2025 - master 1 veneus -lymfatisch.pdf

# Veneuze pathologie en symptomen Dit onderwerp behandelt de verschillende vormen van veneuze insufficiëntie, zowel oppervlakkig als diep, inclusief hun oorzaken, epidemiologie, symptomen en klinische presentatie, met de nadruk op het herkennen van specifieke kenmerken van veneuze aandoeningen. ### 1.1 Oppervlakkige veneuze insufficiëntie (varices) #### 1.1.1 Definitie Varices worden gedefinieerd als blijvend uitgezette en kronkelig verlengde oppervlakkige venen met insufficiënte kleppen en een onregelmatige wand [4](#page=4). #### 1.1.2 Epidemiologie Varices komen frequent voor bij de Westerse bevolking (60-70%), met telangiëctasieën bij 80%. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Er is een significant verschil tussen geslachten met een V/M-ratio van 3/1. Ongeveer 22% van de patiënten met varices evolueert binnen 6 jaar van CEAP C2 naar een ulcus (CEAP C5-C6) [4](#page=4). #### 1.1.3 Soorten varices * **Primaire varices:** Deze treden op zonder onderliggende oorzaak anders dan klepinsufficiëntie van het oppervlakkige veneuze systeem of perforanten [4](#page=4). * **Secundaire varices:** Deze ontstaan als gevolg van insufficiëntie of obstructie in het diepe veneuze systeem [4](#page=4). #### 1.1.4 Symptomen **Objectieve symptomen** omvatten oedeem, huidafwijkingen, variceuze bloedingen, tromboflebitis en ulcera [6](#page=6). **Subjectieve symptomen** variëren van esthetische bezwaren tot een gevoel van zwaarte, spanning en moeheid in de benen. Ook pijn, jeuk en nachtelijke krampen, evenals rusteloze benen, kunnen voorkomen. Deze klachten nemen typisch toe naar de avond, bij langdurig staan, bij warmte en premenstrueel. Verbetering treedt op bij wandelen of been hoog leggen, wat kenmerkend is voor veneuze problematiek en niet voor arteriële of lymfatische oorzaken. Klachten verergeren nooit, ook niet op trappen, wat geen veneuze oorzaak indiceert [6](#page=6). #### 1.1.5 Anamnese Bij de anamnese wordt gevraagd naar symptomen en voorbeschikkende factoren. Risicofactoren zijn onder andere vrouwelijk geslacht, leeftijd (> 70 jaar: OR 15,6), familiaire aanleg (OR 1,85), hormonale invloeden, meerdere zwangerschappen (> 2 ZS), beroep met staand/zittend werk, obesitas (BMI > 30: OR man 6,5, OR vrouw 3,1), roken en een doorgemaakte diepe veneuze trombose (DVT) (OR 11,3). Belangrijk is de differentiële diagnose van een ulcus, waarbij arteriële oorzaken, diabetes en neurogene oorzaken moeten worden overwogen [7](#page=7). #### 1.1.6 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek dient bij voorkeur in staande houding te gebeuren. Kenmerken zijn varices in het gebied van de vena saphena magna (VSM) en/of vena saphena parva (VSP). Oedeem wordt typisch op malleolair niveau waargenomen (indruk van sokken), vooral 's avonds. Een veneus ulcus bevindt zich meestal mediaal in het onderste derde deel van het onderbeen, is vaak solitair, en kenmerkt zich door débris, fibrineus beslag en een gebrek aan necrose [9](#page=9). De omgevende huid kan droog en schilferend zijn, met bruine verkleuring (okerderatitis), lipodermatosclerose (wat leidt tot een "flessenhalsbeen") of secundair eczeem door irritatie of allergie [9](#page=9). > **Tip:** Zwelling van tenen en voorvoet duidt eerder op lymfoedeem, terwijl zwelling echt op de malleolus meer arterieel of veneus kan zijn. Controleer altijd de arteriële circulatie door pulsaties te evalueren [9](#page=9). #### 1.1.7 Huidafwijkingen bij veneuze hypertensie (CEAP C4) Veneuze hypertensie kan leiden tot diverse huidafwijkingen. Dit ontstaat door diapedese van rode bloedcellen uit de bloedbaan en hun afbraak, wat resulteert in interstitieel oedeem, verdikking van de subcutis en fibrose. De veneuze wand ondergaat degeneratie door verlies van elastine en collageen, en de oxygenatie van de huid vermindert. Typische lokalisaties zijn voornamelijk boven de mediale malleolus. Voorbeelden van deze huidafwijkingen zijn okerderatitis (pigmentatie), eczeem, corona phlebectatica, lipodermatosclerose en atrophie blanche [10](#page=10) [11](#page=11). ### 1.2 Diepe veneuze insufficiëntie #### 1.2.1 Etiologie Diepe veneuze insufficiëntie kan primair zijn, veroorzaakt door afwezige (congenitale of "floppy") kleppen. Secundair kan het ontstaan na een doorgemaakte gerecanaliseerde diepe veneuze trombose (DVT) met klepdestructie, wat leidt tot het post-trombotisch syndroom (PTS) [27](#page=27). #### 1.2.2 Symptomen De symptomen omvatten vermoeidheid en pijn in de benen, met name bij staan. Oedeem is frequent aanwezig. Veneuze claudicatio kan optreden, vooral in combinatie met obstructie. Secundaire varices, eczeem en huidafwijkingen, evenals veneuze ulcera (door insufficiënte perforanten), zijn kenmerken van PTS. De diagnose wordt gesteld via duplexonderzoek van de vena poplitea, femorales, iliacae en vena cava [27](#page=27). > **Tip:** Diepe veneuze hypertensie kan leiden tot oppervlakkige veneuze hypertensieverschijnselen, zoals verkleuring, binnen 2-3 jaar (normaal 20 jaar). Bij gezwollen benen en significante huidverkleuringen moet aan diepe veneuze insufficiëntie worden gedacht [27](#page=27). ### 1.3 Veneus ulcus #### 1.3.1 Epidemiologie Veneuze ulcera treffen 0,4-4% van de bevolking (actief of genezen). De prevalentie neemt toe met de leeftijd, waarbij 70% van de ulcera voorkomt bij personen ouder dan 70 jaar. Ze hebben een aanzienlijke socio-economische impact [30](#page=30). #### 1.3.2 Prognose De genezingskansen voor veneuze ulcera zijn matig: 55% geneest binnen 6 maanden, maar 20% is na 2 jaar nog niet geheeld. Ongeveer tweederde van de patiënten met veneuze ulcera ervaart twee of meer recidieven [30](#page=30). #### 1.3.3 Differentiële diagnose Tot 80% van de beenulcera (niet voetulcera) zijn veneus van origine. Ongeveer 25% van deze veneuze ulcera heeft ook een arteriële component, en 10% is puur arterieel. De kosten voor de maatschappij zijn hoog [30](#page=30). > **Tip:** Veneuze ulcera zijn doorgaans niet erg pijnlijk, tenzij er sprake is van infectie. Arteriële ulcera zijn wel zeer pijnlijk, wat patiënten ertoe aanzet snel hulp te zoeken, tenzij er sprake is van neuropathie [31](#page=31). #### 1.3.4 Vergelijking veneus vs. arterieel ulcus | Kenmerk | Veneus | Arterieel | | :-------------- | :-------------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------------- | | Anamnese | DVT, varices | Claudicatio, DM | | Pijn | Enkel bij infectie etc. | Vrijwel steeds aanwezig | | Lokalisatie | Vnl. boven mediale malleolus | Meer thv voet, tenen, hiel, lateraal | | Evolutie | Meestal langzaam | Kan snel toenemen | | Oedeem | Frequent, meest op einde van de dag | Onfrequent, tenzij been te veel naar beneden hangt | | Huid | Pigmentatie en atrofie | Dun, glanzend | | Temperatuur | Meestal warm | Koud | | Kleur | Normaal of lichte cyanose | Bleek, meer uitgesproken bij elevatie | | Ulcus | Vlakke randen, niet diep, vaak granulerend | Diep, tot op fascia of pezen; atrofisch, bleek, necrotisch | | Pulsaties | Aanwezig | Afwezig | | | | | [32](#page=32). --- # Diagnose en beeldvorming van veneuze aandoeningen De diagnostiek van veneuze pathologieën richt zich op het identificeren van de aandoening, het bepalen van de ernst en het uitsluiten van andere oorzaken, waarbij duplexonderzoek de primaire beeldvormende techniek is [12](#page=12) [41](#page=41). ### 2.1 Klinische benadering #### 2.1.1 Anamnese en inspectie Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel bij verdenking op veneuze aandoeningen. Verschillende symptomen kunnen wijzen op veneuze problemen, maar zijn vaak aspecifiek, waardoor een vergelijkende meting van beide benen belangrijk is [41](#page=41). * **Vergelijking met arteriële aandoeningen:** * **Pijn:** Bij veneuze aandoeningen is pijn vrijwel steeds aanwezig bij infecties en dergelijke, terwijl dit bij arteriële aandoeningen vrijwel steeds aanwezig is [32](#page=32). * **Lokalisatie:** Veneuze ulcera bevinden zich voornamelijk boven de mediale malleolus. Arteriële ulcera komen meer voor aan de voet, tenen, hiel en lateraal [32](#page=32). * **Evolutie:** Veneuze aandoeningen ontwikkelen zich meestal langzaam, terwijl arteriële aandoeningen snel kunnen toenemen [32](#page=32). * **Oedeem:** Vaak aanwezig bij veneuze problemen, met name aan het einde van de dag. Bij arteriële oorzaken is oedeem onfrequent, tenzij het been naar beneden hangt [32](#page=32). * **Huid:** Veneuze aandoeningen geven pigmentatie en atrofie, terwijl de huid dun en glanzend is bij arteriële problemen [32](#page=32). * **Temperatuur:** Veneuze aandoeningen voelen meestal warm aan, arteriële oorzaken koud [32](#page=32). * **Kleur:** Normaal of licht cyanotisch bij veneuze aandoeningen, bleek (meer uitgesproken bij elevatie) bij arteriële oorzaken [32](#page=32). * **Ulcus:** Veneuze ulcera hebben vlakke randen, zijn niet diep en granuleren vaak. Arteriële ulcera zijn diep, tot op fascia of pezen, atrofisch, bleek en necrotisch [32](#page=32). * **Pulsaties:** Aanwezig bij veneuze aandoeningen, afwezig bij arteriële oorzaken [32](#page=32). #### 2.1.2 Technische onderzoeken * **D-dimeren:** Dit is een sensitieve, maar niet specifieke test [41](#page=41). * **Klinisch onderzoek:** Kan tot tweederde van de gevallen klinisch onopgemerkt blijven [41](#page=41). ### 2.2 Beeldvormende technieken #### 2.2.1 Duplexonderzoek Duplexonderzoek wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van veneuze aandoeningen [12](#page=12) [41](#page=41). * **Voordelen:** * Visualiseert zowel het oppervlakkige als het diepe veneuze systeem, inclusief perforanten (veneuze mapping) [12](#page=12). * Maakt een inschatting van de graad van reflux mogelijk [12](#page=12). * Meet de diameter van de Vena Saphena Magna (VSM) en Vena Saphena Parva (VSP) [12](#page=12). * Kan trombose uitsluiten [12](#page=12). * Is bepalend voor verder beleid en leidraad voor ingrepen [12](#page=12). * **Sensitiviteit en specificiteit:** Het onderzoek is sensitief, met uitzondering van geïsoleerde kuitvenetrombose [41](#page=41). * **Bevindingen bij trombose:** * Niet comprimeerbare vene [41](#page=41). * Afwezige flow [41](#page=41). > **Tip:** Duplexonderzoek is de eerste keuze in de diagnostiek van veneuze aandoeningen vanwege de uitgebreide mogelijkheden en niet-invasieve karakter [12](#page=12). #### 2.2.2 Andere onderzoeken * **Flebografie:** Een selectieve en invasieve methode die de venen en kleppen visualiseert na het inspuiten van contrast [13](#page=13). * **CT/MRI veneus:** Wordt gebruikt voor de visualisatie van bekkenvenen, bijvoorbeeld bij diepe veneuze trombose (DVT). CT is hierbij vaak voldoende [13](#page=13). ### 2.3 Differentiaaldiagnose Bij symptomen die wijzen op veneuze pathologie, is het belangrijk om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten: * Postoperatieve zwelling [42](#page=42). * Oedeem van internistische oorsprong [42](#page=42). * Hematoom of spierscheur in de kuit [42](#page=42). * Erysipelas (wondroos) [42](#page=42). * Gebarsten kniekuilkyste [42](#page=42). * Lymfangitis [42](#page=42). --- # Behandeling en preventie van veneuze aandoeningen Dit deel behandelt de therapeutische strategieën voor veneuze insufficiëntie en de preventie en behandeling van complicaties zoals diepe veneuze trombose (DVT) en het posttrombotisch syndroom (PTS) [43](#page=43). ### 3.1 Behandeling van varices Het doel van de behandeling van varices is zowel esthetisch, het wegnemen van symptomen, het vermijden van complicaties, als het behandelen en voorkomen van recidief van complicaties zoals ulcera [14](#page=14). #### 3.1.1 Behandelingsopties Verschillende behandelmethoden worden ingezet, afhankelijk van de ernst en het type varices: * **Compressieve steunkousen:** Graduele compressie, met de hoogste druk rond de enkel, is essentieel. Ze zijn ingedeeld in klassen I tot III op basis van de druk (15-35 mmHg) [16](#page=16). * Klasse I: jonge patiënten, milde symptomen. * Klasse II: uitgesproken varices, vroegtijdige huidafwijkingen. * Klasse III: belangrijke huidafwijkingen, ulcera (genezen), post DVT, lymfoedeem [16](#page=16). * Contra-indicaties voor compressie omvatten diabetes met neuropathie en vaatlijden waarbij de patiënt de druk niet goed voelt [17](#page=17). * **(Foam) sclerotherapie:** Een scleroserende stof wordt geïnjecteerd om inflammatie te veroorzaken, gevolgd door compressief verband om verkleving van de vaatwand te bewerkstelligen. Dit is geïndiceerd voor kleinere varices (<3-4 mm), varicositeiten, flebectasieën (esthetisch), perforanten onder ulcera, en recidief varices. Complicaties kunnen verkleuring en paraveneuze inspuiting met pijn en necrose zijn. Foamsclerotherapie kan ook gebruikt worden voor grotere aders, zoals de vena saphena magna (VSM) en vena saphena parva (VSP) [18](#page=18). * **Endoveneuze ablatie:** Dit is een techniek om de vena saphena van binnenuit te verschroeien, wat leidt tot fibrose en het verdwijnen van reflux. Het is minder invasief dan open chirurgie omdat er geen incisie in de lies nodig is. Technieken omvatten endoveneuze laser (1470-1940 nm), radiofrequentie ablatie, stoom ablatie en lijm ablatie. Deze behandelingen worden niet terugbetaald [19](#page=19). * **Flebectomie:** Hierbij worden varices lokaal verwijderd via kleine steekwondjes met een flebectomiehaakje. Het is geïndiceerd voor beginnende of beperkte varices, vaak in combinatie met andere methoden [21](#page=21). * **Open heelkundige behandeling (Stripping):** Dit omvat de extractie van de VSM en eventuele variceuze zijtakken. (#page=22, 23) Het wordt zelden toegepast voor symptomatische of uitgebreide varices met insufficiëntie van de VSM of VSP. Afbinden van insufficiënte perforanten is een onderdeel van deze procedure [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Farmacologisch:** Flebotonica kunnen worden ingezet, met name bij ulcera. (#page=14, 29) [14](#page=14) [29](#page=29). #### 3.1.2 Complicaties van therapie voor varicositas * **Ecchymose:** Komt frequent voor (ongeveer 6.4%) en kan voorkomen worden door compressie met elastische windels of klasse II steunkousen [25](#page=25). * **Wondproblemen:** Ongeveer 1% van de gevallen, voornamelijk in de lies, met een verhoogd risico bij obesitas en diabetes [25](#page=25). * **Diepe veneuze trombose (DVT):** Zeldzaam, preventie met laagmoleculair heparine (LMWH) is geïndiceerd bij risicofactoren [25](#page=25). * **Neuralgieën:** Pijn langs de nervus saphenus (VSM) of nervus suralis (VSP) [25](#page=25). * **Recidief varices:** Treden op bij ongeveer 20% van de patiënten, vaak door onvolledige chirurgie of neovascularisatie [25](#page=25). ### 3.2 Preventie van varicositas Preventieve maatregelen om het ontstaan van varices tegen te gaan, omvatten: * Vermijden van langdurig staan of zitten [15](#page=15). * Stimuleren van lichaamsbeweging om de spierpomp te activeren [15](#page=15). * Elevatie van de benen bij zitten of rusten [15](#page=15). * Dragen van steunkousen, zeker tijdens de zwangerschap [15](#page=15). * Vermijden van warmte en alcohol [15](#page=15). * Gebruik van wisselbaden of -douches [15](#page=15). * Gewichtsbeperking [15](#page=15). ### 3.3 Diepe veneuze insufficiëntie en behandeling Diepe veneuze insufficiëntie vereist specifieke behandelstrategieën: #### 3.3.1 Hygiënische en compressieve maatregelen * Hygiënische maatregelen, vergelijkbaar met preventie van varices [29](#page=29). * Compressie met windels of klasse III steunkousen (AG/AD), die terugbetaald worden. Korte rek verbanden worden ook gebruikt. Compressie bevordert de veneuze flow en vermijdt de vorming van oppervlakkige varices [29](#page=29) [45](#page=45). #### 3.3.2 Medicamenteuze behandeling * Flebotonica kunnen worden voorgeschreven, met name bij ulcera. De werking hiervan omvat een stijging van de veneuze tonus, vermindering van oedeem, verbetering van de spierpompfunctie en klepinsufficiëntie [29](#page=29). #### 3.3.3 Heelkundige behandeling * Onderbreken van insufficiënte perforanten [29](#page=29). * Behandeling van oppervlakkige insufficiëntie [29](#page=29). * Opheffen van obstructie middels stenting of bypass [29](#page=29). * Kleptranspositie, klepreconstructie of stenting met een klep [29](#page=29). ### 3.4 Behandeling en preventie van diepe veneuze trombose (DVT) #### 3.4.1 Preventie van postoperatieve DVT Preventie richt zich op het voorkomen van stase en het beïnvloeden van de stolbaarheid: * **Mechanische preventie:** * Mobilisatie: Actieve en passieve kinesitherapie [44](#page=44). * Elastische kousen [44](#page=44). * Intermittente Pneumatische Compressie (IPC) [44](#page=44). * **Medicamenteuze preventie:** * Laagmoleculair heparine (LMWH), zoals Clexane (enoxaparine) of Fraxiparine. De dosis is afhankelijk van de nierfunctie [44](#page=44). #### 3.4.2 Behandeling van DVT De standaardbehandeling van DVT is antistolling [45](#page=45). * **Diagnostiek:** Duplexechografie, eventueel CT-scan voor abdominale of thoracale uitbreiding [45](#page=45). * **Algemene maatregelen:** * Niet-elastische verbanden gevolgd door klasse III steunkousen [45](#page=45). * Hoogstand van het been ter vermindering van oedeem en zwelling [45](#page=45). * Bedrust is niet aangewezen. Bewegen wordt gestimuleerd om de veneuze flow te bevorderen [45](#page=45). * **Standaardbehandeling (antistolling):** * Heparine intraveneus [45](#page=45). * LMWH subcutaan in therapeutische dosering [45](#page=45). * Starten met orale anticoagulantia of DOAC's onder adequate controle [45](#page=45). * **Laagmoleculair heparine (LMWH):** Wordt standaard ingezet bij elke DVT en heeft een meer specifieke anti-Xa activiteit. Het wordt subcutaan toegediend zonder noodzaak tot frequente controles, behalve bij de juiste dosering [46](#page=46). * **Orale anticoagulantia (Vitamine K-antagonisten, coumarines):** Verhinderen de vorming van stollingsfactoren in de lever. Ze worden gebruikt voor voortgezette behandeling van DVT. Belangrijk is de interactie met voedingsmiddelen en medicijnen, en de noodzaak tot regelmatige controle via de INR (2.5-3.0). Deze middelen worden vermeden tijdens de eerste 3 maanden van de zwangerschap, tenzij er sprake is van nierinsufficiëntie of antifosfolipidensyndroom [47](#page=47). * **Directe orale anticoagulantia (DOAC):** Deze omvatten factor Xa-inhibitoren (bv. rivaroxaban, edoxaban, apixaban) en directe trombine-inhibitoren (bv. dabigatran). Voordelen zijn bewezen effectiviteit, geen noodzaak tot labocontroles, minder interacties en een kortere werkingsduur. Een nadeel is de beschikbaarheid van een antidoot [48](#page=48). #### 3.4.3 Duur van de antistollingsbehandeling De duur is afhankelijk van de locatie en oorzaak van de DVT: * 6-8 weken: Kuitvene trombose uitgelokt door operatieve ingreep of gipsimmobilisatie [49](#page=49). * 3 maanden: Onverwikkelde DVT [49](#page=49). * 6 maanden: Ilio-femorale proximale DVT, longembolie [49](#page=49). * 1 jaar of langer: Recidief DVT [49](#page=49). * Levenslang: Herhaald recidief DVT, uitgebreide trombose bij bepaalde stollingsafwijkingen, cor pulmonale door recidiverende longembolen [49](#page=49). #### 3.4.4 Curatieve behandeling van DVT Bij ernstige of uitgebreide DVT kunnen curatieve behandelingen worden overwogen: * **Trombolyse:** Actief oplossen van de klonter met middelen als urokinase of tPa. Indicatie is recente, uitgebreide ilio-femorale DVT bij jonge patiënten zonder contra-indicaties. De procedure duurt lang (meer dan 72 uur) en brengt bloedingsrisico's met zich mee. Bij het May-Thurner syndroom kan bijkomende stenting nodig zijn [51](#page=51) [52](#page=52). * **Trombectomie:** Chirurgische of endovasculaire verwijdering van trombi [53](#page=53). * **Open of mechanische (endo) veneuze trombectomie:** Verwijdering van trombi via een incisie in de vena femoralis. Indicaties zijn proximale DVT (iliaca, cava) met contra-indicaties voor trombolyse, of phlegmasia caerulea dolens. Complicaties zijn bloeding, longembolie en retrombose [53](#page=53). * **Bypass:** Femfem bypass (De Palma operatie), veneuze popliteale bypass (May-Husni operatie), femoro-iliacale veneuze bypass [50](#page=50). * **Vena cava filter:** Plaatsing van een filter in de vena cava om longembolieën te voorkomen. Dit is geen behandeling van DVT, maar een preventie van longembolie. Indicaties zijn recidiverende longembolie ondanks adequate antistolling, DVT met contra-indicatie voor antistolling, of longembolie met pulmonale hypertensie en cor pulmonale [56](#page=56). #### 3.4.5 DVT van het bovenste lidmaat Dit is zeldzamer dan DVT van het onderlichaam en wordt vaak veroorzaakt door IV-lijnen, poortkatheters of externe compressie (veneuze TOS). Symptomen zijn acute zwelling, pijn, blauwverkleuring en gestuwde oppervlakkige venen. Behandeling omvat LMWH gevolgd door orale anticoagulantia gedurende 3 maanden. Trombolyse kan overwogen worden bij jonge patiënten met veneuze TOS [57](#page=57). #### 3.4.6 Vena cava syndromen * **Vena Cava Superior Syndroom:** Meestal door externe compressie of invasie door tumoren of katheters. Symptomen zijn stuwing in hoofd en armen, spanningsgevoel, een "collar sign" (hemdsboord niet meer dicht), congestief/cyanotisch gelaat, oedeem over schouders/rug/armen, en uitgezette oppervlakkige venen. Behandeling is conservatief, radiotherapie, of stenting [58](#page=58). * **Vena Cava Inferior Syndroom:** Meestal door opstijgende iliocavale trombose, tumor of retroperitoneale fibrose. Symptomen zijn bilateraal oedeem en venetekening in de benen, gezwollen aangezicht en hals. Beeldvorming met CT is essentieel [58](#page=58). ### 3.5 Het posttrombotisch syndroom (PTS) Ondanks behandeling met anticoagulantia en compressiekousen, ontwikkelt 30% tot 50% van de patiënten met proximale DVT het posttrombotisch syndroom (PTS). PTS kenmerkt zich door pijn, zwaar gevoel, zwelling en huidveranderingen, in ernstige gevallen leidend tot veneuze ulcera. Meer curatieve behandeling, met nadruk op het verwijderen van klonters en het behouden van kleppen, wordt steeds meer toegepast om PTS te vermijden [43](#page=43). --- # Veneuze trombose Veneuze trombose omvat zowel oppervlakkige veneuze trombose (tromboflebitis) als diepe veneuze trombose (DVT), elk met eigen etiologie, symptomen, diagnostiek, behandeling en preventie [34](#page=34). ### 4.1 Oppervlakkige veneuze trombose (tromboflebitis) Oppervlakkige tromboflebitis is een acute trombose van een oppervlakkige ader, gekenmerkt door inflammatoire symptomen. Het presenteert zich als een pijnlijke, harde, rode streng, met bijkomende warmte, pijn en zwelling [35](#page=35). #### 4.1.1 Bevorderende factoren Verschillende factoren kunnen tromboflebitis bevorderen, waaronder: * Varices [35](#page=35). * Trauma, zoals IV-lijnen of medicatie-injecties [35](#page=35). * Trombofilie, waaronder maligniteit [35](#page=35). * Septische oorzaken [35](#page=35). * Tromboflebitis migrans, geassocieerd met aandoeningen zoals de ziekte van Buerger [35](#page=35). #### 4.1.2 Diagnose De diagnose van oppervlakkige tromboflebitis is primair klinisch. Een duplexonderzoek wordt vaak uitgevoerd en kan een uitgebreider beeld geven dan klinisch verwacht, waarbij in ongeveer 25% van de gevallen ook DVT wordt vastgesteld [36](#page=36). #### 4.1.3 Behandeling De behandeling bestaat uit lokale en algemene maatregelen [36](#page=36). ##### 4.1.3.1 Lokale maatregelen * Anti-inflammatoire zalf [36](#page=36). * Zwachtelen of dragen van steunkousen [36](#page=36). ##### 4.1.3.2 Algemene maatregelen * Bij trombose van een vene groter dan 5 cm gedurende 45 dagen, wordt een intermediaire dosis laagmoleculair heparine (LMWH) of fondaparinux geadviseerd [36](#page=36). * Bij proximale trombose die minder dan 3 cm van de junctie met het diepe systeem ligt, wordt een direct oraal anticoagulantium (DOAC) gedurende 3 maanden voorgeschreven [36](#page=36). * Antibiotica zijn enkel geïndiceerd bij septische flebitis [36](#page=36). * Chirurgie is aangewezen bij recidiverende gevallen [36](#page=36). ### 4.2 Diepe veneuze trombose (DVT) Diepe veneuze trombose (DVT) is een ernstige aandoening met potentiële acute en chronische complicaties [37](#page=37). #### 4.2.1 Complicaties ##### 4.2.1.1 Acute complicaties * Longembolie: kan optreden bij tot 40% van de patiënten met DVT, en bij 13% bij kuit-DVT [37](#page=37). * Phlegmasia (zeldzaam) [37](#page=37). ##### 4.2.1.2 Chronische complicaties * Post-trombotisch syndroom (PTS): een chronische, invaliderende complicatie die bij 30% tot 50% van de patiënten met proximale DVT kan optreden, ondanks antistolling en compressietherapie. PTS wordt gekenmerkt door pijn, zwaarte, zwelling van het getroffen ledemaat en huidveranderingen, met in ernstige gevallen veneuze ulcera [43](#page=43). #### 4.2.2 Etiologie: Triade van Virchow De triade van Virchow beschrijft de drie fundamentele factoren die bijdragen aan veneuze trombose [37](#page=37): * Veneuze stase: verminderde bloedstroom, bijvoorbeeld door immobilisatie [37](#page=37). * Verhoogde stolbaarheid: een toestand van hypercoagulabiliteit [37](#page=37). * Beschadiging van de venewand: endotheelbeschadiging [37](#page=37). #### 4.2.3 Risicofactoren Verschillende factoren verhogen het risico op DVT [38](#page=38): ##### 4.2.3.1 Veneuze stase (immobilisatie) * Gipsverband [38](#page=38). * Bedlegerigheid (paraplegie, coma, postoperatief) [38](#page=38). * Cerebrovasculair accident (CVA) [38](#page=38). ##### 4.2.3.2 Verhoogde stolbaarheid * Aangeboren stollingsafwijkingen [38](#page=38). * Zwangerschap [38](#page=38). * Hormonale anticonceptie [38](#page=38). * Hemoconcentratie [38](#page=38). * Maligniteit [38](#page=38). ##### 4.2.3.3 Beschadiging van de venewand (trauma) * Varices [38](#page=38). * Postoperatief [38](#page=38). * IV-lijnen [38](#page=38). #### 4.2.4 Symptomen DVT kan vaak asymptomatisch zijn of aspecifieke symptomen vertonen [39](#page=39). ##### 4.2.4.1 Algemene symptomen * Spanningsgevoel, zwaarte, doffe pijn in het been [39](#page=39). * Zwelling (unilateraal) en oedeem, met een glanzende huid. De ernst van de symptomen is afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombose [39](#page=39). * Uitgezette oppervlakkige venen [39](#page=39). * Blauw/paarse verkleuring van het been [39](#page=39). * Warm aanvoelend been en subfebriliteit [39](#page=39). * Induratie van de spieren, pijnlijk bij palpatie [39](#page=39). * Tekenen van Homan: pijn bij passieve extensie van de voet [39](#page=39). ##### 4.2.4.2 Symptomen door complicaties * **Phlegmasia caerulea dolens**: een uitgesproken DVT met paarse verkleuring en ernstige zwelling. Dit is een urgente chirurgische indicatie [40](#page=40). * **Phlegmasia alba dolens**: door zwelling treedt malperfusie van de terminale arteriën op, wat leidt tot obstructie van de bloedflow, afwezige pulsaties en acute ischemie [40](#page=40). * Veneus gangreen [40](#page=40). * Longembolie: kan het eerste symptoom van DVT zijn [40](#page=40). * Paradoxaal embool: een embool dat via een open foramen ovale van het veneuze naar het arteriële systeem overgaat [40](#page=40). #### 4.2.5 Diagnose ##### 4.2.5.1 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek is vaak aspecifiek en DVT kan in tot tweederde van de gevallen klinisch onopgemerkt blijven. Het vergelijken van de omtrek van beide benen is belangrijk [41](#page=41). ##### 4.2.5.2 Technische onderzoeken * **D-dimeren**: Dit is een sensitieve, maar niet-specifieke test [41](#page=41). * **Duplexonderzoek**: Dit wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van DVT. Het is sensitief, hoewel de sensitiviteit kan afnemen bij geïsoleerde kuitvene trombose. Specificiteit wordt verkregen door het aantonen van niet-comprimeerbare venen en afwezige flow [41](#page=41). #### 4.2.6 Waarom behandelen? De behandeling van DVT is cruciaal om de ontwikkeling van het post-trombotisch syndroom (PTS) te minimaliseren en de levenskwaliteit te verbeteren. Het verwijderen van klonters en het zo veel mogelijk sparen van de kleppen in de venen is een curatief doel [43](#page=43). #### 4.2.7 Preventie (postoperatief) DVT Preventie is gericht op het voorkomen van veneuze stase en het beïnvloeden van de stolbaarheid [44](#page=44). ##### 4.2.7.1 Mechanische preventie (stase voorkomen) * Mobilisatie: actieve en passieve kinesitherapie [44](#page=44). * Elastische kousen [44](#page=44). * Intermittente pneumatische compressie [44](#page=44). ##### 4.2.7.2 Medicamenteuze preventie (stolbaarheid beïnvloeden) * Laagmoleculair heparine (LMWH): * Clexane (enoxaparine): 20 of 40 mg subcutaan éénmaal daags [44](#page=44). * Fraxiparine: 0.3 of 0.4 ml subcutaan éénmaal daags [44](#page=44). De dosering van LMWH is afhankelijk van de nierfunctie [44](#page=44). #### 4.2.8 Behandeling van DVT De behandeling start onmiddellijk na diagnose [49](#page=49). ##### 4.2.8.1 Algemene maatregelen * Niet-elastische verbanden gevolgd door steunkousen klasse III [45](#page=45). * Hoogstand van het ledemaat ter vermindering van oedeem en zwelling [45](#page=45). * Bedrust is niet aangewezen [45](#page=45). * Bewegen wordt sterk aangemoedigd om de diepe flow te bevorderen en oppervlakkige veneuze dilatatie te voorkomen [45](#page=45). ##### 4.2.8.2 Antistolling Dit is de standaardbehandeling [45](#page=45). * **Heparine intraveneus (IV)**: [45](#page=45). * **Laagmoleculair heparine (LMWH) subcutaan (SC)**: In de juiste therapeutische dosis [45](#page=45). * LMWH is gestandaardiseerd en heeft een specifiekere anti-Xa activiteit dan IV-heparine [46](#page=46). * Toediening is SC, één of twee maal daags, mogelijk ambulant zonder nood aan routinematige controles [46](#page=46). * De initiële behandeling met LMWH duurt doorgaans 5-7 dagen, gevolgd door orale anticoagulantia of DOACs [46](#page=46). * Voorbeelden van LMWH preparaten en doseringen: * Fraxiparine (nadroparine): 0.1 ml/10 kg tweemaal daags [46](#page=46). * Fraxodi (nadroparine): 0.1 ml/10 kg eenmaal daags [46](#page=46). * Clexane (enoxaparine): 1 mg/kg tweemaal daags of 1.5 mg/kg eenmaal daags [46](#page=46). * Fragmin (dalteparine): 100 IE/kg tweemaal daags [46](#page=46). * Mogelijke complicaties zijn bloedingen rond de injectieplaats en hematomen [46](#page=46). * **Directe orale anticoagulantia (DOAC)**: Deze kunnen ook gestart worden, in combinatie met of na adequate controle van andere anticoagulantia [45](#page=45). * DOACs omvatten factor Xa-inhibitoren (bv. rivaroxaban, edoxaban, apixaban) en directe trombine-inhibitoren (bv. dabigatran) [48](#page=48). * Voordelen van DOACs zijn hun bewezen effectiviteit, geen nood aan laboratoriumcontroles, minder interacties dan vitamine K-antagonisten, en een kortere werkingsduur [48](#page=48). * Een nadeel is de beschikbaarheid van een antidoot [48](#page=48). * DOACs worden voornamelijk gebruikt [48](#page=48). * **Vitamine K-antagonisten (coumarines)**: * Ze remmen de vorming van stollingsfactoren in de lever [47](#page=47). * Indicaties zijn voortgezette behandeling van DVT [47](#page=47). * Complicaties omvatten bloedingen en interacties met diverse medicijnen en voedingsmiddelen. Ze worden niet gebruikt tijdens het eerste trimester van zwangerschap [47](#page=47). * De dosering wordt gereguleerd volgens de INR-waarde, die idealiter tussen 2.5 en 3.0 ligt [47](#page=47). * Deze worden verlaten, behalve bij nierinsufficiëntie of antifosfolipidensyndroom [47](#page=47). * De dosering van DOACs is afhankelijk van de renale klaring [47](#page=47). * De behandeling met vitamine K-antagonisten wordt gedurende 5 dagen gestart [47](#page=47). ##### 4.2.8.3 Duur van de behandeling De duur van antistolling is afhankelijk van de specifieke situatie [49](#page=49): * Starten onmiddellijk bij diagnose [49](#page=49). * 6 tot 8 weken bij kuitvene trombose uitgelokt door operatieve ingreep of gipsimmobilisatie [49](#page=49). * 3 maanden bij ongecompliceerde DVT [49](#page=49). * 6 maanden bij iliofemorale proximale DVT of bij longembolie [49](#page=49). * 1 jaar of langer bij recidiverende DVT [49](#page=49). * Levenslang bij herhaalde recidieven, uitgebreide trombose bij bepaalde stollingsafwijkingen, of cor pulmonale door recidiverende longembolieën [49](#page=49). #### 4.2.9 Curatieve behandeling Naast antistolling, zijn er curatieve behandelingsopties om de klonter actief te verwijderen [50](#page=50). ##### 4.2.9.1 Trombolyse * Doel: Actief oplossen van de bloedklonter [51](#page=51). * Middelen: Urokinase of (r)tPa (tissue plasminogen activator) [51](#page=51). * Indicatie: Recente, uitgebreide iliofemorale DVT bij jonge patiënten zonder contra-indicaties voor trombolyse [51](#page=51). * Techniek: Via een katheter, ingebracht vanuit de vena poplitea tot in de klonter. Eventueel met bijkomende stenting indien een onderliggende oorzaak aanwezig is (bv. May-Thurner syndroom). Alternatieven zijn trombectomie devices [51](#page=51). * Contra-indicaties: Postoperatieve periode, of een verhoogd risico op bloedingen [51](#page=51). * Complicaties/nadelen: Bloedingen, en de procedure kan langdurig zijn (>72 uur) [51](#page=51). ##### 4.2.9.2 Open of mechanische (endo) veneuze thrombectomie * Werking: Chirurgische of endovasculaire verwijdering van de trombi via een incisie in de vena femoralis [53](#page=53). * Indicaties: Proximale DVT (ilio-cavale) met contra-indicatie voor trombolyse (bv. zwangerschap), of phlegmasia caerulea dolens [53](#page=53). * Complicaties: Bloedingen (ook peroperatief), longembolie, en retrombose [53](#page=53). ##### 4.2.9.3 Chirurgische reconstructie * Veneuze reconstructie kan worden overwogen in geselecteerde gevallen [50](#page=50). * Voorbeelden omvatten femorofemorale bypass (De Palma operatie) en veneuze popliteale-femorale bypass (May-Husni operatie) [50](#page=50). * Femoroiliacale veneuze bypass is eveneens een optie [50](#page=50). #### 4.2.10 Vena cava filter * Werking: Een filter wordt geplaatst in de vena cava om grotere klonters te verhinderen de longen te bereiken. Dit is een preventieve maatregel tegen longembolie, geen behandeling van DVT zelf [56](#page=56). * Techniek: Percutane plaatsing via de vena jugularis of vena femoralis. Plaatsing onder de venae renales, of erboven bij vena cava trombose [56](#page=56). * Indicaties: Recidiverende longembolie ondanks adequate antistolling, longembolie of risicovolle DVT bij contra-indicatie voor antistolling, of longembolie met geassocieerde pulmonaire hypertensie en cor pulmonale. Dit wordt overwogen bij een zeer hoog risico [56](#page=56). ### 4.3 DVT van het bovenste lidmaat DVT in de bovenste ledematen is aanzienlijk zeldzamer dan in de onderste ledematen [57](#page=57). #### 4.3.1 Oorzaken * IV-lijnen en poortkatheters [57](#page=57). * Externe compressie, zoals door veneus thoracic outlet syndroom (TOS) [57](#page=57). #### 4.3.2 Symptomen Acute zwelling, pijn, blauwverkleuring van de arm en gestuwde oppervlakkige venen [57](#page=57). #### 4.3.3 Behandeling Initiële behandeling met LMWH, gevolgd door orale anticoagulantia of DOACs gedurende 3 maanden. Trombolyse kan overwogen worden bij jonge patiënten met veneuze TOS, een eerste ribresectie en eventueel een stent van de subclavia [57](#page=57). ### 4.4 Vena Cava Superior Syndroom Dit syndroom ontstaat meestal door externe compressie of invasie van de vena cava superior door een tumor, of door katheters [58](#page=58). #### 4.4.1 Symptomen Stuwing in het hoofd en de armen, spanningsgevoel. Kenmerkende tekenen zijn het "collar sign" (hemdsboord kan niet meer dicht), een congestief en cyanotisch gelaat, oedeem over de schouders, rug en armen (kapmanteloedeem), en uitgezette oppervlakkige venen [58](#page=58). #### 4.4.2 Behandeling Conservatieve behandeling, radiotherapie of eventueel stenting [58](#page=58). ### 4.5 Vena Cava Inferior Syndroom Dit syndroom is meestal gerelateerd aan opstijgende iliocavale trombose, een tumor of retroperitoneale fibrose [58](#page=58). #### 4.5.1 Symptomen Bilateraal oedeem en veneuze tekening in de benen. Een CT-scan kan nuttig zijn. Een gezwollen aangezicht en hals kunnen ook voorkomen [58](#page=58). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Varices | Blijvend uitgezette en kronkelig verlengde oppervlakkige venen met insufficiënte kleppen en onregelmatige wand. Dit kan leiden tot symptomen zoals oedeem, huidafwijkingen en uiteindelijk veneuze ulcera. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de kleppen in de venen niet goed functioneren, waardoor het bloed terugstroomt of zich ophoopt. Dit kan zowel de oppervlakkige als de diepe venen aantasten en diverse klachten veroorzaken. | | Veneus ulcus | Een open wond op het been, meestal gelokaliseerd rond de mediale malleolus, die ontstaat als gevolg van chronische veneuze hypertensie en slechte doorbloeding van de huid. Deze ulcera zijn vaak moeilijk te genezen. | | CEAP classificatie | Een classificatiesysteem dat wordt gebruikt om de ernst van veneuze aandoeningen te beoordelen op basis van klinische symptomen (C), etiologie (E), anatomie (A) en pathofysiologie (P). De schaal varieert van C0 (geen zichtbare of voelbare tekenen) tot C6 (actief veneus ulcus). | | Okerdermatitis | Een huidaandoening die wordt gekenmerkt door bruine verkleuring van de huid, vaak aan de enkels en onderbenen, als gevolg van veneuze hypertensie. Dit komt door de afbraak van rode bloedcellen die in het onderhuidse weefsel zijn uitgetreden. | | Lipodermatosclerose | Een chronische ontsteking en verharding van de huid en het onderhuidse vetweefsel, meestal aan de onderste derde van het onderbeen, veroorzaakt door langdurige veneuze hypertensie. Dit kan leiden tot een 'flessenhalsbeen' vorm. | | Duplexonderzoek | Een niet-invasieve echografische techniek die zowel de anatomie als de functie van de venen visualiseert. Het is de gouden standaard voor het diagnosticeren van veneuze insufficiëntie, trombose en het in kaart brengen van varices. | | Sclerotherapie | Een behandelmethode waarbij een irriterende stof (sclerosans) in een ader wordt geïnjecteerd om de wand te laten ontsteken en vervolgens te laten verkleven. Dit wordt gebruikt voor de behandeling van kleinere varices en spataders. | | Endoveneuze ablatie | Een minimaal invasieve techniek waarbij de insufficiënte vene van binnenuit wordt behandeld met behulp van warmte (laser of radiofrequentie) of lijm. De vene sluit zich hierdoor en wordt geresorbeerd door het lichaam. | | Flebectomie | Een chirurgische ingreep waarbij variceuze venen via kleine incisies met een speciale haak worden verwijderd. Dit wordt vaak toegepast bij grotere, kronkelige varices die niet geschikt zijn voor sclerotherapie of ablatie. | | Stripping | Een traditionele chirurgische methode waarbij de grote safene vene (VSM) of kleine safene vene (VSP) volledig wordt verwijderd via een incisie in de lies en een tweede incisie aan de enkel. Deze methode wordt tegenwoordig minder vaak gebruikt. | | Compressieve steunkousen | Elastische kousen die geleidelijke druk uitoefenen op de benen, met de hoogste druk rond de enkel. Ze helpen de veneuze terugstroming te verbeteren, oedeem te verminderen en symptomen van veneuze insufficiëntie te verlichten. | | Diepe veneuze trombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in het been. Dit kan leiden tot ernstige complicaties zoals een longembolie en het posttrombotisch syndroom. | | Posttrombotisch syndroom (PTS) | Een chronische aandoening die kan ontstaan na een diepe veneuze trombose. Kenmerken zijn onder meer pijn, zwelling, huidveranderingen en in ernstige gevallen veneuze ulcera in het getroffen ledemaat. | | Longembool | Een bloedstolsel dat vanuit een diepe vene (meestal in het been) naar de longen reist en een longslagader blokkeert. Dit is een potentieel levensbedreigende complicatie van DVT. | | Trombolyse | Een behandeling waarbij medicatie wordt toegediend om een bestaand bloedstolsel op te lossen. Dit wordt meestal toegepast bij uitgebreide, recente DVT om de kans op het posttrombotisch syndroom te verminderen. | | Vena cava filter | Een medisch hulpmiddel dat in de onderste holle ader (vena cava) wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels vanuit de benen de longen bereiken. Het is geen behandeling van de trombose zelf, maar een preventie van longembolie. |