oedeem casus_dhondt_nov2025.pdf

# Evaluatie van oedeem bij patiënten Oedeem is een veelvoorkomend klinisch symptoom dat een breed scala aan onderliggende oorzaken kan hebben, variërend van cardiale en renale aandoeningen tot veneuze insufficiëntie en medicamenteuze bijwerkingen, wat een systematische diagnostische aanpak vereist [28](#page=28) [29](#page=29). ## 1. Verschillende oorzaken van oedeem Een gedifferentieerde diagnose van oedeem is essentieel, waarbij rekening wordt gehouden met diverse potentiële oorzaken, waaronder: * Nefrotisch syndroom door lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [29](#page=29) [34](#page=34) [8](#page=8). * Nefritisch syndroom door lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). * Trombo-embolische aandoeningen, zoals diepe veneuze trombose of trombose van de vena cava inferior [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). * Nefrotisch syndroom door NSAID's [15](#page=15) [19](#page=19) [36](#page=36) [8](#page=8). * Waterretentie door NSAID's [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). * Veneuze insufficiëntie [15](#page=15) [8](#page=8). * Amyloïdose [15](#page=15) [36](#page=36) [8](#page=8). * Hartfalen [15](#page=15) [29](#page=29) [8](#page=8). * Levercirrose [15](#page=15) [29](#page=29) [8](#page=8). * Algemeen nierfalen [29](#page=29). * Lokale oorzaken [29](#page=29). ## 2. Anamnese bij oedeem Een gerichte anamnese is cruciaal voor het opsporen van de oorzaak van oedeem. Belangrijke vragen omvatten [10](#page=10) [9](#page=9): * Hoe lang is het oedeem al aanwezig [10](#page=10)? * Waar is het oedeem gelokaliseerd [10](#page=10)? * Is er in het verleden al eens oedeem opgetreden [10](#page=10)? * Zijn er geassocieerde klachten, zoals dyspneu (kortademigheid) of nycturie (nachtelijk plassen) [10](#page=10) [30](#page=30)? * Wordt er andere medicatie gebruikt die oedeem kan veroorzaken [10](#page=10)? * Bij cardiale klachten: angst, tachypneu (snelle ademhaling), symmetrische ademhalingsbewegingen, geen wheezing, geen crepitaties [30](#page=30). ## 3. Klinisch onderzoek bij oedeem Het klinisch onderzoek dient de bevindingen uit de anamnese te objectiveren en verder te differentiëren. Kernonderdelen van het onderzoek zijn [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13): * Lokalisatie van het oedeem: Waar bevindt het oedeem zich [12](#page=12)? * Pitting: Is het oedeem indrukbaar (pitting) [12](#page=12) [13](#page=13)? * Ascites: Is er vochtophoping in de buikholte [12](#page=12)? * Jugulaire veneuze stuwing: Is er stuwing van de halsvenen, wat kan wijzen op een verhoogde druk in het rechterhart [12](#page=12) [30](#page=30)? * Long- en hartauscultatie: Luisteren naar de longen (crepitaties) en het hart (afwijkingen in harttonen) [12](#page=12) [13](#page=13) [30](#page=30). * Bloeddrukmeting: De bloeddruk kan verhoogd zijn, wat bijdraagt aan of voortkomt uit de onderliggende oorzaak. In één casus werd een bloeddruk van 135/90 mmHg genoteerd en een andere patiënt vertoonde hypotensie [12](#page=12) [13](#page=13) [30](#page=30). * Huidafwijkingen: Inspectie van de huid op specifieke afwijkingen, zoals die in het kader van lupus [12](#page=12) [13](#page=13). * Cyanose kan aanwezig zijn [30](#page=30). ## 4. Laboratoriumonderzoek Aanvullend laboratoriumonderzoek is essentieel voor het vaststellen van de diagnose: ### 4.1 Urinonderzoek * Urinesediment: Dit kan aanwijzingen geven voor nierbeschadiging, zoals de aanwezigheid van witte bloedcellen (leukocyturie) rode bloedcellen (hematurie) en proteïnurie (eiwitverlies in de urine) [17](#page=17) [20](#page=20). * 24-uurs proteïnurie: Een kwantificering van eiwitverlies over 24 uur is cruciaal voor het diagnosticeren van een nefrotisch syndroom. In een casus werd 4.5 gram proteïne per 24 uur gemeten [23](#page=23). * Albuminurie: Een significante albuminurie kan wijzen op glomerulaire schade [20](#page=20). ### 4.2 Bloedonderzoek Diverse bloedparameters kunnen inzicht geven in de oorzaak van het oedeem [22](#page=22): * Bezinking (CRP/BSE): Verhoogde waarden kunnen wijzen op ontsteking [22](#page=22). * Hemoglobine (Hb): Een lage Hb-waarde kan duiden op anemie, die geassocieerd kan zijn met chronische ziekten of nierfalen [22](#page=22). * Witte bloedcellen (leukocyten): De aantallen kunnen variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak [22](#page=22). * Trombocyten: Kunnen een indicator zijn voor trombose of immuunreacties [22](#page=22). * Natrium en Kalium: Elektrolytenbalans, belangrijk voor nierfunctie en vochtregulatie [22](#page=22). * Creatinine: Een verhoogd creatinine (>0.96 mg/dL in de casus) wijst op verminderde nierfunctie. De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) is een belangrijke maat voor de nierfunctie [22](#page=22) [23](#page=23). * Totaal eiwit: Verlaagde totale eiwitwaarden (45 g/L in de casus) zijn kenmerkend voor eiwitverlies, zoals bij nefrotisch syndroom [22](#page=22). * Cholesterol: Verhoogd cholesterol (350 mg/dL in de casus) is een veelvoorkomend kenmerk van nefrotisch syndroom [22](#page=22). ## 5. Specifieke syndromen en aandoeningen ### 5.1 Nefrotisch syndroom Het nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur), hypoalbuminemie, oedeem en hypercholesterolemie. Mogelijke etiologieën zijn [23](#page=23): * Lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [36](#page=36) [8](#page=8). * Amyloïdose [15](#page=15) [36](#page=36) [8](#page=8). * Membranieuze glomerulopathie [23](#page=23) [36](#page=36). * Minimal change disease (minimale letsels) [36](#page=36). * NSAID-gebruik [15](#page=15) [19](#page=19) [36](#page=36) [8](#page=8). ### 5.2 Nefritisch syndroom Een nefritisch syndroom kenmerkt zich door hematurie, proteïnurie, hypertensie en vaak een verminderde nierfunctie. Dit kan ook geassocieerd zijn met lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). ### 5.3 Trombose Trombose van de beenvaten of de vena cava inferior kan leiden tot oedeem. Doppler-echografie kan helpen deze diagnose te stellen [19](#page=19) [23](#page=23). ### 5.4 Longembolie Een longembolie kan ook een oorzaak zijn van oedeem en andere respiratoire klachten. Aanvullend onderzoek zoals een RX thorax en bloedgas kan hierbij ondersteunen [31](#page=31) [34](#page=34). ## 6. Beeldvormend onderzoek * Echo/Duplexonderzoek: Kan gebruikt worden om veneuze trombose uit te sluiten of te bevestigen [23](#page=23). * RX Thorax: Kan helpen bij de beoordeling van hartfalen en longproblemen [31](#page=31). ## 7. Biopsie Een nierbiopsie kan definitieve diagnose geven bij verdenking op glomerulopathie, zoals membranieuze glomerulopathie [23](#page=23). > **Tip:** Het systematisch doorlopen van anamnese, klinisch onderzoek en aanvullende diagnostiek is cruciaal om de diverse oorzaken van oedeem te achterhalen en adequaat te behandelen. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met oedeem, proteinurie, hypoalbuminemie en hypercholesterolemie moet men denken aan een nefrotisch syndroom. Verder onderzoek, zoals een nierbiopsie, kan de specifieke oorzaak binnen het nefrotisch syndroom identificeren (bv. membranieuze glomerulopathie, lupusnefritis, NSAID-geïnduceerd). --- # Behandeling van oedeem De behandeling van oedeem richt zich op het aanpakken van de onderliggende oorzaak en het verminderen van vochtretentie [37](#page=37). ### 2.1 Algemene principes #### 2.1.1 Aanpak van de onderliggende oorzaak De eerste stap in de behandeling van oedeem is het identificeren en behandelen van de onderliggende oorzaak [37](#page=37). #### 2.1.2 Zoutbeperking Een cruciale algemene maatregel is zoutbeperking. Een 24-uurs natriurese die meer dan 100 millimol bedraagt, kan duiden op non-compliantie met de zoutbeperking [38](#page=38). #### 2.1.3 Medicatie management Het vermijden van medicatie die oedeem kan veroorzaken, is eveneens van belang. Hieronder vallen met name niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en calciumantagonisten [39](#page=39) [40](#page=40). ### 2.2 Overwegingen bij de behandeling #### 2.2.1 Indicatie voor behandeling Het is essentieel om kritisch te overwegen of oedeem wel behandeld moet worden, wat de verwachte gevolgen zullen zijn, en hoe snel het oedeem verwijderd moet worden [41](#page=41). #### 2.2.2 Spoedeisende gevallen Longoedeem vereist een dringende behandeling [42](#page=42). ### 2.3 Gevolgen van zout- en waterretentie Zout- en waterretentie in de nieren kan primair zijn, zoals bij glomerulonefritis of chronische nierziekte stadium 5 met oligure. Het kan ook compensatoir zijn, zoals bij hartfalen, levercirrose, en in sommige gevallen bij het nefrotisch syndroom [43](#page=43). ### 2.4 Gevaren bij het gebruik van diuretica #### 2.4.1 Neveneffecten van diuretica Bij het gebruik van diuretica kan de weefselperfusie dalen. Het is daarom belangrijk om het ureum en creatinine in het bloed op te volgen. Water komt bij diureticagebruik uit de intravasculaire ruimte [43](#page=43) [44](#page=44). #### 2.4.2 Specifieke patiëntengroepen * **Levercirrose:** Bij patiënten met levercirrose kan het gebruik van diuretica leiden tot weefselhypoperfusie, wat het hepatorenaal syndroom en hepatisch coma kan uitlokken [44](#page=44). * **Gelokaliseerd oedeem:** Bij gelokaliseerd oedeem bestaat een hoog risico op volumedepletie bij gebruik van diuretica. In dergelijke gevallen is lokale therapie de voorkeur [44](#page=44). ### 2.5 Specifieke diuretica #### 2.5.1 Lisdiuretica Lisdiuretica zoals furosemide (Lasix) en bumetanide (Burinex) moeten in de "laagste effectieve dosis" worden toegediend. Hogere doses zijn soms nodig bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, en renale hypoperfusie [45](#page=45). #### 2.5.2 Behandeling bij cirrose Bij cirrose wordt vaak een combinatie van spironolacton en een lisdiureticum gebruikt [45](#page=45). --- # Systeem Lupus Erythematosus (SLE) en gerelateerde aandoeningen Dit onderwerp behandelt de presentatie, symptomen en complicaties van Systemische Lupus Erythematosus (SLE), met specifieke aandacht voor oedeem en nierbetrokkenheid. ### 3.1 Presentatie van Systemische Lupus Erythematosus (SLE) Een vrouw van 26 jaar presenteert zich met klachten van moeheid, depressie en gewrichtspijnen. Ze ervaart ook een rash in het gelaat en heeft last van Raynaud. Daarnaast consulteert ze wegens bilateraal oedeem van de benen [1](#page=1). #### 3.1.1 Anamnese en voorgeschiedenis In de voorgeschiedenis van de patiënt zijn twee miskramen genoteerd. Ze geeft aan niet goed tegen de zon te kunnen. De huidige medicatie van de patiënt omvat Chloroquine (Plaquenil) en Naproxen (Apranax) [3](#page=3) [5](#page=5). ### 3.2 Klinisch onderzoek en bevindingen Bij lichamelijk onderzoek wordt diffuus oedeem waargenomen, voornamelijk in de benen, met pitting. Er is geen ascites of crepitaties. De bloeddruk van de patiënt is 135/90 mmHg. Er worden huidafwijkingen geconstateerd die in het kader van lupus passen [13](#page=13). #### 3.2.1 Raynaud fenomeen Raynaud is een van de gepresenteerde symptomen [1](#page=1) [2](#page=2). ### 3.3 Complicaties en diagnostiek De patiënt lijdt aan een aantal aandoeningen, waaronder een nefrotisch syndroom, mogelijk veroorzaakt door lupus of NSAID-gebruik. Daarnaast is er een verdenking op veneuze trombose van de vena cava inferior. Er is ook sprake van een nefritisch syndroom, wederom mogelijk gerelateerd aan lupus en waterretentie als gevolg van NSAID-gebruik [19](#page=19). #### 3.3.1 Nierbetrokkenheid en nefrotisch syndroom De patiënt vertoont proteïnurie. Er wordt geglomerulair lijden vermoed, leidend tot een nefrotisch syndroom. Hoewel intraglomerulaire hypertensie mogelijk is, en een trombose van de vena renalis/vena cava inferior een oorzaak kan zijn, wordt er geen hematurie waargenomen, wat een nefritisch syndroom minder waarschijnlijk maakt [20](#page=20). **Specifieke bevindingen bij de patiënt:** * 24-uurs proteïnurie: 4.5 gram, wat duidt op een nefrotisch syndroom [23](#page=23). * Nierfunctie: eGFR wordt genoemd, maar de waarde is niet gespecificeerd [23](#page=23). * Echo/Duplex onderzoek: Hieruit bleek geen veneuze trombose [23](#page=23). * Nierbiopt: Dit toonde een membranoze glomerulopathie [23](#page=23). > **Tip:** Het onderscheid tussen een nefrotisch en een nefritisch syndroom is cruciaal voor de verdere diagnostiek en behandeling van nierbetrokkenheid bij SLE. Let op de aanwezigheid van proteïnurie, hematurie en nierfunctie [20](#page=20). > **Example:** Een patiënt met SLE presenteert zich met ernstig oedeem, massale proteïnurie (bv. meer dan 3.5 gram per dag) en hypoalbuminemie. Dit patroon wijst sterk op een nefrotisch syndroom, wat een ernstige complicatie van SLE kan zijn die specifieke behandeling vereist [19](#page=19) [20](#page=20) [23](#page=23). --- # Differentiaaldiagnostiek van dyspneu Dit gedeelte onderzoekt de differentiaaldiagnostiek van dyspneu, met specifieke aandacht voor een patiënt met reeds bestaande oedeemklachten waarbij longembolie als een belangrijke overweging geldt [27](#page=27). ### 4.1 Presentatie van de patiënt Een 65-jarige vrouw, verblijvend in een woonzorgcentrum, presenteert zich met uitgesproken oedeem sinds vier maanden, leidend tot acute dyspneu. Haar medische voorgeschiedenis omvat reumatoïde artritis. De medicatie die zij gebruikt bestaat uit furosemide en piroxicam [27](#page=27). ### 4.2 Klinische bevindingen Bij onderzoek wordt de patiënt beschreven als angstig, met tachypneu. De ademhaling is symmetrisch, zonder wheezing of crepitaties. Er is sprake van tachycardie, stuwing van de vena jugularis, hypotensie en cyanolse. Tevens is er oedeem aanwezig [30](#page=30). ### 4.3 Aanvullend onderzoek Na opname in het ziekenhuis worden de volgende onderzoeken verricht: * **RX Thorax:** Normaal [31](#page=31). * **EKG:** Sinusale tachycardie, verder geen afwijkingen [31](#page=31). * **Bloedgas:** Hypoxemie en hypocapnie [31](#page=31). ### 4.4 Diagnostische overwegingen Op basis van de klinische presentatie en de resultaten van het aanvullend onderzoek, wordt dyspneu in eerste instantie geduid als een mogelijke longembolie [32](#page=32). ### 4.5 Uiteindelijke diagnoses De uiteindelijke diagnoses die worden overwogen zijn een longembolie en een nefrotisch syndroom [34](#page=34). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Zwelling van weefsel veroorzaakt door een ophoping van overtollig vocht in de interstitiële ruimte van het lichaam. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals nierfalen, hartfalen of levercirrose. | | Raynaud | Een aandoening waarbij bloedvaten in de vingers en tenen vernauwen als reactie op kou of stress, wat leidt tot gevoelloosheid, verkleuring en pijn. | | Systemische Lupus Erythematosus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem het eigen lichaam aanvalt. Dit kan diverse organen en weefsels aantasten, waaronder de huid, gewrichten, nieren en het hart. | | Lupusnefritis | Ontsteking van de nieren die wordt veroorzaakt door Systemische Lupus Erythematosus. Dit kan leiden tot nierfalen en verschillende syndromen zoals het nefrotisch of nefritisch syndroom. | | Nefrotisch Syndroom | Een nierziekte die wordt gekenmerkt door grote hoeveelheden eiwit in de urine (proteinurie), laag eiwitgehalte in het bloed (hypoalbuminemie), zwelling (oedeem) en hoge cholesterolwaarden. | | Nefritisch Syndroom | Een nierziekte die wordt gekenmerkt door bloed in de urine (hematurie), relatief lage eiwituitscheiding, hoge bloeddruk en verminderde nierfunctie. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat, dat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. Diepveneuze trombose (DVT) verwijst naar een stolsel in een diepe ader, vaak in de benen. | | Cava Inferior | De onderste holle ader, een groot bloedvat dat bloed van het onderlichaam naar het hart transporteert. Trombose hierin kan ernstige gevolgen hebben. | | NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Dit zijn medicijnen die gebruikt worden om pijn en ontsteking te verminderen, zoals naproxen en ibuprofen. Langdurig gebruik kan nadelige effecten hebben op de nieren. | | Proteinurie | De aanwezigheid van abnormaal grote hoeveelheden eiwit in de urine. Dit is vaak een indicator van nierbeschadiging. | | Glomerulopathie | Een verzamelnaam voor ziekten die de glomeruli, de filtereenheden in de nieren, aantasten. Membranieuze glomerulopathie is een specifieke vorm waarbij de basaalmembraan van de glomeruli verdikt is. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen, waardoor het lichaam overtollig zout en water uitscheidt. Ze worden gebruikt om oedeem en hoge bloeddruk te behandelen. Lisdiuretica, zoals furosemide, zijn krachtige diuretica. | | ACE-remmer | Angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmer. Een klasse medicijnen die de bloeddruk verlaagt door de productie van angiotensine II te blokkeren, een stof die bloedvaten vernauwt. | | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel vanuit een ander deel van het lichaam (meestal een beenader) loslaat en naar de longen reist, waar het een longslagader kan blokkeren. | | Amyloïdose | Een zeldzame ziekte waarbij abnormale eiwitachtige afzettingen (amyloïd) zich ophopen in organen en weefsels, wat kan leiden tot orgaanfalen. |