Hoofdstuk 15 functionele anatomie van de nier en ureters.pdf

# Ligging en anatomische betrekkingen van de nier Deze sectie beschrijft de precieze locatie van de nieren in het lichaam en hun relatie met omliggende anatomische structuren. ### 1.1 Algemene ligging van de nier De nier is een boonvormig orgaan met een hilus, en is retroperitoneaal gelegen, wat betekent dat het zich buiten het buikvlies (peritoneum) bevindt. De rechter nier ligt anatomisch iets lager dan de linker nier [2](#page=2). ### 1.2 Ligging ten opzichte van het skelet en spieren De ligging van de nieren kan worden geprojecteerd op het skelet. De bovenste pool van de rechter nier ligt onder rib XI, terwijl de linker nier zich meestal op het niveau van rib XI bevindt. De onderste pool van de nieren bevindt zich op het niveau van wervel L3 [3](#page=3) [5](#page=5). De nieren hebben anatomische betrekkingen met verschillende spieren: * **Dorsale zijde:** De nieren liggen tegen de Musculus quadratus lumborum. Mediaal bevinden zich de spieren Musculus psoas. Aan de mediale rand raken de nieren de oorsprongspees van de Musculus transversus abdominis [3](#page=3). * **Craniaal:** Boven de twaalfde rib (Rib XII) is er contact met het diafragma [3](#page=3). ### 1.3 Betrekkingen met zenuwen Tussen de nieren en de rugmusculatuur bevinden zich de volgende zenuwen: de N. subcostalis (de twaalfde intercostaalzenuw), de N. iliohypogastricus en de N. ilioinguinalis [4](#page=4). ### 1.4 Relatie met de bijnieren De bijnieren (glandula suprarenales) bevinden zich tegen de bovenste pool van de nieren. De rechter bijnier ligt meer craniaal dan de linker bijnier, die meer mediaal gepositioneerd is [6](#page=6). ### 1.5 Relaties met andere organen De nieren hebben verschillende betrekkingen met zowel retroperitoneale als intraperitoneale organen [7](#page=7): * **Ventraal van de nierhilus:** Het duodenum bevindt zich ventraal van de nierhilus [7](#page=7). * **Ventraal van de linker nierhilus:** De staart van de pancreas ligt ventraal van de linker nierhilus [7](#page=7). * **Ventraal van de linker nier:** De maag en de milt bevinden zich ventraal van de linker nier [7](#page=7). * **Caudale zijde:** De dunne darm en de dikke darm bevinden zich caudaal van de nieren, net als het rectum [7](#page=7). * **Anterieur (voorkant):** Delen van de lever liggen aan de voorkant van de rechter nier [7](#page=7). > **Tip:** Het is belangrijk om de precieze locatie van de boven- en onderpool van de nier te kennen ten opzichte van de ribbenkast en wervelkolom voor klinische en anatomische doeleinden. De retroperitoneale ligging is een essentieel kenmerk van de nier [2](#page=2) [5](#page=5). --- # Structuur en organisatie van de nier De nier is een complex orgaan met een specifieke interne en externe structuur die essentieel is voor zijn filtratiefunctie [9](#page=9). ### 2.1 Omhulsels van de nier De nier wordt omgeven door verschillende lagen die bescherming en ondersteuning bieden. Deze omhulsels omvatten [8](#page=8): * **Capsula fibrosa:** Een dunne, stevige bindweefselkapsel die direct op het nierweefsel ligt [1](#page=1) [8](#page=8). * **Perirenaal vet (capsula adiposa):** Een vetlaag die de nier omgeeft en dient als schokdemper en isolator [2](#page=2) [8](#page=8). * **Fascia renalis:** Een bindweefselvlies dat de nier en de bijnier omhult. De anterieure en posterieure lagen van de fascia renalis vergroeien lateraal met de fascia transversalis, een laag in de buikwand [3](#page=3) [8](#page=8). * **Pararenale vet:** Een extra vetlaag die buiten de fascia renalis ligt [4](#page=4) [8](#page=8). ### 2.2 De sinus renalis en hilus De nier bevat een centrale holte, de **sinus renalis**, die een inwendige voortzetting is van de nierhilus. De hilus zelf fungeert als de toegangsweg voor de arteria renalis, vena renalis, ureter, zenuwen, vet en lymfevaten. De sinus renalis is opgevuld met vet [9](#page=9). ### 2.3 Parenchym van de nier: cortex en medulla Het nierparenchym, het functionele weefsel van de nier, is verdeeld in twee hoofdgebieden: * **Cortex (schors):** Dit is het buitenste deel van het parenchym. De **columnae renales** (niertransen van Bertin) behoren tot de cortex en stulpen uit in de medulla [9](#page=9). * **Medulla (merg):** Dit is het binnenste deel van het parenchym, dat doorgaans bleker is en onderbroken wordt door de piramidevormige structuren van de medulla [9](#page=9). ### 2.4 De urinewegen binnen de nier: pyelum en calyces De urinewegen binnen de nier beginnen met de opvang van urine uit de nefronen en leiden deze naar de ureter. * **Nierpapil:** De punt van elke piramide in de medulla, waar urine wordt uitgescheiden. Er zijn 8 tot 12 nierpapillen die tot het parenchym behoren [9](#page=9). * **Calyces renales minores:** Kleine kelkvormige structuren, ongeveer 8 in totaal, die elk een nierpapil omgeven en de urine opvangen [9](#page=9). * **Calyces renales majores:** Grotere kelken die ontstaan door de vereniging van enkele calyces minores [9](#page=9). * **Pyelum (pelvis renalis of nierbekken):** Dit is de verbreedde oorsprong van de ureter en behoort tot de sinus renalis. Het pyelum is een doorlopend, kelkvormig orgaan dat ontstaat uit de vereniging van de calyces. Het geheel van calyces wordt het pyelum genoemd en vangt de urine op [9](#page=9). ### 2.5 Vasculaire en zenuwtoevoer De nier ontvangt bloed via de arteria renalis, die zich vertakt in segmentale arteriën en vervolgens in interlobaire arteriën die door de sinus renalis lopen. De vena renalis voert bloed af [18](#page=18) [9](#page=9). > **Tip:** Het begrijpen van de topografische relaties tussen de sinus renalis, het pyelum, de calyces en deentering bloedvaten en de ureter bij de hilus is cruciaal voor het begrijpen van de urinestroom en mogelijke obstructies. --- # Bloedvoorziening en lymfedrainage van de nier Deze sectie behandelt de arteriële en venale bloedtoevoer naar de nier, inclusief de belangrijkste arteriële en venale structuren en hun aftakkingen, evenals de lymfedrainage via de lumbale lymfeklieren. ### 3.1 Arterële bloedvoorziening van de nier De arteriële bloedtoevoer naar de nier wordt verzorgd door de arteriae renales. Deze arteriae renales ontspringen doorgaans iets caudaal van de arteria mesenterica superior. Vaak vindt men vertakkingen van de arteria renalis al buiten de hilus van de nier [13](#page=13). De arteria renalis dextra loopt dorsaal van de vena cava inferior. Een extra arterie, de arteria polaris, kan aanwezig zijn en voorziet de nierpool van bloed [13](#page=13) [16](#page=16). De arteriële bloedvoorziening van de nier kan verder worden onderverdeeld in de volgende takken: * **Arteriae segmentales (lobares):** Er zijn doorgaans vijf arteriae segmentales die radiair naar de cortex lopen [14](#page=14). * **Arteriae interlobares:** Deze arteriae interlobares lopen door de columnae renales (van Bertin) [14](#page=14). * **Arteriae arcuatae:** Deze arteriae arcuatae lopen arkvormig aan de basis van de piramiden, tussen de cortex en het merg [14](#page=14). * **Arteriae corticales radiales:** Deze lopen loodrecht vanuit de arteriae arcuatae naar de cortex [14](#page=14). * **Afferente arteriolen:** Deze microscopisch kleine arteriolen gaan naar de nefronen, de functionele eenheden van de nier [14](#page=14). De arteriae renales leveren ook takken voor de ureter, de arteriae suprarenales inferiores voor de bijnier, en afhankelijk van het geslacht de arteria ovarica of testicularis [14](#page=14). ### 3.2 Venale bloedafvoer van de nier De veneuze bloedafvoer uit de nier geschiedt via de venae renales [13](#page=13). * **Vena renalis sinistra:** Deze is langer dan de rechter vena renalis en loopt ventraal van de aorta. De vena renalis sinistra ontvangt de vena ovarica of testicularis en de vena lumbalis ascendens. Ze bevindt zich tussen de arteria mesenterica superior en de aorta [13](#page=13) [15](#page=15). * **Vena renalis dextra:** Deze is kort in vergelijking met de linker vena renalis. De vena renalis dextra ligt ventraal van de arteria renalis [13](#page=13) [17](#page=17). Een belangrijk anatomisch punt is dat de venen anterieur van de arterien liggen, wat kan leiden tot compressie van de vene door de arterie in bepaalde situaties (bijvoorbeeld het 'notenkrakersyndroom') [13](#page=13). ### 3.3 Lymfedrainage van de nier De lymfedrainage van de nier vindt plaats via de lumbale lymfeklieren (lnn. lumbales). Dit is een belangrijk aspect voor examens [13](#page=13). > **Tip:** Houd rekening met de relatieve positie van de arteria en vena renalis, en hun verloop ten opzichte van andere structuren zoals de aorta, vena cava inferior en de arteria mesenterica superior. Deze anatomische relaties zijn cruciaal voor het begrijpen van mogelijke compressies. --- # Ureter: anatomie, bloedvoorziening en innervatie Dit onderwerp behandelt de anatomische structuur van de ureter, de bloedtoevoer die deze verzorgt en de zenuwvezels die de functie ervan reguleren en sensibiliteit doorgeven. ### 4.1 Anatomie van de ureter De ureter, ook wel urineleider genoemd, is een gespierde buis die urine transporteert van het pyelum (nierbekken) naar de blaas [22](#page=22). * **Oorsprong:** De ureter ontspringt uit het pyelum [22](#page=22). * **Lengte en Ligging:** De ureter is ongeveer 25 centimeter lang en ligt retroperitoneaal. Ongeveer de helft van de ureter bevindt zich in het bekken [22](#page=22). * **Verloop:** * De ureter loopt anterieur van de musculus psoas en mediaal van de processus costales [22](#page=22). * De ureter kruist de arteria iliaca communis of externa ter hoogte van de articulatio sacroiliaca [22](#page=22). * Mediaal van de spina ischiadica vervolgt de ureter zijn weg [22](#page=22). * Caudaal en mediaal loopt de ureter naar de blaas toe [22](#page=22). * **Vernauwingen:** De ureter kent drie anatomische vernauwingen die belangrijke predilectieplaatsen zijn voor de vorming van ureterstenen [23](#page=23): 1. De uitgang van het pyelum (begin van de ureter) [23](#page=23). 2. De ingang van het pelvis minor (kleine bekken) ter hoogte van de kruising met de iliacale vaten [23](#page=23). 3. De intrede van de ureterwand in de blaas [23](#page=23). > **Tip:** Het is cruciaal om het verloop van de ureter goed te kennen voor het examen. ### 4.2 Bloedvoorziening van de ureter De bloedvoorziening van de ureter is afkomstig van takken van nabijgelegen arteriae die langs het verloop van de ureter lopen. Deze takken vormen stijgende en dalende takken die anastomosen vormen [24](#page=24). * **Bovenste deel:** Takken van de arteria renalis [24](#page=24). * **Middelste deel:** Takken van de aorta, arteriae ovaricae of testiculares en arteriae iliacae communes. De gonadale vaten kruisen de ureter [24](#page=24). * **Onderste deel:** Takken van de arteria vesicalis inferior, arteria vesicalis superior en arteria uterina [24](#page=24). > **Opmerking:** De arteria mesenterica geeft geen takken af aan de ureter; het is een slagader die naar de dikke darm loopt. De ureter kruist de iliacale vaten ter hoogte van hun splitsing [24](#page=24). ### 4.3 Innervatie van de ureter De peristaltiek van de ureter wordt primair geregeld door pacemakercellen. De bezenuwing, zowel sympathisch (OS) als parasympathisch (PS), naar de ureterale plexus volgt de vascularisatie [25](#page=25). De sensibele afferente innervatie van de ureter verloopt langs parasympathische en sympathische vezels, afkomstig van de segmenten T10-S4, door het lange verticale verloop van de ureter [25](#page=25). * **Sympathische vezels (OS):** 1. Via de nervi splanchnici minores (T10-T12) naar de plexus renalis en de plexus prevertebralis (plexus aorticus abdominalis) [25](#page=25). 2. Via de nervi splanchnici lumbales (L1-L5) naar het truncus sympathicus en de tractus spinalis [25](#page=25). * **Parasympathische vezels (PS):** 3. Via de nervi splanchnici pelvici (ook wel nervi erigentes genoemd) (S1-S4) naar de plexus pelvinus (plexus hypogastricus inferior) [25](#page=25). > **Tip:** De takjes van deze zenuwen lopen naar de ureter zelf om informatie te geleiden [25](#page=25). #### 4.3.1 Sensibele innervatie en pijnveroorzaking De sensibele afferente vezels van de ureter leiden informatie naar de spinale segmenten van de ureter, welke overeenkomen met de dermatomale gebieden van T10-S4. Deze segmenten geven aanleiding tot zenuwen zoals de nervus iliohypogastricus (T12-L1), nervus ilioinguinalis (L1), nervus genitofemoralis (L1-L2) en nervus pudendus (S2-S4) [27](#page=27). * **Pijn bij ureterkoliek:** Hevige pijn, zonder peritoneale prikkeling [27](#page=27). * **Mechanisme:** Stuwing in het pyelum door obstructie in de ureter leidt tot een intrarenale drukstijging en renale prostaglandinesecretie [27](#page=27). * **Pijnuitstraling:** Afhankelijk van de locatie van de steen kan de pijn uitstralen naar verschillende gebieden, wat kan leiden tot lumbale pijn bij een steentje hoog in de ureter, of pijn meer naar het perineum en sacrum bij een steentje lager. Mensen kunnen tijdens een koliek ook thoracale pijn ervaren. De pijn bij nier- en ureterstenen prikkelt het buikvlies niet [26](#page=26) [27](#page=27). * **Therapie:** Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen worden ingezet om de prostaglandine synthese te remmen [27](#page=27). > **Tip:** Patiënten met ureterkoliek ervaren vaak een sterke bewegingsdrang vanwege de intense pijn [27](#page=27). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Retroperitoneaal | Een anatomische positie die aangeeft dat een orgaan zich achter het buikvlies (peritoneum) bevindt, in tegenstelling tot intraperitoneaal (voor het buikvlies). | | Hilus | Een inkeping aan de mediale zijde van een orgaan, waar bloedvaten, zenuwen, lymfevaten en de urineleider (ureter) het orgaan binnenkomen of verlaten. | | Glandula suprarenalis | De bijnier, een endocriene klier die zich bovenop de nier bevindt en hormonen produceert zoals adrenaline en cortisol. | | Perirenaal vet | Vetweefsel dat zich direct rondom de nier bevindt en deze beschermt en ondersteunt. Wordt ook wel capsula adiposa genoemd. | | Fascia renalis | Een bindweefselblad dat de nier en de bijnier omhult en stabiliseert. Het bestaat uit een anterieure en posterieure laag die lateraal samenkomen. | | Sinus renalis | De holte binnenin de nier die de pelvis renalis (nierbekken) bevat en is gevuld met vetweefsel. Het is de interne voortzetting van de hilus. | | Parenchym | Het functionele weefsel van een orgaan, in het geval van de nier bestaande uit de cortex en medulla, waar urine wordt gevormd. | | Nierpapil | De apex van een nierpiramide die uitsteekt in een calyx minor, waar urine wordt afgegeven aan het verzamelsysteem van de nier. | | Calyx minor | Een kleine kelkachtige structuur die elke nierpapil omgeeft en urine opvangt vanuit de nierpiramides. | | Calyx major | Een grotere kelkvormige structuur die ontstaat door de samensmelting van meerdere calices minores; meerdere calices majores vormen samen het pyelum. | | Pyelum (Pelvis renalis) | Het nierbekken, het verbrede bovengedeelte van de ureter dat de urine verzamelt van de calyces en deze doorgeeft aan de ureter voor transport naar de blaas. | | Cortex renalis | De buitenste laag van de nier, die de nierlichaampjes (glomeruli) en de proximale en distale tubuli van de nefronen bevat. | | Medulla renalis | De binnenste laag van de nier, die de niermergpiramides bevat. Hier vindt de concentratie van urine plaats. | | Columna renalis (Kolom van Bertin) | Een uitsteeksel van de cortex renalis dat zich uitstrekt tot in de medulla, tussen de nierpiramides. | | A. renalis | De nierslagader die bloed levert aan de nier. Deze splitst zich in segmentale, interlobaire en arcuate arterien. | | V. renalis | De niervene die bloed uit de nier afvoert. De linker vena renalis is langer dan de rechter. | | Ureter | De urineleider, een gespierde buis die urine van het nierbekken naar de blaas transporteert door middel van peristaltiek. | | Ureterkoliek | Hevige pijn die optreedt wanneer een urineleider (ureter) wordt geblokkeerd, meestal door een niersteen, wat leidt tot stuwing en verhoogde druk in de nier. | | Peristaltiek | Ritmische samentrekkingen van spierweefsel die zorgen voor de voortbeweging van inhoud door organen, zoals urine door de ureter. |