2.7. Farmaceutische Zorg bij Cardiovasculaire geneesmiddelen DEEL 2_2025 (1) (1).pdf

# Medicatiebegeleiding en bewaking van statines Dit document behandelt de medicatiebegeleiding en bewaking van statines, inclusief indicaties, werking, gebruiksinstructies, bijwerkingen en interacties. ## 1. Indicatie voor statines De indicatie voor het voorschrijven van statines kan afgeleid worden uit de medicatie en heeft betrekking op de behandeling van hypercholesterolemie of de medicamenteuze aanpak van lipidenstoornissen in het kader van de preventie van hart- en vaatziekten [4](#page=4). ### 1.1 Primaire en secundaire preventie * **Primaire preventie:** De kosten-effectiviteit is het grootst bij personen met het hoogste cardiovasculaire risico, zoals patiënten met diabetes, chronische nierinsufficiëntie of een duidelijk verhoogd totaal cardiovasculair risico [4](#page=4). * **Secundaire preventie:** Alle patiënten, ongeacht hun LDL-cholesterolgehalte, tenzij er contra-indicaties zijn of de levensverwachting beperkt is [4](#page=4). > **Tip:** Bij een beperkte levensverwachting is het niet zinvol om een statine nog toe te dienen [4](#page=4). ### 1.2 Uitleg van de indicatie aan de patiënt * **Hypercholesterolemie:** Statines worden gebruikt om cholesterol onder controle te houden. Een teveel aan cholesterol kan zich ophopen in de wand van de bloedvaten, waardoor deze vernauwen. Dit verhoogt het risico op hart- en vaatziekten zoals een hartinfarct of beroerte [5](#page=5). * **Preventie van cardiovasculaire aandoeningen:** Een verhoogd cholesterol is een risicofactor, net als hoge bloeddruk, diabetes of roken. Een gezonde levensstijl (niet roken, voldoende bewegen, matig alcoholgebruik) is cruciaal. Indien het risico sterk verhoogd is, volstaat een gezonde levensstijl mogelijk niet en is medicatie nodig om het cholesterol zeer laag te houden [6](#page=6). > **Tip:** Geef de patiënt een folder over de ziekte mee (bv. via www.thuisarts.nl) en noteer de indicatie op de verpakking [7](#page=7). ## 2. Werking van statines Statines zorgen ervoor dat de lever minder cholesterol aanmaakt, waardoor er minder cholesterol in het bloed terechtkomt. Door het cholesterol te verlagen, wordt één risicofactor verminderd en neemt de kans op hart- en vaatziekten af. Het effect is merkbaar na enkele weken, maar de patiënt merkt hier zelf niets van [8](#page=8). ## 3. Gebruiksinstructies voor statines ### 3.1 Inname * **Frequentie:** Eénmaal per dag [9](#page=9). * **Moment van inname:** * Pravastatine en simvastatine worden bij voorkeur 's avonds ingenomen, omdat de cholesterolsynthese vooral 's nachts gebeurt [9](#page=9). * Atorvastatine en rosuvastatine kunnen op elk moment van de dag worden ingenomen vanwege hun lange werkingsduur. Het is echter belangrijk om een vast moment te kiezen voor therapietrouw [9](#page=9). * **Voeding:** Over het algemeen geen invloed van voedsel, met uitzondering van pompelmoessap (zie interacties) [11](#page=11). * **Posologie:** Noteer de dosering op de verpakking [9](#page=9). ### 3.2 Halveringstijd (T½) * Atorvastatine: 20–30 uur [10](#page=10). * Rosuvastatine: 19 uur [10](#page=10). * Pravastatine: 1,5–2 uur [10](#page=10). * Simvastatine: 2 uur (actieve metaboliet) [10](#page=10). ### 3.3 Duur van de behandeling Statines moeten, indien effectief, waarschijnlijk levenslang worden ingenomen. Benadruk het belang van therapietrouw: "Het is belangrijk om dit geneesmiddel elke dag te nemen. Enkel zo verlaagt het uw kans op een hartaanval of beroerte." [11](#page=11). ## 4. Bijwerkingen van statines ### 4.1 Spiertoxiciteit Dit is de bekendste bijwerking van statines [12](#page=12). * **Myalgie (spierpijn):** Wordt gerapporteerd bij 5 tot 10% van de patiënten. De 'number needed to harm' (NNH) voor myalgie is 10 [12](#page=12). * **Myopathie (structurele spierproblemen):** Veel zeldzamer [12](#page=12). * **Rhabdomyolyse:** Een ernstige vorm met spierpijn, spierzwakte en donkere urine, kan leiden tot nierfalen. Dit gaat gepaard met een sterk verhoogde creatinekinase-activiteit [12](#page=12). * **Mechanisme:** Het mechanisme van myopathie is onbekend. Verschillende theorieën bestaan, zoals een tekort aan co-enzym Q10, veranderingen in spiercelmembranen, of depletie van isoprenoïde-lipiden. Er is echter geen bewezen correlatie met een tekort aan co-enzym Q10 [15](#page=15). > **Fact:** Statines kunnen een nocebo-effect geven, waarbij spierklachten optreden in de statine-groep die groter zijn dan in de placebo-groep bij ongeblindeerde studies [13](#page=13). > **Conclusie studie:** In 93% van de gevallen was de statine niet de oorzaak van de gerapporteerde spierpijn of zwakte. De voordelen van statines wegen zwaarder dan de geringe kans op spierpijn [14](#page=14). * **Risicoverhogende factoren:** Ouderen, patiënten met nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, hypothyroïdie, en associatie met bepaalde andere geneesmiddelen. Een goede interactie-afhandeling is essentieel [16](#page=16). ### 4.2 Afhandeling van spiertoxiciteit * Symptomen verdwijnen na het stoppen van de statine. De tijd tot verdwijnen varieert (1-6 maanden) [17](#page=17). * Na het verdwijnen van de symptomen zijn er verschillende opties: * Indien low/moderate-intensity statine (simvastatine of pravastatine): hervatten van dezelfde statine op dezelfde of lagere dosis, of een alternerend schema (bv. om de andere dag) [17](#page=17). * Indien high-intensity statine (atorvastatine of rosuvastatine): switch naar een andere high-intensity statine (rosuvastatine of atorvastatine respectievelijk), tenzij spiertoxiciteit ernstig was. Overweeg pravastatine omdat deze mogelijk minder spiertoxiciteit veroorzaakt [17](#page=17). * Niet-statine lipidenverlagende middelen kunnen worden toegevoegd indien de nieuwe statine of doseringsschema onvoldoende LDL-verlaging geeft [17](#page=17). * Indien nodig, kan de statine worden weggelaten en enkel niet-statine lipidenverlagende therapie worden toegediend [17](#page=17). * **Belangrijk:** Het beleid na onderbreking kan afhankelijk zijn van de creatinekinase (CK) concentratie en de klachten van de patiënt [18](#page=18). > **Let op:** Het beleid na onderbreking van statines kan verschillen tussen richtlijnen (bv. GGR versus UpToDate) [18](#page=18). ### 4.3 Overige bijwerkingen * **Diabetes type 2:** Statines in hoge dosissen kunnen de incidentie van type 2 diabetes in beperkte mate verhogen. Dit risico weegt echter niet op tegen de winst die personen met een verhoogd cardiovasculair risico behalen uit de behandeling [19](#page=19). * **Hoofdpijn en maag-darmklachten:** Komen vaak voor bij rosuvastatine en atorvastatine, vooral in het begin van de behandeling. Inname samen met voedsel kan helpen [19](#page=19). * **Levertransaminasen:** Matige, vaak voorbijgaande stijging. Zelden hepatitis [19](#page=19). > **Tip:** De meeste mensen hebben geen bijwerkingen. Klachten in het begin van de behandeling zijn meestal voorbijgaand. Lichte spierpijn is onschuldig en verdwijnt vanzelf. Bij ernstige spierpijn (spierzwakte, ziek voelen) dient de arts geraadpleegd te worden. Benadruk de meerwaarde op cardiovasculair risico [20](#page=20). ## 5. Medicatiebewaking van statines ### 5.1 Geneesmiddelinteracties #### 5.1.1 Farmacodynamische interacties * Statines in combinatie met fibraten of ezetimibe: Vermoeden van verhoogd risico op spiertoxiciteit bij combinatietherapie. Vaak is dit een bedoelde combinatie, dus verhoogde waakzaamheid is geboden [21](#page=21). #### 5.1.2 Farmacokinetische interacties De metabolische routes van statines zijn cruciaal voor het begrijpen van interacties. * **CYP3A4 substraten:** Atorvastatine, simvastatine, lovastatine [22](#page=22). * **CYP3A4 inhibitoren:** Kan de plasmaspiegels van deze statines verhogen, met een verhoogd risico op myopathie. Voorbeelden zijn amiodaron en pompelmoessap [22](#page=22) [23](#page=23). * **Simvastatine + pompelmoessap:** Gelijktijdig gebruik vermijden [23](#page=23). * **Atorvastatine, simvastatine, lovastatine + amiodaron:** Kies een niet-CYP3A4 gemetaboliseerd statine [23](#page=23). * **P-gp (P-glycoproteïne) substraten:** Lovastatine [22](#page=22). * **CYP3A4 inductoren:** Sint-Janskruid [25](#page=25). > **Tip:** De interactie tussen een statine en een CYP3A4-inhibitor is een belangrijke oorzaak van myopathie [40](#page=40). * **Veilige alternatieven:** Pravastatine en rosuvastatine worden niet significant gemetaboliseerd door CYP3A4 en worden als veiligere alternatieven beschouwd met minder kans op interacties die leiden tot myopathie [22](#page=22). #### 5.1.3 Belangrijke voorbeelden van interacties * **Statine + azoolmycotica:** [25](#page=25). * **Statine + claritromycine/erytromycine:** [25](#page=25). * **Statine + Sint-Janskruid:** Enzyminductoren [25](#page=25). #### 5.1.4 Conversie tussen statines Bij het switchen van statines is het belangrijk om rekening te houden met de verschillen in potentie en verwachte LDL-cholesterol daling [26](#page=26) [27](#page=27). * **High intensity (≥50% LDL-C daling):** Atorvastatine 40-80mg, Rosuvastatine 20-40mg [27](#page=27). * **Moderate intensity (30-49% LDL-C daling):** Atorvastatine 10-20mg, Rosuvastatine 5-10mg, Simvastatine 20-40mg, Pravastatine 40-80mg [27](#page=27). * **Low intensity (<30% LDL-C daling):** Simvastatine 10mg, Pravastatine 10-20mg, Lovastatine 20mg [27](#page=27). > **Voorbeeld:** Bij 40 mg simvastatine (40% LDL-daling) en men wil overschakelen naar rosuvastatine, dan is 5-10 mg rosuvastatine een geschikte dosering [26](#page=26). ### 5.2 Contra-indicaties #### 5.2.1 Nierinsufficiëntie * Bij nierinsufficiëntie is er een verhoogd risico op myopathie en rhabdomyolyse door hogere plasmaconcentraties van statines [28](#page=28). * **Atorvastatine, pravastatine en simvastatine:** Dosisaanpassingen alleen nodig bij een creatinineklaring ≤ 10 mL/min [28](#page=28). * **Rosuvastatine:** * Creatinineklaring 30–50 mL/min: starten met 5 mg/dag, opbouwen op geleide van effect, max. 20 mg/dag [28](#page=28). * Creatinineklaring 10–30 mL/min: starten met 5 mg/dag, opbouwen op geleide van effect, max. 10 mg/dag [28](#page=28). #### 5.2.2 Leverinsufficiëntie * **Leverinsufficiëntie en verhoogde transaminasen (>3x de bovengrens van normaalwaarden):** Bij levercirrose zijn dosisaanpassingen moeilijker [29](#page=29). * **Child-Pugh klasse A & B (mild):** De meeste statines kunnen gebruikt worden, met uitzondering van atorvastatine. Simvastatine is het best [29](#page=29). * **Child-Pugh klasse C (ernstig):** Geen enkele statine kan gebruikt worden, omdat de veiligheid niet gegarandeerd kan worden [29](#page=29). * **Atorvastatine:** Wordt als 'onveilig' beschouwd bij leverinsufficiëntie [29](#page=29). ### 5.3 Zwangerschap en borstvoeding * **Zwangerschap:** Alle risico's zijn onbekend (volgens Lareb). De inschatting moet door de arts gemaakt worden. Statine-inname kan ertoe leiden dat vetten in de darm niet worden opgenomen, wat ook geldt voor vetoplosbare vitamines. Dit is niet goed voor de baby, dus suppletie kan belangrijk zijn [30](#page=30) [31](#page=31). * **Borstvoeding:** Risico's zijn onbekend (volgens Lareb) [32](#page=32) [33](#page=33). ## 6. Zelfzorg en alternatieven ### 6.1 Rode gist rijst * **Arterin** is een voedingssupplement van rode gist rijst om cholesterol te reguleren. Rode gist rijst wordt geproduceerd door fermentatie van rijst door de gist *Monascus*. Tijdens dit proces ontstaat een stof die HMG-CoA-reductase remt, vergelijkbaar met statines [34](#page=34). * **Variabele samenstelling:** De samenstelling kan variëren afhankelijk van de gistactiviteit, waardoor het een voedingssupplement is dat toch interacties kan geven en bijwerkingen [34](#page=34). * **Wetgeving:** Preparaten met rode gist rijst die 3 mg monacoline K of meer bevatten, zijn niet meer toegelaten. Voorheen waren tot 10 mg toegelaten. De nieuwe formules bevatten mogelijk extra componenten zonder bewezen effectiviteit [36](#page=36) [37](#page=37). > **Let op:** Rode gist rijst supplementen kunnen een vergelijkbaar bijwerkingenprofiel hebben als statines [34](#page=34). ### 6.2 Co-enzym Q10 * Co-enzym Q10 (CoQ10) wordt soms gebruikt tegen spierlast door statines [38](#page=38). * **Geen bewezen effect:** Een correlatie tussen intramusculaire CoQ10-niveaus en statine-geïnduceerde myopathie is niet aangetoond. Gerandomiseerde studies naar de preventie van myopathie met CoQ10 leveren dubbelzinnige resultaten op [38](#page=38). * **Advies:** Toediening van CoQ10 ter preventie of behandeling van myopathie wordt **niet aangeraden** [38](#page=38). ### 6.3 Vitamine D * De rol van vitamine D bij spierpijn door statines is controversieel [39](#page=39). * Zeer lage vitamine D-spiegels zijn geassocieerd met zowel myalgie als slechte spierfunctie [39](#page=39). * Er is geen groot bewijs uit gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies voor vitamine D-suppletie ter preventie van statine-geïnduceerde myopathie [39](#page=39). * **Advies (UpToDate):** Indien statine-myopathie optreedt, controleer de vitamine D-status. Indien er een deficiëntie is, supplementeer vitamine D en overweeg een "rechallenge" met statine [39](#page=39). ## 7. Overzicht doorverwijscriteria bij spierklachten Patiënten met spierklachten bij statinegebruik dienen te worden doorverwezen indien: * Roodbruine verkleuring van de urine [40](#page=40). * Aanwezigheid van een klinisch relevante interactie met het statine [40](#page=40). * Hooggedoseerd statinegebruik [40](#page=40). * Risicopatiënten (hogere leeftijd, nierinsufficiëntie, alcoholabusus) [40](#page=40). * Ernstige of onverdraagbare spierpijn [40](#page=40). Milde spierpijn bij patiënten zonder risicofactoren moet worden gemeld aan de arts bij het volgende bezoek [40](#page=40). Indien een sterke CYP-inhibitor (zie CYP-tabel) voor kortdurend gebruik wordt voorgeschreven aan een statinegebruiker, moet de arts gecontacteerd worden en voorgesteld worden om de statine tijdelijk te stoppen [40](#page=40). --- # Nieuwere lipidenverlagende middelen Oké, hier is de studiegids voor de nieuwere lipidenverlagende middelen, specifiek gericht op PCSK9-inhibitoren en bempedoïnezuur, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2 Nieuwere lipidenverlagende middelen Dit gedeelte bespreekt de indicaties, werking, gebruiksinstructies en bijwerkingen van PCSK9-inhibitoren en bempedoïnezuur. ### 2.1 PCSK9-inhibitoren PCSK9-inhibitoren, zoals alirocumab en evolocumab, zijn monoklonale antilichamen die selectief binden aan het PCSK9-eiwit, wat leidt tot een verlaging van het LDL-cholesterolgehalte. De prijs van deze middelen kan een beperkende factor zijn, en terugbetaling is vaak voorwaardelijk. Ze worden doorgaans alleen voorgeschreven aan patiënten die reeds statines of ezetimibe gebruiken met onvoldoende effect, of bij wie hogere doses van deze medicatie niet goed worden verdragen [41](#page=41) [43](#page=43). #### 2.1.1 Indicatie PCSK9-inhibitoren worden voorgeschreven bij patiënten met te hoge cholesterolwaarden die onvoldoende reageren op bestaande therapieën [41](#page=41) [42](#page=42). #### 2.1.2 Werking PCSK9 is een eiwit dat de afbraak van LDL-receptoren reguleert. Door PCSK9 te inhiberen, worden er meer LDL-receptoren beschikbaar aan het celoppervlak, wat resulteert in een verhoogde klaring van LDL-cholesterol uit het bloed. Dit leidt tot een verlaging van het "slechte" cholesterol en andere vetten in het bloed, waardoor het risico op hart- en vaatziekten vermindert. Het effect van deze medicatie treedt doorgaans binnen twee weken op [43](#page=43). #### 2.1.3 Gebruiksinstructies PCSK9-inhibitoren worden subcutaan geïnjecteerd. De injectie kan plaatsvinden in de dij, buik of bovenarm, en het is belangrijk om telkens een andere injectieplaats te kiezen om pijn en zwelling te minimaliseren. De medicatie wordt meestal eens per twee weken of eens per maand toegediend. Patiënten moeten worden geïnstrueerd over de correcte injectietechniek om lokale reacties te reduceren [43](#page=43) [44](#page=44). > **Tip:** Een goede injectietechniek en rotatie van de injectieplaats zijn essentieel om reacties ter hoogte van de injectieplaats te verminderen [44](#page=44). #### 2.1.4 Bijwerkingen Veelvoorkomende bijwerkingen van PCSK9-inhibitoren zijn reacties ter hoogte van de injectieplaats, zoals pijn, zwelling en roodheid. Andere mogelijke bijwerkingen omvatten [44](#page=44): * Lichte verhoging van het infectierisico [44](#page=44). * Bovenste luchtwegklachten (pijnlijke mond- en keelslijmvliezen, loopneus, niezen) [44](#page=44). * Urineweginfecties [44](#page=44). * Griepachtige verschijnselen (koorts, hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen) [44](#page=44). * Spierpijn (minder frequent) [44](#page=44). #### 2.1.5 Medicatiebewaking * **Geneesmiddelinteracties:** Er zijn geen belangrijke geneesmiddelinteracties bekend [45](#page=45). * **Contra-indicaties:** De enige contra-indicatie is overgevoeligheid voor de werkzame stof [45](#page=45). * **Zwangerschap/borstvoeding:** Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de risico's van gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding in te schatten. Hoewel de placenta passeren in het eerste trimester minimaal is, neemt dit toe vanaf het tweede trimester. Vanwege de grote moleculen is passage in moedermelk waarschijnlijk gering en worden deze moleculen in het maag-darmkanaal van de zuigeling geïnactiveerd, waardoor systemische effecten onwaarschijnlijk lijken [45](#page=45). ### 2.2 Bempedoïnezuur Bempedoïnezuur is een relatief nieuwere toevoeging aan de lipidenverlagende middelen en wordt steeds vaker gebruikt [46](#page=46). #### 2.2.1 Indicatie Bempedoïnezuur wordt voorgeschreven bij patiënten met te veel cholesterol en vet in het bloed, met name wanneer statines onvoldoende effectief zijn of te veel bijwerkingen veroorzaken [47](#page=47) [48](#page=48). #### 2.2.2 Werking Bempedoïnezuur is een inhibitor van het ATP-citraatlyase, een enzym dat betrokken is bij de hepatische cholesterolsynthese. Door deze enzymatische activiteit te remmen, vermindert het de productie van cholesterol in de lever, wat leidt tot een verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie in het bloed. Het middel verlaagt dus de hoeveelheid "slecht" cholesterol en andere vetten [48](#page=48). #### 2.2.3 Gebruiksinstructies * **Hoe?** Bempedoïnezuur wordt ingenomen als een tablet, met of zonder voedsel, en dient met een half glas water te worden doorgeslikt [48](#page=48). * **Wanneer?** Het kan op elk moment van de dag worden ingenomen, maar het is aan te raden een vast tijdstip te kiezen. Indien de patiënt reeds andere medicatie gebruikt, dient bempedoïnezuur hierbij ingenomen te worden [48](#page=48). * **Hoelang?** Het medicijn wordt gebruikt zolang als nodig is om het cholesterol te verlagen, wat vaak levenslang is. Dagelijkse inname is belangrijk voor het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten [48](#page=48). #### 2.2.4 Bijwerkingen De bijwerkingen van bempedoïnezuur vereisen extra aandacht: * **Hyperurikemie:** Dit kan leiden tot jichtaanvallen bij patiënten die daarvoor vatbaar zijn. Er wordt geadviseerd extra alert te zijn bij patiënten met een (voorgeschiedenis van) jicht [49](#page=49). * **Pijn aan ledematen:** Pijn ter hoogte van de ledematen (armen en benen) is gemeld, met een mogelijk verhoogd risico op peesruptuur [49](#page=49). * **Anemie:** Bloedarmoede is een mogelijke bijwerking [49](#page=49). * **Stijging van leverenzymen:** De leverfunctie van de patiënt moet bij aanvang van de behandeling worden gecontroleerd, en daarna op regelmatige tijdstippen, met name bij ernstige leverinsufficiëntie. Indien transaminasen meer dan driemaal de bovengrens van de normaalwaarde bedragen, moet de behandeling worden stopgezet [49](#page=49). * **Kortademigheid en bleekheid:** Deze symptomen kunnen optreden bij ongeveer één op de honderd mensen [49](#page=49). > **Tip:** De meerwaarde van bempedoïnezuur overschrijdt vaak de risico's van de bijwerkingen of het niet behandelen van het hoge cholesterol [49](#page=49). #### 2.2.5 Medicatiebewaking * **Geneesmiddelinteracties:** Bempedoïnezuur kan de plasmaconcentraties van statines verhogen, wat leidt tot een verhoogd risico op myopathie en rhabdomyolyse. Patiënten die deze combinatie gebruiken, moeten geïnformeerd worden over het verhoogde risico op spierklachten en onmiddellijk melden bij onverklaarbare spierpijn, -gevoeligheid of -zwakte [50](#page=50). * **Contra-indicaties:** Gelijktijdige toediening van simvastatine in een dosis hoger dan 40 mg is gecontra-indiceerd vanwege het risico op myopathie en rhabdomyolyse [51](#page=51). * **Zwangerschap/borstvoeding:** Bempedoïnezuur is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken vanwege mogelijke interferentie met de steroïdsynthese [51](#page=51). --- # Antitrombotica: anti-aggregantia en anticoagulantia Dit deel van de studiehandleiding behandelt de werking, indicaties en bijwerkingen van antitrombotica, onderverdeeld in anti-aggregantia en anticoagulantia, ter preventie van trombose en embolie. ## 3. Antitrombotica ### 3.1 Algemene principes van hemostase Hemostase is het gecontroleerde en gelokaliseerde proces van stolling ten hoogte van vaatletsel of schade. Dit omvat vier simultane en complexe processen [54](#page=54): 1. Vaatletsel met vorming van een plug (trombocytenaggregatie) [53](#page=53). 2. Stollingscascade [53](#page=53). 3. Controlemechanismen en terminatie [53](#page=53). 4. Fibrinolyse [53](#page=53). ### 3.2 Typen trombi en hun behandeling Er worden twee hoofdtypen klonters onderscheiden: * **Witte trombus (arterieel):** Gevormd in arteriën door beschadiging van de bloedvatwand, waarbij voornamelijk bloedplaatjes een plug vormen. Indicaties voor behandeling zijn atherosclerose, myocardinfarct (MI), en cerebrale beroerte (CVA). Behandeling geschiedt met **anti-aggregantia** [55](#page=55) [57](#page=57). * **Rode trombus (veneus of cardiaal):** Gevormd in venen of het hart door stase (stilstaand bloed), waarbij voornamelijk rode bloedcellen betrokken zijn. Indicaties zijn diep veneuze trombose (DVT), voorkamerfibrillatie (VKF), longembolie (LE), en cardiale trombusvorming. Behandeling geschiedt met **anticoagulantia** [55](#page=55) [57](#page=57). Soms kunnen rode trombi ook met anti-aggregantia worden behandeld, en witte trombi met anticoagulantia, afhankelijk van de specifieke situatie. Cardiale trombusvorming bij voorkamerfibrillatie wordt veroorzaakt door stase en vereist anticoagulantia [56](#page=56) [57](#page=57). ### 3.3 Indicaties voor antitrombotica Antitrombotica worden ingezet ter preventie (primair of secundair) van diverse cardiovasculaire aandoeningen [58](#page=58). #### 3.3.1 Indicaties voor anti-aggregantia * Secundaire preventie bij patiëntengroepen met: * Stabiele angina pectoris [59](#page=59). * Eerder doorgemaakt acuut myocardinfarct (AMI) [59](#page=59). * Eerder doorgemaakt TIA of CVA [59](#page=59). * Perifeer vaatlijden [59](#page=59). * Eerdere coronaire of perifere angioplastie of revascularisatiechirurgie [59](#page=59). * Acuut coronair syndroom (ACS): acuut myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris [59](#page=59). * Acuut ischemisch cerebrovasculair accident (iCVA) [59](#page=59). #### 3.3.2 Indicaties voor anticoagulantia (DOACs, VKA's, LMWH) * **Directe orale anticoagulantia (DOACs):** 1. Trombo-embolische preventie bij voorkamerfibrillatie (VKF) [60](#page=60) [61](#page=61). 2. Preventie en behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) [60](#page=60) [61](#page=61). 3. Vasculaire protectie: preventie van atherotrombotische complicaties, soms in associatie met acetylsalicylzuur [60](#page=60) [61](#page=61). * **Geregistreerde indicaties en doseringen DOACs:** * **Dabigatran (Pradaxa®):** * VKF: 2x 150 mg [61](#page=61). * Primaire preventie VTE na THP/TKP: 1x 220 mg (TKP: 10 dagen, THP: 35 dagen) [61](#page=61). * Behandeling DVT/LE: 2x 150 mg (voorafgegaan door 5 dagen LMWH) [61](#page=61). * Secundaire preventie DVT/LE (na 6 maanden): 2x 150 mg [61](#page=61). * **Rivaroxaban (Xarelto®):** * VKF: 1x 20 mg [61](#page=61). * Primaire preventie VTE na THP/TKP: 1x 10 mg (TKP: 14 dagen, THP: 35 dagen) [61](#page=61). * Behandeling DVT/LE: 2x 15 mg gedurende 21 dagen, nadien 1x 20 mg [61](#page=61). * Secundaire preventie DVT/LE (na 6 maanden): 1x 10 mg of 1x 20 mg (afhankelijk van risico op recidief) [61](#page=61). * Secundaire cardiovasculaire preventie (specifieke doelgroepen, in associatie met ASA): 2x 2.5 mg [61](#page=61). * **Apixaban (Eliquis®):** * VKF: 2x 5 mg [61](#page=61). * Primaire preventie VTE na THP/TKP: 2x 2.5 mg (TKP: 14 dagen, THP: 38 dagen) [61](#page=61). * Behandeling DVT/LE: 2x 10 mg gedurende 7 dagen, nadien 2x 5 mg [61](#page=61). * Secundaire preventie DVT/LE (na 6 maanden): 2x 2.5 mg [61](#page=61). * Secundaire cardiovasculaire preventie (specifieke doelgroepen, in associatie met ASA): 2x 2.5 mg [61](#page=61). * **Edoxaban (Lixiana®):** * VKF: 1x 60 mg [61](#page=61). * Primaire preventie VTE na THP/TKP: 1x 30 mg (TKP: 14 dagen, THP: 35 dagen) [61](#page=61). * Behandeling DVT/LE: 1x 60 mg (voorafgegaan door 5 dagen LMWH) [61](#page=61). * Secundaire preventie DVT/LE (na 6 maanden): 1x 60 mg [61](#page=61). * **Vitamine K-antagonisten (VKA):** Dezelfde indicaties als DOACs, behalve de eerste keuze is zelden VKA [62](#page=62). * Trombo-embolische preventie bij voorkamerfibrillatie [62](#page=62). * Preventie en behandeling van DVT en LE wanneer DOACs gecontra-indiceerd zijn [62](#page=62). * Trombo-embolische preventie bij patiënten met een mechanische kunsthartklep, matige tot ernstige mitralisklepstenose en/of ernstige nierinsufficiëntie [62](#page=62). * Antifosfolipidensyndroom [62](#page=62). * **Laag Moleculair Gewichtsheparines (LMWH):** * Behandeling en secundaire preventie van DVT en LE [63](#page=63). * Primaire preventie van DVT bij chirurgische ingrepen met matig tot ernstig risico op trombose (bv. majeure orthopedische chirurgie) of bij langdurige immobilisatie bij bedlegerige patiënten met een hoog risico op trombo-embolie [63](#page=63). * Ter vervanging van VKA tijdens zwangerschap of bij ingrepen met hoog risico op bloeding ("bridging") [63](#page=63). ### 3.4 Werkingsmechanismen #### 3.4.1 Anti-aggregantia * **Acetylsalicylzuur (ASA):** Acetylering van cyclo-oxygenase (COX-1) in de trombocyt remt de vorming van tromboxaan A2. Dit is een irreversibele binding. Een dosis van 80-100 mg per dag is doorgaans voldoende [52](#page=52) [64](#page=64). * **P2Y12-receptorantagonisten:** Verhinderen de binding van ADP (adenosinedifosfaat) aan de P2Y12-receptor op bloedplaatjes [64](#page=64). * **Thienopyridines (Clopidogrel, Prasugrel):** Irreversibele binding [64](#page=64). * **Ticlopidine:** Irreversibele binding [64](#page=64). * **Ticagrelor:** Reversibele binding [64](#page=64). * **Cangrelor:** Reversibele binding [64](#page=64). #### 3.4.2 Anticoagulantia * **Laag Moleculair Gewichtsheparines (LMWH) (bv. Dalteparine, Enoxaparine, Nadroparine, Tinzaparine):** Activatie van antitrombine, waardoor inactivatie van factor Xa. Beperkte antifactor IIa activiteit [65](#page=65). * **Vitamine K-antagonisten (VKA) (bv. Acenocoumarol, Fenprocoumon, Warfarine):** Remming van de productie van stollingsfactoren II, VII, IX, X, proteïne C en S in de lever [65](#page=65). * **Directe orale anticoagulantia (DOACs) / Niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia (NOACs):** * **Directe trombine-inhibitoren (Dabigatran):** Remming van zowel het vrije als het fibrinegebonden trombine en de door trombocyten geïnduceerde plaatjesaggregatie [65](#page=65). * **Factor Xa-inhibitoren (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban):** Reversibele, directe en selectieve remming van stollingsfactor Xa [65](#page=65). Anticoagulantia werken tegen het fibrinenetwerk, terwijl anti-aggregantia de bloedplaatjesaggregatie remmen [66](#page=66). ### 3.5 Uitleg aan de patiënt Een goede kennis van de aandoening en het geneesmiddel is essentieel voor therapietrouw. De uitleg dient kort en eenvoudig te zijn [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). * **Bij voorkamerfibrillatie:** "Bij deze hartritmestoornis trekken de voorkamers van het hart heel snel samen. De bloeddoorstroming in het hart is dan minder goed, waardoor er een kans is dat er stolsels in het hart ontstaan. Deze stolsels kunnen vanuit het hart in de bloedvaten van de hersenen schieten en daar een beroerte veroorzaken." [67](#page=67). * **Bij diep veneuze trombose (DVT) of trombosebeen:** "Er is een bloedstolsel aanwezig die een bloedvat afsluit. Hierdoor kan het bloed minder goed stromen en krijgt het been te weinig bloed. Uw onderbeen kan hierdoor dik, rood en pijnlijk zijn." [68](#page=68). * **Bij longembolie:** "Er is een bloedstolsel aanwezig die een bloedvat in de longen afsluit. Hierdoor kan het bloed minder goed stromen en krijgen de longen te weinig bloed." [69](#page=69). * **Algemene boodschap:** "Dit geneesmiddel is een bloedverdunner. Dit zorgt ervoor dat er geen bloedklonters worden gevormd, die uw bloedvaten kunnen verstoppen en zo een beroerte kunnen veroorzaken." of "Dit geneesmiddel zal de klonter oplossen en voorkomen dat er nieuwe bloedstolsels worden gevormd." [67](#page=67) [68](#page=68). ### 3.6 Gebruiksinstructies en aandachtspunten #### 3.6.1 Anti-aggregantia (Acetylsalicylzuur) * Bij maaglast best samen met de maaltijd innemen [70](#page=70). * Etsend effect op de slokdarm: innemen met een vol glas water [70](#page=70). * Maagsapresistente tabletten niet opkauwen of pletten [70](#page=70). #### 3.6.2 Directe orale anticoagulantia (DOACs) * **Rivaroxaban (Xarelto®):** De 15 mg en 20 mg dosering, alsook de suspensie, moeten met de maaltijd ingenomen worden. De 2.5 mg of 10 mg dosering mag met of zonder voedsel [70](#page=70). * **Dabigatran (Pradaxa®):** * Vochtgevoelig: bewaren in de oorspronkelijke verpakking [70](#page=70). * Capsules pas voor inname uit blister/fles halen (niet verdelen in pillendoos, tenzij in originele blister) [70](#page=70). * Capsules niet door blister drukken, maar folie afscheuren om de maagsapresistente film niet te beschadigen [70](#page=70). * Capsules niet openen of opkauwen om te snelle vrijgave van het geneesmiddel en risico op bloedingen te vermijden [70](#page=70). * **Therapietrouw:** Strikt encourageren van dagelijkse inname, aangezien patiënten het effect niet voelen. DOACs hebben een korte halfwaardetijd en een snelle 'offset of action', waardoor het antistollingseffect 12-24 uur na de laatste inname verdwenen is (lage 'drug forgiveness') [77](#page=77). * **1x/dag vs. 2x/dag dosering:** Hoewel 1x/dag logischer lijkt voor therapietrouw, is het vergeten van een enkele dosis bij 1x/dag dosering problematischer dan het vergeten van doses bij 2x/dag dosering [78](#page=78). #### 3.6.3 Vitamine K-antagonisten (VKA) * Vaak wordt inname 's avonds aangeraden, zodat na INR-controle 's ochtends de dosis kan worden aangepast [71](#page=71). * Complexe innameschema's, schema meegeven is essentieel [71](#page=71) [74](#page=74). #### 3.6.4 Algemene aandachtspunten * Geen nieuwe medicatie of voedingssupplementen starten zonder overleg i.v.m. interacties. Geen ontstekingsremmers (NSAID's) uit zelfzorg gebruiken [79](#page=79). * Gebruik van bloedverdunners steeds vermelden bij elk medisch contact (spoed, tandarts) [79](#page=79). * Alcohol versterkt het effect van antitrombotica; maximaal 1-2 glazen per dag drinken [79](#page=79). ### 3.7 Dosering en doseer-aanpassingen #### 3.7.1 DOACs * Vast doseringsschema, met standaarddosis of gereduceerde dosis afhankelijk van specifieke criteria [76](#page=76). * **Dosisreductiecriteria (voorbeeld voor Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban):** * **Dabigatran:** Leeftijd ≥ 80 jaar, CrCl tussen 30-50 ml/min, gastritis/oesofagitis/gastro-oeso7f7agale reflux in voorgeschiedenis, of verhoogd risico op bloedingen [76](#page=76). * **Rivaroxaban:** CrCl 15-50 ml/min [76](#page=76). * **Apixaban:** ≥ 80 jaar, ≤ 60 kg lichaamsgewicht, serum creatinine ≥ 1.5 mg/dL of CrCl 15-30 ml/min [76](#page=76). * **Edoxaban:** ≤ 60 kg lichaamsgewicht, CrCl 15-50 ml/min [76](#page=76). #### 3.7.2 Vitamine K-antagonisten (VKA) * Doseringsschema's zijn complex en afhankelijk van INR-waarde [71](#page=71) [74](#page=74). * INR monitoring is cruciaal voor doseer-aanpassing. Een goede 'time in therapeutic range' (TTR) correleert met een grotere overlevingskans [75](#page=75) [96](#page=96). ### 3.8 Bijwerkingen #### 3.8.1 Algemeen * Risico op bloedingen [80](#page=80) [85](#page=85) [88](#page=88). * Frequent optredende bloedingen zoals blauwe plekken, bloedneuzen, en langdurig bloeden na snijwonden [77](#page=77) [88](#page=88). #### 3.8.2 Specifieke bijwerkingen * **Acetylsalicylzuur (ASA):** * GI-bloedingen (vergelijkbaar met NSAID's) [80](#page=80). * Risico op overgevoeligheidsreacties (bv. bronchospasme), vooral bij patiënten met astma en nasale poliepen; kruisovergevoeligheid met NSAID's [80](#page=80). * **Ticlopidine:** Hematologische toxiciteit (beenmergdepressie, trombocytopenische purpura) [80](#page=80). #### 3.8.3 Bloedingsrisico * De 'Number Needed to Harm' (NNH) kan worden geraadpleegd [82](#page=82). * **ASA in primaire preventie:** NNH is 3333 voor majeure bloedingen [82](#page=82). * **ASA in secundaire preventie:** NNH is 400 voor majeure bloedingen [82](#page=82). * **DOACs versus VKA:** DOACs hebben een gunstiger risico-batenprofiel met significante reductie van beroerte, intracraniële bloeding en mortaliteit, met vergelijkbare majeure bloedingen als warfarine, maar verhoogde gastro-intestinale bloedingen. DOACs verminderen significant het risico op algehele majeure bloedingen, fatale bloedingen, intracraniële bloedingen, klinisch relevante niet-majeure bloedingen en totale bloedingen. Er is geen significant verschil in majeure gastro-intestinale bloedingen tussen NOACs en VKA's [84](#page=84) [85](#page=85). #### 3.8.4 Risicofactoren voor GI-bloedingen * **Door aspirine:** Risicofactoren analoog aan NSAID's [86](#page=86). * **Bij voorkamerfibrillatie:** Risicofactoren zoals opgenomen in de HAS-BLED score [86](#page=86). #### 3.8.5 Wat te doen bij bloedneus? * Hoofd voorover buigen [88](#page=88). * Is geen voorspeller voor ernstige bloedingen; niet stoppen met inname medicatie [88](#page=88). * Patient instructies: rustig blijven, door de mond ademen, rechtop zitten met hoofd naar voren gebogen, neus goed snuiten, neus dichtknijpen gedurende > 10 minuten. Nadien arts/apotheker melden, zeker bij frequent optreden [88](#page=88). #### 3.8.6 Alarmsignalen bij bloedingen * Zeer grote blauwe plekken of bloeduitstortingen [88](#page=88). * Bloedingen in het GI-systeem: bloed overgeven, zwarte stoelgang, of bloed in de urine [88](#page=88). * Hele plotse, hevige hoofdpijn [88](#page=88). * Bij deze symptomen direct de arts contacteren [88](#page=88). ### 3.9 Geneesmiddelinteracties #### 3.9.1 Acetylsalicylzuur (ASA) * Verhoogd risico op bloedingen bij inname van meerdere antitrombotische middelen of met middelen die bloedingen kunnen veroorzaken (NSAID's, SSRI's, corticosteroïden) – farmacodynamische interactie met synergistisch effect [89](#page=89). * **Interactie met NSAID's:** Sommige NSAID's (bv. ibuprofen) kunnen het cardioprotectieve effect van ASA verminderen door COX-1 tijdelijk te bezetten, waardoor ASA niet kan binden en zijn effect niet kan uitoefenen. Ibuprofen heeft een korte halfwaardetijd en hogere COX-1 affiniteit dan bijvoorbeeld celecoxib of diclofenac. Naproxen heeft een langere halfwaardetijd en is waarschijnlijk minder problematisch qua effect op ASA, maar heeft wel GI bijwerkingen [92](#page=92). > **Tip:** Occasioneel gebruik van ibuprofen zou de voordelen van lage dosis acetylsalicylzuur in het voorkomen van hartaanvallen en beroertes niet moeten beïnvloeden, maar langdurig gebruik is onzeker [92](#page=92). #### 3.9.2 Andere anti-aggregantia * Verhoogd risico op bloedingen bij combinatie met andere antitrombotica of bloedingsveroorzakende middelen [94](#page=94). * **Farmacokinetische interacties:** Clopidogrel is een prodrug die via CYP2C19 wordt omgezet tot zijn actieve metaboliet. Ticagrelor is een substraat en inhibitor van CYP3A4 en P-gp [94](#page=94). * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Pantoprazol wordt soms aanbevolen omdat het CYP2C19 minder beïnvloedt, wat klinisch relevant kan zijn [95](#page=95). #### 3.9.3 Vitamine K-antagonisten (VKA) * **Veel interacties!** [96](#page=96). * **Farmacodynamisch:** Verhoogd bloedingsrisico bij combinatie met andere antitrombotica of bloedingsveroorzakende middelen. INR monitoring is **niet** zinvol voor deze interacties, omdat de spiegels van de vitamine K-antagonist zelf niet veranderen [96](#page=96). * **Farmacokinetisch:** VKA's zijn CYP2C9 substraten en hebben een nauwe therapeutische marge, wat leidt tot veel interacties. INR monitoring is **wel** zinvol [96](#page=96). * Interacties met voeding zijn mogelijk; een normaal, gebalanceerd dieet wordt aangeraden [96](#page=96). #### 3.9.4 DOACs * **Farmacodynamisch:** Verhoogd risico op bloedingen bij inname van meerdere antitrombotische middelen of met andere bloedingsveroorzakende middelen. Nooit combineren met een andere anticoagulantia of VKA, tenzij tijdens de switch van DOAC naar VKA om de therapeutische INR te bereiken [97](#page=97). * **Farmacokinetisch:** Alle DOACs zijn P-gp substraten. Rivaroxaban en Apixaban zijn ook CYP3A4 substraten [98](#page=98) [99](#page=99). > **Tip:** Gebruik een DOAC interactietool voor het bewaken en afhandelen van interacties in de apotheekpraktijk [100](#page=100) . ### 3.10 Contra-indicaties voor DOACs * Patiënten met mechanische kunsthartkleppen of matige tot ernstige mitralisklepstenose . * Ernstige nierinsufficiëntie; VKA's zijn een alternatief bij deze patiënten . ### 3.11 Zwangerschap en borstvoeding Raadpleeg www.lareb.nl . ### 3.12 Aandachtspunten bij ingrepen De noodzaak om antitrombotica te stoppen hangt af van het bloedingsrisico van de ingreep . * **Acetylsalicylzuur:** 5-7 dagen voor ingreep stoppen . * **Vitamine K-antagonisten:** Op tijd stoppen. Bij hoog bloedingsrisico en hoog trombo-embolisch risico: stoppen met VKA en vervangen met LMWH (overbruggingsfase/bridging), daarna VKA weer opbouwen en LMWH stoppen . * **DOACs:** Inname 48 uur voor ingreep stoppen bij hoog bloedingsrisico . > **Tip:** Websites zoals www.bcfi.be en https://www.e17bridginglinkbloedverdunners.be/ kunnen helpen bij het bepalen van de stopzettingstermijn afhankelijk van het bloedingsrisico en het type ingreep . * Als niet gestopt hoeft te worden, wordt er ook niet gestopt of gewisseld . --- **Disclaimer:** Deze samenvatting is gebaseerd op de verstrekte documentinhoud en dient als studiemateriaal. Raadpleeg altijd de meest recente richtlijnen en professionele bronnen voor actuele en specifieke medische informatie. --- # Digoxine Digoxine is een geneesmiddel dat ingezet wordt bij ernstig hartfalen en bij voorkamerfibrillatie om de ventriculaire hartslag te vertragen. Het heeft een nauwe therapeutische-toxische marge, wat betekent dat de grens tussen een effectieve dosis en een toxische dosis klein is . ### 4.1 Indicatie De belangrijkste indicaties voor het gebruik van digoxine zijn: * **Ernstig hartfalen** wanneer er onvoldoende respons is op andere middelen. De plaats van digoxine hier is beperkt . * **Voorkamerfibrillatie** met als doel het vertragen van de ventriculaire hartslag (rate control). Bij deze indicatie hebben bètablokkers, verapamil of diltiazem de voorkeur . ### 4.2 Werking Digoxine verbetert de pompkracht van het hart. Daarnaast vertraagt het de hartslag, waardoor het hart meer tijd krijgt om samen te trekken tussen de slagen door. Dit leidt tot een betere bloedcirculatie en kan resulteren in het verdwijnen van overtollig vocht uit de benen en longen . ### 4.3 Bijwerkingen en tekenen van overdosering Vanwege de nauwe therapeutische-toxische marge is het essentieel om tekenen van overdosering te herkennen . **Algemene bijwerkingen en tekenen van overdosering:** * Gevoel van zwakte en onwelzijn . * Lusteloosheid, vermoeidheid . * Hoofdpijn, misselijkheid . * Wazig zien, vaak omschreven als het zien van een "gele waas" . * Verwardheid . * Hartkloppingen . **Andere bijwerkingen:** * Gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid en diarree . * Ritme- en geleidingsstoornissen, met een verhoogd risico op hypokaliëmie . * Neurologische verschijnselen, waaronder duizeligheid, depressie en agitatie . * Visuele stoornissen, zoals een verstoord kleurenzicht . > **Tip:** Bij patiënten wordt geadviseerd om bij het optreden van bovengenoemde klachten direct contact op te nemen met de arts. Bij ouderen is de maximale dosering vaak 0,125 mg per dag . Digoxine kan zich ophopen in het lichaam bij langdurig gebruik, hogere doseringen, verminderde nierfunctie of een te lage schildklierwerking, wat kan leiden tot overdosering. Regelmatige controle door de arts is daarom van belang . ### 4.4 Medicatiebewaking Medicatiebewaking is cruciaal bij digoxine vanwege de nauwe therapeutische marge . #### 4.4.1 Bewaking van geneesmiddelinteracties Digoxine is een P-glycoproteïne (P-gp) substraat . * **Verhoogde plasmaconcentraties** van digoxine kunnen optreden in combinatie met P-gp-inhibitoren zoals amiodaron, ciclosporine, claritromycine, itraconazol en verapamil . * **Verlaagde plasmaconcentraties** van digoxine kunnen optreden in combinatie met P-gp-inductoren zoals rifampicine en Sint-Janskruid . > **Tip:** Het monitoren van plasmaconcentraties van digoxine is met name belangrijk bij patiënten met nierinsufficiëntie . #### 4.4.2 Bewaking van contra-indicaties Een belangrijke contra-indicatie is ernstige nierinsufficiëntie. Verdere contra-indicaties zijn te vinden in de betreffende richtlijnen . --- # Zelfzorg en casusbespreking Dit gedeelte behandelt algemene principes van zelfzorg voor het cardiovasculaire systeem, geïllustreerd met een casus over de eerste uitgiftebegeleiding van Coveram®. ### 5.1 Zelfzorg voor het cardiovasculaire systeem Algemene informatie over zelfzorg voor het cardiovasculaire stelsel is te vinden op. Dit omvat adviezen en hulpmiddelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen . ### 5.2 Casus: Eerste uitgiftebegeleiding Coveram® Deze casus betreft een 55-jarige man die voor het eerst Coveram® (perindopril 5 mg + amlodipine 5 mg) 1 tablet per dag voorgeschreven krijgt, terwijl hij reeds simvastatine 20 mg 1 tablet per dag gebruikt . #### 5.2.1 Meest waarschijnlijke indicatie voor Coveram® De meest waarschijnlijke indicatie voor Coveram® in deze casus is hypertensie (verhoogde bloeddruk) . #### 5.2.2 Primair doel van de behandeling Bij hypertensie is het primaire doel van de behandeling het verlagen van het risico op morbiditeit en mortaliteit door cardiovasculaire ziekten. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale morbiditeit en mortaliteit. Hoge bloeddruk kan bloedvaten beschadigen, wat het risico op beroertes en ernstige hartziekten verhoogt . #### 5.2.3 Eerste uitgiftebegeleiding van Coveram® De eerste uitgiftebegeleiding van Coveram® dient gestructureerd te worden aangepakt met de volgende elementen: * **Intake:** * Bevraag of de patiënt de medicatie eerder heeft gebruikt . * Vraag wat de arts reeds heeft verteld over de medicatie . * **Indicatie:** * Check of bevestig de indicatie via de patiënt of arts . * Leg uit dat hoge bloeddruk vaak niet gevoeld wordt, maar schadelijk is voor bloedvaten . * Noteer de indicatie ("hoge bloeddruk") op de verpakking . * Verstrek een folder of link over hypertensie, bijvoorbeeld www.thuisarts.nl > ‘Mijn bloeddruk is te hoog’ . * **Werking:** * Leg uit dat het medicijn de bloedvaten ontspant, waardoor ze wijder worden en de bloeddruk daalt . * Vermeld dat het volledige effect na drie tot zes weken bereikt is en dat de patiënt dit zelf vaak niet merkt . * Benadruk het belang van dagelijkse inname voor optimale bescherming tegen hart- en vaatziekten . * **Gebruiksinstructies:** * **Hoe, hoeveel en wanneer:** Neem de tablet in met een half glas water, één keer per dag. Kies een vast tijdstip om vergeten te voorkomen. Bij duizeligheid in het begin kan de inname 's avonds voor het slapengaan overwogen worden. Het medicijn kan met of zonder maaltijd ingenomen worden . * **Hoelang:** Een behandeling voor hoge bloeddruk is meestal langdurig en waarschijnlijk levenslang indien het goed werkt . * Benadruk het belang van therapietrouw, aangezien de patiënt het effect vaak niet zelf merkt . * **Bijwerkingen:** * **ACE-remmer (perindopril):** * **Duizeligheid:** Vooral bij opstaan uit bed of stoel, vaak overgaand na enkele dagen tot weken. Adviseer om niet te snel op te staan, niet direct te autorijden in de eerste dagen, en voorzichtig te zijn met alcohol dat duizeligheid kan versterken. Bij de eerste inname 's avonds op bed kan de patiënt gaan liggen bij duizeligheid . * **Hoest:** Kan men zelf inschatten, eventueel pas navragen bij de tweede uitgifte . * **Calciumantagonist (amlodipine):** * **Oedeem:** Vooral aan enkels en voeten . * **Hoofdpijn, warmtegevoel, blozen:** Deze bijwerkingen komen door verwijding van de bloedvaten en verdwijnen meestal na enkele weken. Raadpleeg de arts bij aanhoudende klachten . * **Eventuele extra informatie:** * Verwijs naar websites zoals www.apotheek.nl voor meer informatie over perindopril en amlodipine . * **Feedback:** * Stel een open vraag om te polsen of de patiënt nog vragen heeft of behoefte heeft aan verdere verduidelijking . * **Registratie in patiëntendossier:** * Noteer relevante opmerkingen van de patiënt die belangrijk kunnen zijn voor de verdere opvolging . #### 5.2.4 Gelijktijdig innemen met simvastatine De patiënt vraagt of hij Coveram® op hetzelfde moment mag innemen als simvastatine, dat hij dagelijks bij het ontbijt inneemt . * **Simvastatine:** Idealiter 's avonds innemen omdat de cholesterolsynthese vooral 's nachts plaatsvindt en simvastatine een relatief korte werkingsduur heeft. Vraag de patiënt of hij bereid is dit aan te passen, aangezien hij het nu 's ochtends inneemt, en wees alert op therapietrouw . * **Coveram®:** Het specifieke innamemoment van Coveram® maakt niet uit en het mag samen met simvastatine ingenomen worden . > **Tip:** Bij de eerste uitgifte van een medicijn dat duizeligheid kan veroorzaken, zoals ACE-remmers, is het aan te raden de patiënt hierover uitgebreid te informeren en specifieke adviezen te geven om vallen te voorkomen . > **Voorbeeld:** Tijdens de eerste uitgiftebegeleiding van Coveram® kan de apotheker de patiënt informeren: "Dit medicijn helpt om uw bloedvaten te ontspannen, waardoor de bloeddruk daalt en het risico op hart- en vaatziekten vermindert. Het is belangrijk dat u dit elke dag inneemt, ook al merkt u zelf niet direct effect. Als u de eerste dagen wat duizelig wordt bij het opstaan, sta dan rustig op en vermijd autorijden. Als u hier veel last van heeft, kunt u het medicijn eventueel 's avonds innemen, net voordat u gaat slapen." . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypolipemiërende geneesmiddelen | Geneesmiddelen die worden gebruikt om het lipideniveau in het bloed te verlagen, zoals statines, fibraten en PCSK9-inhibitoren, ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen. | | Statines | Een klasse van geneesmiddelen die de cholesterolsynthese in de lever remmen, voornamelijk gebruikt voor de preventie van hart- en vaatziekten door het verlagen van LDL-cholesterol. | | Myalgie | Spierpijn, een veelvoorkomende bijwerking van statinegebruik, die kan variëren van mild tot ernstig. | | Myopathie | Een aandoening van de spieren die structurele problemen kan veroorzaken, ernstiger dan myalgie, en in zeldzame gevallen kan leiden tot rhabdomyolyse. | | Rhabdomyolyse | Een ernstige aandoening waarbij spiervezels worden afgebroken, wat kan leiden tot spierpijn, spierzwakte, donkere urine en nierfalen. | | Co-enzym Q10 (CoQ10) | Een antioxidant die van nature in het lichaam voorkomt en een rol speelt in de energieproductie van cellen; er wordt gesuggereerd dat statines de niveaus ervan kunnen verlagen, hoewel dit controversieel is. | | PCSK9-inhibitoren | Een relatief nieuwe klasse van medicijnen, zoals alirocumab en evolocumab, die de afbraak van LDL-receptoren remmen, waardoor meer LDL-cholesterol uit het bloed wordt verwijderd. | | Bempedoïnezuur | Een lipidenverlagend geneesmiddel dat de cholesterolproductie in de lever remt door ATP-citraatlyase te inhiberen en wordt gebruikt wanneer statines onvoldoende effectief zijn of bijwerkingen geven. | | Anti-aggregantia | Geneesmiddelen die de aggregatie (samenklontering) van bloedplaatjes remmen, zoals acetylsalicylzuur, om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. | | Anticoagulantia | Geneesmiddelen die de bloedstolling remmen, zoals vitamine K-antagonisten (VKA's) en directe orale anticoagulantia (DOAC's), om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. | | Acetylsalicylzuur (ASA) | Een veelgebruikt anti-aggregerend geneesmiddel dat wordt ingezet voor de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen door irreversibele remming van COX-1 in trombocyten. | | Directe orale anticoagulantia (DOACs) | Een groep anticoagulantia die rechtstreeks inwerken op specifieke stollingsfactoren (Factor Xa of Factor IIa) zonder noodzaak voor routinematige bloedmonitoring zoals INR, en sneller werken dan VKA's. | | Vitamine K-antagonisten (VKA) | Anticoagulantia die de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren remmen en routinematige INR-monitoring vereisen voor dosisaanpassing. | | Laag Moleculair Gewichtsheparines (LMWH) | Anticoagulantia die de werking van antitrombine versterken, wat leidt tot inactivatie van Factor Xa en Factor IIa, en worden gebruikt voor de behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie. | | Hemostase | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt na een vaatletsel, door een combinatie van vaatvernauwing, bloedplaatjesaggregatie, stolling en fibrinolyse. | | Trombus | Een bloedstolsel dat zich vormt binnen een bloedvat, wat kan leiden tot afsluiting van het vat en daardoor cardiovasculaire complicaties. | | Atherosclerose | Een ziekte waarbij plaque zich ophoopt aan de binnenkant van de slagaders, wat leidt tot vernauwing en verharding van de vaten, en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg kan pompen om aan de behoefte van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot vochtophoping en vermoeidheid. | | Digoxine | Een hartglycoside die wordt gebruikt bij ernstig hartfalen en voorkamerfibrillatie om de pompkracht van het hart te verbeteren en de hartslag te vertragen, maar een nauwe therapeutische marge heeft. | | Trombocytenaggregatie | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een stolsel te vormen, een cruciale stap in de hemostase. | | CYP3A4 | Een enzym in de lever dat betrokken is bij de metabolisering van veel geneesmiddelen, waaronder sommige statines, en interacties kan veroorzaken met remmers of inductoren. | | Farmacodynamisch | Beschrijft hoe een geneesmiddel een effect heeft op het lichaam; in de context van interacties gaat het om het gecombineerde effect van medicijnen, zoals een verhoogd bloedingsrisico. | | Farmacokinetisch | Beschrijft hoe het lichaam een geneesmiddel beïnvloedt (absorptie, distributie, metabolisme, excretie); interacties op dit niveau kunnen de bloedspiegels van medicijnen veranderen. | | TTR (Time in Therapeutic Range) | De tijdsduur dat de bloedspiegel van een antistollingsmiddel zich binnen het therapeutische bereik bevindt, wat een belangrijke indicator is voor de effectiviteit en veiligheid van de behandeling met VKA's. | | LMWH (Laag Moleculair Gewichtsheparine) | Een type antistollingsmiddel dat wordt gebruikt bij de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie, en als overbruggingstherapie rondom chirurgie. | | Bridging | Het tijdelijk vervangen van een langwerkend antistollingsmiddel door een kortwerkend middel (zoals LMWH) rondom een chirurgische ingreep om het bloedingsrisico te beheersen. | | Hyperuricemie | Een verhoogd gehalte aan urinezuur in het bloed, wat kan leiden tot jichtaanvallen. | | Atherotrombotische complicaties | Complicaties die ontstaan door de vorming van bloedstolsels op atherosclerotische plaques in de slagaders, zoals een hartinfarct of beroerte. | | Veneuze trombo-embolie (VTE) | Een verzamelnaam voor diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE), waarbij bloedstolsels zich vormen in de aderen. | | Voorkamerfibrillatie (VKF) | Een veelvoorkomende hartritmestoornis waarbij de boezems van het hart onregelmatig en snel samentrekken, wat het risico op bloedstolsels in het hart verhoogt. | | TIA (Transient Ischemic Attack) | Een tijdelijke beroerte, gekenmerkt door kortdurende neurologische uitvalsverschijnselen die veroorzaakt worden door een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen. | | CVA (Cerebrovasculair Accident) | Een beroerte, waarbij een bloedvat in de hersenen wordt afgesloten (ischemisch) of scheurt (hemorragisch), met blijvende schade aan de hersenen tot gevolg. | | CYP2C19 | Een enzym dat betrokken is bij de metabolisering van bepaalde geneesmiddelen, zoals clopidogrel, en interacties kan veroorzaken met remmers. | | P-gp (P-glycoproteïne) | Een transporteiwit dat betrokken is bij de efflux van geneesmiddelen uit cellen, en een rol speelt in de farmacokinetiek van diverse medicijnen, waaronder DOAC's en digoxine. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat, wat de bloeddoorstroming kan belemmeren of blokkeren. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij bloedstolsels worden afgebroken, een natuurlijk mechanisme om de bloedvaten open te houden. | | NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) | Pijnstillende en ontstekingsremmende medicijnen die, naast de therapeutische effecten, ook gastro-intestinale en cardiovasculaire risico's met zich meebrengen en interacties kunnen hebben met antitrombotica. |