Cardiale Embryology en aangeboren hartafwijkingen.pdf

# Ontwikkeling van het hart De embryologische ontwikkeling van het hart omvat de vorming van de hartbuis uit primaire en secundaire hartvelden, de complexe processen van looping en de uiteindelijke septatie die de vier hartkamers creëert. ### 1.1 Vorming van de primaire hartbuis De vorming van het hart begint in de derde embryonale week. Cardiac progenitor cellen, afkomstig uit het intra-embryonaal mesoderm van het craniale derde deel van de primitieve streep, migreren craniaal-lateraal en lokaliseren zich in het ‘craniale plaat mesoderm’. Hier vormen ze het primaire hartveld, ook wel het ‘cardiogeen blasteem’ genoemd. Dit primaire hartveld, gelegen in de viscerale laag van het laterale plaatmesoderm, is aanvankelijk hoefijzervormig en bevindt zich rostraal [13](#page=13) [14](#page=14) [20](#page=20). Mediaal van het primaire hartveld ontwikkelt zich een secundair hartveld dat ook afkomstig is uit de viscerale laag van het laterale plaatmesoderm. Dit secundaire hartveld bevindt zich dorsaal van de farynx [13](#page=13) [20](#page=20). Tijdens de derde embryonale week splitst het laterale plaatmesoderm zich in somatische en splanchnische lagen, waarbij het splanchnische mesoderm het primaire hartveld vormt. Door de beweging en plooiing van het embryo, zowel ventraal en caudaal als mediaal door de laterale lichaamsplooien, versmelten de primaire hartvelden van craniaal naar caudaal. Het primitieve darmkanaal bevindt zich posterieur van deze structuren. Rond dag 21-22 zijn deze cellen omgeven door een massa splanchnisch mesoderm die de myocardial progenitor cellen vormen [19](#page=19). #### 1.1.1 Cefalocaudale en laterolaterale plooivorming De cefalocaudale en laterolaterale plooivorming van het embryo is cruciaal voor de positionering van de hartbuis. De craniale plooivorming roteert de cardiogene regio, beweegt deze ventraal en caudaal, en oriënteert de hartbuis en pericardiale holte. De laterale plooivorming brengt de gepaarde hartbuis primordia samen en laat ze fuseren tot een enkele tubulaire hart. Het myocard is afkomstig uit het mesoderm van de splanchnopleura, terwijl het epicard ontstaat uit migrerende mesenchymcellen uit het septum transversum. Het hart begint al te contraheren op dag 22 [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [26](#page=26). #### 1.1.2 Verlenging en structurele ontwikkeling van de hartbuis De primaire hartbuis ondergaat vernauwingen (atrioventriculaire en ventriculo-arteriële) en verwijdingen (hartkamers), en verlengt zich. De buis is aanvankelijk verbonden met het dorsale mesocardium. Het dorsale mesocard scheurt over de lengte, waarbij alleen het caudale deel verbonden blijft, wat resulteert in de transversale pericardiale sinus. Aanvullende cardiogene precursors uit het mesoderm, mediaal van de oorspronkelijke cardiac crescent (het secundaire hartveld), dragen bij aan de verdere verlenging van de hartbuis [27](#page=27) [29](#page=29). ### 1.2 Looping van het hart Na de vorming van de initiële hartbuis ondergaat deze een proces van looping, dat plaatsvindt tussen dag 23 en 28. Aanvankelijk vormt de ventrale zijde een rechter curve (C-curve). Het dorsale mesocard scheurt. Vervolgens ontwikkelt het zich tot een S-vormige curve, waarbij het rechter ventrikel (RV) apicaal verplaatst wordt [35](#page=35). Na looping krijgt de primitieve hartbuis een specifieke anatomie: * Het rechter ventrikel (RV) bevindt zich caudaal en ventraal [40](#page=40). * Het primitieve linker ventrikel (LV) ligt links [40](#page=40). * Het primitieve atrium bevindt zich dorsaal-craniaal [40](#page=40). Het truncus arteriosus, dat de outflow tract vormt, wordt uiteindelijk de aorta en de truncus pulmonalis. De bloedstroom in het primitieve hart vindt plaats van het sinus venosus (zuurstofarm bloed) naar de primitieve atria, dan naar de primitieve ventrikels en uiteindelijk via de outflow tract naar de aorta en de truncus pulmonalis [43](#page=43) [70](#page=70). ### 1.3 Septatie van het hart Septatie is het proces waarbij de vier hartkamers worden gevormd door valvuloseptale morfogenese, wat rond dag 28 tot 37 plaatsvindt. Dit proces omvat zowel septatie (scheiding) als valvulogenese (vorming van kleppen). Er zijn drie hoofdmechanismen van septatie [53](#page=53): 1. Groei van weefselmassa's. 2. Aan elkaar groeien van weefselmassa's. 3. Uitstulping van de binnenwand (uitbochten), zoals bij de pars muscularis van het septum [53](#page=53). #### 1.3.1 Septatie van de atria en ventrikels De vorming van de atria en ventrikels gebeurt gelijktijdig [61](#page=61). **Atriale septatie:** Het septum intermedium, gevormd door epitheliale naar mesenchymale transities (EMT) en mesenchymale cellen afkomstig van het epicardium en de neurale lijst, begint te groeien op dag 26. Het primair atrium vormt een septum primum dat naar caudaal groeit. Een opening, het foramen primum, blijft aanvankelijk bestaan en zorgt voor bloeddoorstroming van het rechter atrium (RA) naar het linker atrium (LA). Na sluiting van het foramen primum, ontstaat een tweede opening, het foramen secundum, in het septum primum. Tegelijkertijd groeit er een septum secundum vanuit de dorsale wand van het atrium naar caudaal, deels overlappend met het septum primum, waardoor een klep ontstaat voor het foramen ovale. Voor de geboorte is de druk in het RA hoger dan in het LA, wat de doorstroming bevordert; na de geboorte keert dit om, wat de sluiting van het foramen ovale stimuleert [56](#page=56) [62](#page=62). **Ventrikel septatie:** Aan het einde van de vierde week begint het musculaire interventriculaire septum te groeien vanuit de bodem van de primitieve ventrikels naar de atrioventriculaire (AV) kanaal regio. Een opening, het interventriculair foramen, blijft bestaan. Tegelijkertijd verdikt het myocard en ontwikkelen zich trabeculaties. In het rechter ventrikel ontstaan de septomarginale trabeculaties, die de moderatorband vormen. De volledige septalisatie van de ventrikels is voltooid rond 8 weken met het sluiten van het foramen [64](#page=64). #### 1.3.2 Septatie van het outflow tract (truncus arteriosus en conus) De septatie van de truncus arteriosus en de conus wordt gevormd door de fusie van spiraalvormige verdikkingen (ridges). Er zijn truncal ridges bovenaan, conal ridges in het midden en bulbar ridges onderaan. Deze groeien naar elkaar toe en versmelten om het aortico-pulmonaal septum te vormen. Dit septum draait spiraalsgewijs, wat leidt tot de overkruising van de aorta en de pulmonalis. De fusie van het trunco-conale septum met het onderste AV endocardkussen is een belangrijk onderdeel van dit proces [50](#page=50) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67) [69](#page=69). #### 1.3.3 Vorming van de atrioventriculaire en semilunaire kleppen De vorming van de AV-kleppen begint rond dag 33. Vier endocardkussens (cushions) ontwikkelen zich in het AV-kanaal. Deze kussens ondergaan epitheliale naar mesenchymale transities (EMT) en worden aangevuld door epicardium-afgeleide mesenchymale cellen en neurale lijst cellen. De endocardial cushion cells vormen, samen met epicardiale cellen, aan beide zijden een valvar ring. Uitstulpingen van deze kussens vormen de chordae tendineae, en uitstulpingen van de wand vormen de papillairspieren. Het linker AV-kanaal vormt twee klepbladen (anterieure en posterieure) en het rechter AV-kanaal vormt drie klepbladen (septale, anterieure en posterieure) [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56) [60](#page=60). De semilunaire kleppen (aorta- en pulmonaliskleppen) ontwikkelen zich uit uitstulpingen aan de bovenzijde van de truncus. Deze worden progressief uitgehold en voltooid rond 9 weken [71](#page=71). #### 1.3.4 Overige structuren Het interventriculair foramen wordt gesloten door de fusie van het outflow tract septum en het ventriculaire deel van het AV-septum tussen week 5 en 8. Het hart wordt omgeven door de pericardiale holte, met de vorming van de transversale en obliquus sinus. De vorming van het myocard vindt plaats door het verdichten van de losmazig geweven vezels en diepe kloven, leidend tot een compacte buitenste en een trabeculaire binnenste laag, een proces genaamd "compaction", dat zich voltrekt tussen week 5 en 8, van epi- tot endocard en van basis tot apex. De coronaire arteriën en venen ontstaan uit veneuze endotheel precursor cellen die de spierwand binnendringen [68](#page=68) [72](#page=72) [74](#page=74) [76](#page=76). > **Tip:** De kritieke periode voor de vorming van het cardiovasculaire systeem, inclusief het hart, is van dag 20 tot 50 [73](#page=73). --- # Foetale circulatie en de overgang naar postnatale circulatie Dit gedeelte behandelt de unieke bloedcirculatie van de foetus, inclusief de belangrijkste shunts, en het proces van de transitie naar de postnatale circulatie na de geboorte. ### 2.1 De foetale circulatie De foetale circulatie kenmerkt zich door een lagere zuurstofsaturatie dan postnataal. Er is een parallelle bloedstroom in plaats van een seriële bloedstroom zoals na de geboorte. De rechterkamer levert de hoogste cardiac output. Bloed van de placenta, dat verzadigd is met zuurstof, komt via de navelstreng de foetus binnen en wordt via het foramen ovale naar het linker hart en de hersenen geleid. Gedesatureerd bloed vanuit het foetale lichaam bereikt het rechter hart en wordt vervolgens, omdat de longen nog niet functioneren, via de ductus arteriosus naar de aorta omgeleid [79](#page=79) [80](#page=80). Er zijn drie belangrijke shunts in de foetale circulatie: * **Foramen ovale**: Een opening tussen de linker- en rechteratrium die zuurstofrijk bloed van de placenta direct naar de linkerharthelft leidt [79](#page=79) [80](#page=80) [84](#page=84). * **Ductus arteriosus**: Een verbinding tussen de arteria pulmonalis en de aorta die zuurstofarm bloed van de rechterharthelft omleidt naar de systemische circulatie, de niet-functionerende longen vermijdend [79](#page=79) [80](#page=80) [84](#page=84). * **Ductus venosus**: Een shunt die het bloed van de vena umbilicalis direct naar de vena cava inferior leidt, waardoor de lever, die nog niet volledig functioneert, wordt omzeild [80](#page=80) [84](#page=84). De distributie van zuurstofverzadiging is asymmetrisch, met een hogere saturatie proximaal in de aorta dan distaal. Dit komt doordat het bloed van de placenta preferentieel naar het linker ventrikel gaat [80](#page=80). > **Tip:** Visualiseer de foetale circulatie als een systeem dat maximale efficiëntie nastreeft om de vitale organen (hersenen) te voorzien van zuurstofrijk bloed, waarbij de niet-essentiële organen (longen) voorlopig worden omzeild. ### 2.2 De overgang naar postnatale circulatie Na de geboorte ondergaat de circulatie een ingrijpende transformatie. De belangrijkste gebeurtenissen zijn de sluiting van de foetale shunts en het begin van de longcirculatie [79](#page=79). #### 2.2.1 Sluiting van de shunts * **Ductus venosus en ductus arteriosus sluiten**: Deze shunts sluiten als gevolg van een daling in de prostaglandinespiegels na de geboorte [83](#page=83). * **Toepassing klinisch:** * Indometacine, een medicijn dat de prostaglandinesynthese remt, kan worden gebruikt om een persistente ductus arteriosus te behandelen [83](#page=83). * Prostin, een prostaglandine-analoog, kan worden gebruikt om de ductus arteriosus open te houden bij zuigelingen met cyanotische hartafwijkingen, om essentiële bloedtoevoer naar de longen te garanderen [83](#page=83). * **Foramen ovale sluit**: Na de geboorte dalen de druk in de rechterharthelft en de pulmonale weerstand. Dit zorgt ervoor dat het foramen ovale sluit [83](#page=83). #### 2.2.2 Veranderingen in hart en longcirculatie * **Daling pulmonale weerstand en longdrukken**: Met de eerste ademhaling zetten de longen uit, waardoor de pulmonale vasculaire weerstand daalt en de longdrukken afnemen [83](#page=83). * **Linker kamer wordt de 'systeem' kamer**: Door de sluiting van de shunts en de verhoogde pulmonale bloedstroom wordt het linker ventrikel de primaire pomp voor de systemische circulatie. De druk in de rechterkamer neemt aanzienlijk af [83](#page=83). > **Tip:** De overgang van foetale naar postnatale circulatie is een fysiologisch proces dat essentieel is voor het functioneren van de pasgeborene. Begrip van de rollen van de shunts en de factoren die hun sluiting reguleren, is cruciaal. ### 2.3 Overzicht van shuntlocaties en betrokken vaten Het is nuttig om de verbindingen van de shunts te memoriseren: * **Ductus arteriosus**: Verbindt de proximale aorta met de arteria pulmonalis. Dit is een "rechts-links" shunt die bloed omleidt [84](#page=84). * **Foramen ovale**: Een opening die bloed leidt van de linker- naar de rechterharthelft [84](#page=84). * **Vena umbilicalis**: Geeft bloed aan de vena cava inferior via de ductus venosus [84](#page=84). * **Proximale aorta** en **vena cava inferior** zijn verbonden in de foetale circulatie via de shunts [84](#page=84). * De **distale aorta** en de **arteria umbilicalis** zijn de uitgangen van de systemische circulatie naar de placenta [84](#page=84). * De **vena cava inferior (distale)**, **vena cava superior** en **vena porta** spelen een rol in de aanvoer van bloed naar het rechter atrium [84](#page=84). --- # Congenitale hartafwijkingen Dit deel bespreekt de diverse aangeboren hartafwijkingen, hun presentatie, en specifieke voorbeelden zoals ASD, VSD, Tetralogie van Fallot en Transpositie van de grote vaten. ### 2.1 Algemene principes van congenitale hartafwijkingen Congenitale hartafwijkingen komen frequent voor, met een geschatte frequentie van 0,8% in Vlaanderen, wat neerkomt op ongeveer 700 gevallen per jaar. De presentatie van deze afwijkingen kan variëren. Shock en hartfalen worden vaak gezien bij linkszijdige letsels. Decompensatie is een gevolg van shunts. Cyanose treedt op bij rechts-naar-links shunts. Geruisen kunnen wijzen op klepproblemen of kleinere shunts [86](#page=86) [87](#page=87). ### 2.2 Atriumseptumdefecten (ASD) Atriumseptumdefecten (ASD's) betreffen een opening tussen de atria. Er worden verschillende types onderscheiden [88](#page=88) [89](#page=89): * **Primum ASD:** Gelegen ter hoogte van de atrioventriculaire klep [88](#page=88) [89](#page=89). * **Secundum ASD:** Gelegen ter hoogte van de fossa ovalis [88](#page=88) [89](#page=89). * **Sinus venosus ASD:** Gelegen ter hoogte van de longvenen en vena cava [88](#page=88) [89](#page=89). Een secundum ASD kan gesloten worden met een device [90](#page=90). ### 2.3 Cor triloculare biventriculare / Single atrium of mono atrium Dit is een zeldzame afwijking waarbij er sprake is van een enkele atriumkamer. Het wordt vaak geassocieerd met afwijkingen van de vena cava inferior, superieure vena cava, of longvenen [91](#page=91). ### 2.4 Cor triatriatum Bij cor triatriatum bevindt zich een membraan in het linkeratrium, wat duidt op een probleem in de fusie van de longvenen met het atriale gedeelte [92](#page=92). ### 2.5 Atrioventriculair septumdefect (AVSD) AVSD, ook bekend als het atrioventriculair kanaal of endocard cushion defect, ontstaat door het falen van de fusie van de endocardkussens. Het leidt tot defecten in het atrioventriculaire septum [93](#page=93) [94](#page=94). ### 2.6 Ventrikel septumdefecten (VSD) Ventrikel septumdefecten (VSD's) zijn openingen in de wand tussen de ventrikels. Ze kunnen diverse vormen aannemen. Een perimembraneus VSD is gelegen in het membraanachtige deel, terwijl een musculeus VSD in het gespierde deel van het septum ligt [95](#page=95) [96](#page=96) [97](#page=97). De aanwezigheid van een VSD leidt vaak tot een geruis, veroorzaakt door het drukverschil tussen de ventrikels. Ernstige VSD's kunnen leiden tot decompensatie, gekenmerkt door tachypnoe en groeiretardatie. Een 'swiss cheese' VSD is een specifieke morfologische variant [95](#page=95) [96](#page=96) [97](#page=97). ### 2.7 Persisterende ductus arteriosus De persisterende ductus arteriosus (PDA) is een overblijfsel van de fetale circulatie waarin de ductus arteriosus niet sluit na de geboorte [98](#page=98). ### 2.8 Hartgeruis bij ASD, VSD en ductus Het type hartgeruis bij ASD, VSD en persisterende ductus arteriosus is afhankelijk van de drukverschillen en de diameters van de defecten [99](#page=99). * **ASD:** Bij een ASD met een drukverschil van 10 naar 8 millimeter kwikdruk (mmHg) is het geruis niet altijd hoorbaar [99](#page=99). * **VSD:** Bij een VSD kan er een systolisch geruis optreden. Het drukverschil is hierbij significant, bijvoorbeeld van 120 mmHg systolisch in de aorta naar 15 mmHg in de ventrikels, wat resulteert in een drukverschil van 105 mmHg. Het diastolische drukverschil is kleiner, van 10 mmHg naar 8 mmHg, een verschil van 2 mmHg [99](#page=99). * **Ductus arteriosus:** Een persisterende ductus arteriosus geeft doorgaans een continu of systolodiastolisch geruis. Het drukverschil tijdens de systole is groot, van 120 mmHg naar 30 mmHg (90 mmHg verschil), en tijdens de diastole van 80 mmHg naar 10 mmHg (70 mmHg verschil) [99](#page=99). ### 2.9 Afwijkingen in de truncus/conus cordis Afwijkingen in de ontwikkeling van de truncus en conus cordis kunnen leiden tot diverse congenitale hartafwijkingen. Een gebrek aan spiraalvorming van het septum kan resulteren in een transpositie van de grote vaten. Anterieure deviatie van het outlet septum is kenmerkend voor de Tetralogie van Fallot. Een afwezigheid van septumvorming in dit gebied leidt tot een truncus arteriosus [100](#page=100). #### 2.9.1 Tetralogie van Fallot De Tetralogie van Fallot is een complexe aangeboren hartafwijking die uit vier componenten bestaat: 1. Perimembraneus ventrikel septumdefect (VSD) . 2. Overriding aorta (de aorta bevindt zich boven zowel het linker- als rechterventrikel) . 3. Obstructie van het rechter ventrikel outflow tract (RVOT) . 4. Hypertrofie van het rechter ventrikel (RV hypertrophy) . Op röntgenfoto's kan het hart van een patiënt met Tetralogie van Fallot een karakteristieke 'bootvorm' hebben. Echocardiografie toont de specifieke anatomische kenmerken van deze aandoening . #### 2.9.2 Truncus arteriosus Truncus arteriosus is een aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de arteria pulmonalis niet gescheiden zijn en vanuit een gemeenschappelijke stam ontspringen . ### 2.10 Transpositie van de grote vaten (TGV) Bij transpositie van de grote vaten (TGV) zijn de aorta en de arteria pulmonalis verwisseld. De aorta ontspringt vanuit het rechter ventrikel en de arteria pulmonalis vanuit het linkerventrikel, wat resulteert in een parallelle circulatie. Dit is te zien op echocardiografie, waar de aorta anterieur gepositioneerd is en parallel loopt aan de arteria pulmonalis . De behandeling van TGV omvat de "arterial switch operation" rond 4 tot 10 dagen na de geboorte. Met deze procedure kan een zeer goede prognose worden bereikt . > **Tip:** Bij TGV is de vraag naar de coronairvoorziening cruciaal, aangezien deze afkomstig moeten zijn van de "verkeerde" grote vaat, wat specifieke aandacht vereist tijdens de chirurgie . ### 2.11 Hypoplastisch linker hart syndroom (HLHS) Het hypoplastisch linker hart syndroom (HLHS) is een ernstige aangeboren hartafwijking waarbij de linkerzijde van het hart, inclusief de linker ventrikel, aortaklep, mitralisklep en de aortaboog, onderontwikkeld is. Het Shone complex is een combinatie van diverse linkszijdige hartafwijkingen . ### 2.12 Afwijkingen van de semilunaire kleppen #### 2.12.1 Pulmonaalatresie Pulmonaalatresie betekent dat de pulmonalisklep niet is ontwikkeld en dus gesloten is. Dit resulteert in een gebrek aan bloedvoorziening naar de longen na de geboorte. Behandeling kan initieel prostin (om de ductus arteriosus open te houden) en het aanleggen van een shunt naar de longtakken omvatten . #### 2.12.2 Bicuspide aortaklep Een bicuspide aortaklep komt voor bij ongeveer 1,3% van de bevolking en is twee keer zo frequent bij jongens als bij meisjes. Dit kan leiden tot verkalking, insufficiëntie, en dilatatie van de aorta boven de klep . #### 2.12.3 Aortaklepstenose en pulmonalisklepstenose Aortaklepstenose en pulmonalisklepstenose zijn vernauwingen van respectievelijk de aortaklep en de pulmonalisklep. De behandeling hiervan omvat vaak hartkatheterisatie met ballondilatatie . ### 2.13 Abnormale kronenslagaders (coronaria) Abnormale coronaria kunnen diverse presentaties hebben. Een veelvoorkomende afwijking is de abnormale linker kransslagader die ontspringt uit de rechter aortasinus. Ook kan de linker kransslagader erroneus ontspringen uit de truncus pulmonalis (ALCAPA - anomalous left coronary artery from pulmonary artery) . ### 2.14 Non-compactie cardiomyopathie Non-compactie cardiomyopathie is een aangeboren verdikking van de hartspier, gekenmerkt door een spongieus uiterlijk van het endocardiale oppervlak . ### 2.15 Coarctatie van de aortaboog Coarctatie van de aortaboog is een vernauwing van de aortaboog. Dit leidt tot een hogere bloeddruk in de armen dan in de benen. Femoralispulsaties kunnen afwezig zijn. Op röntgenfoto's kan een uitholling van de sulcus costae (ribben) worden gezien . De behandeling van coarctatie van de aortaboog kan bestaan uit prostine (om de ductus open te houden), een end-to-end anastomose (chirurgische reconstructie), of stentplaatsing. In extreme gevallen kan er sprake zijn van een onderbroken aortaboog . ### 2.16 Overzicht van de onderdelen De studie van congenitale hartafwijkingen is onderdeel van een breder curriculum dat de ontwikkeling van het hart, de foetale circulatie, de transitie na de geboorte, en de ontwikkeling van arteriën en venen omvat. Specifieke lessen behandelen de ontstaan van congenitale hartafwijkingen (les 2), aangeboren afwijkingen van de arteriën (les 3), en afwijkingen van de venen (les 4) . --- # Cardiovasculair systeem en foetale circulatie Dit gedeelte biedt een inleiding tot het foetale cardiovasculaire systeem en de foetale circulatie, inclusief een casus over CVA en de bespreking van een Patent Foramen Ovale [2](#page=2). ### 4.1 Foetale circulatie: algemene principes De foetale circulatie wijkt significant af van de neonatale en volwassen circulatie omdat de foetale longen nog niet functioneren voor gasuitwisseling; deze functie wordt overgenomen door de placenta. Het foetale hart ontwikkelt zich in de derde week van de zwangerschap en begint met kloppen in de vierde week. Er zijn specifieke anatomische structuren en shuntings die essentieel zijn voor de foetale circulatie [2](#page=2): * **Ductus venosus:** Dit is een shunt die het bloed van de vena umbilicalis direct naar de vena cava inferior leidt, waardoor een deel van het bloed de poortader van de lever omzeilt [2](#page=2). * **Foramen ovale:** Dit is een opening in het interatriale septum die bloed van het rechteratrium naar het linkeratrium laat stromen. Dit stelt zuurstofrijk bloed van de placenta in staat om de longcirculatie te omzeilen en direct naar de linkerharthelft te gaan [2](#page=2). * **Ductus arteriosus:** Dit is een bloedvat dat de truncus pulmonalis verbindt met de aorta, waardoor bloed van de longcirculatie (die nog een hoge weerstand heeft) naar de systemische circulatie wordt geleid [2](#page=2). Deze structuren zorgen ervoor dat het zuurstofrijkste bloed, dat via de vena umbilicalis de foetus binnenkomt, zo efficiënt mogelijk naar de vitale organen, met name de hersenen, wordt getransporteerd [2](#page=2). ### 4.2 Patent foramen ovale (PFO) Een patent foramen ovale (PFO) is een veelvoorkomende cardiovasculaire afwijking die ontstaat wanneer het foramen ovale na de geboorte niet volledig sluit [7](#page=7). #### 4.2.1 Epidemiologie en klinische relevantie Ongeveer 27% van de bevolking heeft een PFO. In de meeste gevallen veroorzaakt een PFO geen symptomen en blijft het asymptomatisch. Echter, in sommige gevallen kan het foramen ovale aneurysmatisch worden [7](#page=7). #### 4.2.2 Risico's geassocieerd met PFO Een PFO kan een verhoogd risico op bepaalde complicaties met zich meebrengen: * **Paradoxale embolie:** Bij verhoogde druk in het rechteratrium, bijvoorbeeld tijdens persen, kan bloed van rechts naar links shunteren. Als er een trombus in het veneuze systeem aanwezig is, kan deze via de PFO de systemische circulatie bereiken, wat kan leiden tot een CVA (cerebrovasculair accident) ] [7](#page=7). * **Luchtembolie bij duikers:** Duikers met een PFO lopen een verhoogd risico op een luchtembolie wanneer ze tijdens het duiken decompressieziekte ontwikkelen [7](#page=7). #### 4.2.3 Behandeling van PFO bij cryptogene stroke Bij patiënten die een cryptogene stroke doormaken (een beroerte zonder duidelijke oorzaak) en een PFO hebben, kan PFO-sluiting overwogen worden als behandeling. Dit is een procedure om de opening tussen de atria te dichten en zo het risico op toekomstige embolische events te verminderen [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** Begrip van de foetale circulatie is cruciaal om te kunnen verklaren waarom bepaalde structuren, zoals het foramen ovale, na de geboorte moeten sluiten en welke consequenties het persisteren van deze structuren kan hebben. #### 4.2.4 Casus: CVA en PFO De documentatie bevat een casus over CVA (cerebrovasculair accident) . Hoewel de specifieke details van de casus hier niet verder worden uitgewerkt, wordt in de context van PFO de link gelegd tussen een PFO en een verhoogd risico op een CVA door een paradoxale embolie. Dit illustreert de klinische relevantie van het begrijpen van de foetale circulatie en de mogelijke complicaties van persisterende foetale structuren bij volwassenen [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Foetaal cardiovasculair systeem | Het bloedvatenstelsel dat aanwezig is tijdens de zwangerschap, specifiek aangepast aan de omgeving van de foetus in de baarmoeder. | | Foetale circulatie | Het unieke systeem van bloeddoorstroming bij de foetus, gekenmerkt door shunts die de longen en lever omzeilen, omdat deze organen nog niet volledig functioneel zijn. | | Patent Foramen Ovale (PFO) | Een opening tussen de twee atria van het hart die normaal aanwezig is bij de foetus, waardoor bloed van de rechter naar de linker boezem kan stromen en zo de longcirculatie omzeilt. | | Paradoxale embolen | Bloedstolsels of andere deeltjes die vanuit de veneuze circulatie in de arteriële circulatie terechtkomen via een defect in het hart, zoals een PFO, en zo een beroerte of andere ischemische gebeurtenissen kunnen veroorzaken. | | Cryptogene stroke | Een beroerte waarbij de oorzaak niet direct kan worden vastgesteld na een grondige medische evaluatie, wat soms kan worden geassocieerd met een PFO. | | Sluiting van het PFO | Een medische procedure waarbij een openstaande verbinding tussen de atria van het hart, het Patent Foramen Ovale, wordt gedicht, vaak om het risico op beroertes te verminderen. | | Embryonale ontwikkeling | Het proces van groei en differentiatie van de bevruchte eicel tot een complex organisme, dat in verschillende fasen wordt onderverdeeld, inclusief de vorming van organen zoals het hart. | | Mesodermale cellen | Cellen die afkomstig zijn uit het mesoderm, een van de drie kiemlagen die tijdens de vroege embryonale ontwikkeling worden gevormd, en die bijdragen aan de vorming van onder andere spieren, botten en bloedvaten. | | Cardiac crescent | Een halvemaanvormige structuur van cardiale progenitorcellen die zich vormt in het vroege embryo en de voorloper is van de hartbuis en uiteindelijk het hart. | | Primair hartveld | Een groep cardiale progenitorcellen die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van een deel van de atria, het gehele linker ventrikel en het atrioventriculaire kanaal van het hart. | | Secundair hartveld | Een aanvullende groep cardiale progenitorcellen die bijdraagt aan de ontwikkeling van het rechter ventrikel, de outflow tract en een deel van de atria, wat essentieel is voor de verdere groei van het hart. | | Hartbuis | De eerste, primitieve vorm van het hart die zich in het embryo ontwikkelt, bestaande uit een enkele buis die later zal evolueren tot de vierkamersstructuur. | | Laterale plaatmesoderm | Het deel van het mesoderm dat zich aan de zijkanten van het embryo bevindt en dat bijdraagt aan de vorming van de lichaamswand, het hart en de bloedvaten. | | Splanchnisch mesoderm | Het mesoderm dat de darmwand en andere interne organen bekleedt, en dat ook een cruciale rol speelt bij de vorming van het hart. | | Craniaal | Richting de kop van het embryo of organisme. | | Caudaal | Richting de staart van het embryo of organisme. | | Ventraal | Aan de voorzijde van het lichaam. | | Dorsaal | Aan de achterzijde van het lichaam. | | Cephalocaudale plooivorming | Het proces waarbij het embryo zich in de lengte buigt, waardoor de kop en staart naar elkaar toe bewegen en de interne organen, waaronder het hart, in hun definitieve positie komen te liggen. | | Laterale plooivorming | Het proces waarbij de zijkanten van het embryo naar elkaar toe vouwen, wat bijdraagt aan de vorming van de lichaamsromp en de samensmelting van structuren zoals de hartbuis. | | Dorsaal mesocard | Een tijdelijke verbinding tussen de hartbuis en de dorsale lichaamswand van het embryo, die later verdwijnt en de vorming van de pericardiale sinus mogelijk maakt. | | Transverse pericardial sinus | Een ruimte achter het hart die ontstaat door het scheuren van het dorsale mesocard, en die een rol speelt bij de positionering van de grote vaten. | | Cardiac jelly | Een extracellulaire matrix die wordt gescreteerd door myocardcellen en die een ondersteunende rol speelt tijdens de vroege ontwikkeling en looping van het hart. | | Looping van het hart | Het proces waarbij de primitieve, rechte hartbuis zich buigt en transformeert in een C-vormige en vervolgens een S-vormige structuur, wat essentieel is voor de vorming van de vierhartkamers. | | Atrioventriculair kanaal | De verbinding tussen de primitieve atria en ventrikels van het hart tijdens de embryonale ontwikkeling, die later de atrioventriculaire kleppen zal vormen. | | Septatie van het hart | Het proces waarbij het hart wordt verdeeld in de vier definitieve kamers (twee atria en twee ventrikels) door de vorming van septa (wanden). | | Endocardkussens | Regionale verdikkingen van het endocard dat de binnenkant van het hart bekleedt, die een cruciale rol spelen bij de vorming van de hartkleppen en de septa. | | Epitheliale-naar-mesenchymale transitie (EMT) | Een biologisch proces waarbij epitheelcellen hun karakteristieken veranderen en zich gedragen als mesenchymcellen, wat essentieel is voor de vorming van structuren zoals de endocardkussens. | | Neural crest cellen | Cellen die afkomstig zijn van de neurale plaat en die migreren naar verschillende delen van het embryo om een verscheidenheid aan weefsels te vormen, waaronder delen van het hart en de grote vaten. | | Interventriculair septum | De wand die de twee ventrikels van het hart scheidt. | | Aortico-pulmonaal septum | Het septum dat de aorta en de truncus pulmonalis (longslagader) scheidt, essentieel voor de correcte uitstroming van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed. | | Truncus arteriosus | Het vat dat bij de vroege ontwikkeling van het hart ontspringt en zich later splitst in de aorta en de truncus pulmonalis. | | Semilunaire kleppen | De aortaklep en de pulmonalisklep, die de uitstroom uit de ventrikels reguleren. | | Sinus venosus | Een primitieve holte in het hart die zuurstofarm bloed ontvangt, en die later fuseert met de rechterboezem. | | Sinus transversus | Een horizontale ruimte in het pericardiale cavum, gevormd door de scheiding van de hartbuis van de dorsale lichaamswand. | | Sinus obliquus | Een schuine ruimte in het pericardiale cavum, gevormd door de primitieve linkerboezem. | | Pro-epicardiaal orgaan | Een groep cellen die de buitenste laag van het hart, het epicard, vormt. | | Coronaire arteriën en venen | De bloedvaten die de hartspier zelf van zuurstof en voedingsstoffen voorzien. | | Myocard | De spierwand van het hart. | | Trabeculair myocard | Het binnenste, sponsachtige deel van de hartspierwand, gekenmerkt door spierbundels. | | Compact myocard | Het buitenste, dichte deel van de hartspierwand. | | Foetale circulatie | Het bloedsysteem van de foetus, aangepast aan het leven in de baarmoeder, met specifieke shunts om longen en lever te omzeilen. | | Postnatale circulatie | Het bloedsysteem na de geboorte, wanneer de longen actief worden en de circulatie verandert van een parallel systeem naar een serieel systeem. | | Prostaglandines | Hormoonachtige stoffen die een rol spelen bij verschillende fysiologische processen, waaronder het openhouden van de ductus arteriosus tijdens de foetale ontwikkeling. | | Indomethacine | Een medicijn dat kan worden gebruikt om de ductus arteriosus te sluiten. | | Prostin | Een medicijn dat een prostaglandine-analoog is en wordt gebruikt om de ductus arteriosus open te houden bij bepaalde hartafwijkingen. | | Shunt | Een abnormale verbinding tussen verschillende delen van het cardiovasculaire systeem, waardoor bloed wordt omgeleid. | | Ductus venosus | Een bloedvat bij de foetus dat de omphalische vene omzeilt en bloed rechtstreeks naar de vena cava inferior stuurt, waardoor de lever wordt omzeild. | | Ductus arteriosus | Een bloedvat bij de foetus dat de truncus pulmonalis verbindt met de aorta, waardoor bloed van de rechterventrikel de longcirculatie omzeilt. | | Foramen ovale | Een opening tussen de rechter- en linkerboezem van het hart die aanwezig is bij de foetus, waardoor bloed van de rechter naar de linkerboezem stroomt en de longcirculatie wordt omzeild. | | Congenitale hartafwijkingen | Aangeboren afwijkingen van het hart, die variëren van kleine defecten tot ernstige structurele problemen. | | Cyanose | Een blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen als gevolg van een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Hartgeruis | Een abnormaal geluid dat tijdens het luisteren naar het hart kan worden gehoord, vaak veroorzaakt door afwijkende bloedstroom door kleppen of defecten. | | Atrium Septum Defect (ASD) | Een opening in de wand tussen de twee atria van het hart. | | Ventrikel Septum Defect (VSD) | Een opening in de wand tussen de twee ventrikels van het hart. | | Tetralogie van Fallot | Een complexe aangeboren hartafwijking die bestaat uit vier specifieke defecten: een VSD, vernauwing van de pulmonalisuitstroombaan, een verhoogde rechterventrikelwand en een overrijdende aorta. | | Transpositie van de grote vaten | Een aandoening waarbij de aorta en de truncus pulmonalis omgekeerd zijn aangelegd, wat leidt tot een gescheiden circulatie van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed. | | Truncus arteriosus | Een zeldzame aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de longslagader niet gesplitst zijn en uit één enkele grote slagader ontspringen. | | Pulmonaalatresie | Een aangeboren hartafwijking waarbij de pulmonalisklep niet is ontwikkeld, wat de bloedtoevoer naar de longen belemmert. | | Bicuspide aortaklep | Een aangeboren afwijking van de aortaklep waarbij deze slechts twee klepbladen heeft in plaats van de gebruikelijke drie. | | Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep, wat de bloedstroom uit het linkerventrikel belemmert. | | Pulmonaalklepstenose | Een vernauwing van de pulmonalisklep, wat de bloedstroom uit het rechterventrikel belemmert. | | Abnormale coronairarteriën | Afwijkingen in de aanleg of positie van de kransslagaders die de hartspier van bloed voorzien. | | Non-compactie cardiomyopathie | Een aandoening van de hartspier waarbij het myocard abnormaal veel uitstulpingen vertoont, wat de pompfunctie kan beïnvloeden. | | Coarctatio van de aortaboog | Een vernauwing van de aortaboog, een deel van de hoofdslager vlak na het verlaten van het hart, wat de bloedtoevoer naar het onderlichaam kan beperken. |