Basisles Multiple Sclerose2024GEN.pdf

# Epidemiologie van Multiple Sclerose Dit deel van de studie behandelt de epidemiologische aspecten van multiple sclerose (MS), waaronder de prevalentie, genderverdeling, leeftijd van aanvang, en geografische invloeden. ### 1.1 Prevalentie en incidentie van MS De prevalentie van MS wordt geschat op ongeveer 1 op de 1000 personen. De ziekte begint doorgaans al te ontstaan voordat de eerste symptomen zichtbaar zijn [4](#page=4). ### 1.2 Genderverdeling en leeftijd van aanvang Er zijn duidelijke verschillen in de epidemiologie van de verschillende vormen van MS: * **Relapsing-remitting MS (RRMS):** * Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, met een verhouding van 2 tot 3 vrouwen per 1 man [5](#page=5). * De typische leeftijd van aanvang ligt tussen de 30 en 40 jaar [5](#page=5). * **Primair progressieve MS (PPMS):** * Heeft een meer evenwichtige genderverdeling, met ongeveer evenveel mannen als vrouwen die de aandoening ontwikkelen [5](#page=5). * De gemiddelde leeftijd van aanvang is hoger, namelijk tussen de 40 en 50 jaar [5](#page=5). ### 1.3 Geografische invloeden en zonlicht Geografische locatie speelt een significante rol in het risico op het ontwikkelen van MS. Er wordt een lagere prevalentie waargenomen in zuidelijke regio's, wat deels wordt toegeschreven aan hogere blootstelling aan zonlicht [4](#page=4). * **Rol van ultraviolet B (UVB) straling:** * UVB-straling wordt beschouwd als een beschermende factor tegen MS [4](#page=4). * UV-licht is essentieel voor de aanmaak van vitamine D in het lichaam [4](#page=4). > **Tip:** De plek waar iemand opgroeit tot ongeveer 15-jarige leeftijd lijkt het risico op het ontwikkelen van MS te beïnvloeden. Dit suggereert dat vroege omgevingsfactoren, mogelijk gerelateerd aan zonlicht en vitamine D-productie, een cruciale rol spelen in de latere ontwikkeling van de ziekte [4](#page=4). --- # Klinische presentatie en diagnose van MS Dit deel behandelt de verschillende stadia en typen van multiple sclerose (MS), de definitie van een opstoot, veelvoorkomende symptomen, specifieke fenomenen zoals het Uhthoff fenomeen, en de Expanded Disability Status Scale (EDSS) schaal. Daarnaast worden de diagnostische criteria, waaronder de McDonald criteria, en aanvullende onderzoeken zoals MRI en cerebrospinaalvochtonderzoek besproken. ### 2.1 Stadia en typen van multiple sclerose Multiple sclerose kent verschillende stadia en verloopvormen [6](#page=6) [7](#page=7): * **Radiographically isolated syndrome (RIS)**: Dit is een stadium waarbij er op beeldvorming (zoals MRI) afwijkingen te zien zijn die passen bij MS, maar er zijn nog geen klinische symptomen [2](#page=2). * **Clinically isolated syndrome (CIS)**: Dit betreft een eerste klinische episode met neurologische symptomen die mogelijk door demyelinisatie worden veroorzaakt, maar die nog niet voldoen aan de diagnostische criteria voor MS [2](#page=2). * **Relapsing-remitting MS (RRMS)**: Dit is de meest voorkomende vorm, gekenmerkt door discrete aanvallen van neurologische symptomen (opstoten) gevolgd door periodes van remissie waarin symptomen (gedeeltelijk) herstellen. MRI-activiteit kan ook optreden zonder klinische symptomen [6](#page=6) [7](#page=7). * **Secondary progressive MS (SPMS)**: Deze vorm begint vaak als RRMS, maar evolueert na verloop van tijd naar een meer progressief verloop met toenemende neurologische uitval, ongeacht opstoten. De hersenreserve raakt hierbij uitgeput [6](#page=6) [7](#page=7). * **Primary progressive MS (PPMS)**: Bij deze vorm is er vanaf het begin sprake van een geleidelijke, continue toename van neurologische uitval, zonder duidelijke opstoten of remissies [7](#page=7). #### 2.1.1 Definitie van een opstoot Een opstoot (relapse) bij MS wordt gedefinieerd als het optreden van nieuwe of significant verergerende neurologische symptomen die langer dan 24 uur aanhouden. Deze symptomen moeten optreden minimaal 30 dagen na een eerdere episode, en alternatieve verklaringen zoals koorts of infectie moeten uitgesloten worden [8](#page=8). #### 2.1.2 Veelvoorkomende symptomen van een opstoot De symptomen van een MS-opstoot zijn zeer divers en afhankelijk van de locatie van de demyelinisatie in het centrale zenuwstelsel. Veelvoorkomende symptomen zijn [9](#page=9): * **Motorische symptomen**: Krachtsverlies, spasticiteit, ataxie (coördinatiestoornis) [10](#page=10) [15](#page=15) [17](#page=17). * **Sensibele symptomen**: Gevoelsstoornissen zoals tintelingen, doofheid, pijn, of het Lhermitte-fenomeen (een elektrische schok-achtige sensatie bij het buigen van de nek) [10](#page=10) [11](#page=11) [17](#page=17). * **Visuele symptomen**: Opticusneuritis (ontsteking van de oogzenuw) met verminderd zicht, veranderde kleurperceptie, en pijn bij oogbewegingen. Ook een abnormaal pupilreactie (positieve RAPD) kan voorkomen [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). * **Stamsyndroom symptomen**: Ataxie, internucleaire oftalmoplegie (problemen met oogbewegingen, met name adductie) leidend tot dubbelzien [15](#page=15) [16](#page=16). * **Cognitieve symptomen**: Problemen met geheugen, concentratie en informatieverwerking [17](#page=17). * **Psychische symptomen**: Depressie is frequent en wordt vaak ondergediagnosticeerd, met een verhoogd risico op suïcide. Angststoornissen, bipolaire stoornis en pseudobulbair affect komen ook voor. Medicatie, zoals steroïden en interferonen, kan invloed hebben op de stemming en psychische gesteldheid [17](#page=17) [18](#page=18). * **Blaas- en darmdisfunctie**: Problemen met de continentie van urine en ontlasting [17](#page=17). * **Vermoeidheid (fatigue)**: Een veelvoorkomend en invaliderend symptoom [17](#page=17). * **Loopstoornissen**: Moeite met lopen, mede door spasticiteit of krachtsverlies [17](#page=17). #### 2.1.3 Uhthoff fenomeen Het Uhthoff fenomeen is een tijdelijke verergering van neurologische symptomen (zoals vermoeidheid, gezichtsstoornissen of gevoelsstoornissen) bij verhoging van de lichaamstemperatuur, bijvoorbeeld door koorts, inspanning of warm weer [2](#page=2). #### 2.1.4 De EDSS schaal De Expanded Disability Status Scale (EDSS) is een gestandaardiseerde schaal om de mate van invaliditeit bij MS-patiënten te meten. De schaal loopt van 0.0 tot 9.0, waarbij 0.0 geen invaliditeit betekent en 9.0 volledige bedlegerigheid. De EDSS beoordeelt verschillende functionele systemen, waaronder zicht, hersenstamfunctie, piramidale functie, cerebellaire functie, sensibiliteit, blaas- en darmfunctie, en cerebrale functies, evenals de loopafstand [20](#page=20) [2](#page=2). > **Tip:** De EDSS is cruciaal voor het monitoren van ziekteprogressie en het evalueren van de effectiviteit van behandelingen. ### 2.2 Diagnostische criteria en aanvullende tests De diagnose van MS wordt gesteld op basis van klinische symptomen, neurologisch onderzoek, beeldvorming (MRI) en soms onderzoek van het hersenvocht (liquor) [2](#page=2). #### 2.2.1 McDonald criteria De McDonald criteria, recentelijk herzien in 2017, zijn leidend voor de diagnostiek van MS. Deze criteria richten zich op het aantonen van **disseminatie in tijd (DIT)** en **disseminatie in ruimte (DIS)** [21](#page=21). * **Disseminatie in ruimte (DIS)**: Aangetoond door het hebben van twee of meer letsels (T2-hyperintense laesies) op typische locaties in het centrale zenuwstelsel. Deze typische locaties omvatten periventriculaire, corticale/juxtacorticale, infratentoriële en het ruggenmerg. De 2017 criteria maken geen onderscheid meer tussen symptomatische en asymptomatische laesies, en zowel corticale als juxtacorticale laesies kunnen worden gebruikt [21](#page=21) [22](#page=22). * **Disseminatie in tijd (DIT)**: Aangetoond door het gelijktijdig aanwezig zijn van gadolinium-enhancende en niet-enhancende laesies op een MRI-scan, of door het verschijnen van een nieuwe T2-hyperintense of gadolinium-enhancende laesie op een follow-up MRI in vergelijking met een eerdere scan. Ook hier geldt dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische laesies [23](#page=23). De McDonald criteria combineren klinische aanvallen met de bevindingen op MRI [21](#page=21): * Twee of meer klinische aanvallen en objectief klinisch bewijs van twee of meer laesies: Geen aanvullende data nodig. * Twee of meer klinische aanvallen en objectief klinisch bewijs van één laesie: DIS kan worden aangetoond door een additionele klinische aanval die een andere plaats in het CZS impliceert, of door MRI. * Eén klinische aanval en objectief klinisch bewijs van twee of meer laesies: DIT kan worden aangetoond door een additionele klinische aanval of door MRI, of door de aanwezigheid van liquor-specifieke oligoclonale banden. * Eén klinische aanval en objectief klinisch bewijs van één laesie: DIS kan worden aangetoond door een additionele klinische aanval die een andere plaats in het CZS impliceert, of door MRI. DIT kan worden aangetoond door een additionele klinische aanval of door MRI, of door de aanwezigheid van liquor-specifieke oligoclonale banden. #### 2.2.2 Primaire progressieve MS diagnostiek Primaire progressieve MS kan worden gediagnosticeerd bij patiënten met één jaar progressie van invaliditeit (retrospectief of prospectief bepaald) onafhankelijk van klinische relaps, plus twee van de volgende criteria [24](#page=24): * Eén of meer T2-hyperintense laesies kenmerkend voor MS in één of meer van de volgende hersengebieden: periventriculair, corticaal of juxtacorticaal, of infratentorieel. * Twee of meer T2-hyperintense laesies in het ruggenmerg. * Aanwezigheid van liquor-specifieke oligoclonale banden. Ook hier geldt dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische MRI-laesies [24](#page=24). #### 2.2.3 Aanvullende tests * **MRI van hersenen en ruggenmerg**: MRI is essentieel voor het detecteren van demyelinisatieletsels (witte vlekjes). Typische locaties zijn periventriculair, juxtacorticaal, infratentorieel en in het ruggenmerg. Gadolinium-contrast kan gebruikt worden om actieve, ontstekingshaarden te detecteren. MRI wordt ook gebruikt voor het monitoren van subklinische ziekteactiviteit [22](#page=22) [25](#page=25) [26](#page=26) [28](#page=28) [30](#page=30) [31](#page=31). > **Tip:** MRI kan de ziekteactiviteit subtiel laten zien, zelfs als er geen duidelijke symptomen zijn. * **Cerebrospinaalvochtonderzoek (liquoronderzoek)**: Onderzoek van het hersenvocht kan de aanwezigheid van liquor-specifieke oligoclonale banden (OCB's) aantonen. De aanwezigheid van OCB's duidt op een actief ontstekingsproces in het centrale zenuwstelsel en verhoogt de kans op het ontwikkelen van MS of een opflakkering. OCB's zijn ook geassocieerd met een verhoogd risico op progressie van invaliditeit [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Visueel evoceerde potentialen (VEP)**: Deze test meet de snelheid van visuele informatieverwerking naar de occipitale cortex. Vertraging van het signaal kan wijzen op demyelinisatie van de oogzenuw [35](#page=35). #### 2.2.4 Prognostische factoren Verschillende factoren kunnen de prognose van MS beïnvloeden [19](#page=19) [36](#page=36): * **Slechte prognostische factoren**: Mannelijk geslacht, oudere leeftijd bij aanvang (>40 jaar), motorische, cerebellaire of sfincter symptomen bij presentatie, multifocale presentatie, frequente aanvallen in de eerste 5 jaar, onvolledig herstel tussen episodes, grotere toename van hersenlaesies in de eerste 5 jaar, korte interval tussen de eerste twee aanvallen, en snelle progressie naar EDSS 4. Primair progressieve MS (PPMS) heeft een slechtere prognose. Een hoog aantal hersenlaesies bij aanvang is ook een slechte indicator [19](#page=19). * **Positieve prognostische factoren**: Vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd bij aanvang, opticusneuritis of sensibele symptomen bij aanvang, RRMS, en een langere tijd tot het bereiken van EDSS 4 [19](#page=19). * **Bijkomende factoren**: Ruggenmergbetrokkenheid en een jongere leeftijd bij aanvang (<37 jaar) zijn geassocieerd met een verhoogde kans op een eerste klinische event. Het starten van ziekteveranderende therapie (DMT) vóór de tweede aanval lijkt de kans op een eerste klinisch event te verminderen. De aanwezigheid van OCB's wordt geassocieerd met een hoger risico op het ontwikkelen van progressieve invaliditeit [34](#page=34) [36](#page=36). --- # Etiologie en risicofactoren van MS Het ontrafelen van de etiologie van Multiple Sclerose (MS) is complex, aangezien er geen enkele specifieke oorzaak is geïdentificeerd, maar eerder een samenspel van genetische aanleg en omgevingsfactoren. MS wordt beschouwd als een auto-immuunziekte waarbij het eigen immuunsysteem van het lichaam de beschermende myelineschede rondom zenuwvezels in het centrale zenuwstelsel (CZS) aanvalt [37](#page=37) [40](#page=40). ### 3.1 Genetische factoren Hoewel MS geen puur erfelijke ziekte is, verhogen bepaalde genen wel de kans op het ontwikkelen ervan. De genetische gedeelde aanleg is als volgt: 100% voor eeneiige tweelingen, ongeveer 25-50% voor broers en zussen van patiënten, en aanzienlijk lager voor meer verre familieleden of de algemene bevolking [38](#page=38). > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat genetische aanleg een risicofactor is, geen garantie. Veel mensen met een genetische aanleg ontwikkelen MS niet, en veel mensen zonder bekende familiaire belasting krijgen de ziekte wel. ### 3.2 Omgevingsfactoren Diverse omgevingsfactoren spelen een cruciale rol in de ontwikkeling van MS. #### 3.2.1 Virale infecties Virale infecties worden beschouwd als een mogelijke trigger voor auto-immuunreacties die leiden tot MS. Met name herpesvirussen, die latent in het lichaam aanwezig kunnen zijn, worden onderzocht. Het Epstein-Barrvirus (EBV) is sterk geassocieerd met auto-immuunziekten zoals MS. EBV kan lymfocyten ontregelen, wat kan bijdragen aan het ontstaan van de ziekte. Een opvallende observatie is dat alle MS-patiënten antilichamen tegen EBV lijken te hebben [39](#page=39). #### 3.2.2 Het microbioom Het microbioom, de gemeenschap van bacteriën die in de darmen leven, is eveneens een belangrijke factor. Een verstoord microbioom kan leiden tot meer fouten in de werking van lymfocyten, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van MS. Een slechte voeding kan hierbij een rol spelen [39](#page=39). > **Tip:** Het microbioom is een actief onderzoeksgebied. De interactie tussen darmbacteriën en het immuunsysteem is complex en kan een sleutelrol spelen in het ontstaan van auto-immuunziekten. ### 3.3 Modellen voor auto-immuniteit en neurodegeneratie Verschillende modellen beschrijven hoe MS zich ontwikkelt, met een focus op de interactie tussen het immuunsysteem en het CZS. #### 3.3.1 Immuunrespons in de periferie en het CZS De ontwikkeling van MS vindt plaats in het perifere immuunsysteem, waar lymfocytpopulaties worden geactiveerd. Deze geactiveerde cellen kunnen vervolgens de bloed-hersenbarrière passeren en ontstekingen in het CZS veroorzaken [40](#page=40). * **Perifere tolerantie en afweer:** Afbraak van perifere tolerantie, mede door defecten in T-regulerende cellen (Treg) en/of weerstand van effectorcellen, kan bijdragen aan de ontwikkeling van MS [40](#page=40). * **T-cel activatie en migratie:** T-cellen worden gestimuleerd met auto-immuunantigenen, wat leidt tot de aanmaak van inflammatoire cytokines. CD8+ T-cellen en geactiveerde B-cellen kunnen via de bloedbaan migreren naar het CZS [40](#page=40). * **Immunologische mechanismen in het CZS:** In het CZS kunnen autoreactieve T-cellen centraal tolereren ontsnappen en naar de periferie migreren. Autoreactieve adaptieve immuuncellen kunnen geactiveerd worden door moleculaire mimicry, nieuwe autoantigenen, de vrijgave van afgeschermde CZS-antigenen, of door bystanderactivatie. Inflammatoire cytokines, autoantilichamen en geactiveerde aangeboren immuuncellen dragen bij aan de schade in het CZS [40](#page=40). #### 3.3.2 'Inside-out' en 'Outside-in' modellen Twee prominente modellen schetsen de ontwikkeling van MS: * **'Inside-out' model:** Dit model suggereert dat auto-immuniteit en neurodegeneratie initieel vanuit het CZS zelf ontstaan. Factoren binnen het CZS, zoals virussen, vasculaire processen of cytoskeeltjes, kunnen leiden tot celdood (cytodegeneratie) en de vrijgave van antigenen, wat vervolgens een auto-immuunreactie opwekt. Neurotransmitters zoals glutamaat en cytokines spelen hierin mogelijk een rol [41](#page=41). * **'Outside-in' model:** Dit model stelt dat auto-immuniteit ontstaat vanuit de periferie. Externe factoren, zoals infecties of veranderingen in het microbioom, activeren het immuunsysteem buiten het CZS. De daaropvolgende immuunrespons en ontstekingen breiden zich uit naar het CZS en veroorzaken neurodegeneratie [41](#page=41). #### 3.3.3 Veranderingen in hersenvolume Studies naar de volumeverandering in de hersenen (Brain Volume Loss, BVL) correleren met de progressie van MS, waarbij de snelheid van BVL verschilt tussen de verschillende stadia van de ziekte. CIS (Clinical Isolated Syndrome), RR (Relapsing-Remitting), SP (Secondary Progressive) en PP (Primary Progressive) MS vertonen verschillende patronen van BVL. Behandelingen zoals alemtuzumab kunnen de BVL significant vertragen in vergelijking met andere therapieën [42](#page=42) [44](#page=44). #### 3.3.4 Plaques in verschillende stadia De karakteristieke plaques die bij MS voorkomen, kunnen worden ingedeeld naar hun activiteit en duur. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroeg actieve, laat actieve, smeulende (smoldering) en inactieve plaques, met een schaduwcomponent die kan bijdragen aan de plaquevorming. Naarmate de ziekte langer duurt, neemt het percentage inactieve plaques toe [43](#page=43). > **Example:** Een patiënt in een vroeg stadium van MS kan een groter percentage actieve plaques hebben, wat wijst op lopende ontstekingsprocessen. Bij langdurige ziekte kan dit percentage dalen ten gunste van inactieve, gedemyeliniseerde gebieden. --- # Behandeling en zwangerschap bij MS Deze sectie bespreekt de behandelingsstrategieën voor multiple sclerose (MS), met specifieke aandacht voor het belang van vroege interventie, medicatie bij opstoten en preventieve behandelingen (disease-modifying therapies - DMT's). Verder wordt de impact van zwangerschap op het ziekteverloop van MS en de bijbehorende behandelingsopties tijdens en na de zwangerschap uiteengezet. ### 4.1 Behandeling van multiple sclerose De behandeling van MS omvat verschillende strategieën gericht op het onderdrukken van ontstekingen, het voorkomen van verdere ziekteprogressie en het beheersen van symptomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de behandeling van een acute opstoot en preventieve behandelingen om toekomstige opstoten en progressie te beperken [46](#page=46). #### 4.1.1 Behandeling van een acute opstoot Bij een acute opstoot van MS wordt het immuunsysteem onderdrukt met cortisone om de ontsteking te verminderen. In specifieke gevallen, wanneer er veel ontstekingsstoffen aanwezig zijn, kan plasmaferese worden toegepast om deze stoffen uit het bloed te verwijderen [46](#page=46). #### 4.1.2 Preventieve behandelingen (DMT's) Preventieve behandelingen, ook wel disease-modifying therapies (DMT's) genoemd, zijn cruciaal voor het beheersen van MS. Er wordt sterk de nadruk gelegd op het belang van vroege interventie bij de diagnose van MS [47](#page=47). ##### 4.1.2.1 Belang van vroege behandeling Het uitstellen van behandeling of het niet behandelen van MS leidt tot een significante toename van de ziekteprogressie. Vroege behandeling, reeds bij de diagnose, toont aan dat de progressie van de ziekte lager is. Dit ondersteunt een strategie van vroege en adequate behandeling [47](#page=47). ##### 4.1.2.2 Behandelstrategieën: Escalatie versus Inductie Er worden twee hoofdstrategieën onderscheiden voor de toepassing van DMT's: * **Escalatiestrategie:** Hierbij wordt gestart met een DMT met potentieel lage toxiciteit en wordt de behandeling opgehoogd (naar B, C, en X) naarmate de ziekte vordert of niet adequaat reageert. Dit impliceert dat men begint met veiligere opties en overschakelt naar potentieel effectievere, maar mogelijk toxischere medicatie indien nodig [47](#page=47). * **Inductiestrategie:** Deze strategie houdt in dat men onmiddellijk start met een krachtigere behandeling (A, B, C, X) die de ziekteactiviteit direct en agressiever kan controleren, in plaats van eerst de "wait-and-see" benadering te volgen [47](#page=47). > **Tip:** Het concept van "wait and see" wordt als minder wenselijk beschouwd, zeker bij patiënten met risicofactoren, een inflammatoir ziektebeeld, of progressieve vormen van MS. De beslissing om te behandelen hangt af van factoren zoals de prognose, aanwezigheid van inflammatie en risicofactoren [48](#page=48). ##### 4.1.2.3 Werkingsmechanismen van DMT's Verschillende DMT's werken in op specifieke delen van het immuunsysteem om de activiteit van MS te moduleren. Enkele voorbeelden van doelwitten en bijbehorende medicatie zijn [49](#page=49): * **CD20-positieve B-cellen:** Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab [49](#page=49). * **S1P-receptoren op T-cellen:** S1P-modulatoren [49](#page=49). * **Virale VLA-4 interactie met BBB:** Natalizumab [49](#page=49). * **IFN$\gamma$, TNF$\alpha$:** Interferonen [49](#page=49). * **IL-4, IL-5, IL-9, IL-13:** Glatirameeracetaat [49](#page=49). * **BTK-remmers (BTKi):** Deze kunnen gericht zijn op zowel monocyten als microglia [49](#page=49). Andere medicijnen zoals Teriflunomide en Cladribine werken ook op immuuncellen. Mitoxantrone wordt ook genoemd als een behandeloptie [49](#page=49). ##### 4.1.2.4 Autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (AHSCT) AHSCT is een intensieve behandeling die wordt toegepast bij ernstigere vormen van MS. Dit proces omvat meerdere stappen [49](#page=49): * **Stap 1: Mobilisatie en oogst:** Hematopoëtische stamcellen worden gemobiliseerd vanuit het beenmerg, verzameld via leukafarese en ingevroren [50](#page=50). * **Stap 2: Conditionering:** Een hoge dosis chemotherapie wordt toegediend om het immuunsysteem te ableren [50](#page=50). * **Stap 3: Re-infusie van AHSC:** De geoogste stamcellen worden opnieuw toegediend [50](#page=50). * **Stap 4: Engraftment en ondersteunende zorg:** Het engraftment van de stamcellen duurt ongeveer 10 tot 14 dagen, gevolgd door ondersteunende zorg [50](#page=50). ### 4.2 Zwangerschap en MS Zwangerschap heeft een significante impact op het ziekteverloop van MS, met name op de frequentie van opstoten. #### 4.2.1 Impact van zwangerschap op de relapse rate Tijdens de zwangerschap is er een merkbare daling van de jaarlijkse relapse rate bij vrouwen met MS. Deze daling is het meest uitgesproken in het derde trimester van de zwangerschap. Na de bevalling zien we echter een rebound-effect, waarbij de relapse rate tijdelijk kan toenemen [53](#page=53). #### 4.2.2 Behandelingsopties tijdens en na zwangerschap De behandeling van MS tijdens de zwangerschap en na de bevalling vereist een zorgvuldige afweging van de risico's en voordelen van medicatie [54](#page=54). * **Disease-Modifying Therapies (DMT's):** Veel DMT's mogen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap vanwege mogelijke schadelijkheid voor de foetus. Er zijn echter DMT's die als veiliger worden beschouwd en, na een risico-batenanalyse, gebruikt kunnen worden [54](#page=54). * **Intraveneuze Methylprednisolon (IVMP):** Dit wordt gebruikt voor de behandeling van acute opstoten, maar het gebruik tijdens de zwangerschap moet zorgvuldig worden afgewogen [54](#page=54). * **Symptomatische behandeling:** Medicatie gericht op het verlichten van symptomen van MS kan tijdens de zwangerschap worden voortgezet of aangepast [54](#page=54). * **Borstvoeding:** De mogelijkheid tot borstvoeding kan worden beïnvloed door de medicatie die de moeder gebruikt. Sommige DMT's zijn gecontra-indiceerd tijdens borstvoeding [54](#page=54). * **MRI:** MRI-scans met contrastmiddel zijn doorgaans niet aanbevolen tijdens de zwangerschap [54](#page=54). > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak is essentieel bij de zorg voor zwangere vrouwen met MS. Dit omvat de samenwerking tussen neurologen, gynaecologen en verpleegkundigen om een veilige en effectieve behandeling te garanderen voor zowel moeder als kind [54](#page=54). --- # Differentiaaldiagnose van MS Dit gedeelte behandelt aandoeningen die symptomen kunnen vertonen die lijken op multiple sclerose (MS), wat een nauwkeurige differentiaaldiagnose noodzakelijk maakt. ### 5.1 Acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) ADEM is een acute, multifocale aandoening die encefalopathie kan veroorzaken, vaak volgend op een infectie of vaccinatie. In tegenstelling tot MS, is ADEM doorgaans monofasisch en komt het vaker voor bij kinderen. De MRI-beelden kunnen overeenkomsten vertonen met MS met laesies zichtbaar op FLAIR en T2WI sequenties [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57). > **Tip:** Let op het monofasische beloop en de relatie met een recente infectie of vaccinatie als belangrijke aanwijzingen voor ADEM, in plaats van de typische recidiverende aard van MS. ### 5.2 Neuromyelitis Optica (NMO) en verwante aandoeningen Neuromyelitis Optica (NMO) omvat een spectrum van aandoeningen, waaronder longitudinally extensive transverse myelitis (LETM) en optische neuritis (ON). Kenmerkend voor NMO zijn de aanwezigheid van antistoffen tegen aquaporine-4 (AQP-4) of myelin-oligodendrocyte glycoprotein (MOG). In tegenstelling tot MS, waar oligoklonale banden (OCB) vaak aanwezig zijn, is dit bij NMO minder dan twintig percent, met daarentegen vaker pleocytose in het cerebrospinaal vocht. Het area postrema syndroom, narcolepsie en pseudotumorale letsels kunnen eveneens deel uitmaken van de differentiaaldiagnose [58](#page=58). ### 5.3 Susac syndroom Het Susac syndroom wordt gekenmerkt door een triade van symptomen: encefalopathie, visusverlies en gehoorsdaling. MRI-beelden kunnen "snowball" en "spoke" laesies tonen, wat suggereert dat de aandoening verband houdt met micro-angiopatie in de retina en cerebrale takken [60](#page=60) [61](#page=61). > **Tip:** De combinatie van neurologische, visuele en auditieve symptomen is cruciaal voor de diagnose van het Susac syndroom. ### 5.4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een multisystemische inflammatoire aandoening die verschillende organen kan aantasten, waaronder de hersenen en het centrale zenuwstelsel. Neurologische manifestaties van sarcoïdose kunnen variëren van aseptische meningitis, hydrocefalie, granulomen in de hersenen, tot verwardheid en cognitieve stoornissen. Sarcoïde vasculitis kan leiden tot CVA's (cerebrovasculaire accidenten) [62](#page=62) [63](#page=63). De neurologische presentaties kunnen onderverdeeld worden in: * **Meningeaal:** aantasting van de hersenvliezen [63](#page=63). * **Encefalitisch:** ontsteking van de hersenen [63](#page=63). * **Craniale neuropathieën:** vaak de nervus facialis (VII) bilateraal, en in mindere mate de nervus opticus (II). Heerfordt's syndroom is een specifieke manifestatie met parotitis, uveïtis en gezichtsverlamming [63](#page=63). * **Myelopathisch:** aantasting van het ruggenmerg [63](#page=63). * **Perifere neuropathieën (PNP):** waaronder Guillain-Barré syndroom (GBS) en chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) [63](#page=63). * **Myositis:** spierontsteking, die vaak asymptomatisch kan zijn [63](#page=63). Sarcoïdose kan ook leiden tot hypercalciëmie en hypercalciurie. De immunopathogenese omvat de activering van T-cellen en macrofagen, leidend tot verhoogde productie van 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol). MRI-beelden van neurosarcoïdose kunnen diverse afwijkingen vertonen, waaronder meningeale enhancement [62](#page=62) [64](#page=64) [65](#page=65). > **Tip:** Wees alert op systemische symptomen van sarcoïdose, zoals longbetrokkenheid, huidlaesies (erythema nodosum) en verhoogde enzymen zoals 1-alfa-hydroxylase, in combinatie met neurologische symptomen [62](#page=62). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische auto-immuunziekte van het centrale zenuwstelsel waarbij de myeline rond de axonen van zenuwcellen wordt aangetast, wat leidt tot diverse neurologische symptomen. | | Myeline | Een isolerende laag rondom de axonen van zenuwcellen, geproduceerd door oligodendrocyten in het centrale zenuwstelsel. Het zorgt voor een snelle geleiding van zenuwimpulsen. | | Axonale transectie | De doorsnijding of beschadiging van de axon, het lange uitsteeksel van een zenuwcel dat elektrische impulsen transporteert. Dit kan leiden tot het afsterven van het neuron. | | Epidemiologie | De wetenschappelijke studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten in populaties, inclusief factoren zoals prevalentie, incidentie en risicofactoren. | | Prevalentie | Het totale aantal gevallen van een bepaalde ziekte of aandoening in een populatie op een specifiek moment. | | Leeftijd onset | De leeftijd waarop de eerste symptomen van een ziekte zich manifesteren. | | RRMS (Relapsing-remitting MS) | De meest voorkomende vorm van MS, gekenmerkt door perioden van nieuwe symptomen of exacerbaties (opstoten), gevolgd door perioden van herstel (remissies). | | PPMS (Primary-progressive MS) | Een vorm van MS waarbij de ziekte geleidelijk voortschrijdt vanaf het begin, zonder duidelijke opstoten of remissies. | | RIS (Radiologically Isolated Syndrome) | Een toestand waarbij MRI-scans tekenen van MS-laesies vertonen, maar de patiënt nog geen klinische symptomen heeft ervaren. | | CIS (Clinically Isolated Syndrome) | Het optreden van een enkelvoudig neurologisch symptoom veroorzaakt door ontstekingen of demyelinisatie in het centrale zenuwstelsel, wat het eerste teken van MS kan zijn. | | Opstoot | Een acute episode van nieuwe neurologische symptomen of een verergering van bestaande symptomen bij MS, die langer dan 24 uur aanhoudt en niet te wijten is aan koorts of infectie. | | Uhthoff fenomeen | Een tijdelijke verergering van MS-symptomen, met name visuele problemen, als gevolg van een stijging van de lichaamstemperatuur, bijvoorbeeld door inspanning of koorts. | | EDSS (Expanded Disability Status Scale) | Een schaal die wordt gebruikt om de mate van invaliditeit bij MS-patiënten te meten en te kwantificeren, gebaseerd op een neurologisch onderzoek van verschillende functionele systemen. | | Diagnose | Het proces van het identificeren van een ziekte of aandoening door het beoordelen van symptomen, medische geschiedenis en testresultaten. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten of aandoeningen. | | Genetische factoren | Erfelijke kenmerken of genen die de aanleg voor het ontwikkelen van een bepaalde ziekte kunnen beïnvloeden. | | Omgevingsfactoren | Externe invloeden, zoals infecties, leefstijl of blootstelling aan bepaalde stoffen, die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van ziekten. | | Zwangerschap en MS | De interactie tussen zwangerschap en Multiple Sclerose, waarbij veranderingen in het immuunsysteem tijdens de zwangerschap het ziektebeloop kunnen beïnvloeden. | | Ziekteverloop beïnvloedende behandeling | Medicatie die gericht is op het vertragen van de progressie van MS en het verminderen van de frequentie en ernst van opstoten. | | Symptomatische behandeling | Behandeling gericht op het verlichten van specifieke symptomen van MS, zoals vermoeidheid, spasticiteit of pijn. | | Differentiaaldiagnose | Een proces waarbij een arts verschillende mogelijke diagnoses overweegt en uitsluit op basis van de symptomen en testresultaten van een patiënt. | | MS mimicks | Ziekten of aandoeningen die symptomen vertonen die sterk lijken op die van Multiple Sclerose, wat de diagnostische uitdaging vergroot. | | Cerebrospinaalvocht (CSV) | De heldere vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en beschermt. Analyse van CSV kan helpen bij de diagnose van neurologische aandoeningen zoals MS. | | Oligoklonale banden | Specifieke antilichamen die in het cerebrospinaalvocht kunnen worden aangetroffen bij mensen met MS, wat duidt op een ontstekingsreactie in het centrale zenuwstelsel. | | McDonald Criteria | Een set diagnostische criteria die worden gebruikt om de diagnose van Multiple Sclerose te stellen, gebaseerd op klinische symptomen en MRI-bevindingen die de verspreiding van laesies in tijd en ruimte aantonen. | | Demyelinisatie | Het proces waarbij de myeline rond de zenuwvezels wordt afgebroken, wat de geleiding van zenuwimpulsen verstoort. | | Laesies | Beschadigde gebieden in het centrale zenuwstelsel, die zichtbaar zijn op MRI-scans en kenmerkend zijn voor MS. | | Periventriculaire laesies | Laesies die zich in de buurt van de hersenventrikels bevinden. | | Corticale/juxtacorticale laesies | Laesies die zich in de hersenschors of net daarbuiten bevinden. | | Infratentoriële laesies | Laesies die zich in het onderste deel van de hersenen bevinden, achter het tentorium cerebelli. | | Spinale laesies | Laesies die zich in het ruggenmerg bevinden. | | Gadolinium-enhancement | Een signaalverandering op een MRI-scan na toediening van het contrastmiddel gadolinium, wat duidt op actieve ontsteking of een recente doorbraak van de bloed-hersenbarrière. | | Cerebrale atrofie | Verlies van hersenweefsel, wat kan leiden tot een afname van het hersenvolume en cognitieve problemen. | | Auto-immuniteit | Een immuunrespons gericht tegen de eigen weefsels van het lichaam, wat ten grondslag ligt aan auto-immuunziekten zoals MS. | | Bloed-hersenbarrière (BHB) | Een fysiologische barrière die de bloedcirculatie scheidt van de hersenweefsels, die normaal gesproken selectief is voor de doorgang van stoffen. Bij MS kan deze barrière verstoord zijn. | | Neurodegeneratie | Het progressieve verlies van structuur of functie van neuronen, inclusief de dood van zenuwcellen. | | Cytodegeneratie | De degeneratie of afbraak van cellen. | | Behandeling (DMT) | Disease-Modifying Therapy; medicijnen die de progressie van MS vertragen en de frequentie en ernst van opstoten verminderen. | | Plasmaferese | Een medische procedure waarbij bloed van een patiënt wordt afgenomen, de plasma wordt gescheiden en verwijderd, en de resterende bloedcomponenten worden teruggegeven aan de patiënt. Wordt soms gebruikt om ontstekingsstoffen te verwijderen. | | Escalatiestrategie | Een behandelingsbenadering waarbij de intensiteit van de therapie wordt verhoogd naarmate de ziekte vordert of minder goed reageert op eerdere behandelingen. | | Inductiestrategie | Een behandelingsbenadering waarbij krachtige medicatie vroeg in het ziekteproces wordt gebruikt om de ziekteactiviteit snel te onderdrukken. | | ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis) | Een zeldzame, acute ontstekingsziekte van het centrale zenuwstelsel die vaak optreedt na een infectie of vaccinatie, gekenmerkt door multifocale ontstekingen en oedeem. | | Neuromyelitis Optica (NMO) | Een auto-immuunziekte die voornamelijk het optische zenuw en het ruggenmerg aantast, en vaak verward wordt met MS, maar wordt gekenmerkt door specifieke antistoffen (AQP4-antilichamen). | | Susac's Syndroom | Een zeldzame auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door een triade van encefalopathie, gehoorverlies en occlusieve retinale arteriopathie. | | Sarcoïdose | Een multisysteem inflammatoire ziekte die granulomen kan vormen in verschillende organen, waaronder het centrale zenuwstelsel, en die symptomen kan nabootsen die op MS lijken. |