examen semester 3.docx

# Anatomie en histologie van de nagel Hier is een uitgebreide studiehandleiding over de anatomie en histologie van de nagel, opgesteld om te helpen bij uw examenvoorbereiding. ## 1. Anatomie en histologie van de nagel Dit hoofdstuk verkent de structurele opbouw en microscopische samenstelling van de nagel, inclusief de omliggende structuren, vascularisatie, innervatie en de moleculaire componenten die de nagel zijn kenmerken geven. ### 1.1 Anatomische structuren van de nagel De nagel is een complexe structuur die deel uitmaakt van de huid en bestaat uit verschillende anatomische onderdelen: #### 1.1.1 Nagelplaat De nagelplaat is het zichtbare, harde, gladde en rechthoekige deel van de nagel. Het is convex gevormd en bevindt zich aan het distale uiteinde van de eindphalanx van de vinger of teen. De nagelplaat is proximaal vergroeid met het nagelbed via longitudinale richels. #### 1.1.2 Nagelbed Het nagelbed is het weefsel onder de nagelplaat dat een roze kleur heeft door de rijke vascularisatie. Het is proximaal gescheiden van de nagelplaat door de distale groeve. Het nagelbed is proximaal vergroeid met de nagelplaat via longitudinale groeven. #### 1.1.3 Nagelmatrix (nagelwortel) De nagelmatrix, ook wel nagelwortel genoemd, bevindt zich onder de proximale nagelplooi. Dit is het generatieve weefsel waar nieuwe nagelcellen worden aangemaakt. De matrixcellen verharden en vormen keratine reeds binnen de matrix. #### 1.1.4 Lunula De lunula is het halfmaanvormige, witgele of doorschijnende gedeelte van de nagelmatrix dat zichtbaar is aan de proximale zijde van de nagelplaat. Het markeert het punt waar de nagel volledig verhard is. #### 1.1.5 Nagelwal De nagelwal is het omringende huidplooisel dat de nagelplaat omvat. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de proximale nagelwal (boven de nagel) en de laterale nagelwal (aan de zijkanten). #### 1.1.6 Nagelriem (Cuticula) De nagelriem is een voortzetting van het epitheel van de proximale nagelwal en bedekt de proximale rand van de nagelplaat. Het fungeert als een barrière die de nagelstructuren beschermt tegen omgevingsfactoren. #### 1.1.7 Hyponychium Het hyponychium is het deel van de epidermis dat zich bevindt aan het distale uiteinde van de nagelplaat, waar deze overgaat in de huid van de vinger- of teen top. Het vormt een barrière tussen de nagelplaat en het nagelbed distaal van de nagelplaat. #### 1.1.8 Margo liber De margo liber is het distale, vrije uiteinde van de nagelplaat dat kan worden geknipt zonder pijn te veroorzaken, aangezien dit deel van de nagel niet meer direct in contact staat met levend weefsel. ### 1.2 Histologische samenstelling van de nagel De nagelplaat bestaat voornamelijk uit dode, verharde epitheelcellen die rijk zijn aan keratine. #### 1.2.1 Keratine Keratine is een hard, vezelig eiwit dat de belangrijkste structurele component van de nagel vormt. Er worden verschillende hardheden van keratine in de nagelplaat waargenomen; de middelste laag is het hardst, terwijl de bovenste laag zachter is dan de onderste laag. #### 1.2.2 Mineralen en andere componenten Naast keratine bevat de nagel ook fosfolipiden (vetten) en diverse mineralen zoals calcium en koper. Een tekort aan bepaalde mineralen of een onderbreking in de nagelgroei kan duiden op factoren zoals te weinig daglicht. ### 1.3 Vascularisatie van de nagel De nagel en de omliggende structuren worden van bloed voorzien door een complex netwerk van bloedvaten: * **Arteriële toevoer:** Twee arteriën bevinden zich aan de plantaire zijde van de teen. Kleine takken van deze arteriën lopen naar het gebied voor en achter het distale interphalangiale gewricht (DIG). * **Anastomose netwerk:** Vanaf de DIG vormen de bloedvaten een anastomose netwerk plantair. Dit netwerk van bloedvaten zorgt voor de omzetting van zuurstofrijk naar zuurstofarm bloed. **Verdovingsprincipe voor ingegroeide teenagels:** De pijnlijke injecties bij de behandeling van ingegroeide teenagels worden lateraal en mediaal op het proximale interphalangiale gewricht (PIP) en de caput MT geplaatst om de regio effectief te verdoven. **Vasculaire voet:** Een "vasculaire voet" kan koud aanvoelen door vasoconstrictie (vernauwing van bloedvaten), wat leidt tot een trager metabolisme. Dit kan wijzen op ontsteking of slechte doorbloeding. ### 1.4 Innervatie van de nagel De nagelregio is rijk geïnnerveerd, wat zorgt voor gevoel en waarneming van pijn en druk: * **Proximo-dorsale regio:** Ontvangt twee takjes van de dorsale zenuwen (nervus plantaris superficialis en nervus plantaris profundus). * **Antero-distale regio en huid:** Wordt geïnnerveerd door de mediale en laterale plantaire zenuwen. ### 1.5 Nagelgroei Nagelgroei is een continu proces dat wordt gedreven door de nagelmatrix: 1. **Celproductie:** De matrix produceert voortdurend nieuwe cellen. 2. **Verharding en keratinevorming:** Binnen de matrix worden deze cellen harder, compacter en vormen ze keratine. 3. **Groei onder de nagelriem:** De nog niet volledig verharde nagel schuift naar voren en komt onder de nagelriem vandaan. 4. **Volledige verharding:** De lunula geeft het punt aan waar de nagel volledig is verhard. 5. **Contact met nagelbed:** De groeiende nagel blijft in contact met het nagelbed. **Tip:** Het begrip van de anatomie en histologie van de nagel is essentieel voor het diagnosticeren en behandelen van diverse nagelaandoeningen. Let op de specifieke lokalisatie van problemen binnen deze structuren. --- # Onychopathologie en specifieke nagelaandoeningen Dit deel van de studiehandleiding biedt een gedetailleerd overzicht van diverse nagelaandoeningen, hun oorzaken, symptomen en behandelmethoden, evenals specifieke afwijkingen onder en rond de nagel. ### 2.1 Algemene Onychopathologie Onychopathologie, de studie van nagelziekten, omvat aandoeningen van de nagelplaat, nagelwal en nagelbed. Deze kunnen zich uiten in afwijkingen van kleur, vorm en structuur en zijn soms gerelateerd aan onderliggende huidziekten. #### 2.1.1 Classificatie van Onychopathologie Onychopathologie kan worden ingedeeld op basis van de oorsprong van de aandoening (endogeen/exogeen) of de specifieke nagelstructuur die is aangedaan. * **Endogene afwijkingen:** Aangeboren afwijkingen, die invloed hebben op de vorm en afmeting van de nagel (nagelbed) of de nagelplaat zelf (nagelmatrix). * **Exogene afwijkingen:** Verworven afwijkingen, ontstaan door externe factoren. #### 2.1.2 Indeling per Nagelstructuur * **Nagelplaat:** Onychomycose (schimmelnagel), onychogryphose (klauwnagel), onycholyse (loslaten nagelplaat), onychauxis (verdikte nagel), hyperconvexe nagel (kromme nagel). * **Nagelbed:** Subunguale verrucae (wratten onder de nagel), subunguale clavus (likdoorn onder de nagel), subunguale exostose (botuitgroei onder de nagel). * **Nagelwal:** Onychochophose (ophoping van hoornstof), peri-unguale verrucae (wratten rond de nagels). * **Nagelmatrix:** Destructie, atrofie, hypertrofie. * **Nagelplaat (structuur):** Onychorrhexis (gespleten/brokkelige nagels), onychoschisis (nagelplaat scheidt in lagen). * **Nagelrand:** Onychocryptose (ingegroeide nagel). #### 2.1.3 Onychocryptose (ingegroeide nagel) * **Definitie:** De nagelplaat of een nagelspicula dringt de nagelwal of nagelsulcus binnen, vaak thv de hallux. Kan unilateraal of bilateraal voorkomen, vaker bij mannelijke tieners. * **Classificaties:** * **Pseudo-ingegroeide nagel:** Nagelrand of spicula drukt tegen de nagelsulcus, veroorzaakt pijn, kan leiden tot callusvorming, maar doorboort de huid niet. * **Ingegroeide nagel:** Nagelrand of spicula dringt de nagelsulcus/nagelwal binnen, kan ontsteking veroorzaken. * **Juveniele onychocryptosis:** Afwezigheid van de nagel bij geboorte, die later groeit. * **Etiologie:** * Verkeerd knippen van nagels (te kort, onregelmatig). * Hyperhidrosis (maceratie van de sulci). * Inadequaat schoengedrag (te hoge hak, te smalle/grote schoenbox). * Orthopedische afwijkingen (supraductus, hallux valgus, hallux limitus/malleus). * Biomechanische afwijkingen (overpronatie). * Morfologie van de voet (Grieks, Egyptisch, Squared type). * Traumata (voetbal, dansen, repetitieve traumata). * Abnormale nagelmorfologie (bv. hyperconvexe nagel). * **Symptomen:** * Stadium 1: Irritatie, intermitterende pijn, beginnende ontsteking (lichte zwelling, roodheid, warmte), nagelsulcus toegankelijk. * Stadium 2: Persisterende pijn, erytheem, ontsteking met zwelling, mogelijke infectie, geurafscheiding, nagelplaat/spicula diep in de dermis. * Stadium 3: Zelfde als stadium 2, met vorming van granulatieweefsel, nagelsulcus niet meer toegankelijk. * **Differentiaaldiagnose:** Onychophose, subunguale exostose, paronychia. * **Behandeling:** * **Conservatief:** Verwijderen van spicula of wigresectie, wegsnijden granulatieweefsel (zilvernitraat), tamponade, wondzorg, antibiotica (indien infectie), protectieve vilt. * **Chirurgisch:** Lokale anesthesie, nagelresectie, aanbrengen product op nagelmatrix/bed, drukverband. ### 2.2 Specifieke Nagelaandoeningen #### 2.2.1 Onycholyse * **Definitie:** Loslating van de nagelplaat van het nagelbed, beginnend distaal en/of lateraal. Ontstaat door beschadiging van de verbinding tussen nagelplaat en nagelbed. Synoniem: onychochitis. * **Classificatie:** * **Erfelijk/aangeboren:** Pachyonychia congenita, ziekte van Dariër, anhydrotisch ectodermaal deficiëntie, Schultze partiële hereditaire onycholysis. * **Verworven:** * **Exogeen:** Mechanisch (trauma, onaangepast schoeisel), chemisch (schoonmaakmiddelen, nagellijm), infectieus, medicatie-gebonden (cytostatica), fysisch/thermisch (hitte, koude). * **Endogeen:** Dermatologische aandoeningen (psoriasis, eczeem, lichen planus), subunguale pathologieën, systeemziekten (thyrotoxicosis, yellow nail syndroom). * **Symptomen:** Loslating (partieel/totaal), verkleuring, subunguale hoornstof, lichte pijn en inflammatie. * **Behandeling:** Etiologische behandeling (indien schimmelinfectie, tumor, etc.), podologische behandeling (verwijderen losliggend deel en hoornstof), nagelreparatie (onychoplastie), vermijden contact met vocht en irriterende substanties. #### 2.2.2 Onychomadese * **Definitie:** Loslating van de nagelplaat van het nagelbed, beginnend proximaal en voortschrijdend naar distaal, met een transversale "barst". * **Etiologie:** Trauma, micro-traumata, dermatologische aandoeningen, medicatie, lokale inflammatie, perifere circulaire stoornissen, koude, chemotherapie. * **Symptomen:** Proximale loslating, pijn aan proximale nagelrand, inflammatoire reactie, afvallen nagel. * **Behandeling:** Etiologische behandeling (bv. van dermatologische aandoening), podologische behandeling (partiële/totale nagel excisie, protectie nagel). Nagel kan spontaan terug groeien indien matrix niet beschadigd is. #### 2.2.3 Hyperconvexe nagel * **Definitie:** Toegenomen transversale kromming van de nagel (uni- of bilateraal). * **Krulnagel (Unguis tegularis):** Transversale kromming neemt toe, laterale randen blijven parallel. * **Plicatuur nagel:** Eén of beide nagelranden wijzen verticaal naar beneden. * **Trompetnagel (Pincer nail/Omega):** Transversale kromming zodanig toegenomen dat het een cilinder vormt, kan leiden tot subunguaal ulcus. * **Etiologie:** Inadequaat schoeisel/kousen, yellow nail syndroom, erfelijk, subunguale exostose, psoriasis, slecht knipgedrag, orthopedische afwijkingen, biomechanische afwijkingen. * **Symptomen:** Nagelranden drukken in nagelsulci, pijn, sub- en periunguale callus/clavus, wurging van het nagelbed, soms subunguaal ulcus. * **Behandeling:** Correct knippen, verwijderen callus/clavus, tamponade, partiële resectie, orthonyxie (nagelbeugel), schoenadvies. Chirurgische behandeling is mogelijk maar buiten het domein van podologen. #### 2.2.4 Onychauxis * **Definitie:** Hypertrofische (verdikte) nagelplaat door opstapeling van hoornlagen. Abnormale, uniforme verdikking. Vaak thv de hallux bij ouderen. Synoniemen: hoornnagel, hypertrofische nagel. * **Etiologie:** Beschadiging van de nagelmatrix door trauma, schimmelinfectie, chronische huidaandoeningen, verminderde bloedvoorziening (diabetes), inadequaat schoengedrag, Ziekte van Dariër, orthopedische afwijkingen, abnormale voetfunctie. * **Symptomen:** Verdikte, onregelmatige, verhoogde en gegroefde nagelplaat, verkleuring, aangetaste lunula, moeilijk te knippen nagel, sub- en periunguale problemen, aseptische necrose. * **Diagnose:** Onderscheid met onychomycose, pachyonychia congenita. * **Behandeling:** Conservatief (verdunnen nagelplaat, verwijderen subunguale keratose, schoenadvies), chirurgisch (nagelresectie). #### 2.2.5 Onychogryphose * **Definitie:** Hypertrofische nagelplaat door opstapeling van hoornlagen en vertraagde afschilfering met afwijking in groeigroei. Vooral thv de hallux. Synoniemen: ram's horn, ostler's toe, kromnagel, klauwnagel. * **Etiologie:** Verwaarlozing nagelhygiëne, onbehandelde onychomycose, inadequaat schoengedrag, trauma, orthopedische afwijking, diabetes, schimmelinfectie, chronische huidaandoening. * **Symptomen:** Hypertrofische nagel, afwijkende groeipunt, verkleuring (donkerbruin-geel), longitudinale en transversale richels, subunguale wondes. * **Behandeling:** Conservatief (nagel verdunnen en op lengte frezen, subunguale keratose verwijderen, schoenadvies), chirurgisch (nagelresectie). #### 2.2.6 Onychomycose * **Definitie:** Schimmelinfectie van de nagelplaat en nagelbed door gisten of schimmels. Begint sluipend, hardnekkige progressie. Komt voor bij 15-25% van de bevolking. Synoniemen: tinea pedis, ringworm van de nagel, kalknagel. * **Etiologie:** Slechte voethygiëne, hyperhidrosis, slecht afdrogen van voeten, inadequaat schoeisel, micro-trauma, sporten, beroep, besmetting in zwembaden, douches, sauna's. * **Symptomen:** Hypertrofisch, broos, brokkelig, vervormd, doffe wit-gele-bruine verkleuring, subunguale ophoping, onycholyse, pijn door schoendruk. * **Classificaties (plaats van invasie):** * **Distale en laterale subunguale onychomycosis:** Meest voorkomend, veroorzaakt door dermatofyten. * **Oppervlakkige witte onychomycosis:** Minder voorkomend, vanaf de bovenzijde van de nagelplaat. * **Proximale subunguale onychomycosis:** Van onderaf de nagel, proximaal vanuit de nagelwal, vooral bij AIDS-patiënten en patiënten met perifere-vasculaire afwijkingen. * **Totale dystrofische onychomycosis:** Combinatie van alle bovenstaande classificaties. * **Candida onychomycosis:** Proximale infectie bij chronische paronychia, veelvuldig contact met water. * **Differentiaaldiagnose:** Psoriatische nagel, onychogryphosis, onychauxis. * **Cultuur/biopsie:** Noodzakelijk voor typebepaling en behandelkeuze. * **Behandeling:** * **Podologische behandeling:** Nagelplaat dun frezen, reinigen nagelomgeving, chemische behandeling (ureum, salicylzuur, Daktarin, tea tree oil), occlusief verband. * **Orale behandeling:** Remt de synthese van het celmembraan van de schimmel. ### 2.3 Subunguale Aandoeningen (Aandoeningen van het nagelbed) #### 2.3.1 Subunguale Clavus * **Definitie:** Hyperkeratotische, pitvormige dode huid onder de nagelplaat. Synoniem: subunguaal keratoom. * **Etiologie:** Micro-trauma, voorvoetafwijkingen, verkeerd knippen nagel, hyperhidrosis, misbruik warme voetbaden, psoriasis, eczeem, onychopathologie. * **Differentiaaldiagnose:** Subunguaal hematoom, subunguale verrucae, subunguale tumor, subunguale exostose, onychocryptose. * **Symptomen:** Pijn bij subunguale druk, beperkte loslating nagelplaat, geel-grijsachtige verkleuring, later hevige pijn bij dragen van schoenen. * **Behandeling:** Oorzaak zoeken en behandelen, mechanisch verwijderen clavus, chemische behandeling. #### 2.3.2 Subunguaal Hematoom * **Definitie:** Bloeding onder de nagelplaat. Synoniem: traumanagel. * **Etiologie:** Mechanisch acuut trauma (sport, zwaar voorwerp), inadequaat schoengedrag, anemie, hemofilie, purpura. * **Classificatie:** Totaal of partieel hematoom. * **Differentiaaldiagnose:** Subunguale tumor. * **Symptomen:** Pijn door druk, donkerblauwe vlek, progressief donkerder wordend hematoom, verplaatsing nagel naar distaal. Grote hematomen kunnen wijzen op fractuur. * **Behandeling:** * **Partieel hematoom:** Desinfecteren, gaatje boren in nagelplaat om bloed te laten wegvloeien, pijnverlichting, wondzorg. * **Totaal hematoom:** Totale avulsie en terugzetting, radiografie, indien nagel los zit: proper houden, voorzichtig wegknippen/frezen, eeltvorming verwijderen, onychoplastie of begeleiden in groei. #### 2.3.3 Subunguale Exostose * **Definitie:** Uitgroei van normaal bot of kraakbeen onder de nagelplaat. Geen tumor. Kan nagelplaat doorboren. * **Etiologie:** Trauma, multiple micro-traumata. * **Symptomen:** Ovale of ronde vorm, meestal op hallux. In beginfase niet pijnlijk, later zeer pijnlijk door druk in schoenen. * **Behandeling:** Chirurgisch, eventueel podologisch. #### 2.3.4 Subunguaal Verruca * **Definitie:** Aanwezigheid van een wrat onder de nagelplaat. Besmettelijk. * **Etiologie:** Virale infectie (HPV), via zwembaden, douches, etc. * **Classificatie:** Plantaire verruca (kan verward worden met clavus, ruw, bloemkoolachtig uitzicht met zwarte stippen), mozaïek verruca (ondiepe gegroepeerde wratten). * **Differentiaaldiagnose:** Subunguale clavus. * **Symptomen:** Pijn bij druk, diep in nagelbed, onregelmatige nagelgroei, lokale verdikking opperhuid, vorming papillen, gelokaliseerde bloedingen tijdens tonsureren. * **Behandeling:** Vernietiging van weefsel: chemische behandeling (salicylzuur, tea tree oil), histofreezer, cryotherapie, electrochirurgie, lasertherapie. ### 2.4 Verrucae (Algemeen) * **Ontstaan:** Infectie met Humaan Papilloma Virus (HPV). Incubatietijd 1-20 maanden. Vaak bij jongeren, besmettelijk. Gevolg van versnelde deling hoorncellen gestimuleerd door HPV. * **Overdracht en preventie:** Gemakkelijk op plaats huidbeschadiging, via zwembaden, douches. Gardasil en Cervarix vaccins. Je kunt niet immuun worden tegen wratten. * **Types HPV relevant voor voeten:** * HPV-1: Diepe, ingegroeide wratten op handpalmen en voetzolen. * HPV-2: Mozaïekwratten. * **Belangrijke aandachtspunten:** Wratten op voetzolen en handen kunnen melanoom verbergen. * **Behandelingen:** Keratolytische zalf, Verrutop, Cantharone, Aporil, Cryotherapie, Electrochirurgie. Behandelplan is individueel en afhankelijk van klinisch beeld, anamnese, lokalisatie en eelt. ### 2.5 Eelt, Eczeem en Psoriasis (Gerelateerd aan Nagelaandoeningen) #### 2.5.1 Tinea pedis (Schimmelinfectie) * **Symptomen:** Roodheid, schilfering, jeuk, kloofjes, scherp begrensde letsels, vaak tussen tenen 4-5. Mocassin voet: uitgebreide aantasting volledige voetzool. * **Behandeling:** Goede hygiëne, antimycotische behandeling (lokaal of oraal). #### 2.5.2 Bacteriële infecties * **Pitted keratolysis:** Kartelvormige putjes, typische geur, gevolg van overmatig zweten. * **Erythrasma:** Kan uitgebreid zijn, combo schimmel en bacterie, slecht ruikend, vochtafscheiding. * **Behandeling:** Hygiënische maatregelen (voeten droog houden, sokken verversen), uitdrogende lotions, antibiotica, Isobetadinezeep. #### 2.5.3 Psoriasis * **Nagelpsoriasis:** Putten en groeven in nagel, makkelijk te verwarren met schimmelnagel. * **Palmoplantaire psoriasis:** Roodheid, schilfering, pustels op handpalmen en voetzolen. Roken is een risicofactor. * **Psoriasis arthritis:** Gewrichtsaantasting, kan leiden tot permanente schade. #### 2.5.4 Eczeem * **Hyperkeratotisch eczeem:** Verdikte eeltlaag, roodheid, schilfering, kloven. * **Dyschirotisch eczeem:** Blaasjesvorming, intense jeuk, cyclisch patroon. * **Contactallergisch eczeem:** Scherp begrensd, voeten zijn een risicozone. Vereist patchtesten om allergenen op te sporen. #### 2.5.5 Latexallergie * **Symptomen:** Rode, jeukende papeltjes, tranende ogen, loopneus, kortademigheid, anafylactische shock. * **Diagnose:** Bloedonderzoek, huidpriktest, provocatietest. **Tip:** De interactie tussen nagelaandoeningen, huidziekten zoals psoriasis en eczeem, en de algemene voetgezondheid is complex. Een grondige anamnese en een systematisch onderzoek zijn cruciaal voor een correcte diagnose en effectieve behandeling. --- # Onderzoek en analyse van de nagel Dit onderwerp behandelt de essentiële stappen en methoden voor het grondig onderzoeken en analyseren van nagelafwijkingen om tot een accurate diagnose te komen. ## 3. Onderzoek en analyse van de nagel ### 3.1 Anamnese De anamnese is een cruciaal onderdeel van het nagelonderzoek en wordt onderverdeeld in een algemene en een specifieke anamnese. Deze stappen helpen bij het verkrijgen van extra informatie die essentieel is voor een duidelijker beeld van het probleem. ### 3.2 Onderzoek van de nagel Het daadwerkelijke onderzoek van de nagel omvat drie hoofdonderdelen: nagelanalyse, detailonderzoek en etiologisch onderzoek. #### 3.2.1 Nagelanalyse Bij de nagelanalyse wordt systematisch gekeken naar diverse kenmerken van de aangedane nagel(s): * **Patroon van de aangedane nagel(s):** Welke nagels zijn getroffen en in welk patroon. * **Kleur:** De kleur van de nagelplaat, het nagelbed en de lunula wordt beoordeeld. * **Dikte:** De dikte van de nagelplaat wordt geëvalueerd. * **Vorm:** De specifieke vorm van de nagelplaat wordt genoteerd. * **Structuur:** De textuur en integriteit van de nagelplaat worden onderzocht. * **Hechting:** De manier waarop de nagelplaat aan het nagelbed is bevestigd, wordt gecontroleerd. * **Toestand omliggende structuren:** De conditie van de nagelwal en de huid rondom de nagel wordt beoordeeld. **Voorbeeld:** Een plotselinge, zwarte streep door de nagelplaat kan wijzen op een melanoom en vereist onmiddellijke doorverwijzing naar een dermatoloog. Een exostose (extra botuitgroei) kan leiden tot verhoogde druk op de nagel. #### 3.2.2 Detailonderzoek van de nagel Dit deel van het onderzoek vereist nauwkeurigheid en het gebruik van specifieke hulpmiddelen: * **Tenen in ontspannen stand:** De tenen worden geïnspecteerd in een ontspannen toestand, zonder druk. * **Lokalisatie van het probleem:** Het specifieke gebied van de aandoening wordt nauwkeurig bepaald. * **Controle anatomische structuren:** Alle relevante anatomische onderdelen van de nagel worden gecontroleerd. * **Uitoefenen van druk:** Door druk uit te oefenen op de tenentop (apex), kan een kleurverandering optreden die aangeeft of de nagelplaat dan wel het nagelbed is aangedaan. * **Hulpmiddelen:** * **Lichtbron:** Een gerichte lichtbron is essentieel voor een goede visualisatie. * **Vergroting:** Een vergrootglas helpt bij het identificeren van subtiele afwijkingen. * **Penlicht:** Door met een penlicht hard op de dorsale zijde van de teen te drukken, kan de doorgelaten lichtintensiteit informatie verschaffen. * **Dermatoscoop:** Hoewel minder frequent gebruikt bij nagelonderzoek, kan dit instrument nuttig zijn. #### 3.2.3 Etiologisch onderzoek van de nagel Na de observatie is het van belang de oorzaak van het nagelprobleem te achterhalen. Mogelijke etiologische factoren zijn: * **Traumatisch:** Veroorzaakt door fysiek letsel. * **Omgevingsfactoren:** Invloeden van buitenaf. * **Systeemziekten:** Aandoeningen die het hele lichaam beïnvloeden. * **Tumoren:** Ontwikkeling van abnormale celgroei. * **Medicatie:** Bijwerkingen van ingenomen geneesmiddelen. * **Genetisch/congenitaal:** Erfelijke of aangeboren aandoeningen. > **Tip:** Een grondige anamnese, gecombineerd met een systematische visuele inspectie en het gebruik van hulpmiddelen, vormt de basis voor een accurate diagnose van nagelafwijkingen. Het achterhalen van de etiologie is cruciaal voor een effectieve behandeling. --- # Huidinfecties van de voet Dit hoofdstuk biedt een overzicht van diverse huidinfecties die de voet kunnen aantasten, met specifieke aandacht voor schimmelinfecties zoals tinea pedis (zwemmerseczeem) en bacteriële infecties, naast andere huidaandoeningen zoals psoriasis en eczeem. ### 4.1 Tinea pedis (zwemmerseczeem) Tinea pedis, ook wel bekend als zwemmerseczeem, is een schimmelinfectie van de voet veroorzaakt door gisten of schimmels. De infectie begint vaak sluipend en kent een hardnekkige progressie, waarbij spontane genezing zeldzaam is. De prevalentie ligt tussen de vijftien en vijfentwintig procent van de bevolking. #### 4.1.1 Etiologie Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van tinea pedis zijn: * Slechte voethygiëne. * Hyperhidrosis (overmatig zweten). * Onvoldoende afdrogen van de voeten. * Inadequaat schoeisel. * Microtraumata van de huid. * Sporten en bepaalde beroepen. * Besmetting via openbare ruimtes zoals zwembaden, douches van sporthallen en sauna's. #### 4.1.2 Symptomen De symptomen van tinea pedis variëren en kunnen omvatten: * Hypertrofie (verdikking), broosheid en brokkeligheid van de nagelplaat. * Doffe, wit-gele tot bruine verkleuring, die zich kan manifesteren in streepvorm, vlekkerig of als een volledig patroon. * Subunguale ophoping (ophoping onder de nagel). * Onycholyse (loslating van de nagelplaat van het nagelbed). * Pijn door druk van schoeisel. * Haken van kousen aan de nagels. * Het lostrekken van stukjes nagelplaat. #### 4.1.3 Classificaties De classificatie van onychomycose (schimmelinfectie van de nagel) wordt bepaald door de plaats van invasie: * **Distale en laterale subunguale onychomycose:** Dit is de meest voorkomende vorm, veroorzaakt door dermatofyten. De infectie tast het nagelbed en de nagelplaat aan via de laterale rand van de nagel of het hyponychium. Uiteindelijk kan de gehele nagelplaat aangetast worden, waardoor de nagel dik, broos en brokkelig wordt. * **Oppervlakkige witte onychomycose:** Deze vorm komt minder vaak voor en begint vanaf de bovenzijde van de nagelplaat, resulterend in witte vlekken. Het tast slechts de bovenste laag van de nagelplaat aan. Bij patiënten met AIDS kan het de gehele nagel aantasten. * **Proximale subunguale onychomycose:** Deze infectie verloopt vanaf de onderkant van de nagel en proximaal vanuit de nagelwal. Het wordt vooral gezien bij patiënten met AIDS en patiënten met perifere vasculaire afwijkingen. * **Totale dystrofische onychomycose:** Dit is een combinatie van de eerder genoemde classificaties, leidend tot totale nageldystrofie. Het begint meestal distaal/lateraal en resulteert in een fragiel, brokkelig, geel uiterlijk, met aan het einde een dystrofische proximale stomp. * **Candida onychomycose:** Vaak een proximale infectie die optreedt bij chronische paronychia (ontsteking van de huid rond de nagelriem), vooral bij personen die veel met water werken. Een distale infectie kan geassocieerd zijn met de ziekte van Raynaud. Totale candida nageldystrofie kan voorkomen bij kinderen met een beperkte immuniteit en kan een secundaire vorm van psoriasis zijn. #### 4.1.4 Differentiaaldiagnose Het is belangrijk om onychomycose te onderscheiden van: * Psoriatische nagelafwijkingen. * Onychogryphose (klauwnagel). * Onychauxis (hypertrofische nagel). #### 4.1.5 Diagnose en Behandeling **Diagnostiek:** * Om het type onychomycose vast te stellen en te bepalen of een lokale of veralgemeende antimycotische behandeling nodig is, wordt een kweek en microscopisch onderzoek van een nagelstaal verricht. Een staal van de nagelplaat kan worden genomen met een nagelknipper of scalpel. **Behandeling:** De podologische behandeling richt zich op het zo dun mogelijk frezen van de nagelplaat (dit kan geur afgeven) en het reinigen van de nagelomgeving. * **Podologische behandeling (chemisch 1):** Dit omvat het gebruik van 40% ureum of salicylzuur (of een combinatie van 20-20%). De nagel wordt dunner gefreesd, omliggende weefsels worden beschermd, en een pasta wordt op de nagelplaat aangebracht. Dit wordt gevolgd door een occlusief verband gedurende zeven dagen. Na zeven dagen wordt het weefsel verwijderd en wordt de behandeling herhaald. Preventie van herbesmetting is cruciaal. * **Podologische behandeling (chemisch 2):** Hierbij wordt gebruik gemaakt van Daktarin of tea tree oil. De nagel wordt zo dun mogelijk gefreesd, het nageloppervlak gereinigd en ontvet, en de tinctuur over het gehele oppervlak en subunguaal aangebracht, waarna het drie tot vier minuten moet drogen. Dit wordt één tot twee keer per week herhaald. * **Orale behandeling:** Systemische antimycotica remmen de synthese van het celmembraan van de schimmel. ### 4.2 Bacteriële infecties Een warm en vochtig milieu, zoals dat ontstaat in afgesloten schoenen die gedurende vele uren per dag gedragen worden, vormt een kweekbodem voor diverse bacteriën. #### 4.2.1 Pitted keratolysis Pitted keratolysis kenmerkt zich door kartelvormige putjes op de voetzool en wordt vaak veroorzaakt door de bacterie *Pseudomonas aeruginosa*. Een typische, onaangename geur is een veelvoorkomend symptoom. Soms kan dit gecombineerd zijn met schimmelinfecties, wat leidt tot een slecht ruikend vochtige afscheiding. #### 4.2.2 Erythrasma Erythrasma is een bacteriële infectie die ook voorkomt op de voeten en gepaard kan gaan met een slechte geur. #### 4.2.3 Behandeling bacteriële infecties De behandeling van bacteriële infecties van de voet omvat: * **Hygiënische maatregelen:** Voeten droog houden, sokken frequent wisselen en het gebruik van uitdrogende lotions. * **Antiseptica:** Isobetadinezeep kan tweemaal per week worden gebruikt bij extreme last, en dagelijks gedurende twee weken bij pitted keratolysis. ### 4.3 Psoriasis Psoriasis is een chronische huidaandoening die zich op verschillende manieren op de voet kan manifesteren: * **Klassieke plaque psoriasis:** Gekenmerkt door ronde, scherp begrensde, rode, schilferende vlekken. * **Chronische palmoplantaire pustulose:** Dit type psoriasis treft de handpalmen en voetzolen en wordt gekenmerkt door roodheid, schilfering, en pustels (pusgevulde bultjes). * **Nagelpsoriasis:** Dit is lastig te onderscheiden van onychomycose en kan zich in diverse vormen uiten, waaronder putjes en groeven in de nagel. * **Psoriasis artritis:** Een vorm van gewrichtspsoriasis die gewrichtsaantasting veroorzaakt. Het is belangrijk om dit tijdig en grondig te behandelen om blijvende schade te voorkomen. Een veelvoorkomende manifestatie is ontsteking van de achillespees. Patiënten met psoriasis artritis dienen te worden doorverwezen naar een reumatoloog. #### 4.3.1 Etiologie en Behandeling Psoriasis De exacte oorzaak van psoriasis is multifactorieel, met erfelijke aanleg, bacteriële infecties (zoals streptokokken), medicatie, verwondingen, voeding en stress als uitlokkende factoren. Psoriasis is niet te genezen, maar de behandeling richt zich op symptoomverlichting en het zo goed mogelijk houden van de patiënt. * **Lokale behandeling:** Corticosteroïden (eerste keuze, huidverdunnend), vitamine D, koolteer en dithranol (in ziekenhuisopname). Lichtbehandeling kan ook effectief zijn. * **Biologische behandeling:** Dit is de meest effectieve, maar ook dure behandeling. Deze wordt vergoed onder specifieke voorwaarden, zoals een voorschrift van een dermatoloog, matige tot ernstige plaque psoriasis, en inname van meer dan tien procent van het lichaamsoppervlak, met onvoldoende effectiviteit van andere behandelingen. Patiënten met psoriasis wordt geadviseerd om de huid goed te hydrateren, schilfers te verwijderen, inzicht te hebben in hun medische behandeling, hun levensstijl aan te passen, stress onder controle te houden en gewrichtsklachten te behandelen. Psoriasis kan ook geassocieerd zijn met het insulineresistentie syndroom, wat kan leiden tot obesitas, hoge bloeddruk, insulineresistentie, hoog vetgehalte en laag cholesterol, met verhoogde risico's op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. ### 4.4 Eczeem Eczeem is een algemene term voor huidontstekingen die gekenmerkt worden door roodheid, jeuk en diverse andere symptomen, afhankelijk van het type eczeem. #### 4.4.1 Hyperkeratotisch eczeem Dit type eczeem kenmerkt zich door hyperkeratose (verdikking van de hoornlaag, eelt), roodheid, schilfering en kloofjes. #### 4.4.2 Dyshidrotisch eczeem Kenmerkend voor dyshidrotisch eczeem is blaarvorming en intense jeuk. Het volgt vaak een cyclisch patroon en wordt soms geassocieerd met roken. Dit type eczeem komt veel voor op handen en voeten en kan doorverwijzing naar een arts voor behandeling met corticosteroïden vereisen. #### 4.4.3 Contactallergisch eczeem Dit eczeem ontstaat door een allergische reactie op stoffen waarmee de huid in contact komt. Voeten zijn een risicozone omdat vocht allergenen kan oplossen. ##### 4.4.3.1 Contactallergie Het opsporen van contactallergenen is nuttig bij alle vormen van voeteneczeem. Dit gebeurt middels: * **Patchtesten (eqicutane testen):** Commercieel beschikbare allergenen of eigen producten (schoenen, sokken, crèmes, etc.) worden op de rug aangebracht en na 48 uur en 96 uur afgelezen op reacties. Relevante allergenen voor de voeten zijn onder andere componenten in schoenen (chromaat, lijmen, rubberadditieven), cosmetica (douchegel, voetcrèmes) en textielkleurstoffen in sokken. Het dragen van witte, katoenen sokken kan helpen. #### 4.4.4 Latexallergie Latexallergie is een allergie voor eiwitten in het sap dat als grondstof voor latex dient. * **Symptomen:** Rode, jeukende papeltjes, jeukende tranende ogen, loopneus, kortademigheid, bloeddrukdaling en in ernstige gevallen anafylactische shock. * **Diagnose:** De diagnose kan worden gesteld via bloedonderzoek en een huidpriktest. Een provocatietest kan aanvullend worden uitgevoerd. ### 4.5 Andere Huidinfecties van de Voet #### 4.5.1 Tinea pedis (zwemmerseczeem) Roodheid, schilfering, jeuk en kloofjes zijn typische symptomen van tinea pedis. De letsels zijn vaak scherp begrensd en komen voor op vochtige plaatsen, met name tussen de vierde en vijfde teen. Het treft meestal beide voeten. De "moccassin voet" is een uitgebreide schimmelaantasting van de volledige voetzool, eveneens met scherp begrensde letsels. * **Behandeling:** Goede hygiëne (bv. met Isobetadine) en een antimycotische behandeling, lokaal (bv. Daktarin crème) of oraal, afhankelijk van de uitgebreidheid. #### 4.5.2 Bacteriële infecties * **Pitted keratolysis:** Kartelvormige putjes op de voetzool, vaak met een typische geur, veroorzaakt door *Pseudomonas aeruginosa*. * **Erythrasma:** Een bacteriële infectie die ook op de voeten kan voorkomen en gepaard kan gaan met een slechte geur. ##### 4.5.2.1 Behandeling bacteriële infecties * **Hygiënische maatregelen:** Voeten droog houden, sokken frequent wisselen en uitdrogende lotions gebruiken. * **Antiseptica:** Isobetadinezeep kan tweemaal per week worden gebruikt bij extreme last, en dagelijks gedurende twee weken bij pitted keratolysis. #### 4.5.3 Psoriasis Psoriasis manifesteert zich op de voet op verschillende manieren, waaronder klassieke plaque psoriasis, chronische palmoplantaire pustulose, en nagelpsoriasis. Psoriasis artritis, een gewrichtsaantasting geassocieerd met psoriasis, is een belangrijke overweging. #### 4.5.4 Eczeem Diverse vormen van eczeem kunnen de voet aantasten: * **Hyperkeratotisch eczeem:** Gekenmerkt door verdikte eelt, roodheid, schilfering en kloofjes. * **Dyshidrotisch eczeem:** Blaasjesvorming en intens jeukende huid, vaak op handen en voeten, soms geassocieerd met roken. * **Contactallergisch eczeem:** Ontstaat door contact met allergenen. Vooral schoencomponenten, cosmetica en textielkleurstoffen zijn veelvoorkomende triggers. ##### 4.5.4.1 Contactallergie en Latexallergie Bij contactallergie worden patchtesten gebruikt om specifieke allergenen te identificeren. Een latexallergie kan zich uiten in huidreacties en ernstigere systemische symptomen, en wordt gediagnosticeerd met bloedonderzoek, huidpriktesten of provocatietesten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Epidermis | Het buitenste, meerlagige epitheliale deel van de huid, dat voornamelijk bestaat uit keratinocyten en de huid beschermt tegen uitdroging en infecties. | | Dermis | De bindweefsellaag van de huid die zich onder de epidermis bevindt en onder meer bloedvaten, zenuwen, haarzakjes en zweetklieren bevat. | | Distale phalanx | Het laatste vinger- of teenkootje, waaraan de nagel is bevestigd. | | Proximale nagelwal | De huidplooi aan de bovenzijde van de nagelwortel, waaruit de nagel groeit. | | Cuticula | Een dun laagje huid dat de proximale nagelwal bedekt en zich over het begin van de nagelplaat uitstrekt, ter bescherming tegen bacteriën. | | Lunula | Het halfmaanvormige, blekere gedeelte van de nagelmatrix, zichtbaar aan de basis van de nagelplaat. | | Laterale nagelwal | De huidplooi aan de zijkanten van de nagel. | | Margo liber | De vrije rand van de nagel, het distale uiteinde dat kan worden geknipt. | | Hyponychium | De huid die zich onder de vrije rand van de nagelplaat bevindt en een barrière vormt tegen penetratie van ziekteverwekkers. | | Nagelplaat | Het harde, keratinachtige deel van de nagel dat over het nagelbed groeit. | | Nagelbed | Het weefsel onder de nagelplaat dat nauw verbonden is met het bot van de distale phalanx en bloedvaten en zenuwen bevat. | | Matrix | De nagelwortel, gelegen onder de proximale nagelplooi, waar nieuwe nagelcellen worden aangemaakt die de nagelplaat vormen. | | Keratine | Een vezelig eiwit dat de belangrijkste structurele component van nagels, haar en de buitenste laag van de huid vormt, en zorgt voor hardheid en bescherming. | | Fosfolipiden | Vetachtige stoffen die een essentieel onderdeel zijn van celmembranen en bijdragen aan de structuur en flexibiliteit van de nagel. | | Vascularisatie | De aanvoer van bloed naar een bepaald lichaamsdeel, in dit geval de nagel en omliggende structuren via arteriën en een anastomose netwerk. | | Innervatie | De voorziening van zenuwen aan een bepaald lichaamsdeel, die zorgen voor gevoel en pijnsensatie, zoals bij de nagel en omliggende huid. | | Nagelgroei | Het proces waarbij de matrix nieuwe cellen produceert die verharden en keratine vormen, waardoor de nagel plaatvormig groeit en uit de nagelriem tevoorschijn komt. | | Anamnese | Het verzamelen van informatie over de medische geschiedenis van een patiënt, inclusief algemene en specifieke vragen over de klachten. | | Nagelanalyse | De beoordeling van de nagelplaat, nagelbed, lunula, omliggende structuren en eventuele afwijkingen in kleur, dikte, vorm en structuur. | | Etiologisch onderzoek | Het onderzoek naar de oorzaak van een ziekte of aandoening, waarbij mogelijke factoren zoals trauma, omgevingsfactoren, systeemziekten, medicatie en genetische aanleg worden geëvalueerd. | | Onychopathologie | Een verzamelnaam voor ziekten of aandoeningen van de nagel. | | Endogene afwijkingen | Aangeboren afwijkingen of afwijkingen die voortkomen uit interne oorzaken in het lichaam. | | Exogene afwijkingen | Verworven afwijkingen die worden veroorzaakt door externe factoren of invloeden van buitenaf. | | Onychomycose | Een schimmelinfectie van de nagelplaat en/of het nagelbed, ook bekend als kalknagel. | | Onychogryphose | Een aandoening waarbij de nagel sterk verdikt, verhoornd en kromgroeid is, vaak lijkend op een klauw of ramshoorn. | | Onycholyse | Het loslaten van de nagelplaat van het nagelbed, meestal beginnend aan de distale of laterale zijde. | | Subunguale verrucae | Wratten die zich onder de nagelplaat bevinden. | | Subunguale clavus | Een likdoorn die zich onder de nagelplaat vormt, vaak veroorzaakt door druk. | | Subunguale exostose | Een goedaardige botuitgroei onder de nagelplaat. | | Onychochophose | Een opeenhoping van hoornstof (keratine) onder of aan de rand van de nagel. | | Peri-unguale verrucae | Wratten die zich rondom de nagels bevinden. | | Onychorrhexis | Brokkelige of gespleten nagels. | | Onychoschisis | Het splitsen van de nagelplaat in lagen. | | Onychocryptose | Een ingegroeide nagel, waarbij de nagelrand of een nagelspicula de nagelwal of nagelsulcus binnendringt. | | Pseudo-ingegroeide nagel | Een situatie waarbij de nagelrand tegen de nagelsulcus drukt en pijn veroorzaakt, zonder de huid te doorboren. | | Juveniele onychocryptosis | Onychocryptose die zich voordoet bij jonge kinderen, waarbij de nagel pas na de geboorte begint te groeien. | | Hypertrofische nagelwal | Een verdikte nagelwal. | | Hyperconvexe nagel | Een nagel waarbij de transversale kromming sterk is toegenomen. | | Onychauxis | Een abnormale verdikking van de nagelplaat door ophoping van hoornlagen, vaak veroorzaakt door overmatige productie van onychocyten. | | Tinea pedis | Een schimmelinfectie van de voet, ook bekend als zwemmerseczeem of atleetvoet. | | Pitted keratolysis | Een bacteriële infectie van de voetzolen die gekenmerkt wordt door kleine, putjesachtige insnijdingen en een karakteristieke geur. | | Psoriasis | Een chronische auto-immuunziekte die zich kan manifesteren op de huid, nagels en gewrichten, gekenmerkt door rode, schilferende plekken. | | Eczeem | Een ontstekingsreactie van de huid die zich kan uiten in roodheid, jeuk, schilfering en blaasjes. | | Contactallergie | Een allergische reactie van de huid op contact met een specifieke stof. | | Latexallergie | Een allergische reactie op natuurrubber latex. | | Nagelpsoriasis | Psoriasis die specifiek de nagels aantast, wat kan leiden tot putjes, groeven, verkleuring en verdikking van de nagels. | | Psoriasis arthritis | Een vorm van artritis geassocieerd met psoriasis, waarbij gewrichtsontstekingen optreden. | | Subunguale clavus | Een hyperkeratotische, pitvormige ophoping van dode huid die zich onder de nagelplaat vormt. | | Subunguaal hematoom | Een bloeding onder de nagelplaat, meestal veroorzaakt door acuut trauma. | | Subunguale verruca | Een wrat die zich onder de nagelplaat bevindt, veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). | | Verruca | Een wrat, veroorzaakt door infectie met het humaan papillomavirus (HPV). | | Humaan Papillomavirus (HPV) | Een groep virussen die huid- en slijmvliesinfecties veroorzaken, waaronder wratten en genitale afwijkingen. | | Keratolytische zalf | Een zalf die wordt gebruikt om eelt of hyperkeratose te verzachten en te verwijderen door de hoornlaag af te breken. | | Cryotherapie | Een behandeling waarbij weefsel wordt bevroren met vloeibare stikstof om het te vernietigen. | | Verrutop | Een waterige oplossing die wordt gebruikt voor de behandeling van wratten door middel van aanstippen. | | Cantharone | Een waterige oplossing die wordt gebruikt voor de behandeling van wratten, die blaarvorming kan veroorzaken. | | Aporil | Een waterige oplossing, vaak op basis van salicylzuur, die gebruikt kan worden na behandelingen zoals Verrutop of Cantharone. | | Tinea pedis (atleetvoet) | Schimmelinfectie van de voet, gekenmerkt door roodheid, schilfering, jeuk en kloofjes. | | Psoriasis | Een chronische huidaandoening die zich kenmerkt door rode, schilferende plekken op de huid en nagels. | | Eczeem | Een ontsteking van de huid die leidt tot roodheid, jeuk, schilfering en soms blaasjes. | | Patchtesten | Een diagnostische test die wordt gebruikt om allergische contactdermatitis te identificeren door het aanbrengen van potentiële allergenen op de huid. |