samenvatting_problemen van longen bloed en nieren_hemato.docx

Hematopoëse is het complexe proces van de aanmaak en ontwikkeling van bloedcellen uit hematopoëtische stamcellen, voornamelijk in het beenmerg. ## Inleiding tot hemopoëse Bloedcellen hebben diverse essentiële functies: rode bloedcellen (RBC) transporteren zuurstof, bloedplaatjes (trombocyten) spelen een rol bij de bloedstelping (hemostase) en het stoppen van bloeduitvloeiing, en witte bloedcellen (WBC) zijn cruciaal voor de immuniteit en afweer. De hemostase, de bloedstelping, omvat de aggregatie van bloedplaatjes tegen de vaatwand, terwijl trombose de vorming van een definitieve bloedstolsel ('pleister') betreft die de bloeding definitief afsluit. ### De rol van beenmerg in bloedcelproductie Het beenmerg is het centrale orgaan voor de productie van bloedcellen. * **Pre-nataal:** Vóór de geboorte zijn stamcellen aanvankelijk circulatoir in het perifere bloed, migreren ze vanuit de dooierzak naar de lever en milt, en vervolgens naar de aortomesogonadale ridge. De aanleg van botten, die oorspronkelijk kraakbeen is, wordt gevolgd door de ingroei van macrofagen die osteoclasten en osteoblasten vormen, en zo de beenmergholtes aanmaken. * **Post-nataal:** Na de geboorte migreren stamcellen naar het beenmerg, waar ze een reserve vormen voor zelfvernieuwing en differentiatie naar progenitorcellen. * **Volwassen leeftijd:** Hoewel de primaire locatie het beenmerg is, kan bij problemen met de stamcelaanmaak de bloedproductie (hematopoëse) weer terugkeren naar de lever en milt, wat kan leiden tot hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt). ### Stamcel, progenitorcel en bloedcel Het proces van hematopoëse kan worden begrepen door de verschillende stadia van celontwikkeling te onderscheiden: * **Hematopoëtische stamcel:** Deze cel is pluripotente en in staat tot het aanmaken van alle bloedceltypen. Kenmerkend is een ongedifferentieerd cytoplasma en open chromatine. Stamcellen delen asymmetrisch: één cel blijft een stamcel (self-renewal), terwijl de andere afsplitst als een progenitorcel, die zich verder kan ontwikkelen tot de myeloïde of lymfoïde lijn. * **Progenitorcel:** Deze cellen ontvangen signalen uit hun micro-omgeving, meestal in het beenmerg. Onder invloed van groeifactoren differentiëren ze verder tot 'committed' progenitorcellen. Deze zijn niet meer terug te keren tot het stamcelstadium, kunnen nog delen, maar zullen zich via micro-omgevingsfactoren in het beenmerg verder ontwikkelen tot volwassen bloedcellen. * **Gespecialiseerde eindproducten:** Dit zijn de volwassen bloedcellen die hun functie in het lichaam uitvoeren. In het beenmerg bevinden zich naast volwassen bloedcellen ook blasten en voorlopers. Deze zijn morfologisch vaak niet te onderscheiden en kunnen alleen worden geïdentificeerd door middel van functietesten, waarbij specifieke groeifactoren worden toegevoegd om hun differentiatiepotentieel te evalueren. **Tip:** Het concept van asymmetrische deling van stamcellen is cruciaal voor het behoud van de stamcelreserve en de continue aanmaak van bloedcellen. ## Beenmergonderzoek Beenmergonderzoek, zoals een beenmergpunctie, is een essentieel diagnostisch hulpmiddel. ### Locatie en anatomie * **Epifyse (uiteinden van lange botten):** Bevat rood beenmerg, rijk aan trabeculair netwerk, waar actieve bloedvorming plaatsvindt. * **Diafyse (schacht van lange botten):** Bevat geel beenmerg, dat overwegend uit vetweefsel bestaat en geen actieve bloedvorming vertoont bij volwassenen. De meest toegankelijke locaties voor beenmergpunctie bij volwassenen zijn: * Bekken (crista iliaca) * Sternum (borstbeen) * Ribben * Wervels ### Beenmergpunctie en aspiratie Er zijn twee hoofdtechnieken: * **Sternumpunctie:** Hierbij wordt enkel beenmerg geaspireerd. De naald heeft een stop om te voorkomen dat door het sternum wordt geprikt. * **Cristapunctie:** Deze techniek kan variëren afhankelijk van de grootte van de arts. Het beenmerg kan aspireren of een biopsie nemen. #### Aspiratie vs. Biopsie * **Aspiratie:** Nuttig voor het analyseren van de celpopulatie, verhoudingen tussen cellen en opvolging van acute leukemieën. De verkregen substantie wordt beschreven als lichtblauw (sternumpunctie) of donkerblauw (cristapunctie). * **Biopsie:** Verzamelt een stukje beenmerg en is essentieel voor het beoordelen van de architectuur van het beenmerg en de verhouding van maligniteiten zoals lymfomen, mergfibrose of botmetastasen. Dit kan pijnlijk zijn omdat het boren door het bot niet volledig verdoofd kan worden. Een **myelogram** wordt uitgevoerd om het percentage voorlopercellen te bepalen. ## Rode bloedcellijn De functie van rode bloedcellen (erytrocyten) is primair het transport van zuurstof op hemoglobine (Hb). Het proces van erytropoëse omvat de toenemende specialisatie van ongedifferentieerde voorlopercellen. ### Ontwikkelingsstadia 1. **Proerythroblast:** De vroegste rode voorloper. Kenmerkend is relatief open chromatine en een basofiel (donkerblauw) cytoplasma, rijk aan mRNA voor hemoglobine synthese. 2. **Normoblast:** Meer cytoplasma, kleinere kern. Het kernchromatine begint te condenseren. Het cytoplasma is matig basofiel. 3. **Polychromatofiele erythroblast:** De kern is meer gecondenseerd. Het cytoplasma krijgt een grijze schijn door de afname van basofilie (RNA) en toename van acidofilie (eiwit, Hb). De nucleus/cytoplasma verhouding neemt af. 4. **Acidofiele normoblast:** De laatste gekernde rode voorloper. De kern is sterk gecondenseerd en beweegt excentrisch. Het cytoplasma is acidofiel (roze), rijk aan hemoglobine. 5. **Reticulocyten:** Erytrocyten die nog resterend RNA en ribosomen bevatten, zichtbaar als een netwerk. Deze zijn 1-2 dagen circulatoir en vormen 1-2% van de totale rode bloedcellen. Hun percentage is een indicator voor de nieuwe aanmaak van RBC. 6. **Erytrocyt:** De volwassen rode bloedcel, biconcaaf gevormd, met een homogene roze kleur onder Giemsa-kleuring. Levensduur: 120 dagen. ### Normale aantallen en indices * **Aantal RBC:** Mannen: 4-5 miljoen/µL; Vrouwen: 3,5-4,5 miljoen/µL. * **Hematocriet (Hc):** Gemiddeld 45 ml RBC per 100 ml circulerend bloed. **Berekende indices:** * **MCV (Mean Cellular Volume):** Hct/aantal RBC. Geeft de gemiddelde grootte van de rode bloedcellen aan. * Normaal: 80-104 femtoliter (fL). * Macrocytose: grotere RBC (>104 fL). * Microcytose: kleinere RBC (<80 fL). * **MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin):** Hb/aantal RBC. Gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per rode bloedcel. * Normaal: 27-35 picogram (pg). * **MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration):** MCH/MCV of 100*(Hb/Hct). Gemiddelde concentratie hemoglobine in de rode bloedcellen. * Normaal: 32-37 g/100ml. * Hypochromie: relatief tekort aan Hb, bleek gekleurd. * Hyperchromie: relatief teveel aan Hb, overkleurd (zeldzaam). ### Randnormale bevindingen bij rode bloedcellen * **Reticulocyten:** Verhoogd aantal bij toegenomen aanmaak (bv. na bloeding, hemolyse). * **Howell-Jolly bodies:** Resterende kernfragmenten die normaal gesproken door de milt worden uitgefilterd. Hoge aantallen duiden op een slecht functionerende milt. * **Anemie:** Gedefinieerd als een verlaagde 'red cell mass' (ml/kg lichaamsgewicht). Praktisch gemeten via verlaagd Hb of Hct, vaak met een verlaagd aantal RBC. ## Witte bloedcellijn (Leukocyten) De witte bloedcellijn omvat verschillende granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen) en andere leukocyten zoals monocyten en lymfocyten. Hun primaire functie is het bestrijden van infecties door fagocytose. ### Ontwikkelingsstadia 1. **Myeloblast:** Ongedifferentieerde voorloper met open chromatine en nucleolen. 2. **Promyelocyt:** Grote kern, beginnende granula. 3. **Myelocyt:** Kern begint naar de periferie te verschuiven. 4. **Metamyelocyt:** Kern begint in te snoeren. 5. **Staven (bandvormig):** Gevorderd stadium met worstvormige kern. 6. **Segmenten:** Volledig gerijpte cellen met gesegmenteerde kernen. ### Normale aantallen en differentiële telling De percentages en absolute aantallen van de verschillende witte bloedcellen zijn cruciaal voor de interpretatie. * **Neutrofiele granulocyten:** Kleurloos. * **Eosinofielen:** Rode granula. * **Basofielen:** Zwarte/paarse granula. * **Staven vs. Segmenten:** Staven zijn recent aangemaakte neutrofielen. Een toename van staven ("linksverschuiving") duidt op een inflammatoire reactie of infectie. **Tip:** Het is belangrijk om zowel de percentages als de absolute aantallen te kennen en om te rekenen voor een correcte vergelijking. ### Randnormale verschijnselen bij witte bloedcellen * **Subnormaal totaal aantal WBC:** Kan postprandiaal (na een maaltijd) of na inspanning voorkomen. * **Verhoogd totaal aantal WBC:** Vaak door een stijging van segmenten, maar ook postprandiaal, na inspanning, of na splenectomie (minder afbraak/sequestratie van WBC en bloedplaatjes in de milt). * **Myelocyten/Metamyelocyten in perifeer bloed:** Een klein percentage (<2%) kan voorkomen na behandeling met corticosteroïden. Aanwezigheid buiten deze context kan wijzen op hematologische afwijkingen. * **Myeloblasten in bloed:** Een alarmsignaal dat wijst op hematologische afwijkingen, zoals acute leukemie. ## Megakaryocytaire lijn (Bloedplaatjes) De megakaryocytaire lijn produceert bloedplaatjes (trombocyten), die essentieel zijn voor hemostase. ### Trombocyten (Bloedplaatjes) * **Morfologie:** Kernloze vormelementen met bleek basofiel cytoplasma en kleine azurofiele korrels. * **Normale aantallen:** 160.000-350.000/µL. * **Functionele drempel:** Bloedstelping is normaal zolang er meer dan 50.000 trombocyten/µL aanwezig zijn. * **Pseudotrombocytopenie:** Een laag aantal trombocyten in een EDTA-bloedbuisje, veroorzaakt door aggregatie in de buis, zonder klinische bloedingsneiging. Kan soms worden opgelost door te werken met citraat. ### Megakaryocyten Dit zijn de voorlopercellen van bloedplaatjes. Ze kenmerken zich door kernverdubbeling zonder celdeling (polyploïdie) en een grote celgrootte. Een megakaryocyt kan gedurende zijn levensloop tot 5000 plaatjes afschieten. ## Regulatie van hematopoëse De regulatie van hematopoëse is een complex samenspel van celcommunicatie en micro-omgevingsfactoren. ### Compartimentsverschuiving Stoornissen in de hematopoëse, zoals verminderde aanmaak, verlies, of verhoogde afbraak van bloedcellen, kunnen leiden tot: * **Cytopenieën:** Tekorten aan bloedcellen (anemie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie). * **Aplasie:** Een ernstig tekort aan alle bloedcellen en voorlopers, waarbij het beenmerg niet functioneert. ### Teveel aan bloedcellen of voorlopers * **Verhoogde aanmaak:** Dit kan leiden tot leukocytose, trombocytose, polycythemie (teveel RBC), of leukemie (sterke stijging van voorlopers, vaak blasten). * **Myeloproliferatieve Neoplasmata (MPN):** Aandoeningen die gekenmerkt worden door een overmaat aan één of meerdere bloedceltypen, zoals leukocytose, erytrocytose of trombocytose. ### Acute leukemie Dit wordt gekenmerkt door een blokkade in de differentiatie van myeloblasten naar promyelocyten, resulterend in een snelle deling van jonge voorlopers (hiatus leukemicus). Er is een overmaat aan niet-functionele jonge WBC, wat leidt tot anemie en trombocytopenie. ## Anemie Anemie is een tekort aan rode bloedcellen (red cell mass) en wordt praktisch vastgesteld via een laag Hb, Hct en aantal RBC. ### Praktische benadering De diagnostiek van anemie omvat het meten van: * **Hb (Hemoglobine):** De zuurstofdragende component in RBC. * **Hct (Hematocriet):** Het percentage van het bloedvolume dat door RBC wordt ingenomen. * **Aantal RBC:** Het aantal rode bloedcellen per volume-eenheid bloed. * **Berekende indices:** MCV, MCH, MCHC om de grootte en Hb-inhoud van RBC te karakteriseren. ### Pathofysiologische indeling van anemie De oorzaak van anemie kan worden ingedeeld op basis van de productie, afbraak of verlies van rode bloedcellen: * **Tekort in aanmaak:** * **Beenmergproblemen:** Zoals aplasie, myelodysplastisch syndroom (MDS), beenmerginvasie door tumoren of fibrose. * **Essentiële factor tekorten:** Bijvoorbeeld ijzer, vitamine B12, foliumzuur, of erytropoëtine (Epo). * **Verlies:** Acute of chronische bloedingen. * **Verhoogde afbraak (hemolyse):** * **Intravasculair:** Directe destructie van RBC in bloedvaten. * **Extravasculair:** Fagocytose van RBC door het reticulo-endotheliaal systeem (RES), voornamelijk in de milt en lever. ### Symptomen en tekenen van anemie * **Symptomen (wat de patiënt voelt):** Vermoeidheid, kortademigheid, zwakte, hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen. * **Ziektekenen (wat de arts ziet):** Bleekheid (huid, mucosae, conjunctivae), tachycardie, systolische souffles, icterus (door hemolyse, verhoogd bilirubine), koilonychia (lepeltjesnagels, vaak bij ijzertekort). ### IJzergebrek (Ferriprieve anemie) IJzer is essentieel voor hemoglobine synthese. Het metabolisme van ijzer is nauw verbonden met erytropoëse. * **IJzerreserves:** Worden opgeslagen in RBC, RES, lever en myoglobine/enzymen. Transferrine transporteert circulerend ijzer. * **IJzermetabolisme en erytropoëse:** Het grootste deel van het benodigde ijzer wordt gerecycled uit afgebroken RBC. Slechts een klein deel wordt uit de voeding opgenomen. * **Absorptie van ijzer:** Beïnvloed door dieet, ijzerreserves en erytropoëtische vraag. Hemijzer (uit vlees) wordt makkelijker opgenomen dan non-heemijzer. * **Regulatie:** Voornamelijk op absorptieniveau; actieve excretie ontbreekt. #### Hepcidine Een klein hormoon dat de ijzerinvoer vanuit enterocyten blokkeert bij ijstermia of inflammatie. Het reguleert de absorptie en mobilisatie van ijzer. * **Ferriprieve situatie:** Tekort aan ijzer in hepatocyten leidt tot een daling van hepcidine, waardoor ferroportine ijzer uit enterocyten en macrofagen loslaat en mobilisatie naar beenmerg verhoogt. * **Anemie bij chronische inflammatie:** Verhoogde hepcidine activiteit leidt tot functioneel ijzertekort in beenmerg ondanks normale of verhoogde ijzerreserves. #### Oorzaken van ijzertekort * **Bloedverlies:** Gastro-intestinaal (ulcus, poliep, tumor), urinair (intravasculaire hemolyse), gynaecologisch (menstruatie, tumoren). * **Verhoogde behoefte:** Groei, zwangerschap. * **Verminderde absorptie:** GI-chirurgie (gastrectomie, bypass), achlorhydrie. * **Onvoldoende inname:** Vegetarisch/veganistisch dieet, anorexia nervosa. #### Kliniek van ijzertekort Algemene anemieklachten, koilonychia, gladde tong, ragaden, broos haar, glossitis en dysfagie (Plummer-Vinson syndroom). #### Laboratoriumonderzoek bij ijzertekort * Microcytaire anemie (lage MCV). * **IJzerstatus:** Serumijzer gedaald, TIBC (Total Iron Binding Capacity) verhoogd, TSAT% (Transferrin Saturation) gedaald, ferritine (reflectie van ijzerreserves) gedaald. * Laag aantal reticulocyten. #### Behandeling van ijzertekort * **Voedingsadvies.** * **Oraal ijzer:** Diverse preparaten beschikbaar (gluconaat, sulfaat, polysaccharaat). Combinatie met vitamine C kan absorptie verbeteren. Bij gastro-intestinale intolerantie of therapiefalen kan parenteraal ijzer (IV) worden overwogen. * **Streefdoel:** Hb normalisatie, gevolgd door aanvulling van ijzerreserves (ferritine > 50 µg/L). ### Anemie bij chronische ziekten Vaak normocytair, maar kan ook microcytair zijn. Verhoogde hepcidine door inflammatoire stimuli. * **IJzerstatus:** Serumijzer gedaald, TIBC gedaald, ferritine normaal tot verhoogd. * **Behandeling:** Behandeling van de onderliggende oorzaak; orale ijzersuppletie is vaak niet effectief. Epo en IV ijzer kunnen geïndiceerd zijn. ### Sideroblasten anemie Geen ijzertekort, maar problemen met de inbouw van ijzer in hemoglobine. Kenmerkend zijn ringsideroblasten in het beenmerg. * **Oorzaken:** Loodintoxicatie, myelodysplasie. * **IJzerstatus:** Serumijzer, TIBC, ferritine normaal tot verhoogd. * **Behandeling:** Causaal, soms proeftherapie met vitamine B6. ### Hemoglobinopathieën Afwijkingen in de aminozuursequentie van de hemoglobineketens. * **Thalassemie:** Tekort aan productie van bèta- of alfa-globineketens, leidend tot structurele afwijkingen en anemie. Gekenmerkt door ernstige microcytose. * **Sickle cel anemie (sikkelcelziekte):** Mutatie in de bèta-globineketen (HbS) waardoor de rode bloedcellen bij zuurstofgebrek sikkelvormig worden, wat leidt tot vaso-occlusieve crises en hemolyse. ## Hemolytische anemie Verhoogde afbraak van rode bloedcellen, die gecompenseerd kan worden door verhoogde aanmaak (reticulocytose). ### Indeling * **Extravasculair:** Afbraak door het RES na herkenning door antistoffen ( Coombs-positief). Stijging van indirect bilirubine, LDH. Urobilinurie, geen hemoglobinurie. * **Intravasculair:** Directe destructie van RBC in bloedbaan door toxines of complement. Snelle destructie met onderdrukt haptoglobine en hemoglobinurie (vb. sikkelcelziekte). ### Kliniek Snel optredende anemie, icterus, verkleurde urine, lendenpijn. ### Laboratoriumonderzoek Normocytaire anemie, gestegen bilirubine, gedaald haptoglobine, gestegen LDH, reticulocytose. ### Congenitale hemolytische anemie * **Corpusculaire afwijkingen:** * **Cytoskelet defecten:** Sferocytose (Minkowski-Chauffard syndroom), elliptocytose, stomatocytose. RBC worden bolvormig en raken vast in de milt. * **Hemoglobinopathieën:** Thalassemie, sikkelcelziekte. * **Enzymdefecten:** G6PD-tekort, pyruvaat kinase-tekort. * **Congenitale sferocytose:** AD overerving, spherocyten die in de milt worden afgebroken. Behandeling: splenectomie. ### Verworven hemolytische anemie * **Niet-immuun:** * **Toxisch/infectieus:** Malaria, medicatie (dapsone). * **Mechanisch:** Kleppen, microangiopathie (TTP, HUS, HELLP), marshemoglobinurie. * **Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH):** Verhoogde gevoeligheid voor complementlysis. * **Immuun:** Auto-antilichamen of allo-antilichamen tegen RBC. * **Verworven immuun:** Auto-immuun, medicamenteus, allo-immuun (bloedtransfusie). * **Neonatale bloedgroep incompatibiliteit:** Hemolytische ziekte van de pasgeborene (bv. Rh-incompatibiliteit). #### Coombs test Detecteert antistoffen of complement gebonden aan RBC. * **Directe Coombs test:** Beoordeelt de aanwezigheid van antistoffen op de RBC van de patiënt. * **Indirecte Coombs test:** Beoordeelt de aanwezigheid van antistoffen in het serum van de patiënt die RBC kunnen aggregeren. ## Macrocytaire anemie Gekenmerkt door rode bloedcellen met een verhoogd MCV (macrocyten). ### Vitamine-afhankelijke oorzaken * **Vitamine B12 tekort:** Cruciaal voor DNA-synthese. Oorzaken: dieet (veganisme), malabsorptie (pernicieuze anemie door auto-antistoffen tegen pariëtale cellen of intrinsic factor, gastrectomie, resectie van ileum), bacteriële overgroei. * **Kliniek:** Naast anemie, neurologische klachten (paresthesieën, ataxie, dementie). Glossitis. * **Diagnose:** Gedaald vitamine B12, uitgesproken macrocytose (MCV > 100 fL), soms pancytopenie. Verhoogd bilirubine en LDH door ineffectieve erytropoëse. * **Behandeling:** Intramusculaire vitamine B12 injecties. * **Foliumzuur deficiëntie:** Essentieel voor DNA-synthese. Oorzaken: dieet, malabsorptie, verhoogde behoefte (zwangerschap), medicatie (antifolaten). * **Kliniek:** Macrocytaire anemie, maar geen neurologische klachten. * **Diagnose:** Gedaald foliumzuur. * **Behandeling:** Oraal foliumzuur. ### Vitamine-onafhankelijke oorzaken * **Alcoholmisbruik:** Kan leiden tot macrocytose en leverziekten. * **Myelodysplastische syndromen (MDS):** Aandoeningen met ineffectieve hematopoëse en dysplastische veranderingen in het beenmerg. ## Cytopenieën en beenmergpathologie Cytopenieën (tekorten aan bloedcellen) kunnen wijzen op problemen in de aanmaak, verhoogde afbraak of verlies van bloedcellen. ### Pancytopenie Een tekort aan alle bloedceltypen. Kan veroorzaakt worden door: * **Verminderde aanmaak:** Aplasie, beenmerginvasie (leukemie, lymfoom, myelofibrose, metastasen), myelodysplastisch syndroom (MDS). * **Verhoogde afbraak:** Hypersplenisme (verhoogde miltactiviteit). ### Aplasie Een ernstig tekort aan bloedcellen en hun voorlopers, waarbij het beenmerg nauwelijks functioneert. Kan verworven (toxisch, infectieus, idiopathisch) of congenitaal zijn. ### Myelodysplastische syndromen (MDS) Een groep heterogene hematologische ziekten gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse en dysplastische veranderingen in het beenmerg, met een verhoogd risico op transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML). ### Beenmerginvasie Wanneer beenmerg wordt vervangen door kankercellen (leukemie, lymfoom, metastasen), fibrose, of granulomen, kan dit leiden tot cytopenieën. ## Maligniteiten van het lymfoïde en myeloïde systeem ### Chronische myeloïde leukemie (CML) Een maligniteit van de myeloïde stamcel, gekenmerkt door een Philadelphia-chromosoom (reciproke translocatie t(9;22)) en de vorming van een fusie-eiwit (BCR-ABL). * **Kliniek:** Indolent begin, verhoogd WBC met een pleiomorfe formule (myeloïde precursoren). Kan leiden tot leukostase bij zeer hoge celaantallen. * **Diagnose:** Cytogenetica (Philadelphia-chromosoom), moleculaire analyse (BCR-ABL), beenmergonderzoek. * **Behandeling:** Tyrosinekinaseremmers (TKI's) zoals imatinib, dasatinib, nilotinib. Stamceltransplantatie is een curatieve optie voor refractaire gevallen. ### Myeloproliferatieve Neoplasmata (MPN) Groep aandoeningen van de myeloïde stamcelcel, gekenmerkt door de overmatige aanmaak van één of meerdere bloedceltypen. * **Polycythemia vera (PV):** Overmaat aan rode bloedcellen, vaak met verhoogde WBC en trombocyten. Gekenmerkt door JAK2-mutatie. * **Essentiële trombocytemie (ET):** Overmaat aan bloedplaatjes, vaak met JAK2- of CALR-mutatie. * **Idiopathische myelofibrose (IMF):** Verdikking van het beenmerg met fibrose, leidend tot cytopenieën en extramedullaire hematopoëse (in lever en milt). Gekenmerkt door JAK2, MPL of CALR-mutaties. ### Acute Leukemie (ALL en AML) Klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde bloedcelvoorlopers. Gekenmerkt door een differentiatieblok en verhoogde proliferatie. * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL):** Ontstaat uit lymfoïde voorlopers. Vaker bij kinderen, met een goede prognose. * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Ontstaat uit myeloïde voorlopers. Vaker bij volwassenen, met een slechtere prognose, vooral bij secundaire AML. * **Kliniek:** Petechiën, hematomen, anemie, koorts, infecties, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie. Botpijn is kenmerkend voor ALL, chloromen voor AML. * **Diagnostiek:** Bloedonderzoek (blasten), beenmergonderzoek (cytomorfologie, immunofenotypering, cytogenetica, moleculaire analyse), lumbaalpunctie (CNS-invasie), beeldvorming. * **Behandeling:** Intensieve chemotherapie (inductie, consolidatie, intensificatie), gevolgd door stamceltransplantatie bij hoogrisicopatiënten. Doelgerichte therapie en immunotherapie worden steeds belangrijker. ### Lymfomen Maligniteiten van de lymfocyten. #### Ziekte van Hodgkin Karakteriseerd door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen in een inflammatoire stroma. Bimodale leeftijdsverdeling (jongvolwassenen en ouderen). Vaak gelokaliseerd in de hals, met B-symptomen. * **Diagnose:** Biopsie van een aangedane lymfeklier, PET-CT scan. * **Behandeling:** Combinatie van chemotherapie (bv. ABVD) en radiotherapie. Genezingskansen zijn hoog. #### Non-Hodgkin Lymfomen (NHL) Een diverse groep lymfomen, onderverdeeld in indolente (traag groeiend) en agressieve (snel groeiend) vormen. * **Pathogenese:** Vaak door chromosomale translocaties die genen voor celgroei of apoptose beïnvloeden. * **Kliniek:** Pijnloze lymfeklierzwelling, B-symptomen, organomegalie, extranodale manifestaties. * **Diagnose:** Biopsie, immunofenotypering, cytogenetica, PET-CT scan. * **Behandeling:** * **Indolente NHL:** Vaak afwachtend beleid; rituximab (anti-CD20 antilichaam) of chemo-immunotherapie. * **Agressieve NHL:** Intensieve chemotherapie (bv. R-CHOP), gevolgd door stamceltransplantatie bij refractaire ziekte. CAR-T celtherapie is een veelbelovende optie. #### Chronische lymfatische leukemie (CLL) Een klonale proliferatie van onrijpe B-cellen met een defect in apoptose. Kenmerkend is een verhoogd aantal lymfocyten in perifeer bloed, vaak met lymfadenopathie en/of splenomegalie. * **Diagnose:** Bloedonderzoek (lymfocytose met specifieke celmerkers via flowcytometrie), beenmergonderzoek is niet altijd nodig. * **Behandeling:** Vaak afwachtend beleid ("watch and wait") indien asymptomatisch. Behandeling met Btk-inhibitoren, BCL-2 antagonisten, chemo-immunotherapie, of stamceltransplantatie. ## Monoklonale Gammopathieën en Plasmacelziekten Deze aandoeningen worden gekenmerkt door de klonale proliferatie van B-cellen of plasmacellen die een grote hoeveelheid van één specifiek immunoglobuline (M-proteïne) produceren. ### Multipel Myeloom (Ziekte van Kahler) Maligne proliferatie van atypische plasmacellen in het beenmerg, leidend tot botdestructie (pijn, fracturen, hypercalciëmie), nierinsufficiëntie, anemie en infectiegevoeligheid. * **Diagnose:** M-piek in eiwitelektroforese, verhoogd serumcalcium, anemie, nierinsufficiëntie, botlaesies (CRAB-criteria), plasmocytose in beenmerg (>10%). * **Behandeling:** Chemotherapie (bv. melfalan, dexamethason), IMIDs, proteasoomremmers, anti-CD38 antilichamen, bispecifieke antistoffen, CAR-T celtherapie. Auto-stamceltransplantatie is een belangrijke behandeloptie voor jongere patiënten. ### Monoklonale Gammopathie van Onbekende Significatie (MGUS) Een precancereuze aandoening waarbij een M-piek aanwezig is, maar de CRAB-criteria niet voldaan zijn. Vereist monitoring, omdat een klein percentage evolueert naar multipel myeloom of andere plasmacelziekten. ### Macroglobulinemie van Waldenström Een lymfoplasmocytair lymfoom dat IgM-proteïne produceert, leidend tot hyperviscositeitssymptomen (hoofdpijn, visusstoornissen, bloedingen) en soms myeloom-achtige kenmerken. * **Behandeling:** Als indolent lymfoom (afwachten, chemo-immunotherapie, rituximab) of als myeloom (proteasoomremmers, Btk-inhibitoren). ### Amyloïdose Depositie van amyloïde fibrillen in weefsels, vaak geassocieerd met monoclonale gammopathieën (AL-amyloïdose). Kan leiden tot orgaanschade (nier, hart, zenuwen). ## Stollingsstoornissen ### Hemostase en Stollingscascade Het proces van hemostase omvat primaire hemostase (bloedplaatjes en vaatwand) en secundaire hemostase (stollingsfactoren die leiden tot fibrinevorming). Stollingsfactoren worden in de lever aangemaakt en zijn afhankelijk van vitamine K. ### Hemorragische Diathese (Bloedingsneiging) * **Primaire hemostase defecten:** Trombocytopenie (te weinig bloedplaatjes, bv. ITP, verhoogde afbraak/verbruik), trombopathie (kwalitatieve defecten van bloedplaatjes, bv. Glanzmann trombastenie, Bernard-Soulier syndroom), vaatwand defecten. * **Secundaire hemostase defecten:** Tekort aan stollingsfactoren (bv. hemofilie A/B, ziekte van Von Willebrand, leverlijden, vitamine K-tekort), DIC (diffuse intravasculaire stolling). ### Trombofilie (Verhoogde stollingsneiging) Een verhoogd risico op trombose. * **Genetische factoren:** Factor V Leiden mutatie, protrombine genmutatie, antitrombine, proteïne C of S deficiëntie. * **Verworven factoren:** Antifosfolipidensyndroom, maligniteit, immobilisatie, hormoontherapie, zwangerschap. #### Antifosfolipidensyndroom (APS) Aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen (LAC, aCL, aß2GPI) geassocieerd met trombose en/of zwangerschapscomplicaties. ### Behandeling van Trombose Anticoagulantia (heparines, vitamine K-antagonisten, DOAC's) of plaatjesaggregatieremmers. ### Diagnose van hemostatische afwijkingen Gebaseerd op anamnese (aard van bloedingen, familiale voorgeschiedenis), lichamelijk onderzoek en gerichte laboratoriumtesten (bloedplaatjesfunctietesten, stollingsfactordosages, VWF-testen, trombofiliescreening). ## Casussen en differentiaaldiagnostiek De diagnostiek in de hematologie begint met het analyseren van de klinische presentatie, het bloedbeeld en specifieke risicofactoren, gevolgd door gerichte aanvullende onderzoeken. Belangrijke overwegingen zijn de snelheid van ontstaan van symptomen, de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van organomegalie, lymfadenopathie, B-symptomen en de ernst van cytopenieën of -cytosen. Specifieke bevindingen zoals Gumprechtse schollen bij CLL, Auer-staven bij AML, of een M-piek bij eiwitelektroforese zijn sterk richtinggevend. --- **Disclaimer:** Deze studiehandleiding is bedoeld voor educatieve doeleinden en vervangt geen medisch advies. --- **Hematologie: Normale Bloedwaarden** **Rode bloedcellen (Erytrocyten)** | Parameter | Man | Vrouw | |---|---|---| | Hemoglobine (Hb) | 13,7-17,2 g/dl | 11,8-15,3 g/dl | | Aantal RBC | 4,2-5,4 x 10⁶/µl | 3,7-4,9 x 10⁶/µl | | Hematocriet (Hct) | 41-50% | 36-46% | **Witte bloedcellen (Leukocyten)** | Celtype | Percentage | Absoluut aantal (/µL) | |---|---|---| | Segmenten | 40-74% | 1500-7000 | | Staven | 0-5% | 0-500 | | Lymfocyten | 19-48% | 1500-3500 | | Monocyten | 3,5-9% | 200-800 | | Eosinofielen | 0-7% | 0-400 | | Basofielen | 0-1,5% | 15-100 | | **Totaal WBC** | - | **4000-10000** | **Trombocyten** * Normaal aantal: 160.000-350.000/µL **Bloedstolling (gemiddelde waarden, kunnen variëren)** | Test | Normaal | |---|---| | Protrombine Tijd (PT) | 11-15 seconden (of INR 0,8-1,2) | | Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (aPTT) | 25-35 seconden | | Fibrinogeen | 2,0-4,5 g/L | | D-dimeren | < 0,5 mg/L | **Vitamine B12 en Foliumzuur** * Vitamine B12: 200-900 pg/ml (of 140-650 pmol/L) * Foliumzuur: 4-20 ng/ml (of 9-45 nmol/L) **IJzerstatus** | Parameter | Mannen | Vrouwen | |---|---|---| | Serumijzer | 12-30 µmol/L | 10-25 µmol/L | | Ferritine | 20-250 µg/L | 10-120 µg/L | | Transferrin saturatie (%) | 20-40% | 15-40% | | TIBC | 45-70 µmol/L | 45-70 µmol/L |

## Woordenlijst | Term | Definitie | |---|---| | Hematopoëse | Het proces van vorming, ontwikkeling en rijping van bloedcellen uit hematopoëtische stamcellen. | | Hemostase | Het proces van het stoppen van bloedverlies door de vorming van een bloedstolsel na vaatbeschadiging, waarbij bloedplaatjes een cruciale rol spelen in de aggregatie tegen de vaatwand. | | Trombose | De vorming van een definitieve bloedstolsel ('pleister') die de bloeduitstroom definitief afsluit na hemostase. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten dat verantwoordelijk is voor de productie van alle bloedcellen, inclusief rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Stamcel | Een ongedifferentieerde cel die in staat is tot zelfvernieuwing (self-renewal) en differentiatie naar verschillende celtypen binnen een specifieke weefsellijn. | | Progenitorcel | Een meer gedifferentieerde voorloper van een stamcel die zich kan prolifereren en differentiëren, maar niet tot zelfvernieuwing in staat is. | | Erytropoëse | Het proces van de vorming en rijping van rode bloedcellen. | | Leukopoëse | Het proces van de vorming en rijping van witte bloedcellen. | | Megakaryopoëse | Het proces van de vorming van megakaryocyten, de voorlopers van bloedplaatjes. | | Anemie | Een toestand gekenmerkt door een verminderde hoeveelheid rode bloedcellen of hemoglobine in het bloed, leidend tot een tekort aan zuurstoftransport naar de weefsels. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meer celtypen in het bloed (bijv. anemie, leukopenie, trombocytopenie). | | Pancytopenie | Een tekort aan alle drie de bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Extramedullaire hematopoëse | De vorming van bloedcellen buiten het beenmerg, typisch in de lever en milt, wat kan optreden bij bepaalde bloedziekten. | | Microcytaire anemie | Anemie gekenmerkt door rode bloedcellen met een verlaagd gemiddeld celvolume (MCV), vaak geassocieerd met ijzertekort of thalassemie. | | Macrocytære anemie | Anemie gekenmerkt door rode bloedcellen met een verhoogd gemiddeld celvolume (MCV), vaak geassocieerd met vitamine B12- of foliumzuurtekort. | | Normocytaire anemie | Anemie waarbij de rode bloedcellen een normaal gemiddeld celvolume (MCV) hebben. |