JUISTE SV PATHOLOGIEEN SAT.docx

# Stempathologieën en hun behandeling Dit document geeft een overzicht van diverse stempathologieën, hun oorzaken, symptomen en behandelingsmethoden, inclusief medische en logopedische interventies. ## 1. Acute laryngitis Acute laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd die plotseling kan optreden, vaak veroorzaakt door infecties (viraal of bacterieel), overmatig stemgebruik, of blootstelling aan irriterende stoffen zoals rook. ### 1.1 Behandeling * **Medische behandeling:** Gericht op het aanpakken van de causale factoren en het verhelpen van de infectie met medicatie. Stemrust, of een volledig stemverbod, is essentieel. * **Logopedische behandeling:** Hoewel vaak niet primair nodig, focust logopedie op stemhygiëne, het verminderen van spierspanning, het vermijden van irritatie, het aanpassen aan omgevingsfactoren, het reduceren van stembelasting, het aanleren van ontspannen fonatie, zachte steminzet, en het aanpassen van toonhoogte en luidheid. ## 2. Stemplooiknobbels (noduli) Stemplooiknobbels zijn goedaardige, bilaterale gezwellen aan de stembanden, ontstaan door langdurige overbelasting of misbruik van de stem. ### 2.1 Behandeling * **Logopedische behandeling:** Meestal de primaire aanpak. * **Medische behandeling:** Fonochirurgie kan worden toegepast, maar nooit bij kinderen. Soms verdwijnen knobbels spontaan, maar dit is niet voorspelbaar. ### 2.2 Logopedische behandeling Focust op stemtraining, spanningsreductie in de larynxspieren, het verbeteren van de steminzet, het monitoren van toonhoogte, en het aanpassen van de luidheid. ## 3. Stemplooipoliep Een poliep is een niet-kankerachtig gezwel of uitstulping op de stembanden, veroorzaakt door langdurige stemoverbelasting of misbruik. Het kan de trillingen van de stembanden verstoren. ### 3.1 Behandeling De aanpak hangt af van de grootte van de poliep: * **Grote poliep:** Eerst chirurgische verwijdering (medische behandeling), gevolgd door logopedie indien nodig. * **Matig grote poliep:** Individuele aanpak; eerst chirurgie dan logopedie, of andersom. * **Kleine poliep:** Eerst logopedische behandeling. ### 3.2 Medische behandeling Vaak fonochirurgie voor chirurgische verwijdering van de poliep en behandeling van eventuele tegenoverliggende letsels. ### 3.3 Logopedische behandeling Gericht op het verminderen van irriterende factoren, het afbouwen van foutief stemgebruik en stemmisbruik, en het trainen van ontspannen en adequaat stemgebruik. ## 4. Stemplooicyste Een cyste is een met vocht gevuld zakje of holte op of in de stemplooien, een vocale cord-laesie die stemproblemen kan veroorzaken. ### 4.1 Behandeling Bij twijfel tussen een cyste en een knobbel wordt eerst een proefperiode logopedische behandeling ingelast. Daarna kan fonochirurgie volgen, meestal gevolgd door logopedie. ### 4.2 Medische behandeling Fonochirurgie voor het verwijderen van de cystische structuur en wanden, met behoud van normaal epitheel. Het is belangrijk de andere stemplooi te onderzoeken vanwege een 50% kans op bilaterale cysten. ### 4.3 Logopedische behandeling Volgt op de medische ingreep na een periode van absolute stemrust (3 dagen na de ingreep). De therapie focust op het herstellen van de flexibiliteit van de mucosale golf. ## 5. Oedeem van Reinke Dit is een aandoening waarbij vocht zich ophoopt in Reinke's ruimte onder het epitheel van de stembanden. ### 5.1 Behandeling Een gesprek over causale en onderhoudende factoren (medische behandeling) is cruciaal vóór logopedie. Gedragsverandering (zoals stoppen met roken) is noodzakelijk voor succes. ### 5.2 Medische behandeling Focus op het behandelen van causale factoren, met name stoppen met roken. Fonochirurgie is vaak aangewezen. ### 5.3 Logopedische behandeling Aanleren van stemhygiëne, afbouwen van foutieve gewoonten, begeleiden bij rookstop, en ontwikkelen van ontspannen fonatie. ## 6. Sulcus vocalis/glottidis Een sulcus vocalis kenmerkt zich door een groef of spleetvormige verdieping op het oppervlak van de stembanden. ### 6.1 Behandeling De behandeling hangt af van het type groef: * **Type 1:** Geen ingreep indien de stemkwaliteit acceptabel is. * **Type 2:** Chirurgie kan worden aangeraden indien gewenst door de patiënt. * **Type 3:** Chirurgie is zeker aangewezen, gevolgd door logopedische behandeling. ### 6.2 Medische behandeling Fonochirurgie. ### 6.3 Logopedische behandeling Een algemeen stemtherapeutisch programma en uitbreiding van de stemmogelijkheden. ## 7. Vocal fold bloeding / stemplooibloeding Dit treedt op wanneer bloedvaten in de stembanden beschadigd raken en bloeden, wat diverse oorzaken kan hebben. ### 7.1 Behandeling Eerst medische behandeling, daarna voldoende stemrust, en ten slotte logopedische behandeling. ### 7.2 Medische behandeling Conservatieve behandeling, eventueel aangevuld met steroïdenbehandeling of fonochirurgie. Stemrust is aangewezen. ### 7.3 Logopedische behandeling Focus op stemhygiëne, het afbouwen van stembelastende factoren en stemmisbruiken, en symptomatische stemtherapie. #### 7.3.1 Symptomatische stemtherapie Gericht op het verminderen of verlichten van symptomen zoals heesheid, stemvermoeidheid, beperkt toonbereik, en andere stemgerelateerde problemen. ## 8. Vocal fold scarring / littekenvorming Littekenweefsel op de stembanden, ontstaan door letsel, ontsteking, chirurgie of andere beschadigingen. ### 8.1 Behandeling * **Medische behandeling:** Chirurgie voor correctie van beschadigd epitheel, maar dit garandeert geen betere stemkwaliteit. * **Logopedische behandeling:** Aanleren van beter stemgebruik, en klassieke post-fonochirurgische therapie na chirurgische ingrepen. Beperken van gespannen fonatie en optimaliseren van stemproductie. ## 9. Laryngaal web / glottisch web Een dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden in het strottenhoofd, die de luchtweg gedeeltelijk kan afsluiten en ademhalings- en stemproblemen kan veroorzaken. ### 9.1 Behandeling Voorrang wordt gegeven aan medische behandeling, gevolgd door logopedie. ### 9.2 Medische behandeling Fonochirurgie, laryngale stent, of tracheotomie. ### 9.3 Logopedische behandeling Na de operatie wordt bepaald in hoeverre stemtherapie nodig is. Klassieke stemtherapie wordt toegepast bij onvoldoende stemkwaliteit. ## 10. Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) De stembanden kunnen niet goed samentrekken, wat leidt tot een open positie tijdens ademhaling of spraak, met heesheid en/of ademhalingsmoeilijkheden tot gevolg. ### 10.1 Behandeling Afhankelijk van stemeisen, slikklachten en prognose. Praktisch gezien wordt eerst conservatieve behandeling gevolgd door stemtherapie. Chirurgie kan als laatste optie worden overwogen. ### 10.2 Medische behandeling Conservatieve behandeling. ### 10.3 Logopedische behandeling Stootoefeningen, adductie-oefeningen, resonantieoefeningen, advies voor stembelasting, begeleiding van slikken, en afbouwen van foutieve compensatie na heelkunde. ## 11. Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) De stembanden sluiten niet goed wanneer ze dat zouden moeten doen, wat heesheid, zwakke stem en soms ademhalingsproblemen kan veroorzaken. ### 11.1 Behandeling * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, fonochirurgie of tracheotomie. * **Logopedische behandeling:** Postoperatieve behandeling gebaseerd op resterende mogelijkheden. ## 12. MTD (Muscle Tension Dysphonia) Een stemstoornis veroorzaakt door overmatige spierspanning rond het strottenhoofd, wat leidt tot een gespannen, hese of vermoeide stem zonder structurele afwijkingen aan de stembanden. ### 12.1 Etiologie Verkeerd stemgebruik, reflux, disproportionele stembelasting, overmatige laryngale musculaire spanning (mogelijk als compensatie voor een organische conditie), of geïnduceerd door psychologische kenmerken zoals stress. ### 12.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Meestal niet aan de orde, tenzij MTD een respons is op een primaire organische pathologie. * **Logopedisch:** Gericht op spanningsreductie en herstel van de fysiologische balans, via stemhygiëne, stemopvoeding, resonantie, SOVT, biofeedback, en het wegwerken van harde steminzet. ## 13. Stemmutatiestoornis Leeftijdsgerelateerde, onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit na de puberteit, zonder duidelijke structurele of neurologische afwijking. Dit kan zich uiten als verlengde mutatie, incomplete mutatie, of mutatiefalsetstem. ### 13.1 Etiologie Endocriene stoornissen, gehoorstoornissen, habituele factoren (moeite met accepteren van de nieuwe mannenstem), sociaal-psychologische onrijpheid, mannelijke identiteitsproblemen, of onvoldoende laryngale maturatie. ### 13.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Fonochirurgie na controle op neurologische en fysische zaken. * **Logopedisch:** Leren produceren, discrimineren, identificeren en automatiseren van de natuurlijke spreektoonhoogte via reflexmatige fonatie ( kuchen, hoesten), glijtonen, stabiliseren van de toonhoogte, en auditieve maskering. ## 14. Presbyfonie Leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit als gevolg van veroudering, met impact op ademhaling, larynx, resonatorische en articulatoire functies. Kenmerken zijn verminderde spanning in de stembanden, atrofie, en 'bowing' van de vrije rand. ### 14.1 Etiologie Veroudering, neurologische stoornissen, atrofie van de laryngale musculatuur, of vocale overbelasting. ### 14.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Fonochirurgie bij falend functioneel herstel en chronische dysfagie met aspiratie. * **Logopedisch:** Gericht op insufficiënte stemplooisluiting, met oefeningen zoals vocale hygiëne, adductie-oefeningen, RVT, VFE, PhoRTE, LSVT, en auditieve/visuele biofeedback van toonhoogte. ## 15. Ventriculaire fonatie Het resultaat van vibratie van de valse stembanden, wat leidt tot stemvervorming. Dit kan compensatoir zijn bij paralyse of ernstige anomalie, of niet-compensatoir door abnormale supralaryngeale spanningen. ### 15.1 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Anesthetische injectie, chirurgie of laserchirurgie. * **Logopedisch (voor niet-compensatoire):** Spanningsreducerende technieken (digitale manipulatie, SOVT-oefeningen), inspiratoire fonatie, en biofeedback. ## 16. Psychogene dysfonie/afonie Dysfonie of afonie in afwezigheid van duidelijke structurele of neurologische pathologie, vaak geassocieerd met belangrijke levensgebeurtenissen en emotionele moeilijkheden. De laryngale structuren zijn normaal, maar er kan verhoogde spierspanning zijn en een incomplete stemplooisluiting. ### 16.1 Etiologie Periodes van stress, depressie, angst, traumatische incidenten, psychosomatische oorzaken, of onopgeloste conflicten. ### 16.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Eventueel medicamenteuze ondersteuning bij psychiatrische indicatie na uitsluiting van fysieke oorzaken. * **Logopedisch:** Bij totale afonie: stemplooioscillatie opwekken via vegetatieve vocalisaties en dit toepassen op spraak. Bij dysfone vorm: counseling, relaxatietraining, manuele facilitatietechnieken, resonantie-georiënteerde oefeningen, flow-phonation therapie, auditieve maskering, en biofeedback. --- ### Overzicht van stemplooibeschadigingen en hun kenmerken | Laryngaal beeld | Stroboscopie | Oorzaak | Risicogroep | Klacht | Perceptueel | Fonetogram & Aerodynamisch | | :---------------------------------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Acute laryngitis**
Rood, verdikt, oedeem | Volledige/soms onvolledige glottissluiting. Rigide, hyperadductie, asymmetrische werking. | Infectieus/niet-infectieus, overbelasting, pollutie. Kan evolueren naar oedeem van Reinke. | Rokers, mannen vaker, frequent stemmisbruik. | Heesheid (soms afonie), keelpijn, moeite met foneren, globusgevoel. | Ruwe stem, soms met luchtverlies. Lagere stem bij oedeemvorming. | Spreektoonhoogte verlaagd. Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. Daling hoogste frequentie. | | **Stemplooiknobbels (noduli)**
Symmetrische verdikkingen op de rand. | Meestal onvolledige sluiting. Verstoorde mucosale golf. Soms asymmetrische trilling. | Foutief stemgebruik/misbruik. Stembelasting groter dan stembelastbaarheid. Allergie, aanleg, reflux, persoonlijkheidsfactoren. | Mensen met spreekberoep/stress. Volwassenen (vaker vrouwen). Jongeren (jongens, verdwijnen na mutatie). | Wisselende heesheid (soms afonie), keelirritatie. Veel kuchen/keelschrapen. | Heesheid met veel lucht. Gespannen fonatie. Instabiele toonhoogte (stembreuken). Veel kuchen/keelschrapen. | Hogere laagste intensiteit, lagere hoogste frequentie. Gemiddelde spreektoonhoogte meestal niet afwijkend. Verminderde MFT. | | **Stemplooipoliep**
Unilateraal, kan overal voorkomen. Soms contacttrauma aan de andere stemplooi. | Gestoorde glottissluiting (bij randpositie). Licht tot ernstig gestoorde mucosale golf. Onregelmatige, asymmetrische trilling. | Acuut trauma, vaak met chronisch stemmisbruik. | Volwassenen (vaker mannen). | Heesheid, onvaste stem, globusgevoel. | Heesheid met ruwheid en luchtverlies. Instabiele toonhoogte, diplofonie of stembreuken. Grootte poliep beïnvloedt stemkwaliteit. | Hogere laagste intensiteit, lagere hoogste frequentie. Verminderde MFT. | | **Stemplooicyste**
Unilaterale submucosale zwelling. Vaak oedeem aan de andere zijde. | Zandlopervormige glottissluiting. Afwezige mucosale golf aan aangetaste zijde. Gestoorde, asymmetrische trilling. | Mucusretentiecyste (obstructie submucosale kliertjes) of Epidermoïdcyste (inclusie epitheel in lamina propria). | Volwassenen (vaker vrouwen). | Heesheid, vermoeide stem. | Heesheid met luchtverlies. Gespannen fonatie. Instabiele toonhoogte, soms stembreuken. Moeizame fonatie. | Hogere laagste intensiteit, lagere hoogste frequentie. Verminderde MFT. | | **Oedeem van Reinke**
Ernstige zwelling (meestal bilateraal) met vochtophoping. | Vaak onvolledige sluiting. Uitgesproken mucosale golf (klein) of afwezig (sterk). Onregelmatige, soms asymmetrische trilling. | Roken (meest frequent), reflux, overbelasting, hormonale factoren. Gevorderd gevolg chronische laryngitis. | Rokende vrouwen > 40 jaar. Mannen minder opvallend door minder toonhoogtedaling. | Chronische, progressieve heesheid, verlaging gemiddelde spreektoonhoogte, moeizame fonatie, minder comfortabele ademhaling. | Hese stem met ruwheid. Verlaging spreektoonhoogte, beperkt stemvolume. Af en toe diplofonie. Vaak kuchen/hoesten/schrapen. Moeizame, gespannen stem. | Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. Verschuiving stemveld naar lagere frequenties. Afname VC en verminderde MFT in vele gevallen. | | **Sulcus vocalis/glottidis**
Bilaterale, longitudinale groef (3 types). | Onvoldoende sluiting. Onregelmatige mucosale golf met verminderde amplitude, verhoogde rigiditeit. | Oorzaak onbekend, kan aangeboren zijn. Mogelijk link met roken en etniciteit. | Onduidelijk. | Type 1: beperkte impact. Type 2: matige impact. Type 3: ernstige dysfonie, heesheid vanaf geboorte, verminderde belastbaarheid, stemvermoeidheid. | Hese stem met luchtverlies. Verminderde luidheid, ruwe stem. | Beperkte frequentie- en intensiteitsmogelijkheden. Verhoogde fundamentele frequentie. Beperkte MFT. | | **Vocal fold bloeding**
Submucosale bloeding, met/zonder geassocieerde letsels. | Normale/beperkte glottissluiting (afhankelijk van letsel). Geen/verminderde mucosale golf. Regulariteit/symmetrie afhankelijk van letsel. | Bloedvatruptuur door extern trauma, extreem stemmisbruik, irriterende stoffen. | Hoge stembelasting, stembelasting tijdens keelontsteking, excessief niezen. | Heesheid, af-/regelmatige afonie, verlies toonhoogte, pijn, droge keel. | Plotselinge stemkwaliteitsverandering. Variabele heesheid, gespannen fonatie. | Verlaging spreektoonhoogte, beperking intensiteit/frequentie. Toename subglottische druk. | | **Vocal fold scarring**
Littekens op/tussen mucosa en ligamentum vocale. | Onvolledige sluiting. Beperkte/afwezige mucosale golf. Onregelmatige, asymmetrische golfbeweging. | Overbelastingstrauma, herhaalde/onvolledige fonochirurgie, intubatie. | Patiënten na fonochirurgie, patiënten met extreme stembelasting. | Heesheid, ruwe stem, luchtverlies bij fonatie. | Stem klinkt hees en ruw. Meestal wilde lucht bij fonatie. | Beperkt intensiteits- en frequentiebereik. Verminderde MFT. | | **Laryngaal web**
Webvorming aan voorste commissuur. | - | Vanaf geboorte of verworven (chirurgie, intubatie, litteken). | Prematuren, langdurig geïntubeerden. | Heesheid, stridor. | Zwakke stem, beperkte mogelijkheden, wilde stridor. Verhoogde spreektoonhoogte door korter vibrerend deel. | - | | **Stemplooiparalyse (adductorparalyse)**
Immobiliteit, onvolledige sluiting. | Longitudinale gap, onvolledige sluiting. Minder/afwezige mucosale golf aan aangetaste zijde. Uitgesproken asymmetrische beweging. | Neurologische oorzaak (trauma, intubatie), chirurgische ingrepen (zenuwbeschadiging). | Ingrepen hoofd-halsgebied, centrale neurologische aandoening, tumor op zenuwverloop. | Heesheid, gevoel van luchttekort tijdens spreken, verslikken. | Wilde lucht, zwakke stem. Afonie of diplofonie op bepaalde frequenties mogelijk. | Sterke beperkingen frequentiebereik, max/min intensiteit. MFT afwezig of extreem kort. | | **Stemplooiparalyse (abductorparalyse)**
Geen/onvoldoende abductie tijdens inspiratie. | Kan normaal zijn. Gestoorde/regelmatige mucosale golf aan aangetaste zijde. Asymmetrische beweging (tenzij bilateraal). | Neurologische oorzaak (trauma, intubatie), chirurgische ingrepen. | Ingrepen hoofd-halsgebied, centrale neurologische aandoening, tumor op zenuwverloop. | Niet noodzakelijk stemproblemen. Stridor tijdens ademhaling (vooral bilateraal). | - | Fonetogram kan normaal zijn. Stridoreuze ademhaling. Verkorte MFT. | | **MTD (Muscle Tension Dysphonia)**
Verhoogde spanning nek/hals, mediolaterale/antero-posterieure constrictie. | Normale larynx, onvolledige glottissluiting (wijde, longitudinale gap). | Verkeerd stemgebruik, reflux, disproportionele stembelasting, compensatie organische pathologie, stress. | - | Gespannen, hese, vermoeide stem. | Gespannen, hese, vermoeide stem. | - | | **Stemmutatiestoornis**
Normale larynx, hogere larynxpositie, dunnere stembanden. | Normaal larynxbeeld. | Endocriene stoornis, gehoorstoornis, habituele factor, onrijpheid, identiteitsproblemen, onvoldoende maturatie. | - | Registerbreuken, instabiele stem, te hoge spreektoonhoogte, onvoldoende daling stem na mutatie. | Instabiele stem, mutatiefalsetstem. | - | | **Presbyfonie**
Verminderde spanning stembanden, dun/fijn, atrofie, bowing, glottal gap. | Verminderde spanning, bowing, glottal gap in rust, onvolledige sluiting bij fonatie. | Veroudering, neurologische stoornis, atrofie musculatuur, vocale overbelasting. | - | Chronische heesheid, vermoeidheid, moeite met tooncontrole. | Stem wordt zachter, heser, minder draagkracht. | Beperkt frequentie/intensiteitsbereik, verlaging spreektoonhoogte. | | **Ventriculaire fonatie**
Vibratie valse stembanden. Chronisch: hypertrofie. | Normale larynx in rust. Abnormale adductie valse stembanden. Moeilijk te beoordelen. | Compensatoir (paralyse/anomalie) of niet-compensatoir (spanningen). | - | Stem klinkt rauw, monotoon, beperkt volume. | Rauwe, monotoon, beperkt volume stem. | - | | **Psychogene dysfonie/afonie**
Vergelijkbaar met MTD, normale mobiliteit vocale functies. | Verhoogde larynxpositie, incomplete sluiting (gap), supraglottische adductie. | Stress, depressie, angst, traumatisch incident, psychosomatisch, onopgelost conflict. | - | Afonie of dysfonie, fluisterspraak. | Fluisterspraak, zachte stem, soms met vocalisatie via hoesten/ kuchen. | - | --- # Diagnostische kenmerken van stemstoornissen Deze sectie beschrijft de laryngoscopische en stroboscopische bevindingen, de oorzaken en de risicogroepen voor diverse stempathologieën. ### 2.1 Acute laryngitis Acute laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd, vaak veroorzaakt door infecties, overmatig stemgebruik of irritatie. Logopedische therapie is doorgaans niet nodig, de focus ligt op medische behandeling en stemrust. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Behandeling van causale factoren en infectie, stemrust. * **Logopedische behandeling:** Stemhygiëne, spanningsreductie, vermijden van irritatie, aanpassen aan omgevingsfactoren, reduceren stembelasting, aanleren van ontspannen fonatie, spreken met aangepaste toonhoogte en luidheid, resonantieoefeningen. **Laryngaal beeld:** * Stemplooien zijn rood, verdikt of vertonen oedeemvorming. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: meestal volledig, soms onvolledig. * Mucosale golf: rigide, hyperadductie. * Asymmetrische stemplooiafwijking. **Oorzaak:** * Infectieus of niet-infectieus. * Overbelasting. * Blootstelling aan pollutie of schadelijke stoffen. * Kan evolueren naar oedeem van Reinke. **Risicogroep:** * Rookers. * Mannen (meer kans dan vrouwen). * Frequent stemmisbruik. **Klacht:** * Heesheid (soms afonie). * Keelpijn (bij infectie). * Moeite met foneren. * Globusgevoel in de keel. **Perceptueel:** * Ruwe stem met soms ontspannen lucht. * Lagere stem bij oedeemvorming. **Fonetogram:** * Spreektoonhoogte verlaagd. * Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. * Daling hoogste frequentie. ### 2.2 Stemplooiknobbels (noduli) Stemplooiknobbels zijn kleine, goedaardige gezwellen aan de randen van de stembanden, meestal bilateraal, ontstaan door langdurige overbelasting of misbruik van de stem. Logopedie is de aangewezen behandeling; medische behandeling kan ter aanvulling dienen. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, soms fonochirurgie (niet bij kinderen). * **Logopedische behandeling:** Stemtraining, spanningsreductie, verbeteren steminzet, monitoren toonhoogte, aanpassen luidheid. **Laryngaal beeld:** * Symmetrische verdikkingen op de stemplooien, ter hoogte van de overgang tussen het membraangedeelte en kraakbenig gedeelte. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: onvolledige sluiting. * Mucosale golf: verstoorde golfbeweging. * Regulariteit: afhankelijk van grootte en soepelheid. * Symmetrie: asymmetrische trilling. **Oorzaak:** * Foutief stemgebruik en/of stemmisbruik. * Stembelasting groter dan stembelastbaarheid. * Allergie, aanleg, reflux, persoonlijkheidsfactoren. **Risicogroep:** * Mensen met een spreekberoep en/of veel stress. * Volwassenen (meer bij vrouwen). * Jongeren (meer bij jongens, verdwijnen meestal na stemmutatie). **Klacht:** * Wisselende heesheid, soms leidend tot afonie en keelirritatie. * Veel kuchen en keelschrapen. **Perceptueel:** * Heesheid met veel ontspannen lucht. * Gespanne fonatie. * Instabiliteit van toonhoogte (met soms stembreuken). **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verhoging van de laagste intensiteit en verlaging van de hoogste frequentie. * Gemiddelde spreektoonhoogte meestal niet afwijkend. * Verminderde maximale fonatietijd (MFT). ### 2.3 Stemplooipoliep Stemplooipoliepen zijn kleine, niet-kankerachtige gezwellen op de stembanden, veroorzaakt door langdurige overbelasting of misbruik, die de stembandtrillingen kunnen verstoren. Behandeling hangt af van de grootte en kan medisch en/of logopedisch zijn. **Therapie:** * **Grote poliep:** Eerst chirurgisch verwijderen, gevolgd door logopedie indien nodig. * **Matig grote poliep:** Geïndividualiseerde aanpak (chirurgie met logopedie of omgekeerd). * **Kleine poliep:** Eerst logopedisch behandelen. **Medische behandeling:** * Fonochirurgie (chirurgische verwijdering). **Logopedische behandeling:** * Verminderen van irriterende factoren. * Afbouwen van foutief stemgebruik en -misbruik. * Trainen van ontspannen en adequaat stemgebruik. **Laryngaal beeld:** * Unilateraal. * Kunnen overal op de stemplooien voorkomen, vaak met trauma aan de andere stemplooi. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: gestoord wanneer poliep op de rand staat. * Mucosale golf: licht tot ernstig gestoord, afhankelijk van grootte en plaats. * Regulariteit: onregelmatige trilling. * Symmetrie: asymmetrische trilling, poliep kan afzonderlijk trillen (diplofonie). **Oorzaak:** * Acuut trauma samengaand met chronisch stemmisbruik. **Risicogroep:** * Volwassenen (meer bij mannen dan vrouwen). **Klacht:** * Heesheid en een onvaste stem. * Globusgevoel. **Perceptueel:** * Heesheid met toename van ruwheid en ontspannen lucht. * Instabiele toonhoogte, diplofonie of stembreuken. * Grootte van poliep is beïnvloedende factor voor stemkwaliteit. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verhoging van de laagste intensiteit en afname van de hoogste frequentie. * Verminderde MFT. ### 2.4 Stemplooicyste Cystes zijn met vocht gevulde zakjes op of in de stemplooien. Bij twijfel tussen cyste of knobbels wordt eerst een proefperiode logopedie ingelast. Meestal eerst medisch ingrijpen, gevolgd door logopedie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Fonochirurgie (verwijderen cystische structuur en wanden, intact laten normaal epitheel). * **Logopedische behandeling:** Stemhygiëne na chirurgische ingreep, met absolute stemrust vooraf. Therapie start 3 dagen na stemrust. Focus op flexibel maken van de mucosale golf, geleidelijk opbouwen. **Laryngaal beeld:** * Unilaterale submucosale zwelling van de stemplooi, vaak met oedeem aan de overzijde. * Onderscheid met poliep is moeilijk zonder microlaryngoscopie. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: zandlopervormig. * Mucosale golf: afwezig bij aangetaste stemplooi. * Regulariteit: gestoord. * Symmetrie: asymmetrische stemplooiafwijking. **Oorzaak:** * **Mucusretentiecyste:** Obstructie submucosale kliertjes, opstapeling slijm. * **Epidermoidcyste:** Inclusie oppervlakkig epitheel in lamina propria, opstapeling afgeschilferd materiaal. **Risicogroep:** * Volwassenen (meer bij vrouwen dan mannen). **Klacht:** * Heesheid en een vermoeide stem. **Perceptueel:** * Heesheid met ontspannen lucht. * Gespanne fonatie. * Instabiele toonhoogte. * Moeizame fonatie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verhoging van de laagste intensiteit en afname van de hoogste frequentie. * Verminderde MFT. ### 2.5 Oedeem van Reinke Oedeem van Reinke is een ophoping van vocht in de Reinke-ruimte van de stembanden, onder het epitheel. Gedragsverandering (stoppen met roken) is essentieel, gevolgd door logopedie en/of fonochirurgie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Behandeling causale factoren (stoppen met roken), fonochirurgie. * **Logopedische behandeling:** Aanleren stemhygiëne, afbouwen foutieve gewoonten, begeleiden rookstop, ontwikkelen ontspannen fonatie. **Laryngaal beeld:** * Ernstige zwelling van (meestal) beide stemplooien met vochtophoping in de ruimte van Reinke. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: vaak onvolledige sluiting. * Mucosale golf: uitgesproken bij kleine zwellingen, afwezig bij sterke zwelling. * Regulariteit: onregelmatige trilling. * Symmetrie: soms asymmetrische stemplooiafwijking. **Oorzaak:** * Roken (meest frequent). * Reflux. * Overbelasting van de stem. * Hormonale factoren. * Gevorderd gevolg van chronische laryngitis. **Risicogroep:** * (Rokende) vrouwen ouder dan 40 jaar. * Bij mannen minder opvallend door minder uitgesproken toonhoogtedaling. **Klacht:** * Chronische, progressieve heesheid. * Verlaging van gemiddelde spreektoonhoogte. * Moeizame fonatie. * Minder comfortabele ademhaling. **Perceptueel:** * Hese stem met vooral ruwheid. * Spreektoonhoogte verlaagd, stemvolume beperkt. * Af en toe diplofonie. * Vaak kuchen, hoesten of schrapen door keelirritatie. * Moeizame, gespannen stem. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. * Verschuiving van stemveld naar lagere frequenties. * Afname van vitale capaciteit (VC) en verminderde MFT. ### 2.6 Sulcus vocalis/glottidis Sulcus vocalis is een groef op het oppervlak van de stembanden, variërend in diepte. Behandeling hangt af van het type groef; type 1 vereist geen ingreep indien stemkwaliteit acceptabel is, type 2 en 3 adviseren chirurgie, gevolgd door logopedie bij type 3. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Fonochirurgie. * **Logopedische behandeling:** Algemeen stemtherapeutisch programma, uitbreiden stemmogelijkheden. **Laryngaal beeld:** * Bilaterale, longitudinale stemplooigroef. * **Type 1:** Groef over gehele lengte, beperkt tot epitheel. * **Type 2:** Groef over gehele lengte tot vocale ligament. * **Type 3:** Groef tot vocale ligament en musculus vocalis. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: onvoldoende sluiting. * Mucosale golf: onregelmatig, verminderde amplitude, verminderde golfbeweging door verhoogde rigiditeit. **Oorzaak:** * Onbekend, kan aangeboren zijn. * Gerelateerd aan roken en bepaalde etniciteit. **Risicogroep:** * Onduidelijk. **Klacht:** * **Type 1:** Beperkte functionele impact. * **Type 2:** Matige impact. * **Type 3:** Ernstige dysfonie. * Heesheid vanaf geboorte. * Verminderde belastbaarheid van de stem. * Stemvermoeidheid. * Klachten kunnen verergeren bij stemberoep. **Perceptueel:** * Hese stem met ontspannen lucht. * Verminderde luidheid en ruwe stem. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Beperkte frequentie- en intensiteitsmogelijkheden. * Verhoogde fundamentele frequentie. * Beperkte MFT. ### 2.7 Stemplooibloeding (vocal fold bloeding) Een stemplooibloeding treedt op wanneer bloedvaten in de stembanden beschadigd raken. Behandeling start medisch, gevolgd door stemrust en daarna logopedie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, steroïdenbehandeling, fonochirurgie, stemrust. * **Logopedische behandeling:** Stemhygiëne, afbouwen stembelastende factoren en misbruiken, symptomatische stemtherapie. **Laryngaal beeld:** * Submucosale bloeding, al dan niet met geassocieerde letsels. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: normaal bij klein letsel, beperkt bij groot of geassocieerd letsel. * Mucosale golf: geen beperking bij kleine letsels, verminderde of afwezige golf bij grotere letsels. * Regulariteit en symmetrie: afhankelijk van grootte en locatie. **Oorzaak:** * Bloedvatruptuur door extern trauma. * Extreem stemmisbruik. * Blootstelling aan irriterende stoffen. **Risicogroep:** * Personen met extreem hoge stembelasting. * Mensen die stem blijven belasten bij keelontsteking. * Excessief niezen. **Klacht:** * Heesheid, af en toe/regelmatige afonie. * Verlies in toonhoogte. * Pijn en een droge keel. **Perceptueel:** * Plotse verandering in stemkwaliteit. * Variabele heesheid en gespanne fonatie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verlaging van spreektoonhoogte en beperking van intensiteit- en frequentiemogelijkheden. * Toename van subglottische druk. ### 2.8 Vocal fold scarring (littekenvorming) Littekenweefsel op de stembanden kan ontstaan door letsel, ontsteking, chirurgie of andere beschadigingen. Behandeling kan medisch en logopedisch zijn, waarbij logopedie na chirurgie is aangewezen. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Chirurgische correctie van beschadigd epitheel (garandeert niet altijd betere stemkwaliteit). * **Logopedische behandeling:** Klassieke post-fonochirurgische therapie, beperken gespannen fonatie, optimaliseren stemproductie. **Laryngaal beeld:** * Littekens op of tussen de mucosa en het ligamentum vocale. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: onvolledige sluiting. * Mucosale golf: beperkt tot soms afwezige golfbeweging, onregelmatig, asymmetrisch. **Oorzaak:** * Overbelastingstrauma. * Herhaalde of onvolledige fonochirurgie. * Beschadiging door intubatie. **Risicogroep:** * Mensen die fonochirurgie ondergaan. * Patiënten die na fonochirurgie onvoldoende stemrust inlassen. * Patiënten met extreme stembelasting. **Perceptueel:** * Hese en ruwe stem. * Meestal ontspannen lucht bij fonatie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Beperkt intensiteits- en frequentiebereik. * Verminderde MFT. ### 2.9 Laryngaal web Een laryngaal web is een dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden, die de luchtweg gedeeltelijk kan afsluiten. Behandeling heeft voorrang voor medische interventie, gevolgd door logopedie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Fonochirurgie, laryngale stent, of tracheotomie. * **Logopedische behandeling:** Na operatie bepalen van de noodzaak; klassieke stemtherapie bij onvoldoende stemkwaliteit. **Laryngaal beeld:** * Webvorming aan de (meestal) voorste commissuur. **Oorzaak:** * Aangeboren of verworven door chirurgie, intubatie of littekenweefsel. **Risicogroep:** * Premature kinderen. * Langdurig geïntubeerden. **Klacht:** * Heesheid. * Stridor. **Perceptueel:** * Zwakke stem met beperkte mogelijkheden en ontspannen stridor. * Verhoogde spreektoonhoogte door korter vibrerend deel van stembanden. ### 2.10 Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) Bij adductorparalyse kunnen de stembanden niet goed samentrekken, wat resulteert in een open positie tijdens ademhaling of spraak. Het therapeutisch beleid is afhankelijk van de stemeisen, slikklachten en prognose; praktisch gezien start men met conservatieve behandeling, gevolgd door stemtherapie en eventueel chirurgie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling. * **Logopedische behandeling:** Stootoefeningen, adductie-oefeningen, resonantieoefeningen, advies voor stembelasting, begeleiden van slikken, afbouwen van foutieve compensatie na heelkunde. **Laryngaal beeld:** * Immobiliteit van de stemplooien met onvolledige sluiting tijdens fonatiefase. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: longitudinale gap, onvolledige sluiting. * Mucosale golf: minder of afwezig aan aangetaste zijde, zeer uitgesproken aan gezonde zijde. * Regulariteit: onregelmatige golfbeweging aan aangetaste zijde. * Symmetrie: uitgesproken asymmetrische stemplooibeweging. **Oorzaak:** * Neurologische oorzaak (na trauma, langdurige intubatie). * Na chirurgische ingrepen via de keelholte waarbij zenuwen aangetast kunnen worden. **Risicogroep:** * Patiënten met ingrepen in het hoofd-hals gebied. * Mensen met centrale neurologische aandoeningen of tumoren op het verloop van de zenuw. **Klacht:** * Heesheid. * Gevoel van luchttekort tijdens spreken. * Verslikken. **Perceptueel:** * Ontspannen lucht en een zwakke stemgeving. * Afhankelijk van frequentie kan leiden tot afonie of diplofonie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Fonotogram: sterke beperkingen in frequentiebereik, maximale en minimale intensiteit. * Aerodynamisch: MFT afwezig of extreem kort. ### 2.11 Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) Abductorparalyse betekent dat de stembanden niet goed sluiten wanneer dit nodig is, wat kan leiden tot heesheid, een zwakke stem en soms ademhalingsproblemen. Behandeling is conservatief, eventueel aangevuld met fonochirurgie of tracheotomie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, fonochirurgie, tracheotomie. * **Logopedische behandeling:** Postoperatieve behandeling in functie van residuele mogelijkheden. **Laryngaal beeld:** * Geen of onvoldoende abductie tijdens inspiratie. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: kan normaal zijn. * Mucosale golf: gestoord aan aangetaste zijde. * Regulariteit: gestoord aan aangetaste zijde. * Symmetrie: asymmetrische stemplooibeweging (tenzij bilaterale paralyse). **Oorzaak:** * Neurologische oorzaak (na trauma, langdurige intubatie). * Na chirurgische ingrepen via de keelholte waarbij zenuwen aangetast kunnen worden. **Risicogroep:** * Patiënten met ingrepen in het hoofd-hals gebied. * Mensen met centrale neurologische aandoeningen of tumoren op het verloop van de zenuw. **Perceptueel:** * Niet noodzakelijk stemproblemen. * Kan stridor optreden tijdens ademhaling, zeker bij bilaterale aantasting. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Fonotogram kan normaal zijn. * Aerodynamisch: stridoreuze ademhaling, verkorte MFT. ### 2.12 Spier-tensie dysfonie (MTD) MTD is een stemstoornis veroorzaakt door overmatige spierspanning rond het strottenhoofd, wat resulteert in een gespannen, hese of vermoeide stem, zonder aantoonbare beschadiging van de stembanden. Logopedie richt zich op spanningsreductie. **Laryngaal beeld:** * Normale laryngale structuren, geen afwijkingen aan de stemplooien. * Verhoogde spanning nek en hals. * Mediolaterale en anteroposterieure constrictie. * Wijde en longitudinale, onvolledige glottissluiting. **Etiologie:** * Verkeerd stemgebruik of -misbruik. * Reflux. * Disproportionele stembelasting. * Overmatige laryngale musculaire spanning. * Compensatie voor organische pathologie. * Geïnduceerd door psychologische kenmerken (stress). **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Doorgaans niet aan de orde, tenzij MTD respons is op primaire organische pathologie. * **Logopedisch:** Gericht op spanningsreductie en herstel fysiologische balans (stemhygiëne, stemopvoeding, resonantie, SOVT, biofeedback, wegwerken harde steminzet). ### 2.13 Stemmutatiestoornis Dit betreft een leeftijdsgerelateerde, onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit zonder duidelijke structurele of neurologische afwijking, zoals verlengde mutatie, incomplete mutatie of mutatiefalsetstem. Logopedie is gericht op het aanleren van de natuurlijke spreektoonhoogte. **Laryngaal beeld:** * Normaal laryngaal beeld. * Hogere positie van de larynx (soms dunnere stemplooien). * Onvolledige sluiting. **Etiologie:** * Endocriene stoornis. * Gehoorstoornis. * Habituele factor met moeilijk accepteren nieuwe mannenstem. * Sociaal-psychologische onrijpheid. * Mannelijke identiteitsproblemen. * Onvoldoende laryngale maturatie. **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Fonochirurgie na controle op neurologische en fysische zaken. * **Logopedisch:** Leren produceren, discrimineren, identificeren en automatiseren van de natuurlijke spreektoonhoogte (reflexmatige fonatie via kuchen, hoesten; glijtonen; stabiliseren toonhoogte; auditieve maskering). ### 2.14 Presbyfonie Presbyfonie is de leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit door veroudering, wat invloed heeft op ademhaling, larynx, resonatorische en articulatoire functie. Logopedie richt zich op insufficiënte stemplooisluiting. **Laryngaal beeld:** * Verminderde spanning in de stemplooien. * Stemplooien zijn vaak dun en fijn. * Atrofie. * Soms oedeem bij secundaire hyperfunctie. * Bowing van de vrije rand van de stemplooi met glottal gap in rust, onvolledige sluiting bij fonatie. **Etiologie:** * Veroudering. * Neurologische stoornis. * Atrofie laryngale musculatuur. * Vocale overbelasting. **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Fonochirurgie bij falend functioneel herstel en chronische dysfagie met aspiratie. * **Logopedisch:** Informeren over veranderingen, vocale hygiëne, adductie-oefeningen, RVT, VFE, PhoRTE, LSVT, auditieve en visuele biofeedback van toonhoogte. ### 2.15 Ventriculaire fonatie Ventriculaire fonatie is het resultaat van vibratie van de valse stemplooien, vaak als compensatoir mechanisme bij paralyse of ernstige anomalie, of als niet-compensatoire spanning. Behandeling richt zich op spanningsreducerende technieken. **Laryngaal beeld:** * Normale larynx in rust. * Abnormale adductie van de valse stemplooien. * In chronische gevallen: hypertrofie met moeilijke visualisatie. **Etiologie:** * Compensatoir type (bij paralyse of ernstige anomalie). * Niet-compensatoir (abnormale supralaryngeale spanningen). **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Anesthetische injectie, chirurgie of laserchirurgie. * **Logopedisch (niet-compensatoir):** Spanningsreducerende technieken (digitale manipulatie, SOVT-oefeningen), inspiratoire fonatie, biofeedback. ### 2.16 Psychogene dysfonie/afonie Psychogene dysfonie of afonie is een stemstoornis in afwezigheid van duidelijke structurele of neurologische pathologie, geassocieerd met levensgebeurtenissen en emotionele moeilijkheden. De larynxstructuren zijn meestal normaal, maar er kan sprake zijn van verhoogde spanning en onvolledige stemplooisluiting. Logopedie omvat counseling, relaxatietraining en facilitatietechnieken. **Laryngaal beeld:** * Vergelijkbaar met MTD. * Normale stemplooien en mobiliteit tijdens ademhaling of niet-vocale functies. * Mobiliteit kan variëren van adductie met excessieve glottissspanning tot anteroposterieure constrictie en glottisgap. * Verhoogde positionering van de larynx. * Incomplete stemplooisluiting over de gehele glottis (fluisterspraak). * Supraglottische adductie met posterieure driehoekige gap. **Etiologie:** * Periodes van stress, depressie en/of angst. * Traumatisch incident. * Psychosomatisch. * Onopgelost conflict (waarvan de cliënt zich niet altijd bewust is). * Geen structurele of neurologische oorzaak. **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Soms medicamenteuze ondersteuning bij psychiatrische indicatie, na uitsluiten van neurologische en/of fysische oorzaken. * **Logopedisch (bij totale afonie):** Stemplooioscillatie verkrijgen via vegetatieve vocalisaties (hoesten, kuchen); verlengen stemgeluid naar spreektaal. * **Logopedisch (bij dysfone vorm):** Counseling en relaxatietraining, manuele facilitatietechnieken, resonantie-georiënteerde oefeningen, flow-phonation therapie, auditieve maskering van spraak, biofeedback. --- # Specifieke stemstoornissen en hun therapeutische aanpak Dit hoofdstuk behandelt de etiologie en het therapeutisch beleid voor diverse specifieke stemstoornissen, waaronder MTD, stemmutatiestoornissen, presbyfonie, ventriculaire fonatie en psychogene dysfonie. ### 3.1 Stemplooibezweringen #### 3.1.1 Stemplooiknobbels (noduli) Stemplooiknobbels zijn kleine, goedaardige gezwellen die bilateraal op de stembanden ontstaan door langdurige overbelasting of misbruik van de stem. * **Laryngaal beeld:** Symmetrische verdikkingen op de stembanden, meestal ter hoogte van de overgang tussen het membraan- en kraakbeenachtig gedeelte. * **Stroboscopie:** Onvolledige glottissluiting, verstoorde mucosale golf (afhankelijk van grootte en soepelheid). * **Oorzaak:** Foutief stemgebruik en/of stemmisbruik, waarbij de stembelasting groter is dan de belastbaarheid. Allergie, aanleg, reflux en persoonlijkheidsfactoren kunnen een rol spelen. * **Risicogroep:** Personen met een spreekberoep en/of veel stress, volwassenen (vaker bij vrouwen), jeugd (vaker bij jongens; verdwijnen meestal na stemmutatie). * **Klachten:** Wisselende heesheid, soms afonie, keelirritatie. * **Perceptueel:** Heesheid met veel 'wilde lucht', gespannen fonatie, instabiliteit in toonhoogte, kuchen en keelschrapen. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verhoging van de laagste intensiteit, verlaging van de hoogste frequentie. Gemiddelde spreektoonhoogte verschilt meestal niet. Verminderde maximale fonatietijd (MFT). * **Therapie:** * **Logopedisch:** Stemtraining, spanningsreductie in de larynxspieren, verbeteren steminzet, monitoren toonhoogte, aanpassen luidheid. * **Medisch:** Fonochirurgie indien logopedie onvoldoende is (nooit bij kinderen). #### 3.1.2 Stemplooipoliep Een stemplooipoliep is een niet-kankerachtig gezwel of uitstulping op de stembanden, vaak veroorzaakt door langdurige stemoverbelasting. * **Laryngaal beeld:** Unilateraal, kan overal op de stemplooien voorkomen, vaak vergelijkbaar met locatie van knobbels. Soms contacttrauma aan de andere stemband. * **Stroboscopie:** Verstoorde glottissluiting (indien poliep op rand), licht tot ernstig gestoorde mucosale golf, onregelmatige trilling, asymmetrische trilling; de poliep zelf kan afzonderlijk trillen (diplofonie). * **Oorzaak:** Acuut trauma gecombineerd met chronisch stemmisbruik. * **Risicogroep:** Volwassenen (vaker mannen dan vrouwen). * **Klachten:** Heesheid, onvaste stem, globusgevoel. * **Perceptueel:** Heesheid met toename van ruwheid en 'wilde lucht', instabiele toonhoogte, diplofonie of stembreuken. Stemkwaliteit is sterk afhankelijk van de grootte van de poliep. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verhoging laagste intensiteit, afname hoogste frequentie, verminderde MFT. * **Therapie:** Afhankelijk van grootte. * **Groot:** Eerst chirurgisch (medisch), eventueel gevolgd door logopedie. * **Matig:** Geïndividualiseerde aanpak, chirurgie gevolgd door logopedie, of omgekeerd. * **Klein:** Eerst logopedisch. * **Medisch:** Fonochirurgie (verwijdering poliep en behandeling contactletsel). * **Logopedisch:** Verminderen irriterende factoren, afbouwen foutief stemgebruik, trainen ontspannen en adequaat stemgebruik. #### 3.1.3 Stemplooicyste Een stemplooicyste is een met vocht gevuld zakje of holte in of op de stemplooien. * **Laryngaal beeld:** Unilaterale submucosale zwelling, vaak met oedeem aan de overzijde. Moeilijk te onderscheiden van poliep zonder microlaryngoscopie. * **Stroboscopie:** Zandlopervormige glottissluiting, afwezige mucosale golf op aangetaste stemband, gestoorde regulariteit en asymmetrische stemplooibeweging. * **Oorzaak:** * Mucusretentiecyste: obstructie submucosale kliertjes met slijmophoping. * Epidermoidcyste: inclusie oppervlakkig epitheel in lamina propria. * **Risicogroep:** Volwassenen (vaker vrouwen). * **Klachten:** Heesheid, vermoeide stem. * **Perceptueel:** Heesheid met 'wilde lucht', gespannen fonatie, instabiele toonhoogte, soms stembreuken, moeizame fonatie. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verhoging laagste intensiteit, afname hoogste frequentie, verminderde MFT. * **Therapie:** * **Medisch:** Fonochirurgie (verwijderen cystische structuur en wanden, intact laten normaal epitheel). Controle andere stemband (50% kans op bilaterale cyste). * **Logopedisch:** Stemhygiëne, absolute stemrust na ingreep, start therapie 3 dagen na stemrust. Trainen flexibiliteit mucosale golf (geleidelijk opbouwen). #### 3.1.4 Oedeem van Reinke Dit is een ophoping van vocht in de Reinke-ruimte, onder het epitheel van de stembanden. * **Laryngaal beeld:** Ernstige zwelling van meestal beide stembanden met vochtophoping in de Reinke-ruimte. * **Stroboscopie:** Vaak onvolledige glottissluiting, uitgesproken mucosale golf bij kleine zwellingen, afwezig bij sterke zwelling. Onregelmatige trilling, soms asymmetrische stemplooibeweging. * **Oorzaak:** Roken (meest frequent), reflux, stemoverbelasting, hormonale factoren, soms gevolg van chronische laryngitis. * **Risicogroep:** (Rokende) vrouwen ouder dan 40 jaar. Mannen minder opvallend door minder uitgesproken toonhoogtedaling. * **Klachten:** Chronische, progressieve heesheid, verlaging gemiddelde spreektoonhoogte, moeizame fonatie, minder comfortabele ademhaling. * **Perceptueel:** Hese stem met veel ruwheid, verlaagde spreektoonhoogte, beperkt stemvolume, soms diplofonie. Vaak kuchen, hoesten, keelschrapen door irritatie. Moeizame, gespannen stem. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik, verschuiving stemveld naar lagere frequenties. Afname van ademvolume (VC) en verminderde MFT. * **Therapie:** Eerst gesprek over causale en onderhoudende factoren. Gedragsverandering is essentieel. * **Medisch:** Behandelen causale factoren (stoppen met roken is cruciaal). Fonochirurgie is vaak aangewezen. * **Logopedisch:** Stemhygiëne, afbouwen foutieve gewoonten, begeleiden rookstop, ontwikkelen ontspannen fonatie. #### 3.1.5 Sulcus vocalis / glottidis Dit is een groef of spleetvormige verdieping op het oppervlak van de stembanden. * **Laryngaal beeld:** Vaak bilaterale, longitudinale groef. Drie types: * Type 1: Groef over gehele lengte, beperkt tot epitheel. * Type 2: Groef over gehele lengte tot aan vocaal ligament. * Type 3: Groef reikt tot vocaal ligament en musculus vocalis. * **Stroboscopie:** Onvoldoende glottissluiting, onregelmatige mucosale golf met verminderde amplitude en rigiditeit. * **Oorzaak:** Onbekend, kan aangeboren zijn of gerelateerd aan roken en etniciteit. * **Risicogroep:** Onduidelijk. * **Klachten:** * Type 1: Beperkte functionele impact. * Type 2: Matige impact. * Type 3: Ernstige dysfonie, heesheid vanaf geboorte, verminderde belastbaarheid, stemvermoeidheid (verergering bij stemberoepen). Soms minimale symptomen. * **Perceptueel:** Hese stem met 'wilde lucht', verminderde luidheid, ruwe stem. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Beperkte frequentie- en intensiteitsmogelijkheden, verhoogde fundamentele frequentie, beperkte MFT. * **Therapie:** Afhankelijk van type. * **Type 1:** Niet ingrijpen indien stemkwaliteit aanvaardbaar. * **Type 2:** Chirurgie indien gewenst. * **Type 3:** Zeker chirurgie, gevolgd door logopedie. * **Medisch:** Fonochirurgie. * **Logopedisch:** Algemeen stemtherapeutisch programma, uitbreiden stemmogelijkheden. #### 3.1.6 Stemplooibloeding (Vocal fold bleeding) Beschadiging van bloedvaten in de stembanden die bloeding veroorzaakt. * **Laryngaal beeld:** Submucosale bloeding, al dan niet met geassocieerde letsels. * **Stroboscopie:** Normale glottissluiting bij klein letsel, beperkt bij groter letsel. Geen beperking mucosale golf bij kleinere letsels, verminderd of afwezig bij grotere. Regulariteit en symmetrie afhankelijk van grootte en locatie. * **Oorzaak:** Bloedvatruptuur door extern trauma, extreem stemmisbruik, blootstelling aan irriterende stoffen. * **Risicogroep:** Personen met hoge stembelasting, mensen die stem blijven belasten bij keelontsteking, excessief niezen. * **Klachten:** Heesheid, af en toe/regelmatig afonie, verlies toonhoogte, pijn, droge keel. * **Perceptueel:** Plotselinge verandering stemkwaliteit, variabele heesheid, gespannen fonatie. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verlaging spreektoonhoogte, beperking intensiteit- en frequentiemogelijkheden. Toename subglottische druk. * **Therapie:** Eerst medische behandeling, daarna voldoende stemrust, tot slot logopedische behandeling. * **Medisch:** Conservatieve behandeling, steroïdenbehandeling, fonochirurgie, stemrust. * **Logopedisch:** Stemhygiëne, afbouwen stembelastende factoren en stemmisbruiken, symptomatische stemtherapie. #### 3.1.7 Littekenvorming stemplooien (Vocal fold scarring) Littekenweefsel op de stembanden na letsel, ontsteking, chirurgie of andere beschadiging. * **Laryngaal beeld:** Littekens op of tussen mucosa en ligamentum vocale. * **Stroboscopie:** Onvolledige glottissluiting, beperkte tot afwezige golfbeweging (afhankelijk van uitgebreidheid littekens), onregelmatige en asymmetrische golfbeweging. * **Oorzaak:** Overbelastingstrauma, herhaalde of onvolledige fonochirurgie, beschadiging door intubatie. * **Risicogroep:** Personen die fonochirurgie ondergaan, patiënten die na fonochirurgie onvoldoende stemrust inlassen, patiënten met extreme stemoverbelasting. * **Perceptueel:** Stem klinkt hees en ruw, meestal met 'wilde lucht'. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Beperkt intensiteits- en frequentiebereik, verminderde MFT. * **Therapie:** Medische behandeling en logopedische behandeling. Logopedische behandeling na chirurgische ingreep is aangewezen. * **Medisch:** Chirurgische correctie beschadigd epitheel (garandeert niet altijd betere stemkwaliteit). * **Logopedisch:** Klassieke post-fonochirurgische therapie, beperken gespannen fonatie, optimaliseren stemproductie. #### 3.1.8 Laryngaal web (glottisch web) Dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden, meestal aan de voorste commissuur. * **Laryngaal beeld:** Webvorming aan de (meestal) voorste commissuur. * **Oorzaak:** Aangeboren of verworven door chirurgie, intubatie of littekenweefsel. * **Risicogroep:** Premature kinderen, langdurig geïntubeerden. * **Klachten:** Heesheid, stridor. * **Perceptueel:** Zwakke stem met beperkte mogelijkheden, 'wilde lucht', soms stridor. Verhoogde spreektoonhoogte door korter vibrerend gedeelte van de stembanden. * **Therapie:** Prioriteit aan medische behandeling, daarna logopedische. * **Medisch:** Fonochirurgie, laryngale stent, tracheotomie. * **Logopedisch:** Stemtherapie indien onvoldoende stemkwaliteit na operatie. #### 3.1.9 Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) Stembanden kunnen niet goed samentrekken (adductie), wat resulteert in een open positie (abductie) tijdens ademhaling of spraak. * **Laryngaal beeld:** Immobiliteit van de stembanden met onvolledige sluiting tijdens fonatiefase. * **Stroboscopie:** Longitudinale 'gap', onvolledige sluiting, minder of afwezige mucosale golf aan aangetaste zijde, uitgesproken asymmetrische stemplooibeweging. * **Oorzaak:** Neurologische oorzaak, na trauma, langdurige intubatie, chirurgische ingrepen via keelholte (zenuwen aangetast). * **Risicogroep:** Patiënten met ingreep in hoofd-hals gebied, centrale neurologische aandoeningen, tumoren op zenuwverloop. * **Klachten:** Heesheid, gevoel van tekort aan lucht tijdens spreken, verslikken. * **Perceptueel:** 'Wilde lucht', zwakke stemgeving. Kan leiden tot afonie of diplofonie op bepaalde frequenties. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Sterke beperkingen frequentiebereik, maximale en minimale intensiteit. MFT afwezig of extreem kort. * **Therapie:** Afhankelijk van stemeisen, slikklachten en prognose. Eerst conservatieve behandeling, dan stemtherapie. Chirurgie is een optie. * **Medisch:** Conservatieve behandeling. * **Logopedisch:** Stootoefeningen, adductie-oefeningen, resonantieoefeningen, advies stembelasting, begeleiden slikken, afbouwen compensatie na heelkunde. #### 3.1.10 Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) Stembanden trekken niet goed samen of sluiten niet wanneer dit nodig is. * **Laryngaal beeld:** Geen of onvoldoende abductie tijdens inspiratie. * **Stroboscopie:** Kan normale glottissluiting hebben. Gestoorde mucosale golf, regulariteit en asymmetrische stemplooibeweging aan aangetaste zijde (tenzij bilaterale paralyse). * **Oorzaak:** Neurologische oorzaak, na trauma, langdurige intubatie, chirurgische ingrepen via keelholte. * **Risicogroep:** Patiënten met ingreep in hoofd-hals gebied, centrale neurologische aandoeningen, tumoren op zenuwverloop. * **Perceptueel:** Geeft niet noodzakelijk stemproblemen. Stridor kan optreden tijdens ademhaling, vooral bij bilaterale aantasting. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Fonetogram kan normaal zijn. Stridoreuze ademhaling, verkorte MFT. * **Therapie:** * **Medisch:** Conservatieve behandeling, fonochirurgie, tracheotomie. * **Logopedisch:** Postoperatieve behandeling in functie van resterende mogelijkheden. ### 3.2 Functionele en Psychogene Stemstoornissen #### 3.2.1 MTD (Muscle Tension Dysphonia) Stemstoornis veroorzaakt door overmatige spanning van de spieren rond het strottenhoofd, zonder directe schade aan de stembanden. * **Laryngaal beeld:** Normale laryngale structuren, geen afwijkingen stembanden. Verhoogde spanning nek en hals. Mediolaterale en antero-posterieure constrictie. Wijde en longitudinale onvolledige glottissluiting. * **Etiologie:** Verkeerd stemgebruik/misbruik, reflux, disproportionele stembelasting, overmatige laryngale musculaire spanning, compensatie voor organische pathologie, psychologische kenmerken (stress). * **Therapie:** * **Medisch:** Meestal niet nodig, tenzij MTD respons is op primaire organische pathologie. * **Logopedisch:** Gericht op spanningsreductie en herstel fysiologische balans: stemhygiëne, stemopvoeding, resonantie, SOVT (Semi-Occluded Vocal Tract) oefeningen, biofeedback, wegnemen harde steminzet. #### 3.2.2 Stemmutatiestoornis Leeftijdsgerelateerde, onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit zonder duidelijke structurele of neurologische afwijking. * **Beschrijving:** * Verlengde mutatie: duurt langer dan 1 jaar (registerbreuken, instabiele stem, te hoge spreektoonhoogte). * Incomplete mutatie: stem daalt onvoldoende en blijft instabiel. * Mutatiefalsetstem: permanente te hoge stem met beperkte harmonische boventonen na de mutatieperiode. * **Laryngaal beeld:** Normaal laryngaal beeld, hogere larynxpositie (soms dunnere stembanden), onvolledige sluiting. * **Etiologie:** Endocriene stoornis, gehoorstoornis, habituele factor (moeite accepteren nieuwe mannenstem), sociaal-psychologische onrijpheid, mannelijke identiteitsproblemen, onvoldoende laryngale maturatie. * **Therapie:** * **Medisch:** Fonochirurgie na controle op neurologische en fysische zaken. * **Logopedisch:** Leren produceren, discrimineren, identificeren en automatiseren natuurlijke spreektoonhoogte: reflexmatige fonatie ( kuchen, hoesten), glijtonen hoog-laag, stabiliseren toonhoogte, auditieve maskering. #### 3.2.3 Presbyfonie Leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit door veroudering, beïnvloedend ademhaling, larynx, resonatorische en articulatorische functies. * **Laryngaal beeld:** Verminderde spanning in stembanden, stembanden vaak dun en fijn, atrofie. Soms oedeem bij secundaire hyperfunctie. 'Bowing' van de vrije rand van de stemband, met glottisgap in rust, onvolledige sluiting bij fonatie. * **Etiologie:** Veroudering, neurologische stoornis, atrofie laryngale musculatuur, vocale overbelasting. * **Therapie:** * **Medisch:** Fonochirurgie bij falend functioneel herstel en chronische dysfagie met aspiratie. * **Logopedisch:** Gericht op insufficiënte stembandsluiting: informeren, vocale hygiëne, adductie-oefeningen, RVT (Resonant Voice Therapy), VFE (Vocal Function Exercises), PhoRTE, LSVT (Lee Silverman Voice Treatment), auditieve en visuele biofeedback van toonhoogte. #### 3.2.4 Ventriculaire fonatie Resulteert uit vibratie van de valse stemplooien. * **Laryngaal beeld:** Normale larynx in rust. Abnormale adductie van de valse stemplooien. Chronisch: hypertrofie, bemoeilijkte visualisatie. * **Etiologie:** Compensatoir type bij paralyse of ernstige anomalie; niet-compensatoir: abnormale supralaryngeale spanningen. * **Therapie:** * **Medisch:** Anesthetische injectie, chirurgie of laserchirurgie. * **Logopedisch (voor niet-compensatoire vorm):** Spanningsreducerende technieken (digitale manipulatie, SOVT-oefeningen), inspiratoire fonatie, biofeedback. #### 3.2.5 Psychogene dysfonie/afonie Dysfonie of afonie in afwezigheid van duidelijke structurele of neurologische pathologie, geassocieerd met belangrijke levensgebeurtenissen of emotionele moeilijkheden. * **Laryngaal beeld:** Vergelijkbaar met MTD. Normale stembanden en mobiliteit tijdens ademhaling/niet-vocale functies. Mobiliteit varieert van adductie met excessieve glottisspanning tot antero-posterieure constrictie en glottisgap. Verhoogde larynxpositie. Incomplete stemplooisluiting over de gehele glottis (fluisterspraak). Supraglottische adductie met posterieure driehoekige gap. * **Etiologie:** Periodes van stress, depressie, angst; traumatisch incident; psychosomatisch; onopgelost conflict (client vaak niet bewust). * **Therapie:** * **Medisch:** Soms medicamenteuze ondersteuning bij psychiatrische indicatie (eerst uitsluiten neurologische/fysische oorzaken). * **Logopedisch (bij totale afonie):** Stemplooi-oscillatie verkrijgen via vegetatieve vocalisaties (hoesten, kuchen, keelschrapen). Stemgeluid verlengen en toepassen op syllabes, woorden, zinnen. * **Logopedisch (bij dysfone vorm):** Counseling, relaxatietraining, manuele facilitatietechnieken, resonantie-georiënteerde oefeningen, flow-phonation therapie, auditieve maskering van spraak, biofeedback. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acute laryngitis | Een ontsteking van het strottenhoofd (larynx) die plotseling optreedt, vaak veroorzaakt door infecties, overmatig stemgebruik of irritatie. | | Stemplooiknobbels of stemplooinoduli | Kleine, goedaardige gezwellen op de stembanden, meestal bilateraal, ontstaan door langdurige stemoverbelasting of misbruik. | | Stemplooipoliep | Een klein, niet-kankerachtig gezwel of uitstulping op de stembanden, meestal veroorzaakt door chronisch stemmisbruik, wat de stembandtrillingen kan verstoren. | | Stemplooicyste | Met vocht gevulde zakjes of holtes op de stemplooien, beschouwd als vocale cord-laesies die stemproblemen kunnen veroorzaken. | | Oedeem van Reinke | Een aandoening waarbij vocht zich ophoopt in de Reinke's ruimte van de stembanden, vaak gerelateerd aan roken en stemoverbelasting. | | Sulcus vocalis/glottidis | Een groef of spleetvormige verdieping op het oppervlak van de stembanden, die kan variëren in diepte en ernst en stemproblemen kan veroorzaken. | | Vocal fold bloeding/stemplooibloeding | Schade aan bloedvaten in de stembanden die leidt tot bloeding, met diverse oorzaken en ernstgraden. | | Vocal fold scarring/littekenvorming | De vorming van littekenweefsel op de stembanden als gevolg van letsel, ontsteking of chirurgische ingrepen. | | Laryngaal web | Een dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden in het strottenhoofd, die de luchtweg gedeeltelijk kan afsluiten en ademhalings- en stemproblemen kan veroorzaken. | | Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) | De stembanden kunnen niet goed samentrekken, wat resulteert in een open positie tijdens ademhaling of spraak en leidt tot stemproblemen. | | Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) | De stembanden sluiten niet goed wanneer dat nodig is, wat symptomen zoals heesheid en een zwakke stem kan veroorzaken. | | MTD (muscle tension dysphonia) | Een stemstoornis veroorzaakt door overmatige spanning van de spieren rond het strottenhoofd, zonder duidelijke structurele afwijkingen van de stembanden. | | Stemmutatiestoornis | Onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit na de puberteit, met verschijnselen als registerbreuken, instabiele stem en te hoge spreektoonhoogte. | | Presbyfonie | Leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit door veroudering van de ademhalings-, larynx- en resonatorische functies. | | Ventriculaire fonatie | Het gebruik van de valse stembanden voor stemproductie, wat leidt tot een abnormaal stemgeluid, vaak als compensatie voor andere problemen. | | Psychogene dysfonie/afonie | Dysfonie of afonie zonder duidelijke structurele of neurologische pathologie, geassocieerd met psychologische factoren zoals stress en emotionele moeilijkheden. | | Stroboscopie | Een diagnostische techniek die de trillingen van de stembanden visualiseert door middel van knipperend licht, om de functionaliteit en eventuele afwijkingen te beoordelen. | | Glottissluiting | De mate waarin de stembanden tijdens de fonatie volledig sluiten om luchtstroom te onderbreken, essentieel voor een heldere stemproductie. | | Mucosale golf | De golvende beweging van het slijmvlies van de stembanden tijdens trillingen, cruciaal voor een soepele stemproductie. | | Fonetogram | Een grafische weergave van de vocale mogelijkheden van een persoon, die het bereik van toonhoogte en luidheid toont. | | MFT | Maximale Fonatie Tijd; de maximale duur dat iemand een stabiele toon kan aanhouden. | | Diplofonie | Een stoornis waarbij twee verschillende tonen tegelijkertijd worden geproduceerd, vaak als gevolg van asymmetrische trillingen van de stembanden. | | Stridor | Een raspend of fluitend geluid tijdens de ademhaling, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen, vaak geassocieerd met stembandproblemen. | | SOVT | Semi-Occluded Vocal Tract; oefeningen waarbij de vocale tractus gedeeltelijk wordt afgesloten om de vocale efficiëntie te verbeteren. | | RVT | Resonant Voice Therapy; een logopedische behandelmethode gericht op het verbeteren van stemkwaliteit door middel van resonantie. | | VFE | Vocal Function Exercises; een reeks oefeningen ontworpen om de vocale functie te verbeteren. | | PhoRTE |phenoxymethyl therapeutic exercises; een reeks oefeningen voor stemtherapie. | | LSVT | Lee Silverman Voice Treatment; een intensieve stemtherapie gericht op het verbeteren van de stem bij patiënten met Parkinson en andere neurologische aandoeningen. |