analyse van CSV-biomarkers) [2](#page=2). * **Therapeutische en anesthesische toepassingen:** * Rachi of spinale anesthesie [3](#page=3). * Toediening van intrathecale chemotherapie [3](#page=3). Vroeger was myelografie ook een indicatie, maar dit onderzoek wordt nu zelden uitgevoerd en is grotendeels vervangen door MRI-scans van het ruggenmerg [3](#page=3). ### 2.4 Multicentrische studie naar haalbaarheid en nevenwerkingen van lumbale puncties In 2012 werd een Europees onderzoeksconsortium opgericht met als doel biomarkers voor de ziekte van Alzheimer te standaardiseren en harmoniseren ter voorbereiding op ziektemodificerende medicijnen. Aangezien een vroege en accurate diagnose van Alzheimer cruciaal zal zijn, werd de lumbale punctie voor het bepalen van Alzheimer-biomarkers als een belangrijke drempel beschouwd vanwege variaties in diagnostiek tussen geheugenklinieken. Om de acceptatie van lumbale puncties door patiënten en onderzoeksparticipanten, evenals de incidentie van nevenwerkingen, te onderzoeken, werd een multicentrische, observationele en prospectieve studie opgezet. Deze studie, die liep van 2010 tot 2014, verzamelde gegevens over patiëntkenmerken, diagnose en LP-procedure, en volgde patiënten tot twee weken na de punctie om nevenwerkingen systematisch te registreren. Nevenwerkingen die leidden tot hospitalisatie of het uitvoeren van een bloedpatch werden als ernstig beschouwd (serious adverse event) [3](#page=3). #### 2.4.1 Post-lumbale punctie hoofdpijn en bloedpatch Een mogelijke complicatie van een lumbale punctie is een beschadiging van de dura mater, wat kan leiden tot een continu lek van CSV. Dit lek kan langdurige post-lumbale punctie hoofdpijn veroorzaken, typisch met een orthostatische component (hoofdpijn verdwijnt bij liggen). Bij aanhoudende klachten kan een bloedpatch worden toegepast: eigen veneus bloed wordt geïnjecteerd ter hoogte van de punctieplaats om het durale lek te dichten, wat doorgaans onmiddellijke verlichting van de hoofdpijn geeft [3](#page=3). --- # Multicentrische studie naar lumbale puncties Deze sectie beschrijft de opzet, methodologie en resultaten van een multicentrische observationele en prospectieve studie die de haalbaarheid, patiëntacceptatie en nevenwerkingen van lumbale puncties onderzocht, met specifieke aandacht voor risicofactoren van post-LP klachten. ### 3.1 Inleiding tot de studie In 2012 werd een Europees onderzoeksconsortium opgericht met als doel biomarkers voor de ziekte van Alzheimer te standaardiseren en harmoniseren ter voorbereiding op ziektemodificerende medicijnen. De grote variatie in diagnostiek tussen Europese geheugenklinieken en de lumbale punctie (LP) als drempel voor het bepalen van Alzheimer-biomarkers in cerebrospinal fluid (CSV) vormden de aanleiding voor een multicentrische studie. Deze studie beoogde inzicht te krijgen in de acceptatie van de LP door patiënten en vrijwilligers, de incidentie van post-LP complicaties en de risicofactoren hiervoor [3](#page=3). ### 3.2 Methodologie van de multicentrische studie De observationele en prospectieve studie liep van 2010 tot 2014. Gegevens over patiëntkenmerken, diagnose, type LP-naald en proceduredetails werden verzameld bij inclusie. Patiënten werden tot twee weken na de procedure systematisch bevraagd naar mogelijke nevenwerkingen, die geregistreerd werden. Nevenwerkingen die leidden tot hospitalisatie of een bloedpatch werden beschouwd als ernstige nevenwerkingen (serious adverse event) [3](#page=3). ### 3.3 Resultaten van de studie #### 3.3.1 Patiëntselectie en procedurevariatie Er werden 3868 patiënten geïncludeerd, waarvan 310 de LP weigerden en 3558 de procedure ondergingen. Uiteindelijk doorliepen 3456 patiënten de volledige studie met registratie van post-LP klachten. Een aanzienlijke variatie in LP-procedures werd vastgesteld: 50% van de LP's werden liggend uitgevoerd, 83% met een traumatische naald, en 66% met relatief dikke naalden (≤ 22G). Lokale anesthesie werd in 41% van de gevallen toegepast. CSV-verkrijging gebeurde in 7 van de 22 centra door aspiratie met een spuit; 71% van de LP's was succesvol na één poging, en 3% leverde geen CSV op ondanks meerdere pogingen. Het CSV-volume was meestal tussen 5 en 12 ml [4](#page=4). #### 3.3.2 Patiëntacceptatie 8% van de deelnemers weigerde de lumbale punctie, terwijl 92% toestemming gaf. Acceptatie was hoger bij een klinische/diagnostische reden (98%) dan bij een onderzoeksdoel (86%) [4](#page=4). #### 3.3.3 Incidentie en aard van nevenwerkingen In 31% van de patiënten werden post-LP klachten genoteerd. Ernstige klachten (serious adverse events) door hospitalisatie (0,7%) of bloedpatch (0,3%) kwamen bij slechts 1% van de patiënten voor. In de subgroep zonder CSV-verkrijging had 35% rugpijn en 8% atypische hoofdpijn na de pogingen. Bij succesvolle LP had 17% lage rugpijn, 19% atypische hoofdpijn en 9% typische post-LP hoofdpijn (met orthostatische component) [4](#page=4). #### 3.3.4 Risicofactoren voor post-LP klachten * **Lage rugpijn:** Het aantal LP-pogingen was een risicofactor; vanaf 5 pogingen steeg het risico aanzienlijk [4](#page=4). * **Niet-specifieke hoofdpijn:** Angst voor complicaties was de belangrijkste risicofactor [4](#page=4). * **Typische post-LP hoofdpijn:** Een voorgeschiedenis van hoofdpijn en het gebruik van een traumatische LP-naald waren risicofactoren. Beschermend waren leeftijd boven 65 jaar en diagnoses van mild cognitive impairment (MCI) of dementie, mogelijk door toegenomen atrofie en groter absoluut CSV-volume [4](#page=4). * **Matige tot ernstige hoofdpijn:** Free flow (in tegenstelling tot aspiratie met spuit), een kleine naalddiameter (>22G) en liggende positie waren beschermende factoren [4](#page=4). #### 3.3.5 Samenvatting van de besluiten * 92% van de deelnemers accepteerde een lumbale punctie [4](#page=4). * Patiëntkenmerken en procedurekenmerken zijn beide belangrijk voor het risico op nevenwerkingen [4](#page=4). * Post-LP klachten waren frequent (31%), met typische post-LP hoofdpijn bij minder dan 10% en ernstige klachten bij 1% [4](#page=4). * Er was grote variatie tussen centra qua procedure en prevalentie van nevenwerkingen [4](#page=4). ### 3.4 Risicofactoren voor post-LP klachten in het algemeen De risicofactoren voor post-LP klachten kunnen als volgt worden samengevat [5](#page=5): * **Algemene post-LP klachten:** Patiëntkenmerken zoals voorgeschiedenis van hoofdpijn en angst voor complicaties waren belangrijk [5](#page=5). * **Typische post-LP hoofdpijn:** Het gebruik van een traumatische LP-naald was de belangrijkste risicofactor [5](#page=5). * **Ernstige hoofdpijn:** Het gebruik van een LP-naald met grote diameter (≤ 22G) was de belangrijkste risicofactor [5](#page=5). * **Rugpijn:** Er was een associatie met het aantal LP-pogingen [5](#page=5). ### 3.5 Overige indicaties voor lumbale punctie Naast diagnostiek, worden lumbale puncties ook uitgevoerd voor spinale anesthesie en intrathecale chemotherapie. Vroeger was myelografie een indicatie, maar dit is grotendeels vervangen door MRI-scans [3](#page=3). --- > **Tip:** De studie benadrukt dat standaardisatie van de LP-procedure noodzakelijk is om de variatie tussen centra en het optreden van nevenwerkingen te verminderen [4](#page=4) [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Een patiënt met een voorgeschiedenis van hoofdpijn heeft een verhoogd risico op typische post-LP hoofdpijn, vooral als er een traumatische naald wordt gebruikt [4](#page=4) [5](#page=5). --- # Consensus richtlijnen voor lumbale punctie Deze sectie presenteert consensusrichtlijnen voor lumbale puncties bij neurologische aandoeningen, gebaseerd op eerdere studies en literatuur, met nadruk op contra-indicaties en procedurele aanbevelingen om nevenwerkingen te beperken [5](#page=5). ### 4.1 Inleiding tot consensus richtlijnen Er bestond een grote variatie in de lumbale punctie (LP) procedure, wat leidde tot een uiteenlopend voorkomen van nevenwerkingen. Dit creëerde een behoefte aan gestandaardiseerde richtlijnen om deze nevenwerkingen te minimaliseren. De opgestelde richtlijnen zijn gebaseerd op de resultaten van een multicenter LP feasibility study en een systematische literatuurstudie naar lumbale punctienaalden, waarna de bevindingen werden besproken binnen Europese consortia voor Alzheimer en Multiple Sclerose (MS) [5](#page=5). ### 4.2 Contra-indicaties voor lumbale punctie Voorafgaand aan elke LP moeten de volgende contra-indicaties worden uitgesloten [5](#page=5): * **Intracranieel ruimte-innemend proces met massa-effect:** Dit omvat aandoeningen zoals hersentumoren of bloedingen. Beeldvorming van de hersenen is noodzakelijk om dit uit te sluiten. Een ruimte-innemend proces met massa-effect kan leiden tot een (versnelde) cerebrale of cerebellaire/tonsillaire herniatie, waarbij met name tonsillaire herniatie levensbedreigend kan zijn [5](#page=5). * **Gebruik van anticoagulantia:** Dit is een contra-indicatie. Indien de LP diagnostisch essentieel is en de voordelen opwegen tegen het risico van het tijdelijk staken van orale anticoagulantia (vervangen door laagmoleculair gewicht heparine), kan de procedure doorgaan [5](#page=5). * **Plaatjesaggregatieremmers:** Het gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel alleen is **geen** contra-indicatie [5](#page=5). * **Combinatiebehandeling (acetylsalicylzuur + clopidogrel):** Dit wordt beschouwd als een relatieve contra-indicatie. Het is raadzaam om een van beide medicijnen tijdelijk te staken vóór de LP [5](#page=5). * **Normale stolling en bloedplaatjes:** De INR moet minder dan 1,5 zijn en het aantal bloedplaatjes moet meer dan 40x10⁹ per liter bedragen [5](#page=5). * **Huidinfectie:** Een infectie ter hoogte van de LP plaats is een contra-indicatie [5](#page=5). ### 4.3 Afhankelijke risicofactoren voor lumbale punctie Deze factoren kunnen worden gebruikt voor informatieverstrekking aan patiënten [5](#page=5). * **Verhoogd risico op post-LP hoofdpijn:** * Jongere leeftijd [5](#page=5). * Voorgeschiedenis van hoofdpijn [5](#page=5). * Angst voor complicaties [5](#page=5). * **Beschermende factoren:** * Hogere leeftijd [5](#page=5). * Diagnose van MCI (Mild Cognitive Impairment) of dementie [5](#page=5). ### 4.4 Lumbale punctieprocedure Om nevenwerkingen te beperken, worden de volgende procedurele aanbevelingen gegeven [6](#page=6): * **Patiëntpositie:** De LP dient bij voorkeur te worden uitgevoerd bij een patiënt in laterale zijligging [6](#page=6). * **Naaldgebruik:** Het gebruik van een 25G atraumatische naald wordt aanbevolen [6](#page=6). * **Aantal pogingen:** Er mogen maximaal vier LP pogingen worden ondernomen. Een uitzondering geldt indien de diagnose van levensbelang is, bijvoorbeeld bij acute bacteriële meningitis [6](#page=6). * **Opvang CSV:** Het cerebrospinaal vocht (CSV) wordt opgevangen in een collectietube, zonder aspiratie [6](#page=6). * **Volume CSV:** Er kan tot 30 milliliter CSV worden opgevangen tijdens de procedure [6](#page=6). * **Bedrust en lokale anesthesie:** Bedrust en lokale anesthesie zijn niet in verband gebracht met post-LP klachten en kunnen daarom niet worden aangeraden [6](#page=6). > **Tip:** Het gebruik van een traumatische LP naald is de belangrijkste risicofactor voor typische post-LP hoofdpijn. Daarnaast is een naald met een grote diameter (≤ 22G) de belangrijkste risicofactor voor ernstige hoofdpijn [5](#page=5). > **Tip:** Er is een associatie tussen het krijgen van rugpijn en het aantal LP pogingen [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Een heldere, kleurloze vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. Het wordt geproduceerd in de plexus choroideus en dient ter bescherming, het afvoeren van metabolieten en het handhaven van een stabiel chemisch milieu. | | Lumbale punctie (LP) | Een medische procedure waarbij een naald in de lumbale regio van de wervelkolom wordt ingebracht om cerebrospinaal vocht af te nemen voor diagnostische doeleinden of om medicatie toe te dienen. | | Intrathecale ruimte | De ruimte tussen de pia mater en de arachnoidea mater, gevuld met cerebrospinaal vocht, die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. | | Arachnoïdale villi | Kleine uitsteeksels van de arachnoidea mater die uitsteken in de durale sinussen en dienen voor de absorptie van cerebrospinaal vocht in het veneuze bloed. | | Conus terminalis | Het onderste, conische uiteinde van het ruggenmerg, dat gewoonlijk ter hoogte van de eerste of tweede lendenwervel eindigt. | | Cauda equina | Een bundel van zenuwwortels die vanuit het onderste deel van het ruggenmerg naar beneden lopen, vergelijkbaar met een paardenstaart. | | Manometer | Een instrument dat wordt gebruikt om de druk van een vloeistof of gas te meten, in dit geval gebruikt om de openingsdruk van het cerebrospinaal vocht te bepalen. | | Glycorachie | De glucoseconcentratie in het cerebrospinaal vocht, die doorgaans twee derde is van de glucoseconcentratie in het bloed (glycemie). | | Subarachnoïdale bloeding | Een bloeding in de ruimte tussen de arachnoidea mater en de pia mater, rond de hersenen en het ruggenmerg. | | Post-LP hoofdpijn | Hoofdpijn die optreedt na een lumbale punctie, vaak met een orthostatische component (verergert in staande positie, verbetert in liggende positie), veroorzaakt door lekkage van cerebrospinaal vocht. | | Bloedpatch | Een procedure waarbij het eigen veneuze bloed van de patiënt wordt geïnjecteerd in de epidurale ruimte ter hoogte van de lumbale punctieplaats om een durale lekkage te dichten en post-LP hoofdpijn te verlichten. | | Intracranieel ruimte-innemend proces met massa-effect | Een afwijking binnen de schedel die druk uitoefent op het omliggende hersenweefsel, zoals een hersentumor of bloeding. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen, zoals warfarine of heparine, die het risico op bloedingen verhogen. | | Plaatjesaggregatieremmers | Medicijnen die voorkomen dat bloedplaatjes samenklonteren, zoals acetylsalicylzuur en clopidogrel, die ook het bloedingsrisico kunnen beïnvloeden. |