Zorg aan de comateuze patiënt

# Neuroverpleegkundige zorg bij comateuze patiënten Dit onderwerp behandelt de algemene principes, specifieke aspecten en vereiste expertise voor de verpleegkundige zorgverlening aan patiënten in coma. ## 1. Uitgangspunten van de neuroverpleegkundige zorg De neuroverpleegkundige zorg is gebaseerd op een aantal kernprincipes die de basis vormen voor de zorgverlening aan patiënten met neurologische aandoeningen, waaronder coma. Deze uitgangspunten zorgen voor een gestructureerde en effectieve benadering. ### 1.1 Expertise in neurologische aandoeningen Dit vereist specifieke kennis van de anatomie, fysiologie en pathologie van het zenuwstelsel, evenals van veelvoorkomende neurologische aandoeningen die tot coma kunnen leiden. ### 1.2 Klinische vaardigheden Dit omvat de praktische vaardigheden die nodig zijn voor het observeren, meten en uitvoeren van interventies bij een comateuze patiënt, zoals het afnemen van neurologische scores en het beoordelen van vitale functies. ### 1.3 Multidisciplinaire samenwerking Effectieve zorg vereist nauwe samenwerking met andere zorgprofessionals, zoals neurologen, intensive care-artsen, fysiotherapeuten en logopedisten, om een integrale benadering te garanderen. ### 1.4 Communicatievaardigheden Hoewel de patiënt in coma niet direct kan communiceren, zijn effectieve communicatievaardigheden essentieel voor interactie met familie, mantelzorgers en het multidisciplinaire team. ### 1.5 Kritisch denken en probleemoplossend vermogen Neuroverpleegkundigen moeten in staat zijn om complexe situaties te analyseren, potentiële problemen te identificeren en gepaste oplossingen te ontwikkelen. ### 1.6 Stressbestendigheid Werken met comateuze patiënten kan emotioneel veeleisend zijn. Stressbestendigheid is cruciaal om effectief te kunnen blijven functioneren in crisissituaties. ### 1.7 Empathie en emotionele ondersteuning Het tonen van empathie en het bieden van emotionele ondersteuning aan zowel de patiënt als diens naasten is een belangrijk aspect van de zorg. ### 1.8 Educatie en ondersteuning geven Verpleegkundigen spelen een rol in het informeren en ondersteunen van familie en mantelzorgers over de toestand van de patiënt en de te verwachten zorg. ### 1.9 Preventie en rehabilitatie Focus ligt niet alleen op het acute stadium, maar ook op het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van het revalidatieproces. ## 2. Domeinen van de neuroverpleegkundige zorg De neuroverpleegkundige zorg kan, volgens Keker en Wester, worden onderverdeeld in verschillende domeinen die verschillende fasen en typen zorg omvatten: ### 2.1 De neuro acute zorg Dit domein richt zich op patiënten in de meest kritieke fase van hun neurologische aandoening, typisch op een stroke unit, intensive care (ICU) of medium care afdeling. Hierbij ligt de nadruk op intensieve monitoring en levensondersteuning. ### 2.2 De neuro revalidatie/zorg voor de chronische zorg Dit domein omvat de zorg voor patiënten die stabiliseren na een acute fase, met focus op herstel, functionele verbetering en het aanpassen aan een chronische neurologische conditie. ### 2.3 De neuro palliatieve zorg Dit domein richt zich op het bieden van comfort, pijnbestrijding en ondersteuning aan patiënten met een levensbedreigende neurologische aandoening in de terminale fase, met als doel het maximaliseren van de levenskwaliteit. ## 3. Algemene mentale functies en bewustzijnsniveaus De beoordeling van de algemene mentale functies, met name het bewustzijn, is cruciaal bij een comateuze patiënt. ### 3.1 Bewustzijn Dit verwijst naar de mate van wakker zijn en de aandacht die de patiënt kan richten op de omgeving. ### 3.2 Arousal of activatieniveau Dit betreft de continuïteit van het bewustzijn en de mate waarin dit beïnvloed wordt door interne en externe prikkels. ### 3.3 Delier Een toestand van licht verminderd bewustzijn, gekenmerkt door aandachts- en gedragsstoornissen. ### 3.4 Coma Een diepgaand verminderd bewustzijn waarbij de patiënt geen reacties vertoont op prikkels. ### 3.5 Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS) Dit omvat patiënten met een ernstig en langdurig verminderd bewustzijn. #### 3.5.1 Niet-responsief waaksyndroom (NWS) Patiënten met NWS vertonen de volgende kenmerken: * **Aanwezig:** * Zelfstandig ademen. * Een dag- en nachtritme (patroon van wakker zijn en slapen). * Reageren met reflexen. * Incontinentie voor urine en ontlasting. * **Niet aanwezig:** * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Opdrachten uitvoeren. * Communiceren. * Slikken (voeding moet via een sonde). #### 3.5.2 Minimaal bewuste toestand (MCS) Deze toestand kent verschillende gradaties: ##### 3.5.2.1 MCS- (minder dan minimaal) * **Aanwezig:** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Automatische reacties, zoals slikken. * **Niet aanwezig:** * Opdrachten uitvoeren. * Praten. ##### 3.5.2.2 MCS+ (minimaal) * **Aanwezig:** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Opdracht uitvoeren. * Losse woorden spreken. * **Niet aanwezig:** * Gesprek voeren. * Voorwerpen gebruiken, zoals een kam of tas. ## 4. Onderzoek en benadering van de comateuze patiënt De beoordeling van een comateuze patiënt volgt een gestructureerde aanpak om de neurologische status te evalueren. ### 4.1 ABCDE benadering Dit is een standaard protocol voor de beoordeling van kritiek zieke patiënten: * **A**irway (luchtweg) * **B**reathing (ademhaling) * **C**irculation (circulatie) * **D**isability (neurologische status) * **E**xposure (lichaamsonderzoek en omgevingsfactoren) ### 4.2 Glasgow Coma Schaal (GCS) / EMV-score De GCS is een gestandaardiseerde methode om de mate van bewustzijn te scoren op basis van oogopening, verbale reactie en motorische reactie. De EMV-score (Eyes, Motor, Verbal) is een component hiervan. #### 4.2.1 Toedienen van een pijnprikkel Dit is een essentieel onderdeel van de neurologische beoordeling om de reactie van de patiënt op stimulatie te testen. De volgende pijnprikkels kunnen worden toegepast: * **Knijpen in de musculus trapezius:** Uitoefenen van druk op de spier tussen nek en schouder. * **Supraorbitale druk:** Uitoefenen van druk net boven de oogkas. De reactie van de patiënt op deze prikkels wordt beoordeeld in termen van motorische respons. ### 4.3 Pupilcontrole (Pupilometrie) De beoordeling van de pupillen is een vitale component van de neurologische evaluatie. #### 4.3.1 Procedure * **Voorwaarden voor een goede controle:** * Zorg voor correcte en adequate verlichting, bij voorkeur met een lichtbron die weinig strooilicht produceert. * Benader de patiënt vanuit een hoek om schittering te minimaliseren en de pupilreflectie goed te kunnen observeren. #### 4.3.2 Normale pupilkenmerken * **Grootte:** Normaal tussen 2 en 8 millimeter. * **Vorm:** Normaal rond, soms beschreven als "kikkervisje" (Eng. tadpole). * **Symmetrie:** Pupillen zijn isocoor (beide even groot). #### 4.3.3 Afwijkingen van de pupillen * **Grootteafwijkingen:** * Anisocoor: Ongelijke pupilgrootte. Voorbeelden zijn anisocoor rechts groter dan links ($re > li$) of andersom. * Zeer nauwe pupillen (miosis): Kan wijzen op intoxicatie met opiaten of een laesie in de pons. * Zeer wijde pupillen (mydriasis): Kan wijzen op intoxicatie met atropine of bilaterale laesie van de nervus oculomotorius. * **Vormafwijkingen:** * Onregelmatig: Kan duiden op structurele afwijkingen. * Versierd (Eng. festooned): Een onregelmatige vorm van de pupilrand. * **Kleurafwijkingen (indicatief voor de lensstatus):** * Zwart (afakie): Geen lens. * Wit/grijs (begin cataract): Geringe vertroebeling van de lens. * Wit (gevorderde cataract): Significante vertroebeling van de lens. * Bruin cataract: Bruinverkleuring van de lens. #### 4.3.4 Beperkingen en interpretatie Bepaalde factoren kunnen de interpretatie van pupilkenmerken beïnvloeden: * **Intoxicatie met opiaten:** Veroorzaakt nauwe pupillen. * **Laesie in de pons:** Kan leiden tot nauwe pupillen. * **Diffuse cerebrale anoxie:** Kan leiden tot wijdopen of afwezige pupilreacties. * **Intoxicatie/indruppeling met atropine:** Veroorzaakt wijdopen pupillen. * **Bilaterale laesie van de nervus oculomotorius:** Veroorzaakt wijdopen pupillen en eventueel ptosis (hangend ooglid). ## 5. Verpleegkundige zorg bij een comateuze patiënt De zorg voor een comateuze patiënt is gericht op het waarborgen van fysiologische functies, het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van het herstelproces. ### 5.1 Mondzorg Regelmatige en grondige mondverzorging is essentieel om infecties en mucositis te voorkomen. ### 5.2 Zorg voor een vrije luchtweg Het handhaven van een open luchtweg is cruciaal. Dit kan ondersteuning van de ademhaling vereisen, zoals beademing. Regelmatig uitzuigen kan nodig zijn om secreties te verwijderen. ### 5.3 Garandeer veilige zorg Dit omvat het nemen van maatregelen om letsel te voorkomen, zoals het beveiligen van de patiënt tegen vallen uit bed en het toepassen van protocollen voor patiëntidentificatie. ### 5.4 Volg en behoud vochtbalans & goede voedingstoestand Strikte monitoring van de vochtinname en -uitscheiding is noodzakelijk. Voeding zal vaak via een sonde worden toegediend om ondervoeding te voorkomen. ### 5.5 Behoud integriteit van de huid Preventie van decubitus (doorligwonden) door regelmatige wisselligging, het gebruik van anti-decubitus hulpmiddelen en het zorgvuldig inspecteren van de huid is van groot belang. ### 5.6 Voorkom urineretentie Monitoring van de urineproductie en het management van de blaasfunctie, mogelijk met een verblijfskatheter, om retentie en infecties te voorkomen. ### 5.7 Blijf zintuiglijke stimulatie geven Hoewel de patiënt comateus is, kan zintuiglijke stimulatie (zoals praten, aanraken, muziek) mogelijk een rol spelen in het herstelproces. ## 6. Verpleegkundige diagnosen (specifiek voor coma) Specifieke verpleegkundige diagnoses die van toepassing kunnen zijn bij een comateuze patiënt, gestructureerd volgens de PESDIE-structuur (Problem, Etiology, Symptoms, Diagnosis, Intervention, Evaluation), omvatten: * **Risico op verminderde ademhaling:** Gekoppeld aan verminderde neurologische controle en/of immobiliteit. * **Risico op pneumonie:** Verhoogd risico door verminderde hoestreflex en immobilitieit. * **Ineffectief ophoesten:** Door verminderde spierkracht en bewustzijn. * **Risico op infectie:** Algemeen verhoogd risico door verminderde weerstand en invasieve procedures. * **Inadequate communicatie en spraak:** Gevolg van het coma zelf. * **Risico op dysfunctionele gastro-intestinale peristaltiek:** Door immobiliteit en medicatie. * **Risico op gebitsafwijkingen:** Door verminderde mondhygiëne en droogte. * **Risico op letsel, aspiratie en verstikking:** Door verminderde beschermende reflexen. * **Permanente urine-incontinentie:** Indien de neurologische schade structureel is. * **Verminderde mobiliteit:** Door het coma en de onderliggende oorzaak. * **Risico op droog oog en hoornvliesletsel:** Door gesloten oogleden en verminderde knipperreflex. * **Risico op aangetast mondslijmvlies:** Door droogte en verminderde mondhygiëne. * **Verstoorde slaap:** Ondanks coma kan er een verstoring van het slaap-waakritme zijn. * **Risico op ondervoeding:** Indien sondevoeding niet adequaat wordt opgenomen of teveel wordt gemorst. * **Slikstoornis:** Direct gevolg van neurologische schade. * **Risico op decubitus:** Door langdurige druk op de huid en immobiliteit. * **Risico op ineffectieve weefseldoorbloeding:** Door slechte circulatie of druk. ## 7. Wetgeving en competenties De zorg voor comateuze patiënten is verankerd in wetgeving en vereist specifieke verpleegkundige competenties. ### 7.1 Wetgeving B1: Meting van parameters Dit verwijst naar de competentie van de verpleegkundige om vitale functies en andere relevante parameters te meten. ### 7.2 Wetgeving C: Beoordeling van parameters Dit slaat op de vaardigheid van de verpleegkundige om gemeten parameters te interpreteren, onderscheid te maken tussen normale en pathologische waarden, en zo bij te dragen aan de diagnosestelling en behandeling door de arts (conform artikel 21quinquies, § 1, a, van het K.B. nr. 78). ## 8. Toetsprocedure van toepassing Specifieke vaardigheden die getoetst worden, zijn onder andere: * Pupilcontrole * Afname van een comaschaal * Toedienen van een pijnprikkel ## 9. Terminologie en afkortingen Het is essentieel om de specifieke terminologie en afkortingen die in dit hoofdstuk worden gebruikt, te begrijpen en correct toe te passen. Voorbeelden zijn: * GCS: Glasgow Coma Schaal * EMV: Eyes, Motor, Verbal (onderdeel van GCS) * NWS: Niet-responsief waaksyndroom * MCS: Minimaal bewuste toestand * ICU: Intensive Care Unit * LBS: Langdurig bewustzijnsstoornis > **Tip:** Bestudeer de definities van de verschillende bewustzijnsniveaus nauwkeurig, aangezien deze cruciaal zijn voor het correct beoordelen van de patiëntstatus. > **Tip:** Oefen de afname van de Glasgow Coma Schaal en de pupilcontrole met een studiegenoot om de procedure te internaliseren. > **Voorbeeld:** Een patiënt die spontaan de ogen opent, reageert op aanspreken met ongeorganiseerde geluiden, en trekt zich terug bij pijnprikkel, zou op de GCS een score van 13 kunnen krijgen (Oogopening 3, Verbale reactie 3, Motorische reactie 6). > **Voorbeeld:** Bij pupilcontrole wordt geconstateerd dat de ene pupil 3 mm is en de andere 6 mm. Dit is een anisocorie, wat wijst op een mogelijke neurologische oorzaak die nader onderzoek vereist. --- # Evaluatie van de bewustzijnsstatus en vitale functies Dit onderwerp omvat de methoden voor het beoordelen van de mentale functies, met name het bewustzijnsniveau met behulp van comaschalen, en de observatie van vitale parameters zoals pupilcontrole en reactie op pijnprikkels. ### 2.1 Neuroverpleegkundige zorg: Uitgangspunten en domeinen Neuroverpleegkundige zorg vereist expertise in neurologische aandoeningen, klinische vaardigheden, multidisciplinaire samenwerking, sterke communicatievaardigheden, kritisch denken, probleemoplossend vermogen, stressbestendigheid, empathie en emotionele ondersteuning, evenals educatie, preventie en rehabilitatie. Volgens Keker en Wester (2010) omvat neuroverpleegkundige zorg drie domeinen: * De neuro acute zorg (bv. stroke unit, ICU, Medium Care). * De neuro revalidatie/zorg voor de chronische zorg. * De neuro palliatieve zorg. ### 2.2 Algemene mentale functies Algemene mentale functies verwijzen naar de staat van alertheid en aandacht van een persoon ten opzichte van de omgeving. * **Bewustzijn:** De mate van wakker zijn en aandacht voor de omgeving. * **Arousal of activatieniveau:** De continuïteit van bewustzijn, beïnvloed door prikkels. * **Delier:** Een licht verminderd bewustzijn, gekenmerkt door aandachts- en gedragsstoornissen. * **Coma:** Een diepgaand verminderd bewustzijn zonder reacties. * **Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS):** Omvat het niet-responsief waaksyndroom (NWS) en de minimaal bewuste toestand (MCS). #### 2.2.1 Niet-responsief waaksyndroom (NWS) Bij NWS zijn de volgende functies aanwezig: * Zelfstandig ademen. * Een dag- en nachtritme (wakker zijn/slapen). * Reflexmatige reacties. * Incontinentie voor urine en ontlasting. Functies die **niet** aanwezig zijn bij NWS: * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Opdrachten uitvoeren. * Communiceren. * Slikken (voeding dient via een sonde te gebeuren). #### 2.2.2 Minimaal bewuste toestand (MCS) De minimaal bewuste toestand kent twee gradaties: MCS- en MCS+. **MCS- (minimale bewustzijnstoestand zonder opdrachten uitvoeren):** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Automatische reacties, zoals slikken. Functies die **niet** aanwezig zijn bij MCS-: * Opdrachten uitvoeren. * Praten. **MCS+ (minimale bewustzijnstoestand met opdrachten uitvoeren):** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Opdrachten uitvoeren. * Losse woorden spreken. Functies die **niet** aanwezig zijn bij MCS+: * Gesprek voeren. * Voorwerpen gebruiken (bv. een kam of tas). ### 2.3 Onderzoek/benadering van de comateuze patiënt De beoordeling van een comateuze patiënt volgt de ABCDE-methode. De "D" staat hierbij specifiek voor neurologische beoordeling. #### 2.3.1 Glasgow Coma Schaal / EMV-score De Glasgow Coma Schaal (GCS), ook wel bekend als de EMV-score (Eye, Motor, Verbal), is een gestandaardiseerd instrument om de bewustzijnsstatus van een patiënt te beoordelen. De score wordt bepaald door de reacties op drie hoofdgebieden: oogopening, motorische reactie en verbale reactie. * **Oogopening:** Beoordeelt de spontane oogopening, reactie op aanspreken, reactie op pijnprikkel of geen reactie. * **Motorische reactie:** Beoordeelt de gehoorzaamheid aan commando's, localisatie van pijnprikkel, terugtrekken bij pijnprikkel, abnormale flexie (decorticatie), abnormale extensie (decerebratie) of geen reactie. * **Verbale reactie:** Beoordeelt de georiënteerde reactie, gedesoriënteerde reactie, ongepaste woorden, onverstaanbare geluiden of geen reactie. Een hogere score op de GCS duidt op een betere bewustzijnsstatus. #### 2.3.2 Toedienen pijnprikkel Pijnprikkels worden gebruikt om de reactie van de patiënt te beoordelen wanneer verbale aanspreking niet volstaat. Belangrijke methoden zijn: * **Knijp in de musculus trapezius:** Druk uitoefenen op de spier tussen de nek en de schouder. * **Supraorbitale druk:** Druk uitoefenen boven de wenkbrauwen. De reactie van de patiënt op deze prikkels wordt geobserveerd en geregistreerd, met name de motorische reactie. #### 2.3.3 Pupilcontrole (Pupilometrie) Pupilcontrole is essentieel voor de neurologische beoordeling, aangezien de pupillen informatie kunnen geven over de hersenstamfunctie en neurologische schade. **Normale pupilgrootte:** Tussen 2 en 8 mm. **Beperkingen en afwijkingen van de pupillen kunnen duiden op:** * Intoxicatie met opiaten. * Laesie in de pons. * Diffuse cerebrale anoxie. * Intoxicatie/indruppeling met atropine. * Bilaterale laesie van de nervus oculomotorius. **Pupilvorm:** * **Normaal:** Rond. * **Afwijkend:** Kikkervisje (tadpole), onregelmatig, versierd (festooned). **Symmetrie:** * **Iscoor:** Beide pupillen zijn gelijk van grootte. * **Anisocoor:** De pupillen zijn ongelijk van grootte. Bijvoorbeeld: Anisocoor re > Li (rechts groter dan links). **Pupil kleur (ter info):** * Zwart (afakie – afwezigheid van de lens). * Wit/grijs (begin cataract). * Wit (gevorderde cataract). * Bruin cataract. **Procedure voor correcte pupilcontrole:** * **Voorwaarden voor een goede controle:** * Zorg voor correcte verlichting. * Gebruik een lichtbron met weinig strooilicht. * Benader de patiënt vanuit een hoek om directe reflectie te minimaliseren. ### 2.4 Verpleegkundige zorg bij een comateuze patiënt De verpleegkundige zorg richt zich op het garanderen van optimale omstandigheden voor de patiënt en het voorkomen van complicaties. * **Mondzorg:** Regelmatige en zorgvuldige mondhygiëne. * **Zorg voor een vrije luchtweg:** Handhaven van een open luchtweg ter preventie van obstructie. * **Garandeer veilige zorg:** Algemene veiligheidsmaatregelen voor de patiënt. * **Volg en behoud vochtbalans & goede voedingstoestand:** Zorgen voor adequate hydratatie en voeding, vaak via sondevoeding. * **Behoud integriteit van de huid:** Preventie van doorligwonden (decubitus). * **Voorkom urineretentie:** Monitoren en behandelen van het vasthouden van urine. * **Blijf zintuigelijke stimulatie geven:** Het bieden van prikkels via verschillende zintuigen om mogelijke bewustzijnsreacties te stimuleren. ### 2.5 Verpleegkundige diagnosen gerelateerd aan coma Diverse verpleegkundige diagnosen kunnen relevant zijn bij een comateuze patiënt, waaronder: * Risico op verminderde ademhaling. * Risico op pneumonie. * Ineffectief ophoesten. * Risico op infectie. * Inadequate communicatie en spraak. * Risico op dysfunctionele gastro-intestinale peristaltiek. * Risico op gebitsafwijkingen. * Risico op letsel, aspiratie en verstikking. * Permanente urine-incontinentie. * Verminderde mobiliteit. * Risico op droog oog en hoornvliesletsel. * Risico op aangetast mondslijmvlies. * Verstoorde slaap. * Risico op ondervoeding. * Slikstoornis. * Risico op decubitus. * Risico op ineffectieve weefseldoorbloeding. > **Tip:** Het correct toepassen van de PESDIE-structuur (Problem, Etiology, Signs/Symptoms, Diagnostic, Interventions, Evaluation) is cruciaal voor het formuleren van effectieve verpleegkundige diagnoses. > **Voorbeeld:** Een mogelijke verpleegkundige diagnose zou kunnen zijn: "Ineffectief ophoesten gerelateerd aan verminderd bewustzijn en verminderde kracht van de ademhalingsspieren, gekenmerkt door aanwezigheid van secreet in de luchtwegen en een oppervlakkige ademhaling." ### 2.6 Wetgeving en toetsing De beoordeling van vitale parameters valt onder Wetgeving B1: Meting van de parameters behorende tot de verschillende biologische functiestelsels. Wetgeving C specificeert dat de verpleegkundige in staat moet zijn om onderscheid te maken tussen normale en pathologische waarden, teneinde bij te dragen aan de diagnosestelling en een doelmatige behandeling door de arts. De toetsprocedure is van toepassing op onder andere pupilcontrole. --- # Verpleegkundige diagnosen bij comateuze patiënten Dit hoofdstuk behandelt de specifieke verpleegkundige diagnoses die relevant zijn voor patiënten in coma, met focus op potentiële risico's en problemen met betrekking tot ademhaling, infecties, mobiliteit en huidintegriteit. ### 3.1 Inleiding tot verpleegkundige diagnosen bij comateuze patiënten Bij patiënten in coma is er sprake van een ernstig verminderd bewustzijn, waarbij ze niet reageren op prikkels uit de omgeving. Dit leidt tot een breed scala aan potentiële verpleegkundige diagnoses die gericht zijn op het voorkomen van complicaties en het waarborgen van de patiëntveiligheid. Deze diagnoses belichten risico's op het gebied van ademhaling, infecties, mobiliteit, huidintegriteit, voeding, eliminatie, communicatie en zintuiglijke waarneming. ### 3.2 Specifieke verpleegkundige diagnosen De volgende verpleegkundige diagnoses zijn specifiek van toepassing op patiënten in een comateuze toestand: * **Risico op verminderde ademhaling:** Door het verminderde bewustzijn en de verminderde spiertonus kan de ademhaling oppervlakkig en traag worden, wat leidt tot hypoventilatie en hypoxie. * **Risico op pneumonie:** Een verminderde ademhalingsfunctie en het onvermogen om effectief op te hoesten verhogen het risico op het ontwikkelen van een longontsteking. * **Ineffectief ophoesten:** Patiënten in coma kunnen hun luchtwegen niet effectief reinigen, waardoor secreties zich kunnen ophopen en de kans op complicaties toeneemt. * **Risico op infectie:** Een verlaagde weerstand, het gebruik van invasieve hulpmiddelen (zoals katheters) en mogelijke huidbeschadigingen verhogen het algemene risico op infecties. * **Inadequate communicatie en spraak:** Door het gebrek aan bewustzijn en de onmogelijkheid tot praten, is communicatie met de patiënt vrijwel onmogelijk. * **Risico op dysfunctionele gastro-intestinale peristaltiek:** De verminderde mobiliteit en veranderde fysiologische functies kunnen leiden tot een vertraagde of afwezige darmbeweging. * **Risico op gebitsafwijkingen:** Gebrek aan mondhygiëne en het onvermogen tot zelfzorg kunnen leiden tot tandvleesontstekingen, cariës en andere gebitsproblemen. * **Risico op letsel, aspiratie en verstikking:** Het verminderde bewustzijn maakt de patiënt kwetsbaar voor letsel door externe factoren, en het onvermogen tot slikken vergroot het risico op aspiratie van voeding of andere substanties. * **Permanente urine-incontinentie:** Door het verlies van controle over de sluitspieren en het verminderde bewustzijn kan urine-incontinentie optreden. * **Verminderde mobiliteit:** Patiënten in coma zijn volledig afhankelijk van anderen voor beweging en hebben een verhoogd risico op complicaties gerelateerd aan immobiliteit. * **Risico op droog oog en hoornvliesletsel:** Het onvermogen om te knipperen en de verminderde tranenproductie kunnen leiden tot uitdroging van het oogoppervlak en hoornvliesbeschadiging. * **Risico op aangetast mondslijmvlies:** Droogte, trauma of infecties kunnen het mondslijmvlies aantasten. * **Verstoorde slaap:** Hoewel in coma, kan het natuurlijke dag-nachtritme verstoord zijn, wat verdere fysiologische gevolgen kan hebben. * **Risico op ondervoeding:** De onmogelijkheid tot orale inname en de verhoogde metabole behoeften in sommige ziektebeelden verhogen het risico op ondervoeding. * **Slikstoornis:** Een ernstig verminderde of afwezige slikfunctie is kenmerkend voor comateuze patiënten. * **Risico op decubitus:** Langdurige immobiliteit en drukpunten verhogen het risico op doorligwonden. * **Risico op ineffectieve weefseldoorbloeding:** Circulatoire problemen, zoals die door immobiliteit of specifieke neurologische aandoeningen, kunnen leiden tot verminderde weefseldoorbloeding. ### 3.3 Neuroverpleegkundige zorg en algemene mentale functies De neuroverpleegkundige zorg voor comateuze patiënten vereist specifieke expertise en vaardigheden, waaronder: * **Expertise in neurologische aandoeningen:** Kennis van de pathofysiologie van neurologische ziektebeelden. * **Klinische vaardigheden:** Beheersing van specifieke onderzoeksmethoden en interventies. * **Multidisciplinaire samenwerking:** Effectieve communicatie en samenwerking met artsen, therapeuten en andere zorgverleners. * **Communicatievaardigheden:** Effectieve communicatie met familie en teamleden. * **Kritisch denken en probleemoplossend vermogen:** Analyseren van observaties en nemen van adequate beslissingen. * **Stressbestendigheid:** Omgaan met de druk en complexiteit van de zorg. * **Empathie en emotionele ondersteuning:** Bieden van steun aan patiënt en diens naasten. * **Educatie en ondersteuning geven:** Informeren van familie en patiënt (indien mogelijk). * **Preventie en rehabilitatie:** Gericht op het voorkomen van complicaties en het bevorderen van herstel. #### 3.3.1 Algemene mentale functies Het beoordelen van de algemene mentale functies is cruciaal bij patiënten met bewustzijnsstoornissen: * **Bewustzijn:** De mate van wakker zijn en de aandacht voor de omgeving. * **Arousal of activatieniveau:** De continuïteit van het bewustzijn, beïnvloed door prikkels. * **Delier:** Gekenmerkt door licht verminderd bewustzijn, aandachts- en gedragsstoornissen. * **Coma:** Een diepgaande vermindering van het bewustzijn zonder reacties op prikkels. #### 3.3.2 Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS) Langdurige bewustzijnsstoornissen worden onderverdeeld in het Niet-responsief waaksyndroom (NWS) en de Minimaal bewuste toestand (MCS). **Niet-responsief waaksyndroom (NWS):** * **Aanwezig:** Zelfstandig ademen, dag- en nachtritme, reageren met reflexen, incontinentie voor urine en ontlasting. * **Niet aanwezig:** Aankijken, volgen met de ogen, opdrachten uitvoeren, communiceren, slikken (voeding via sonde). **Minimaal bewuste toestand (MCS):** * **MCS- (minder bewust):** * **Aanwezig:** Zelfstandig ademen, dag- en nachtritme, aankijken, volgen met de ogen, friemelen met een laken, emoties die passen bij de situatie, automatische reacties (zoals slikken). * **Niet aanwezig:** Opdrachten uitvoeren, praten. * **MCS+ (meer bewust):** * **Aanwezig:** Zelfstandig ademen, dag- en nachtritme, aankijken, volgen met de ogen, friemelen met een laken, emoties die passen bij de situatie, opdrachten uitvoeren, losse woorden spreken. * **Niet aanwezig:** Een gesprek voeren, voorwerpen functioneel gebruiken (bv. een kam). ### 3.4 Onderzoek en benadering van de comateuze patiënt Het onderzoek van een comateuze patiënt omvat verschillende aspecten: * **ABCDE-methode:** Een gestructureerde benadering om vitale functies te beoordelen en te stabiliseren. * **D: De Glasgow Coma Schaal (GCS) / EMV-score:** Een gestandaardiseerd instrument om de mate van bewustzijn te scoren op basis van oogopening, verbale reactie en motorische reactie. * **Toedienen pijnprikkel:** Om de reactie van de patiënt op pijn te evalueren. Methoden omvatten: * Knijpen in de musculus trapezius. * Supraorbitale druk (druk boven de oogkassen). * **Pupilcontrole (Pupilometrie):** Beoordeling van de grootte, vorm en symmetrie van de pupillen. * **Normale pupilgrootte:** Tussen 2 en 8 mm. * **Vorm:** Normaal rond, maar kan ook kikkervisje-achtig (tadpole), onregelmatig of versierd (festooned) zijn. * **Symmetrie:** Pupillen zijn normaal isocoor (even groot). Aniso- of isocorie (ongelijke grootte) kan wijzen op neurologische problemen. * **Pupilreactie op licht:** Normaal vernauwen pupillen bij blootstelling aan licht. **Beperkingen en bijzondere situaties bij pupilcontrole:** * **Intoxicatie met opiaten:** Kan leiden tot zeer nauwe pupillen (miosis). * **Laesie in de pons:** Kan pupilafwijkingen veroorzaken. * **Diffuse cerebrale anoxie:** Kan leiden tot wijde, gefixeerde pupillen. * **Intoxicatie/indruppeling atropine:** Kan leiden tot wijde pupillen (mydriasis). * **Bilaterale laesie nervus oculomotorius:** Kan leiden tot wijde, gefixeerde pupillen. * **Kleur van de iris:** Kan variëren (zwart, wit/grijs bij cataract). **Voorwaarden voor een goede pupilcontrole:** * Zorg voor correcte belichting: Gebruik een lichtbron met weinig strooilicht. * Benader de patiënt vanuit een hoek om direct licht op de pupil te vermijden, wat de reactie kan beïnvloeden. ### 3.5 Verpleegkundige zorg bij een comateuze patiënt De algemene verpleegkundige zorg richt zich op het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van de patiënt: * **Mondzorg:** Essentieel om infecties en uitdroging te voorkomen. * **Zorg voor een vrije luchtweg:** Regelmatige inspectie en verzorging om obstructie te voorkomen. * **Garandeer veilige zorg:** Adequate positionering, fixatie van medische hulpmiddelen. * **Volg en behoud vochtbalans & goede voedingstoestand:** Nauwkeurige monitoring van in- en uitures, en adequate sondevoeding indien nodig. * **Behoud integriteit van de huid:** Preventie van decubitus door regelmatige wisselligging en huidzorg. * **Voorkom urineretentie:** Monitoring van de blaasfunctie en indien nodig katheterisatie. * **Blijf zintuiglijke stimulatie geven:** Hoewel de patiënt niet reageert, kan passieve stimulatie (bv. aanraking, stem) belangrijk zijn voor eventueel herstel en comfort. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neuroverpleegkundige zorg | Gespecialiseerde verpleegkundige zorg gericht op patiënten met neurologische aandoeningen, die expertise vereist in klinische vaardigheden, multidisciplinaire samenwerking en kritisch denken. | | Coma | Een diepgaande staat van verminderd bewustzijn waarbij de patiënt geen reacties vertoont op externe prikkels en geen oogcontact maakt. | | Algemene mentale functies | Betreft de verschillende aspecten van het cognitieve functioneren, waaronder bewustzijn, aandacht, geheugen en denkprocessen, die essentieel zijn voor interactie met de omgeving. | | Bewustzijn | De mate van wakkerheid en de aandachtsspanne van een persoon voor zichzelf en de omgeving, variërend van volledige alertheid tot diep coma. | | Arousal (activatieniveau) | Het continuüm van bewustzijn, beïnvloed door interne en externe prikkels, dat de mate van wakkerheid en alertheid van een persoon bepaalt. | | Delier | Een acute, reversibele verandering in de mentale toestand, gekenmerkt door licht verminderd bewustzijn, aandachtsstoornissen, desoriëntatie en gedragsveranderingen. | | Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS) | Een algemene term voor een persistent verminderd bewustzijn, onderverdeeld in het Niet-responsief Waaksyndroom (NWS) en de Minimaal Bewuste Toestand (MCS). | | Niet-responsief waaksyndroom (NWS) | Een vorm van LBS waarbij de patiënt wakker lijkt, een dag-nachtritme heeft en reflexen vertoont, maar geen tekenen van bewuste interactie zoals aankijken, volgen of opdrachten uitvoeren. | | Minimaal bewuste toestand (MCS) | Een vorm van LBS waarbij de patiënt wel enige tekenen van bewustzijn vertoont, zoals aankijken, volgen met de ogen of eenvoudige opdrachten uitvoeren, maar nog steeds beperkt is in communicatie en complexe taken. | | Glasgow Coma Schaal (GCS) / EMV-score | Een gestandaardiseerde schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn bij patiënten te evalueren, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische reactie. | | Pijnprikkel | Een stimulus die pijn veroorzaakt en wordt gebruikt om de reactie van een patiënt te beoordelen, met name bij verminderd bewustzijn. Voorbeelden zijn druk op de trapeziusspier of supraorbitale druk. | | Pupilcontrole (Pupilometrie) | De observatie en beoordeling van de grootte, vorm en reactie van de pupillen op licht, wat belangrijke informatie kan geven over de neurologische status van een patiënt. | | Pupilometrie | Het proces van het meten en beoordelen van de kenmerken van de pupillen, zoals grootte, vorm en reactie op licht, om de neurologische toestand te evalueren. | | Verpleegkundige diagnose | Een klinisch oordeel over individuele, gezins- of gemeenschapsreacties op huidige of potentiële gezondheidsproblemen/levensprocessen, dat de basis vormt voor verpleegkundige interventies. | | PESDI-structuur | Een acroniem dat staat voor Probleem, Etiologie (oorzaak), Symptomen, Diagnostische indicatoren en Interventies, gebruikt voor het formuleren van verpleegkundige diagnoses. | | Decubitus | Doorligwonden, veroorzaakt door langdurige druk op de huid en onderliggende weefsels, wat leidt tot huidbeschadiging en necrose. | | Urine-incontinentie | Het onvermogen om de urine op te houden, wat kan leiden tot huidirritatie en infectierisico's bij comateuze patiënten. | | Gebitsafwijkingen | Problemen met het gebit, zoals tanderosie of beschadigingen, die kunnen ontstaan door slechte mondhygiëne of trauma bij comateuze patiënten. | | Mondzorg | Essentiële zorg voor het gebit en mondslijmvlies om infecties, droogheid en ongemak te voorkomen, vooral belangrijk bij patiënten die niet zelfstandig kunnen poetsen. | | Vrije luchtweg | Het garanderen van een open en onbelemmerde doorgang voor lucht naar de longen, cruciaal voor ademhaling, vooral bij patiënten met verminderd bewustzijn. | | Vochtbalans | De verhouding tussen de inname en uitscheiding van vocht in het lichaam, essentieel voor het behoud van homeostase en orgaanfunctie. | | Huidintegriteit | De intactheid en gezondheid van de huid, waarbij het voorkomen van beschadigingen zoals decubitus of infecties centraal staat. | | Zintuigelijke stimulatie | Het bieden van prikkels aan de zintuigen (zicht, gehoor, tast, reuk, smaak) om de patiënt te betrekken bij de omgeving en neurologische activiteit te bevorderen. |