Pneumo_Les_11_Longziekten_Pleurale_aandoeningen_05122024[1].pdf

# Pneumothorax Dit deel van het document behandelt de oorzaken, classificatie, symptomen, kliniek, diagnostiek, behandeling en recidiefkansen van een pneumothorax. ## 1. Pneumothorax Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot partiële of volledige collaps van de long [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.1 Indeling van pneumothorax De indeling van een pneumothorax kan als volgt worden gemaakt [5](#page=5): * **Spontane pneumothorax**: * Primair: zonder aanwijsbare oorzaak, vaak bij jonge, gezonde personen. * Secundair: als complicatie van een onderliggende longziekte, zoals COPD of emfyseem [21](#page=21) [26](#page=26). * **Traumatische pneumothorax**: * Door thoraxtrauma (bijvoorbeeld een ribfractuur). * Iatrogeen: veroorzaakt door medische procedures (bijvoorbeeld na een thoraxpunctie) [12](#page=12) [14](#page=14) [5](#page=5). ### 1.2 Symptomen en kliniek De klachten van een pneumothorax ontstaan meestal acuut [7](#page=7). * **Veelvoorkomende klachten**: * Unilaterale thoracale pijn [7](#page=7). * Dyspnoe (kortademigheid) [7](#page=7). * **Klinische bevindingen**: * Unilateraal verminderd ademgeruis bij auscultatie [7](#page=7). * Verminderde stemfremitus [7](#page=7). * Resonantie op percussie [9](#page=9). * **Bij een spanningspneumothorax**: * Uitgesproken dyspnoe [7](#page=7). * Tachypnoe (snelle ademhaling) [7](#page=7). * Cyanose (blauwe verkleuring van de huid door zuurstoftekort) [7](#page=7). * Hypotensie (lage bloeddruk) [7](#page=7). * Markeerde afwijking van de trachea, het hart en het mediastinum naar de contralaterale zijde [11](#page=11). * Herniatie van lucht over de middellijn [11](#page=11). #### 1.2.1 Casusvoorbeeld: Spanningspneumothorax Een 19-jarige man presenteerde zich met twee dagen bestaande kortademigheid en pijn aan de rechterzijde van de borst. Er was geen voorgeschiedenis van trauma, roken of respiratoire ziekte. Bij lichamelijk onderzoek had hij een ademhalingsfrequentie van 40/min, een zuurstofsaturatie van 97% aan kamerlucht, een hartslag van 130/min en een bloeddruk van 140/80 mm Hg. De borstonderzoek toonde verminderde ademgeruisen aan de rechterzijde met resonantie op percussie. Een röntgenfoto van de thorax toonde een spanningspneumothorax met significante afwijking van structuren naar links. Na inbrengen van een thoraxdrain verdwenen de symptomen direct en de long expandeerde volledig na enkele dagen [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). #### 1.2.2 Casusvoorbeeld: Hydropneumothorax Een 47-jarige man met cirrose door alcoholmisbruik presenteerde zich met twee dagen bestaande kortademigheid. Vóór dit symptoom was hij behandeld met herhaalde thoracocentese aan de rechterzijde voor cirrose-geassocieerde hydrothorax. Bij pulmonaal onderzoek waren de ademgeruisen afwezig aan de rechterzijde, en een succussie splash was hoorbaar in de rechter bovenborst bij voorzichtig schudden. Thoraxradiografie toonde hydropneumothorax met een collabeerde rechterlong en een aangrenzend lucht-vloeistofniveau, waarschijnlijk een gevolg van herhaalde thoracocentese. De patiënt werd behandeld met thoraxdrainage en diuretica. De pleuravocht analyse toonde transudaat zonder tekenen van infectie of kanker. De drain werd na een week verwijderd na re-expansie van de long [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). ### 1.3 Uitgebreidheid van pneumothorax De grootte van een pneumothorax kan geschat worden met de volgende formule [15](#page=15): $$ \text{% pneumothorax} = \left[1 - \left(\frac{d^3}{D^3}\right)\right \times 100 $$ Hierbij geldt: * $D$ = diameter van de hemithorax * $d$ = diameter van de long ($d = D - a$) * $a$ = afstand van de thoraxwand tot de long **Voorbeeld**: Indien $D = 10$ cm en $a = 2$ cm, dan is $d = 8$ cm [16](#page=16). $$ \text{% pneumothorax} = \left[1 - \left(\frac{8^3}{10^3}\right)\right \times 100 = \left[1 - \frac{512}{1000}\right \times 100 = (1 - 0.512) \times 100 = 49\% $$ Dit betekent een pneumothorax van 49% [16](#page=16). ### 1.4 Therapeutische mogelijkheden De behandelingsmogelijkheden voor een pneumothorax variëren afhankelijk van de ernst en de oorzaak [17](#page=17). * Afwachtende houding (bij kleine, asymptomatische pneumothorax) [17](#page=17). * Zuurstoftoediening (bevordert resorptie van lucht) [17](#page=17). * Enkelvoudige aspiratie (bij kleine pneumothorax) [17](#page=17). * Thoraxdrainage (bij grotere of symptomatische pneumothorax) [17](#page=17) [18](#page=18). * Thoraxdrain met chemische pleurodese (om recidief te voorkomen) [17](#page=17) [23](#page=23). * Chirurgische pleurodese of pleurectomie (voor langdurige preventie van recidief) [17](#page=17) [22](#page=22). #### 1.4.1 Indicaties voor thoraxdrainage Een thoraxdrain is altijd geïndiceerd bij de volgende situaties [19](#page=19): * Spanningspneumothorax [19](#page=19). * Traumatische pneumothorax [19](#page=19). * Pneumothorax tijdens mechanische beademing [19](#page=19). * Bij gecompromitteerde patiënten [19](#page=19). ### 1.5 Kans op recidief De kans op recidief van een spontane idiopathische pneumothorax neemt toe na elke episode [20](#page=20): * Na de eerste episode: 40% [20](#page=20). * Na 2 episodes: 60% [20](#page=20). * Na 3 episodes: 80% [20](#page=20). De kans op recidief is hoger bij een secundaire pneumothorax [20](#page=20). ### 1.6 Chirurgische behandeling (Heelkunde) Chirurgische interventie, zoals thoracoscopie, wordt overwogen om recidief te voorkomen [22](#page=22). * **Procedure**: * Pleurectomie (verwijderen van de pariëtale pleura) [22](#page=22). * Bullectomie (verwijderen van bullae, die vaak de oorzaak zijn van spontane pneumothorax) [22](#page=22). * Pleurodese (inductie van adhesies tussen de pleurae) [22](#page=22). * **Effectiviteit**: Deze ingrepen zijn meer dan 95% effectief in het voorkomen van recidieven [22](#page=22). * **Indicaties voor chirurgie**: * Bij een eerste of tweede recidief [22](#page=22). * Bij een spanningspneumothorax [22](#page=22). * Dwingend bij bepaalde beroepen of sporten, zoals luchtvaartpiloten, diepzeeduikers, professionele duikers en bergbeklimmers [22](#page=22). ### 1.7 Pleurodese Pleurodese is een procedure waarbij een scleroserend agens in de pleuraholte wordt geïnjecteerd om pleuravliezen aan elkaar te laten vergroeien [23](#page=23). * **Middelen**: Tetracycline, talk (meest frequent gebruikt en meest effectief) [23](#page=23). * **Kenmerken**: Zeer pijnlijk [23](#page=23). * **Toediening**: Via een thoraxdrain of thoracoscopie [23](#page=23). * **Indicaties**: * Contra-indicatie voor thoracoscopische pleurectomie [23](#page=23). * Secundaire pneumothorax [23](#page=23). ### 1.8 Behandeling van spontane, idiopathische pneumothorax Het behandelbeleid hangt af van het aantal eerdere episodes [24](#page=24): * **Eerste episode, > 20% (grootte)**: Drainage [24](#page=24). * **Tweede episode**: Drainage, pleurectomie of pleurodese [24](#page=24). * **Derde episode**: Pleurectomie of pleurodese [24](#page=24). ### 1.9 Behandeling van secundaire pneumothorax Bij een secundaire pneumothorax moet rekening worden gehouden met verschillende factoren [25](#page=25): * Comorbiditeit (onderliggende ziekten) [25](#page=25). * Ernst van de symptomen [25](#page=25). * Grootte van de pneumothorax [25](#page=25). * Expertise en beschikbaarheid van middelen [25](#page=25). * Mogelijkheden omvatten drainage, pleurodese en heelkunde [25](#page=25). ### 1.10 Slotconclusies over pneumothorax * Een pneumothorax is bij jonge personen meestal een goedaardige en goed te behandelen aandoening [26](#page=26). * Bij oudere patiënten met COPD of emfyseem kan een pneumothorax leiden tot ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit [26](#page=26). * **Nazorg en adviezen aan patiënten na een pneumothorax**: 1. Niet vliegen gedurende 4 tot 6 weken [26](#page=26). 2. Niet duiken [26](#page=26). 3. Stoppen met roken (rookstop)! [26](#page=26). * Er is een kans op 30% tot 50% op recidief [26](#page=26). * Bij recidief moet heelkunde (pleurectomie of talk pleurodese) worden overwogen [26](#page=26). --- # Pleuravochtuitstorting Pleuravochtuitstorting, ook wel pleuravocht genoemd, is de accumulatie van vocht in de pleuraholte, de ruimte tussen de longvliezen [29](#page=29). ### 2.1 Mechanismen van pleuravochtuitstorting De vorming van pleuravocht wordt beïnvloed door verschillende mechanismen, waaronder: * Verhoogde hydrostatische druk in de systeemcirculatie [29](#page=29). * Verhoogde druk in de pulmonale circulatie [29](#page=29). * Afsluiting van de lymfedrainage [29](#page=29). * Hypoproteïnemie (een tekort aan eiwitten in het bloed) [29](#page=29). * Verhoogde permeabiliteit van capillairen door inflammatie [29](#page=29). ### 2.2 Klinische tekenen van pleuravochtuitstorting De klinische presentatie van pleuravochtuitstorting kan variëren: * **Symptomen:** * Dyspnoe (kortademigheid) [30](#page=30). * Thoracale pijn, die zich kan uiten als schouderpijn [30](#page=30). * **Kliniek (lichamelijk onderzoek):** * Verminderd ademgeruis bij auscultatie [30](#page=30). * Gedempte percussie over het aangedane gebied [30](#page=30). * Gedaalde stemfremitus (trillingen van de stem die door de borstwand worden gevoeld) [30](#page=30). Een speciale situatie is subpulmonaal pleuravocht, waarbij het vocht zich onder de long bevindt. Dit kan een hoogstand van het diafragma simuleren [33](#page=33). ### 2.3 Diagnose van pleuravochtuitstorting Verschillende diagnostische methoden kunnen worden ingezet: * Radiografie (röntgenfoto van de borstkas) [31](#page=31). * Echografie, die nuttig kan zijn als geleiding voor een pleurapunctie [31](#page=31). * Pleurapunctie, waarbij vocht wordt afgenomen voor onderzoek [31](#page=31). * Pleurabiopsie, voor weefselonderzoek [31](#page=31). * Thoracoscopie, een kijkoperatie van de pleuraholte [31](#page=31). #### 2.3.1 Laboratoriumonderzoek na pleurapunctie Het pleuravocht kan worden onderzocht op: * **Biochemische parameters:** totaal eiwit, lactaat dehydrogenase (LDH), en glucose [35](#page=35). * **Totaal aantal cellen en differentiatie:** analyse van het celtype en aantal [35](#page=35). * **Cytologie:** onderzoek naar afwijkende cellen, zoals tumorcellen [35](#page=35). * **Bacteriologie:** kweek om bacteriële infecties op te sporen [35](#page=35). #### 2.3.2 Criteria voor een exsudatief pleuravocht Om onderscheid te maken tussen transudaat en exsudaten worden de volgende criteria van Light gebruikt [36](#page=36): * Eiwitgehalte in pleuravocht gedeeld door eiwitgehalte in serum is groter dan 0.5 [36](#page=36). * LDH-gehalte in pleuravocht gedeeld door LDH-gehalte in serum is groter dan 0.6 [36](#page=36). * LDH-gehalte in pleuravocht is groter dan twee derde van de hoogste normale serumwaarde (in het UZ Gent is dit 233 U/L) [36](#page=36). ### 2.4 Oorzaken van pleuravochtuitstorting De oorzaken van pleuravochtuitstorting zijn divers en kunnen worden onderverdeeld in transudaten en exsudaten [38](#page=38). #### 2.4.1 Oorzaken van transudaat Transudaten ontstaan door systemische factoren die de vochtbalans beïnvloeden, zoals: * **Cardiovasculaire aandoeningen:** * Hartfalen [39](#page=39). * Constrictieve pericarditis [39](#page=39). * Obstructie van de vena cava superior [39](#page=39). * **Hypoproteïnemie (hypo-albuminemie):** * Nefritisch syndroom [39](#page=39). * Levercirrose [39](#page=39). * Peritoneale dialyse [39](#page=39). * Hypothyroïdie [39](#page=39). * Ovariumtumor (Meigs' syndroom) [39](#page=39). #### 2.4.2 Oorzaken van exsudaat Exsudaten ontstaan door lokale pathologie die leidt tot ontsteking of schade aan de pleura: * **Maligniteiten:** * Bronchuscarcinoom [40](#page=40). * Pleura metastasen [40](#page=40). * Mesothelioom [40](#page=40). * **Infecties:** * Parapneumonisch (gerelateerd aan bacteriële pneumonie) [40](#page=40). * Empyeem [40](#page=40). * Tuberculose [40](#page=40). * Longembolie [40](#page=40). * Reumatoïde artritis en andere auto-immuun systeemaandoeningen (bv. SLE) [40](#page=40). * Trauma [40](#page=40). * Subdiafragmatische pathologie, zoals een subfrenisch abces [40](#page=40). * Acute pancreatitis (gekenmerkt door hoog amylase) [40](#page=40). #### 2.4.3 Bijzondere vormen van pleuravochtuitstorting Naast transudaten en exsudaten zijn er specifieke vormen van pleuravochtuitstorting: * **Empyeem:** * Dit is de aanwezigheid van etter (pus) in de pleuraholte [41](#page=41). * Het ontstaat vaak als complicatie van een pneumonie en/of sepsis [41](#page=41). * Een empyeem vereist dringende drainage [41](#page=41). * **Diagnostische criteria voor empyeem:** * Aanwezigheid van etter bij punctie [42](#page=42). * Positieve gramkleuring en/of kweek [42](#page=42). * pH van het pleuravocht lager dan 7.00 [42](#page=42). * Glucosegehalte lager dan 60 milligram per deciliter [42](#page=42). * **Oorzaken van empyeem:** * Pneumonie [43](#page=43). * Chirurgische ingreep [43](#page=43). * Trauma [43](#page=43). * Spontane pneumothorax [43](#page=43). * Pleurapunctie [43](#page=43). * Slokdarmperforatie [43](#page=43). * Subdiafragmatische infectie [43](#page=43). * Enzovoort [43](#page=43). * **Hemothorax:** * Dit is de aanwezigheid van bloed in de pleuraholte [41](#page=41). * Meestal veroorzaakt door trauma of een carcinoom [41](#page=41). * Diagnostisch wordt gekeken naar een hematocriet van het pleuravocht dat meer dan 50% is van het hematocriet van het bloed [41](#page=41). * **Oorzaken van hemothorax:** * Traumatisch [44](#page=44). * Niet-traumatisch, waaronder: * Maligne pleuritis [44](#page=44). * Anticoagulantia gebruik [44](#page=44). * Stollingsziekten [44](#page=44). * Spontane pneumothorax [44](#page=44). * Ruptuur van een aorta aneurysma [44](#page=44). * Enzovoort [44](#page=44). * **Chylothorax:** * Dit is de accumulatie van lymfe in de pleuraholte [41](#page=41). * Meestal veroorzaakt door lekkage van de ductus thoracicus, wat kan optreden na trauma, heelkunde, of door infiltratie door een carcinoom [41](#page=41). * **Oorzaken van chylothorax:** * Maligniteit, zoals lymfoma [46](#page=46). * Trauma, zowel chirurgisch als anderszins [46](#page=46). * Idiopathisch, waaronder congenitaal [46](#page=46). #### 2.4.4 Casuïstiek illustraties * Een 60-jarige man presenteerde zich met progressieve dyspnoe, drie maanden na een ongecompliceerde aortaklepvervanging en mitraalklep-reparatie wegens insufficiëntie gerelateerd aan endocarditis. Een thoraxfoto toonde een grote pleuravochtuitstorting rechts en een vergroot cardiac silhouette. CT-scans bevestigden de pleuravochtuitstorting en toonden een matige pericardvochtuitstorting [47](#page=47). * Echogeleide inbrenging van een pigtail drainagekatheter in de pleuravochtuitstorting werd uitgevoerd, waarbij 2.8 liter exsudatief pleuravocht werd verwijderd. Een röntgenfoto na de procedure toonde een grote pneumothorax rechts met bijbehorende atelectase van de onderste longkwab, evenals een grote pneumopericardium. Perifere drainage werd voortgezet en de patiënt werd behandeld met ontstekingsremmers en colchicine voor postpericardiotomie syndroom. De patiënt werd in goede conditie ontslagen en heeft daarna goed gepresteerd [49](#page=49). --- # Pleuratumoren Dit onderdeel behandelt maligniteiten van de pleura, met een focus op maligne pleuritis (pleurale metastasen) en maligne mesothelioom, inclusief de associatie met asbestexpositie en diagnostische en therapeutische benaderingen [50](#page=50). ### 3.1 Maligne pleuritis Maligne pleuritis omvat maligniteiten van de pleura, die onderverdeeld kunnen worden in secundaire (metastasen) en primaire vormen [51](#page=51). #### 3.1.1 Secundaire (metastatische) pleuritis Secundaire pleuritis wordt veroorzaakt door metastasen van andere maligniteiten naar de pleura. De meest voorkomende primaire tumoren die naar de pleura metastaseren zijn longkanker, borstkanker en ovariumcarcinoom, maar ook andere kankersoorten kunnen uitzaaien [51](#page=51). #### 3.1.2 Primaire pleuritis De primaire maligniteit van de pleura is het maligne mesothelioom [51](#page=51). #### 3.1.3 Behandeling van maligne pleuritis: pleurodese Pleurodese is een behandelingsmodaliteit voor maligne pleuritis, gericht op het voorkomen van verdere pleuravochtophoping [52](#page=52). * **Procedure:** Pleurodese wordt uitgevoerd via thoraxdrainage of thoracoscopie [52](#page=52). * **Mechanisme:** Het beoogt sclerosering (verkleving) van de pleurabladen te bewerkstelligen, zonder direct antitumor effect [52](#page=52). * **Scleroserend agens:** Steriele talk wordt beschouwd als het beste scleroserende agens en kan worden toegediend als slurry of als poeder [52](#page=52). * **Doel:** Naast het behandelen van de vochtophoping, draagt pleurodese ook bij aan pijnstilling [52](#page=52). * **Succespercentage:** Het succespercentage van pleurodese ligt doorgaans boven de 90% [52](#page=52). ### 3.2 Maligne mesothelioom Maligne mesothelioom is een primaire tumor van de pleura met een duidelijke associatie met asbestexpositie [54](#page=54). #### 3.2.1 Associatie met asbestexpositie De ontwikkeling van maligne mesothelioom na asbestblootstelling kent een lange latentieperiode, met een gemiddelde interval van 30 jaar tussen expositie en diagnose [54](#page=54). #### 3.2.2 Klinische presentatie Patiënten met maligne mesothelioom presenteren zich typisch met klachten zoals: * Thoraxpijn [54](#page=54). * Dyspnoe (kortademigheid) [54](#page=54). * Algemene klachten (zoals vermoeidheid, gewichtsverlies) [54](#page=54). #### 3.2.3 Radiologische kenmerken Radiologische beeldvorming speelt een belangrijke rol in de diagnostiek van maligne mesothelioom: * **Thoraxfoto:** Kan pleuravocht en pleuraverdikking aantonen [54](#page=54). * **CT-scan:** Kenmerkend is de polycyclische begrenzing van de pleurabeschouwing [54](#page=54) [55](#page=55). #### 3.2.4 Diagnostiek De definitieve diagnose van maligne mesothelioom wordt gesteld op basis van een biopsie van het pleurawegsel [54](#page=54). #### 3.2.5 Behandeling De behandeling van maligne mesothelioom is complex en vaak palliatief van aard: * **Chirurgie:** Kan een rol spelen, afhankelijk van het stadium van de ziekte [54](#page=54). * **Chemotherapie:** De indicatie en effectiviteit van chemotherapie worden overwogen [54](#page=54). * **Radiotherapie:** Kan worden ingezet als onderdeel van de behandeling [54](#page=54). * **Palliatieve therapie:** Vaak de primaire focus gezien de prognose van deze tumor [54](#page=54). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pleuritis | Ontsteking van het borstvlies (pleura), wat kan leiden tot pijn bij ademhaling en ophoping van vocht. | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de ruimte tussen de long en de borstwand, waardoor de long (gedeeltelijk) kan inklappen. | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij de druk in de pleuraholte toeneemt, wat leidt tot verschuiving van het mediastinum en verminderde veneuze retour naar het hart. | | Traumatische pneumothorax | Een pneumothorax die wordt veroorzaakt door een blessure aan de borstkas, zoals een ribbreuk of een steekwond. | | Iatrogeen | Veroorzaakt door medisch handelen of behandeling. | | Dyspnoe | Kortademigheid of benauwdheid, vaak een symptoom van diverse longaandoeningen. | | Adendumgeruis | Het geluid dat wordt gehoord bij het luisteren naar de ademhaling met een stethoscoop. Een vermindering kan duiden op pleuravocht of een pneumothorax. | | Stemfremitus | De trilling die wordt gevoeld op de borstkas bij het spreken. Verminderde stemfremitus kan wijzen op pleuravocht. | | Thoracostomie | Chirurgische opening in de borstkas, meestal voor het plaatsen van een drain. | | Thoraxdrain | Een buis die wordt ingebracht in de pleuraholte om lucht, vocht of pus af te voeren. | | Pleurodese | Een medische procedure waarbij de pleurabladen worden samengevoegd om de vorming van toekomstig pleuravocht of een pneumothorax te voorkomen. | | Chemische pleurodese | Pleurodese waarbij een irriterende stof (bv. talk of tetracycline) in de pleuraholte wordt geïnjecteerd om ontsteking en adhesievorming te veroorzaken. | | Chirurgische pleurodese | Pleurodese die wordt uitgevoerd tijdens een operatie, vaak met mechanische wrijving van de pleurabladen of door pleurectomie. | | Pleurectomie | Chirurgische verwijdering van het pariëtale borstvlies. | | Bullectomie | Chirurgische verwijdering van bullae, dat zijn abnormaal vergrote luchtzakjes in de longen, vaak geassocieerd met emfyseem. | | Pleuravochtuitstorting | Ophoping van abnormale hoeveelheden vocht in de pleuraholte. | | Pleuritis | Ontsteking van het borstvlies (pleura). | | Pleura-empyeem | Ophoping van etter (pus) in de pleuraholte. | | Hemothorax | Aanwezigheid van bloed in de pleuraholte. | | Chylothorax | Ophoping van lymfevocht in de pleuraholte. | | Transudaat | Een vochtophoping die ontstaat door een systemische oorzaak met verhoogde hydrostatische druk of verlaagde oncotische druk, zonder ontsteking. | | Exsudaat | Een vochtophoping die ontstaat door ontsteking of beschadiging van de pleuraholte, met verhoogde capillaire permeabiliteit. | | Maligne mesothelioom | Een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de cellen van het mesotheel, het buitenste weefsel dat de longen, buikholte en het hart omringt. Vaak geassocieerd met asbest. | | Maligne pleuritis | Maligne aandoening van de pleura, vaak metastasen van andere kankers, maar ook primair mesothelioom. | | LDH | Lactaat dehydrogenase, een enzym dat in veel lichaamscellen wordt aangetroffen en vrijkomt bij celschade. |