7. CVA.pdf

# Cerebrovasculair accident (CVA) algemeen Deze sectie biedt een algemene introductie tot beroertes, inclusief hun definitie, de belangrijkste typen (ischemisch en bloeding), de incidentiecijfers in België en wereldwijd, en het belang van stroke-units voor overleving. ### 1.1 Definitie van een cerebrovasculair accident (CVA) Een cerebrovasculair accident (CVA), beter bekend als een beroerte, is een aandoening die de bloedvaten van de hersenen aantast. Het wordt gekenmerkt door een plotselinge onderbreking of verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen. Dit leidt tot een tekort aan zuurstof in een deel van de hersenen, wat de normale hersenfunctie in gevaar brengt [2](#page=2). ### 1.2 Typen CVA Er zijn twee hoofdtypen CVA, die beide resulteren in zuurstoftekort in een deel van de hersenen [3](#page=3): #### 1.2.1 Ischemische beroerte Bij een ischemische beroerte raakt een bloedvat in de hersenen verstopt, meestal door een bloedklonter [3](#page=3). #### 1.2.2 Hemorragische beroerte (bloeding) Een hemorragische beroerte ontstaat wanneer een bloedvat in of rond de hersenen scheurt of barst [3](#page=3). ### 1.3 Incidentie en wereldwijde impact van CVA #### 1.3.1 Wereldwijde cijfers In 2019 werden wereldwijd 12,2 miljoen nieuwe gevallen van CVA geregistreerd, met 101 miljoen reeds bestaande gevallen. Beroertes waren de op één na belangrijkste doodsoorzaak (11,6% van alle sterfgevallen) en de derde belangrijkste oorzaak van dood en invaliditeit gecombineerd (5,7% van alle DALYs - Disability-Adjusted Life Years). Tussen 1990 en 2019 steeg het absolute aantal nieuwe beroertes met 70%, het aantal bestaande beroertes met 85%, en het aantal sterfgevallen door beroertes met 43%. Ondanks deze stijgingen in absolute aantallen, daalden de leeftijd-gestandaardiseerde incidentie- en mortaliteitspercentages aanzienlijk. Wel is er een zorgwekkende toename van het aantal beroertes bij personen jonger dan 70 jaar. De leeftijd-gestandaardiseerde mortaliteits- en DALY-percentages waren significant hoger in landen met een laag inkomen in vergelijking met landen met een hoog inkomen [4](#page=4). #### 1.3.2 Typen beroertes wereldwijd In 2019 maakte ischemische beroerte 62,4% uit van alle nieuwe beroertes, gevolgd door intracerebrale bloedingen (27,9%) en subarachnoïdale bloedingen (9,7%) [4](#page=4). #### 1.3.3 Risicofactoren De belangrijkste risicofactoren voor beroertes in 2019 waren hoge systolische bloeddruk, een hoge body mass index (BMI), een verhoogde nuchtere plasma glucose, luchtvervuiling door fijnstof en roken. De snelst groeiende risicofactor tussen 1990 en 2019 was een hoge BMI [4](#page=4). > **Tip:** Het toenemende aantal beroertes, vooral bij jongere bevolkingsgroepen, benadrukt het belang van preventiestrategieën, met name in landen met lagere inkomens [4](#page=4). #### 1.3.4 Cijfers in België In België wordt de incidentie van CVA geschat op 185 per 100.000 personen per jaar. Jaarlijks overlijden 88 per 100.000 personen aan de gevolgen van een CVA [5](#page=5). ### 1.4 Rol van stroke-units De overleving na een CVA is aanzienlijk verbeterd dankzij de oprichting van stroke-units. Dit zijn gespecialiseerde afdelingen waar patiënten in de acute fase continu gemonitord worden [5](#page=5). ### 1.5 Invaliditeit na CVA Een CVA is een van de belangrijkste oorzaken van blijvende invaliditeit [5](#page=5). --- # Ischemisch CVA en TIA Dit document behandelt ischemische beroertes (CVA) en transiënte ischemische aanvallen (TIA), inclusief hun definities, pathogenese, klinische presentatie afhankelijk van de locatie, oorzaken, risicofactoren, diagnostiek en acute behandeling. ## 2. Ischemisch CVA en TIA ### 2.1 Definitie Een ischemisch CVA wordt gedefinieerd als een cerebrovasculair event dat leidt tot neurologische disfunctie en herseninfarct als gevolg van een obstructie van de bloedtoevoer naar de hersenen [7](#page=7). Een Transiënte Ischemische Aanval (TIA) wordt gedefinieerd als een cerebrovasculair event dat leidt tot neurologische disfunctie met een symptoomduur van minder dan 24 uur en zonder bewijs van herseninfarct. Een TIA wordt beschouwd als een waarschuwingssignaal voor een ischemisch CVA [7](#page=7). ### 2.2 Pathogenese: zuurstoftekort in de hersenen Bij een ischemisch CVA ontstaat er een zone van permanent zuurstoftekort, wat leidt tot onherstelbaar verlies van hersenweefsel. Daarnaast is er een zone van tijdelijk zuurstoftekort, de penumbra, die weliswaar beschadigd is, maar potentieel (gedeeltelijk) kan herstellen. In de penumbra treden processen op die zowel tot herstel als tot littekenvorming kunnen leiden, en waar een verhoogde prikkelbaarheid van overlevende hersencellen kan ontstaan [8](#page=8). De uitvalsverschijnselen van een CVA zijn afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de anastomosemogelijkheden (verbindingsmogelijkheden tussen bloedvaten), de exacte ligging van het letsel, en de snelheid waarmee de verstopping optreedt [9](#page=9). Het arterieel systeem voorziet de hersenen van bloed waarbij de Circulus van Willis een belangrijke rol speelt in de verbinding tussen het voorste en achterste circulatiesysteem. De bevloeiingsgebieden van de verschillende arteriën bepalen de klinische presentatie [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). ### 2.3 Klinische presentatie en symptomen De symptomen van een ischemisch CVA en TIA zijn sterk afhankelijk van de locatie van het infarct of de ischemie. #### 2.3.1 Corticaal CVA Corticale CVA's manifesteren zich met problemen in de hogere cognitieve functies. De specifieke symptomen hangen af van de getroffen hersenhelft en hersenkwab. Veelvoorkomende symptomen zijn afasie (spraakstoornis), agrafie (schrijfstoornis), alexie (leesstoornis), acalculie (rekenstoornis), neglect (ruimtelijke desoriëntatie), extinctie (het niet waarnemen van prikkels aan één zijde), apraxie (stoornis in doelgerichte bewegingen) en agnosie (stoornis in het herkennen van objecten, personen of geluiden). Ook kan er sprake zijn van hemianopsie (gezichtsvelduitval). Bij corticale sensibele of motorische uitval is er vaak een karakteristieke distributie zichtbaar die refereert aan de homunculus van de cortex [15](#page=15). #### 2.3.2 Subcorticaal CVA Subcorticale CVA's kunnen diverse symptomen geven, afhankelijk van het getroffen gebied [17](#page=17). * **Hersenstam betrokkenheid:** kan leiden tot extraoculaire bewegingsstoornissen, dubbelzien (diplopie), slikproblemen (dysfagie), spraakstoornissen (dysartrie) en nystagmus (onwillekeurige oogbewegingen) [17](#page=17). * **Cerebellaire betrokkenheid:** veroorzaakt misselijkheid (nausea), braken, draaierigheid (vertigo), instabiliteit, nystagmus, ataxie (coördinatiestoornis) en tremor [17](#page=17). * **Capsula interna of thalamus betrokkenheid:** kenmerkt zich door een gelijkmatige aantasting van aangezicht, arm en been, zowel motorisch als sensibel. Gezichtsveld uitval is hierbij zeldzaam [17](#page=17). #### 2.3.3 CVA door specifieke arteriën ##### 2.3.3.1 Arteria Cerebri Media (ACM) De ACM is het meest frequent betrokken vat bij een ischemisch CVA. Het bevloeiingsgebied omvat de laterale zijde van de frontale, temporale en pariëtale kwab, de corona radiata, globus pallidus, nucleus caudatus en putamen [19](#page=19). Klinische presentatie van een ACM-infarct kan omvatten: * Contralateraal hemi-syndroom [20](#page=20): * Hemiparese (verlamming van een lichaamshelft), met name van de onderste aangezichtshelft en arm, meer dan het been [20](#page=20). * Hemi-hypo-esthesie (verminderd gevoel in een lichaamshelft) [20](#page=20). * Homonieme hemianopsie (uitval van het gezichtsveld aan dezelfde zijde in beide ogen) [20](#page=20). * Afasie, indien de taaldominante hemisfeer is aangetast [20](#page=20). * Voorkeursblik naar de zijde van het CVA [20](#page=20). * Ataxie van de contralaterale lichaamshelft [20](#page=20). * Hemispatieel neglect, apraxie en anosognosie bij laesies in de niet-dominante hemisfeer [20](#page=20). Kenmerkend is ook een contralaterale spastische hemiparese die zich uit in hyperreflexie, hypertonie en een flexiepatroon in de bovenste ledematen en extensiepatroon in de onderste ledematen. De evolutie van een ACM-infarct kan visueel worden weergegeven [21](#page=21) [23](#page=23). ##### 2.3.3.2 Arteria Cerebri Anterior (ACA) De ACA voorziet de mediale zijde van de frontale en pariëtale kwab, de basale ganglia, de anterieure fornix en het anterieure corpus callosum van bloed [25](#page=25). Klinische presentatie van een ACA-infarct kan omvatten: * Contralaterale hemiparese, voornamelijk van de onderste ledematen [27](#page=27). * Contralaterale sensibele stoornissen, eveneens voornamelijk van de onderste ledematen [27](#page=27). * Apraxie, door aantasting van projecties van de secundaire motorische cortex en het corpus callosum [27](#page=27). * Anosmie (verlies van reukzin), door projecties van de bulbus olfactorius en tractus olfactorius [27](#page=27). * Urinair incontinentie [27](#page=27). ##### 2.3.3.3 Arteria Cerebri Posterior (ACP) De ACP voorziet de occipitale kwab, de inferomediale temporale kwab, de thalamus, het bovenste deel van de hersenstam en het mesencephalon van bloed [29](#page=29). Klinische presentatie van een ACP-infarct kan variëren afhankelijk van de centrale of perifere betrokkenheid: * **Perifeer gedeelte:** * Contralaterale homonieme hemianopsie [30](#page=30). * Corticale blindheid bij bilaterale betrokkenheid [30](#page=30). * Visuele agnosie (stoornis in visuele herkenning) [30](#page=30). * Prosopagnosie (gezichtsherkenningsstoornis) [30](#page=30). * Dyslexie, anomische afasie (woordvindingsproblemen) [30](#page=30). * Geheugenstoornis [30](#page=30). * **Centraal gedeelte:** * Thalaam pijnsyndroom [30](#page=30). * Onwillekeurige bewegingen zoals chorea, intentietremor en hemiballisme [30](#page=30). * Contralaterale hemiparese [30](#page=30). * Oculomotorius zenuw uitval [30](#page=30). * Balint's syndroom, gekenmerkt door optische ataxie, optische apraxie en simultaanagnosie [30](#page=30). De visual tract speelt een rol bij visuele stoornissen [31](#page=31). ##### 2.3.3.4 Arteria Basilaris De arteria basilaris voorziet het cerebellum, de hersenstam en de posterieure hersengebieden van bloed [34](#page=34). Klinische presentatie bij een basilaris-infarct: * **‘Top of the basilar’ syndroom:** Dit leidt tot bilaterale ischemie van de hersenstam en thalamus, met symptomen als gedragsveranderingen, visuele en oculomotore stoornissen, slaperigheid en coma [35](#page=35). * **Andere symptomen:** Tetraplegie (verlamming van alle vier ledematen), uitval van craniale zenuwen en cerebellaire symptomen [35](#page=35). #### 2.3.4 Ischemisch CVA in diepe structuren (Lacunair) Occlusie van de kleine penetrerende bloedvaten leidt tot een lacunair ischemisch CVA [36](#page=36). Kenmerkend voor lacunair CVA zijn 5 typische klinische syndromen: * Pure motor stroke * Atactische hemiparese * Dysarthria/clumsy hand syndroom * Pure sensory stroke * Mixed sensorimotor stroke Bij lacunaire CVA's zijn zuiver corticale symptomen zoals afasie, neglect, voorkeursblik en gezichtsvelduitval afwezig [38](#page=38). #### 2.3.5 TIA anterieure circulatie TIA's in de anterieure circulatie presenteren zich met kortdurende symptomen, typisch waaronder [39](#page=39): * Amaurosis fugax (kortdurende, tijdelijke blindheid aan één oog) [39](#page=39). * Unilaterale (monoculaire) blindheid [39](#page=39). * Retinale ischemie [39](#page=39). * Afasie [39](#page=39). * Hemiparese, inclusief unilaterale faciale parese [39](#page=39). * Hemi-sensibele uitval [39](#page=39). #### 2.3.6 TIA posterieure circulatie TIA's in de posterieure circulatie presenteren zich met kortdurende symptomen, typisch waaronder [40](#page=40): * Dysfagie (slikproblemen) [40](#page=40). * Dysartrie (spraakstoornissen) [40](#page=40). * Diplopie (dubbelzien) [40](#page=40). * Vertigo (draaierigheid) [40](#page=40). * Ganginstabiliteit [40](#page=40). * Craniale zenuw symptomen [40](#page=40). ### 2.4 Oorzaken en risicofactoren Ischemische CVA's kunnen verschillende etiologische oorzaken hebben [42](#page=42): * **Grote vaten pathologie:** Trombo-embolisch [42](#page=42). * **Kleine vaten pathologie:** Lacunair ischemisch CVA [42](#page=42). * **Cardio-embolie:** Embolieën afkomstig uit het hart [42](#page=42). * **Andere oorzaken** [42](#page=42). #### 2.4.1 Atherosclerose Atherosclerose, bestaande uit arteriosclerose en atheromatose, is een belangrijke oorzaak. Risicofactoren voor vasculair lijden, waaronder atherosclerose, zijn onder andere leeftijd, roken, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes en een positieve familiale anamnese. Atherosclerotische bloedvaten spelen een cruciale rol [43](#page=43) [44](#page=44). #### 2.4.2 Trombotische oorzaken De etiologische uitwerking van TIA en ischemisch CVA omvat het onderzoek naar trombose, zowel in grote als kleine bloedvaten (#page=46, 47) [46](#page=46) [47](#page=47). #### 2.4.3 Cardio-emboligene bronnen Een belangrijke cardio-emboligene bron is voorkamerfibrillatie. Ook een acuut myocardinfarct kan een bron zijn [48](#page=48). #### 2.4.4 Zeldzame oorzaken Zeldzame oorzaken van TIA en CVA omvatten hypoperfusie, bloedstollingsafwijkingen en arteriele dissectie [49](#page=49). ### 2.5 Risicoprofiel Het vasculaire risicoprofiel voor TIA en ischemisch CVA omvat (#page=46, 47) [46](#page=46) [47](#page=47): * Arteriële hypertensie * Hyperlipidemie * Diabetes * Overgewicht * Nicotinegebruik (rookgedrag) * Alcoholinname ### 2.6 Diagnostiek en acute behandeling (Work-up) De etiologische uitwerking van TIA en ischemisch CVA gebeurt door middel van diverse diagnostische onderzoeken [50-56](#page=50, 51, 52, 53, 54, 55, 56): * MR hersenen (#page=50, 51, 52, 53, 54, 55) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * Holtermonitoring (voor ritmestoornissen) (#page=51, 52, 53, 54, 55) [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * Echo cor (echocardiografie van het hart) (#page=52, 53, 54, 55) [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * Duplex/CT/NMR van de halsvaten (#page=53, 54, 55) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * Trombofiliescreening (onderzoek naar stollingsafwijkingen) (#page=54, 55) [54](#page=54) [55](#page=55). * Klassieke cerebrale angio (angiografie van de hersenvaten) [55](#page=55). * Transcraniële doppler [56](#page=56). --- # Intracraniële bloedingen Intracraniële bloedingen omvatten zowel spontane intracerebrale bloedingen (ICB) als subarachnoïdale bloedingen (SAB), die ernstige gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid [66](#page=66). ### 3.1 Spontane intracerebrale bloedingen (ICB) Spontane intracerebrale bloedingen, ook wel niet-traumatische intracerebrale bloedingen genoemd, zijn de meest voorkomende vorm van spontane intracraniële bloedingen. Ze vertegenwoordigen 10-20% van alle cerebrovasculaire accidenten (CVA's) en gaan gepaard met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Ongeveer 40% van de patiënten overlijdt binnen een maand na de bloeding en 54% binnen een jaar. Slechts 10-20% van de overlevenden ervaart geen of weinig invaliditeit; 50% blijft afhankelijk van derden. Overlevenden hebben een verhoogd risico op recidief ICB, andere ernstige vasculaire events, en neurologische sequelen zoals epilepsie en dementie [67](#page=67). #### 3.1.1 Epidemiologie van ICB Wereldwijd komen ICB's voor bij 10-20 per 100.000 personen, wat neerkomt op 2 miljoen gevallen per jaar. De incidentie is hoger bij mannen dan bij vrouwen en neemt toe met de leeftijd [68](#page=68). #### 3.1.2 Oorzaken en risicofactoren van ICB De risicofactoren voor ICB zijn onder andere leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie, drugsgebruik, overmatige alcoholconsumptie, dieet en genetische factoren. Het is cruciaal om de onderliggende oorzaak van de ICB te achterhalen, aangezien ICB een heterogene entiteit is. Meer dan 80% van de ICB's wordt veroorzaakt door diepe perforerende vasculopathie of sporadische cerebrale amyloïdangiopathie (CAA) [69](#page=69) [70](#page=70). ##### 3.1.2.1 Diepe perforerende vasculopathie of arteriolosclerose Dit type ICB wordt ook wel 'hypertensieve' ICB genoemd en treedt voornamelijk op in de basale ganglia, thalamus en hersenstam. Hoewel hypertensie een belangrijke risicofactor is, is de aanwezigheid ervan niet noodzakelijk of voldoende om te concluderen dat een diepe bloeding wordt veroorzaakt door arteriolosclerose. Er worden twee fenotypes onderscheiden: ischemisch en hemorrhagisch. MRI-onderzoek is van groot belang voor de diagnose [71](#page=71). ##### 3.1.2.2 Cerebrale amyloïd angiopathie (CAA) Bij CAA is er sprake van bèta-amyloïd depositie in de wand van kleine en middelgrote arteriën, met name in de leptomeningeale en corticale vaten. Dit komt vaker voor bij oudere patiënten en brengt een hoog risico op recidief ICB met zich mee, variërend van 9% per jaar tot 26% jaarlijks bij uitgebreide multifocale superficiële siderose. CAA kan leiden tot cognitieve achteruitgang en dementie. De diagnose kan gesteld worden met behulp van de Modified Boston criteria [72](#page=72). > **Tip:** Bij intracerebrale bloedingen is het essentieel om niet alleen te focussen op de symptomen, maar ook actief te zoeken naar de onderliggende oorzaak, met name diepe perforerende vasculopathie of cerebrale amyloïd angiopathie. #### 3.1.3 Klinische presentatie van ICB De presentatie van een ICB kenmerkt zich door snel progressieve neurologische symptomen. Deze kunnen variëren van contralaterale sensorimotore uitval, hersenstam- of cerebellaire dysfunctie, tot hogere corticale dysfuncties door diaschisis. Patiënten kunnen ook hoofdpijn, braken, epileptische aanvallen, bewustzijnsdaling en meningisme vertonen [74](#page=74). ##### 3.1.3.1 Specifieke lokalisaties en presentaties * **Capsula interna:** Een bloeding in de capsula interna leidt tot massale uitvalsverschijnselen in de contralaterale lichaamshelft. Mogelijke complicaties zijn intracraniële overdruk met inklemming en doorbraak van de bloeding in het ventrikelsysteem [75](#page=75). * **Cerebellum:** Cerebellaire bloedingen manifesteren zich vaak met acute hevige occipitale hoofdpijn, cerebellaire uitvalstekenen en kunnen leiden tot tentoriële inklemming [77](#page=77). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met plotselinge hevige hoofdpijn, misselijkheid en rechtszijdige verlamming. Beeldvorming toont een bloeding in de linker capsula interna, wat consistent is met een intracerebrale bloeding [75](#page=75). #### 3.1.4 Behandeling van ICB De behandeling van een intracerebrale bloeding is primair conservatief. Bloeddrukcontrole is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bij tekenen van inklemming kan neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn, zoals het aanprikken en leegzuigen van het hematoom [78](#page=78). ### 3.2 Subarachnoïdale bloeding (SAB) Een subarachnoïdale bloeding (SAB) vindt plaats in de ruimte tussen de hersenen en de arachnoïdea. De meest voorkomende oorzaak is de ruptuur van een aneurysma, wat een uitstulping is van de wand van een arterie, meestal gelegen aan de circulus van Willis [79](#page=79). #### 3.2.1 Symptomen van SAB De typische symptomen van een SAB zijn acute, zeer hevige hoofdpijn, ook wel 'thunderclap headache' genoemd. Andere symptomen kunnen nausea en braken zijn, evenals kortdurend bewustzijnsverlies. Meningeale prikkelingsverschijnselen treden meestal 12 tot 24 uur na de bloeding op [80](#page=80). #### 3.2.2 Behandeling van SAB De behandeling van een subarachnoïdale bloeding kan operatief ingrijpen omvatten, zoals het afklemmen van de aneurysmasteel. Daarnaast worden calciumblokkers gebruikt om laattijdig vaatspasme te voorkomen [82](#page=82). --- # Acute beroertezorg en revalidatie Acute beroertezorg focust op de urgentie van de behandeling van een beroerte, waarbij tijd cruciaal is voor het behoud van hersenweefsel en het verbeteren van de prognose [57](#page=57). ### 4.1 Urgentie en herkenning van een beroerte Een beroerte wordt gekenmerkt door een acute neurologische uitval als gevolg van een circulatiestoornis in de hersenen, hetzij ischemisch (afsluiting van een bloedvat) of hemorragisch (bloeding). Het principe "time = brain" benadrukt dat elke minuut telt in de behandeling om hersenschade te minimaliseren [57](#page=57). #### 4.1.1 De FAST-methode De FAST-methode is een eenvoudig hulpmiddel om snel de meest voorkomende symptomen van een beroerte te herkennen: * **F**ace drooping (hangend gezicht): Vraag de persoon om te glimlachen. Hangt één kant van het gezicht? * **A**rm weakness (zwakte in de arm): Vraag de persoon om beide armen omhoog te steken. Zakt één arm weg? * **S**lurred speech (onduidelijke spraak): Vraag de persoon om een simpele zin na te zeggen. Is de spraak onsamenhangend of vreemd? * **T**ime to call (tijd om te bellen): Bel onmiddellijk 112 bij één of meer van deze symptomen [57](#page=57). #### 4.1.2 Oorzaken van vertraging in acute beroertezorg Ondanks de urgentie krijgt een significant deel van de patiënten niet de acute behandeling die nodig is. Vertragingen kunnen optreden op verschillende niveaus [58](#page=58): * **Patiënt en omgeving:** * Gebrek aan kennis over beroertesymptomen en de betekenis van "time = brain" [58](#page=58). * Schrikreacties of uitstelgedrag bij het herkennen van symptomen [58](#page=58). * **Eerstelijnszorg:** * Onderschatting van de urgentie van de symptomen [58](#page=58). * Minimaliseren van symptomen [58](#page=58). * Toepassen van nutteloze behandelingen in plaats van spoedtransport [58](#page=58). * Fatalistische houding ten opzichte van de aandoening [58](#page=58). * **Tweedelijns- en derdelijnszorg:** * Miskennen van de symptomen van een beroerte [58](#page=58). * Ontbreken van specifieke protocollen voor acute beroertezorg [58](#page=58). * Trage procedures binnen het ziekenhuis [58](#page=58). ### 4.2 Spoedprotocollen en acute behandelingen Bij verdenking op een beroerte met symptomen die minder dan 24 uur geleden zijn begonnen, wordt een acuut stroke protocol ("code stroke") geactiveerd [59](#page=59). #### 4.2.1 Initiële diagnostiek De eerste stap na activatie van het "code stroke" protocol is een urgente CT-scan van de hersenen om een hersenbloeding uit te sluiten [59](#page=59). #### 4.2.2 Intraveneuze trombolyse (IV trombolyse) * **Indicatie:** Als de symptomen minder dan 4,5 uur geleden zijn begonnen, kan intraveneuze trombolyse gestart worden. Ook bij symptomen tussen 4,5 en 9 uur is dit mogelijk bij een selecte groep patiënten [59](#page=59). * **Werkingsmechanisme:** Hierbij wordt intraveneus een sterk bloedverdunnend product, zoals alteplase, toegediend om de bloedstolsel op te lossen [60](#page=60). * **Voordelen:** IV trombolyse leidt tot een betere prognose en snellere recuperatie [60](#page=60). * **Risico's:** Het belangrijkste risico is het ontstaan van een bloeding [60](#page=60). * **Selectie:** Slechts ongeveer 10-15% van de patiënten komt in aanmerking voor deze behandeling [60](#page=60). #### 4.2.3 Intra-arteriële trombectomie * **Indicatie:** Indien na symptoomstart minder dan 24 uur verstreken is en na het activeren van het "code stroke" protocol kan aanvullende diagnostiek plaatsvinden middels CT-perfusie en CT-angiografie. Als hierbij een trombus (bloedstolsel) wordt aangetroffen in een proximale arterie, kan intra-arteriële trombectomie overwogen worden [61](#page=61). * **Werkingsmechanisme:** Dit is een endovasculaire procedure waarbij een katheter via een bloedvat naar de hersenen wordt geleid om het stolsel mechanisch te verwijderen [61](#page=61). ### 4.3 De rol van de Stroke Unit Een stroke unit is een gespecialiseerde afdeling binnen een ziekenhuis die specifiek gericht is op de acute zorg en behandeling van beroertepatiënten [62](#page=62). * **Kenmerken:** * Geografisch afgescheiden eenheid [62](#page=62). * Bedden exclusief voor beroertepatiënten [62](#page=62). * Geïntegreerde zorg voor diagnostiek, behandeling, monitoring, revalidatie en follow-up [62](#page=62). * Beschikbaarheid van stroke-neurologen [62](#page=62). * Een multidisciplinair team met specifieke expertise op het gebied van beroertes [62](#page=62). * Gestandaardiseerde zorgpaden en protocollen [62](#page=62). ### 4.4 Multidisciplinaire aanpak van revalidatie Revalidatie na een beroerte is een essentieel onderdeel van het herstelproces en wordt multidisciplinair aangepakt, zowel in de acute fase als in de chronische fase [63](#page=63) [65](#page=65). #### 4.4.1 Vroegtijdige revalidatie op de Stroke Unit Directe inzet van een breed scala aan disciplines is cruciaal voor een optimale start van de revalidatie. Dit team omvat [63](#page=63): * Revalidatiearts * Verpleegkundige * Kinesist (fysiotherapeut) * Psycholoog * Neuroloog * Logopedist * Diëtist * Ergotherapeut * Sociaal werker #### 4.4.2 Secundaire preventie Na een ischemisch CVA is secundaire preventie gericht op het voorkomen van nieuwe events. Dit omvat [64](#page=64): * **Medicatieoptimalisatie:** Aanpassing van bloedverdunners, antihypertensiva, lipidenverlagende medicatie, etc. [64](#page=64). * **Chirurgische interventies:** Zoals carotis endarterectomie, stenting of hemicraniectomie [64](#page=64). * **Levensstijlaanpassingen:** Rookstop, bevordering van lichaamsbeweging [64](#page=64). #### 4.4.3 Chronische fase van revalidatie In de chronische fase ligt de focus op het verder voorbereiden van de patiënt op het leven na de beroerte. Dit kan omvatten [65](#page=65): * Fysiotherapie (kine) * Ergotherapie * Logopedie * Psychologische begeleiding * Thuiszorg * Ondersteuning door een sociaal verpleegkundige > **Tip:** Het is van het grootste belang dat patiënten en hun naasten goed geïnformeerd zijn over beroertesymptomen en het belang van snelle medische hulp om vertragingen te minimaliseren. De FAST-methode is hierbij een cruciaal instrument [57](#page=57). > > **Tip:** De organisatie van zorg in een stroke unit met een multidisciplinair team en gestandaardiseerde protocollen verhoogt de kans op optimale uitkomsten voor de patiënt [62](#page=62). --- # Cerebraal veneuze sinustrombose Cerebraal veneuze sinustrombose (CVST) betreft de vorming van een bloedstolsel binnen de veneuze sinussen van de hersenen, wat leidt tot een verstoring van de veneuze afvoer [85](#page=85). ### 5.1 Mechanisme en impact CVST ontstaat door een klonter in het veneuze afvoersysteem van de hersenen. Dit blokkeert de veneuze drainage, wat resulteert in een verhoogde druk binnen de schedel (overdruk). De gevolgen hiervan kunnen ernstig zijn en omvatten herseninfarcten, hersenbloedingen en epilepsie. Ondanks de potentieel ernstige gevolgen is CVST een zeldzame aandoening [85](#page=85). ### 5.2 Risicofactoren Er zijn diverse risicofactoren geïdentificeerd die de kans op het ontwikkelen van CVST vergroten: * **Geslacht:** Vrouwen hebben een verhoogd risico [85](#page=85). * **Zwangerschap en postpartum:** Zowel de periode tijdens de zwangerschap als de periode direct na de bevalling (postpartum) zijn geassocieerd met een verhoogd risico [85](#page=85). * **Orale anticonceptie:** Het gebruik van hormonale anticonceptie, met name orale anticonceptiva, is een belangrijke risicofactor [85](#page=85). * **Trombofilie:** Aangeboren of verworven aandoeningen die leiden tot een verhoogde stollingsneiging (trombofilie) verhogen het risico op trombose, inclusief CVST [85](#page=85). ### 5.3 Symptomen De symptomen van CVST kunnen variëren en soms aspecifiek zijn, wat diagnostiek bemoeilijkt. De meest voorkomende symptomen zijn: * **Hoofdpijn:** Vaak een van de meest prominente en vroegtijdige symptomen [86](#page=86). * **Beroerte:** Symptomen die wijzen op een beroerte, zoals plotselinge zwakte, gevoelsstoornissen of spraakproblemen, kunnen optreden als gevolg van ischemie of bloeding [86](#page=86). * **Epileptische aanvallen:** Aanvallen, variërend van partiële tot gegeneraliseerde aanvallen, kunnen een manifestatie zijn van de verhoogde intracraniële druk of weefselschade [86](#page=86). ### 5.4 Behandeling De behandeling van CVST is gericht op het voorkomen van verdere stolselvorming en het beheersen van de symptomen en complicaties: * **Bloedverdunnende medicatie:** Anticoagulantia worden ingezet om de stolselvorming te remmen en verdere groei van het stolsel te voorkomen [86](#page=86). * **Anti-epileptica:** Indien de patiënt epileptische aanvallen ontwikkelt, worden anti-epileptische medicijnen voorgeschreven om deze aanvallen te controleren [86](#page=86). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een plotselinge onderbreking of verstoring van de bloedvoorziening naar de hersenen, leidend tot zuurstoftekort en mogelijk hersenschade. Dit kan veroorzaakt worden door een bloeding of een ischemische gebeurtenis. | | Ischemische beroerte (iCVA) | Een type CVA waarbij een bloedvat in de hersenen verstopt raakt, meestal door een bloedklonter, wat resulteert in een tekort aan zuurstof en voedingsstoffen in een bepaald hersengebied. | | Hemorragische beroerte (bloeding) | Een type CVA waarbij een bloedvat in of rond de hersenen scheurt of barst, wat leidt tot bloeding in het hersenweefsel of de ruimte eromheen. | | Transiënte ischemische aanval (TIA) | Een tijdelijke cerebrovasculaire gebeurtenis die leidt tot neurologische uitvalverschijnselen met een duur van minder dan 24 uur, zonder bewijs van herseninfarct. Wordt beschouwd als een waarschuwingsteken voor een CVA. | | Penumbra | Een zone rond een herseninfarct die tijdelijk zuurstoftekort ervaart. Dit weefsel is beschadigd maar kan potentieel nog herstellen. In deze zone kunnen processen optreden die leiden tot herstel of littekenvorming. | | Anastomosemogelijkheden | De aanwezigheid en effectiviteit van verbindingen tussen verschillende bloedvaten. Goede anastomosen kunnen helpen bij het omzeilen van een verstopping en zo de bloedtoevoer naar getroffen hersengebieden deels herstellen. | | Corticaal letsel | Een beschadiging van de hersenschors (cortex), het buitenste gedeelte van de hersenen, die verantwoordelijk is voor hogere cognitieve functies zoals taal, geheugen en planning. | | Subcorticaal letsel | Een beschadiging in de structuren onder de hersenschors, zoals de hersenstam, thalamus of basale ganglia, die vitale functies en motorische controle beïnvloeden. | | Hemiparese | Gedeeltelijke verlamming van één lichaamshelft, gekenmerkt door zwakte in de spieren aan één zijde van het lichaam. | | Hemianopsie | Een aandoening waarbij de patiënt de helft van het gezichtsveld aan één kant verliest, vaak veroorzaakt door een letsel in de visuele banen achter het chiasma opticum. | | Afasie | Een taalstoornis die wordt veroorzaakt door hersenbeschadiging, waarbij de patiënt moeite heeft met het produceren of begrijpen van taal. | | Atherosclerose | Een ziekte waarbij slagaders verkalken en vernauwen door de aanleg van plaque (atheroom), wat de bloedtoevoer kan beperken en het risico op bloedstolsels verhoogt. | | Cardio-emboligeen | Een oorzaak van ischemische beroerte waarbij bloedstolsels, gevormd in het hart (bijvoorbeeld bij voorkamerfibrillatie), loslaten en naar de hersenen worden getransporteerd. | | Trombolyse | Een medische behandeling waarbij medicijnen, zoals alteplase, worden toegediend om bloedstolsels op te lossen en de bloedtoevoer te herstellen, met name gebruikt bij acute ischemische beroertes. | | Trombectomie | Een medische procedure waarbij een bloedklonter mechanisch wordt verwijderd uit een bloedvat, vaak toegepast bij grote, proximale arteriële occlusies in de hersenen. | | Stroke Unit | Een gespecialiseerde afdeling binnen een ziekenhuis die is ingericht voor de acute zorg, monitoring, behandeling en revalidatie van patiënten met een beroerte, met een multidisciplinair team. | | Spontane intracerebrale bloeding (ICB) | Een hersenbloeding die niet wordt veroorzaakt door trauma, maar door natuurlijke oorzaken zoals hoge bloeddruk, vaatmisvormingen of cerebrale amyloïde angiopathie. | | Subarachnoïdale bloeding (SAB) | Een bloeding in de ruimte tussen het hersenvlies (arachnoidea) en de hersenen zelf, meestal veroorzaakt door het scheuren van een aneurysma of vaatmisvorming. | | Aneurysma | Een abnormale uitstulping of verwijding van de wand van een bloedvat, die kan scheuren en bloedingen kan veroorzaken. | | Cerebraal veneuze sinustrombose | Een aandoening waarbij een bloedklonter zich vormt in de veneuze sinussen van de hersenen, wat kan leiden tot verhoogde druk, herseninfarcten of bloedingen. | | Lacunair CVA | Een kleine ischemische beroerte die wordt veroorzaakt door een occlusie van kleine, dieper gelegen perforerende bloedvaten in de hersenen, vaak geassocieerd met hypertensie. |