04_barrieres (1).pdf

# Barrières tegen micro-organismen Het lichaam beschikt over een reeks gelaagde verdedigingsmechanismen om het binnendringen en vestigen van micro-organismen te voorkomen, bestaande uit fysieke, chemische en microbiële componenten, waarbij de normale flora een cruciale rol speelt [1](#page=1) [4](#page=4). ### 1.1 Fysieke barrières Fysieke barrières scheiden het lichaam van de externe omgeving en variëren in structuur afhankelijk van het lichaamsoppervlak [6](#page=6). #### 1.1.1 Meerlagig epitheel De huid, bestaande uit meerlagig epitheel bedekt met dode cellen, vormt een robuuste barrière die de penetratie van virussen door intacte huid verhindert. Huidepitheeldefecten bieden echter toegang voor micro-organismen zoals virussen, bacteriën en schimmels [6](#page=6). #### 1.1.2 Slijmvliezen De slijmvliezen van de luchtwegen, urinewegen, het maag-darmkanaal en de geslachtsorganen zijn opgebouwd uit levende cellen, vaak éénlagig, om uitwisseling van gassen en voedingsstoffen mogelijk te maken. Deze levende cellen kunnen echter een ingangspoort zijn voor virussen [6](#page=6). #### 1.1.3 Mechanische afvoer en celvernieuwing De fysieke barrières functioneren mede door mechanische processen: * **Spoelfunctie:** Een continue stroom van mucus voert micro-organismen af richting de uitgang [6](#page=6) [7](#page=7). * **Cellulaire turnover:** Snel vernieuwende epitheelcellen, zoals die in de darm die elke 3-4 dagen worden afgestoten, helpen bij het verwijderen van pathogenen [6](#page=6). * **Aanhechtingspreventie:** Bacteriën kunnen zich alleen aan slijmvliezen hechten door specifieke adhesiemoleculen. De schilfering van epithelia vereist constante herkolonisatie door bacteriën. Tandglazuur schilfert niet, wat het belang van poetsen benadrukt [7](#page=7). * **Trapping, filtering en afvoer:** Micro-organismen worden gevangen in slijm en afgevoerd door trilhaarcellen of ingeslikt. Beweging van lichaamsvloeistoffen zoals darmperistaltiek, speekselstroom en urinelediging zijn essentieel voor afvoer. Vernauwingen en incomplete lediging in de darm, urinewegen en luchtwegen verhogen het risico op infectie [7](#page=7). > **Voorbeeld:** Poststenotische pneumonie bij longcarcinoom, cholecystitis door een steen in de galwegen, en urineweginfecties bij een vergrote prostaat illustreren het risico van verminderde afvoer [7](#page=7). ### 1.2 Chemische barrière De chemische barrière omvat omgevingsfactoren, beschikbare metabole bronnen en specifieke antimicrobiële stoffen [8](#page=8). #### 1.2.1 Omgevingsfactoren Factoren zoals de aanwezigheid van zuurstof (anaeroob milieu in haarfollikels, colon, tandplak) en de zuurgraad (bv. vagina, maaginhoud) bepalen de groeiomstandigheden voor micro-organismen [8](#page=8). #### 1.2.2 Metabole bronnen * **Positieve invloeden:** De vagina levert glycogeen, een subron voor lactobacillen die lactaat produceren (melkzuur). De dikke darm biedt grote hoeveelheden onverteerd voedsel voor een complex microbieel systeem [8](#page=8). * **Negatieve invloeden:** Wat voor de ene soort gunstig is, kan voor de andere negatief zijn, wat leidt tot de vorming van specifieke niches [8](#page=8). * **Hormonale invloeden:** Hormonen beïnvloeden het metabolisme, wat effect heeft op de huid (vetten, talg), en vaginale epitheelcellen (glycogeen) [8](#page=8). #### 1.2.3 Antibacteriële stoffen en immuunglobulines * **Lysosyme:** Een enzym dat peptidoglycanen in bacteriële celwanden afbreekt [8](#page=8). * **Lipocaline/siderocaline:** Bindt bacteriële sideroforen (ijzer-bindende moleculen) om ijzer beschikbaar te maken voor degradatie door granulocyten, in plaats van voor bacteriële groei [8](#page=8) [9](#page=9). * **Defensines:** Humane antimicrobiële peptiden, korte kationische peptiden met hydrofobe delen die in membraan van bacteriën, virussen of schimmels kunnen inbreken. Alfa-defensines worden afgescheiden door neutrofielen, macrofagen en Paneth-cellen, terwijl bèta-defensines door epitheelcellen worden afgescheiden. Ze worden actief na secretie. Het aantal defensine genen varieert per individu [10](#page=10) [8](#page=8). * **Dimeer IgA:** Een vorm van immunoglobuline A [8](#page=8). ##### 1.2.3.1 De oorlog om ijzer Vertebraten minimaliseren vrij ijzer door ijzer-bindende moleculen zoals transferrine (Tf) en intracellulaire opslag (hemoglobine (Hb), ferritine (Fn)). Dit beperkt bacteriële groei. Bacteriën ontwikkelen strategieën om hiertegen te vechten: receptoren voor humane ijzer-bindende moleculen, aanmaak van eigen ijzer-bindende sideroforen, en hemolysines/cytolysines om ijzer uit cellen vrij te maken. Als reactie hierop produceren vertebraten siderocaline (Sn) die bacteriële sideroforen bindt voor opname door granulocyten. Gastheerdieren kunnen ook ijzeropname uit de darm stopzetten en ijzermobilisatie beperken [9](#page=9). ### 1.3 Barrière-functie van de normale flora De normale microflora, bestaande uit micro-organismen die op en in het lichaam leven, is een essentieel onderdeel van de barrière tegen pathogene organismen [11](#page=11) [4](#page=4). #### 1.3.1 Concurrentie en beïnvloeding * **Competitie:** De normale flora concurreert met potentieel pathogene micro-organismen om ruimte en voedingsstoffen [11](#page=11). * **Productie van metabolieten:** Sommige bacteriën bevorderen de groei van andere door het produceren van metabolieten of het creëren van gunstige pH [11](#page=11). * **Remming:** Andere bacteriën remmen de groei van pathogenen door de productie van metabolieten of 'bacteriocines' (door bacteriën zelf aangemaakte antibiotica) [11](#page=11). #### 1.3.2 Belang van de normale flora De normale flora heeft diverse functies, waaronder: * Productie van vitamines en hulp bij de vertering van voedsel [11](#page=11). * Stimulatie van het immuunsysteem [11](#page=11). * Vorming van endogene infecties bij verstoring [11](#page=11). * **Kolonisatieresistentie:** Door het bezetten van niches, het beïnvloeden van de lokale omgeving, en het remmen van de vestiging van nieuwe soorten of stammen, vormt de flora een belangrijke barrière tegen kolonisatie door pathogenen [11](#page=11). > **Tip:** De normale flora kan niet volledig worden geëlimineerd, maar kan wel tijdelijk of langdurig worden gewijzigd [11](#page=11). #### 1.3.3 Variatie in microflora De samenstelling van de microflora varieert sterk per locatie in en op het lichaam, aangepast aan de lokale fysisch-chemische omstandigheden. Dit geldt voor de huid, mondholte, luchtwegen, maag-darmtractus en het genitale stelsel [11](#page=11) [4](#page=4). > **Voorbeeld:** De flora op de huid verschilt tussen droge huid en huidplooien, en ook tussen de mondholte (lippen, wangen, tandoppervlak, tong, tonsillen, oropharynx) en de verschillende segmenten van het spijsverteringsstelsel [11](#page=11). --- # Microflora van verschillende lichaamsoppervlakken Dit gedeelte biedt een overzicht van de normale microflora en de bijbehorende barrières op diverse lichaamsoppervlakken, waaronder de huid, luchtwegen, maag-darmstelsel en urogenitale slijmvliezen [3](#page=3). ### 2.1 Barrières tegen micro-organismen Het lichaam beschikt over diverse barrières om micro-organismen buiten te houden of de groei ervan te beperken [2](#page=2). #### 2.1.1 Fysieke barrières Fysieke barrières scheiden het lichaam van de externe omgeving. De intacte huid vormt een zeer effectieve barrière tegen infecties door bacteriën en virussen. De hoornlaag van het epitheel is droog en zuur, wat de groei van veel micro-organismen ontmoedigt. Speeksel en talg bevochtigen bepaalde oppervlakken, waarbij talg lipofiele gisten zoals *Malassezia* ondersteunt. In de gehoorgang wordt oorsmeer (cerumen) geproduceerd. Epitheliale cellen, zoals keratinocyten, drukken receptoren uit van het aangeboren immuunsysteem (TLR, NOD, mannose receptoren) die PAMPs herkennen. Langerhanscellen in de epidermis fungeren als weefselmacrofagen die de barrière bewaken en inflammatie induceren bij detectie van gevaar. Over het algemeen is de bescherming tegen indringers via de intacte huid uitstekend, met weinig bacteriën die deze kunnen penetreren [13](#page=13) [2](#page=2). #### 2.1.2 Chemische barrières Chemische barrières omvatten stoffen die door het lichaam worden geproduceerd om micro-organismen te bestrijden [2](#page=2). #### 2.1.3 Barrière-functie: de normale flora De normale flora speelt een cruciale rol als barrière tegen pathogenen. Bepaalde bacteriën produceren metabolieten die de groei van onaangepaste bacteriën afremmen [13](#page=13) [2](#page=2). ### 2.2 Overzicht van lichaamsoppervlakken, barrières en microflora #### 2.2.1 Huidbarrière De huidbarrière is droog en zuur, met een oppervlakkige laag van gekeratiniseerd epitheel. De normale flora op de huid bestaat voornamelijk uit coagulase-negatieve stafylokokken, *Corynebacterium* en *Cutibacterium* spp. Andere soorten zijn transiënt aanwezig en verdwijnen snel. In vochtiger niches, zoals bij orificia, is er meer variatie met aanwezigheid van *S. aureus* en *Acinetobacter* [13](#page=13). **Verstoring van de huidbarrière:** * **Te nat:** Maceratie en occlusie (onder verband) kunnen leiden tot woekering van *S. aureus*, gramnegatieve staven en gisten, wat kan evolueren naar infectie [14](#page=14). * **Te vet:** Een toename van de lipofiele gist *Malassezia* kan schilfering (roos) veroorzaken [14](#page=14). * **Blokkering van talgklieren:** Stuwing van talg kan leiden tot acne, mede door woekering van *Cutibacterium* [14](#page=14). * **Defecten in de huid:** Grote defecten, zoals brandwonden, maken de huid zeer gevoelig voor infectie [14](#page=14). Dermatofyten zijn schimmels die keratine als voedsel gebruiken en oppervlakkige huid-, nagel- en haarinfecties kunnen veroorzaken [14](#page=14). ##### 2.2.1.1 Stafylokokken * **Coagulase-negatieve stafylokokken (o.a. *S. epidermidis*):** Deze zijn goed aangepast aan de droge huid en talrijk aanwezig. Ze veroorzaken geen infectie, zelfs niet bij grote huidletsels, maar kunnen bij aanwezigheid op vreemde lichamen (protheses) biofilms vormen die moeilijk te elimineren zijn [15](#page=15). * ***S. lugdunensis*:** Hoewel coagulase-negatief, is deze soort even virulent als *S. aureus* [15](#page=15). ##### 2.2.1.2 *S. aureus* * **Bron, reservoir en overdracht:** *S. aureus* is een bacterie van de mens, met vochtige huidgebieden (neusgang, perineum) als belangrijkste reservoirs. Ongeveer 30% van de gezonde mensen is drager in de neus. Overdracht vindt plaats via droplets en contact (direct en indirect) [16](#page=16). * **Pathogenese:** De bacterie produceert toxines, enzymen, adhesines en escape-elementen die cel- en weefselinvasie, bescherming en pyogene infecties mogelijk maken. Het kan overleven in macrofagen en zich zo verspreiden via de bloedbaan, wat leidt tot metastatische infecties [16](#page=16). * **Ziekten door toxines:** Enterotoxines veroorzaken voedselintoxicaties. Toxic Shock Syndrome (TSS) toxine kan leiden tot shock en schilfering van handpalmen en voetzolen. Het Stafylokokken Scalded Skin Syndroom wordt gekenmerkt door huidloslating [16](#page=16). * **Immuniteit:** Immuniteit tegen *S. aureus* wordt bemoeilijkt door een B-cel superantigeen (SpA), wat levenslange bescherming voorkomt [17](#page=17). #### 2.2.2 Mondholte en bovenste luchtwegen De neusschelpen verwarmen en zuiveren de ingeademde lucht door turbulentie, waarbij stofdeeltjes en bacteriën worden opgevangen in speeksel en mucus. Hoesten, niezen en slikken dragen bij aan de afvoer van micro-organismen. Speeksel helpt bij de spijsvertering, buffert zuren en bevat een geringe hoeveelheid voedingsstoffen. Neusbijholten en middenoor zijn grotendeels bacterievrij [19](#page=19). * **Tanden:** De gingivo-creviculaire vloeistof in de sulcus gingivalis bevat eiwitten, immunoglobulines en macrofagen. Tandplak, een laag bacteriën, zet glucose om in zure metabolieten die glazuur kunnen oplossen en cariës veroorzaken [19](#page=19). * **Nasopharynx en oropharynx:** Het lymfoïde weefsel (ring van Waldeyer) in de keelholte koloniseert met potentieel pathogene bacteriën zoals meningokokken, *H. influenzae*, pneumokokken en *S. pyogenes*. Direct contact met het immuunsysteem voorkomt vaak infecties [20](#page=20). * **Mondholte:** De mondholte herbergt grote aantallen bacteriën, waaronder orale streptokokken [20](#page=20). * **Bescherming van diepe luchtwegen en darmkanaal:** De glottis, slijm, cilia, slikken, hoesten en niezen beschermen de diepe luchtwegen. Het maagzuur vormt een barrière voor het darmkanaal [20](#page=20). ##### 2.2.2.1 Streptokokken Streptokokken kunnen medisch worden ingedeeld in drie groepen: de pyogene groep, *S. pneumoniae*, en de *S. viridans*-groep (orale streptokokken) [21](#page=21). * **Lancefield-antigenen:** Deze celwand-antigenen worden gebruikt om species te onderscheiden, zoals *S. pyogenes* (Groep A streptokok) en *S. agalactiae* (Groep B streptokok) [22](#page=22). * **Hemolyse:** Op bloedagar kan hemolyse worden waargenomen: * **β-hemolytisch:** Volledige lysering van rode bloedcellen [22](#page=22). * **α-hemolytisch (vergroening):** Gedeeltelijke lysering [22](#page=22). * **γ-hemolytisch (niet-hemolytisch):** Geen lysering [22](#page=22). ##### 2.2.2.2 *S. pyogenes* (Groep A Lancefield streptokok) * **Bron, reservoir en overdracht:** Reservoir is de nasopharynx van de mens; overdracht via droplets of geïnfecteerde huidletsels. Kan tijdelijk koloniseren en ziekte veroorzaken of dragerschap [23](#page=23). * **Pathogenese:** Vele virulentiefactoren, waaronder adhesines, toxines, immuun ontwijkende moleculen en weefseldestructieve enzymen [23](#page=23). * **Infecties:** Keelontsteking, huid- en weke deleninfecties (impetigo, cellulitis, necrotiserende fasciitis), scarlatina (roodvonk), en andere infecties. Niet-pyogene complicaties (glomerulonefritis, artritis, hartklepletsels) ontstaan door immuuncomplexen of kruisreactiviteit van antilichamen [23](#page=23). * ***S. dysgalactiae* (Groep C/G streptokok):** Biologisch en qua infecties vergelijkbaar met *S. pyogenes*, maar minder frequent en met minder ernstige complicaties [23](#page=23). * **Bescherming:** Intacte barrières en antilichamen (type-specifiek) [24](#page=24). ##### 2.2.2.3 Orale streptokokken Dit is een grote groep van niet-virulente streptokokken die voornamelijk in de mondholte voorkomen. Ze worden ook wel *S. viridans* of vergroenende streptokokken genoemd [25](#page=25). * **Reservoir en overdracht:** Nasopharynx en andere slijmvliezen; overdracht via droplets of slijmvliescontact [25](#page=25). * **Infecties:** Over het algemeen weinig pathogeen. Kunnen deel uitmaken van gemengde flora bij abcessen. *S. mutans* speelt een rol bij cariës door lactaatproductie. Ze kunnen endocarditis veroorzaken na bacteriëmie, vooral bij beschadigde hartkleppen [25](#page=25). * **Pathogenese:** Glucanen worden geproduceerd om aan tandoppervlakken en hartkleppen te hechten [25](#page=25). ##### 2.2.2.4 De meningokok of *Neisseria meningitidis* * **Bron, reservoir en overdracht:** Reservoir is de nasopharynx van mensen; overdracht via droplets. Meestal asymptomatisch dragerschap [26](#page=26). * **Pathogenese:** Virulentiefactoren zoals kapsel, anticomplementaire moleculen en moleculair switchen van oppervlakte antigenen. Kan epitheelcellen binnendringen en de bloedbaan bereiken. Endotoxine (LPS) veroorzaakt een krachtige inflammatoire reactie. Kapsels (serotypes A, B, C) zijn belangrijke virulentiefactoren [26](#page=26). #### 2.2.3 Diepe luchtwegen De diepe luchtwegen zijn grotendeels steriel dankzij beschermende mechanismen zoals de glottis, ciliair epitheel, mucus, slikken, hoesten en niezen. Alveolaire macrofagen bieden bescherming in de alveoli. Infecties ontstaan vaak na kolonisatie van de nasopharynx en aspiratie. Chronische inflammatie kan leiden tot permanente kolonisatie door bacteriën. Gramnegatieve staven zijn geen verwekkers van community-acquired pneumonia, maar wel van hospital-acquired pneumonia bij risicopatiënten [27](#page=27) [28](#page=28). ##### 2.2.3.1 Bovenste en onderste luchtweginfecties (behalve pharyngitis) * **Pathogenese:** Verminderde barrièrefunctie (door koude, pollutie, allergie, virale infecties) maakt kolonisatie en infectie mogelijk. Virussen kunnen epitheelcellen binnendringen via specifieke receptoren. Sommige bacteriën, zoals *Streptococcus pyogenes*, pneumokokken en *H. influenzae*, zijn 'professionele' invadors die adhesie, inflammatie en toxines gebruiken [29](#page=29). ##### 2.2.3.2 *Streptococcus pneumoniae* of pneumokok * **Biologie:** Sterk verwant aan orale streptokokken, maar door verwerving van pathogenicity-islands zeer pathogeen geworden [30](#page=30). * **Bron, reservoir en overdracht:** Reservoir is de nasopharynx; overdracht via droplets of slijmvliescontact [30](#page=30). * **Infecties:** Invasieve infecties (pneumonie, meningitis) en respiratoire infecties (bronchitis, otitis, conjunctivitis) [30](#page=30). * **Pathogenese:** Kolonisatie van de nasopharynx en micro-aspiratie. Het kapsel is beschermend tegen neutrofielen en macrofagen. Pneumolysine is een sterk inflammatoire molecule [30](#page=30). * **Bescherming:** Stam-specifieke immuniteit (meer dan 90 kapseltypes); intacte barrières [31](#page=31) [32](#page=32). * **Preventie:** Voorkomen van risicofactoren en vaccinatie [31](#page=31). * **Diagnose:** Typische grampositieve diplokokken [31](#page=31). > **Tip:** *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae* en *Moraxella catharralis* worden samen de "infernal trio" genoemd, omdat ze de meest frequente bacteriële verwekkers van luchtweginfecties zijn en hun natuurlijke biotoop de nasopharynx is [33](#page=33). #### 2.2.4 Gastro-intestinaal stelsel De maag vormt een belangrijke barrière vanwege zijn hoge zuurgraad, waardoor de meeste bacteriën niet overleven. *Helicobacter pylori* is een uitzondering, met de maagmucosa als zijn niche, waar het zuur neutraliseert met urease. Andere spijsverteringssappen, zoals gal, kunnen ook remmend werken op bacteriële groei. In de darm wordt bacteriële groei bevorderd door voedsel, dode darmcellen en metabolieten, en tegengewerkt door slijm, darmbewegingen en de aanwezigheid van immuuncellen. De darmflora, met meer dan 500 soorten in de feces, verschilt sterk van de flora aan het begin van het spijsverteringskanaal. Mucus in de colonwand verhindert de adherentie van bacteriën aan epitheelcellen. De microflora heeft invloed op algemene lichaamsconditie, hersenfuncties en de ontwikkeling van het immuunsysteem [35](#page=35) [36](#page=36). ##### 2.2.4.1 Enterokokken Enterokokken, voorheen *Streptococcus faecalis* genoemd, komen normaal gesproken alleen in de darm voor. Ze zijn resistent tegen veel antibiotica maar gevoelig voor ampicillines. Ze kunnen abcessen, urineweginfecties en endocarditis veroorzaken [38](#page=38). ##### 2.2.4.2 Anaeroben De *Bacteroides fragilis*-groep is resistenter dan andere anaeroben tegen antibiotica en speelt een rol bij gemengde abcessen en wondinfecties. Anaeroben zijn met 100 keer meer talrijk dan aeroben in de darm [38](#page=38). ##### 2.2.4.3 *Escherichia coli* *E. coli* is aangepast aan de darm van warmbloedige dieren en komt bij vrijwel alle individuen voor. De omgeving is gecontamineerd met *E. coli* in ontlasting, wat het een indicator maakt voor fecale contaminatie [38](#page=38) [39](#page=39). * **Pathogenese:** Een groot deel van het genoom is variabel, waardoor sommige stammen pathogenen zijn voor urinewegen en maag-darmkanaal. Commensale stammen kunnen conditionele infecties veroorzaken bij defecten van barrières of het immuunsysteem. Resistente stammen komen steeds vaker voor [39](#page=39). ##### 2.2.4.4 *E. coli*, Enterobacterales, gramnegatieve staven Deze groep bacteriën lijkt microscopisch op elkaar en deelt biologische eigenschappen. Ze zijn belangrijk in de infectieziekten, maar hun epidemiologie, ziekteverwekkend vermogen en gevoeligheid voor antibiotica variëren. *Pseudomonas aeruginosa*, *Acinetobacter*, en *Vibrio cholerae* zijn voorbeelden van bacteriën in deze bredere categorie [40](#page=40) [41](#page=41). #### 2.2.5 Urogenitale slijmvliezen * **Vagina (en urethra bij vrouw):** Gevoelig voor fysiologische veranderingen (menstruatiecyclus), nabijheid van anus/perineum, en invloed van sperma. In de geslachtsrijpe periode zorgen oestrogenen voor een dikker epitheel en glycogeenopslag. Lactobacillen gebruiken glycogeen en onderhouden een zure pH door melkzuurproductie, wat kolonisatieresistentie biedt. Voor en na de menopauze is deze flora minder aanwezig [42](#page=42). * **Mannelijke genitaliën:** Relatief stabieler, met prostaatsecretie die antibacteriële stoffen bevat. Minder contact met het anale gebied dan bij de vrouw. Beperkte, gemengde aeroob-anaerobe flora [42](#page=42). **Bescherming van urinewegen tegen infectie:** 1. **Mechanisch:** Wegspoelen door urinestroom; volledige lediging van de blaas is cruciaal [43](#page=43). 2. **Eigenschappen van urine:** Hoge osmolariteit en zure pH remmen bacteriële groei. Inhibitoren van bacteriële adherentie en lactoferrine werken ook beschermend [43](#page=43). 3. **Blaaswand:** Bevat immuuncellen en moleculen die de barrière vormen [43](#page=43). Urineweginfecties ontstaan door een minder goede barrière (vrouwelijke urinewegen), afvloeistoornissen van urine, of uropathogene soorten zoals uropathogene *E. coli* [43](#page=43). --- # Abnormale flora en dysbacteriose Dit onderwerp behandelt verstoringen van de normale microbiële flora, met name dysbacteriose, de gevolgen hiervan zoals abnormale kolonisatie, en concrete voorbeelden van ziektebeelden die hieruit voortkomen. ### 3.1 Abnormale flora (kolonisatie) Abnormale flora verwijst naar de aanwezigheid van micro-organismen op een locatie waar ze normaal niet of in zeer kleine aantallen voorkomen. Deze micro-organismen zijn vaak minder aangepast aan de specifieke ecologische omstandigheden van die locatie. De aanwezigheid van deze kiemen kan transiënt zijn en hoeft niet direct symptomen of ziekte te veroorzaken. Echter, onder invloed van ecologische veranderingen, zoals na antibioticagebruik, kunnen deze abnormale kolonisaties persisteren en zich ontwikkelen tot een symptomatische aanwezigheid, wat leidt tot een infectie [44](#page=44). **Voorbeelden van abnormale kolonisatie:** * **Urinewegen:** Patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, kunnen de urethra gekoloniseerd krijgen met *Pseudomonas* sp., die vervolgens een urineweginfectie kunnen veroorzaken [44](#page=44). * **Mondholte:** Bacteriën zoals *Bacteroides fragilis* en gramnegatieve staven (bv. *E. coli*, *Klebsiella*, *Serratia*) komen normaal gesproken niet voor in de mondflora, maar kunnen wel aangetroffen worden bij chronische ziekte, na meerdere antibioticabehandelingen of bij veranderde 'klaring' [44](#page=44). * **Darm:** Hoewel *E. coli* de belangrijkste aerobe gramnegatieve staaf in de normale darmflora is, kunnen na antibioticabehandeling andere species zoals *Enterobacter* sp. of *P. aeruginosa* dominant worden. Een veelvoorkomend voorbeeld, vooral na langdurig gebruik van breedspectrumantibiotica zoals amoxicilline-clavulaanzuur, is de overgroei van *Clostridioides difficile*, wat kan leiden tot post-antibiotische diarree [44](#page=44). * **Anatomische sites die normaal steriel zijn:** Bij veranderde 'klaring' kunnen anatomische locaties die normaal geen bacteriën bevatten, gekoloniseerd raken. Voorbeelden zijn de neussinussen bij chronische afwijkingen, de bronchiën bij bronchiëctasieën, en de blaas bij de aanwezigheid van een verblijfsonde [44](#page=44). Het belang van abnormale kolonisatie ligt in het feit dat het op zichzelf geen infectie is, maar wel kan evolueren tot een 'opportunistische' infectie. Deze opportunistische infecties zijn vaak moeilijker te behandelen omdat de veroorzakende micro-organismen resistenter kunnen zijn tegen de initieel voorgeschreven antibiotica [44](#page=44). ### 3.2 Dysbacteriose Dysbacteriose wordt gedefinieerd als een veranderde microbiële flora die aanleiding geeft tot symptomen of op de langere termijn gevolgen heeft voor de gezondheid. Het impliceert de aanwezigheid van micro-organismen (bacteriën en schimmels) die men doorgaans niet op een bepaalde locatie verwacht [44](#page=44) [45](#page=45). **Voorbeelden van dysbacteriosen:** * Bacteriële vaginose [45](#page=45) [46](#page=46). * Candida van huid en slijmvliezen, zoals vaginitis [45](#page=45) [47](#page=47). * Caries en parodontitis [45](#page=45) [48](#page=48). * Clostridioides difficile diarree [45](#page=45) [50](#page=50). * Ziekte van Crohn [45](#page=45) [50](#page=50). #### 3.2.1 Bacteriële vaginose Bacteriële vaginose (BV) is een veelvoorkomende aandoening waarbij de normale vaginale flora, die hoofdzakelijk gedomineerd wordt door *Lactobacillus* soorten, verandert naar een flora met een overwicht aan *Gardnerella vaginalis*, anaeroben, streptokokken en mycoplasmata [46](#page=46). * **Klinische tekenen:** Vuilgrijze afscheiding, een verhoogde vaginale pH en de aanwezigheid van stinkende metabolieten (amines) [46](#page=46). * **Symptomen:** Een penetrante, visachtige geur en een toename van de afscheiding [46](#page=46). * **Verloop:** De aandoening komt frequent voor en kan bij sommige vrouwen hardnekkig recidiverend zijn, zelfs ondanks adequate antibioticabehandeling. De precieze oorzaak van deze dysbacteriose is onbekend. Pogingen om BV te behandelen met probiotica (lokale toediening van lactobacillen) zijn tot op heden niet erg succesvol gebleken [46](#page=46). #### 3.2.2 Candida vaginitis Candida vaginitis ontstaat wanneer gistcellen, die normaal in zeer kleine aantallen aanwezig zijn in de vagina, gaan woekeren [47](#page=47). * **Klinische tekenen:** Een rode vagina met een wit beslag [47](#page=47). * **Symptomen:** (Witte) fluor (vaginale afscheiding) en een branderig gevoel [47](#page=47). * **Oorzaken en verloop:** Vaginale candidiase kan uitgelokt worden door antibioticagebruik, maar kan ook spontaan ontstaan. Bij sommige personen treden frequente of hardnekkige recidieven op zonder dat hiervoor een duidelijke onderliggende oorzaak aanwijsbaar is. Op een vaginaal uitstrijkje kunnen lactobacillen en gistcellen gezien worden; de Candida-cellen presenteren zich hierbij vaak als lange hyphen (pseudomycelia) [47](#page=47). Bacteriële vaginose en vaginale candidiase zijn de meest voorkomende microbiële oorzaken van vaginitis. Een derde, minder frequente oorzaak is een infectie veroorzaakt door de protozo *Trichomonas vaginalis* [47](#page=47). #### 3.2.3 Ziekten door tandplaque Tandplaque, een dikke laag bacteriën die zich vormt op tanden bij gebrek aan poetsen of tandzorg, kan leiden tot symptomen en letsels via twee belangrijke mechanismen. Deze processen kunnen zich veralgemenen in de mondholte of geconcentreerd zijn op moeilijk te poetsen plaatsen [48](#page=48). * **Supragingivale plaque:** In deze plaque woekeren zuurminnende bacteriën zoals *Streptococcus mutans*. Deze zetten voedingssuikers om in onder andere melkzuur, wat leidt tot de oplossing van tandglazuur. Dit maakt de weg vrij voor bacteriële invasie, wat resulteert in tandbederf of caries [48](#page=48). * **Subgingivale plaque:** Bij de rand van de gingivale sulcus vindt woekering plaats van anaërobe gramnegatieve staven. Dit veroorzaakt inflammatie (gingivitis) en kan leiden tot verlies van steunweefsel en bot, bekend als parodontitis of parodontale afbraak, met als gevolg loskomen van tanden [48](#page=48). Caries en parodontitis zijn significante oorzaken van tandabcessen en vormen tevens een risico voor bacteriëmie en de ontwikkeling van endocarditis of andere metastatische infecties [48](#page=48). #### 3.2.4 Clostridioides difficile diarree *C. difficile* is een belangrijke verwekker van diarree die optreedt tijdens of na antibioticagebruik. De symptomen kunnen variëren van banaal tot zeer ernstig, met onder andere ulcera en perforatie [50](#page=50). * **Pathogenese:** Kleine hoeveelheden van de bacterie, inclusief sporen, zijn normaal aanwezig in de darm. De ziekte ontstaat door een verstoring van de normale darmflora, waardoor *C. difficile* kan toenemen en toxines gaat produceren. Na genezing treedt er doorgaans weer een inperking van de *C. difficile* aantallen op, mede dankzij de normale flora [50](#page=50). * **Recidieven en resistentie:** Sommige patiënten blijven recidiveren ondanks behandeling met 'gepaste' antibiotica zoals orale metronidazol of vancomycine. De bacterie kan in de omgeving van de patiënt overleven als sporen, wat een verhoogd risico op verspreiding in ziekenhuizen met zich meebrengt [50](#page=50). * **Behandelingsinzicht:** Dat de infectie een uiting is van dysbacteriose wordt geïllustreerd door het succes van fecestransplantatie (van een gezonde donor) om de darmflora te herstellen [50](#page=50). **Casus van *C. difficile* diarree:** Een 66-jarige man, opgenomen voor een coloncarcinoom, ontwikkelde na profylactische antibiotica en het langdurig dragen van een blaassonde, koorts en hevige diarree na de operatie. Laboratoriumonderzoek bevestigde een positieve test voor *Clostridioides difficile* antigen, en coloscopie toonde grote membranen aan. Aanvankelijk werd vancomycine oraal voorgeschreven, maar dit had onvoldoende effect, waardoor de patiënt werd overgeplaatst naar intensieve zorgen. Daar werd vancomycine gestopt en vervangen door intraveneus metronidazol, waarna de patiënt snel herstelde [49](#page=49). #### 3.2.5 Ziekte van Crohn De ziekte van Crohn is een chronische, vaak moeilijk te behandelen ziekte van het maag-darmkanaal. Er is steeds meer bewijs dat deze ziekte mede veroorzaakt wordt door een intestinale dysbacteriose [50](#page=50). > **Tip:** Dysbacteriose zelf is geen infectie, maar een verstoorde balans in de microbiële gemeenschap. Het creëert echter wel een omgeving waarin opportunistische infecties kunnen ontstaan en gedijen, vaak met een verhoogde resistentie tegen standaardbehandelingen. > > **Tip:** Let bij de behandeling van infecties die mogelijk verband houden met dysbacteriose op de rol van antibiotica. Hoewel ze infecties bestrijden, kunnen ze ook de onderliggende dysbacteriose verergeren of nieuwe dysbacteriose veroorzaken. --- # Positieve beïnvloeding van de microflora Het positief beïnvloeden van de microflora richt zich op het omkeren of voorkomen van dysbacteriose door middel van verschillende strategieën [51](#page=51). ### 4.5.1. Interferentiestrategieën Verschillende methoden worden ingezet om de microflora positief te beïnvloeden [51](#page=51). #### 4.5.1.1. Probiotica Probiotica zijn levende micro-organismen die, wanneer in adequate hoeveelheden toegediend, een gezondheidsvoordeel bieden aan de gastheer. Voorbeelden hiervan zijn *Saccharomyces* sp. (bakkersgist) en lactobacillen. Ze worden vaak gebruikt voor algemene gezondheid en fitheid, en ter bestrijding van obstipatie of diarree na antibioticagebruik [51](#page=51). #### 4.5.1.2. Prebiotica Prebiotica zijn voedingsbestanddelen die preferentieel bepaalde bacteriën in de darm laten toenemen zonder dat deze bacteriën zelf direct worden toegediend [51](#page=51). #### 4.5.1.3. Stoelgangstransplantatie Stoelgangstransplantatie (ook wel fecestransplantatie genoemd) is inmiddels erkend als de beste behandeling voor recidiverende *Clostridioides difficile* diarree [51](#page=51). ### 4.5.2. Huidige stand van onderzoek en controverses Veel interventies gericht op de microflora blijven controversieel en zijn moeilijk te bewijzen met goede klinische studies. Dit komt mede doordat deze producten vaak worden aangeboden als voedingssupplementen en daardoor niet onder de strenge regelgeving voor geneesmiddelen vallen [51](#page=51). Onderzoek naar de commensale flora middels deep sequencing, waarbij microbiomen worden bestudeerd, heeft geleid tot de vaststelling van correlaties tussen bepaalde flora-types en chronische darmziekten, zwaarlijvigheid en neurologische aandoeningen. Nieuwe studies zullen naar verwachting leiden tot verdere ontdekkingen en mogelijk nieuwe behandelingen of interventies [51](#page=51). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Barrières | Fysische, chemische, microbiële en immunologische mechanismen die organismen buiten het lichaam houden. | | Normale flora | De gemeenschap van micro-organismen die van nature op en in het lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken; ook wel commensale flora genoemd. | | Kolonisatie | De aanwezigheid van micro-organismen op een lichaamsoppervlak zonder dat dit leidt tot symptomen of weefselschade. | | Infectie | De invasie en vermenigvuldiging van ziekteverwekkende micro-organismen in het lichaam, wat kan leiden tot schade aan weefsels en symptomen. | | Dysbacteriose | Een verstoring van de normale balans van micro-organismen in een ecosysteem, zoals de darmflora, wat kan leiden tot gezondheidsproblemen. | | Fysische barrières | De structurele scheidingen tussen het lichaam en de externe omgeving, zoals de huid en slijmvliezen, die de toegang van micro-organismen beperken. | | Chemische barrière | Verdedigingsmechanismen die gebruikmaken van chemische stoffen, zoals maagzuur, speeksel, antimicrobiële peptiden (defensines) en de strijd om ijzer, om de groei van micro-organismen te remmen. | | Sideroforen | Moleculen die door bacteriën worden geproduceerd om ijzer uit de omgeving te binden, wat essentieel is voor hun groei en overleving. | | Defensines | Kleine, kationische antimicrobiële peptiden die door gastheercellen worden uitgescheiden om bacteriële, virale of schimmelmembranen te doorboren. | | Bacteriocines | Antibiotica die door bacteriën zelf worden geproduceerd om de groei van concurrerende bacteriën te remmen. | | Kolonisatieresistentie | Het vermogen van de normale flora om de vestiging van nieuwe micro-organismen te voorkomen door competitie om ruimte en voedingsstoffen, en door het creëren van een ongunstige omgeving. | | Coagulase-negatieve stafylokokken | Een groep stafylokokken, waarvan Staphylococcus epidermidis de meest voorkomende is, die meestal commensalen zijn op de huid en zelden infecties veroorzaken, tenzij op vreemde lichamen. | | S. aureus | Staphylococcus aureus, een pathogene bacterie die huidinfecties, abcessen en toxinetoxicose kan veroorzaken. Het kan ook in de neusgaten en het perineum van gezonde personen voorkomen. | | Toxines | Giftige stoffen die door micro-organismen worden geproduceerd en die cellulaire functies kunnen verstoren of weefselschade kunnen veroorzaken. | | Enterotoxines | Toxines die door bacteriën worden geproduceerd en die diarree en braken veroorzaken, meestal door het consumeren van besmet voedsel. | | Toxic Shock Syndrome Toxin (TSST) | Een superantigeen geproduceerd door sommige stammen van Staphylococcus aureus, dat kan leiden tot levensbedreigende toxische shock. | | Adhesines | Moleculen aan het oppervlak van bacteriën die helpen bij de aanhechting aan gastheercellen of oppervlakken, wat een eerste stap is in kolonisatie en infectie. | | Pathogenicity islands | Grote segmenten van het genoom van een pathogeen die genetische informatie bevatten voor virulentiefactoren, waardoor de bacterie pathogeen wordt. | | Neisseria meningitidis | Een bacterie die hersenvliesontsteking (meningitis) en septikemie kan veroorzaken, voornamelijk via nasofaryngeale kolonisatie en overdracht via druppels. | | Streptococcus pneumoniae (pneumokok) | Een veelvoorkomende oorzaak van bacteriële pneumonie, meningitis en otitis media, die nasofaryngeaal koloniceren en zich verspreiden. | | Virulentiefactoren | Kenmerken van een micro-organisme die bijdragen aan zijn vermogen om ziekte te veroorzaken, zoals toxines, enzymen, adhesines en immuunontwijkende mechanismen. | | Enterokokken | Een groep bacteriën die normaal in de darm voorkomen en resistent kunnen zijn tegen veel antibiotica; ze kunnen urineweginfecties, abcessen en endocarditis veroorzaken. | | Anaeroben | Micro-organismen die kunnen groeien in afwezigheid van zuurstof. | | Escherichia coli (E. coli) | Een bacterie die een veelvoorkomend onderdeel is van de normale darmflora, maar ook uropathogene en enteropathogene stammen kan hebben die infecties veroorzaken. | | Urogenitale slijmvliezen | De slijmvliezen van de urinewegen en de geslachtsorganen, die hun eigen beschermende mechanismen en normale flora hebben. | | Lactobacillen | Bacteriën die melkzuur produceren en een belangrijke rol spelen in de bescherming van de vagina door een zure pH te handhaven. | | Lactoferrine | Een eiwit in lichaamsvloeistoffen dat ijzer bindt, wat de groei van bacteriën remt, aangezien ijzer essentieel is voor hun metabolisme. | | Dysbacteriose | Een verstoring in de balans van de normale flora, waarbij abnormale micro-organismen de overhand krijgen, wat kan leiden tot ziekte. | | Clostridioides difficile (C. difficile) | Een bacterie die diarree kan veroorzaken, vooral na antibioticagebruik, door de productie van toxines die de darmwand beschadigen. | | Fecestransplantatie | Een medische procedure waarbij ontlasting van een gezonde donor wordt overgebracht naar de darm van een patiënt om de normale darmflora te herstellen, met name bij terugkerende C. difficile infecties. | | Probiotica | Levende micro-organismen die, wanneer in voldoende hoeveelheden toegediend, een gezondheidsvoordeel bieden aan de gastheer. | | Prebiotica | Niet-verteerbare voedingsbestanddelen die selectief de groei en/of activiteit van gunstige bacteriën in de darm stimuleren. |