12. Oedeem casus_dhondt_nov2025.pptx

# Oedeem bij patiënten met auto-immuunziekten Oedeem is een veelvoorkomend symptoom bij patiënten met auto-immuunziekten, dat diagnostische en therapeutische uitdagingen met zich meebrengt, met name bij aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus (SLE) en reumatoïde artritis (RA). ### 1.1 Diagnostiek van oedeem bij auto-immuunziekten De diagnostiek van oedeem bij patiënten met auto-immuunziekten vereist een systematische aanpak om de onderliggende oorzaak te achterhalen. Een grondige anamnese en klinisch onderzoek vormen de basis. #### 1.1.1 Anamnese Essentiële vragen tijdens de anamnese richten zich op: * **Duur en locatie van het oedeem:** Hoe lang is het oedeem aanwezig en waar is het gelokaliseerd? * **Eerdere episodes:** Heeft de patiënt eerder oedeem gehad? * **Geassocieerde klachten:** * Kortademigheid (dyspneu), zowel bij inspanning als in rust. * Nachtelijke mictie (nycturie). * Andere symptomen die wijzen op de onderliggende auto-immuunziekte of complicaties daarvan. * **Medicatiegebruik:** Welke medicatie gebruikt de patiënt, inclusief recent gestarte medicatie? * **Leefstijl:** Zoutinname. #### 1.1.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat: * **Inspectie van het oedeem:** * Lokalisatie: is het diffuus, symmetrisch, aan de benen, ascites aanwezig? * Pitting: is er pitting-oedeem aanwezig? * **Cardiovasculair onderzoek:** * Beoordeling van de jugulaire veneuze stuwing. * Auscultatie van hart en longen: aanwezigheid van crepitaties of demping die kunnen wijzen op longoedeem of pleuravocht. * Bloeddrukmeting: hypertensie kan een teken zijn van nierlijden. * **Huidafwijkingen:** Evaluatie van huidafwijkingen die gerelateerd zijn aan de auto-immuunziekte. #### 1.1.3 Differentiaaldiagnose van oedeem Bij patiënten met auto-immuunziekten dient een brede differentiële diagnose overwogen te worden, waaronder: * **Auto-immuunziekte-gerelateerde nierziekten:** * Lupus nefritis, leidend tot nefrotisch syndroom of nefritisch syndroom. * Amyloïdose, vaak secundair aan chronische inflammatie (bij RA). * Membraneproliferatieve glomerulonefritis. * **Medicatie-geïnduceerd oedeem:** * Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's): kunnen leiden tot waterretentie en proteïnurie. * Calciumantagonisten. * **Cardiovasculaire oorzaken:** * Hartfalen. * Klepafwijkingen. * **Veneuze oorzaken:** * Veneuze insufficiëntie. * Trombose in de diepe beenvenen of in de vena cava inferior. * **Hepato-billiaire oorzaken:** * Levercirrose. #### 1.1.4 Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek is cruciaal voor het specificeren van de diagnose: * **Urineonderzoek:** * **Urinesediment:** Beoordeling van rode en witte bloedcellen. * **Proteïnurie:** Kwantificering van eiwitverlies in de urine. Een 24-uurs urineverzameling voor proteïnurie is essentieel, met name bij verdenking op nefrotisch syndroom (typisch $> 3$ gram per 24 uur) of nefritisch syndroom. * **Bloedonderzoek:** * **Nierfunctie:** Creatinine en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) om nierfalen te beoordelen. * **Albumine:** Serumalbumineconcentratie is verlaagd bij nefrotisch syndroom. * **Elektrolyten:** Natrium, kalium. * **Ontstekingsparameters:** Bezinkingssnelheid (BSE) en C-reactieve proteïne (CRP) ter evaluatie van de systemische ontsteking. * **Cholesterol en lipiden:** Vaak verhoogd bij nefrotisch syndroom. * **Specifieke auto-antilichamen:** Afhankelijk van de verdenking op auto-immuunziekte (bijv. antinucleaire antistoffen (ANA) bij lupus). * **Stolling:** Bij verdenking op trombose. * **Beeldvorming:** * **Echocardiografie/Doppler van de benen:** Om veneuze trombose uit te sluiten. * **Echografie van de nieren:** Kan structurele afwijkingen aan het licht brengen. * **Thoraxfoto (RX Thorax):** Bij dyspneu om pulmonale oorzaken uit te sluiten. * **Elektrocardiogram (ECG):** Om cardiale ritmestoornissen of ischemie te evalueren. * **Nierbiopsie:** Goudstandaard voor de diagnose en gradering van glomerulonefritis bij auto-immuunziekten. > **Tip:** Bij een patiënt met een bekende auto-immuunziekte zoals lupus, is een nefritisch of nefrotisch syndroom een belangrijke differentiaaldiagnose voor oedeem. De aanwezigheid van proteïnurie, hematurie en nierfunctiestoornissen zijn hierbij sleutelindicatoren. ### 1.2 Specifieke aandoeningen en hun oedeempresentatie #### 1.2.1 Systemische lupus erythematosus (SLE) Bij SLE kan oedeem optreden door verschillende mechanismen: * **Lupusnefritis:** Ontsteking van de glomeruli kan leiden tot proteïnurie, wat resulteert in een nefrotisch syndroom (met oedeem, hypalbuminemie, proteïnurie en hypercholesterolemie) of een nefritisch syndroom (met hematurie, proteïnurie, hypertensie en nierfunctiestoornis). Membraneproliferatieve glomerulonefritis en klasse 5 (membraneproteus) lupusnefritis zijn veelvoorkomende vormen. * **Cardiovasculaire betrokkenheid:** Zeldzamer, maar hartfalen kan bijdragen aan oedeem. * **Medicatie-geïnduceerd:** NSAID's, indien gebruikt voor gewrichtspijn, kunnen waterretentie veroorzaken. > **Example:** Een jonge vrouw met bekende SLE, fotosensitiviteit en eerdere miskramen, presenteert zich met bilateraal pitting-oedeem aan de benen, verhoogde bloeddruk ($135/90$ mmHg) en een proteïnurie van $2$ gram per liter in de urine. Bloedonderzoek toont een verlaagd serumalbumine van $45$ g/L en verhoogd cholesterol van $350$ mg/dL. Deze bevindingen wijzen sterk op een nefrotisch syndroom ten gevolge van lupusnefritis. #### 1.2.2 Reumatoïde artritis (RA) Bij RA kan oedeem verschillende oorzaken hebben: * **Secundaire amyloïdose:** Chronische inflammatie kan leiden tot depositie van amyloïde in de nieren, wat nefrotisch syndroom kan veroorzaken. * **Medicatie-geïnduceerd:** NSAID's, die vaak worden gebruikt om de symptomen van RA te bestrijden, kunnen oedeem induceren door water- en zoutretentie. * **Hartfalen:** Langdurige systemische ontsteking kan bijdragen aan cardiovasculaire complicaties, waaronder hartfalen. * **Veneuze insufficiëntie:** Kan voorkomen, hoewel minder direct gerelateerd aan de auto-immuunziekte zelf. > **Example:** Een $65$-jarige vrouw met RA, die furosemide en piroxicam gebruikt, ontwikkelt gedurende $4$ maanden oedeem en presenteert zich met acute dyspneu. Na opname blijkt ze een longembolie en een nefrotisch syndroom te hebben, waarbij de laatste vermoedelijk gerelateerd is aan amyloïdose secundair aan haar chronische RA of aan NSAID-gebruik. ### 1.3 Behandeling van oedeem bij auto-immuunziekten De behandeling van oedeem bij patiënten met auto-immuunziekten is multifactorieel en richt zich zowel op de symptomatische verlichting als op de behandeling van de onderliggende oorzaak. #### 1.3.1 Algemene principes * **Behandeling van de onderliggende auto-immuunziekte:** Dit is cruciaal om de progressie van orgaanschade te vertragen of te stoppen. * **Zoutbeperking:** Een natriumarm dieet is essentieel om waterretentie te verminderen. * **Vermijden van oedeem-inducerende medicatie:** Staken of vervangen van medicijnen zoals NSAID's en sommige calciumantagonisten. * **Diuretica:** Gebruikt om overtollig vocht te mobiliseren. * **Lisdiuretica:** Zoals furosemide en bumetanide, zijn vaak de eerste keuze. De dosering dient individueel bepaald te worden, met de "laagste effectieve dosis". Hogere doseringen kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of renale hypoperfusie. Bij cirrose wordt vaak een combinatie met spironolacton gebruikt. * **Behandeling van complicaties:** * **Tromboseprofylaxe/anticoagulatie:** Patiënten met nefrotisch syndroom hebben een verhoogd risico op trombose. Anticoagulatie is vaak geïndiceerd. * **Statines:** Voor de behandeling van hypercholesterolemie bij nefrotisch syndroom. * **ACE-inhibitoren of Angiotensine Receptor Blokkers (ARB's):** Kunnen helpen de proteïnurie te verminderen en de nierfunctie te beschermen, met name bij glomerulonefritis. #### 1.3.2 Specifieke therapeutische benaderingen * **Nefrotisch syndroom door lupusnefritis:** Behandeling is gericht op het onderdrukken van de immuunreactie en het verminderen van proteïnurie. Dit kan immunosuppressieve therapie (bijv. corticosteroïden, mycofenolaatmofetil, azathioprine) omvatten, naast ACE-inhibitoren, statines, en diuretica indien nodig. * **Nefrotisch syndroom door NSAID's:** Het staken van de NSAID's is de primaire stap. Indien het oedeem aanhoudt, kunnen diuretica worden ingezet. * **Nefrotisch syndroom door amyloïdose:** Behandeling is gericht op de onderliggende chronische inflammatie (bijv. bij RA) en kan, indien mogelijk, de amyloïde-depositie verminderen. Symptomatische behandeling met diuretica is vaak nodig. > **Tip:** Het monitoren van de nierfunctie (ureum, creatinine) en de weefselperfusie is essentieel tijdens behandeling met diuretica, aangezien deze middelen de intravasculaire vulling kunnen verminderen en secundaire hypoperfusie kunnen uitlokken, vooral bij patiënten met onderliggende cardiale of hepatische aandoeningen. Bij gelokaliseerd oedeem kan lokale therapie de voorkeur hebben boven systemische diuretica om volumedepletie te voorkomen. --- # Nefrotisch syndroom Dit onderdeel behandelt de diagnostische criteria, oorzaken, complicaties en behandelingen van het nefrotisch syndroom, met specifieke aandacht voor de rol van systemische lupus erythematosus (SLE) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). ### 2.1 Definitie en diagnostische criteria Nefrotisch syndroom is een syndroom dat gekenmerkt wordt door een verhoogde glomerulaire doorlaatbaarheid voor eiwitten, wat resulteert in significante proteïnurie. De diagnostische criteria omvatten doorgaans: * **Proteïnurie**: Meer dan 3 gram eiwit per 24 uur in de urine. Dit wordt vaak geschat middels de proteïne/creatinine ratio in een ochtendurine. * **Hypoalbuminemie**: Een verlaagd serumalbuminegehalte (normaal 62-82 g/L). * **Oedeem**: Vochtophoping in de weefsels, vaak diffuus en pitting, en kan zich manifesteren in de benen, rond de ogen, en in ernstige gevallen als ascites of longoedeem. * **Hypercholesterolemie**: Een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (normaal minder dan 350 mg/dL), wat een compensatoire reactie van de lever kan zijn op de albuminemie. ### 2.2 Oorzaken van nefrotisch syndroom Nefrotisch syndroom kan primair (glomerulaire ziekte) of secundair aan andere aandoeningen zijn. De specifieke oorzaken die in het document worden genoemd, zijn: #### 2.2.1 Lupusnefritis Systemische lupus erythematosus (SLE) is een belangrijke oorzaak van secundair nefrotisch syndroom. Lupus kan diverse glomerulaire laesies veroorzaken, waaronder: * **Membranieuze glomerulopathie (Klasse 5)**: Dit is een veelvoorkomende vorm van lupusnefritis die vaak gepaard gaat met een nefrotisch syndroom en kenmerkend geen hematurie geeft. * **Proliferatieve glomerulonefritis**: Hoewel dit ook kan voorkomen bij lupus, wordt dit minder waarschijnlijk geacht bij afwezigheid van hematurie. #### 2.2.2 NSAID-geïnduceerd nefrotisch syndroom Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen eveneens nefrotisch syndroom veroorzaken. Dit kan gebeuren via verschillende mechanismen, waaronder een allergische interstitiële nefritis of als gevolg van toxische effecten op de glomeruli. NSAID's kunnen ook leiden tot waterretentie en verergering van oedeem. #### 2.2.3 Amyloïdose Amyloïdose, een aandoening waarbij abnormale eiwitten (amyloïde fibrillen) zich ophopen in organen, kan leiden tot nierschade en nefrotisch syndroom. Dit kan secundair zijn aan chronische ontstekingen, zoals bij onbehandelde reumatoïde artritis (RA). #### 2.2.4 Andere mogelijke oorzaken van oedeem Hoewel niet direct exclusief oorzaken van nefrotisch syndroom, worden de volgende aandoeningen genoemd als differentiële diagnoses voor oedeem, en sommige kunnen ook nefrotisch syndroom veroorzaken of ermee samengaan: * Hartfalen * Veneuze insufficiëntie (bv. door trombose in de vena cava inferior of diepveneuze trombose) * Levercirrose * Nefritisch syndroom (onderscheiden van nefrotisch syndroom door de aanwezigheid van hematurie en doorgaans mildere proteïnurie) ### 2.3 Klinische presentatie en diagnostiek De diagnostiek van nefrotisch syndroom omvat een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. #### 2.3.1 Anamnese Belangrijke aspecten van de anamnese zijn: * Duur en lokalisatie van het oedeem. * Geassocieerde klachten zoals kortademigheid (dyspneu), nycturie, en gewrichtspijn. * Voorgeschiedenis van auto-immuunziekten (zoals SLE), chronische infecties, of medicatiegebruik (NSAID's, chloroquin/plaquenil). * Reeds doorgemaakte miskramen (verhoogd risico op lupus). #### 2.3.2 Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op: * Aanwezigheid en aard van oedeem (pitting, distributie). * Ascites en stuwing van de vena jugularis. * Auscultatie van hart en longen (crepitaties, demping). * Bloeddruk. * Huidafwijkingen (met name bij lupus). #### 2.3.3 Laboratoriumonderzoek * **Urineonderzoek**: * Urinesediment (witte en rode bloedcellen). * Proteïne in urine (kwantitatief, bv. 24-uurs proteïnurie; >3 g/L is sterk verhoogd en duidt op nefrotisch syndroom). * Proteïne/creatinine ratio als schatting van 24-uurs proteïnurie. * **Bloedonderzoek**: * Serum albumine: cruciaal voor diagnose van hypoalbuminemie. * Cholesterol: vaak verhoogd. * Creatinine en eGFR: ter beoordeling van de nierfunctie. * Bezinkingssnelheid (BSE) en C-reactief proteïne (CRP): indicatoren van ontsteking. * Hemoglobine, witte bloedcellen, trombocyten: algemene bloedtelling, kan afwijkingen vertonen bij onderliggende aandoeningen zoals lupus. * Elektrolyten (natrium, kalium). * **Beeldvorming**: * Echocardiografie en duplexonderzoek van de nieren/venen: om veneuze trombose uit te sluiten. * Nierbiopsie: kan de specifieke glomerulaire laesie (bv. membranieuze glomerulopathie) identificeren en is essentieel voor definitieve diagnose en behandeling. > **Tip:** Afwezigheid van hematurie kan de verdenking op proliferatieve glomerulonefritis bij lupus verminderen en pleit meer voor een aandoening zoals membranieuze glomerulopathie. ### 2.4 Complicaties en prognose Patiënten met nefrotisch syndroom hebben een verhoogd risico op: * **Trombose**: Door verlies van antitrombine en proteïne C/S in de urine, en hypercoagulabiliteit (met name bij lupus en immobiliteit), is er een verhoogd risico op veneuze en arteriële trombose, inclusief diepveneuze trombose, longembolie en renale veneuze trombose of trombose van de vena cava inferior. * **Infecties**: Door proteïneverlies van immuunglobulines en complementfactoren. * **Acute nierinsufficiëntie**: Kan optreden door hypovolemie, gebruik van nefrotoxische medicatie, of intra-renale complicaties. ### 2.5 Behandeling De behandeling van nefrotisch syndroom is gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak, het verminderen van proteïnurie en oedeem, en het voorkomen van complicaties. #### 2.5.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak * **Lupusnefritis**: Immunosuppressieve therapie, zoals corticosteroïden, cyclofosfamide, azathioprine, mycophenolaatmofetil, of rituximab, afhankelijk van de ernst en het type laesie. * **NSAID-geïnduceerd**: Staken van de NSAID's. * **Amyloïdose**: Behandeling van de onderliggende chronische ontsteking. #### 2.5.2 Behandeling van oedeem en proteïnurie * **Zoutbeperking**: Essentieel om waterretentie te verminderen. * **Diuretica**: Lisdiuretica (bv. furosemide, bumetanide) zijn vaak noodzakelijk om overtollig vocht te verwijderen. De dosering moet worden aangepast aan de nierfunctie en de respons. Bij levercirrose wordt vaak gestart met spironolacton in combinatie met een lisdiureticum. * **ACE-remmers of Angiotensine II receptorblokkers (ARB's)**: Deze medicijnen kunnen de intraglomerulaire hypertensie verminderen en daarmee de proteïnurie beperken, en beschermen de nierfunctie. * **Statines**: Worden vaak voorgeschreven ter behandeling van de hypercholesterolemie. #### 2.5.3 Anticoagulatie Gezien het verhoogde tromboserisico, wordt bij patiënten met nefrotisch syndroom, met name bij lupus, vaak profylactische of therapeutische anticoagulatie overwogen. > **Tip:** De behandeling van oedeem bij patiënten met nefrotisch syndroom vereist een zorgvuldige balans. Te agressieve diurese kan leiden tot hypovolemie en nierinsufficiëntie. Bij levercirrose kan snelle vochtonttrekking een hepatorenaal syndroom of hepatisch coma uitlokken. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een 24-uurs proteïnurie van 4.5 gram, hypoalbuminemie en perifere oedeem wordt gediagnosticeerd met nefrotisch syndroom door lupus met membranieuze glomerulopathie. De behandeling zou kunnen bestaan uit het staken van NSAID's, starten met een ACE-remmer om de proteïnurie te verminderen, furosemide voor het oedeem, een statine voor hypercholesterolemie, en immunomodulerende therapie gericht op de lupusactiviteit. Anticoagulatie kan overwogen worden vanwege het verhoogde tromboserisico. --- # Diagnostiek van oedeem De diagnostiek van oedeem omvat een grondige anamnese, een gericht klinisch onderzoek en aanvullende laboratoriumonderzoeken om de onderliggende oorzaak te achterhalen. ### 3.1 Anamnese bij oedeem Een gedetailleerde anamnese is cruciaal voor het stellen van de diagnose van oedeem. Belangrijke vragen richten zich op: * **Duur van de klachten:** Hoe lang is het oedeem reeds aanwezig? * **Lokalisatie:** Waar bevindt het oedeem zich (bijvoorbeeld benen, gelaat)? * **Eerdere episodes:** Heeft de patiënt eerder oedeem gehad? * **Geassocieerde klachten:** * **Kortademigheid (dyspneu):** Treedt dit op bij inspanning? * **Nachtelijk plassen (nycturie):** Moet de patiënt 's nachts vaak plassen? * Andere symptomen die kunnen wijzen op specifieke onderliggende aandoeningen. * **Medicatiegebruik:** Welke medicatie gebruikt de patiënt, en is er recent nieuwe medicatie bijgestart die oedeem kan veroorzaken (bv. NSAID's, calciumantagonisten)? > **Tip:** Specifieke vragen over kortademigheid, nycturie en medicatiegebruik helpen bij het differentiëren tussen cardiale, renale en medicatie-geïnduceerde oorzaken van oedeem. ### 3.2 Klinisch onderzoek bij oedeem Het klinisch onderzoek vult de anamnese aan en kan aanwijzingen geven over de oorzaak van het oedeem. Belangrijke onderdelen zijn: * **Lokalisatie en aard van het oedeem:** * **Pitting oedeem:** Is het oedeem drukgevoelig en laat het een deuk achter? * **Distributie:** Is het oedeem diffuus of gelokaliseerd? * **Aanwezigheid van ascites:** Vochtophoping in de buikholte. * **Jugularisveneus stuwingsbeeld:** Indicatie voor verhoogde veneuze druk, mogelijk bij hartfalen. * **Auscultatie van hart en longen:** Luisteren naar crepitaties (bij longoedeem) of demping. * **Bloeddrukmeting:** Verhoogde bloeddruk kan wijzen op hypertensie-gerelateerde nierproblemen of hartfalen. * **Huidafwijkingen:** Aanwezigheid van huidafwijkingen, bijvoorbeeld in het kader van auto-immuunziekten zoals lupus. > **Example:** Bij een patiënt met diffuse pitting oedeem in de benen, zonder ascites, maar met crepitaties bij auscultatie van de longen, is longoedeem ten gevolge van hartfalen een belangrijke overweging. ### 3.3 Differentiaaldiagnoses van oedeem Bij de diagnostiek van oedeem dient een breed scala aan potentiële oorzaken overwogen te worden, waaronder: * **Nierziekten:** * **Nefritisch syndroom:** Vaak gekenmerkt door hematurie, proteïnurie en hypertensie. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door ernstige proteïnurie (vaak $> 3$ gram per 24 uur), hypoalbuminemie, hypertensie, hypercholesterolemie en gegeneraliseerd oedeem. Kan veroorzaakt worden door o.a. lupus nefritis, of medicatie zoals NSAID's. * **Waterretentie door NSAID's:** Medicatie-geïnduceerd, kan leiden tot vochtophoping. * **Cardiale oorzaken:** * **Hartfalen:** Zowel links- als rechtszijdig hartfalen kan leiden tot oedeem. * **Klepafwijkingen:** Kunnen bijdragen aan hartfalen. * **Veneuze insufficiëntie:** Problemen met de veneuze terugstroom, vaak in de benen. * **Levercirrose:** Verminderde leverfunctie leidt tot hypoalbuminemie en verhoogde portale druk, wat ascites en oedeem kan veroorzaken. * **Trombose:** Trombose in de diepe beenvenen of de vena cava inferior kan leiden tot unilateraal of bilateraal oedeem. * **Amyloïdose:** Accumulatie van abnormale eiwitten in organen, kan de nieren aantasten en leiden tot nefrotisch syndroom. > **Tip:** Bij patiënten met lupus is lupus nefritis een belangrijke oorzaak van nefrotisch of nefritisch syndroom. ### 3.4 Laboratoriumonderzoeken bij oedeem Aanvullende laboratoriumonderzoeken zijn essentieel om de specifieke diagnose te stellen en de ernst te beoordelen. #### 3.4.1 Urinetesten * **Urineonderzoek (urinesediment):** * Detectie van witte bloedcellen ($> 15/\mu L$ kan duiden op ontsteking), rode bloedcellen (hematurie bij nefritis) en cilindervorming. * **Eiwit in urine (proteïnurie):** * Screening op proteïnurie is belangrijk, zeker bij verdenking op nefritis of nefrotisch syndroom. Een waarde van $2$ g/L of hoger is significant. * **24-uurs proteïnurie:** Essentieel voor de kwantificering van eiwitverlies via de urine. Bij een nefrotisch syndroom is dit vaak $> 3$ gram per 24 uur. Een waarde van $4.5$ gram per 24 uur is typisch voor een nefrotisch syndroom. * **Urine-eiwit/creatinine ratio:** Kan gebruikt worden om de 24-uurs proteïnurie te schatten indien een 24-uurs urineverzameling niet mogelijk is. #### 3.4.2 Bloedonderzoek * **Algemeen bloedonderzoek:** * **Hemoglobine:** Een lage waarde kan wijzen op anemie, wat kan voorkomen bij chronische ziekten zoals lupus. * **Witte bloedcellen en trombocyten:** Kunnen afwijkingen vertonen bij auto-immuunziekten. * **CRP (C-reactieve proteïne):** Verhoogd bij ontsteking. * **Nierfunctie:** * **Creatinine:** Een verhoogde waarde kan wijzen op verminderde nierfunctie. De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) kan berekend worden. Een creatinine van $1.1$ mg/dL kan wijzen op een licht verminderde nierfunctie. * **Elektrolyten (natrium, kalium):** Kunnen verstoord zijn bij nierfunctiestoornissen. * **Leverfunctie (indien relevant):** Leverenzymen, albumine. * **Totaal eiwit en albumine:** Een verlaagd serumalbumine ($45$ g/L is laag ten opzichte van de referentiewaarde van $62-82$ g/L) is kenmerkend voor het nefrotisch syndroom. * **Cholesterol:** Verhoogd cholesterol ($350$ mg/dL is hoog) is een veelvoorkomend kenmerk van het nefrotisch syndroom. * **Bezinkingssnelheid (erytrocytensedimentatie, BSE):** Een verhoogde BSE ($70$ mm/uur) duidt op ontsteking. * **Auto-immuun serologie:** Indien lupus wordt vermoed, kunnen specifieke antilichamen zoals antinucleaire antistoffen (ANA) en anti-dsDNA worden getest. Lupus anticoagulans kan de neiging tot trombose verklaren. > **Example:** Bij een patiënt met proteïnurie $> 3$ gram per 24 uur, laag serumalbumine en hoog cholesterol, is de diagnose nefrotisch syndroom zeer waarschijnlijk. ### 3.5 Beeldvorming en overige onderzoeken * **Echografie/Duplexonderzoek:** Kan gebruikt worden om veneuze trombose uit te sluiten. * **Nierbiopt:** In geselecteerde gevallen kan een nierbiopt noodzakelijk zijn voor een definitieve diagnose van glomerulaire aandoeningen zoals membranoze glomerulopathie. ### 3.6 Verdere differentiatie op basis van bevindingen * **Nefrotisch syndroom door lupus of NSAID:** Te overwegen bij significante proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem. * **Nefritisch syndroom op lupus:** Gekenmerkt door hematurie, proteïnurie en hypertensie. * **Vena cava inferior trombose:** Kan leiden tot ernstig oedeem in de onderste extremiteiten. * **Waterretentie op NSAID's:** Medicatie-geïnduceerde vochtophoping. * **Veneuze insufficiëntie (Amyloïdose):** Amylose kan zowel nefrotisch syndroom als veneuze insufficiëntie veroorzaken. > **Tip:** Het ontbreken van hematurie sluit een nefritisch syndroom met proliferatieve glomerulonefritis behoorlijk uit, wat de verdenking op een membranoze glomerulopathie bij lupus kan verhogen. ### 3.7 Conclusies en Behandelingsoverwegingen De diagnostiek van oedeem is een iteratief proces waarbij anamnese, klinisch onderzoek en laboratoriumbevindingen worden gecombineerd om de meest waarschijnlijke oorzaak te identificeren. De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak en kan bestaan uit: * **RAAS-blokkade (ACE-remmers/ARB's):** Om proteïnurie te verminderen bij nierziekten. * **Statines:** Om hypercholesterolemie te behandelen, vaak geassocieerd met nefrotisch syndroom. * **Lisdiuretica:** De eerste keus voor de behandeling van oedeem ten gevolge van vochtretentie. * **Anticoagulantia:** Bij verdenking op of bewezen trombose, met name bij patiënten met nefrotisch syndroom die een verhoogd risico op trombose hebben. * **Immunosuppressieve medicatie:** Bij auto-immuunziekten zoals lupus. * **Zoutbeperking:** Essentieel voor de behandeling van oedeem. * **Vermijden van oedeem-veroorzakende medicatie:** Zoals NSAID's en bepaalde calciumantagonisten. > **Example:** Een patiënt met nefrotisch syndroom wordt behandeld met een ACE-remmer, een statine, lisdiuretica en dient de inname van zout te beperken. Bij een verhoogd tromboserisico kan orale anticoagulantia worden overwogen. --- # Behandeling van oedeem Dit onderwerp bespreekt de verschillende therapeutische strategieën voor oedeem, waaronder diuretica, medicatieaanpassingen en ondersteunende zorg. ## 4.1 Overzicht van oedeembehandeling De behandeling van oedeem is primair gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Ondersteunende maatregelen zoals zoutbeperking en het gebruik van diuretica spelen een cruciale rol. Het is echter essentieel om de indicatie en de snelheid van oedeemverwijdering zorgvuldig te overwegen, aangezien een te snelle vochtonttrekking ook negatieve gevolgen kan hebben. ### 4.1.1 Zoutbeperking Een zoutbeperking is een fundamenteel onderdeel van de behandeling van oedeem, vooral wanneer er sprake is van renale zout- en waterretentie. Dit kan primair zijn (zoals bij glomerulonefritis) of compensatoir (zoals bij hartfalen of levercirrose). > **Tip:** Bij patiënten die een zoutbeperking volgen, kan de 24-uurs natriurese worden gemeten om de therapietrouw te beoordelen. Een natriurese van meer dan honderd millimol per vierentwintig uur kan duiden op incompliantie. ### 4.1.2 Medicatieaanpassingen * **Vermijden van oedeemveroorzakende medicatie:** Het is van belang om medicatie die oedeem kan induceren, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en sommige calciumantagonisten, te vermijden indien mogelijk. * **Diuretica:** * **Lisdiuretica:** Furosemide en bumetanide zijn voorbeelden van lisdiuretica. De dosering dient aangepast te worden aan de patiënt en de ernst van de aandoening. Hogere doseringen kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of renale hypoperfusie. Bij cirrose wordt vaak een combinatie van spironolacton en een lisdiureticum gebruikt. Het principe is om de "laagste effectieve dosis" te hanteren. * **RAAS-blokkade:** Remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), zoals ACE-inhibitoren of angiotensine II-receptorblokkers (ARB's), kunnen worden ingezet om proteïnurie te beperken, wat met name relevant is bij nefrotische syndromen. ### 4.1.3 Gevolgen en overwegingen bij diuretische therapie Het gebruik van diuretica kan leiden tot een daling van de weefselperfusie, wat kan resulteren in een stijging van ureum en creatinine in het bloed. Het is daarom belangrijk om deze waarden nauwlettend te monitoren. Bij patiënten met een levercirrose kan het gebruik van diuretica een weefselhypoperfusie uitlokken met risico op het hepatorenaal syndroom of hepatisch coma. Bij gelokaliseerd oedeem, zoals lymfoedeem, is er een verhoogd risico op volumedepletie bij gebruik van systemische diuretica; lokale therapieën hebben hier de voorkeur. ### 4.1.4 Specifieke indicaties voor behandeling * **Longembolie:** Bij verdenking op een longembolie, wat gepaard kan gaan met acuut optredende dyspneu, is een dringende behandeling noodzakelijk. * **Nefrotisch syndroom:** Patiënten met een nefrotisch syndroom hebben een verhoogd risico op trombose en zijn vaak hypercoagulabel. Daarom wordt vaak antistollingstherapie overwogen. De behandeling van het nefrotisch syndroom zelf omvat vaak ACE-inhibitoren of ARB's, statines, lisdiuretica, en soms immunomodulerende medicatie. * **Oedeem door onderliggende oorzaken:** Naast zoutbeperking en diuretica, is het behandelen van de specifieke onderliggende oorzaak (zoals hartfalen, cirrose, nierschade of amyloïdose) essentieel. > **Example:** Een patiënte met lupus en een nefrotisch syndroom als complicatie van lupusnefritis zal baat hebben bij RAAS-blokkade ter reductie van proteïnurie, lisdiuretica voor het oedeem, en mogelijk antistolling vanwege de verhoogde tromboserisico. ### 4.1.5 Evaluatie van de noodzaak tot behandeling Het is cruciaal om te beoordelen of oedeem behandeld moet worden en hoe snel dit dient te gebeuren. Oedeem dat gepaard gaat met respiratoire compromittering (longoedeem) vereist onmiddellijke aandacht. De gevolgen van zowel het oedeem zelf (zout- en waterretentie) als de behandeling ervan (bv. risico op hypoperfusie) moeten meegewogen worden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door ophoping van vocht in de weefsels, vaak voorkomend in de benen en enkels, maar ook elders in het lichaam mogelijk. | | Lupus Erythematosus Systemicus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte die verschillende organen en weefsels kan aantasten, gekenmerkt door ontstekingen en vaak geassocieerd met huidafwijkingen en gewrichtspijn. | | Raynaud fenomeen | Een aandoening waarbij bloedvaten, meestal in de vingers en tenen, vernauwen als reactie op koude of stress, leidend tot verkleuring en gevoelloosheid. | | Miskramen | Het verlies van een zwangerschap vóór de 20e zwangerschapsweek, wat bij bepaalde auto-immuunziekten zoals lupus een verhoogd risico kan hebben. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals naproxen, die worden gebruikt om pijn en ontstekingen te verminderen, maar die ook bijwerkingen zoals vochtretentie kunnen veroorzaken. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot vochtophoping en oedeem. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de aderen moeite hebben om bloed effectief terug naar het hart te transporteren, wat kan resulteren in oedeem, vooral in de benen. | | Lupus nefritis | Een ontsteking van de nieren veroorzaakt door lupus, die kan leiden tot nierfalen, proteïnurie en oedeem. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door massale proteïnurie (eiwitverlies in de urine), hypoalbuminemie (laag albuminegehalte in het bloed), oedeem en hyperlipidemie (verhoogd cholesterol). | | Nefritisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door hematurie (bloed in de urine), lichte proteïnurie, hypertensie en een verminderde nierfunctie, vaak door een ontsteking van de glomeruli. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel in een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren. Trombose in de beenvenen of vena cava inferior kan oedeem veroorzaken. | | Amyloïdose | Een zeldzame ziekte waarbij abnormale eiwitdeeltjes (amyloïd) zich ophopen in organen, wat orgaanfunctiestoornissen kan veroorzaken, waaronder nierfalen en oedeem. | | Urinesediment | Microscopisch onderzoek van urine om cellen, kristallen en cilindrische structuren te detecteren, wat kan helpen bij de diagnose van nierziekten. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal grote hoeveelheden eiwit in de urine, wat een teken kan zijn van nierbeschadiging. | | Glomerulair lijden | Aandoeningen die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten, wat kan leiden tot proteïnurie en nierfunctieverlies. | | Membranauze glomerulopathie | Een specifieke vorm van glomerulonefritis waarbij verdikking van de basaalmembranen van de glomeruli optreedt, vaak geassocieerd met nefrotisch syndroom. | | RAAS-blokkade | Blokkeren van het renine-angiotensinesysteem, vaak met ACE-remmers of angiotensine receptorblokkers, om de bloeddruk te verlagen en proteïnurie te verminderen. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen om overtollig vocht uit het lichaam te verwijderen, vaak gebruikt bij de behandeling van oedeem. | | Anticoagulatie | Het proces van het voorkomen of verminderen van bloedstolling, vaak met medicijnen zoals heparine of coumarines, om trombose te voorkomen. | | Immuunonderdrukkende medicatie | Medicijnen die het immuunsysteem verzwakken, gebruikt bij auto-immuunziekten om ontstekingen te verminderen en orgaanschade te voorkomen. | | Longembolie | Een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat en vervolgens naar de longen reist, waar het een slagader kan blokkeren en ademhalingsproblemen kan veroorzaken. | | Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart om de structuur en functie van het hart te beoordelen, inclusief de hartkleppen en de pompkracht. | | Doppler-echografie | Een echografietechniek die de bloedstroom in de bloedvaten visualiseert, gebruikt om bijvoorbeeld veneuze trombose te diagnosticeren. | | Nierbiopsie | Een medische procedure waarbij een klein stukje niermateriaal wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek, om de oorzaak en ernst van nierziekten vast te stellen. |