Les 3 - Hartklepchirurgie.pdf

# Anatomie en pathologie van hartkleppen Dit onderwerp behandelt de anatomische structuur van de hartkleppen en de pathofysiologie van de meest voorkomende klepproblemen, inclusief hun impact op de cardiale functie en symptomatologie [2](#page=2). ### 1.1 Anatomie van de hartkleppen De hartkleppen zijn anatomisch verbonden via een fibreus skelet. Er zijn twee hoofdtypen kleppen: de atrioventriculaire (AV) kleppen en de aortaklep [3](#page=3). #### 1.1.1 Aortaklep De aortaklep bestaat uit drie kleppen (tricuspid) in de meeste gevallen, met een incidentie van 2-3% bicuspide kleppen. De coronaire bloedvaten en het geleidingsweefsel bevinden zich dicht bij deze klep [4](#page=4). #### 1.1.2 Mitralisklep De mitralisklep vormt een entiteit met de linker ventrikel (LV) en wordt ook wel het AV-klep complex genoemd. Deze klep heeft een relatie met de arteria circumflexa (Cx). De klep met zijn chordae helpt de klep tijdens de systole tegen te houden. Een posterieur gelegen probleem kan leiden tot een LV-infarct [5](#page=5). #### 1.1.3 Tricuspidalisklep De tricuspidalisklep vormt een entiteit met de rechter ventrikel (RV) en heeft een relatie met de arteria coronaria dextra (RCA). Insufficiëntie van deze klep is vaak een dynamisch fenomeen. De klep heeft anterieure, posterieure en septale delen. Een RV-infarct kan geassocieerd zijn met de rechter kroonslagader [6](#page=6). ### 1.2 Pathologie van hartklepproblemen Hartklepproblemen kunnen leiden tot vernauwing (stenose) of lekkage (insufficiëntie) van de kleppen [7](#page=7). #### 1.2.1 Stenose van de aortaklep en mitralisklep Stenose kan optreden door verkalking, zoals bij een bicuspide aortaklep, of door eenChoisissez om te worden gereflecteerd. Een tricuspide klep zorgt voor een perfecte stroom, terwijl een bicuspide klep sneller kan leiden tot stenose door stroom tegen de klep. Mono-valvulaire versmelting, vaak door calcificatie, is zeldzaam [7](#page=7). #### 1.2.2 Mitralisklepinsufficiëntie Mitralisklepinsufficiëntie kan verschillende oorzaken hebben: 1. **Ischemische oorzaken:** Dit omvat dilatatie van de klepring en een gebrek aan coaptatie van de klepbladen, vaak geassocieerd met coronair lijden, zoals een infarct van de papillairspier [8](#page=8). 2. **Degeneratieve oorzaken:** Dit omvat chordaruptuur, prolaps van een klepblad (zoals bij de ziekte van Barlow), en endocarditis [8](#page=8). #### 1.2.3 Aortaklepinsufficiëntie Aortaklepinsufficiëntie kan ontstaan door: * Geïsoleerde prolaps van één cusp [9](#page=9). * Dilatatie van de sinotubulaire junctie [9](#page=9). * Aneurysma van de aortawortel [9](#page=9). * Perforatie van een klepblad [9](#page=9). * Endocarditis [9](#page=9). Dit kan leiden tot dilatatie van de klepring. Hypertensie kan een complicerende factor zijn. Kortademigheid is de meest frequente symptomatologie bij aortaklepinsufficiëntie. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen insufficiëntie en stenose [9](#page=9). > **Tip:** De aanwezigheid van een bicuspide aortaklep (2 klepbladen in plaats van 3) verhoogt de kans op vroege verkalking en stenose [4](#page=4) [7](#page=7). > **Tip:** De nauwe relatie van de hartkleppen tot anatomische structuren zoals coronaire arteries en zenuwbundels is cruciaal voor het begrijpen van mogelijke complicaties bij interventies [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). --- # Behandeling van hartklepziekten: chirurgische opties en prothesen Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding over de behandeling van hartklepziekten met een focus op chirurgische opties en prothesen. ## 2. Behandeling van hartklepziekten: chirurgische opties en prothesen De behandeling van hartklepziekten omvat diverse chirurgische benaderingen, voornamelijk klepvervanging met prothesen en klepherstel, waarbij de keuze van de klepprothese afhangt van diverse patiëntfactoren [10](#page=10). ### 2.1 Chirurgische benaderingen De belangrijkste chirurgische benaderingen voor hartklepziekten zijn klepvervanging (protheses) en klepherstel. Klepvervanging met prothesen is sinds 1962 in gebruik, oorspronkelijk voornamelijk voor aortaklepstenose, terwijl klepherstel, gestart in 1982, vaker wordt toegepast bij de mitralis- en tricuspidalisklep. Klepherstel wordt minder vaak toegepast bij de aortaklep, voornamelijk bij insufficiëntie. Symptomen zoals kortademigheid zijn vaak een indicatie voor ingrijpen [10](#page=10). ### 2.2 Hartklepprothesen Bij klepvervanging worden verschillende typen prothesen gebruikt, elk met specifieke voor- en nadelen: #### 2.2.1 Mechanische klepprothesen Mechanische kleppen zijn vervaardigd uit kunststof, zoals pyrolietcarbon, en staan bekend om hun zeer duurzame materiaal. Ze bieden gunstige hemodynamische eigenschappen maar maken geluid. Vanwege het risico op trombusvorming op het vreemde materiaal, vereisen deze prothesen levenslange antistolling met vitamine K-antagonisten (VKA), zoals acenocoumarol, warfarine of fenprocoumon. Dit verhoogt het risico op bloedingen en trombo-embolische fenomenen. NOAC's (niet-vitamine K orale anticoagulantia) zijn niet geïndiceerd bij patiënten met een mechanische klep. De levenslange antistolling dient strikt volgens de INR-waarde te worden gemonitord en individueel aangepast [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ##### 2.2.1.1 Complicaties van mechanische klepprothesen Belangrijke complicaties van mechanische kleppen zijn kleptrombose, bloedingen en trombo-embolie. Een precair evenwicht is vereist bij de antistollingstherapie [13](#page=13). #### 2.2.2 Biologische klepprothesen Biologische klepprothesen zijn afkomstig van dierlijk (xenograft) of humaan (homograft) weefsel. Ze zijn geruisloos en vereisen doorgaans enkel aspirine als antistolling, mits de patiënt in sinusritme is. Een nadeel is dat ze sneller calcificeren bij jongere patiënten, wat leidt tot degeneratie. Bij oudere patiënten is de degeneratie beperkter [11](#page=11) [14](#page=14). ##### 2.2.2.1 Xenografts (dierlijke oorsprong) Xenografts maken gebruik van dierlijk materiaal en vertonen degeneratie, voornamelijk calcificatie, die leeftijdsafhankelijk is. Ze zijn daarom bij voorkeur geïndiceerd bij patiënten van 70 jaar en ouder. Bij patiënten tussen 60 en 70 jaar is er discussie over de keuze. Degeneratie van biologische kleppen betekent niet automatisch dat er een heroperatie nodig is, maar het kan wel leiden tot de noodzaak van een nieuwe ingreep na 10-15 jaar bij jongere patiënten [11](#page=11) [14](#page=14) [15](#page=15) [21](#page=21) [22](#page=22). ##### 2.2.2.2 Homografts (menselijke oorsprong) Homografts gebruiken menselijk weefsel, afkomstig van een donor of een transplanthart. Ze bieden goede hemodynamiek en vereisen enkel aspirine. Homografts kunnen als volledige conduit worden gebruikt en zijn een voorkeur bij congenitale hartoperaties, zoals de Ross-procedure. Echter, op termijn kan ook hier degeneratie en calcificatie optreden, wat kan leiden tot insufficiëntie [16](#page=16). #### 2.2.3 Evolutie van klepprothesen Er is een trend naar een toename in het gebruik van biologische prothesen, mede door de vergrijzing van de bevolking en een toename van klepherstel bij jongere patiënten. Aortaklepvervanging is de meest frequente ingreep [17](#page=17). ### 2.3 Chirurgie bij specifieke leeftijdsgroepen en situaties #### 2.3.1 Aortaklepvervanging (AVR) bij patiënten jonger dan 70 jaar Onderzoek toont aan dat patiënten met een mechanische AVR op lange termijn mogelijk een betere overleving hebben dan bij biologische prothesen, hoewel het risico op CVA vergelijkbaar is. Patiënten met een bioprothese hebben een hogere kans op heroperatie, maar een lagere kans op ernstige bloedingen. Bij ouderen is het verschil in overleving minder uitgesproken [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.3.2 Chirurgische AVR bij 80-plussers Hartoperaties kunnen met een goed resultaat worden uitgevoerd bij de meeste 80-jarigen, hoewel er een hogere kans is op complicaties en een langer ziekenhuisverblijf. De overleving op lange termijn en de levenskwaliteit zijn over het algemeen goed na een dergelijke ingreep. Risicofactoren voor mortaliteit zijn onder andere slechte hartfunctie, nierinsufficiëntie en COPD [23](#page=23) [26](#page=26). > **Tip:** Er is geen absolute leeftijdsgrens voor hartklepoperaties; de beslissing hangt af van een afweging van de voor- en nadelen, de levensverwachting, geassocieerde problemen, de verbetering van de gezondheidszorgkwaliteit en de levenskwaliteit van de patiënt [25](#page=25). #### 2.3.3 Ziektes van de aortaklep ##### 2.3.3.1 Aortaklepstenose (AoS) Indicaties voor heelkunde bij symptomatische ernstige AoS zijn een hoge gradiënt op echocardiografie (mean ≥ 40 mmHg of piek ≥ 64 mmHg). Ook bij een lagere gradiënt maar verminderde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) en gereduceerd klepoppervlak (< 1 cm²) is heelkunde een indicatie. Bij asymptomatische ernstige AoS met een gedaalde LVEF (< 50%) of een abnormale inspanningstest, is heelkunde eveneens aangewezen. Ook patiënten die een coronair bypassoperatie of andere aortaheelkunde moeten ondergaan, en een piekgradiënt hebben van meer dan 30-35 mmHg, komen in aanmerking [32](#page=32). ##### 2.3.3.2 Evolutie in aortaklepvervangende technieken Naast klassieke klepprothesen die manueel worden ingehecht met behulp van een hart-longmachine (ECC), zijn er tegenwoordig ook sutureless chirurgische prothesen. Deze chirurgische stentkleppen kunnen automatisch ontplooien en fixeren, wat een kleinere incisie mogelijk maakt en de ischemietijd verkort. Complicaties hiervan kunnen postoperatief AV-blok, migratie of paravalvulair lek zijn. De meest ingrijpende ontwikkeling is TAVI (transcatheter aortic valve implantation), een percutane aortaklepprothese die via een katheter (bv. via de lies) wordt ingebracht zonder dat een ECC nodig is. TAVI is minder invasief maar duurder. Het wordt momenteel vooral toegepast bij patiënten ouder dan 80 jaar of hoogrisicopatiënten voor chirurgie [33](#page=33) [36](#page=36) [37](#page=37). > **Tip:** Bij het plaatsen van een TAVI-klep wordt de verkalkte klep aan de kant geduwd, wat druk kan uitoefenen op het geleidingsweefsel, met een hogere incidentie van AV-blok tot gevolg (ongeveer 15%) [33](#page=33). #### 2.3.4 Selectie van de techniek bij ernstige AoS De keuze tussen TAVI en chirurgische AVR hangt af van diverse factoren zoals risicoscore, comorbiditeit, leeftijd, eerdere hartchirurgie, frailty, mobiliteit, verdenking op endocarditis, thoraxwandbestraling, de aanwezigheid van een ‘porselein’ aorta, technische aspecten die TAVI bemoeilijken en belangrijke geassocieerde pathologie (bv. significant coronair lijden, mitralisklepinsufficiëntie, aorta aneurysma). Een hartteam, bestaande uit een interventiecardioloog, hartchirurg, cardioloog, vasculaire chirurg en geriater, bespreekt deze factoren [44](#page=44) [45](#page=45). > **Tip:** Ernstige geassocieerde pathologie, zoals significant coronair lijden, mitralisklepinsufficiëntie graad 3/4 of een aorta aneurysma, kan de voorkeur geven aan chirurgische AVR omdat dit de mogelijkheid biedt om meerdere ingrepen gelijktijdig uit te voeren [45](#page=45). ### 2.4 Klepherstel Klepherstel, geïntroduceerd in 1982, richt zich op het behouden van de eigen klep. Dit principe wordt voornamelijk toegepast bij de mitralisklep (ongeveer 90% van de gevallen) en de tricuspidalisklep (ongeveer 95%), en minder frequent bij de aortaklep (ongeveer 10%). De procedure behelst het repareren van de klep en het stabiliseren ervan met een kunststofring, genaamd anuloplastie. Dit kan bijvoorbeeld de klepbladen die uit elkaar zijn gegroeid terug bij elkaar forceren om lekkage te voorkomen [10](#page=10) [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** Te diepe hechtingen bij anuloplastie kunnen leiden tot een infarct van de hartwand [29](#page=29). ### 2.5 Preoperatieve voorbereiding Een grondige preoperatieve voorbereiding is essentieel vóór een klepoperatie. Dit omvat tandheelkundige sanering om hematogene verspreiding van orale flora naar het prothesemateriaal te voorkomen. Verder is een volledige echocardiografie vereist voor de evaluatie van alle hartkleppen, cardiale functie en diameters. Een coronarografie wordt uitgevoerd om geassocieerde asymptomatische coronaire stenosen uit te sluiten. Wat betreft medicatie, dienen NOAC's twee dagen preoperatief gestopt te worden, en clopidogrel vijf dagen. Aspirine kan doorgaans worden voortgezet [30](#page=30). ### 2.6 Postoperatief beleid en complicaties na aortaklepvervanging Na een hart-longmachine (ECC) kunnen de gebruikelijke complicaties optreden. Hypertensie kan zich voordoen door de jarenlange LV hypertrofie ten gevolge van de aortaklepstenose, waarvoor antihypertensiva kunnen worden ingezet. Diastolische dysfunctie kan ook optreden, waarbij preload-optimalisatie en eventueel bètablokkers (voor het vertragen van de hartfrequentie) worden overwogen [50](#page=50). #### 2.6.1 Specifieke medicatie na AVR * **Mechanische AVR:** Levenslange vitamine K-antagonisten (VKA) voor een INR tussen 2,0 en 2,5 [50](#page=50). * **Biologische AVR (chirurgisch of TAVI):** * In sinusritme: aspirine in lage dosis [50](#page=50). * In voorkamerfibrillatie (VKF): VKA voor een INR tussen 2,5 en 3,5, of een NOAC [50](#page=50). Cardiale revalidatie is eveneens een belangrijk onderdeel van het postoperatieve beleid [50](#page=50). ### 2.7 Take-home messages over AVR bij aortaklepstenose * De indicaties voor interventie zijn goed omschreven [51](#page=51). * Chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) blijft voorlopig de standaard [51](#page=51). * De postoperatieve resultaten na SAVR zijn goed, zowel qua complicaties als levenskwaliteit [51](#page=51). * Er is een verschuiving naar het gebruik van meer biologische klepprothesen [51](#page=51). * De behandeling verschuift geleidelijk naar minder invasieve technieken [51](#page=51). * De patiëntenpopulatie die voor AVR in aanmerking komt, wordt ouder [51](#page=51). * De duurzaamheid van minder invasieve technieken op lange termijn moet nog bewezen worden [51](#page=51). * De rol van het hartteam wordt steeds belangrijker [51](#page=51). --- # Specifieke klepaandoeningen en hun behandeling Dit document behandelt specifieke klepaandoeningen, met name aortaklepstenose, aortaklepinsufficiëntie en mitralisklepinsufficiëntie, inclusief de diagnostiek, chirurgische en minimaal invasieve behandelingsopties, en de postoperatieve zorg. ## 3. Specifieke klepaandoeningen en hun behandeling ### 3.1 Aortaklepstenose (AoS) Aortaklepstenose wordt gekenmerkt door een vernauwing van de aortaklep, wat de bloedstroom van de linker ventrikel naar de aorta belemmert [32](#page=32). #### 3.1.1 Indicaties voor heelkunde bij ernstige AoS De indicaties voor chirurgische interventie bij ernstige AoS zijn onderverdeeld in symptomatische en asymptomatische patiënten [32](#page=32). * **Symptomatische patiënten:** * Ernstige AoS met een hoge gradiënt op echocardiografie (gemiddelde gradiënt $\geq 40$ mmHg of piekgradiënt $\geq 64$ mmHg) [32](#page=32). * AoS met een gemiddelde gradiënt $< 40$ mmHg, maar met een gedaalde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) en een gereduceerd klepoppervlak $< 1 \, \text{cm}^2$ [32](#page=32). * AoS met een gemiddelde gradiënt $< 40$ mmHg en normale LVEF, maar met een echografisch beeld van ernstige AoS [32](#page=32). * **Asymptomatische patiënten:** * Ernstige AoS (gemiddelde gradiënt $\geq 40$ mmHg, piekgradiënt $\geq 64$ mmHg) en gedaalde LVEF $(< 50\%)$ zonder andere aanwijsbare oorzaak [32](#page=32). * Ernstige AoS met een abnormale inspanningstest (symptomen, bloeddrukdaling) zonder andere aanwijsbare oorzaak [32](#page=32). * AoS met een piekgradiënt $> 30-35$ mmHg bij patiënten die coronaire bypass-chirurgie (CABG) of andere aortaheelkunde moeten ondergaan [32](#page=32). #### 3.1.2 Evolutie van aortaklepprothesen De behandeling van AoS heeft een evolutie gekend met verschillende typen klepprothesen: * **Klassieke klepprothesen:** Mechanische en biologische kleppen die een extracorporele circulatie (ECC) en manueel inhechten vereisen [33](#page=33). * **Chirurgische sutuurloze stentkleppen:** Chirurgisch te plaatsen stentkleppen die automatische ontplooiing en fixatie bieden, de ischemietijd verkorten en via een kleinere incisie kunnen worden geplaatst (#page=33, 35). Voorbeelden zijn Perceval en Intuity. Postoperatieve complicaties zoals AV-blok (8%), migratie en paravalvulair lek kunnen voorkomen [33](#page=33) [35](#page=35) [36](#page=36). * **Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI):** Een percutane aortaklepprothese die geen ECC nodig heeft, automatisch ontplooit en vastzet, en via de lies, suprasernaal of transapicaal kan worden ingebracht (#page=33, 38) [33](#page=33) [38](#page=38). #### 3.1.3 TAVI: Indicaties en resultaten TAVI is minder ingrijpend en vereist geen kunsthartcirculatie. De procedure is duur, maar wordt terugbetaald binnen strikte indicaties, waaronder ernstige longproblematiek, porselein aorta, en als tweede heringreep. Momenteel wordt TAVI in België vooral toegepast bij patiënten ouder dan 80 jaar en hoogrisicopatiënten voor chirurgie [37](#page=37). * **PARTNER trial:** * Vergeleek TAVI met medische behandeling bij inoperabele patiënten met ernstige AoS [39](#page=39). * Vergeleek TAVI met chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) bij hoog-risicopatiënten, waarbij na 3 jaar follow-up geen verschil in mortaliteit werd gezien, ondanks een hogere vroege mortaliteit bij chirurgie [40](#page=40). * **Meta-analyse TAVI vs. SAVR bij hoog-risico patiënten:** Toonde een voordeel op overleving, met name bij transfemorale TAVI en bij vrouwen, maar met een hogere incidentie van pacemakerimplantaties voor totaal AV-blok na TAVI (#page=41, 42) [41](#page=41) [42](#page=42). #### 3.1.4 Het Hartteam en selectiecriteria Het hartteam, bestaande uit een interventionele cardioloog, hartchirurg, cardioloog, vasculaire chirurg en geriater, bespreekt de klinische, anatomische en technische aspecten van de patiënt, evenals geassocieerde pathologieën, om de optimale behandeltechniek te selecteren [44](#page=44). * **Voorkeur voor TAVI:** Lage risicoscore, ernstige comorbiditeit, leeftijd $< 75$ jaar, reeds hartchirurgie ondergaan, frailty, beperkte mobiliteit, vermoeden van endocarditis, thoraxwandbestraling, 'porcelein' aorta, technische aspecten die TAVI bemoeilijken [45](#page=45). * **Voorkeur voor chirurgische AVR:** Belangrijke geassocieerde pathologie (significant coronair lijden, mitralisklepinsufficiëntie 3/4, aneurysma aorta) [45](#page=45). #### 3.1.5 Troubleshooting bij TAVI Mogelijke technische problemen bij TAVI omvatten embolisatie van kalk, coronaire occlusie, paravalvulair lek, AV-blok en problemen met de toegangsweg [46](#page=46). #### 3.1.6 Postoperatief beleid na AVR voor AoS Het postoperatief beleid omvat het behandelen van complicaties zoals hypertensie en diastolische dysfunctie door LV-hypertrofie. Specifieke medicatie is afhankelijk van het type klepprothese [50](#page=50): * **Mechanische AVR:** Vitamine K antagonisten (VKA) voor een INR van 2-2,5, levenslang [50](#page=50). * **Biologische AVR (chirurgisch of TAVI):** Lage dosis aspirine in sinusritme; VKA (INR 2,5-3,5) of NOAC bij voorkamerfibrillatie (VKF) [50](#page=50). #### 3.1.7 Take-home messages over AVR bij AoS De indicaties voor interventie zijn goed omschreven, waarbij chirurgische aortaklepvervanging de standaard blijft, met goede postoperatieve resultaten en een verschuiving naar minder invasieve technieken. De patiëntenpopulatie wordt ouder, en de duurzaamheid van minder invasieve technieken moet nog bewezen worden. De rol van het hartteam wordt belangrijker [51](#page=51). ### 3.2 Aortaklepinsufficiëntie (AI) Aortaklepinsufficiëntie treedt op wanneer de aortaklep niet goed sluit, waardoor bloed terugstroomt naar de linker ventrikel [52](#page=52). #### 3.2.1 Chirurgische indicaties bij AI Chirurgische interventie is aangewezen bij symptomatische patiënten met ernstige AI, asymptomatische patiënten met een LVEF $< 50\%$, en dient overwogen te worden bij asymptomatische patiënten met LVEF $> 50\%$ en ernstige LV-dilatatie ($> 70$ mm). Chirurgie is ook aangewezen bij geassocieerde CABG of aortaheelkunde [53](#page=53). #### 3.2.2 Chirurgische behandeling van AI Bij geïsoleerde AI wordt zelden nog aortaklepvervanging uitgevoerd; klepherstel is de voorkeurstechniek. Bij jonge patiënten kan een Ross-operatie overwogen worden. Vaak is AI geassocieerd met aortadilatatie, waarbij klepsparende heelkunde gecombineerd wordt met de behandeling van de aortadilatatie [54](#page=54). Het postoperatief beleid omvat hemodynamische monitoring, met aandacht voor het potentieel optreden van een hyperdynamisch LV in de beginfase, en medicatie afhankelijk van het type ingreep (VKA voor mechanische AVR, aspirine voor klepherstel of klepsparende aortachirurgie) [54](#page=54). ### 3.3 Mitralisklepinsufficiëntie (MI) Mitralisklepinsufficiëntie is een aandoening waarbij de mitralisklep niet goed sluit, wat leidt tot terugstroming van bloed naar de linker atrium [55](#page=55). #### 3.3.1 Indicaties voor heelkunde bij MI De indicaties voor heelkunde bij MI zijn afhankelijk van het type insufficiëntie (primair/degeneratief vs. secundair/ischemisch) en de aanwezigheid van symptomen, LV-dysfunctie, en comorbiditeiten [56](#page=56). * **Primaire/degeneratieve MI:** * Symptomatische patiënten met LVEF $> 30\%$ [56](#page=56). * Asymptomatische patiënten met LV-dysfunctie (LV end-systolic diameter (LVESD) $> 45$ mm en LVEF $< 60\%$) [56](#page=56). * Asymptomatische patiënten met bewaarde LV-functie (LVESD $< 45$ mm en LVEF $> 60\%$) met VKF of pulmonale hypertensie [56](#page=56). * Mitraalklepherstel (MVP) is de voorkeurstechniek indien een duurzaam resultaat verwacht kan worden [56](#page=56). * **Secundaire/ischemische MI:** * Patiënten met LVEF $> 30\%$ en ernstige MI die CABG moeten ondergaan [56](#page=56). * Patiënten met LVEF $< 30\%$ en ernstige MI met indicatie voor CABG en argumenten voor myocardviabiliteit [56](#page=56). #### 3.3.2 Chirurgische technieken bij mitralisklep pathologie Chirurgische technieken voor prolaps van klepbladen omvatten resectie, annuloplastie, sliding plastie en het gebruik van neochorda, bijvoorbeeld van Gore-Tex (#page=57, 58, 59, 60) [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59) [60](#page=60). #### 3.3.3 Minimaal invasieve technieken voor mitralisklep chirurgie Minimaal invasieve toegangswegen, zoals een kleine thoracotomie rechts met ECC via de lies, maken minder invasieve procedures mogelijk voor geïsoleerde mitralisklep plastie (MVP) of vervanging (MVR) (#page=61, 62). Robot-geassisteerde chirurgie wordt ook geëvolueerd [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63). MIVT (Minimaal Invasieve Thoracoscopische) technieken hebben indicaties voor geïsoleerd MV herstel, MV vervanging, en associatie met andere procedures zoals tricuspidalisklep herstel of ASDII-sluiting. Contra-indicaties zijn minder strikt gedefinieerd dan bij open procedures [64](#page=64). #### 3.3.4 Evolutie van MVR naar MVP Er is een evolutie van mitralisklepvervanging (MVR) naar mitralisklep plastie (MVP), waarbij MVP de voorkeur geniet bij degeneratieve MI. MVR wordt vaker toegepast bij endocarditis, slechte LV-functie met ernstige dilatatie, recidief MV-lijden na MVP, en Reumathische MV aantasting [65](#page=65). #### 3.3.5 Resultaten MVP vs. MVR voor degeneratieve MI MVP-patiënten hadden bij operatie een betere NYHA-klasse, minder VKF en een hogere LVEF dan MVR-patiënten. Langetermijnresultaten zijn slechter bij een hogere NYHA-klasse bij operatie en LV-dysfunctie. Tijdige herstel van een degeneratieve mitralisklep kan leiden tot een overleving vergelijkbaar met de referentiepopulatie [66](#page=66) [67](#page=67) [72](#page=72). #### 3.3.6 Ischemische matige MI: CABG ± MVP? Een multicenter RCT toonde aan dat er op korte termijn weinig voordeel is van het toevoegen van MVP aan CABG bij matige ischemische mitralisklepinsufficiëntie, met geen verschil in mortaliteit, heropname, CVA, NYHA-klasse of levenskwaliteit na 1 jaar. De resultaten voor ischemische MI zijn minder goed, vaak gerelateerd aan de verminderde onderliggende ventrikelfunctie en coronair lijden [68](#page=68) [72](#page=72). #### 3.3.7 Interventionele alternatieven Nieuwe opties, zoals de MitraClip via een kathetertechniek, bieden een alternatief voor patiënten met een te hoog operatierisico. Experimentele interventionele alternatieven zoals Cardioband voor anuloplastie en percutane MV-prothesen worden onderzocht, maar de resultaten zijn nog onduidelijk [69](#page=69) [70](#page=70). #### 3.3.8 Postoperatief beleid na MVP/MVR Complicaties na ECC kunnen optreden. Bij ernstige MI met schijnbaar goede preoperatieve LV-functie, kan postoperatief een lage output optreden door extra LV-belasting bij een competente MV. Specifieke medicatie is afhankelijk van het type prothese en ritme [71](#page=71): * **Mechanische MVR:** VKA voor INR 2,5-3,5, levenslang [71](#page=71). * **Biologische MVR of MVP met anuloplastiering:** VKA gedurende de eerste 3 maanden, daarna lage dosis aspirine in sinusritme; VKF vereist aanhoudende VKA [71](#page=71). Endocarditisprofylaxie is van belang [71](#page=71). #### 3.3.9 Take-home messages over MVP/MVR voor MI De indicaties voor heelkunde zijn goed omschreven, met MVP als voorkeursbehandeling bij degeneratieve MI. Asymptomatische patiënten worden soms te laat doorgestuurd, wat leidt tot minder goede resultaten. Voor ischemische MI zijn de resultaten minder goed, maar minder invasieve technieken worden ontwikkeld. Geïsoleerde mitralisklepoperaties kunnen vaak via een minder invasieve toegangsweg worden uitgevoerd [72](#page=72). --- # Endocarditis en intracardiale devices Dit deelonderwerp behandelt endocarditis, met specifieke aandacht voor de diagnose, behandeling van zowel linkszijdige als rechtszijdige endocarditis, complicaties zoals neurologische events, en de problematiek rondom intracardiale devices en prothesekleppen. ## 4 Endocarditis en intracardiale devices ### 4.1 Algemene principes en diagnose van endocarditis Endocarditis is een infectie van de endocartiale oppervlakken van het hart, die primair klepbladen, maar ook chordae tendineae, septa en endocartiale wanden kan aantasten. De diagnose wordt ondersteund door de Duke criteria. De belangrijkste verwekkers van endocarditis zijn bekend. Algemene richtlijnen voor de behandeling van natieve klependocarditis omvatten initiële breedspectrum intraveneuze (IV) antibiotica, die later meer gericht worden aangepast zodra de verwekker bekend is. Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal, waarbij heelkunde zich richt op de behandeling of herstel van klepdestructie, paravalvulaire aantasting (abcessen), en de complete debridering van aangetast weefsel, gevolgd door chirurgische reconstructie, zoals bij een mitraal of aorta annulair abces [78](#page=78). ### 4.2 Linksijdige endocarditis en timing van chirurgie #### 4.2.1 Indicaties voor vroege chirurgie Vroege chirurgie (<1 dag tot <1 week na start AB) is geïndiceerd bij linkszijdige endocarditis in de volgende situaties: * Ernstige klepdestructie met significant hartfalen [79](#page=79) [89](#page=89). * Grote mobiele vegetaties (≥ 10 mm) [79](#page=79) [89](#page=89). * (Recidiverende) perifere embolieën [79](#page=79) [89](#page=89). * Atrioventriculair (AV) blok [79](#page=79) [89](#page=89). * Abces in de aortaklep-anulus en aortawand [79](#page=79) [89](#page=89). * Resistente micro-organismen zoals *Staphylococcus aureus* of fungi [79](#page=79) [89](#page=89). * Persisterende sepsis of positieve kweken onder AB-behandeling [79](#page=79) [89](#page=89). Een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) met 76 patiënten met endocarditis en grote vegetaties (>10 mm) toonde een duidelijk voordeel voor vroege chirurgie ten opzichte van conventionele behandeling (AB en late heelkunde) wat betreft het samengestelde eindpunt van embolieën/recidief en dood (3% versus 28%) [80](#page=80). #### 4.2.2 Patiëntcases linksijdige endocarditis **Patiënt 1** was een 18-jarige patiënt met melena en hematurie, hypotensie, sinustachycardie en koorts. Echocardiografie toonde aortaklepinsufficiëntie (AI) 4/4 en vegetaties op de aortaklep (AoV), met perforatie van het voorste klepblad en een gedilateerd linker ventrikel (LV). Gecombineerde aorta- en mitralisklepheelkunde werd op de dag van opname uitgevoerd, inclusief mitraalklepherstel en een Ross procedure met pulmonalis autograft [83](#page=83) [85](#page=85). **Patiënt 2** was een 22-jarige pianist die werd opgenomen met een CVA (afasie en hemiplegie linker arm) en koorts. Hemoculturen waren positief voor *Staphylococcus epidermidis*. Echocardiografie toonde een bicuspiede aortaklep (BAV), aortaklepinsufficiëntie (AI) 4/4, annulair abces, een grote vegetatie van 16 mm en concentrische LV-hypertrofie. Vanwege een grote vegetatie, risico op recidiverende embolisatie en de afwezigheid van intracraniële bloeding, werd dringende heelkunde uitgevoerd met drainage van het annulus abces, reconstructie met autoloog pericard en een mechanische aortaklepvervangende prothese (AVR). Postoperatief volgde 6 weken IV antibiotica en ontslag met vitamine K antagonisten (VKA), waarna een bijna volledig herstel van de hemiparese werd genoteerd [88](#page=88) [92](#page=92). #### 4.2.3 Strategie bij neurologische complicaties Bij een neurologische complicatie van endocarditis dient eerst een CT/MRI hersenen te worden uitgevoerd. Bij een intracraniële bloeding, coma of ernstige comorbiditeit, of bij een CVA met belangrijke schade, kan een conservatieve behandeling worden overwogen, met chirurgie (>1 maand uitstellen). Indien er geen intracraniële bloeding is, hartfalen aanwezig is, de infectie niet onder controle is, er sprake is van een abces, of een hoog emboligeen risico bestaat, kan chirurgie worden overwogen. De afweging is complex en vereist nauwlettende monitoring [90](#page=90) [91](#page=91). #### 4.2.4 Overleving na chirurgie De overleving na chirurgie voor linkszijdige endocarditis wordt beïnvloed door factoren zoals virulentie van de kiem, locaties van embolisatie, de preoperatieve status van de patiënt en comorbiditeit [93](#page=93). ### 4.3 Minder frequente presentaties van endocarditis Naast de klassieke linksijdige endocarditis, zijn er minder frequente presentaties, waaronder rechtszijdige endocarditis, endocarditis op intracardiale devices, en protheseklep-endocarditis [94](#page=94). #### 4.3.1 Rechtszijdige endocarditis Rechtszijdige endocarditis komt voor in 5-10% van de gevallen. De belangrijkste oorzaken zijn intraveneus (IV) druggebruik, intracardiale devices (pacemaker, ICD) en progressie van linkszijdige endocarditis. De behandeling is vaak conservatief, aangezien het zelden hemodynamisch belangrijk is. IV antibiotica worden gestart, met een focus op klepherstel, en indien nodig klepvervanging. *Staphylococcus aureus* is in 60-90% van de gevallen de verwekker. Hoewel er geen eenduidige richtlijnen zijn, wordt in 70-85% van de gevallen conservatieve behandeling toegepast. Chirurgie wordt overwogen bij fungi, bacteriëmie langer dan 7 dagen, persisterende tricuspidalisklep vegetaties >20 mm, recidiverende septische longembolieën, of rechterhartfalen met ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie [95](#page=95) [96](#page=96). Bij rechtszijdige endocarditis bij IV druggebruikers of patiënten met PM/ICD endocarditis is medische behandeling met IV antibiotica, TEE (transoesofageale echocardiografie) en monitoring van infectieparameters standaard. Bij een grote vegetatie, nieuw abces, verslechtering van de tricuspidalisklep (TI), septische longembolieën of verslechterende infectieparameters kan een interventie nodig zijn. Percutane verwijdering van het systeem wordt in 90% van de gevallen bereikt, en indien dit niet succesvol is, kan chirurgie noodzakelijk zijn [98](#page=98). #### 4.3.2 Endocarditis op intracardiale devices Voor intracardiale devices wordt een volledige verwijdering van de batterij en leads aanbevolen (Klasse IIa, Level C). Percutane verwijdering van het systeem, ook met vegetaties, heeft een hoge aanbevelingsgraad (Klasse I, Level B). Behandeling met VKA wordt toegepast, gevolgd door IV antibiotica voor 4-6 weken, afhankelijk van de kiem. Na 4-6 weken kan een nieuw endoveneus systeem worden geïmplanteerd, of een epicardiaal systeem indien de patiënt pacemaker-afhankelijk is [97](#page=97). #### 4.3.3 Protheseklep-endocarditis (PVE) Protheseklep-endocarditis (PVE) treedt op in 1-6% van de geïmplanteerde klepprothesen en vertegenwoordigt 10-30% van alle endocarditisgevallen. De behandelingsresultaten zijn minder goed dan bij natieve endocarditis. Hoewel er een onderscheid wordt gemaakt tussen vroege (<1 jaar) en late (>1 jaar) PVE, is dit onderscheid kunstmatig, aangezien de verwekkers (bv. *S. aureus*, fungi) verschillen [99](#page=99). Er is geen algemeen geldende richtlijn die stelt dat meer agressieve chirurgie nodig is bij PVE. Meestal worden dezelfde richtlijnen gevolgd als voor natieve endocarditis. Indicaties voor meer agressieve chirurgie of heringrepen bij PVE omvatten intracardiale abcessen, *Staphylococcus aureus* of fungi als verwekker, vroege PVE, en hartfalen. De overleving wordt voornamelijk bepaald door de preoperatieve status van de patiënt en comorbiditeit. De in-hospitaal mortaliteit voor PVE bedraagt 28%, en de 10-jaars overleving is 31% [100](#page=100). ### 4.4 Take-home messages * Linksijdige endocarditis wordt primair behandeld met IV antibiotica, gevolgd door vroege chirurgie volgens duidelijke richtlijnen . * Neurologische symptomen kunnen de timing van chirurgie beïnvloeden . * De richtlijnen voor rechtszijdige endocarditis zijn minder eenduidig, maar conservatieve behandeling is in de meerderheid van de gevallen mogelijk . * Intracardiale devices dienen te worden verwijderd . * Protheseklep-endocarditis heeft een hoge mortaliteit, waarbij in veel gevallen een hoogrisico heringreep noodzakelijk is . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartklep | Een structuur in het hart die de bloedstroom reguleert door te voorkomen dat bloed terugstroomt. Er zijn vier hartkleppen: de mitralisklep, tricuspidalisklep, aortaklep en pulmonalisklep. | | Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep, die de bloedtoevoer vanuit het linkerventrikel naar de aorta belemmerd. Dit kan leiden tot kortademigheid, pijn op de borst en duizeligheid. | | Aortaklepinsufficiëntie | Een onvolledige sluiting van de aortaklep, waardoor bloed terugstroomt naar het linkerventrikel tijdens de diastole. Dit kan resulteren in een verhoogde belasting van het linkerventrikel. | | Mitralisklepinsufficiëntie | Een onvolledige sluiting van de mitralisklep, waardoor bloed terugstroomt naar de linkerboezem tijdens de systole. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals degeneratieve veranderingen of ischemie. | | Tricuspidalisklepinsufficiëntie | Een onvolledige sluiting van de tricuspidalisklep, waardoor bloed terugstroomt naar de rechterboezem tijdens de systole. Dit kan soms een dynamisch fenomeen zijn en gerelateerd zijn aan rechterhartproblemen. | | Klepvervanging | Een chirurgische procedure waarbij een beschadigde hartklep wordt vervangen door een kunstmatige prothese, hetzij mechanisch of biologisch. Dit wordt vaak toegepast bij ernstige klepstenose of insufficiëntie. | | Klepherstel | Een chirurgische procedure gericht op het repareren van een beschadigde hartklep, waarbij de eigen klep zoveel mogelijk behouden blijft. Dit is vaak de voorkeurstechniek bij mitralisklepinsufficiëntie. | | Mechanische klepprothese | Een hartklepprothese gemaakt van duurzame kunstmatige materialen zoals pyrolytecarbon. Deze vereisen levenslange antistollingstherapie (vitamine K-antagonisten) vanwege het risico op trombose. | | Biologische klepprothese | Een hartklepprothese gemaakt van dierlijk (xenograft) of menselijk (homograft) weefsel. Deze hebben een beperktere levensduur door degeneratie en calcificatie, maar vereisen meestal alleen aspirine. | | Xenograft | Een biologische klepprothese afkomstig van een ander diersoort, meestal van varkens- of runderkleppen. | | Homograft | Een biologische klepprothese afkomstig van een menselijk donorlichaam. | | Anuloplastie | Een chirurgische procedure waarbij een ring van kunststofmateriaal wordt aangebracht rond de annulus (ring) van een hartklep om deze te verstevigen en lekkage te verminderen. | | Stenose | Een vernauwing van een opening, in de context van hartkleppen verwijst dit naar de vernauwing van de klepopening. | | Insufficiëntie | Een toestand waarbij een klep niet goed sluit, waardoor bloed terugstroomt (regurgitatie). | | TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) | Een minimaal invasieve procedure waarbij een nieuwe aortaklep wordt ingebracht via een katheter, meestal via de lies, zonder dat het hart hoeft te worden stilgelegd. | | SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement) | Chirurgische vervanging van de aortaklep, waarbij het borstbeen wordt geopend en de klep direct wordt vervangen. | | Endocarditis | Een infectie van het endocardium, de binnenste bekleding van het hart, vaak met betrokkenheid van de hartkleppen. Dit kan ernstige klepschade veroorzaken. | | Vegetatie | Een massa van bacteriën, bloedplaatjes en fibrine die zich op een hartklep vormt tijdens endocarditis. | | Annulair abces | Een abcesvorming rond de annulus van een hartklep, vaak geassocieerd met endocarditis, wat de klepstructuur kan aantasten. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde maat voor de stollingstijd van het bloed, gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten te monitoren. | | VKA (Vitamine K Antagonisten) | Een groep antistollingsmedicijnen (zoals acenocoumarol, warfarine) die de stolling van het bloed remmen. Ze zijn cruciaal bij patiënten met mechanische klepprothesen. | | NOAC (Nieuwe Orale Anticoagulantia) | Een recentere klasse van antistollingsmedicijnen, zoals dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban, die niet direct afhankelijk zijn van vitamine K. | | Cardiale revalidatie | Een programma van begeleide oefeningen en educatie, ontworpen om patiënten te helpen herstellen na een hartaandoening of -ingreep. | | Frailty | Een syndroom van verminderde veerkracht tegenover stressoren, gekenmerkt door verminderde spiermassa, kracht en energieniveaus, wat het risico op slechte uitkomsten na medische procedures verhoogt. | | Cardiomyopathie | Een ziekte van de hartspier die het vermogen van het hart om bloed rond te pompen vermindert. | | Myxoom | Een goedaardige tumor die het meest voorkomt in de linkerboezem van het hart en bloedstroom kan belemmeren. | | Chordaruptuur | Het scheuren van de chorda tendinea, de peesachtige draden die de mitralis- en tricuspidaliskleppen ondersteunen. | | Pulmonaalklep | De hartklep tussen de rechterboezem en de linkerboezem. (Incorrect - dit is de tricuspidalisklep. De pulmonalisklep zit tussen het rechterventrikel en de longslagader). | | Autoloog pericard | Pericardium (hartzakje) dat van de patiënt zelf is afgenomen en gebruikt wordt voor reconstructie. | | Pulmonalis autograft | Het gebruik van de eigen pulmonalisklep van de patiënt als vervanging voor de aortaklep in de zogenaamde Ross-procedure. | | Homograft | Een biologische klepprothese afkomstig van een menselijk donorlichaam. | | LMWH (Low Molecular Weight Heparin) | Een type antistollingsmiddel dat wordt gebruikt als overbruggingstherapie bij patiënten die stoppen met orale anticoagulantia. | | Hemochulturen | Een laboratoriumtest om bacteriën of andere micro-organismen in het bloed te detecteren. | | CVA (Cerebrovasculair Accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen. | | Afasie | Een stoornis van de taalverwerving of -expressie als gevolg van hersenbeschadiging. | | Hemiplegie | Verlamming van één zijde van het lichaam. | | Bicuspiede aortaklep (BAV) | Een aangeboren afwijking waarbij de aortaklep slechts twee klepbladen heeft in plaats van de gebruikelijke drie. | | TTE (Transthoracale Echocardiografie) | Een echografisch onderzoek van het hart dat wordt uitgevoerd via de borstwand. | | TEE (Transoesofageale Echocardiografie) | Een echografisch onderzoek van het hart dat wordt uitgevoerd via de slokdarm, wat gedetailleerdere beelden kan opleveren. | | Septische longemboli | Bloedstolsels die zich hebben gevormd in het hart en die bacteriën bevatten, welke naar de longen kunnen reizen en infecties kunnen veroorzaken. | | Protheseklep-endocarditis (PVE) | Een infectie van een kunstmatige hartklepprothese. |