onderzoeksmethoden nefrologie 2025 (1).docx

# Inleiding tot nefrologie en nierfunctie Dit onderwerp introduceert de fundamentele rol van de nieren bij het handhaven van homeostase, inclusief de eliminatie van afvalstoffen, de vorming van urine en hun cruciale endocriene en autocriene functies. ### 1.1 De basisprincipes van nierfunctie De nieren spelen een vitale rol in het lichaam door: * **Eliminatie van afvalproducten:** Ze verwijderen metabole afvalstoffen, zoals stikstofhoudende verbindingen (ureum uit eiwitafbraak, urinezuur uit nucleïnezuren) en overtollige anorganische stoffen (water, natrium, kalium) uit het bloed. ### 1.2 Processen van urinevorming Urinevorming is een complex proces dat bestaat uit drie hoofdfasen: #### 1.2.1 Glomerulaire filtratie * **Bloedtoevoer:** De nieren worden voorzien van bloed via de arteriae renales, met een hoge renale bloedflow van ongeveer $1.2$ L/min. * **Filtratie in de glomerulus:** De afferente arteriole vertakt zich in capillaire lissen binnen de glomerulus. Ongeveer $20\%$ van het plasma filtert hieruit en komt in het kapsel van Bowman terecht. Dit gefilterde plasma wordt de primaire urine genoemd. * **Samenstelling primaire urine:** De primaire urine bevat plasmawater, elektrolyten en alle moleculen met een molecuulgewicht kleiner dan $40000$ Dalton. Grotere moleculen blijven achter in de bloedbaan. * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Normaal gesproken wordt er ongeveer $125$ ml primaire urine per minuut gevormd, wat resulteert in $180$ L per $24$ uur. Dit volume wordt de GFR genoemd. #### 1.2.2 Tubulaire reabsorptie * **Modificatie van primaire urine:** In de tubuli wordt de samenstelling en het volume van de primaire urine significant aangepast. * **Proximale tubulus:** Hier wordt het grootste deel van gefilterd natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), bicarbonaat ($HCO_3^-$), calcium ($Ca^{2+}$), fosfaat ($PO_4^{2-}$), water, glucose en aminozuren gereabsorbeerd. * **Lis van Henle:** Belangrijke hoeveelheden natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$) en bicarbonaat ($HCO_3^-$) en chloride ($Cl^-$) worden hier ook gereabsorbeerd. * **Distale tubulus en verzamelbuis:** Hier vindt de fijne regeling plaats van de reabsorptie van zouten (door aldosteron en atrium natriuretisch peptide - ANP) en water (door antidiuretisch hormoon - ADH). #### 1.2.3 Tubulaire secretie * **Verwijdering van afvalstoffen:** Tubulaire secretie is cruciaal voor de uitscheiding van uremische afvalstoffen en medicatie. * **Proximale tubulus:** Organische anion- en catiëntransporters (OATs en OCTs) zijn hier verantwoordelijk voor de secretie van afvalstoffen en medicijnen. Hoewel belangrijk, wordt deze functie klinisch zelden gemeten. * **Verzamelbuis:** Zure secretie vindt voornamelijk plaats in de verzamelbuis. #### 1.2.4 Uiteindelijke urine * **Volume:** Slechts ongeveer $1\%$ van het volume van de primaire urine bereikt uiteindelijk het nierbekken als urine, wat resulteert in een diurese van $1.5$ tot $2$ liter per $24$ uur. ### 1.3 Nier als endocrien orgaan Naast hun excretiefunctie hebben de nieren belangrijke endocriene functies: * **Erytropoëtine (EPO) productie:** Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen. * **Renine productie:** Speelt een sleutelrol in het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) dat de bloeddruk reguleert. * **Vitamine D omzetting:** De nieren zetten vitamine D om in de actieve vorm, calcitriol, wat essentieel is voor calcium- en fosfaathomoeostase. ### 1.4 Nier als autocrien orgaan De nieren produceren ook stoffen die lokaal op de nier zelf inwerken (autocriene functies), zoals: * **Endothelinen:** Vasoconstrictieve peptiden. * **Prostaglandines:** Diverse functies, waaronder regulatie van renale bloedflow. > **Tip:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is een cruciale indicator voor de nierfunctie. Hoewel creatinineklaring een veelgebruikte benadering is, overschat deze de GFR licht door tubulaire secretie van creatinine. In klinische praktijk wordt vaak gebruik gemaakt van geschatte GFR (eGFR) formules zoals CKD-EPI of MDRD. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een serumcreatinine van $1.5$ mg/dl en een leeftijd van $60$ jaar, zou met een eGFR formule (rekening houdend met geslacht en ras) een geschatte GFR kunnen hebben die lager is dan de normale waarden, wat duidt op verminderde nierfunctie. --- # Diagnostische methoden in de nefrologie Dit deel behandelt de diverse onderzoeksmodaliteiten die ingezet worden bij de diagnostiek van nierlijden, variërend van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tot gespecialiseerde onderzoeken zoals urine- en bloedanalyse, beeldvorming en nierbiopsie. ### 2.1 Algemene principes van diagnostiek Patiënten met nierlijden presenteren zich met specifieke klachten en symptomen, of er worden afwijkingen vastgesteld bij routinematig bloed- of urineonderzoek. Een systematische aanpak is essentieel voor het opsporen, diagnosticeren en inschatten van nierziekten. ### 2.2 Anamnese en nazicht medisch dossier Een gedetailleerde anamnese en nauwkeurig nazicht van het medisch dossier zijn cruciaal om nierziekten te identificeren, de etiologie te achterhalen en de ernst en complicaties te beoordelen. * **Anamnese:** * **Klachten gerelateerd aan nierlijden zelf:** oligurie (verminderde urineproductie), anurie (volledige afwezigheid van urine), polyurie (verhoogde urineproductie), koliekpijn en hematurie (bij urolithiasis), macroscopische hematurie (bij glomerulonefritis). * **Symptomen van hypertensie:** hoofdpijn, visusstoornissen. * **Symptomen van volumeoverbelasting:** oedeem, orthopneu. * **Symptomen van onderliggende ziekte:** gerelateerd aan diabetes mellitus, auto-immuunziekten, infecties, maligniteiten. * **Symptomen van acuut nierfalen:** oligurie, dyspneu, misselijkheid, braken, algeheel ziektegevoel. * **Symptomen van chronisch nierlijden (vaak aspecifiek en laat optredend):** moeheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis, neuropathie (bv. rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, hematomen, dorst (door isothenurie) – behorend tot het "uremisch syndroom". * **Symptomen van vochtretentie:** oedeem, nycturie, dyspneu, orthopneu (bij longoedeem). * **Medicatiegebruik:** diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, SGLT2-remmers, en medicatiegebruik in het verleden (bv. NSAID's, pijnstillers, lithium). * **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen (bv. reflux, prostaatlijden, neurogene blaas), nefrectomie, hypertensie, jicht, doorgemaakte streptokokkeninfecties, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek (bv. multipel myeloom), radiotherapie, vaatlijden, vasculaire chirurgie, voorkamerfibrillatie, zwangerschapsproblemen, miskramen, druggebruik, hepatitis B/C, HIV, medicatieallergieën. * **Beroepsanamnese en hobby's:** blootstelling aan zware metalen, recente reizen, bodybuilding. * **Familiale anamnese:** nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie bij familieleden. ### 2.3 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek is essentieel om tekenen van nierlijden en geassocieerde complicaties te detecteren. * **Mogelijke bevindingen:** * **Algemeen:** oedeem, crepitaties (longen), ascites, veneuze stuwing, hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie, verminderde huidturgor (dehydratie), onregelmatig hartritme, hartgeruisen, afwezige pulsaties, vaatgeruisen (bv. over de arteria renalis), globus palpabel (urinaire obstructie), koorts, vergrote nieren/lever, nierbekkenpijn (bij pyelonefritis). * **Chronisch nierfalen:** hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven (uremische pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore. In gevorderde stadia: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Tekenen van onderliggende ziekte:** vasculitisletsels, embolieën, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologische afwijkingen.** * **Nierpalpatie:** de nieren kunnen, indien vergroot, palpabel zijn. ### 2.4 Urineonderzoek Urineonderzoek omvat visuele inspectie, dipstickanalyse, urinesediment en specifieke kwantitatieve bepalingen. #### 2.4.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin bij hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie. Verkleuring door medicatie of voeding (bv. rode bieten). Geel door fluoresceïne of riboflavine. Bruin bij leverfalen met hyperbilirubinemie. Waterig bij sterk verdunde urine. * **Helderheid:** Troebel bij urineweginfectie (leukocyten) of fosfaatkristallen. * **Schuim:** Kan wijzen op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Te bewaren voor analyse. #### 2.4.2 Dipstick/teststrip voor urine Detecteert eiwit (albumine), bloed (hematurie/hemoglobinurie/myoglobinurie), witte bloedcellen, nitriet (bacteriële infectie), pH en glucose. Een positieve bloedtest vereist verder onderzoek met een urinesediment. Proteïnurie op een dipstick vereist kwantificatie. #### 2.4.3 Urinesediment Onder microscopisch onderzoek worden rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen geanalyseerd. * **Leukocyturie:** > 25 witte bloedcellen/µl. Wijst op inflammatie (urineweginfectie, acute interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis, tumoren). Urinekweek is noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, antibiotica-inname, papilnecrose, interstitiële nefritis, urolithiasis, chlamydia of anaërobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen vaak contaminatie van vaginale secreties; herhaling met betere techniek indien urinekweek positief is. * **Kristallen:** Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen wijzen op steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch (cystinurie). Medicatie kan ook kristallurie veroorzaken. * **Rode bloedcellen (microscopische hematurie):** Kan veroorzaakt worden door menstruatie, blaassondegebruik. Bij hematurie moeten nefrologische en urologische oorzaken overwogen worden. * **Glomerulaire oorsprong:** Vervormde rode bloedcellen (acanthocyten) op fasecontrastmicroscopie, erytrocytencilinders, forse proteïnurie. * **Niet-glomerulaire oorsprong:** Normale rode bloedcellen, klonters. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli. * **Hyaline cilinders:** Tamm-Horsfall eiwit; niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen; wijzen op nierlijden. * **Rode bloedcelcilinders:** Altijd pathologisch, typisch bij glomerulonefritis en acute interstitiële nefritis. * **Witte bloedcelcilinders:** Bij acute pyelonefritis en niet-bacteriële inflammatie. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bij intrinsiek nierlijden (bv. acute tubulusnecrose). * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. #### 2.4.4 Bepalen van eiwit in urine (proteïnurie) Proteïnurie is een belangrijke indicator van nieraandoeningen en systemische ziekten die nierschade kunnen veroorzaken. Normale urine bevat weinig eiwit (Tamm-Horsfall eiwit, albumine). * **Oorzaken van proteïnurie:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde glomerulaire permeabiliteit door schade of verhoogde druk. Kan selectief (enkel albumine, kleine eiwitten) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde tubulaire reabsorptie door tubulaire schade. Voornamelijk eiwitten met laag moleculair gewicht (bv. alfa1-microglobuline, beta2-microglobuline). Alfa1-microglobuline in urine is een klinische indicator voor tubulaire schade (bv. nefrotoxiciteit door zware metalen, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van eiwitten die laag moleculair gewicht hebben en vrij gefilterd worden (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine). * **Meetmethoden:** * **Urine teststrook:** Beperkte gevoeligheid, detecteert albumine vanaf ca. 150-200 mg/l. Reageert voornamelijk op albumine; Bence Jones eiwitten bij multipel myeloom kunnen gemist worden. * **Kwantitatieve bepalingen:** * **24-uur urinecollectie:** Bepaalt de totale eiwituitscheiding per 24 uur. * **Urine/creatinine ratio (ochtendurine):** Benadert de 24-uur uitscheiding. * **Herhaling:** Noodzakelijk om transiënte proteïnurie uit te sluiten (door infectie, koorts, inspanning, hypertensie). * **Orthostatische proteïnurie:** Niet pathologisch, treedt op in staande positie; te onderscheiden met ochtendurine. * **Eiwitelektroforese op urine:** Identificeert het type eiwit (glomerulair, tubulair, overflow) en is nuttig bij verdenking op monoclonale gammopathieën (bv. multipel myeloom). * **Immunofixatie op urine:** Bevestigt monoklonale oorsprong van eiwitten. * **Alfa1-microglobuline in urine:** Indiceert tubulaire schade. * **Screening:** Jaarlijkse screening naar proteïnurie is aanbevolen bij hoogrisicopatiënten (hypertensie, diabetes, erfelijke nieraandoeningen). #### 2.4.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn zinvol bij de evaluatie van acute nierschade en ionenstoornissen. Ze helpen bij het onderscheid tussen prerenaal en renaal nierlijden. De 24-uur natriumuitscheiding reflecteert de dagelijkse natriuminname (bij steady state). #### 2.4.6 Glucose in urine (glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gestoorde tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 2.4.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinekweek is cruciaal bij verdenking op urineweginfectie. Steriel afnemen (midstream) en koel bewaren. #### 2.4.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepalingen zijn zinvol bij de diagnostiek van urolithiasis en microscopische hematurie. ### 2.5 Bloedonderzoek en bepaling van nierfunctie Bloedonderzoek is essentieel voor het beoordelen van de nierfunctie en het opsporen van geassocieerde afwijkingen. #### 2.5.1 Klaring en berekenen van GFR De klaring van een stof is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid van die stof gezuiverd wordt. De Glomerulaire Filtratie Snelheid (GFR) is de som van de klaringen van alle nefronen en kan op verschillende manieren bepaald worden. * **Formule voor klaring:** $ \text{Klaring} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinevolume}}{\text{Collectietijd} \times \text{Concentratie in plasma}} $ * **Bepaling van GFR:** * **51Cr-EDTA klaring, inulineklaring:** Gouden standaarden, volledige glomerulaire klaring. * **Creatinineklaring:** Eenvoudiger, maar overschat de GFR door tubulaire secretie van creatinine. Wordt berekend met een 24-uur urinecollectie en serumcreatinine. $ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{Urinair volume} \times \text{Urinaire concentratie creatinine}}{\text{Serumcreatinine} \times \text{Collectietijd}} $ * **Ureumklaring:** Onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Vaak gebruikt als gemiddelde met creatinineklaring bij eindstadium nierfalen. * **Schattingsformules (eGFR):** * **CKD-EPI, MDRD, Cockcroft-Gault:** Gebruiken serumcreatinine, leeftijd, geslacht, gewicht en ras. Nuttig bij patiënten in steady state met een normale spiermassa. * **Serumcreatinine:** Stijgt bij achteruitgang van de nierfunctie. Bij chronisch nierlijden en veroudering kan de spiermassa dalen, waardoor het serumcreatinine laag kan blijven ondanks een gedaalde klaring. * **Ureum:** Stijgt bij nierinsufficiëntie. #### 2.5.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine in serum:** Om het verlies van eiwit via de urine in te schatten (nefrotisch syndroom). * **Elektroforese, immunofixatie, vrije lichte ketens:** Diagnostiek van multipel myeloom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Trombocytopenie met nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten, verhoogd LDH:** Passend bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** * ANCA's (bv. anti-PR3, anti-MPO) voor granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis. * Anti-dsDNA, anti-Sm voor lupus. * Anti-GBM antilichamen voor Goodpasture syndroom. * Anti-Scl-70 voor sclerodermie. * **Anti-PLA2R antilichamen:** Bij nefrotisch syndroom, ter diagnose van membraneuze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij verdenking op bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij verdenking op poststreptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten:** Hepatitis B, C, HIV bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Gedaling kan wijzen op poststreptokokken glomerulonefritis, C3-glomerulopathie, lupusnefritis, cryoglobulinemie, cholesterolembolieën. * **Cryoglobulines:** Bij verdenking op cryoglobulinemie (glomerulonefritis). * **Ionen:** Hyperkaliëmie (ernstige nierinsufficiëntie, medicatie), hypernatriëmie (diabetes insipidus), hyponatriëmie (SIAD), hypokaliëmie (diuretica, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme), hypofosfatemie (proximale tubulaire acidose, Fanconi syndroom). * **Glycemie:** Diagnostiek van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Inschatten van renale anemie bij chronisch nierlijden. Laag Hb bij acuut nierfalen kan wijzen op bloeding, inflammatie of hemolyse. * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarcering, rhabdomyolyse, HUS. ### 2.6 Beeldvorming Beeldvormende technieken zijn onmisbaar in de nefrologische diagnostiek. * **Echografie urinaire tractus:** Standaardonderzoek; toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. * **Doppler:** Beoordeelt de renale bloeddoorstroming, kan a. renalis stenosen en thrombosen aantonen. * **Radiografie overzicht abdomen:** Kan verkalkingen (stenen, nefrocalcinose, tumoren) aantonen. * **CT scan en MRI:** Meestal op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, steendetectie). * **CT met jodiumcontrast:** Kan acute nierfunctieverslechtering veroorzaken. * **MRI met gadoliniumcontrast:** Vermeden bij CKD stadium 4 en 5 i.v.m. nefrogene systemische fibrose. * **Isotopenscan:** * **99mTc-MAG3:** Beoordeelt hydronefrose en obstructie. * **99mTc-DMSA:** Geeft informatie over lokale nierfunctie en toont functieverlies. ### 2.7 Nierbiopsie Een nierbiopsie is geïndiceerd bij onverklaard en belangrijk nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, hoefijzernier, ongecontroleerde hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). Het kan de etiologie van nierfalen identificeren. Complicaties zijn bloedingen en arterio-veneuze fistels. Onderzoek gebeurt met lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. ### 2.8 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen Onderzoeken gericht op het opsporen van orgaanschade secundair aan nierlijden. * **Oogfunduscopie:** Toont afwijkingen bij hypertensie, diabetes, embolieën. * **Echocardiografie:** Beoordeelt linker ventrikelhypertrofie (hypertensie), klepafwijkingen, pericardvocht (uremische pericarditis). * **ECG:** Afwijkingen bij hyperkaliëmie, linker ventrikelhypertrofie, voorkamerfibrillatie. --- # Evaluatie van nierfunctie: GFR en klaring Hier is een gedetailleerd overzicht voor de evaluatie van de nierfunctie, specifiek gericht op GFR en klaring, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3. Evaluatie van nierfunctie: GFR en klaring Dit onderwerp behandelt de methoden voor het meten en schatten van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), inclusief de berekening van creatinineklaring en het gebruik van prognostische formules zoals CKD-EPI en MDRD. ### 3.1 De betekenis van klaring en GFR De nier zorgt voor de eliminatie van metabole afvalproducten, zoals stikstofhoudende verbindingen (ureum, urinezuur) en overtollige anorganische stoffen. Dit proces vindt plaats via glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en katabolisme. De glomerulaire filtratie is de eerste stap in urinevorming. Ongeveer 20% van het plasma passeert de glomerulaire membraan en wordt opgenomen in het tubulaire systeem, wat resulteert in de vorming van primaire urine. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is de hoeveelheid primaire urine die per minuut wordt gevormd, normaal gesproken ongeveer 125 ml per minuut, wat neerkomt op 180 liter per 24 uur. #### 3.1.1 Definitie van klaring Klaring van een stof wordt gedefinieerd als het volume plasma dat per tijdseenheid volledig gezuiverd wordt van die stof. Als een stof volledig gefilterd wordt in de glomerulus, niet wordt gereabsorbeerd of gesecreteerd in de tubuli, dan is de hoeveelheid die per minuut uitgescheiden wordt gelijk aan de hoeveelheid die per minuut uit het plasma wordt gefilterd. Dit kan wiskundig worden uitgedrukt als: $$ \text{Klaring} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinevolume}}{\text{Collectietijd} \times \text{Concentratie in plasma}} $$ Als een stof volledig glomerulair geklaard wordt en er geen tubulaire secretie of reabsorptie plaatsvindt, dan is de klaring van die stof een directe maat voor de GFR. #### 3.1.2 GFR meten en schatten Het meten van het aantal functionerende nefronen of het filtratie-oppervlak is in de praktijk onmogelijk. Daarom wordt de totale GFR van alle nefronen gemeten. Methoden hiervoor zijn: * **51Cr-EDTA klaring:** Dit is een directe meting waarbij radioactief gemerkt EDTA intraveneus wordt toegediend en de radioactiviteit in bloedmonsters op verschillende tijdstippen wordt gemeten. Zowel inuline als chroom-EDTA worden volledig glomerulair geklaard, waardoor hun klaring een goede maat is voor de GFR. * **Inulineklaring:** Vergelijkbaar met 51Cr-EDTA klaring, waarbij inuline intraveneus wordt toegediend. In de klinische praktijk wordt echter vaker gebruik gemaakt van de **creatinineklaring** als een benadering van de GFR. Creatinine wordt relatief constant aangemaakt en glomerulair geklaard. De formule hiervoor is: $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{Urinair volume} \times \text{Urinaire concentratie creatinine}}{\text{Serumcreatinine} \times \text{Collectietijd}} $$ **Tip:** Creatinineklaring heeft een beperking: er vindt ook secretie van creatinine plaats in de tubuli, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Dit effect wordt groter bij een zeer lage GFR. Voor patiënten met een zeer lage GFR (eindstadium nierfalen, CKD stadium 5) wordt soms het gemiddelde van de ureum- en creatinineklaring gebruikt. Ureumklaring onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie. #### 3.1.3 Schatting van GFR (eGFR) Gezien de moeilijkheden met een correcte 24-uurs urinecollectie, wordt in de klinische praktijk de GFR vaak geschat met behulp van formules die serumcreatinine gebruiken, gecorrigeerd voor factoren als leeftijd, gewicht, ras en geslacht. De meest gebruikte formules zijn: * **CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) formule:** Een moderne formule die rekening houdt met leeftijd, geslacht en ras. * **MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formule:** Een veelgebruikte formule, ook gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en ras. * **Cockcroft-Gault formule:** Een oudere formule die ook gewicht, geslacht en leeftijd meeneemt. Deze formules zijn het meest betrouwbaar bij patiënten in een 'steady state' (stabiele nierfunctie) en met een voor de leeftijd normale spiermassa. **Tip:** Laboratoria berekenen de eGFR vaak automatisch wanneer serumcreatinine wordt bepaald. Er zijn online calculators beschikbaar voor deze formules. #### 3.1.4 Factoren die serumcreatinine en GFR beïnvloeden * **Spiermassa:** Een dalende spiermassa (bij chronisch nierlijden of veroudering) kan leiden tot een lagere creatinineaanmaak. Hierdoor kan het serumcreatininegehalte lager blijven dan verwacht, ondanks een gedaalde GFR. Dit is met name relevant bij ouderen. * **Dieet:** Een eiwitrijke maaltijd kan tijdelijk de GFR verhogen. * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen de tubulaire secretie van creatinine beïnvloeden of de GFR direct verlagen (bv. NSAID's). ### 3.2 Andere parameters voor nierfunctiebeoordeling Naast GFR en creatinineklaring zijn er andere bloed- en urineonderzoeken die inzicht geven in de nierfunctie en eventuele schade. #### 3.2.1 Bloedonderzoek * **Albumine in serum/plasma:** Gebruikt om de ernst van eiwitverlies via de urine in te schatten en de diagnose van nefrotisch syndroom te stellen. * **Elektrolyten (Na$^{+}$, K$^{+}$, Ca$^{2+}$, PO$_{4}^{2-}$):** Afwijkingen hierin kunnen wijzen op tubulaire disfunctie of ernstige nierinsufficiëntie. Hyperkaliëmie is bijvoorbeeld een teken van ernstige nierinsufficiëntie. * **Ureum:** Stijgt bij verminderde nierfunctie. De klaring ervan is echter een onderschatting van de GFR door tubulaire reabsorptie. * **Hemoglobine:** Een laag hemoglobine kan duiden op renale anemie bij chronisch nierlijden, of op bloeding of hemolyse bij acute nierbeschadiging. * **LDH (Lactaatdehydrogenase):** Verhoogd bij nierinfarcten, rhabdomyolyse en hemolytisch uremisch syndroom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Auto-antilichamen:** Onder andere ANA, anti-DNA, anti-GBM, anti-PLA2R, cryoglobulines, C3/C4 complementfactoren zijn belangrijk bij de diagnostiek van diverse glomerulaire aandoeningen en auto-immuunziekten die de nieren aantasten. * **Virustesten (Hepatitis B, C, HIV):** Worden uitgevoerd bij verdenking op virale oorzaken van glomerulaire aandoeningen. * **ASLO (Antistreptolysine O):** Wordt bepaald bij verdenking op post-streptokokken glomerulonefritis. #### 3.2.2 Urineonderzoek * **Visuele inspectie:** Kleur, helderheid en schuimen van urine geven eerste aanwijzingen. * **Dipstick/teststrip:** Detecteert eiwitten (vooral albumine), bloed, leukocyten, nitriet, pH en glucose. * **Urinesediment:** Microscopic aantonen van rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen. * **Leukocyturie:** Wijst op inflammatie in de nier of urinewegen, vaak door infectie. * **Tubulaire cellen:** Verhoogde aantallen duiden op tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Kristallen:** Kunnen wijzen op neiging tot steenvorming of specifieke metabole stoornissen (bv. cystinurie). * **Rode bloedcellen (hematurie):** Vervormde rode bloedcellen (acanthocyten) of erytrocytencilinders wijzen op een glomerulaire oorsprong van de hematurie. Klonten wijzen eerder op een urologische oorzaak. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli en kunnen wijzen op diverse nierafwijkingen. Rode bloedcelcilinders zijn altijd pathologisch en typisch voor glomerulonefritis. Witte bloedcelcilinders wijzen op pyelonefritis of interstitiële nefritis. Epitheelcelcilinders duiden op acute tubulusnecrose of interstitiële nefritis. Granulaire cilinders duiden op intrinsiek nierlijden. Vetcilinders komen voor bij nefrotisch syndroom. #### 3.2.3 Proteïnurie Proteïnurie is de aanwezigheid van een te grote hoeveelheid eiwit in de urine. Er zijn drie hoofdoorzaken: 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door schade of verhoogde druk. Kan selectief (alleen albumine) of niet-selectief (ook grotere eiwitten) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde terugresorptie in de tubuli door schade. Het gaat hierbij voornamelijk om eiwitten met een laag molecuulgewicht (bv. alfa-1 microglobuline). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten die massaal gefilterd worden (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine). **Tip:** De kwantificering van proteïnurie kan gebeuren via een 24-uurs urinecollectie of, meer praktisch, via de verhouding proteïne/creatinine in een ochtendurine. Een verhoogde proteïnurie moet herhaald worden om transiënte oorzaken (infectie, koorts, inspanning, hypertensie) uit te sluiten. Orthostatische proteïnurie (alleen in staande houding) is doorgaans niet pathologisch. Eiwitelektroforese op urine kan helpen de aard van de eiwitten te identificeren en is cruciaal bij de diagnose van monoklonale gammopathieën zoals multipel myeloom (aanwezigheid van Bence Jones eiwitten). Alfa-1 microglobuline in urine is een indicator voor tubulaire schade. **Tip:** Jaarlijkse screening op proteïnurie wordt aanbevolen bij hoogrisicopatiënten (hypertensie, diabetes mellitus, erfelijke nieraandoeningen). #### 3.2.4 Overige urineonderzoeken * **Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit:** Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierbeschadiging en ionenstoornissen. * **Glucose:** Glucosurie kan duiden op hyperglycemie (diabetes mellitus) of tubulaire dysfunctie. * **Bacteriologisch onderzoek:** Urinekweek voor de detectie van bacteriële infecties. * **Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat:** 24-uurs urinebepalingen zijn zinvol bij de uitwerking van urolithiasis. ### 3.3 Beeldvorming en nierbiopsie * **Echografie van het urinaire tractus:** Geeft informatie over niergrootte, cortexdikte, hydronefrose, cysten, stenen en tumoren. Doppler-echografie beoordeelt de renale bloeddoorstroming. * **CT-scan en MRI:** Worden ingezet bij specifieke indicaties zoals verdenking op tumoren, retroperitoneale fibrose. Cave: contraststoffen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden. * **Isotopenscan (99mTc-MAG3, 99mTc-DMSA):** Geeft informatie over de renale functie, met name bij hydronefrose of ter bepaling van de procentuele nierfunctie van linker versus rechter nier. * **Nierbiopsie:** Wordt verricht bij onverklaard en belangrijk nierlijden (indien er therapeutische consequenties van de uitslag te verwachten zijn) en na uitsluiting van contra-indicaties. Histologisch onderzoek (lichtmicroscopie, immunofluorescentie, elektronenmicroscopie) is essentieel voor de definitieve diagnose van nierziekten. ### 3.4 De nierfunctie in klinische context De nierfunctie wordt beoordeeld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed- en urineonderzoek, beeldvorming en eventueel een nierbiopsie. Afwijkingen in de nierfunctie kunnen leiden tot een breed scala aan symptomen, variërend van aspecifieke klachten als moeheid en jeuk bij chronisch nierlijden tot acute symptomen als oligurie en dyspneu bij acute nierbeschadiging. Een grondige anamnese, inclusief medicatiegebruik en comorbiditeiten, is cruciaal voor het achterhalen van de oorzaak en het inschatten van de ernst van nierlijden. --- # Beeldvorming en aanvullende onderzoeken bij nierlijden Dit onderdeel beschrijft het belang van echografie, CT, MRI en isotopenscans bij de diagnose van nierziekten, evenals onderzoeken naar schade aan andere organen en specifieke bloed- en urinebepalingen. ### 4.1 Introductie tot onderzoeks methoden in de nefrologie In de nefrologie wordt een breed scala aan onderzoeks methoden ingezet om nierziekten te diagnosticeren, de oorzaak te achterhalen, de ernst in te schatten en eventuele complicaties te evalueren. Deze methoden omvatten een grondige anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek, beeldvorming, en in specifieke gevallen, een nierbiopt. Daarnaast is het belangrijk om schade aan andere organen te evalueren. ### 4.2 Anamnese en medisch dossier Een gedetailleerde anamnese en bestudering van het medisch dossier zijn cruciaal voor het opsporen van nierziekten. Belangrijke informatie betreft klachten die direct of indirect gerelateerd zijn aan de nieren, zoals veranderingen in urineproductie (oligurie, anurie, polyurie), koliekpijn, hematurie, of symptomen van volumeoverbelasting zoals oedeem en dyspneu. Ook klachten die wijzen op hypertensie, zoals hoofdpijn en visusstoornissen, zijn relevant. Bij chronisch nierlijden zijn de klachten vaak aspecifiek en treden ze pas laat op, meestal wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) onder de 20 ml/min/1.73m² daalt. Typische symptomen van het uremisch syndroom omvatten vermoeidheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, en polyneuropathie. Verder is het van belang om na te vragen: * **Medicatiegebruik:** Diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompremmers, SGLT2-remmers, en medicatie in het verleden. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen, nefrectomie, hypertensie, jicht, streptokokkeninfecties, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek, radiotherapie, vaatlijden, cardiovasculaire aandoeningen, zwangerschapsproblemen, miskramen, druggebruik, hepatitis B en C, HIV-infectie, en medicatie-allergieën. * **Levensstijl en beroep:** Roken, illegale middelen, anabole steroïden, contact met zware metalen, recente reizen, bodybuilding. * **Familiaire anamnese:** Nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie bij familieleden. ### 4.3 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek is essentieel. Mogelijke bevindingen omvatten: * **Algemeen:** Oedeem, crepitaties bij longauscultatie, ascites, veneuze stuwing, hypertensie of hypotensie, orthostatische hypotensie, verminderde huidturgor, onregelmatig hartritme, hartgeruisen, afwezige pulsaties, vaatgeruisen, globus (bij obstructie), koorts. * **Abdominaal:** Grote nieren en lever (bij polycystische nierziekte), slagpijn ter hoogte van de nier (bij pyelonefritis). * **Bij chronisch nierfalen:** Hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven, cachexie, geringe spiermassa, tachycardie, nagelafwijkingen, foetor ex ore, myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma (bij zeer vergevorderde insufficiëntie). * **Tekenen van onderliggende ziekte:** Vasculitisletsels, emboli, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologisch:** Afwijkende neurologische toestand. **Nierpalpatie:** De nieren kunnen gepalpeerd worden, met name als ze vergroot zijn. De rechter nier ligt meer caudaal dan de linker nier. ### 4.4 Urineonderzoek Urineonderzoek omvat verschillende componenten: #### 4.4.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin kan wijzen op hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Medicatie, rode bieten, of hyperbilirubinemie kunnen de kleur ook beïnvloeden. * **Troebelheid:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyten) of hoge concentratie fosfaatkristallen. * **Volume:** Extreem verdunde urine lijkt op water. * **Schuiming:** Kan wijzen op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Urine moet bewaard worden voor chemische analyse. #### 4.4.2 Dipstick/teststrip Detecteert onder andere eiwit (albumine), bloed, witte bloedcellen, nitriet (indicator van bacteriën), pH, en glucose. Een positieve bloed-dipstick vereist verdere analyse met een urinesediment. Proteïnurie op de dipstick moet gekwantificeerd worden. #### 4.4.3 Urinesediment Geïsoleerde cellen en structuren in het urinebezinksel worden onder de microscoop beoordeeld. * **Leukocyten:** Verhoogd aantal (leukocyturie) wijst op inflammatie, vaak door een urineweginfectie. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, medicatiegebruik, papilnecrose, acute interstitiële nefritis, of infectie met chlamydia/anaerobe bacteriën. Urinekweek is noodzakelijk. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal kan wijzen op tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig van de vagina; kunnen wijzen op contaminatie. * **Kristallen:** Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen wijzen op saturatie en mogelijke steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch (cystinurie). Sommige medicatie kan ook kristallurie veroorzaken. * **Rode bloedcellen (microscopische hematurie):** * **Oorzaken:** Glomerulair, tubulair, of ter hoogte van het urineafvoersysteem. * **Onderscheid:** * Verkeerde rode bloedcellen (acanthocyten) onder fasecontrastmicroscopie wijzen op glomerulaire oorsprong. * Erytrocytencilinders wijzen op renale oorsprong. * Forse proteïnurie pleit voor glomerulaire oorsprong. * De afwezigheid van acanthocyten, erytrocytencilinders of proteïnurie sluit een glomerulaire oorzaak niet uit. * Klonters pleiten voor een urologische oorzaak. * **Tip:** Bij hematurie is een echografie van de urinaire tractus steeds aangewezen. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli en bestaan uit Tamm-Horsfall mucoproteïne. * **Hyaline cilinders:** Niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen en wijzen op nierlijden. * **Rode bloedcelcilinders:** Altijd pathologisch, typisch bij glomerulonefritis of acute interstitiële nefritis. * **Witte bloedcelcilinders:** Bij acute bacteriële pyelonefritis of acute interstitiële nefritis. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bij intrinsiek nierlijden zoals acute tubulusnecrose. * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. #### 4.4.4 Bepaling van eiwit in urine (Proteïnurie) Proteïnurie is een belangrijke indicator van nierschade. * **Fysiologie:** Normale urine bevat weinig eiwit (Tamm-Horsfall eiwit en kleine hoeveelheden albumine). Albumine wordt door de intacte glomerulus nauwelijks gefilterd door zijn molecuulgrootte en negatieve lading. * **Oorzaken:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus (bv. glomerulaire schade, glomerulaire hypertensie). Kan selectief (enkel albumine en kleine eiwitten) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde terugresorptie in de tubuli door tubulaire schade. Vooral laagmoleculaire eiwitten die wel gefilterd worden (bv. alfa-1 microglobuline, beta-2 microglobuline). Klinisch gebruikt om tubulaire schade te tonen (bv. nefrotoxiciteit door zware metalen, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine) door overproductie of vrijstelling. * **Onderscheid methoden:** Urine-eiwitelektroforese. * **Kwantificering:** * Klassieke urinestrips hebben beperkte gevoeligheid (detectie > 150-200 mg/l). * Gevoeligere laboratoriummethoden voor albuminurie. * Kwantitatieve bepaling: 24-uur urinecollectie of urine eiwit/creatinine ratio (ochtendurine is bij voorkeur). * Herhaalde metingen zijn nodig om transiënte proteïnurie uit te sluiten. * Cave: Infectie, koorts, inspanning, en hypertensie kunnen tijdelijk proteïnurie veroorzaken. Orthostatische proteïnurie is niet pathologisch en komt voor bij jongeren. * **Eiwitelektroforese op urine:** Identificeert de aard van de eiwitten (glomerulair, tubulair, overflow). Essentieel voor diagnose van monoclonale gammopathieën zoals multipel myeloom. * **Immunofixatie op urine:** Specificeert of afwijkingen bij elektroforese monoklonaal zijn. * **Alfa-1 microglobuline in urine:** Indicatie voor tubulaire schade. * **Screening:** Jaarlijkse screening is aanbevolen bij hoog-risicopatiënten (hypertensie, diabetes mellitus, erfelijke nieraandoeningen). Bij diabetes mellitus zijn gevoelige detectiemethoden nodig. #### 4.4.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn zinvol bij de evaluatie van acute nierbeschadiging, om onderscheid te maken tussen prerenaal en renaal lijden, en bij ionenstoornissen zoals hyponatriëmie. 24-uur urine natriumuitscheiding geeft inzicht in de dagelijkse natriuminname. #### 4.4.6 Glucose in urine (Glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gebrekkige tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 4.4.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinestaal dient steriel afgenomen te worden (midstream) en koud bewaard te worden tot kweek. #### 4.4.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepaling is zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 4.5 Bloedonderzoek en GFR-bepaling #### 4.5.1 Bepalen en berekenen van klaring (GFR) De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is een maat voor de nierfunctie. De formule voor klaring is: $$ \text{Klaring} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinair debiet}}{\text{Concentratie in plasma}} $$ Voor GFR is de formule: $$ \text{GFR} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{urine volume}}{\text{collectietijd} \times \text{concentratie in plasma}} $$ * **Directe GFR-meting:** 51Cr-EDTA klaring, inulineklaring (volledig glomerulair geklaard). * **Creatinineklaring:** Gebruikelijker, maar overschat de GFR door tubulaire secretie van creatinine. De formule is: $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{urinair volume} \times \text{urinaire concentratie creatinine}}{\text{serumcreatinine} \times \text{collectietijd}} $$ * **Ureumklaring:** Onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Bij eindstadium nierfalen wordt het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. * **Geschatte GFR (eGFR):** Berekend met formules zoals CKD-EPI of MDRD (met correcties voor leeftijd, gewicht, ras, geslacht). Cockcroft-Gault is een andere schattingsmethode. * **Cave:** Deze formules zijn enkel bruikbaar bij patiënten in steady state en met een conforme spiermassa. Bij ouderen en chronisch nierlijden kan de spiermassa afnemen, waardoor serumcreatinine lager blijft dan verwacht. #### 4.5.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine serum:** Om de ernst van urinair eiwitverlies in te schatten (bv. nefrotisch syndroom). * **Elektroforese, immunofixatie, vrije lichte ketens:** Voor diagnose van multipel myeloom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolie, of vasculitis. * **Trombocytopenie met nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten, verhoogd LDH:** Past bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** Voor diagnose van auto-immuunziekten (bv. granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis, lupus, anti-GBM antilichaamziekte, sclerodermie). * **Anti-PLA2R antilichamen:** Bij nefrotisch syndroom ter diagnose van membraneuze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij verdenking op bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij verdenking op poststreptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten (Hepatitis B, C, HIV):** Bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Verlaagd C3 bij poststreptokokken glomerulonefritis, C3 glomerulopathie, lupus nefritis en cryoglobulinemie. * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie. * **Ionen:** Hyperkaliëmie, hypernatriëmie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypofosfatemie. * **Glycemie:** Ter diagnose van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Om de ernst van renale anemie bij chronisch nierlijden in te schatten. Bij acute nierbeschadiging kan laag hemoglobine wijzen op bloeding, inflammatie of hemolyse. * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarct, rhabdomyolyse en HUS. ### 4.6 Beeldvorming Beeldvorming is een essentieel onderdeel van de diagnostiek bij nierlijden. * **Echografie urinaire tractus:** Moet bij elke patiënt met nierlijden gebeuren. Toont grootte van de nieren, cortex dikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. Met Doppler wordt de bloedvoorziening beoordeeld (nierarteriestenose, nierveneuze trombose). * **Radiografie overzicht abdomen:** Kan verkalkingen aantonen (nierstenen, nefrocalcinose, tumorale verkalking). * **CT scan en MRI:** Meestal niet standaard nodig, maar geïndiceerd bij verdenking op tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, of lithiase. * **Cave:** Joodhoudend contrast bij CT kan nierfunctie verslechteren. Gadoliniumcontrast bij MRI kan bij verminderde nierfunctie leiden tot nefrogene systemische fibrose en wordt vermeden bij CKD stadium 4 en 5. * **Isotopenscan:** * **99mTc-MAG3 scan:** Gebruikt bij hydronefrose om obstructie uit te werken. * **99mTc-DMSA scan:** Geeft informatie over lokale nierfunctie. Kan de procentuele functie van linker versus rechter nier bepalen, wat belangrijk is bij overweging tot nefrectomie. ### 4.7 Nierbiopt Bij onverklaard en significant nierlijden, zonder tegenindicaties (kleine nieren, unieke nier, hoefijzernier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen), is een nierbiopt geïndiceerd. Bij vergevorderd chronisch nierfalen kan de etiologie soms niet meer achterhaald worden door weefseldestructie. Het biopt wordt onder echogeleiding genomen en onderzocht met lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. ### 4.8 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen Bij patiënten met nierlijden is het van belang om mogelijke schade aan andere organen te evalueren: * **Oogfundus:** Kan afwijkingen tonen bij hypertensie, diabetes, en embolieën. * **Echocardiografie:** Toont linker ventrikelhypertrofie (hypertensie), klepafwijkingen (endocarditis), en pericardvocht (uremische pericarditis). * **ECG:** Kan afwijkingen tonen bij hyperkaliëmie (pittige T-toppen), linker ventrikelhypertrofie, en voorkamerfibrillatie (als oorzaak van nierembolisatie). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is een maat voor de efficiëntie waarmee de nieren bloed filteren. Het vertegenwoordigt het volume bloed dat per tijdseenheid wordt gefilterd door de glomeruli, en is een cruciale indicator van de nierfunctie. | | Primaire urine | Primaire urine is de vloeistof die wordt gevormd door glomerulaire filtratie in de nieren. Het heeft een samenstelling die vergelijkbaar is met plasma, maar bevat geen grote moleculen zoals eiwitten die niet door de glomerulaire filter kunnen passeren. | | Tubulaire secretie | Tubulaire secretie is een proces waarbij stoffen vanuit het bloed worden uitgescheiden naar de tubuli van de nier. Dit proces is belangrijk voor de eliminatie van afvalproducten, medicijnen en toxines die niet volledig gefilterd worden in de glomerulus. | | Tubulaire reabsorptie | Tubulaire reabsorptie is het proces waarbij nuttige stoffen zoals water, zouten, glucose en aminozuren vanuit de tubuli van de nier terug worden opgenomen in het bloed. Dit proces helpt om de homeostase van het lichaam te handhaven. | | Anamnese | De anamnese is het medische gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over zijn medische geschiedenis, klachten, symptomen en risicofactoren. Dit vormt een essentieel onderdeel van de diagnostiek van nierziekten. | | Oligurie | Oligurie is een verminderde urineproductie, gedefinieerd als een dagelijkse urineproductie van minder dan 500 ml. Het kan wijzen op acute nierbeschadiging of andere nierproblemen. | | Polyurie | Polyurie is een verhoogde urineproductie, gedefinieerd als een dagelijkse urineproductie van meer dan 3 liter. Het kan een symptoom zijn van diabetes mellitus, diabetes insipidus of andere aandoeningen die de waterhuishouding beïnvloeden. | | Proteïnurie | Proteïnurie is de aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine. Het is een belangrijke indicator van nierschade en kan wijzen op glomerulaire aandoeningen, tubulaire dysfunctie of overflow proteïnurie. | | Urinesediment | Een urinesediment is een microscopisch onderzoek van geconcentreerde urine om cellen, kristallen, cilinders en andere deeltjes te identificeren. Het helpt bij het diagnosticeren van diverse nierziekten en urinewegaandoeningen. | | Cilinders | Cilinders zijn structuren die gevormd worden in de nierbuisjes (tubuli) en bestaan uit eiwitten en cellen. Ze zijn "afgietsels" van de tubuli en hun aanwezigheid in de urine kan wijzen op specifieke nierpathologieën, zoals rode bloedcelcilinders bij glomerulonefritis. | | Creatinineklaring | Creatinineklaring is een maat voor de nierfunctie die de hoeveelheid creatinine aangeeft die per minuut uit het bloed wordt gefilterd door de nieren. Het is een veelgebruikte methode om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te schatten. | | eGFR (estimated GFR) | eGFR staat voor geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Dit is een berekening die wordt gemaakt op basis van het serumcreatininegehalte, leeftijd, geslacht en soms ras, met behulp van formules zoals CKD-EPI of MDRD. Het biedt een schatting van de nierfunctie. | | Nefrotisch syndroom | Het nefrotisch syndroom is een nierziekte die gekenmerkt wordt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie (lage albumine in bloed), oedeem (vochtophoping) en hyperlipidemie (hoog vetgehalte in bloed). Het ontstaat door schade aan de glomeruli. | | Tubulaire necrose | Tubulaire necrose is schade aan de cellen van de nierbuisjes (tubuli). Het kan optreden door ischemie (zuurstoftekort) of door nefrotoxische stoffen en leidt tot verminderde reabsorptie en secretie, wat de nierfunctie aantast. |