4. Chronisch nierlijden (CKD).docx

# Definitie en oorzaken van chronisch nierlijden Dit studieonderdeel behandelt de definitie, de stadia, de prevalentie en de uiteenlopende oorzaken van chronisch nierlijden (CKD), met de nadruk op de vasculaire, glomerulaire, tubulo-interstitiële en postrenale factoren. ## 1. Definitie en stadia van chronisch nierlijden ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m², gedurende een periode van minimaal 3 maanden. Tekenen van nierschade kunnen diverse vormen aannemen, waaronder afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek, anatomopathologisch onderzoek of beeldvorming. ### 1.2 Stadia van CKD CKD wordt ingedeeld in verschillende stadia, gebaseerd op de geschatte GFR (eGFR) en de hoeveelheid proteïnurie. Stadium CKD 5, ook wel eindstadium nierfalen (end stage renal disease, ESRD) genoemd, vertegenwoordigt de meest ernstige vorm van nierlijden. | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :------------------------------------------------------ | :------------------ | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nierschade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogde GFR) | >90 | Diagnose en behandeling van comorbiditeiten; tegengaan van progressie; reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nierschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | ### 1.3 Prevalentie van CKD CKD komt frequent voor. Ongeveer 5% van de algemene populatie lijdt aan CKD stadia 3, 4 of 5. CKD stadium 5 komt voor bij 0.1 tot 0.2% van de populatie. Vanaf de leeftijd van 40 jaar daalt de GFR progressief. ### 1.4 Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie In België bestaat er een zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie. Patiënten met een GFR lager dan 45 ml/min/1.73m² en/of proteïnurie > 1 gram/dag (en die nog geen dialyse ondergaan of getransplanteerd zijn) worden hierin opgenomen. Dit gebeurt in samenwerking met een nefroloog en heeft als doel de behandeling te optimaliseren, de evolutie naar CKD 5 te vertragen en complicaties te vermijden of vroegtijdig te behandelen. ### 1.5 Belang van Vroege Detectie Het vroegtijdig diagnosticeren van CKD is cruciaal om de progressie naar eindstadium nierfalen te vertragen. Nierfunctievervangende therapieën (zoals dialyse) zijn belastend voor de patiënt en brengen hoge kosten met zich mee voor de gezondheidszorg. Bovendien is CKD een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ## 2. Oorzaken van chronisch nierlijden Net als bij acuut nierlijden, kan de oorzaak van chronisch nierlijden worden ingedeeld op basis van de locatie van de initiële schade: vasculair, glomerulair, tubulo-interstitieel, postrenaal en prerenaal. Bij vergevorderde nierschade is de primaire oorzaak echter vaak niet meer te achterhalen door schrompeling van de nieren met glomerulaire sclerose, vaatatheromatose, interstitiële fibrose en tubulaire involutie. ### 2.1 Risicopopulaties voor CKD Patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van CKD omvatten: * Hypertensie * Diabetes mellitus * Hart- en vaatziekten * Auto-immuunziekten * Nierstenen en recidiverende urineweginfecties * Gebruik van nefrotoxische medicatie * Nierziekten in de familie * Genetische aanleg (bv. dragerschap van twee risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1), frequenter bij personen afkomstig van subsaharisch Afrika). ### 2.2 Prerenaal Prerenaal is een minder frequente oorzaak van *chronisch* nierlijden, in tegenstelling tot acuut nierlijden. Ernstig chronisch hartfalen of een lang bestaand hepatorenaal syndroom kan echter leiden tot chronisch nierlijden, eventueel met noodzaak tot dialyse. ### 2.3 Vasculair Vasculair lijden is een zeer belangrijke oorzaak van CKD. Mogelijke oorzaken zijn: * Nefrosclerose (door hypertensie) * Stenose van de arteria renalis (atheromatose of fibromusculaire dysplasie) * Aneurysma van de aorta met onvoldoende bevloeiing van de arteria renalis * Vasculitis van de nierbloedvaten (kleine en middelgrote vaten) Atheromatose is de meest voorkomende oorzaak binnen deze categorie. Vasculitis is minder frequent, maar vereist snelle diagnose voor een levensreddende behandeling. ### 2.4 Glomerulair Glomerulaire pathologieën die CKD kunnen veroorzaken zijn onder andere: * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Membraneuze nefropathie * Membranoproliferatieve glomerulonefritis * IgA nefropathie * Syndroom van Alport Glomerulaire pathologie kan ook secundair zijn op: * Diabetes (zeer frequent) * Auto-immuunziekte * Amylose * Infecties (HIV, HCV, HBV) * Verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). ### 2.5 Tubulo-interstitieel Oorzaken van tubulo-interstitiële schade omvatten: * Analgetica-nefropathie (historisch significant door fenacetine) * Chronische pyelonefritis (vaak door reflux) * Toxisch/medicamenteus: lithium, chemotherapie, lood * Genetisch * Auto-immuunziekten (Sjögren) * Sarcoïdose * Multipel myeloom * Nefrocalcinose * Chinese kruiden nefropathie * Balkan nefropathie ### 2.6 Postrenaal Postrenale oorzaken van CKD zijn: * Urolithiase (nierstenen) * Prostaatlijden * Tumoren in het kleine bekken * Retroperitoneale fibrose * Neurogene blaas ### 2.7 Genetisch Genetische oorzaken van nierlijden omvatten: * Polycystische nierziekte (autosomaal dominant en recessief) * Primaire hyperoxalurie * Dragerschap van twee risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1) * Syndroom van Alport ### 2.8 Meest Frequente Oorzaken bij Nieuwe Dialyse patiënten in Vlaanderen De meest voorkomende oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn: renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. ### 2.9 Diagnostische Uitwerking Chronisch Nierlijden De diagnostische uitwerking van CKD omvat een grondige anamnese, klinisch onderzoek en specifieke onderzoeken. #### 2.9.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten gerelateerd aan nierlijden:** oedeem (bij nefrotisch syndroom), hypertensie, onderliggende ziekte (tumor, auto-immuunziekte, diabetes, chronische infectie). Klachten door nierinsufficiëntie zelf (uremisch syndroom) en complicaties zijn vaak aspecifiek en treden laat op (GFR < 20 ml/min). Deze kunnen omvatten: vermoeidheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, braken, slechte smaak, halitosis, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, vochtretentie (oedeem, nycturie), dyspneu, orthopneu, hematomen, polyurie (isothenurie), amenorroe. Deze klachten worden toegeschreven aan de verhoogde concentratie van uremische toxines, welke renaal geklaarde stoffen zijn. Ureum en creatinine zijn merkermoleculen, maar waarschijnlijk niet direct verantwoordelijk voor de symptomen. Meer dan honderden uremische retentieproducten zijn beschreven. * **Duur en evolutie van klachten:** Meestal traag progressief, waardoor ze niet als alarmerend worden ervaren. * **Medicatie-inname:** Niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, nierstenen, urineweginfecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, jicht, radiotherapie, chemotherapie, vaatlijden, voorkamerfibrillatie, problemen tijdens de zwangerschap, miskramen, druggebruik, hepatitis. * **Voorafgaand urine- of bloedonderzoek:** Op school, werk, ivm levensverzekering, legerdienst, zwangerschap. * **Beroepsanamnese en hobby's:** Contact met zware metalen (lood, kwik, cadmium). * **Familiale anamnese:** Familieleden met nierlijden, nefrolithiasis, jicht. * **Genetische afkomst:** Dragerschap van twee hoog-risico allelen van APOL1 (frequenter bij personen afkomstig van subsaharisch Afrika). #### 2.9.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek kan aanwijzingen geven voor CKD: * **Hypertensie** * **Oedeem** (overvulling, nefrotisch syndroom) * **Crepitaties ter hoogte van de longen** (overvulling) * **Hematomen** * **Vale huidskleur** (bleek door anemie, bruin door nierfalen) * **Krabletsels** * **Pericardwrijven** (uremische pericarditis - zeer laattijdige complicatie) * **Cachexie, geringe spiermassa** * **Tachycardie** (anemie) * **Nagelafwijkingen** * **Foetor ex ore** * **Grote nieren en lever** (polycystische lever- en nierziekte) * **Tekenen van onderliggende ziekte:** diabetische retinopathie, spina bifida met neurogene blaas, perifeer vaatlijden. * Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma, dood. * **Groeistoornissen** bij kinderen met chronisch nierfalen. #### 2.9.3 Investigaties voor diagnostische uitwerking * **Onderzoek van de urine:** * **Urinesediment:** Aanwezigheid van cellen en cilinderafdrukken. * **Proteïnurie:** Dipstick, 24-uurs proteïnurie, of ratio proteïne/creatinine concentratie. * **Creatinineklaring:** Berekend op basis van urinecollectie en bloedafname, zinvol bij afwijkende spiermassa. * **Bence Jones eiwitten:** Bij vermoeden van multipel myeloom. *Cave: urinedipstick is positief voor albuminurie, niet voor Bence Jones eiwitten.* * **Bloedonderzoek:** * **Serumcreatinine:** Noodzakelijk om de graad van nierfalen te bepalen. * **Geschatte GFR (eGFR):** Berekend met formules zoals Cockcroft-Gault (creatinineklaring) of MDRD/CKD-EPI (eGFR/1.73m²). * **Elektroforese:** Ter detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. *Cave: verhoogde serumconcentratie van vrije lichte ketens kan ook voorkomen zonder monoklonale gammopathie.* * **Virustesten:** Hepatitis B, C en HIV bij glomerulair lijden. Hepatitis B serologie is ook essentieel voor vaccinatie en isolatiemaatregelen bij hemodialyse. * **Beeldvorming:** * **Echografisch onderzoek van het abdomen:** Verplicht bij elke patiënt met nierlijden. Geeft informatie over niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, asymmetrie. CKD patiënten hebben meestal kleine nieren, behalve bij polycystische nieren, diabetes mellitus, amylose en multipel myeloom. * **Doppler onderzoek:** Beoordeling van de nierdoorbloeding en opsporing van a. renalis stenosen. * **Radiografie overzicht abdomen:** Toont nierstenen en verkalkingen. * **CT-scan en MRI:** Meestal niet nodig voor de initiële uitwerking, enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). *Cave: joodhoudend contrast (CT) kan acute nierfunctiedeterioratie veroorzaken. Gadoliniumcontrast (MRI) kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij CKD stadium 4 en 5 en dient vermeden te worden.* * **Nierbiopt:** * Dient te gebeuren bij onverklaard chronisch nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, ongecontroleerde hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingstoornissen). * Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie niet altijd worden achterhaald door de ernstige destructie van nierweefsel. ## 3. Evolutie en Complicaties van Chronisch Nierlijden ### 3.1 Evolutie van Chronisch Nierlijden CKD is meestal progressief. De snelheid van achteruitgang is mede afhankelijk van de oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert vaak sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en geassocieerd met snelle progressie. Strikte bloeddrukcontrole en reductie van proteïnurie vertragen de evolutie. #### 3.1.1 Vicieuze cirkels van nierbeschadiging * **Glomerulaire hyperfiltratie:** Als antwoord op een verminderd aantal nefronen, ontstaat hyperfiltratie in de resterende glomeruli. Angiotensine II speelt hierin een centrale rol door vasoconstrictie van de afvoerende arteriole, wat leidt tot verhoogde intraglomerulaire druk. Systemische hypertensie draagt hieraan bij. Dit leidt tot verhoogde proteïnurie en glomerulosclerose (secundaire FSGS). * **Tubulo-interstitiële schade:** Progressieve tubulo-interstitiële beschadiging met fibrose kan optreden door directe werking van angiotensine II en door aanwezigheid van eiwitten in de urine. Tubulaire cellen produceren inflammatoire mediatoren die leiden tot interstitiële schade, inflammatie, fibrose en verdere achteruitgang van de nierfunctie. Anatomopathologisch ziet men interstitiële fibrose en tubulaire atrofie. Het gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I), angiotensine receptor antagonisten (ARB) en SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie) kan deze vicieuze cirkel vertragen, evenals het verlagen van de arteriële bloeddruk. ### 3.2 Complicaties van Chronisch Nierlijden #### 3.2.1 Anemie De voornaamste oorzaak is een tekort aan erythropoëtine (EPO) door verminderde aanmaak in de nieren. Ook uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie spelen een rol. Rode bloedcellen hebben een kortere levensduur door uremische toxines. Bloedverlies (bloedafnames, gastro-intestinale bloedingen) kan ook bijdragen. #### 3.2.2 Botpathologie (Renale Osteodystrofie) Complex en multifactorieel, waaronder: 1. **Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie):** Verminderde hydroxylering in de nier. 2. **Hyperparathyreose:** Secundair aan hypocalciëmie en hyperfosfatemie (door verminderde fosfaatklaring). Langdurige hyperparathyreose kan leiden tot autonome productie van parathormoon (PTH), met botresorptie, hypercalcemie en hyperfosfatemie. 3. **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen, door overmatige toediening van vitamine D of calcium, wat leidt tot onderdrukking van de bijschildklieren. Parameters om op te volgen: calcium, fosfor, PTH. #### 3.2.3 Cardiovasculair Lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken. Dit omvat hartfalen, myocardinfarct, plotse dood en cerebrovasculair accident. Diffuus vaatlijden, versnelde vaatverkalking (gerelateerd aan botpathologie, hypertensie, uremische toxines), en linker ventrikel hypertrofie zijn frequent. Niet-traditionele risicofactoren bij nierpatiënten omvatten verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, ondervoeding en inflammatie. #### 3.2.4 Hypertensie Zeer frequent geassocieerd met CKD. #### 3.2.5 Infectie Verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde afweermechanismen (uremische toxines, huidbarrière door aanprikken voor dialyse, hemodialysekatheters). Peritonitis bij peritoneale dialyse. Virale infecties zoals hepatitis B en C waren vroeger frequent. Verminderd immuunantwoord en gebruik van immunosuppressiva dragen bij. #### 3.2.6 Gastro-intestinale Complicaties Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, obstipatie (door dieet en medicatie). #### 3.2.7 Malnutritie Een risico, vooral bij strikte dieetbeperkingen. #### 3.2.8 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren, met name bij analgetica nefropathie, Chinese kruiden nefropathie en cystische degeneratie van nieren. #### 3.2.9 Jicht Kan geassocieerd zijn met CKD. #### 3.2.10 Stoornissen in het Centrale Zenuwstelsel Onderdrukking van het centrale zenuwstelsel met klachten variërend van traagheid tot coma. Convulsies kunnen optreden, vaak iatrogeen door onvoldoende aangepaste medicatiedoses. Het desequilibrium syndroom tijdens dialyse kan ook convulsies uitlokken. Depressie en polyneuropathie (rusteloze benen, 'burning foot' syndroom) komen frequent voor. #### 3.2.11 Endocriene Stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen bij vrouwen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie bij mannen. Gedaalde insulineafbraak kan leiden tot hypoglycemie. #### 3.2.12 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het opstarten van dialyse. #### 3.2.13 Verhoogde Bloedingsneiging Door onder andere plaatjesdysfunctie. #### 3.2.14 Oligurie Geen typisch symptoom; ontstaat pas bij extreem lage GFR. #### 3.2.15 Oedeem Bij nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom, of zeer vergevorderd CKD 5. #### 3.2.16 Ionenstoornissen Acidose en hyperkaliëmie bij vergevorderde nierinsufficiëntie. Hypocalciëmie en hyperfosfatemie werden reeds besproken. ## 4. Behandeling en Opvolging van Chronisch Nierlijden ### 4.1 Behandeling De behandeling van CKD omvat meerdere pijlers: 1. **Behandeling van omkeerbare oorzaken:** Zoals infectie, urinewegobstructie, volume deple tie, nefrotoxische producten. 2. **Preventie van additionele nierschade:** Vermijden van hypovolemie en nefrotoxische medicatie/contrastmiddelen. Bij medicatievoorschriften dient rekening gehouden te worden met nefrotoxiciteit en de noodzaak tot dosisreductie. 3. **Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie'):** * **Streefwaarden:** Bloeddruk < 140/90 mm Hg, proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur. Bij proteïnurie: bloeddruk < 130/80 mm Hg. * **Medicamenteuze behandeling:** ACE-I of ARB, vaak in combinatie met zoutbeperking. Deze medicatie werkt compensatoire hyperfiltratie tegen en vermindert proteïnurie. Calciumantagonisten (bv. diltiazem) kunnen ook bijdragen. SGLT-2 inhibitoren worden ook ingezet. * **Bijwerkingen van ACE-I/ARB:** Hyperkaliëmie, hypotensie, acute nierinsufficiëntie (vooral bij a. renalis stenose of belangrijke ondervulling). Monitor serumcreatinine en kaliëmie na opstarten. * **Contra-indicaties ACE-I/ARB:** Ondervulde of hemodynamisch onstabiele patiënten, bilaterale a. renalis stenose. * **Andere maatregelen:** Rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), reductie overgewicht, goede glycemieregeling bij diabetes. 4. **Behandeling van complicaties:** * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erythropoëtine (EPO) indien andere oorzaken zijn uitgesloten. Streefwaarde Hb is 11 g/dl. Bijwerkingen: hypertensie, CVA. * **Botproblematiek:** Behandeling van vitamine D deficiëntie, hypocalciëmie en hyperparathyreose. Behandeling van hyperfosfatemie met fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). Chirurgie (partiële parathyroïdectomie) bij therapieresistente hyperparathyreose. * **Cardiovasculaire aandoeningen:** Behandeling van hypertensie (vaak combinatie antihypertensiva), vochtophoping (diuretica), hypercalcemie en hyperfosfatemie. Rookstop. * **Infecties:** Preventie door vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken) en hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** Correctie van metabole acidose (NaHCO3), hyperfosfatemie (dieet, binders, dialyse), hyperkaliëmie (dieet, kaliumbinder, dialyse). * **Gastro-intestinale complicaties:** Behandeling van obstipatie. * **Centrale zenuwstelsel stoornissen:** Aanpassing medicatiedoses, correctie elektrolyten. * **Bloedingsneiging:** Behandeling met verse diepvriesplasma of DDAVP indien nodig. 5. **Dieetadvies:** Afhankelijk van stadium, ionenstoornissen, malnutritie, onderliggende ziekte, restdiurese en geassocieerde ziekten. * **Kaliumbeperking:** Vermijden van fruit, groenten, koffie, chocolade, noten, en vervangzout. * **Fosfaatbeperking:** Beperken van zuivelproducten, vlees, vis, soja. Vermijden van toegevoegde fosfaten. * **Zoutbeperking:** Belangrijk, behalve bij uitgesproken renaal zoutverlies. 6. **Voorbereiden op nierfunctievervangende therapie:** Tijdig doorverwijzen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding (informatie, keuze maken, aanleg vaatacces of PD-katheter, opleiding, psychologische verwerking). ### 4.2 Indicaties tot Opstarten Nierfunctievervangende Therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal opgestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m². Symptomen kunnen echter aanleiding geven tot een vroeger of later opstarten (tussen 15 en 6 ml/min/1.73m²). De beslissing is individueel en gebaseerd op klachten en symptomen. Bij ouderen wordt de dialyse minder snel opgestart. **Klinische indicaties tot opstarten dialyse:** * Uremische pericarditis * Uremische encefalopathie, neuropathie * Bloedingsdiathese * Vochtopstapeling resistent aan diuretica * Oncontroleerbare hypertensie * Nausea, braken * Malnutritie * Persisterende therapieresistente ionen- of zuurbase stoornissen * Eventueel: jeuk, restless legs, slaperigheid. ### 4.3 Nierfunctievervangende Therapieën Er zijn drie hoofdtypes: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. Niertransplantatie is voor jonge patiënten meestal de beste keuze. Hemodialyse en peritoneale dialyse zijn evenwaardige behandelingsvormen. #### 4.3.1 Peritoneale Dialyse (PD) Maakt gebruik van het buikvlies als membraan. De spoelvloeistof (dialysaat) wordt geïnfundeerd in de peritoneale ruimte, blijft er enige uren (verblijftijd), en wordt vervolgens verwijderd. Dit proces (wissels) herhaalt zich 3-5 keer per dag. Het is minder belastend voor het hart. Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) en automatische peritoneale dialyse (APD) zijn varianten. * **Contra-indicaties:** Uitgebreide vergroeiingen en fibrose van het buikvlies, multipele operaties, hoog risico op peritonitis. * **Geschikt voor:** Patiënten met hartfalen, leverfalen, bejaarden, kinderen, personen met grote internationale mobiliteit. * **Aandachtspunten:** Peritonitis (buikpijn, troebele uitloop, koorts), dyspneu/ortopneu (door overvulling), darmproblemen, infecties, medicatieaanpassing. #### 4.3.2 Hemodialyse (HD) Het bloed wordt buiten het lichaam door een kunstnier gezuiverd. Een behandeling duurt meestal 4 uur en wordt 3 maal per week toegepast. Het bloed wordt gestold met heparine om stolling in het extracorporeel circuit te voorkomen. * **Aandachtspunten:** Hypotensie (door te veel/snelle ultrafiltratie), bloeding na dialyse (door heparine), infecties (bacteriëmie uit AV-fistel of katheter), dyspneu/ortopneu (door longoedeem), krachtsvermindering benen (hyperkaliëmie), hoofdpijn (door efficiënte dialyse). * **Voorzorgsmaatregelen:** Geen bloeddrukmetingen of bloedafnames aan de arm met AV-fistel. Vermijden van centraal veneuze katheters in de vena subclavia. Vochtbeperking. Medicatieaanpassing is cruciaal. #### 4.3.3 Niertransplantatie Hoewel niet gedetailleerd besproken in de context van oorzaken en definities, is het een belangrijke nierfunctievervangende therapie. ## 5. Specifieke Nierziekten ### 5.1 Chronische (Tubulo-)Interstitiële Nefritis (CIN) Gekenmerkt door tubulaire dysfunctie en interstitiële schade. * **Analgetica-nefropathie:** Vroeger frequent door fenacetine, nu zeldzaam. Verhoogd risico op urotheeltumoren. * **Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (Aristolochic Acid Nephropathy):** Veroorzaakt door aristolochiazuren, hoge incidentie van urotheeltumoren. * **Balkan Endemische Nefropathie:** Vermoedelijk door aristolochiazuur. * **Mesoamerican Nephropathy:** Door toxische agens en dehydratie. * **Refluxnefropathie/Chronische Pyelonefritis:** Door herhaalde urineweginfecties. * **Chronische Obstructieve Nefropathie:** Door urineweg obstructie (bv. prostaatlijden). * **Hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperfosfaturie:** Kunnen leiden tot CIN. * **Sarcoïdose, Multipel Myeloom, Loodnefropathie, Lithiumnefropathie:** Andere oorzaken van CIN. ### 5.2 Polycystische Nierziekten * **Autosomaal Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD):** Meest frequente genetische nierafwijking. Gekenmerkt door progressieve cystegroei in beide nieren, leidend tot volumineuze nieren en nierinsufficiëntie. Vaak geassocieerd met hypertensie, levercysten, en risico op intracraniale aneurysma's. Behandeling richt zich op bloeddrukcontrole en cystegroei remmers. * **Autosomaal Recessieve Polycystische Nieren:** Zeldzamer, hier niet gedetailleerd besproken. * **Acquired Cystic Kidney Disease (ACKD):** Cystische degeneratie van de nieren bij patiënten met CKD 5, ongeacht de oorzaak. Verhoogd risico op niertumoren. --- # Diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden Hieronder vindt u een gedetailleerde samenvatting over de diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden (CKD). ## 2. Diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gekenmerkt door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1,73m² gedurende minimaal 3 maanden, en omvat een progressieve achteruitgang van de nierfunctie die tot diverse complicaties kan leiden. ### 2.1 Definitie en prevalentie CKD wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van nierschade (aantoonbaar via bloed- of urineonderzoek, pathologisch onderzoek of beeldvorming) of een GFR < 60 ml/min/1,73m² gedurende minstens 3 maanden. De ziekte wordt ingedeeld in stadia op basis van eGFR en proteïnurie. Stadium 5, ook wel eindstadium nierfalen (ESRD) genoemd, vereist nierfunctievervangende therapie. CKD komt frequent voor; 5% van de bevolking heeft stadium 3, 4 of 5, en 0,1-0,2% heeft stadium 5. De GFR daalt progressief vanaf 40 jaar. In België worden patiënten met een GFR < 45 ml/min/1,73m² en/of proteïnurie > 1 gram/dag opgenomen in een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie, om de progressie te vertragen en complicaties te voorkomen. Vroege diagnose is cruciaal om de nood aan dialyse en de hoge zorgkosten te beperken, en het risico op cardiovasculaire aandoeningen te verminderen. ### 2.2 Oorzaken van chronisch nierlijden CKD kan veroorzaakt worden door schade op verschillende niveaus: prerenaal, vasculair,, tubulo-interstitieel, postrenaal en genetisch. Bij gevorderde schade is de primaire oorzaak vaak moeilijk te achterhalen door de structurele veranderingen in de nieren. Risicopopulaties omvatten patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, gebruik van nefrotoxische medicatie en een familiaire voorgeschiedenis van nierziekten. * **Prerenaal:** Minder frequent dan bij acuut nierlijden, maar chronisch hartfalen of langdurig hepatorenaal syndroom kan leiden tot structurele nierschade. * **Vasculair:** Nefrosclerose (door hypertensie), arteria renalis stenose (atheromatose, fibromusculaire dysplasie), aorta-aneurysma met verminderde nierdoorbloeding, en vasculitis van nierbloedvaten zijn belangrijke oorzaken. Atheromatose is de meest voorkomende vasculaire oorzaak. * **Glomerulair:** Focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA nefropathie en het syndroom van Alport zijn voorbeelden. Secundaire oorzaken zijn diabetes (zeer frequent), auto-immuunziekten, amyloïdose, infecties (HIV, HCV, HBV) en maladaptieve glomerulosclerose bij verlies van functionele nefronen. * **Tubulo-interstitieel:** Analgetica-nefropathie (vroeger veelvoorkomend), chronische pyelonefritis door reflux, toxische/medicamenteuze oorzaken (lithium, chemotherapie, lood), genetische oorzaken, auto-immuunziekten (Sjögren), sarcoïdose, multipel myeloom, nefrocalcinose, Chinese kruiden nefropathie en Balkan nefropathie. * **Postrenaal:** Urolithiase, prostaatlijden, bekken- of retroperitoneale tumoren, retroperitoneale fibrose en neurogene blaas. * **Genetisch:** Polycystische nierziekte, primaire hyperoxalurie, APOL1-risicoallelen, syndroom van Alport. De meest frequente oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. ### 2.3 Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden De diagnostiek berust op een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende onderzoeken. #### 2.3.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten:** Gerelateerd aan nierlijden (oedeem, hypertensie) of de onderliggende oorzaak (diabetes, auto-immuunziekte). Symptomen van nierinsufficiëntie (uremisch syndroom) zijn vaak aspecifiek en treden laat op (meestal bij GFR < 20 ml/min), zoals: vermoeidheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, gewichtsverlies, braken, slechte smaak, halitose, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, oedeem, dyspneu, orthopneu, hematomen, polyurie (bij isothenurie) en amenorroe. Deze klachten worden toegeschreven aan uremische retentieproducten, hoewel ureum en creatinine zelf waarschijnlijk niet de oorzaak zijn. * **Duur en evolutie van klachten:** Meestal traag progressief, waardoor ze niet opgemerkt worden of aan veroudering worden toegeschreven. * **Medicatie-inname:** Met name niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, nierstenen, urineweginfecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, jicht, radiotherapie, chemotherapie, vaatlijden, voorkamerfibrillatie, zwangerschapsproblemen, miskramen, druggebruik, hepatitis. * **Beroepsanamnese en hobby's:** Contact met zware metalen (lood, kwik, cadmium). * **Familiale anamnese:** Nierlijden, nefrolithiasis, jicht. * **Genetische afkomst:** APOL1-risicoallelen frequent bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst. #### 2.3.2 Klinisch onderzoek * **Cardiovasculair:** Hypertensie is frequent, oedeem, crepitaties bij longoedeem, tachycardie bij anemie. * **Algemeen:** Vale huidskleur (bleek door anemie, bruin door nierfalen), krabletsels, cachexie, geringe spiermassa, nagelafwijkingen, foetor ex ore. * **Specifiek:** Pericardwrijven (uremische pericarditis, laat stadium), grote nieren/lever (polycysteus), tekenen van onderliggende ziekte (diabetische retinopathie, perifeer vaatlijden). * **Late stadia:** Myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Kinderen:** Groeistoornissen. #### 2.3.3 Onderzoek van de urine * **Urinesediment:** Aanwezigheid van cellen en cilindervormingen. * **Proteïnurie:** Dipstick, 24-uurs proteïnurie of proteïne/creatinine ratio. * **Creatinineklaring:** Op basis van urinecollectie en bloedafname, zinvol bij afwijkende spiermassa. * **Bence Jones eiwitten:** Bij verdenking op multipel myeloom. > **Tip:** Een urinedipstick kleurt positief bij albuminurie en niet bij Bence Jones eiwitten. #### 2.3.4 Bloedonderzoek * **Serumcreatinine:** Noodzakelijk voor inschatting van nierfalen. * **Creatinineklaring (Cockcroft-Gault) of eGFR (MDRD, CKD-EPI):** Om de glomerulaire filtratiesnelheid te schatten. * **Elektroforese:** Detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. Verhoogde concentratie van vrije lichte ketens door verminderde renale klaring kan ook optreden zonder monoklonale gammopathie. * **Virustesten:** Hepatitis B, C en HIV bij glomerulair lijden. Hepatitis B serologie is ook belangrijk voor vaccinatie-indicatie of isolatiemaatregelen bij hemodialyse. #### 2.3.5 Beeldvorming * **Echografie abdomen:** Essentieel om niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren en asymmetrie te beoordelen. Bij CKD zijn de nieren meestal klein, met uitzondering van polycystische nieren, diabetes, amyloïdose en multipel myeloom. * **Doppleronderzoek:** Beoordeling van nierdoorbloeding, indicatie voor arteria renalis stenosen. * **CT-scan en MRI:** Meestal niet standaard, wel geïndiceerd bij verdenking op tumoren, retroperitoneale fibrose of complexe urolithiase. Jodiumhoudend contrast (CT) kan acuut nierfalen uitlokken; gadolinium (MRI) kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij CKD stadium 4 en 5. * **Radiografie abdomen:** Aantonen van nierstenen en verkalkingen. #### 2.3.6 Nierbiopt Een nierbiopt is geïndiceerd bij onverklaard chronisch nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). Bij vergevorderd nierlijden kan een biopt de etiologie niet altijd vaststellen door uitgebreide destructie van het nierweefsel. ### 2.4 Evolutie van chronisch nierlijden CKD is meestal progressief. De snelheid van achteruitgang is afhankelijk van de oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en bevorderen progressie. * **Nierbeschadiging leidt tot verdere beschadiging:** Glomerulaire hyperfiltratie als reactie op het verlies van nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS) speelt een cruciale rol. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie van de efferente arteriole, wat leidt tot verhoogde intraglomerulaire druk, proteïnurie en glomerulosclerose. * **Tubulo-interstitiële schade:** Kan optreden door directe werking van angiotensine II en eiwitbelasting van tubulaire cellen, wat leidt tot inflammatie, fibrose en verdere achteruitgang van de nierfunctie. * **Vertragen van progressie:** Strikte behandeling van hypertensie (streefwaarde < 140/90 mmHg, of < 130/80 mmHg bij proteïnurie) en reductie van proteïnurie (streefwaarde < 0,5-1 g/24u) met ACE-inhibitoren, angiotensine receptor antagonisten (ARB) of SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie) kan de progressie vertragen. ### 2.5 Complicaties van chronisch nierlijden De complicaties van CKD zijn divers en beïnvloeden vrijwel alle orgaansystemen. #### 2.5.1 Anemie Een tekort aan erytropoëtine, geproduceerd in de nieren, is de voornaamste oorzaak. Ook uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, vitamine B12/foliumzuurtekort en mechanische hemolyse tijdens hemodialyse dragen bij. Het halfleven van rode bloedcellen is verkort. Bloedverlies door bloedafnames, gastro-intestinale bloedingen en dialyse circuit kan ook een rol spelen. #### 2.5.2 Botpathologie (Renale osteodystrofie) Complex en kan leiden tot osteomalacie (tekort actief vitamine D), hyperparathyreoïdie en adynamische botziekte. * **Tekort aan actief vitamine D:** Verminderde hydroxylering door de nieren leidt tot hypocalcemie en secundaire hyperparathyreoïdie. * **Hyperfosfatemie:** Door verminderde renale fosfaatklaring. Verhoogt PTH. * **Secundaire hyperparathyreoïdie:** Verhoogd PTH leidt tot verhoogde calcium en fosfor (vrijzetting uit bot). Langdurig kan dit leiden tot autonome bijschildklierhyperplasie met persisterende PTH-secretie, botresorptie en hypercalcemie/hyperfosfatemie, wat vaat- en klepverkalkingen bevordert. * **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen door overmatige vitamine D of calciumtoediening, leidend tot onderdrukking van PTH en een 'adynamisch' bot dat calcium slecht opneemt. Kan ook leiden tot versnelde vaatverkalking. > **Tip:** Parameters om op te volgen zijn calcium, fosfor en parathormoon. Corticosteroïden kunnen additionele botontkalking veroorzaken. #### 2.5.3 Cardiovasculair lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte. Hartfalen, myocardinfarct, plotse dood en cerebrovasculair accident zijn de voornaamste doodsoorzaken. Risicofactoren zijn zowel traditioneel (roken, leeftijd, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie) als niet-traditioneel (verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding, inflammatie). Linkerventrikelhypertrofie is frequent bij CKD 5. * **Versnelde vaatverkalking:** Gekoppeld aan botpathologie, hypertensie en uremische toxines. #### 2.5.4 Hypertensie Zeer frequent geassocieerd met CKD. #### 2.5.5 Infecties Verhoogde vatbaarheid door verminderde afweer (uremische toxines), doorbreken van huidbarrière (fistel, katheter). Verhoogd risico op bacteriëmie (HD), peritonitis (PD), en virale infecties (HBV, HCV). Gemitigeerd immuunantwoord en medicatiegebruik (immunosuppressiva) verhogen het risico. #### 2.5.6 Gastro-intestinale complicaties Vertraagde maaglediging (neuropathie), peptische ulceraties, en obstipatie (dieet, medicatie). #### 2.5.7 Malnutritie Een frequent probleem bij chronische dialysepatiënten. #### 2.5.8 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren, o.a. bij cystische degeneratie van de nieren of analgetica-nefropathie. #### 2.5.9 Stoornissen in centraal zenuwstelsel Bij nierinsufficiëntie zonder dialyse: traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid tot coma. Convulsies door verlaagde drempel of iatrogene oorzaken (medicatie). Desequilibrium syndroom tijdens dialyse, hypocalcemie/hypomagnesiëmie kunnen bijdragen. Depressie is frequent. * **Polyneuropathie:** Frequent, met klachten als rusteloze benen, 'burning foot' syndroom, tintelingen, gevoelloosheid. Dit kan een indicatie zijn voor nierfunctievervangende therapie. #### 2.5.10 Endocriene stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen (kinderen), erectiele dysfunctie (mannen). Verlaagde insulineafbraak kan hypoglycemie veroorzaken. #### 2.5.11 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. #### 2.5.12 Verhoogde bloedingsneiging O.a. door plaatjesdysfunctie. #### 2.5.13 Oligurie Geen typisch symptoom, treedt pas op bij extreem lage GFR. #### 2.5.14 Oedeem Bij nefrotisch/nefritisch syndroom, of bij vergevorderd CKD 5. #### 2.5.15 Ionenstoornissen Bij vergevorderd CKD 5: acidose en hyperkaliëmie. Hypocalcemie en hyperfosfatemie werden reeds besproken. ### 2.6 Stadia van CKD | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------- | :------------------ | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder gedaalde GFR | > 90 | Diagnose en behandeling onderliggende oorzaken, behandeling comorbiditeit, tegengaan progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | < 15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | ### 2.7 Behandeling van chronisch nierlijden De behandeling van CKD is multifactorieel en omvat: 1. **Behandeling van omkeerbare oorzaken:** Zoals infectie, urinaire obstructie, volume depletie, nefrotoxische producten. 2. **Preventie van additionele nierschade:** Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. Dosiscorrectie van medicatie is essentieel. 3. **Renoprotectie (vertragen van progressie):** * ACE-inhibitoren of ARB in combinatie met zoutbeperking. * SGLT-2 inhibitoren. * Indien bloeddruk onvoldoende daalt: diureticum, eventueel calciumblokker (diltiazem). * Streefwaarden: bloeddruk < 140/90 mmHg (of < 130/80 mmHg bij proteïnurie > 1 g/dag), proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur. * Andere maatregelen: rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), reductie overgewicht, goede glycemieregeling bij diabetes. 4. **Behandeling van complicaties:** * **Renale anemie:** Recombinant erytropoëtine (EPO) bij een creatinineklaring < 45 ml/min. Streefwaarde hemoglobine: 11 g/dl. Bij EPO resistentie: ijzertekort en inflammatie uitsluiten. Intraveneus ijzer is vaak nodig bij hemodialyse patiënten. * **Botproblematiek:** Vitamine D suppletie (colecalciferol). Behandeling van hypocalcemie en hyperparathyreoïdie met alfacalcidol of calcitriol. Hyperfosfatemie behandelen met fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). Chirurgie (partiële parathyreoïdectomie) bij therapieresistente hyperparathyreoïdie. * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie, vochtophoping (diuretica, voorzichtig met kaliumsparende middelen i.c.m. ACE-I/ARB). * **Infecties:** Vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken), hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** Metabole acidose corrigeren met natriumbicarbonaat of eiwitbeperkend dieet. Hyperfosfatemie behandelen zoals reeds vermeld. Hyperkaliëmie behandelen met kaliumbeperkend dieet, kaliumbinders (polystyreensulfonaat) of dialyse. 5. **Dieetadvies:** Aangepast aan stadium CKD, ionenstoornissen, malnutritie, restdiurese en comorbiditeiten. Bevatten o.a. kaliumbeperking (fruit, groenten, vervangzout), fosfaatbeperking (zuivel, vlees, vis, toegevoegde fosfaten) en zoutbeperking. 6. **Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie (dialyse, transplantatie):** Tijdig verwijzen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding, patiënteninformatie, keuze van therapie, aanleg vaattoegang (AV-fistel) of plaatsing PD-katheter, opleiding en psychologische ondersteuning. ### 2.8 Indicaties tot opstarten nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal gestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1,73m², maar dit wordt individueel bepaald op basis van symptomen en klachten. Vroeger starten bij diabetes en hypertensie, later bij ouderen zonder symptomen. Cockcroft-Gault en eGFR zijn niet altijd betrouwbaar voor het bepalen van de dialysenood. Symptomen zoals uremische pericarditis, encefalopathie, ongecontroleerde hypertensie, refractaire vochtophoping, bloedingsdiathese, malnutritie en persisterende ionen- of zuur-base stoornissen zijn belangrijke klinische indicaties. ### 2.9 Nierfunctievervangende therapieën Er zijn drie hoofdtypen: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. * **Peritoneale dialyse (PD):** Gebruikt het peritoneum als membraan. Voordelen zijn kosteneffectiviteit, minder belastend voor het hart en meer onafhankelijkheid. Verschillende methoden: CAPD (continue ambulante) en APD (automatische). Contra-indicaties zijn o.a. uitgebreide vergroeiingen van het buikvlies. Belangrijke complicaties zijn peritonitis en dyspnoe/orthopneu door overvulling. * **Hemodialyse (HD):** Bloed wordt buiten het lichaam gezuiverd via een kunstnier. Duur meestal 4 uur, 3 maal per week. Belangrijke aandachtspunten zijn hypotensie/weefselhypoperfusie, bloedingen, infecties (bacteriëmie), dyspnoe/orthopneu door overvulling, en hoofdpijn na dialyse. Voorzorgsmaatregelen zijn nodig bij bloeddrukmetingen en bloedafnames aan de arm met AV-fistel, en bij het voorschrijven van medicatie. * **Niertransplantatie:** Meestal de beste optie voor jonge patiënten. ### 2.10 Genetische nierziekten * **Autosomaal Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD):** Meest frequente genetische nierafwijking. Kenmerkt zich door multipele cysten in beide nieren, leidend tot volumineuze nieren en progressieve nierinsufficiëntie. Hypertensie is zeer frequent en een vroeg symptoom. Complicaties omvatten cyste-infectie, bloeding, nierstenen en intracraniële aneurysmata. Diagnostiek via echografie en genetisch onderzoek. Overerving is autosomaal dominant; elk kind van een patiënt heeft 50% kans op de ziekte. Screening van familieleden is aangewezen. Dit uitgebreide overzicht biedt een solide basis voor de studie van de diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden. Succes met je voorbereiding! --- # Behandeling van chronisch nierlijden en nierfunctievervangende therapie Dit onderwerp omvat de behandeling gericht op het vertragen van de progressie van nierlijden, het beheren van complicaties, dieetadviezen en de voorbereiding op en uitvoering van nierfunctievervangende therapieën zoals dialyse en transplantatie. ### 3.1 Behandeling van chronisch nierlijden De behandeling van chronisch nierlijden (CKD) is gericht op het vertragen van de progressie, het voorkomen van complicaties, en indien nodig, het voorbereiden op en uitvoeren van nierfunctievervangende therapie. De aanpak is multifactorieel en afhankelijk van het stadium van de ziekte en de specifieke onderliggende oorzaken. #### 3.1.1 Algemene principes van behandeling De behandeling van chronisch nierlijden omvat de volgende pijlers: * **Behandeling van omkeerbare oorzaken:** Dit is essentieel om verdere nierschade te voorkomen. Voorbeelden zijn het behandelen van infecties, het opheffen van urinewegobstructies, het corrigeren van volumedeplétie en het vermijden van nefrotoxische producten. * **Preventie van additionele nierschade:** Dit omvat het vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudende contrastmiddelen. Bij het voorschrijven van medicatie moet altijd rekening gehouden worden met de nefrotoxiciteit en de noodzaak tot dosisreductie bij een verminderde nierfunctie. * **Renoprotectie (vertragen van progressie nierlijden):** Het doel is om de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen. * **Streefwaarden:** Een bloeddruk lager dan 140/90 mm Hg is het algemene doel. Bij patiënten met proteïnurie wordt een streefwaarde van lager dan 130/80 mm Hg nagestreefd. Proteïnurie dient lager te zijn dan 0.5-1 gram per 24 uur. * **Medicamenteuze behandeling:** * Angiotensine II geïnduceerde vasoconstrictie van het afvoerende vat van de glomerulus wordt tegengewerkt door ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB). Deze medicatie kan leiden tot een acute daling van de GFR en een stijging van het serumcreatinine, maar heeft op lange termijn een renoprotectief effect. * Bijwerkingen van ACE-I en ARB omvatten hyperkaliëmie, hypotensie en acute nierinsufficiëntie (vooral bij een renale arteriestenose of belangrijke vasculaire ondervulling). * SGLT-2 inhibitoren worden ook gebruikt voor renoprotectie bij patiënten met chronisch nierlijden en proteïnurie. * Sommige calciumantagonisten, zoals diltiazem, kunnen ook een renoprotectief effect hebben. * **Andere maatregelen:** Rookstop, correctie van hyperlipidemie, een eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg lichaamsgewicht) en reductie van overgewicht zijn belangrijk. Een zoutbeperkend dieet is cruciaal, behalve bij patiënten met een uitgesproken renaal zoutverlies. Een goede glycemieregeling vertraagt de progressie van nierlijden bij diabetes mellitus. * **Behandeling van complicaties:** CKD kan leiden tot diverse complicaties die specifieke behandeling vereisen. * **Dieetadvies:** Afhankelijk van het stadium van CKD en de aanwezige stoornissen. * **Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie:** Dit omvat informatieverstrekking, keuzebegeleiding en de noodzakelijke voorbereidingen voor dialyse of transplantatie. > **Tip:** Het is cruciaal om de evolutie van de nierfunctie serieel te monitoren met behulp van creatinineklaring (uit urine en bloed) of geschatte GFR (eGFR) met formules zoals MDRD of CKD-EPI. Houd er rekening mee dat spiermassa afneemt met leeftijd en nierinsufficiëntie, waardoor serumcreatinine lager kan blijven dan verwacht bij een sterk verminderde nierfunctie. #### 3.1.2 Behandeling van complicaties **Anemie:** De voornaamste oorzaak van anemie bij CKD is een tekort aan erythropoëtine (EPO), dat in de nieren wordt aangemaakt. Andere oorzaken zijn uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, en een verkort halfleven van rode bloedcellen. * **Behandeling:** Recombinant erythropoëtine (EPO) is aangewezen wanneer andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten. Het doel is een hemoglobineconcentratie van 11 g/dl. EPO verbetert de levenskwaliteit, inspanningstolerantie en cognitieve/sexuele functies en vermindert de nood aan bloedtransfusies. * **Bijwerkingen EPO:** Hypertensie en risico op CVA. * **IJzersuppletie:** Hemodialysepatiënten ontvangen meestal intraveneus ijzer, niet-hemodialysepatiënten krijgen ijzer oraal. **Botpathologie (Renale osteodystrofie):** Dit is een complexe aandoening met diverse oorzaken, waaronder: 1. **Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie):** Nierfalen vermindert de hydroxylering van vitamine D. Het tekort leidt tot hypocalcemie, stimulatie van de bijschildklieren (secundaire hyperparathyreose) en een verhoogd parathormoon (PTH). 2. **Hyperparathyreose:** Verhoogd PTH leidt tot verhoogde calcemie en botresorptie. Langdurige stimulatie kan leiden tot autonome PTH-secretie, hypercalcemie en verdere botresorptie, met risico op vaat- en hartklepverkalkingen. Hyperfosfatemie, een gevolg van verminderde fosfaatklaring, draagt ook bij aan PTH-stijging. 3. **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen veroorzaakt door overmatige vitamine D of calciumtoediening, wat leidt tot onderdrukking van de bijschildklieren en te lage PTH-spiegels. Het bot wordt dan adynamisch en kan calcium niet goed opnemen. * **Parameters om op te volgen:** Calcium, fosfor en parathormoon. * **Behandeling:** * Vitamine D-deficiëntie wordt behandeld met vitamine D3. * Hypocalcemie met hyperparathyreose wordt behandeld met alfa-calcidol of calcitriol. * Hyperfosfatemie wordt behandeld met een fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). * Bij therapieresistente hyperparathyreose kan een partiële parathyroïdectomie overwogen worden. * **Corticosteroïden:** Kunnen bijkomende botontkalking veroorzaken. **Cardiovasculair lijden:** CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Patiënten met nierinsufficiëntie hebben een significant kortere overleving, met hart- en vaatziekten als voornaamste doodsoorzaak. * **Niet-traditionele risicofactoren bij nierpatiënten:** Verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, ondervoeding en inflammatie. * **Versnelde vaatverkalking:** Nauw verbonden met botpathologie, behandeling, hypertensie en uremische toxines. Kan aangetoond worden met een radiografie van de aorta. * **Hypertensie:** Zeer frequent geassocieerd met CKD en dient strikt behandeld te worden. **Infecties:** Nierpatiënten hebben een verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde afweer en doorbreken van de huidbarrière (bij dialyse). * **Vaccinatie:** Tegen hepatitis B, influenza en pneumokokken wordt aanbevolen. Speciale schema's en boosters kunnen nodig zijn voor hepatitis B vaccinatie. * **Hygiënische maatregelen:** Belangrijk ter preventie van overdracht van infecties zoals hepatitis B, C, HIV en MRSA, en ter voorkoming van bloedstroominfecties bij dialyse. **Gastro-intestinale complicaties:** Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties en obstipatie komen frequent voor. Obstipatie wordt verergerd door dieet (fruit-/vochtbeperking) en medicatie. **Malnutritie:** Een risico bij patiënten met CKD, mede door dieetrestricties en gastro-intestinale problemen. **Maligniteiten:** Bij chronische dialysepatiënten is er een verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren. **Stoornissen in centraal zenuwstelsel:** Nierinsufficiëntie kan leiden tot traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten en in ernstige gevallen tot coma. Convulsies kunnen optreden door een verlaagde drempel of door medicatie die onvoldoende is aangepast aan de nierfunctie. Depressie en polyneuropathie (onrustige benen, tintelingen) komen frequent voor. **Endocriene stoornissen:** Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen bij vrouwen, groeistoornissen bij kinderen en erectiele dysfunctie bij mannen. Hypoglycemie kan ontstaan door verminderde insulineafbraak. **Pericarditis:** Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. **Verhoogde bloedingsneiging:** Door plaatjesdysfunctie. **Oedeem:** Kan voorkomen bij nefrotisch syndroom of bij zeer vergevorderd chronisch nierfalen (CKD 5). **Ionenstoornissen en acidose:** Bij vergevorderd nierfalen kunnen acidose, hyperkaliëmie, hypocalcemie en hyperfosfatemie optreden. #### 3.1.3 Dieetadvies De noodzaak en het type dieet zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte (eGFR), ionenstoornissen, de aanwezigheid van malnutritie of obesitas, de onderliggende nierziekte, de restdiurese en geassocieerde ziekten zoals diabetes. * **Kaliumbeperking:** Kaliumrijke voedingsmiddelen (fruit, groenten, koffie, chocolade, noten) dienen beperkt te worden. Vervangzout, dat kalium bevat, mag niet worden gebruikt bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Fosfaatbeperking:** Zuivelproducten, vlees, vis en soja zijn fosfaatrijk. Vooral toegevoegde fosfaten in bewerkte producten dienen vermeden te worden. Een streng eiwitbeperkend dieet wordt zelden aangeraden omwille van het risico op malnutritie. * **Zoutbeperking:** Belangrijk, behalve bij patiënten met een uitgesproken renaal zoutverlies. #### 3.1.4 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Een tijdige doorverwijzing naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding is essentieel vanwege de langdurige aard van de voorbereiding. * **Informatieverstrekking:** Patiënten en hun familie worden geïnformeerd over de verschillende opties: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. * **Keuzebegeleiding:** De patiënt en familie worden begeleid bij het maken van een weloverwogen keuze. * **Voorbereiding voor peritoneale dialyse (PD):** Na plaatsing van een PD-katheter wordt de dialyse meestal niet onmiddellijk gestart om ingroei toe te laten en lekkage te voorkomen. Tijdens deze periode wordt de patiënt opgeleid in zelfstandige uitvoering. * **Voorbereiding voor hemodialyse:** Tijdig aanleggen van een arterio-veneuze (AV) fistel is cruciaal voor een voldoende lange "rijpingsperiode" (ongeveer 6 weken) voor optimale bloedafname en -teruggave tijdens dialyse. Perifere aders worden gespaard voor bloedafnames en infusen. ### 3.2 Nierfunctievervangende therapieën Wanneer de nierfunctie ernstig is verminderd, is nierfunctievervangende therapie noodzakelijk. De belangrijkste opties zijn hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. #### 3.2.1 Indicaties voor het starten van nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal opgestart wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) tussen 10 en 8 ml/min/1.73m² daalt. De beslissing is echter individueel en gebaseerd op de aanwezigheid van symptomen en klachten. Bij diabetes en hypertensie wordt vaak vroeger gestart dan bij patiënten zonder deze risicofactoren. Bij ouderen wordt de start van dialyse vaak conservatiever benaderd. Cockcroft-Gault en eGFR-formules zijn niet altijd betrouwbaar voor het bepalen van de exacte dialysenood. Symptomen zoals uremische pericarditis, encefalopathie, refractaire vochtopstapeling, oncontroleerbare hypertensie, ernstige malnutritie of persisterende ionen- of zuur-base stoornissen zijn klinische indicaties voor het starten van dialyse. #### 3.2.2 Peritoneale dialyse (PD) Bij PD wordt het buikvlies (peritoneum) als membraan gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. * **Werkingsmechanisme:** Spoelvloeistof (dialysaat) wordt via een katheter in de peritoneale ruimte gebracht. Kleine moleculen (uremische toxines) diffunderen vanuit het bloed naar het dialysaat, en water wordt onttrokken door osmose, voornamelijk door de hoge glucoseconcentratie in het dialysaat. * **Toepassing:** * **CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis):** Manuele wissels, de patiënt voert dit zelf uit meerdere malen per dag. * **APD (Automated Peritoneal Dialysis):** Geautomatiseerde wissels, meestal 's nachts uitgevoerd met een cycler. Geschikt voor kinderen. * **Contra-indicaties:** Uitgebreide vergroeiingen van het buikvlies, multipele buikoperaties, hoog risico op peritonitis (bv. na diverticulitis). Abdominale breuken dienen gecorrigeerd te worden. * **Voordelen:** Geschikt voor patiënten met hartfalen, leverfalen, bejaarden, kinderen, en personen met hoge mobiliteit. Het is doorgaans goedkoper dan hemodialyse. * **Aandachtspunten en problemen:** * **Peritonitis:** Infectie van het buikvlies, gekenmerkt door abdominale pijn, troebele uitloop, koorts. Vereist antibiotische behandeling. * **Dyspnoe en orthopneu:** Meestal door overvulling. Striktere zout- en vochtbeperking en aanpassing van het spoelschema zijn aangewezen. Overstap naar hemodialyse kan overwogen worden bij onvoldoende effect. * **Obstipatie:** Preventie door voldoende laxerende medicatie. * **Medicatiegebruik:** Dosisreductie is vaak nodig voor medicatie die renaal geklaard wordt. Sommige medicatie is gecontraïndiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Nefrogene systemische fibrose:** Risico bij gebruik van gadoliniumcontrastmiddelen (MRI). #### 3.2.3 Hemodialyse (HD) Bij hemodialyse wordt het bloed buiten het lichaam door een kunstnier (dialysator) gezuiverd. * **Werkingsmechanisme:** Bloed stroomt door een kunstnier, waar diffusie plaatsvindt met dialysaat. Uremische afvalstoffen en ionen diffunderen vanuit het bloed naar het dialysaat. Bicarbonaat diffundeert van het dialysaat naar het bloed. Overtollig vocht wordt verwijderd door ultrafiltratie. * **Toepassing:** Meestal 4 uur per sessie, 3 maal per week. Langere dialyseduur (bv. 's nachts) leidt tot efficiëntere zuivering en betere tolerantie. * **Toegang tot bloedbaan:** Via een arterio-veneuze (AV) fistel of een centrale veneuze katheter. * **Antistolling:** Heparine wordt toegediend om stolling in het extracorporeel circuit te voorkomen. * **Aandachtspunten en problemen:** * **Hypotensie en weefselhypoperfusie:** Vaak door te veel en te snelle ultrafiltratie. Preventie door minder en langzamere ultrafiltratie. * **Bloeding:** Versterkt door heparinetoediening. Bloederige ingrepen best plannen op niet-dialysedagen. * **Infecties:** Bacteriëmie vanuit AV-fistel of katheter is frequent. Vereist antibiotische behandeling. * **Dyspnoe en orthopneu:** Meestal door longoedeem door overvulling. Dringende dialysesessie is de behandeling. * **Krachtsvermindering in benen:** Kan wijzen op levensbedreigende hyperkaliëmie. Dringende dialyse is noodzakelijk. Vermijden van extra fruit/groenten en vervangzout is belangrijk. * **Hoofdpijn:** Kan optreden aan het einde van de dialyse door snelle klaring van uremische moleculen uit het bloed, waardoor water naar de hersencellen wordt getrokken. Ook mogelijk door hersenbloeding (risicofactoren: hypertensie, heparine). * **Specifieke voorzorgsmaatregelen:** Geen bloeddrukmetingen of perifere infusen aan de arm met een AV-fistel. Geen centrale veneuze katheter in de vena subclavia (risico op veneuze stenose). Vochtbeperking is essentieel. #### 3.2.4 Niertransplantatie Niertransplantatie is voor jonge patiënten meestal de beste optie voor nierfunctievervangende therapie. Het is een definitieve oplossing, maar vereist levenslange immunosuppressie. * **Indicaties:** Chronisch nierfalen in stadium G4 en G5. Relatieve contra-indicaties omvatten maligniteit, ernstige cardiovasculaire morbiditeit, actieve infecties, beperkte therapietrouw en beperkte levensverwachting. * **Levende donatie:** Informatie hierover wordt verstrekt indien er geen contra-indicaties zijn voor transplantatie. * **Verloop na transplantatie:** Continue opvolging en medicatie om afstoting te voorkomen. ### 3.3 Stadia van chronisch nierlijden CKD wordt onderverdeeld in vijf stadia, gebaseerd op de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en de aanwezigheid van nierschade (zoals proteïnurie). | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :------------------------------------------------- | :------------------ | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nireshade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogd) | >90 | Diagnose en behandeling van de onderliggende oorzaak, behandeling van comorbiditeit, tegengaan van progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nireshade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van de progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten van nierfunctievervangende therapie. | --- # Specifieke vormen van chronische nierziekten Dit hoofdstuk belicht specifieke chronische nierziekten, waaronder chronische (tubulo-)interstitiële nefritis, analgetica-nefropathie, nefropathie door Chinese kruiden, Balkan endemische nefropathie, refluxnefropathie en polycystische nierziekten, alsook de diagnostiek en behandeling van chronisch nierlijden in het algemeen. ## 4. Chronisch nierlijden: diagnostiek, behandeling en complicaties Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade omvatten afwijkingen in bloed- of urineonderzoek, pathologisch onderzoek of beeldvorming. CKD kent verschillende stadia, waarbij stadium 5 ook wel eindstadium nierfalen (ESRD) wordt genoemd. CKD komt frequent voor, met name stadia 3, 4 en 5. Zorgtrajecten voor chronische nierinsufficiëntie in België trachten de progressie naar ESRD te vertragen en complicaties te voorkomen. Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal om nierfunctievervangende therapieën zoals dialyse en transplantatie te vermijden of uit te stellen, wat de levenskwaliteit verbetert en de zorgkosten drukt. CKD is tevens een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ### 4.1 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van chronisch nierlijden kunnen, net als bij acuut nierlijden, worden ingedeeld naar de locatie van de initiële schade: prerenaal, vasculair,glomerulair, tubulo-interstitieel en postrenaal. Bij vergevorderde schade is de primaire oorzaak vaak niet meer te achterhalen. Risicopopulaties omvatten patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, en gebruikers van nefrotoxische medicatie, evenals personen met nierziekten in de familie. #### 4.1.1 Prerenaal Prerenaal is een minder frequente oorzaak van chronisch nierlijden dan van acuut nierlijden. Ernstig chronisch hartfalen of een langdurig hepatorenaal syndroom kunnen echter leiden tot chronische nierschade. #### 4.1.2 Vasculair Vasculair lijden is een significante oorzaak van CKD. Dit omvat nefrosclerose (door hypertensie), stenose van de a. renalis (atheromatose of fibromusculaire dysplasie), aneurysma van de aorta met verminderde nierperfusie, en vasculitis van de nierbloedvaten. Atheromatose is de meest voorkomende oorzaak binnen deze groep. #### 4.1.3 Glomerulair Glomerulaire pathologieën die CKD kunnen veroorzaken zijn onder andere focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA-nefropathie en het syndroom van Alport. Glomerulaire pathologie kan secundair zijn aan diabetes, auto-immuunziekten, amyloïdose, infecties (HIV, HCV, HBV), of andere nierziekten met verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). #### 4.1.4 Tubulo-interstitieel Analgetica-nefropathie (vooral door fenacetine-abusus) was vroeger een belangrijke oorzaak in Vlaanderen. Andere oorzaken zijn chronische pyelonefritis door reflux, toxische/medicamenteuze oorzaken (lithium, chemotherapie, lood), genetische aandoeningen, auto-immuunziekten (Sjögren), sarcoïdose, multipel myeloom, nefrocalcinose, nefropathie door Chinese kruiden, en Balkan endemische nefropathie. #### 4.1.5 Postrenaal Postrenale oorzaken zijn onder meer urolithiase, prostaatlijden, tumoren in het kleine bekken, retroperitoneale fibrose en een neurogene blaas. #### 4.1.6 Genetisch Genetische oorzaken omvatten polycystische nierziekte, primaire hyperoxalurie, dragerschap van risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1), en het syndroom van Alport. De meest frequente oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse-patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. Bij eindstadium nierfalen is de primaire oorzaak soms niet meer te achterhalen. ### 4.2 Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden #### 4.2.1 Anamnese De anamnese richt zich op huidige klachten gerelateerd aan nierlijden, hypertensie, en onderliggende ziekten. Symptomen van nierinsufficiëntie zelf (uremisch syndroom) zijn vaak aspecifiek en treden laat op (GFR < 20 ml/min), waaronder vermoeidheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, vermagering, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, oedeem, nycturie, dyspneu, hematomen, en polyurie. Deze klachten worden toegeschreven aan uremische toxines, retentieproducten die renaal geklaard worden. De duur en evolutie van klachten, medicatie-inname (vooral NSAID's), medische voorgeschiedenis (diabetes, nierstenen, hypertensie, auto-immuunziekten, etc.), beroeps- en familiale anamnese, en genetische achtergrond (bv. APOL1-risico-allelen bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst) zijn relevant. #### 4.2.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek kan hypertensie, oedeem, crepitaties over de longen, hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven, cachexie, geringe spiermassa, tachycardie, nagelafwijkingen, foetor ex ore, grote nieren/lever (bij cysten), en tekenen van onderliggende ziekten aan het licht brengen. Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen neurologische symptomen optreden. Groeistoornissen zijn kenmerkend bij kinderen. #### 4.2.3 Investigaties * **Urineonderzoek:** Beoordeling van urinesediment (cellen, cilinders), proteïnurie (dipstick, 24-uurs urine, proteïne/creatinine ratio). Creatinineklaring kan de nierfunctie bepalen. Bepaling van Bence Jones eiwitten bij vermoeden van multipel myeloom. * **Bloedonderzoek:** Serumcreatinine voor nierfalen bepaling. Geschatte GFR (eGFR) met Cockcroft-Gault, MDRD of CKD-EPI formules. Elektroforese voor monoklonale gammopathieën/multipel myeloom. Virustesten (HBV, HCV, HIV) bij glomerulair lijden. * **Beeldvorming:** Echografie van het abdomen is standaard en toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, etc. Kleine nieren zijn typisch bij CKD, met uitzonderingen zoals polycystische nieren, diabetes, amylose en multipel myeloom. Doppleronderzoek kan nierarteriestenose aantonen. Radiografie kan nierstenen en verkalkingen tonen. CT-scan en MRI zijn meestal enkel op indicatie en jodium- of gadoliniumhoudende contraststoffen dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt. * **Nierbiopt:** Wordt verricht bij onverklaard CKD zonder contra-indicaties. Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie door destructie van nierweefsel niet altijd worden vastgesteld. ### 4.3 Evolutie van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden is meestal progressief. Glomerulonefritis evolueert doorgaans sneller dan tubulo-interstitiële nefritis. Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose. Het vertragen van de progressie kan worden bereikt door strikte bloeddrukcontrole en verlaging van proteïnurie. Een vicieuze cirkel van nierbeschadiging treedt op door glomerulair hyperfiltratie en tubulaire schade, wat leidt tot fibrose en verdere nierfunctieverlies. De behandeling met ACE-inhibitoren, angiotensine receptor antagonisten (ARB's) en SGLT-2 inhibitoren, alsook bloeddrukverlaging, kan deze progressie vertragen. #### 4.3.1 Complicaties van chronisch nierlijden * **Anemie:** Meestal door tekort aan erythropoëtine (EPO), maar ook door uremische toxines, inflammatie, of tekorten aan ijzer, vitamine B12 of foliumzuur. De levensduur van rode bloedcellen is verkort. * **Botpathologie (Renale osteodystrofie):** Veroorzaakt door tekort aan actief vitamine D (osteomalacie), hyperparathyreoïdie, en adynamische botziekte. Tekort aan actief vitamine D leidt tot hypocalcemie en secundaire hyperparathyreoïdie. Hyperfosfatemie draagt bij aan PTH-stijging. Langdurige hyperparathyreoïdie kan leiden tot autonoom functionerende bijschildklieren, botresorptie, hypercalcemie en versnelde vaat- en hartklepverkalkingen. Adynamische botziekte is vaak iatrogeen door overmatige vitamine D of calciumtoediening. * **Cardiovasculair lijden:** CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren. Sterfte door hart- en vaatziekten is hoog. Niet-traditionele risicofactoren bij nierpatiënten omvatten verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding en inflammatie. Linkerventrikelhypertrofie en versnelde vaatverkalking komen frequent voor. * **Hypertensie:** Zeer frequent geassocieerd met CKD. * **Infecties:** Verhoogde vatbaarheid door verminderde afweer (uremische toxines, doorbreken huidbarrière). * **Gastro-intestinale complicaties:** Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, obstipatie. * **Malnutritie.** * **Maligniteiten:** Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren (renaal celcarcinoom, transitioneel celcarcinoom). * **Jicht.** * **Stoornissen in centraal zenuwstelsel:** Onderdrukking met traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid tot coma. Convulsies kunnen iatrogeen zijn door medicatie die onvoldoende is aangepast aan de nierfunctie, of gerelateerd aan het desequilibrium syndroom tijdens dialyse. Depressie en polyneuropathie (rusteloze benen, brandende voeten, tintelingen) komen frequent voor. * **Endocriene stoornissen:** Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen, erectiele dysfunctie. Gedaalde insulineafbraak kan tot hypoglycemie leiden. * **Pericarditis:** Absoluut indicatie tot opstarten dialyse. * **Verhoogde bloedingsneiging:** Door plaatjesdysfunctie. * **Oedeem:** Bij nefrotisch syndroom of vergevorderd nierfalen. * **Ionenstoornissen:** Acidose en hyperkaliëmie bij vergevorderde nierinsufficiëntie. Hypocalcemie en hyperfosfatemie zijn ook frequent. ### 4.4 Opvolging en behandeling van chronisch nierlijden #### 4.4.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken Verwijzing naar specifieke hoofdstukken voor de behandeling van onderliggende nierziekten. #### 4.4.2 Preventie van additionele nierschade Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. Dosisreductie van medicatie is vaak noodzakelijk. #### 4.4.3 Renoprotectie Doel: vertragen van de progressie van nierfunctie. Streefwaarden: bloeddruk < 140/90 mmHg en proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur (bij proteïnurie < 130/80 mmHg). Medicamenteuze behandeling (ACE-I, ARB's, SGLT-2 inhibitoren) remt compensatoire hyperfiltratie en vermindert proteïnurie. Bijwerkingen van ACE-I/ARB's zijn hyperkaliëmie, hypotensie en acute nierinsufficiëntie (vooral bij a. renalis stenose). SGLT-2 inhibitoren worden ook ingezet bij CKD met proteïnurie. Andere maatregelen: rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperking, gewichtsverlies, goede glycemieregeling bij diabetes. #### 4.4.4 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erythropoëtine (EPO) bij een creatinineklaring < 45 ml/min. Streefwaarde hemoglobine is 11 g/dl. Bijwerkingen zijn hypertensie en CVA-risico. IJzersuppletie is vaak noodzakelijk. * **Botproblematiek:** Vitamine D-suppletie. Behandeling van hypocalcemie en hyperparathyreoïdie met calcidol of alfacalcidol. Hyperfosfatemie wordt behandeld met dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). Bij therapieresistente hyperparathyreoïdie kan partiële parathyroïdectomie overwogen worden. * **Hart- en vaatziekten:** Adequate behandeling van hypertensie (vaak combinatie van antihypertensiva), vochtophoping (diuretica), en vermijden van hypercalcemie/hyperfosfatemie. * **Infecties:** Preventie door vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken) en hygiënische maatregelen. #### 4.4.5 Dieetadvies Afhankelijk van het stadium van CKD en ionenstoornissen. Beperking van kalium (fruit, groenten, koffie), fosfaat (zuivel, eiwitrijk, additieven) en zout. #### 4.4.6 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Tijdige verwijzing naar een nefrologisch centrum voor predialysebegeleiding, informatie over dialyse en transplantatie, keuzebegeleiding en psychologische ondersteuning. Voorbereiding op hemodialyse (aanleg AV-fistel) of peritoneale dialyse (plaatsing katheter). ### 4.5 Specifieke vormen van chronische nierziekten #### 4.5.1 Chronische (tubulo-)interstitiële nefritis (CIN) Gekenmerkt door tubulaire dysfunctie (Fanconi syndroom, tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus, hypokaliëmie) en een dalende nierfunctie. Het urinesediment is meestal leeg, proteïnurie staat niet op de voorgrond. Histologisch zijn er cellulaire infiltraten in het interstitium, gevolgd door fibrose en tubulaire atrofie. ##### 4.5.1.1 Analgetica-nefropathie Vroeger een veelvoorkomende oorzaak, voornamelijk door overmatig gebruik van fenacetine. Klinisch vaak weinig symptomen, behalve polyurie en nycturie. Bilateraal geschrompelde, onregelmatige nieren met papillaire verkalkingen. Therapie is het staken van de uitlokkende factor. Verhoogd risico op urotheeltumoren en papilnecrose. ##### 4.5.1.2 Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (Aristolochiazuur nefropathie) Ontstaan na inname van Chinese vermageringskruiden die aristolochiazuur bevatten. Leidt tot snelle progressie naar eindstadium nierfalen en een zeer hoge incidentie van urotheeltumoren. ##### 4.5.1.3 Balkan endemische nefropathie Voorkomend in Zuidoost-Europa, vermoedelijk ook veroorzaakt door aristolochiazuur. Gelijkaardig beeld als analgetica-nefropathie. ##### 4.5.1.4 Mesoamerican nephropathy (Chronic interstitial nephritis in agricultural communities) Voorkomend in Centraal-Amerika, vermoedelijk door toxische agens in combinatie met dehydratie. ##### 4.5.1.5 Refluxnefropathie / Chronische pyelonefritis Ontstaat door herhaalde urineweginfecties, vaak geassocieerd met anatomische afwijkingen van de urinewegen (reflux, obstructie, lithiase). Leidt tot wigvormige zones van interstitiële fibrose en tubulaire involutie. ##### 4.5.1.6 Chronisch obstructieve nefropathie Veroorzaakt door chronische urinewegafvloedstoornissen (bv. prostaatlijden, tumoren, retroperitoneale fibrose). ##### 4.5.1.7 Andere oorzaken van tubulo-interstitieel lijden Hypercalciurie, hyperoxalurie (primair of secundair), hyperfosfaturie kunnen leiden tot CIN en nierstenen. Sarcoïdose kan granulomateuze interstitiële nefritis veroorzaken. Multipel myeloom kan CIN veroorzaken. Loodnefropathie kenmerkt zich door CIN, hypertensie en jicht. Chronisch lithiumgebruik kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus en CIN met nierfunctieverlies. Autosomale dominante tubulo-interstitiële nierziekte is een genetische oorzaak met een typisch beeld van CIN, vaak met hyperuricemie en jicht. #### 4.5.2 Polycystische nierziekten #### 4.5.2.1 Autosomale dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Meest frequente genetische nierafwijking, gekenmerkt door multipele, progressief groeiende cysten in beide nieren, wat leidt tot volumineuze nieren en geleidelijk nierfalen. Levercysten kunnen ook voorkomen. Diagnose wordt vermoed op basis van familiale anamnese en bevestigd door beeldvorming (echografie, CT, MRI). Klinisch kunnen rug- en buikpijn optreden, alsook acute pijn bij cystebloeding, infectie of niersteen. Hypertensie is frequent en een vroeg symptoom. Complicaties zijn cyste-infecties, cystebloedingen, nefrolithiasis en intracraniële aneurysmata. Behandeling van hypertensie met ACE-I/ARB's is cruciaal. Vasopressine receptor antagonisten kunnen cystengroei vertragen. Soms wordt gecombineerde nier/levertransplantatie overwogen. Nierfunctie daalt progressief, meestal tot eindstadium nierfalen rond de 4e levensdecade. Overerving is autosomaal dominant, met 50% kans op doorgifte aan nakomelingen. Screening op hypertensie is belangrijk bij risicopersonen. #### 4.5.2.2 Acquired cystic kidney disease (ACDK) Cystische degeneratie van de nieren bij patiënten met eindstadium nierfalen, ongeacht de oorzaak. Dit verhoogt de frequentie van niertumoren (renaal celcarcinoom). # Tabellen **Stadiumindeling van Chronisch Nierlijden (CKD)** | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :--------------------------------------------------- | :------------------ | :----------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogd) | >90 | Diagnose en behandeling onderliggende comorbiditeit, progressie tegengaan, cardiovasculair risico reduceren. | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | **Behandelingsprincipes Chronisch Nierlijden** 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken. 2. Preventie van additionele nierschade. 3. Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie'). 4. Behandelen van complicaties. 5. Dieetadvies. 6. Voorbereiden van patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie). **Andere Reversibele Oorzaken van Nierlijden** * Infectie * Urinaire obstructie * Volume depletie * Nefrotoxische producten **Renoprotectie: Medicamenteuze Behandeling** 1. ACE-inhibitoren of ARB's in combinatie met zoutbeperking. 2. SGLT-2 inhibitoren. 3. Indien onvoldoende lage bloeddruk: eventueel diureticum, eventueel calciumblokker (diltiazem). **Klinische Indicaties tot Opstarten Dialyse** * Uremische pericarditis * Uremische encefalopathie, neuropathie * Bloedingsdiathese * Vochtopstapeling resistent aan diuretica * Oncontroleerbare hypertensie * Nausea, braken * Malnutritie * Persisterende therapieresistente ionen- of zuurbasestoornissen * Eventueel: jeuk, restless legs, slaperigheid. **Complicaties en Associaties bij ADPKD** * Chronische pijn door nier- en levercysten * Bloeding in cyste * Ruptuur van cyste * Pyelonefritis * Infectie van cyste * Nierstenen * Intracranieel aneurysma * Afwijking van hartklep --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening waarbij de nieren beschadigd zijn of een verminderde filterfunctie hebben (GFR lager dan 60 ml/min/1.73m²) gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade omvatten afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek, beeldvorming of pathologisch onderzoek. | | GFR (Glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed er per minuut door de glomeruli wordt gefilterd. Een normale GFR is hoger dan 90 ml/min/1.73m². | | Proteinurie | De aanwezigheid van eiwitten in de urine, wat kan duiden op nierschade. De hoeveelheid eiwit wordt vaak uitgedrukt in gram per dag of als een ratio van eiwit tot creatinine in de urine. | | Eindstadium nierfalen (ESRD) | Het meest ernstige stadium van chronisch nierlijden (CKD stadium 5), waarbij de nierfunctie zodanig is verminderd dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk is. | | Uremische toxines | Stoffen die zich ophopen in het bloed als gevolg van een verminderde nierfunctie. Ze kunnen leiden tot diverse symptomen en complicaties, het zogenaamde uremische syndroom. | | Vasculair nierlijden | Nierschade veroorzaakt door aandoeningen van de bloedvaten in de nieren, zoals nefrosclerose (door hypertensie) of stenose van de arteria renalis (vernauwing van de nierslagader). | | Glomerulair nierlijden | Nierschade die primair de glomeruli aantast, de kleine filtereenheden in de nieren. Voorbeelden zijn focale segmentale glomerulosclerose en diabetische nefropathie. | | Tubulo-interstitieel nierlijden | Nierschade die zich richt op de niertubuli en het interstitium (het weefsel tussen de tubuli). Oorzaken kunnen medicatie, infecties of auto-immuunziekten zijn. | | Postrenaal nierlijden | Nierschade veroorzaakt door een obstructie in de urinewegen na de nieren, zoals nierstenen of prostaatvergroting, die de normale afvloed van urine belemmert. | | Renoprotectie | Behandelingen gericht op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie. Dit omvat het controleren van de bloeddruk, het verminderen van proteïnurie en het gebruik van medicijnen zoals ACE-inhibitoren. | | Recombinant erythropoëtine (EPO) | Een synthetische versie van het hormoon erythropoëtine, dat de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. Wordt gebruikt om anemie bij chronisch nierlijden te behandelen. | | Renale osteodystrofie | Botafwijkingen die optreden bij patiënten met chronisch nierlijden, vaak als gevolg van verstoringen in het calcium-, fosfaat- en vitamine D-metabolisme. | | Cardiovasculair lijden | Hart- en vaatziekten die vaak voorkomen bij patiënten met chronisch nierlijden. Risicofactoren zijn onder meer hypertensie, hyperfosfatemie en inflammatie. | | Peritonitis | Ontsteking van het buikvlies (peritoneum), een mogelijke complicatie van peritoneale dialyse. Symptomen zijn buikpijn, koorts en troebele dialysevloeistof. | | Hemodialyse | Een nierfunctievervangende therapie waarbij het bloed buiten het lichaam wordt gezuiverd door een kunstnier. De behandeling vindt meestal meerdere keren per week plaats. | | Peritoneale dialyse (PD) | Een nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies als filter wordt gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. | | Niertransplantatie | Een chirurgische ingreep waarbij een gezonde nier van een donor wordt ingeplant in een patiënt met eindstadium nierfalen. | | Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) | Een erfelijke nierziekte waarbij zich in beide nieren multipele cysten ontwikkelen, wat leidt tot progressieve nierinsufficiëntie. | | Dialysaat | De vloeistof die wordt gebruikt bij dialyse om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. | | Ultrafiltratie | Het proces waarbij water uit het bloed wordt verwijderd tijdens dialyse, vaak gedreven door een osmotisch verschil of drukverschil. | | Malnutritie | Ondervoeding, wat een veelvoorkomende complicatie is bij patiënten met chronisch nierlijden, mede door dieetrestricties en verminderde eetlust. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk, een veelvoorkomende associatie en risicofactor bij chronisch nierlijden. | | Creatinineklaring | Een maat voor de nierfunctie die de hoeveelheid creatinine aangeeft die de nieren per tijdseenheid kunnen klaren. | | Eiwitbeperkend dieet | Een dieet waarbij de inname van eiwitten wordt beperkt, wat soms wordt aanbevolen bij chronisch nierlijden om de belasting op de nieren te verminderen. | | Hyperkaliëmie | Een te hoge concentratie kalium in het bloed, wat gevaarlijk kan zijn en kan optreden bij ernstig nierfalen. | | Metabole acidose | Een stoornis in de zuur-base balans waarbij het bloed te zuur wordt, wat kan optreden bij chronisch nierlijden door een verminderde uitscheiding van zuren. | | Chronische (tubulo-)interstitiële nefritis (CIN) | Een groep chronische nierziekten die primair de niertubuli en het interstitium aantasten, vaak resulterend in tubulaire dysfunctie. | | Analgetica-nefropathie | Nierschade veroorzaakt door langdurig en overmatig gebruik van pijnstillers, met name fenacetine. | | Urotheeltumoren | Tumoren die ontstaan uit de cellen van het urotheel, de bekleding van de urinewegen. Bij bepaalde nierziekten is het risico hierop verhoogd. | | Nefrolithiasis | De vorming van nierstenen. | | Intracraniaal aneurysma | Een abnormale verwijding van een bloedvat in de hersenen, wat een potentieel levensbedreigende complicatie is bij bijvoorbeeld polycystische nierziekte. |