Samenvatting theorie blok 2.docx

# De structuur en functie van het hart en de bloedsomloop Dit onderwerp beschrijft de anatomie van het hart en de verschillende componenten van de bloedsomloop, inclusief de structuur van bloedvaten en de dynamiek van de bloedcirculatie. ## 1\. Het hart: structuur en functie Het hart fungeert als een dubbele pomp die bloed door het lichaam circuleert. Het rechterhart verzorgt de kleine bloedsomloop (longcirculatie), terwijl het linkerdeel de grote bloedsomloop (systeemcirculatie) aandrijft. ### 1.1 Ligging en omhulling van het hart Het hart bevindt zich in de borstholte, in het mediastinum. Het wordt omgeven door het pericardium (hartzakje), dat bestaat uit het viscerale en pariëtale pericardium. ### 1.2 De hartwand De hartwand bestaat uit drie lagen: * **Epicardium**: de buitenste laag. * **Myocardium**: de dikke laag hartspierweefsel, opgebouwd uit contractiele myocardiocyten. * **Endocardium**: de binnenste bekleding, bestaande uit een enkele laag endotheelcellen. Hartspiercellen zijn gestreept en hebben een specifieke organisatie van myofilamenten. ### 1.3 De hartkamers en kleppen Het hart heeft vier kamers: * **Rechteratrium (voorkamer)**: ontvangt zuurstofarm bloed via de vena cava superior en inferior. * **Linkeratrium (voorkamer)**: ontvangt zuurstofrijk bloed via de venae pulmonales. * **Rechterventrikel**: pompt zuurstofarm bloed naar de longen via de arteriae pulmonales. * **Linkerventrikel**: pompt zuurstofrijk bloed naar de rest van het lichaam via de aorta. Tussen de atria en ventrikels bevinden zich de atrioventriculaire kleppen: * **Tricuspidalisklep**: tussen rechteratrium en rechterventrikel (drielobbige klep). * **Mitralisklep (bicuspidalisklep)**: tussen linkeratrium en linkerventrikel (tweelobbige klep). Tussen de ventrikels en de grote slagaders bevinden zich de semilunaire (halfmaanvormige) kleppen: * **Pulmonalisklep**: tussen rechterventrikel en arteria pulmonalis. * **Aortaklep**: tussen linkerventrikel en aorta. Deze kleppen voorkomen de terugstroom van bloed. ### 1.4 Het geleidingsstelsel van het hart Het hart heeft een eigen geleidingsstelsel dat zorgt voor gecoördineerde contracties. * **Sinusknoop**: de natuurlijke pacemaker, genereert elektrische impulsen die de atria laten samentrekken. * **Atrioventriculaire (AV)-knoop**: vertraagt de impuls voordat deze naar de ventrikels wordt geleid. * **Bundel van His** en **Purkinjevezels**: geleiden de impuls snel naar de ventrikelspieren, waardoor deze samentrekken. Een **hartblok** kan optreden wanneer de geleiding van de AV-knoop naar de ventrikels verstoord is. ### 1.5 Elektrocardiografie (ECG) Het ECG registreert de elektrische activiteit van het hart: * **P-golf**: depolarisatie van de atria. * **QRS-complex**: depolarisatie van de ventrikels. * **T-golf**: repolarisatie van de ventrikels. ### 1.6 Harttonen, geruisen en dynamiek De harttonen ontstaan door het sluiten van de hartkleppen. **Hartgeruisen** duiden op afwijkingen in de bloedstroom door de kleppen (stenose: vernauwing, insufficiëntie: lekkage). Het **hartminuutvolume (HMV)** is de hoeveelheid bloed die het hart per minuut pompt en wordt berekend met de formule: $$ \\text{HMV} = \\text{hartritme} \\times \\text{slagvolume} $$ Het HMV kan worden gereguleerd door intrinsieke factoren (bloedvolume, hartslag) en extrinsieke factoren (autonome zenuwstelsel, hormonen). ## 2\. De bloedsomloop De bloedsomloop is het systeem van bloedvaten waardoor bloed door het lichaam wordt getransporteerd. ### 2.1 Soorten bloedvaten Bloedvaten worden ingedeeld op basis van hun functie en richting ten opzichte van het hart: * **Arteriën (slagaders)**: efferente bloedvaten, voeren bloed \_van het hart weg. * **Arteriolen**: kleine slagaders die bloed naar capillairen leiden. * **Capillairen (haardvaten)**: de kleinste bloedvaten waar uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt. * **Venulen**: kleine aders die bloed verzamelen uit capillairen. * **Venen (aders)**: afferente bloedvaten, voeren bloed \_naar het hart toe. In de anatomie wordt zuurstofrijk bloed vaak rood weergegeven en zuurstofarm bloed blauw. ### 2.2 Structuur van de bloedvatwand Arteriën en venen hebben een drielagige wand: * **Tunica intima (interna)**: binnenste laag met endotheel. * **Tunica media**: middelste laag met glad spierweefsel (voor vasoconstrictie/vasodilatatie) en bindweefsel. * **Tunica externa (adventitia)**: buitenste laag van bindweefsel voor steun. Arteriën worden verder onderverdeeld in elastische arteriën (grote, opvangende functie, bv. aorta) en gespierde arteriën (middelgrote, distributiefunctie). Arteriolen hebben een dikke gladde spierlaag die de bloeddruk reguleert. Venen hebben over het algemeen een dunnere tunica media en een dikkere tunica externa. Veel venen, vooral in de ledematen, bevatten **kleppen** om terugstroming te voorkomen. ### 2.3 Capillairen en uitwisseling Capillairen zijn extreem dun (ongeveer 8 micrometer diameter) om de doorgang van één rode bloedcel toe te staan en zo het contactoppervlak voor uitwisseling te maximaliseren. ### 2.4 De bloedsomloop: principes De **circulatie** is een gesloten systeem. **Doorbloeding** van capillairnetwerken is cruciaal voor weefselfunctie. De **druk** in de bloedvaten is de drijvende kracht achter de bloedstroom. **Weerstand** (perifere weerstand) bemoeilijkt deze stroom. De bloeddruk wordt gemeten als de systolische druk (hoogste druk tijdens contractie) en de diastolische druk (laagste druk tijdens rust). De **polsdruk** is het verschil tussen deze twee. ### 2.5 Regulatie van de bloedsomloop Cardiovasculaire homeostase wordt gehandhaafd door: * **Autoregulatie**: lokale aanpassing van de bloedstroom aan weefselbehoeften (bv. via precapillaire sfincters). * **Neurale regulatie**: het autonome zenuwstelsel, met centra in de medulla oblongata, reguleert hartritme en vaatdiameter (vasoconstrictie/vasodilatatie). Baroreceptoren registreren drukveranderingen. * **Endocriene regulatie**: hormonen zoals adrenaline, noradrenaline, angiotensine II en ADH beïnvloeden HMV en vaatweerstand. ### 2.6 De kleine en grote bloedsomloop * **Kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie)**: van rechterventrikel naar longen en terug naar linkeratrium. Dit is een lagedruk systeem. * **Grote bloedsomloop (systeemcirculatie)**: van linkerventrikel naar de rest van het lichaam en terug naar het rechteratrium. Dit is een hogedruk systeem. ### 2.7 Veneuze terugstroming In venen wordt de terugstroming naar het hart ondersteund door de spierpomp (contractie van skeletspieren) en de respiratoire pomp (drukverschillen door ademhaling), naast de veneuze kleppen. ### 2.8 Bloeddruk en capillairuitwisseling De druk in de capillairen (capillaire druk) is een belangrijke factor in de uitwisseling van stoffen tussen bloed en interstitiële vloeistof. Dit proces is cruciaal voor de homeostase, waarbij de concentratie van ionen, nutriënten en afvalstoffen wordt gehandhaafd. Tekorten of overschotten kunnen leiden tot aandoeningen zoals oedeem. * * * \_Deze samenvatting is gebaseerd op de verstrekte documentatie en is bedoeld als studiehulp. * * * # Samenstelling en functies van het bloed Bloed is een essentieel lichaamsvloeistof dat een cruciale rol speelt in het transport, de stabilisatie van homeostase en de verdediging van het lichaam. ### 2.1 Samenstelling van het bloed Bloed bestaat uit twee hoofdbestanddelen: plasma en de vaste bestanddelen. #### 2.1.1 Plasma Plasma vormt ongeveer 55% van het vol bloed en bestaat voor 92% uit water. De overige 8% bestaat uit opgeloste stoffen, waaronder plasma-eiwitten (ongeveer 7%) en andere opgeloste stoffen (ongeveer 1%). * **Plasma-eiwitten:** * **Albumine:** Een belangrijk transporteiwit. * **Globulinen:** Eiwitten die een rol spelen in de immuniteit. * **Fibrinogeen:** Cruciaal voor het proces van bloedstolling, geproduceerd in de lever. * **Andere opgeloste stoffen:** Dit omvat organische voedingsstoffen, elektrolyten en organische afvalstoffen. #### 2.1.2 Vaste bestanddelen (bloedcellen en fragmenten) De vaste bestanddelen, ook wel de bloedcellen genoemd, maken ongeveer 45% van het vol bloed uit en bestaan voornamelijk uit erytrocyten, met kleinere hoeveelheden leukocyten en trombocyten. * **Erytrocyten (rode bloedcellen):** Vormen 99,9% van de bloedcellen. Ze bevatten hemoglobine, een essentieel eiwit voor het transport van zuurstof ($O\_2$) en koolstofdioxide ($CO\_2$). * **Hemocriet:** Het volumepercentage cellen in vol bloed, normaal gesproken tussen 42% en 46%. * **Structuur:** Erytrocyten hebben de vorm van een biconcaaf schijfje, wat zorgt voor een groot uitwisselingsoppervlak en flexibiliteit. Tijdens de ontwikkeling verliezen ze hun celorganellen, waaronder de kern en mitochondriën. * **Functie:** Transport van $O\_2$ en $CO\_2$. * **Levensduur:** Ongeveer 120 dagen, waarna ze vervangen worden. Dagelijks wordt ongeveer 1% vervangen, wat neerkomt op zo'n 3 miljoen nieuwe erytrocyten per seconde. * **Recyclage:** Kapotte erytrocyten worden gefagocyteerd door macrofagen, voornamelijk in de lever, milt en beenmerg. Hemoglobine wordt hergebruikt. * **Leukocyten (witte bloedcellen):** Minder dan 0,1% van de bloedcellen, maar essentieel voor de afweer van het lichaam. Er zijn 5 hoofdtypen: neutrofielen, eosinofielen, basofielen, lymfocyten en monocyten. * **Functie:** Verdediging tegen ziekteverwekkers, verwijderen van gifstoffen en afvalproducten, en het opruimen van beschadigde cellen. * **Kenmerken:** Aangemaakt in het beenmerg, beweeglijk (amoeboïde beweging), en kunnen de bloedstroom verlaten via diapedese. * **Types en afweer:** Neutrofielen, monocyten en eosinofielen dragen bij aan de niet-specifieke afweer. Lymfocyten zijn verantwoordelijk voor de specifieke afweer. * **Trombocyten (bloedplaatjes):** Minder dan 0,1% van de bloedcellen. Het zijn kleine, door een membraan omgeven celfragmenten die enzymen en andere substanties bevatten die cruciaal zijn voor bloedstolling. * **Functie:** Initiëren van het stollingsproces. * **Levensduur:** 9 tot 12 dagen. #### 2.1.3 Productie van bloedbestanddelen (Hematopoëse) De productie van de vaste bestanddelen van het bloed, ook wel hemopoëse of hematopoëse genoemd, vindt bij volwassenen plaats in het rode beenmerg. * **Locatie:** Rood beenmerg in de wervels, borstbeen, ribben, schouderbladen, bekkenbeenderen en de proximale delen van de ledematen. * **Regulatie van Erytropoëse (vorming van rode bloedcellen):** * **Noodzakelijke elementen:** IJzer (Fe), vitamine B12 (opname via intrinsieke factor uit de maag), en foliumzuur. * **Erytropoëtine (EPO):** Een hormoon dat wordt afgegeven door de nieren als reactie op een tekort aan rode bloedcellen (anemie), een verminderde bloedtoevoer naar de nieren, een laag zuurstofgehalte in de lucht (hoge hoogtes), of schade aan de gasuitwisseling in de longen. EPO stimuleert de celdeling van erytroblasten en versnelt de rijping van erytrocyten. #### 2.1.4 Eigenschappen van vol bloed * **Temperatuur:** Ongeveer 37,5°C. * **Viscositeit:** De dikte van het bloed, ongeveer 5 keer zo hoog als die van water. * **pH:** Tussen 7,35 en 7,45. #### 2.1.5 Bloedgroepen en rhesusfactor * **Antigenen:** Stoffen (meestal eiwitten) op het celoppervlak die een immuunreactie kunnen veroorzaken. * **ABO-systeem:** * **Bloedgroep A:** A-antigeen, antistoffen tegen B. * **Bloedgroep B:** B-antigeen, antistoffen tegen A. * **Bloedgroep AB:** Zowel A- als B-antigeen, geen antistoffen. * **Bloedgroep O:** Geen A- of B-antigeen, wel antistoffen tegen A en B. Een universele donor, maar kan zelf alleen bloed van groep O ontvangen. * **Rhesusfactor:** * **Rh+:** Aanwezigheid van het Rh-antigeen. * **Rh-:** Afwezigheid van het Rh-antigeen. ### 2.2 Functies van het bloed Bloed vervult meerdere vitale functies in het lichaam: * **Transport:** * Transport van opgeloste gassen (zuurstof en koolstofdioxide). * Transport van voedingsstoffen (glucose, aminozuren, vetten, vitaminen, mineralen). * Transport van hormonen van endocriene klieren naar doelorganen. * Transport van afvalproducten van de stofwisseling naar uitscheidingsorganen (nieren, longen). * **Stabilisatie van homeostase:** * **pH en ionensamenstelling:** Handhaven van de pH en de ionensamenstelling van de interstitiële vloeistof, wat essentieel is voor de normale celactiviteit. * **Lichaamstemperatuur:** Reguleren van de lichaamstemperatuur door warmte te transporteren en door de doorbloeding van de huid aan te passen (vasodilatatie bij warmte, vasoconstrictie bij koude). * **Bescherming:** * **Stolling:** Beperken van bloedverlies bij verwondingen door middel van het stollingsproces (hemostase). * **Immuniteit:** Verdediging tegen ziekteverwekkers (bacteriën, virussen, schimmels) en gifstoffen door middel van witte bloedcellen en antistoffen. ### 2.3 Hematologie: Studiedomeinen * **Leukopenie:** Tekort aan witte bloedcellen. * **Leukemie:** Een kwaadaardige aandoening van witte bloedcellen. * **Anemie:** Tekort aan rode bloedcellen. * **Polycythemie:** Te veel rode bloedcellen. * **Thrombocytopenie:** Tekort aan bloedplaatjes. * **Thrombocytose:** Te veel bloedplaatjes. ### 2.4 Bloedafname en onderzoek Bloed kan worden afgenomen uit venen (veneus), capillairen (capillair, bijvoorbeeld bij een vingerprik) of arterie (arterieel). Bloedonderzoek is essentieel voor diagnose en monitoring van aandoeningen. ### 2.5 Hemostase (Bloedstolling) Hemostase is het proces dat bloedingen stopt en bloedverlies voorkomt via beschadigde bloedvaten. Het omvat drie fasen: 1. **Vasculaire fase:** Contractie van gladde spiercellen in de vaatwand (vasoconstrictie) om de bloedstroom te verminderen. 2. **Bloedplaatjesfase:** Vasthechten en aggregeren van bloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand, wat leidt tot de vorming van een bloedplaatjesprop. 3. **Coagulatie fase (bloedstolling):** Een complex proces waarbij stollingseiwitten (stollingsfactoren) een netwerk van fibrine vormen, waarin bloedcellen vast komen te zitten om een stabiel bloedstolsel te vormen. De stolling wordt gestimuleerd door onder andere calciumionen ($Ca^{2+}$) en elf plasma-eiwitten. Er zijn extrinsieke en intrinsieke systemen die leiden tot de vorming van factor X (tien), wat een centrale rol speelt. Fibrinolyse is het proces dat stolsels oplost. > **Tip:** Bloedverdunners werken door het samenkitten van bloedplaatjes tegen te gaan of de werking van specifieke stollingsfactoren te remmen. ### 2.6 Bloed-hersenbarrière en Oedeem * **Bloed-hersenbarrière:** Een selectief permeabele barrière die de hersenen beschermt tegen schadelijke stoffen in het bloed. * **Oedeem:** Ophoping van overtollige vloeistof in de interstitiële ruimte, wat kan ontstaan door verstoringen in de capillaire druk of de osmotische druk. ### 2.7 Klinische Toepassingen * **Hartfalen:** Een aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan pompen. * **Shock:** Een levensbedreigende toestand waarbij de bloeddruk extreem daalt. * **Beenmergpunctie:** Een medische procedure om beenmerg te verkrijgen voor onderzoek, met name bij de diagnose van bloedaandoeningen. * * * # Fysiologie van de nieren en urinevorming Hier is de samenvatting voor "Fysiologie van de nieren en urinevorming", opgesteld volgens de gestelde richtlijnen. ## 3\. Fysiologie van de nieren en urinevorming Dit hoofdstuk behandelt de structuur en functie van de nieren, het nefron als basiseenheid, de processen van filtratie, terugresorptie en afgifte, en de regulatie van de nierfunctie. ### 3.1 Functies van het urinaire stelsel Het urinaire stelsel heeft meerdere vitale functies: * **Excretie:** Het verwijderen van organische afvalstoffen uit lichaamsvloeistoffen en het elimineren hiervan via urine. * **Homeostatische regeling:** * Het handhaven van het bloedvolume en de bloeddruk door regulatie van het watergehalte en de productie van erythropoëtine en renine. * Het reguleren van de concentratie van belangrijke ionen zoals natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$) en chloride ($Cl^-$). * Het stabiliseren van de pH van het bloed door het evenwicht tussen waterstofionen ($H^+$) en bicarbonaationen ($HCO\_3^-$) te handhaven. * Het behouden van waardevolle voedingsstoffen die anders verloren zouden gaan. ### 3.2 Anatomie van de nier De nieren bevinden zich posterieur in de buikholte, retroperitoneaal gelegen. Ze hebben een boonvorm en wegen elk ongeveer 300 gram. De doorbloeding van de nier is aanzienlijk: 1200 milliliter per minuut, wat neerkomt op 20 tot 25% van het hartminuutvolume. #### 3.2.1 Het nefron Het nefron is de functionele basiseenheid van de nier. Elk nefron bestaat uit twee hoofdonderdelen: * **Nierlichaampje (Malpighiichaampje):** Dit bevat de glomerulus, waar het bloed wordt gefilterd. * **Nierbuis (Tubulus):** Deze loopt vanuit het nierlichaampje en bevindt zich deels in de cortex en deels in de medulla (nierbekken). Het product van de filtratie in het nierlichaampje is voorurine, dat vervolgens door de nierbuis wordt omgezet in uiteindelijke urine. Een belangrijke factor voor de nierfunctie is de bloeddruk, die de filtratiedruk beïnvloedt. Aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2 kunnen op lange termijn leiden tot nierbeschadiging en dialyseafhankelijkheid. ### 3.3 Functies van het nefron Het nefron voert drie hoofdtaken uit om voorurine om te zetten in urine: 1. **Filtratie (in de glomerulus):** Dit is een passief proces gedreven door de bloeddruk, waarbij vloeistoffen en opgeloste stoffen uit het bloedplasma in het nierlichaampje worden geperst. De filtratiedruk, de netto druk die de filtratie aandrijft, bedraagt ongeveer 10 mm Hg. De diameter van de efferente arteriole (uitgaande arterie van de glomerulus) is kleiner dan de afferente arteriole (inkomende arterie), wat bijdraagt aan de hogere druk in de glomerulus. Wanneer de bloeddruk daalt, neemt de urineproductie af of stopt deze. De hoeveelheid voorurine die per minuut wordt geproduceerd, wordt de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) genoemd. 2. **Terugresorptie (voornamelijk in de proximale tubulus):** Dit proces vindt plaats in de nierbuis en omvat het terugwinnen van alle bruikbare organische moleculen (zoals glucose en aminozuren), circa 90% van het water ($H\_2O$) en essentiële ionen. Dit gebeurt via diffusie, osmose en actief transport, waarbij voor sommige processen ATP nodig is. 3. **Actieve afgifte (secrertie, voornamelijk in de distale tubulus):** Hierbij worden afvalstoffen vanuit het bloed actief naar de nierbuis getransporteerd. De drie belangrijkste afvalproducten die zo worden uitgescheiden zijn: * **Ureum:** Een afvalstof uit de afbraak van aminozuren (ongeveer 21 gram per dag). * **Creatinine:** Een afvalstof uit de afbraak van creatinefosfaat in spieren (ongeveer 1,8 gram per dag). * **Urinezuur:** Een afvalstof uit de afbraak van nucleïnezuren (ongeveer 480 milligram per dag). #### 3.3.1 De verschillende delen van de nierbuis * **Proximale tubulus:** Hier wordt het merendeel van de terugresorptie voltooid. Ongeveer 60-70% van het volume van de voorurine wordt hier teruggeresorbeerd, inclusief bijna alle glucose, aminozuren en elektrolyten (zoals $Na^+$, $K^+$, $Ca^{2+}$, $Mg^{2+}$, $HCO\_3^-$, fosfaat en sulfaat) via actief transport. Enkele stoffen, zoals waterstofionen ($H^+$), worden hier ook actief uitgescheiden. * **Lis van Henle:** Dit deel van de nierbuis speelt een cruciale rol in de concentratie van urine. * De **dalende tak** is doorlaatbaar voor water ($H\_2O$) maar niet voor opgeloste stoffen, wat leidt tot waterverlies via osmose. * De **stijgende tak** transporteert actief natrium ($Na^+$) en chloride ($Cl^-$) ionen uit de voorurine naar het interstitium. Dit creëert een concentratiegradiënt in het nier merg en maakt de urine geconcentreerder. * **Distale tubulus en verzamelsysteem:** Aan het einde van de distale tubulus is al ongeveer 80% van het water en 85% van de opgeloste deeltjes teruggeresorbeerd. Hier vinden de laatste aanpassingen plaats. Dit deel is doorlaatbaar voor de door hormonen gereguleerde terugresorptie van ionen en water. * **Aldosteron:** Dit hormoon bevordert de terugresorptie van natrium ($Na^+$) en de uitscheiding van kalium ($K^+$) in de distale tubulus en het verzamelsysteem. * **Antidiuretisch hormoon (ADH):** Dit hormoon reguleert de terugresorptie van water ($H\_2O$). Bij afwezigheid van ADH is de buis ondoorlaatbaar voor water, wat leidt tot de productie van grote hoeveelheden verdunde urine. Bij aanwezigheid van ADH wordt de buis doorlaatbaar, wat leidt tot waterresorptie en geconcentreerde urine. ### 3.4 Regulatie van de nierfunctie De nierfunctie wordt op verschillende niveaus gereguleerd om homeostase te handhaven: #### 3.4.1 Regulatie van de filtratiedruk * **Lokale autoregulatie:** Kleine schommelingen in de bloeddruk worden gecompenseerd door vasodilatatie (verwijding) en vasoconstrictie (vernauwing) van de afferente en efferente arteriolen, om de GFR constant te houden. * **Sympathische regulatie:** Activatie van het sympathische zenuwstelsel leidt tot vasoconstrictie van de arteriolen, wat de GFR direct verlaagt. * **Hormonale regulatie:** * **Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS):** Bij een lage bloeddruk produceren de nieren renine, wat leidt tot de vorming van angiotensine II. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de afgifte van aldosteron, wat de zout- en waterresorptie bevordert en zo de bloeddruk verhoogt. * **Antidiuretisch hormoon (ADH):** Zoals hierboven vermeld, reguleert ADH de waterbalans en stimuleert het dorstgevoel. * **Atriaal natriuretisch peptide (ANP):** Dit hormoon, geproduceerd door de atria van het hart, werkt tegengesteld aan het RAAS. Het bevordert de uitscheiding van natrium en water, wat de bloeddruk verlaagt. #### 3.4.2 Vochtbalans, mineralenbalans en zuur-base evenwicht De nieren spelen een centrale rol in het handhaven van de homeostase van de extracellulaire vloeistof (ECF). * **Vochtbalans:** De vrije circulatie van water tussen de verschillende compartimenten van de ECF, en tussen de extracellulaire en intracellulaire vloeistof (ICF), wordt gereguleerd. * **Mineralenbalans:** De concentraties van belangrijke ionen, met name natrium ($Na^+$) in de ECF en kalium ($K^+$) in de ICF, zijn cruciaal voor cel functies en zijn gekoppeld aan de waterbalans. * **Zuur-base evenwicht:** De pH van het bloed (normaal 7,35-7,45) wordt nauwlettend gereguleerd door buffersystemen (zoals het bicarbonaatbuffersysteem), de ademhaling en de nieren. De nieren verwijderen overtollige zuren ($H^+$) of basen uit het lichaam. ### 3.5 Fundamentele fysische processen van urinevorming De urinevorming is het resultaat van drie opeenvolgende fysische processen: 1. **Filtratie:** In de glomerulus worden bloedplasma en kleine opgeloste moleculen uit het bloed gefilterd in het nierlichaampje. 2. **Terugresorptie:** Essentiële stoffen en water worden vanuit de voorurine teruggeresorbeerd naar het bloed, voornamelijk in de proximale tubulus. 3. **Actieve afgifte (secrertie):** Afvalstoffen die niet of onvoldoende zijn gefilterd, worden vanuit het bloed actief naar de nierbuis afgescheiden, voornamelijk in de distale tubulus. Deze processen zorgen ervoor dat de nieren afvalstoffen efficiënt verwijderen en tegelijkertijd essentiële stoffen en water behouden, wat essentieel is voor het handhaven van de interne homeostase. * * * # Zintuigen: algemeen en speciaal Dit deel behandelt de algemene zintuigen zoals pijn en temperatuur, en de speciale zintuigen waaronder zicht, gehoor, evenwicht, reuk en smaak, inclusief hun anatomie en fysiologie. ### 4.1 Algemene principes van sensorische waarneming Sensorische cellen zijn gespecialiseerd in het oppikken van specifieke informatie uit de omgeving, zowel intern als extern. Deze informatie wordt via actiepotentialen naar het centrale zenuwstelsel geleid en daar verwerkt. Het bewust worden van deze informatie noemen we waarneming. #### 4.1.1 Receptorvelden Een receptorveld is het specifieke gebied van informatie waarvoor één sensorische cel gevoelig is. Hoe kleiner het receptorveld, hoe verfijnder de waargenomen informatie. #### 4.1.2 Adaptatie Adaptatie is de afname van gevoeligheid van een zintuigcel bij aanhoudende prikkeling. Slechts een klein percentage van de sensorische informatie wordt bewust verwerkt door de hersenschors; de rest wordt verwerkt in het ruggenmerg of de hersenstam voor onwillekeurige reacties. #### 4.1.3 Indeling van zintuigen Zintuigen kunnen worden ingedeeld in: * **Algemene zintuigen:** Deze zijn verspreid over het hele lichaam en omvatten temperatuur, pijn, aanraking, druk, trilling en proprioceptie. * **Speciale zintuigen:** Deze bevinden zich in gespecialiseerde organen en omvatten reuk, smaak, gezichtsvermogen, evenwicht en gehoor. ### 4.2 Algemene zintuigen De algemene zintuigen worden ingedeeld op basis van de aard van de prikkel waarvoor de zintuigcel gevoelig is. #### 4.2.1 Pijn (nociceptie) * **Receptoren:** Vrije zenuwuiteinden die voorkomen in de huid, gewrichtskapsels, beenvliezen en rond bloedvaten. Dieper gelegen receptoren hebben grotere receptorvelden. * **Gevoeligheid:** Voor extreme temperaturen, mechanische beschadiging en opgeloste chemische stoffen. * **Pijnsensaties:** * **Snelle pijnsensatie:** Via gemyeliniseerde axonen, met doorschakeling naar de hersenschors en somatische reflexen. * **Trage pijnsensatie:** Via ongemyeliniseerde axonen. * **Gerefereerde pijn:** Pijnprikkels die worden waargenomen op een andere locatie dan waar de prikkel oorspronkelijk vandaan komt. #### 4.2.2 Temperatuur (thermoreceptoren) * **Receptoren:** Vrije zenuwuiteinden die gevoelig zijn voor warmte of koude. * **Locatie:** Huid, skeletspieren, leverkapsel. #### 4.2.3 Aanraking, druk en houding (mechanoreceptoren) Deze receptoren registreren prikkels zoals uitrekking, samendrukking of draaiing, wat leidt tot vervorming van het celmembraan en activatie van ionenkanalen. * **Tastreceptoren:** * **Vrije zenuwuiteinden:** Registreren aanraking en druk. * **Vrije zenuwuiteinden rond haarwortels:** Detecteren beweging over het lichaamsoppervlak. * **Tactiele schijfjes (Merkel):** Voor fijne aanraking en druk in de onbehaarde huid. * **Tastlichaampjes (Meissner):** Voor fijne aanraking, druk en trillingen met lage frequentie. * **Lichaampjes van Pacini:** Gelegen in diepere weefsels, registreren diepe druk, pulserende en hoge frequentie trillingen. * **Lichaampjes van Ruffini:** Gevoelig voor druk en vervorming. * **Baroreceptoren:** Meten drukveranderingen in rekbare organen zoals bloedvaten, luchtwegen en het spijsverterings- en urinaire stelsel. * **Proprioreceptoren:** Registreren de positie van gewrichten, spanning in pezen en banden, en de mate van spiercontractie. * **Vrije zenuwuiteinden:** Druk, spanning en beweging in gewrichten. * **Peeslichaampjes:** Registreren spanning in spieren en pezen. * **Spierspoeltjes:** Meten de lengte van skeletspieren en activeren strekreflexen. * **Tip:** Veel proprioseptieve informatie wordt onbewust verwerkt door het zenuwstelsel. #### 4.2.4 Chemische waarneming (chemoreceptoren) Deze receptoren reageren op in water- of vetoplosbare stoffen. De informatie wordt direct naar hersencentra geleid voor regulatie van onder andere ademhaling en cardiovasculaire functie. ### 4.3 Speciale zintuigen De speciale zintuigen zijn ondergebracht in gespecialiseerde organen. #### 4.3.1 Reukzin (olfactie) * **Reukorgaan:** Bevindt zich in de neusholte en bestaat uit: * **Reukepitheel:** Met reukcellen (gemodificeerde neuronen), ondersteunende cellen en regenererende basale cellen. * **Klieren van Bowman:** Produceren slijm dat het reukepitheel bedekt. * **Zenuwbanen:** Axonen van de reukcellen vormen de nervus olfactorius, die door het ethmoidbeen loopt en informatie stuurt naar de hersenschors, hypothalamus en het limbische systeem voor bewuste en onbewuste verwerking. #### 4.3.2 Smaakzin (gustatie) * **Smaakreceptoren (gustatoire receptoren):** Bevinden zich op de tong, in de keelholte en het strottenhoofd. * **Smaakknopjes (smaakpapillen):** Bevatten gespecialiseerde epitheelcellen met microvilli (smaakharen) die via smaakporiën uitsteken. * **Primaire smaken:** Zoet, zuur, bitter, zout. * **Zenuwbanen:** De nervi facialis (VII), glossopharyngeus (IX) en vagus (X) transporteren smaakinformatie. Deze wordt gecombineerd met tactiele informatie (n. trigeminus, V) en geur (n. olfactorius, I). #### 4.3.3 Gezichtsvermogen (het oog) Het oog is het belangrijkste zintuig voor de waarneming van licht en beelden. * **Accessoire structuren:** Oogleden (palpebrae), traanapparaat, extrinsieke oogspieren. * **Oogleden:** Beschermen en reinigen het oogoppervlak door te knipperen. * **Traanapparaat:** Produceert traanvocht dat wrijving vermindert, vuil verwijdert, infectie voorkomt en het hoornvlies van voedingsstoffen en zuurstof voorziet. * **Oogspieren:** Zorgen voor beweging van de oogbol. * **Oogbol (bulbus oculi):** Bevat drie lagen: * **Tunica fibrosa:** De buitenste laag, bestaande uit de sclera (oogwit) en de doorzichtige cornea (hoornvlies). Biedt mechanische ondersteuning en dient als aanhechting voor oogspieren. De cornea is avasculair en wordt gevoed door traanvocht. * **Tunica vasculosa:** De middelste laag, bevat bloed- en lymfevaten, de iris, het corpus ciliare en het vaatvlies. Zorgt voor zuurstof- en voedingsstoftoevoer, reguleert lichtinval, produceert en reabsorbeert kamervocht, en regelt de lensvorm voor scherpstelling. * **Iris (regenboogvlies):** Bevat pigmentcellen (bepalen oogkleur) en spieren (sphincter en dilatator pupillae) die de pupilgrootte reguleren. * **Corpus ciliare (straallichaam):** Fixeert de lens en produceert kamervocht. * **Retina (netvlies):** De binnenste laag, bevat de lichtgevoelige cellen (staafjes en kegeltjes), ondersteunende cellen en neuronen. * **Staafjes (125 miljoen):** Verantwoordelijk voor waarneming van licht en donker. * **Kegeltjes (6 miljoen):** Verantwoordelijk voor kleurwaarneming en scherp zicht. Deze zijn geconcentreerd in de macula, met de fovea centralis als punt van hoogste resolutie. * **Blinde vlek:** De plek waar de oogzenuw (nervus opticus, II) het oog verlaat; hier bevinden zich geen lichtgevoelige cellen. * **Oogholtes:** * **Achterste oogholte:** Gevuld met glasvocht (corpus vitreum) dat de vorm van het oog handhaaft. * **Voorste oogholte:** Onderverdeeld in de voorste oogkamer (cornea tot iris) en achterste oogkamer (iris tot straallichaam), gevuld met kamervocht. * **Ooglens:** Ligt achter het hoornvlies en is essentieel voor het scherpstellen van beelden op het netvlies door accommodatie (verandering van lensvorm). * **Beeldvorming:** Het beeld op de retina is omgekeerd en spiegelbeeldig. * **Neurofysiologie van het oog:** * **Licht:** Valt op fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) die een elektrisch signaal genereren. * **Fotoreceptie:** Fotonen activeren rhodopsine in de staafjes en drie typen fotopigmenten in de kegeltjes (blauw, groen, rood), wat leidt tot signaaloverdracht via bipolaire cellen en ganglioncellen. * **Optische banen:** Ganglioncellen verenigen zich tot de nervus opticus, die via het chiasma opticum naar de thalamus, colliculus superior en uiteindelijk de visuele cortex in het occipitale kwab loopt. #### 4.3.4 Evenwicht en gehoor (binnenoor) Het binnenoor, gelegen in het os temporale, is het centrum voor zowel gehoor als evenwicht. * **Functies:** * **Evenwicht:** Verzamelen van informatie over lichaams- en hoofdhouding in de ruimte, zwaartekracht en versnelling. * **Gehoor:** Verzamelen en interpreteren van geluidsgolven. * **Basis:** Zintuigcellen, oftewel haarcellen, die fungeren als mechanoreceptoren. * **Anatomie van het oor:** * **Uitwendig oor:** * **Oorschelp (auricula):** Vangt geluidsgolven op en bepaalt de richting van het geluid. * **Uitwendige gehoorgang:** Bevat oorsmeer-producerende klieren. * **Trommelvlies (membrana tympani):** Scheidt het uitwendige oor van het middenoor. * **Middenoor (trommelholte):** Een met lucht gevulde ruimte met de gehoorbeentjes (malleus, incus, stapes). De buis van Eustachius verbindt het middenoor met de nasopharynx en equaliseert de druk. * **Binnenoor:** * **Benig labyrinth:** De buitenste structuur in het os temporale, gevuld met perilymfe. * **Vliezig labyrinth:** De binnenste structuur, gevuld met endolymfe. * **Vestibulum:** Bevat de sacculus en utriculus, die reageren op zwaartekracht en lineaire versnelling (statisch evenwicht). * **Semi-circulaire kanalen (halfcirkelvormige kanalen):** Reageren op rotatiebewegingen van het hoofd (dynamisch evenwicht). * **Cochlea:** Het slakkenhuis, waarin het gehoororgaan (Orgaan van Corti) zich bevindt. * **Evenwicht:** * **Dynamisch evenwicht:** Gereguleerd door de semi-circulaire kanalen; beweging van het hoofd veroorzaakt endolymfebeweging die haarcellen in de crista ampullaris prikkelt. * **Statisch evenwicht:** Gereguleerd door de utriculus en sacculus; beweging van otolieten (kleine kristallen) in een gelatineuze massa over de haarcellen in de macula registreert zwaartekracht en lineaire versnelling. * **Zenuwbanen van het evenwichtsorgaan:** De nervus vestibularis (craniaal zenuw VIII). * **Gehoor:** * **Geluidstransductie:** Geluidsgolven vibreren het trommelvlies, wat wordt versterkt door de gehoorbeentjes en overgebracht via de stapes naar het foramen ovale. Dit creëert beweging van de endolymfe in de ductus cochlearis. * **Orgaan van Corti:** Bevat haarcellen die de trillingen omzetten in elektrische signalen. * **Zenuwbanen van het gehoor:** De nervus cochlearis (craniaal zenuw VIII) stuurt de informatie naar de hersenschors. * * * # Het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel is verantwoordelijk voor de in- en uitademing van lucht, essentieel voor de gasuitwisseling tussen de lucht en het bloed, en speelt een rol bij spraak, reuk en bescherming. ## 5.1 Functies van het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel vervult meerdere cruciale functies: * **Gasuitwisselingsoppervlak:** Biedt een uitgebreid oppervlak voor de uitwisseling van zuurstof ($O\_2$) en koolstofdioxide ($CO\_2$) tussen de lucht in de longen en het bloed. De alveoli (longblaasjes) vormen de basiseenheid voor deze uitwisseling. * **Luchttransport:** Verplaatst lucht van en naar het gasuitwisselingsoppervlak in de longen. * **Bescherming:** Beschermt de alveolaire oppervlakken tegen uitdroging, temperatuursveranderingen en ziekteverwekkers. * **Geluidsvorming:** Faciliteert de productie van geluid voor spraak en zang via de larynx. * **Reukzin:** Draagt bij aan de reukzin door de neus. ## 5.2 Onderdelen van het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel kan worden onderverdeeld in de luchtwegen en de longen met de alveoli. ### 5.2.1 De luchtwegen De luchtwegen leiden lucht naar en van het gasuitwisselingsoppervlak en zijn verantwoordelijk voor het filteren, verwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht. #### 5.2.1.1 Bovenste luchtwegen * **Neus en neusholte:** * **Functie:** Filtratie, bevochtiging en verwarming van de inademende lucht. * **Onderdelen:** Uitwendige neusopeningen, neusholte, vestibulum nasi (neusvoorportaal), neustussenschot (septum), neusbeenderen (maxilla, os nasale, os frontale, os ethmoidale, os sphenoidale), neuschelpen (conchae) en de bodem van de neusholte (hard en zacht gehemelte). * **Respiratoir epitheel:** Bekleedt de neusholte en bestaat uit cilinderepitheel met trilharen (cilia) en slijmbekercellen (goblet cells). De slijmbekercellen produceren slijm dat verontreinigingen vangt. * **Pharynx (keelholte):** * Deel van zowel het ademhalingsstelsel als het spijsverteringsstelsel. * **Onderdelen:** Nasopharynx (bovenste deel achter de neusholte, met de uitmonding van de buis van Eustachius en de keelamandel), Oropharynx (middenstuk achter de mondholte), Laryngopharynx (onderste deel dat overgaat in de larynx). * **Larynx (strottenhoofd):** * Dient als overgang tussen de pharynx en de trachea. * **Ondersteunende weefsels:** Epiglottis (strottenklepje, sluit de larynx af tijdens slikken), schildkraakbeen (cartilago thyroidea), en andere kraakbeenstructuren. * **Stemspleet (glottis):** De opening tussen de stembanden, waar lucht doorheen stroomt en geluid produceert door trilling van de stembanden. De toonhoogte wordt bepaald door de diameter, spanning en lengte van de stembanden. #### 5.2.1.2 Onderste luchtwegen * **Trachea (luchtpijp):** * Een flexibele buis die zich uitstrekt van de larynx tot de bronchi. * **Structuur:** Bekleed met kraakbeenringen (U-vormig) die de luchtweg openhouden. * **Lengte en positie:** Ongeveer 11 cm lang, beginnend bij de 6e halswervel en eindigend bij de 5e thoracale wervel. * **Bronchi:** * De trachea vertakt zich in de linker- en rechterhoofdbronchus (bronchi principales), die structureel vergelijkbaar zijn met de trachea. * Deze vertakken verder tot secundaire bronchi (lobair) en tertiaire bronchi (segmentair). * **Bronchiolen:** * Kleinere luchtwegen (diameter < 1 mm) die ontstaan uit de tertiaire bronchi. * **Kenmerken:** Bevatten geen kraakbeenringen meer, maar hebben een spierige wand die wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel. Dit maakt bronchodilatatie (verwijding) en bronchoconstrictie (vernauwing) mogelijk, wat de luchtstroom naar verschillende longdelen reguleert (bijvoorbeeld bij astma). * **Terminale bronchiolen:** Kleine bronchiolen met een diameter van 0,3-0,5 mm. * **Respiratoire bronchiolen en alveolaire structuren:** * Terminale bronchiolen vertakken in respiratoire bronchiolen, die overgaan in alveolaire ducti en uiteindelijk eindigen in longtrechtertjes (alveolaire sacs), die bestaan uit vele alveoli. ### 5.2.2 De longen en alveoli * **Longen:** * De longen bevinden zich in de borstkas. * **Rechterlong:** Bestaat uit drie kwabben (boven, midden, onder). * **Linkerlong:** Bestaat uit twee kwabben (boven, onder). * **Alveoli (longblaasjes):** * Ongeveer 150 tot 200 miljoen alveoli per long, wat een totaal oppervlak van ongeveer 140 vierkante meter creëert. * Dit enorme oppervlak is essentieel voor efficiënte gasuitwisseling. * **Respiratoire membraan:** * De dunne wand waar gasuitwisseling plaatsvindt tussen de alveoli en de omringende capillairen. * **Onderdelen:** Plaveiselepitheel van de alveoli, endotheel van de capillairen, en versmolten basale membranen. * De korte afstand door deze membraan zorgt voor een snelle diffusie van gassen. ## 5.3 Longventilatie en gasuitwisseling Longventilatie is het proces van lucht verplaatsen in en uit de longen, wat essentieel is voor gasuitwisseling. ### 5.3.1 Longventilatie * **Ademhalingscyclus:** Het proces van in- en uitademen. * **Ademhalingssnelheid:** Bij volwassenen is dit normaal gesproken 12-18 ademhalingen per minuut. * **Doel:** Handhaven van de alveolaire ventilatie om voldoende $O\_2$ aan te voeren en $CO\_2$ te verwijderen. * **Mechanisme van de ademhaling:** * **Ademhalingsspieren:** Het diafragma, de intercostaalspieren (tussen de ribben), en hulpademhalingsspieren zoals de sternocleidomastoideus (SCM) en de pectoralis spieren. * **Inademen (inspiratie):** Een actief proces waarbij de ademhalingsspieren contraheren, waardoor het volume van de borstkas toeneemt en lucht de longen instroomt (van hoge naar lage druk). * **Uitademen (expiratie):** In rust is dit een passief proces dat optreedt door de elasticiteit van de longen en de borstkas. Bij inspanning wordt het een actief proces waarbij de uitademingsspieren contraheren. * **Longvolume en capaciteit:** * **Ademvolume (Tidal Volume - TV):** De hoeveelheid lucht die per ademhalingscyclus wordt ingeademd of uitgeademd (ongeveer 500 ml bij rust). * **Compliantie:** * Een maat voor de elasticiteit en het vermogen van de longen om uit te zetten. Hoge compliantie betekent dat de longen gemakkelijk kunnen vullen en legen. Lage compliantie maakt dit moeilijker (bijvoorbeeld bij longemfyseem). ### 5.3.2 Gasuitwisseling Gasuitwisseling vindt plaats op twee niveaus: * **Externe respiratie:** Uitwisseling van gassen tussen de alveoli en de longcapillairen. * **Partiële drukken:** De hogere partiële druk van $O\_2$ in de alveolaire lucht zorgt ervoor dat $O\_2$ de alveolaire membraan en het capillaire bloed binnendiffundeert. De hogere partiële druk van $CO\_2$ in het capillaire bloed zorgt ervoor dat $CO\_2$ de alveolaire membraan uitdiffundeert naar de alveoli. * **Interne respiratie:** Uitwisseling van gassen tussen de weefselcapillairen en de lichaamscellen. * De hogere partiële druk van $O\_2$ in het arterieel bloed zorgt ervoor dat $O\_2$ de weefselcellen binnendiffundeert. De hogere partiële druk van $CO\_2$ in de weefselcellen zorgt ervoor dat $CO\_2$ de weefselcapillairen binnendiffundeert. #### 5.3.2.1 Transport van gassen * **Zuurstoftransport:** * Ongeveer 1,5% van de $O\_2$ is opgelost in het bloedplasma. * Het overige 98,5% van de $O\_2$ wordt gebonden aan hemoglobine (Hb) in de rode bloedcellen, waarbij oxyhemoglobine ($HbO\_2$) wordt gevormd. * **Koolstofdioxide-transport:** * $CO\_2$ is beter oplosbaar in water dan $O\_2$. * Ongeveer 7% van de $CO\_2$ is opgelost in het bloedplasma. * Ongeveer 23% van de $CO\_2$ bindt zich aan hemoglobine, waarbij carbaminhemoglobine wordt gevormd. * Het grootste deel (ongeveer 70%) wordt omgezet in bicarbonaationen ($HCO\_3^-$) in de rode bloedcellen, via de volgende reactie, gekatalyseerd door koolzuuranhydrase: $$CO\_2 + H\_2O \\rightleftharpoons H\_2CO\_3 \\rightleftharpoons H^+ + HCO\_3^-$$ ## 5.4 Regulatie van de ademhaling De ademhaling wordt voornamelijk onbewust gereguleerd door ademhalingscentra in de hersenen. * **Ademcentra:** Gevestigd in de medulla oblongata en de pons. * **Medulla oblongata:** Bevat centra die de frequentie en diepte van de ademhaling reguleren. * **Pons:** Modificeert het ademhalingspatroon. * **Mechanoreceptoren:** Reageren op veranderingen in longvolume (bijvoorbeeld de rekking van de longen, de zogenaamde stretch-receptoren die een remmende rol spelen bij te grote inflatie) en arteriële bloeddruk. * **Chemoreceptoren:** * **Perifeer:** Gevoelig voor veranderingen in de $O\_2$, $CO\_2$ en pH van het bloed. * **Centraal:** Gevestigd in de medulla oblongata, voornamelijk gevoelig voor veranderingen in de pH van het cerebrospinale vocht, wat een sterke indicator is van de $CO\_2$ concentratie in het bloed. Een stijging van $CO\_2$ leidt tot een verlaging van de pH, wat de ademhaling stimuleert. * **Hogere centra:** Gebieden in de hersenschors die bewuste controle over de ademhaling mogelijk maken (bijvoorbeeld bij zingen, spreken, woede, of het inhouden van de adem). ## 5.5 Ademhalingsstelsel en homeostase * **Luchtkwaliteit:** Het ademhalingsstelsel speelt een rol bij het handhaven van de homeostase van de zuurstof- en koolstofdioxideconcentraties in het bloed. * **pH-balans:** De regulatie van $CO\_2$ door de ademhaling is cruciaal voor het handhaven van de zuur-base balans in het bloed. * **Voorkomen van infecties:** Het ademhalingsstelsel heeft mechanische en immuunafweermechanismen om de luchtwegen te beschermen tegen pathogenen. > **Tip:** Begrijp de partiële drukken van gassen ($O\_2$ en $CO\_2$) in de alveoli, het arterieel bloed, veneuze bloed en de weefsels. Dit is essentieel om de gasuitwisseling te begrijpen. > **Tip:** Onthoud de belangrijkste onderdelen van de luchtwegen en hun functies, van de neus tot aan de alveoli. De geleidingszone (filteren, verwarmen, bevochtigen) en de respiratoire zone (gasuitwisseling) zijn belangrijke concepten. > **Voorbeeld:** Bij inspanning neemt de behoefte aan $O\_2$ toe en de productie van $CO\_2$ stijgt. De chemoreceptoren registreren dit en sturen signalen naar de ademcentra om de ademhalingsfrequentie en -diepte te verhogen, wat zorgt voor een efficiëntere gasuitwisseling en het handhaven van de homeostase. * * * # Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie Dit deel van de studiehandleiding behandelt de concepten van ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, inclusief de aard van ziekenhuisinfecties, de manieren waarop ze zich verspreiden, en de implementatie van hygiëne- en isolatiemaatregelen. ## 6 Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie ### 6.1 Ziekenhuisinfecties (nosocomiale infecties) Een ziekenhuisinfectie, ook wel nosocomiale infectie genoemd, is een infectie die optreedt vanaf 48 uur na opname in een zorginstelling. Deze worden ook wel zorginfecties, secundaire infecties, iatrogene infecties, of hospital-aquired/associated infections genoemd. Ze kunnen aanzienlijke economische en gezondheidsgevolgen hebben voor zowel patiënten als de maatschappij. #### 6.1.1 Oorzaken en vormen van nosocomiale infecties Er zijn twee hoofdvormen van nosocomiale infecties: * **Exogene infectie (kruisinfectie):** Deze infectie ontstaat door besmetting met micro-organismen die afkomstig zijn uit de zorginstelling zelf, zoals het norovirus. * **Endogene infectie:** Deze infectie wordt veroorzaakt door micro-organismen die al aanwezig waren bij de patiënt op het moment van opname. Dit kunnen bijvoorbeeld huidbacteriën zijn die via een doorbroken huidbarrière het lichaam binnendringen of darmbacteriën die een urineweginfectie veroorzaken. #### 6.1.2 Besmetting Besmetting is het overbrengen van een micro-organisme van de ene plaats naar de andere. Dit kan plaatsvinden van oppervlak naar oppervlak, van oppervlak naar persoon, of van persoon naar persoon. Een besmetting kan leiden tot een infectie wanneer de micro-organismen het lichaam binnendringen, zich vermenigvuldigen en een ontstekingsreactie veroorzaken. #### 6.1.3 Besmettingscyclus De besmettingscyclus beschrijft de stappen die nodig zijn voor de overdracht van een ziekteverwekkend micro-organisme (MO): 1. **Ziekteverwekkend MO:** Het micro-organisme zelf. 2. **Besmettingsbron:** De oorsprong van het MO (mens, dier, waterinstallatie). 3. **Uitgangen:** De poorten waardoor het MO het lichaam verlaat (bijvoorbeeld mond, urinewegen). 4. **Overdrachtswegen:** De methoden van verspreiding (druppels, aerosol, contact, voorwerpen). 5. **Ingangen:** De poorten waardoor het MO het lichaam binnendringt (bijvoorbeeld mond, wond). 6. **Gastheer met verminderde weerstand:** Een persoon die vatbaarder is voor infectie. Deze gastheer kan vervolgens zelf een nieuwe besmettingsbron worden. **Voorbeeld van besmettingscyclus (influenzavirus):** * **MO:** Influenzavirus * **Bron:** Persoon A * **Uitgang:** Mond, longen * **Overdrachtswegen:** Druppelinfectie (via kleine druppeltjes in de lucht). Aerosol is ook mogelijk, maar minder dominant bij griep. * **Ingang:** Mond * **Gastheer met verminderde weerstand:** Persoon B, mogelijk gevaccineerd maar vatbaar voor nieuwe varianten. **Overdrachtswegen in de zorg:** * **Druppels (droplets):** Grote deeltjes die zich kort in de lucht verplaatsen. * **Aerosol:** Kleine deeltjes die lang in de lucht zweven. * **Contact:** Direct (huid-op-huid) of indirect (via besmette voorwerpen). * **Via voorwerpen:** Materiaal dat door meerdere patiënten wordt gebruikt (bv. washandje, rolstoel, bedpan, thermometer). Het scherm van medische apparatuur is vaak het vuilst en moet goed gedesinfecteerd worden. #### 6.1.4 Beheersmaatregelen **Algemene voorzorgsmaatregelen (van toepassing op elke patiënt):** * **Handhygiëne:** Cruciaal vanwege de grote hoeveelheid kiemen op handen. Belangrijkste momenten: voor contact met de cliënt, voor een schone/steriele handeling, na contact met lichaamsvloeistoffen, na contact met de cliënt, na aanraken van de omgeving van de cliënt. Kortgeknipte nagels (zonder nagellak) en geen juwelen/horloges zijn vereist. * **Persoonlijke beschermingsmaterialen (PBM):** Gebruikt om de huid, kleding en slijmvliezen te beschermen. Dit omvat handschoenen, schorten, en mond-, neus- en oogbescherming. * **Handschoenen:** Gebruiken bij potentieel contact met bloed, infectieus materiaal, slijmvliezen, niet-intacte huid, of besmette intacte huid. Handschoenen mogen niet op de gang gedragen worden en moeten na elk contact gewisseld worden (niet ontsmetten). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Noodzakelijk bij nevels en spatgevaar om slijmvliezen te beschermen. * **Reinigen en desinfecteren:** * **Reinigen:** Mechanisch verwijderen of verdunnen van micro-organismen. * **Desinfecteren:** Doden van micro-organismen. Reinigen moet altijd voorafgaand aan desinfecteren gebeuren. **Specifieke voorzorgsmaatregelen (indien een specifieke kiem bekend is):** * **Bronisolatie:** Maatregelen om verspreiding van een besmettelijke patiënt te voorkomen. Dit omvat: * Patiënt op een eenpersoonskamer plaatsen (cohousing indien nodig). * Een isolatiekaart ophangen met instructies. * Patiëntgebonden materiaal gebruiken. * Patiënt en familie informeren. * Materiaal na gebruik reinigen/desinfecteren. * Voorkomen van contact tussen besmet en niet-besmet materiaal. * Verplaatsingen in het ziekenhuis beperken tot het strikt noodzakelijke, met goede communicatie en beschermende maatregelen (bv. contactisolatie in rolstoel/bed, druppelisolatie). * **Protectieve isolatie:** Maatregelen voor patiënten met een sterk verminderde weerstand (bv. brandwonden, immuunsuppressie, na transplantatie, chemotherapie). * **Principes:** Beperken van de kiemlast (kiemarm werken), minimaliseren van direct contact, luchtzuivering, beschermende kledij, kiemarme voeding, en onmiddellijk verwijderen van materiaal. * **Protectieve maatregelen:** Gebruik van een gewone kamer, strenge handhygiëne, en beschermende kledij. #### 6.1.5 Screeningsbeleid Een screeningsbeleid is gericht op het opsporen van probleemkiemen, met name multi-resistente kiemen (MRK). Voorbeelden van MRK zijn: * **MRSA (Meticilline-resistente Staphylococcus aureus):** Vaak gescreend in neus, keel en perineum. * **Darmbacteriën:** VRE (Vancomycine-resistente Enterokokken), CPE (Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae), Vre, ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase). Screening gebeurt vaak via een anale wisser of stoelgangonderzoek. Veelvoorkomende isolaties zijn gebaseerd op: * **Norovirus:** Overdracht via feco-orale weg, contact met patiënt, omgeving en materialen. * **Clostridium difficile:** Een sporevormende bacterie die weken tot maanden kan overleven. Veroorzaakt waterige diarree, buikpijn en koorts. Overdracht via feco-orale weg, contact, en besmette materialen. * **MRSA:** Zie hierboven. * **Schurft:** Een parasitaire infectie. ### 6.2 De Rol van bacteriën en resistentie Bacteriën zijn eencellige micro-organismen met een celwand en vrij genetisch materiaal in het cytoplasma. Ze kunnen Gram-positief of Gram-negatief zijn, afhankelijk van hun celwandstructuur. Sommige bacteriën kunnen zich verplaatsen met behulp van pilus (een soort haar) en reageren op chemische signalen. #### 6.2.1 Sporen Sommige bacteriën, zoals \_Clostridium difficile, kunnen sporen vormen. Dit zijn beschermende structuren die het genetisch materiaal beschermen tegen extreme omstandigheden zoals hitte, uitdroging, straling en chemicaliën. Sporen kunnen in een anabiotische staat verkeren (met stilstaande stofwisseling) en ontkiemen wanneer de omstandigheden gunstig zijn. **Gevolgen van sporulatie voor hygiëne:** * **Sterilisatie:** Sporen zijn zeer hittebestendig, wat sterilisatie van medisch materiaal bemoeilijkt. * **Antibioticumresistentie:** Sommige antibiotica die gericht zijn op celwand- of membraansynthese zijn minder effectief tegen sporen. * **Ontsmettingsmiddelen:** Sporen zijn vaak resistent tegen chemische middelen. Het doel van sporulatie is het verhogen van de overlevingskans buiten de gastheer en het vergroten van het infectiegevaar. #### 6.2.2 Bacteriële groei en metabolisme Bacteriële groei wordt beïnvloed door verschillende factoren: * **Temperatuur:** De groeisnelheid is afhankelijk van de soort bacterie en de temperatuur. Eten mag slechts één keer worden opgewarmd om bacteriegroei te beperken. * **pH (zuurgraad):** De meeste bacteriën groeien optimaal bij een neutrale pH. Sommige soorten gedijen echter bij lage (bv. melkzuurbacteriën in de vagina) of hoge pH. * **Zuurstofbehoefte:** * **Aeroob:** Heeft zuurstof nodig om te leven (bv. \_Pseudomonas aeruginosa). * **Anaeroob:** Kan zonder zuurstof leven. * **Facultatief anaeroob:** Kan zowel met als zonder zuurstof leven (bv. \_E. coli). * **Striker anaeroob:** Heeft absoluut geen zuurstof nodig (bv. veel darmflora). #### 6.2.3 Toxines Bacteriën kunnen toxines produceren: * **Exotoxines:** Worden door de bacterie uitgescheiden. * **Endotoxines:** Zijn onderdeel van de celwand van Gram-negatieve bacteriën en komen vrij bij afbraak van de bacterie. #### 6.2.4 Conjugatie Conjugatie is een proces waarbij genetisch materiaal wordt uitgewisseld tussen bacteriën, wat kan bijdragen aan de verspreiding van resistentie. #### 6.2.5 Staalname en diagnostiek Staalname voor diagnostiek gebeurt uit verschillende lichaamsvloeistoffen: * **Normaal steriel:** Bloed, cerebrospinaal vocht. * **Normaal kiemarm:** Urine, aspiraten uit luchtwegen. * **Kiemrijk:** Faeces. Het opsporen van pathogene kiemen omvat: * **Bacteriële kweek:** Enten van een staal op een voedingsbodem en cultiveren in een broedstoof. * **Kleuring:** Gram-kleuring en Ziehl-Neelsen kleuring om bacteriën te identificeren. #### 6.2.6 Gram-positieve bacteriën * **Stafylokokken (bv. \_Staphylococcus aureus):** Bolvormige bacteriën die vaak voorkomen als commensaal (onschadelijk) op de huid en slijmvliezen. \_Staphylococcus aureus is een opportunistische pathogeen die infecties kan veroorzaken. Dragerschap komt veel voor. Screening gebeurt bij risicopersonen. Dekolonisatie (verwijderen van de kiem) is mogelijk met zalf, mondhygiëne en ontsmettende zeep. * **Enterokokken (bv. \_Enterococcus faecalis, \_Enterococcus faecium):** Leven in de darmen en kunnen urineweginfecties en wondinfecties veroorzaken. #### 6.2.7 Gram-negatieve bacteriën * **Enterobacterales (bv. \_Escherichia coli, \_Klebsiella pneumoniae):** Veelvoorkomende darmbacteriën die urineweginfecties en longinfecties kunnen veroorzaken. \_E. coli is een commensaal die beschermt tegen pathogenen, maar toxine-vormende stammen (bv. EHEC) kunnen ziekte veroorzaken. * **Clostridium:** Sporevormend geslacht bacteriën die voorkomen in grond, stof en water, en als bewoners van darmen van mens en dier. Klinisch belangrijke stammen zijn \_Clostridium difficile, \_Clostridium botulinum, \_Clostridium perfringens, en \_Clostridium tetani. \_Clostridium difficile is berucht om zijn resistentie en diarree-veroorzakende eigenschappen. ### 6.3 Hygiënemaatregelen en isolatie #### 6.3.1 De rol van hygiëne De ontdekking van het bestaan van micro-organismen en hun rol in ziekte heeft geleid tot de ontwikkeling van cruciale hygiënemaatregelen. Vóór de 19e eeuw werd ziekte vaak toegeschreven aan 'slechte lucht'. Semmelweis introduceerde in de 19e eeuw het belang van handenwassen. #### 6.3.2 Specifieke hygiënemaatregelen * **Persoonlijke hygiëne:** Regelmatig en correct handen wassen, kortgeknipte nagels, geen sieraden aan de handen, en het dragen van beschermende kledij. * **Reiniging en desinfectie:** Essentieel voor het verwijderen en doden van micro-organismen op oppervlakken en materiaal. * **Isolatie:** Patiënten met besmettelijke ziekten worden geïsoleerd om verdere verspreiding te voorkomen. Dit kan variëren van contactisolatie tot druppelisolatie, afhankelijk van de overdrachtsweg van de kiem. #### 6.3.3 Hospitalisme Hospitalisme verwijst naar de negatieve effecten van langdurige ziekenhuisopname, zowel sociaal (isolatie), psychisch (depressie) als fysiek. Ziekenhuisinfecties zijn een belangrijke vorm van fysiek hospitalisme. #### 6.3.4 Materialengebruik * **Patiëntgebonden materiaal:** Gebruik van materiaal dat specifiek voor één patiënt bedoeld is, vermindert de kans op kruisbesmetting. * **Ontsmetting van gemeenschappelijk materiaal:** Alle materialen die door meerdere patiënten worden gebruikt, moeten grondig gereinigd en gedesinfecteerd worden. #### 6.3.5 Kiemarme voeding Bij patiënten met een sterk verminderde weerstand wordt vaak kiemarme voeding toegepast om het risico op infectie via de voeding te minimaliseren. ### 6.4 Infectietype en overdracht #### 6.4.1 Infectietypen * **Exogene infectie (kruisinfectie):** Veroorzaakt door micro-organismen van buiten de patiënt. * **Endogene infectie:** Veroorzaakt door micro-organismen die reeds in het lichaam van de patiënt aanwezig waren. #### 6.4.2 Overdrachtswegen * **Contactoverdracht:** Direct contact met de patiënt of zijn omgeving, of indirect via besmet materiaal. * **Druppeloverdracht:** Via grote druppels die kort in de lucht zweven. * **Aerosoloverdracht:** Via kleine deeltjes die lang in de lucht blijven hangen. Dit deel van de studiehandleiding benadrukt het belang van een grondige kennis van micro-organismen, hun overdrachtswegen, en het consequente toepassen van hygiëne- en isolatiemaatregelen om de veiligheid van patiënten en zorgverleners te waarborgen. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Arterie | Een bloedvat dat bloed van het hart af transporteert, ook wel een efferent bloedvat genoemd. | | Vene | Een bloedvat dat bloed naar het hart transporteert, ook wel een afferent bloedvat genoemd. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten met een zeer dunne wand, waar de uitwisseling van gassen en voedingsstoffen plaatsvindt tussen het bloed en het weefselvocht. | | Atrium | Een voorkamer van het hart die bloed ontvangt van de venen en doorstuurt naar de ventrikels. | | Ventrikel | Een kamer van het hart die bloed uit de voorkamers ontvangt en vervolgens het bloed wegpompt naar de bloedsomloop. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in de elektrische spanning over het celmembraan van een prikkelbare cel, zoals een zenuw- of spiercel, die de basis vormt voor de signaaloverdracht. | | Elektrocardiografie (ECG) | Een medische techniek die de elektrische activiteit van het hart meet en vastlegt met behulp van elektroden op de huid, wat helpt bij het diagnosticeren van hartaandoeningen. | | Systole | Het samentrekken van het hart, waarbij het bloed uit de kamers wordt gepompt. | | Diastole | De ontspanningsfase van het hart, waarbij de kamers zich vullen met bloed. | | Hartminuutvolume (HMV) | Het totale volume bloed dat het hart per minuut wegpompt, berekend als hartritme vermenigvuldigd met slagvolume. | | Hydrostatische druk | De druk die wordt uitgeoefend door een vloeistof als gevolg van de zwaartekracht of door de druk van de vloeistof zelf op de wanden van een vat of orgaan. | | Perifere weerstand | De weerstand die bloed ondervindt bij het stromen door de bloedvaten, voornamelijk veroorzaakt door de wrijving in de vaatwand en de diameter van de vaten. | | Bloeddruk | De druk die bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten, meestal gemeten in de arterien. | | Systolische druk | De maximale bloeddruk gemeten tijdens de samentrekking van de ventrikels. | | Diastolische druk | De minimale bloeddruk gemeten tijdens de ontspanning van de ventrikels. | | Autoregulatie | Het vermogen van organen of weefsels om hun eigen doorbloeding te reguleren als reactie op veranderingen in de fysiologische omstandigheden, zoals bloeddruk of metabole activiteit. | | Medulla oblongata | Een deel van de hersenstam dat vitale functies reguleert, zoals ademhaling, hartslag en bloeddruk. | | Baroreceptoren | Mechanoreceptoren die gevoelig zijn voor drukveranderingen in de bloedvaten, voornamelijk in de aorta en de halsslagaders, en die een rol spelen bij de regulatie van de bloeddruk. | | Chemoreceptorreflexen | Reflexen die worden uitgelokt door veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed, zoals de concentraties van zuurstof, koolstofdioxide en pH, en die de ademhaling en bloeddruk beïnvloeden. | | Erytrocyten (rode bloedcellen) | Cellen in het bloed die verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. | | Hemoglobine | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof en koolstofdioxide bindt en transporteert. | | Hematopoëse | Het proces van bloedcelvorming, dat plaatsvindt in het beenmerg. | | Leukocyten (witte bloedcellen) | Cellen in het bloed die deel uitmaken van het immuunsysteem en helpen bij de verdediging tegen infecties en ziekteverwekkers. | | Trombocyten (bloedplaatjes) | Kleine, celachtige fragmenten die een cruciale rol spelen bij de bloedstolling om bloedverlies te voorkomen. | | Hemostase | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt, wat deels gebeurt door vaatcontractie en de vorming van een bloedplaatjesprop, gevolgd door bloedstolling. | | Coagulatie | Het proces van bloedstolling, waarbij oplosbare fibrineogen wordt omgezet in onoplosbare fibrine, wat leidt tot de vorming van een bloedstolsel. | | Nefron | De functionele basiseenheid van de nier, bestaande uit een nierlichaampje (glomerulus en kapsel van Bowman) en een niertubulus, waar urine wordt gevormd. | | Glomerulus | Een netwerk van haarvaatjes in de nier waar bloed wordt gefilterd om voorurine te vormen. | | Tubulus | Het buisvormige deel van het nefron waar de voorurine wordt omgezet in urine door middel van terugresorptie en secretie. | | Ureum | Een afvalstof die ontstaat bij de afbraak van aminozuren en wordt uitgescheiden via de urine. | | Creatinine | Een afvalstof die ontstaat bij de afbraak van creatinefosfaat in spieren en wordt uitgescheiden via de urine. | | Urinezuur | Een afvalstof die ontstaat bij de afbraak van nucleïnezuren en wordt uitgescheiden via de urine. | | Aldosteron | Een hormoon dat de terugresorptie van natrium en de uitscheiding van kalium in de nieren reguleert, wat belangrijk is voor de vocht- en elektrolytenbalans. | | ADH (antidiuretisch hormoon) | Een hormoon dat de terugresorptie van water in de nieren bevordert, waardoor de urine wordt geconcentreerder en het urinevolume wordt verminderd. | | Zuur-base evenwicht | De balans tussen zuren en basen in het lichaam, cruciaal voor het handhaven van een stabiele pH-waarde in de lichaamsvloeistoffen. | | Buffer | Een stof of systeem dat veranderingen in de pH van een oplossing kan tegengaan door H+ ionen op te nemen of af te geven. | | Receptorgebied | Het specifieke gebied op de huid of in een ander weefsel dat wordt geïnnerveerd door een enkele sensorische neuron; hoe kleiner het receptorgebied, hoe fijner de waargenomen details. | | Adaptatie | Het fenomeen waarbij de gevoeligheid van een zintuigcel afneemt bij langdurige blootstelling aan een constante prikkel. | | Nociceptoren | Pijnreceptoren die reageren op schadelijke prikkels zoals extreme temperaturen, mechanische beschadiging of chemische stoffen. | | Thermoreceptoren | Receptoren die reageren op temperatuurveranderingen, zowel op warmte als op koude. | | Mechanoreceptoren | Receptoren die reageren op fysieke vervorming, zoals aanraking, druk, rekking en trillingen. | | Chemoreceptoren | Receptoren die reageren op chemische prikkels, zoals opgeloste stoffen of veranderingen in de chemische samenstelling van lichaamsvloeistoffen. | | Olfactie (reukzin) | Het vermogen om geuren waar te nemen, via gespecialiseerde receptoren in de neusholte. | | Gustatie (smaakzin) | Het vermogen om smaken waar te nemen, via smaakreceptoren op de tong en in de keelholte. | | Retina | Het netvlies, de lichtgevoelige laag aan de achterkant van het oog die de beelden omzet in zenuwsignalen. | | Staafjes | Lichtgevoelige cellen in de retina die verantwoordelijk zijn voor het zien in omstandigheden met weinig licht en voor het waarnemen van zwart-wit beelden. | | Kegeltjes | Lichtgevoelige cellen in de retina die verantwoordelijk zijn voor kleurwaarneming en het zien van scherpe details bij goed licht. | | Chiasma opticum | Het kruispunt van de oogzenuwen, waar de axonen van de twee oogzenuwen deels kruisen voordat ze naar de hersenen gaan. | | Vestibulum | Een deel van het binnenoor dat de sacculus en utriculus bevat, welke informatie leveren over de zwaartekracht en lineaire versnelling voor het evenwicht. | | Halfcirkelvormige kanalen | Drie buisjes in het binnenoor die reageren op rotatiebewegingen van het hoofd en een belangrijke rol spelen bij het dynamisch evenwicht. | | Cochlea | Het slakkenhuis, een deel van het binnenoor dat de gehoorzintuigen bevat en geluidstrillingen omzet in zenuwsignalen. | | Orgaan van Corti | De structuur in de cochlea die de gehoorzintuigcellen (haarcellen) bevat, welke geluidsgolven omzetten in elektrische signalen. | | Alveolus | Een microscopisch klein zakje in de longen waar de gasuitwisseling tussen lucht en bloed plaatsvindt. | | Respiratoire membraan | De dunne laag bestaande uit het alveolair epitheel, het endotheel van de capillairen en de versmolten basale membranen, waardoor gassen diffunderen. | | Longventilatie | Het proces van in- en uitademen, waarbij lucht van en naar de longen wordt verplaatst. | | Partiele druk | De druk die een individueel gas in een gasmengsel uitoefent, onafhankelijk van de andere gassen. | | Hemolyse | Het afbreken van rode bloedcellen, waardoor hemoglobine vrijkomt. | | Sporulatie | Het proces waarbij bacteriën in een rusttoestand (sporen) overgaan om te overleven onder ongunstige omstandigheden; deze sporen zijn zeer resistent. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om resistent te worden tegen antibiotica, waardoor infecties moeilijker te behandelen zijn. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, gedurende de opname. | | Exogene infectie | Een infectie die wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat afkomstig is van buiten het lichaam van de patiënt, zoals uit de omgeving van de zorginstelling. | | Endogene infectie | Een infectie die wordt veroorzaakt door micro-organismen die al aanwezig zijn in of op het lichaam van de patiënt op het moment van opname. | | MRSA (Methicilline-Resistente Staphylococcus Aureus) | Een type bacterie dat resistent is tegen veel antibiotica, waaronder methicilline, en een belangrijke oorzaak is van nosocomiale infecties. | | Clostridium difficile | Een bacterie die diarree kan veroorzaken, vooral na antibioticagebruik, en die sporen vormt die zeer resistent zijn. |