Les 7_ Bradycardie.pdf

# Bradycardie gerelateerd aan de sinusknoop Dit onderwerp behandelt bradycardie die zijn oorsprong vindt in de sinusknoop, inclusief sinoatriale blokkades, sinusarrest en het sick sinus syndroom, evenals de diagnose en behandeling daarvan [1](#page=1). ### 1.1 Algemeen over sinusknoop gerelateerde bradycardie Sinusknoop gerelateerde bradycardieën omvatten sinoatriale (SA) blokkades, sinusarrest en het sick sinus syndroom (SSS). Deze geleidingsstoornissen van de sinusknoop zijn minder frequent dan AV-geleidingsstoornissen en vaak moeilijker te diagnosticeren. De klinische relevantie varieert, en hoewel ze geclassificeerd kunnen worden in 1e, 2e en 3e graad, is enkel een 2e graads SA-blok op het EKG detecteerbaar [1](#page=1). #### 1.1.1 Sino-atriale (SA) blokkade Bij een SA-blokkade wordt de sinusimpuls geblokkeerd ter hoogte van de sinoatriale junctie [1](#page=1). #### 1.1.2 Sinusarrest Sinusarrest treedt op wanneer er geen impuls vanuit de sinusknoop ontstaat [1](#page=1). #### 1.1.3 Sick sinus syndroom (SSS) Het sick sinus syndroom (ook wel sinusknoopziekte genoemd) treedt meestal op bij oudere patiënten. Patiënten presenteren zich met symptomen zoals duizeligheid of syncope, maar soms ook angina pectoris, dyspneu en palpitaties [1](#page=1). Op het EKG kan SSS zich uiten als: * Sinus bradycardie [1](#page=1). * Sinuspauzes en -arresten, of aritmieën [1](#page=1). * Progressieve ontwikkeling van voorkameraritmestoornissen, zoals voorkamerfibrilleren (vkf) of voorkamerflutter (vkfl), wat leidt tot het tachy-brady syndroom [1](#page=1). * Ongeveer 50% van de patiënten met SSS heeft ook AV-geleidingsstoornissen [1](#page=1). ##### 1.1.3.1 Etiologie van SSS De oorzaken van SSS kunnen worden onderverdeeld in meer en minder voorkomende factoren [2](#page=2): **Meer voorkomend:** * Fibrose van de sinusknop [2](#page=2). * Atherosclerose van de arteria sinoatrialis [2](#page=2). * Congenitale hartafwijkingen [2](#page=2). * Excessieve vagale tonus [2](#page=2). * Geneesmiddelen [2](#page=2). **Minder voorkomend:** * Familiaire SSS (door mutaties in SCN5A) [2](#page=2). * Infiltratieve ziekten [2](#page=2). * Pericarditis [2](#page=2). * Ziekte van Lyme [2](#page=2). * Hypothyreoïdie [2](#page=2). * Systemische ziekten [2](#page=2). ##### 1.1.3.2 Diagnose van SSS De diagnose van SSS wordt gesteld op basis van de anamnese en aanvullende diagnostiek [2](#page=2). **Anamnese:** * Syncope [2](#page=2). * Duizeligheid [2](#page=2). * Dyspneu [2](#page=2). * Palpitaties [2](#page=2). **Diagnostische methoden:** * Holtermonitoring [2](#page=2). ##### 1.1.3.3 Behandeling van SSS De behandeling van SSS is gericht op het corrigeren van zowel de tachycardie als de bradycardie [2](#page=2). * **Voor tachycardie (bv. bij vkf):** Antiaritmica [2](#page=2). * **Voor bradycardie:** Pacemaker [2](#page=2). #### 1.1.4 Tachy-brady syndroom Het tachy-brady syndroom is een manifestatie van SSS waarbij zowel periodes van bradycardie als tachycardie (zoals voorkamerfibrilleren) optreden [2](#page=2). ### 1.2 Spoedeisende gevallen bij sinusknoop gerelateerde bradycardie Sinusknoop gerelateerde bradycardie is enkel spoedeisend indien deze gepaard gaat met symptomen zoals hypotensie, draaierigheid of (pre)syncope [2](#page=2). #### 1.2.1 Medicamenteuze behandeling in spoedgevallen Bij symptomatische bradycardie kunnen de volgende medicamenten worden overwogen: * Atropine 0.04 mg/kg intraveneus [2](#page=2). * Isoprenaline (ook bekend als isoproterenol of Isuprel®) 0.5 - 2 microgram per minuut [2](#page=2). * Andere bèta-mimetica zoals dopamine of adrenaline [2](#page=2). #### 1.2.2 Aanvullende overwegingen in spoedgevallen * Sluit onderliggende ischemie van het hart uit [2](#page=2). * Denk aan intoxicaties en elektrolytenstoornissen [2](#page=2). * Bij symptomatische bradycardie kan een pacemaker geïndiceerd zijn [2](#page=2). ### 1.3 Vergelijking met AV-blok Het is belangrijk om sinusknoop gerelateerde bradycardie te onderscheiden van AV-blok, dat een geleidingsstoornis betreft tussen de atria en de ventrikels. AV-blok wordt onderverdeeld in 1e graads, 2e graads (type 1 en 2) en 3e graads AV-blok. De locatie van een AV-blok kan supra-hissisch (nodaal) of infra-hissisch zijn [2](#page=2). --- # Atrioventriculair (AV) blok Atrioventriculair (AV) blok beschrijft gradaties van vertraagde of onderbroken elektrische geleiding tussen de atria en de ventrikels, variërend van milde vertragingen tot volledige dissociatie [2](#page=2) [3](#page=3). ### 2.1 Definitie en gradaties AV-blok wordt gedefinieerd door de mate van verstoring in de hartgeleiding. De locatie van het blok, ofwel supra-His of infra-His/nodaal, is bepalend voor de klinische manifestatie en behandeling [2](#page=2). #### 2.1.1 Eerstegraads AV-blok * Kenmerkt zich door een verlengde PR-interval langer dan 200 milliseconden ] [2](#page=2) [3](#page=3). * Alle P-golven worden nog steeds doorgeleid naar de ventrikels [3](#page=3). * Wordt beschouwd als geen echt block en vereist doorgaans geen specifieke behandeling ] [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.1.2 Tweedegraads AV-blok Tweedegraads AV-blok wordt onderverdeeld in twee typen: ##### 2.1.2.1 Type 1 (Wenckebach) * Gekenmerkt door een progressieve verlenging van het PR-interval voorafgaand aan een wegvallende P-golf [3](#page=3). * Dit resulteert in een periodiek patroon waarbij niet elke atriale impuls de ventrikels bereikt [3](#page=3). ##### 2.1.2.2 Type 2 * Hierbij valt een P-golf weg zonder voorafgaande PR-verlenging [3](#page=3). * Dit type blok kan een hogere graad van ernst impliceren dan type 1 [3](#page=3). #### 2.1.3 Hooggradig AV-blok * Bij hooggradig AV-blok vallen meerdere opeenvolgende P-golven weg, wat resulteert in een ratio van bijvoorbeeld 3:1 (drie P-golven voor één QRS-complex) ] [3](#page=3). #### 2.1.4 Derdegraads (totaal) AV-blok * Er is sprake van een volledige dissociatie tussen de atriale en ventriculaire activiteit; geen enkele P-golf wordt nog doorgeleid naar de ventrikels [3](#page=3). * Het aantal P-golven is groter dan het aantal QRS-complexen, zonder een wiskundige relatie ertussen [3](#page=3). * Er ontstaat een 'escape-ritme' vanuit een lager gelegen pacemaker in het geleidingssysteem: * **Nodaal:** Ontstaat in de Hisbundel met een normaal QRS-complex en een hartslag van ongeveer 40 slagen per minuut [3](#page=3). * **Idioventriculair:** Ontstaat in de Purkinjevezels met een aberrant QRS-complex en een hartslag van minder dan 30 slagen per minuut [3](#page=3). * Atrioventriculaire dissociatie kan ook voorkomen bij atleten of als versneld idioventriculair ritme bij een infarct, waarbij het aantal P-golven juist kleiner kan zijn dan het aantal QRS-complexen door een versnelde ventriculaire pacemaker [3](#page=3). ### 2.2 Klinische implicaties en spoedgevallen De ernst van AV-blok is afhankelijk van de lokalisatie en de symptomen die de patiënt ervaart [4](#page=4). #### 2.2.1 Symptomen * Syncope (flauwvallen) ] ] [2](#page=2) [4](#page=4). * Duizeligheid [2](#page=2). * Dyspneu (kortademigheid) ] [2](#page=2). * Palpitaties [2](#page=2). * Hypotensie of cardiogene shock [4](#page=4). * Hartfalen [4](#page=4). #### 2.2.2 Behandeling van symptomatisch AV-blok (spoedgevallen) * **Medicatie:** * Atropine intraveneus (0.04 mg/kg tot een totale dosis van 3 mg) ] ] [2](#page=2) [4](#page=4). * Isoprenaline (isoproterenol) intraveneus (0.5 - 2 µg/min) ] ] [2](#page=2) [4](#page=4). * Andere bèta-mimetica zoals dopamine of adrenaline ] [2](#page=2) [4](#page=4). * **Pacemaker:** * Een tijdelijke pacemaker kan geïndiceerd zijn bij symptomatische bradycardie ] [2](#page=2) [4](#page=4). * Transcutane pacing is een optie, maar kan pijnlijk zijn en misleiding door ECG-artefacten is mogelijk [4](#page=4). * **Uitsluiten van oorzaken:** Het is cruciaal om onderliggende oorzaken zoals ischemie, intoxicatie (bv. digitalis, bètablokkers) en elektrolytenstoornissen uit te sluiten ] [2](#page=2) [4](#page=4). #### 2.2.3 Behandeling van AV-geleidingsstoornissen * Eerstegraads AV-blok vereist geen behandeling [5](#page=5). * Voor tweedegraads en derdegraads AV-blok is meestal een pacemaker geïndiceerd [5](#page=5). * **Uitzonderingen** waarbij een pacemaker mogelijk niet direct nodig is of andere behandelingen worden overwogen, zijn onder andere: * Acuut myocardinfarct [5](#page=5). * Intoxicatie met digitalis, bètablokkers, etc. ] [5](#page=5). * Myocarditis [5](#page=5). * Lyme-ziekte [5](#page=5). ### 2.3 Pacemaker technologieën Verschillende soorten pacemakers kunnen worden ingezet, waaronder enkelkamer-, tweekamer-, en meer geavanceerde systemen zoals Conduction System Pacing (CSP) en Leadless pacemakers [5](#page=5). > **Tip:** Het correct herkennen van het type AV-blok op een ECG is essentieel voor het bepalen van de juiste spoedinterventie en langetermijnbehandeling. Let goed op de PR-interval en de relatie tussen P-golven en QRS-complexen. --- # Behandeling en pacingstechnieken Dit onderwerp bespreekt de behandelingsstrategieën voor bradycardie en AV-blok, inclusief medicamenteuze opties en indicaties voor verschillende pacemakertypes. ### 3.1 Bradycardie Bradycardie kan diverse oorzaken hebben, waaronder sinusknoopziekte, atherosclerosis van de sinusarterie, aangeboren hartafwijkingen, overmatige vagale tonus en medicatie. Andere minder voorkomende oorzaken zijn familiaire SSS door mutaties in SCN5A, infiltratieve ziekten, pericarditis, de ziekte van Lyme en hypothyreoïdie [2](#page=2). #### 3.1.1 Spoedeisende behandeling bij sinusknoop-gerelateerde bradycardie Spoedeisende behandeling is enkel noodzakelijk bij symptomen van hypotensie, draaierigheid of (pre)syncope. Medicamenteuze opties omvatten [2](#page=2): * Atropine: 0.04 mg/kg intraveneus. Tijdens reanimatie geldt een dosis van 0.5 mg intraveneus elke 3-5 minuten, met een totale dosis van 3 mg [2](#page=2) [4](#page=4). * Isoprenaline (isoproterenol, Isuprel®): 0.5 - 2 µg/min. De concentratie van 1 mg in 250 ml glucose 5% komt overeen met 1 µg/min = 15 ml/uur [2](#page=2) [4](#page=4). * Andere bèta-mimetica zoals dopamine en adrenaline [2](#page=2) [4](#page=4). Verder is het belangrijk om onderliggende ischemie uit te sluiten en te denken aan intoxicatie en elektrolytenstoornissen. Bij symptomatische bradycardie kan een pacemaker geïndiceerd zijn [2](#page=2) [4](#page=4). ### 3.2 AV-blok AV-blok wordt geclassificeerd in: * 1e graads AV-blok: PR-interval > 200 ms [2](#page=2). * 2e graads AV-blok type 1. * 2e graads AV-blok type 2. * 3e graads AV-blok [2](#page=2). De locatie van het AV-blok kan supra-hisaal (nodaal) of infra-hisaal zijn [2](#page=2). #### 3.2.1 Spoedeisende behandeling bij AV-blok De ernst van het AV-blok is afhankelijk van de lokalisatie. Tijdelijke pacing kan geïndiceerd zijn bij syncope, hypotensie/cardiogene shock of hartfalen. Het is cruciaal om ischemie uit te sluiten en te denken aan intoxicatie (zoals met digitalis of bètablokkers) en elektrolytenstoornissen. Transcutane pacing kan pijnlijk zijn en artefacten op het ECG kunnen misleidend zijn [4](#page=4). #### 3.2.2 Behandeling van AV-geleidingsstoornissen * 1e graads AV-blok vereist doorgaans geen behandeling [5](#page=5). * Bij 2e en 3e graads AV-blok is meestal een pacemaker geïndiceerd. Uitzonderingen hierop zijn acuut myocardinfarct, intoxicatie met digitalis, bètablokkers, myocarditis en de ziekte van Lyme [5](#page=5). ### 3.3 Pacemaker types en indicaties #### 3.3.1 Enkel-kamer pacemaker Dit is een basistype pacemaker waarbij slechts één elektrode in het hart wordt geplaatst [5](#page=5). #### 3.3.2 Twee-kamer pacemaker Bij dit type pacemaker worden twee elektroden geplaatst: één in het atrium en één in de ventrikel [5](#page=5). #### 3.3.3 Drie-kamer pacing (Cardiac Resynchronization Therapy - CRT) Drie-kamer pacing is geïndiceerd voor patiënten met hartfalen die reeds optimale medische therapie ontvangen en tevens geleidingsstoornissen hebben met een QRS-duur > 130 ms [6](#page=6). #### 3.3.4 Pacing Code De pacing code beschrijft de functionaliteit van een pacemaker: * **I: Chamber Paced**: A (Atrium), V (Ventricle), D (Dual A+V), O (None) * **II: Chamber সেন্সed**: A (Atrium), V (Ventricle), D (Dual A+V), O (None) * **III: Response to Sensing**: T (Triggered), I (Inhibited), D (Dual T+I) * **IV: Programmable Functions/Rate Modulation**: P (Simple programmable), M (Multi-programmable), C (Communicating), O (None) * **V: Antitachy Function(s)**: P (Pace), S (Shock), D (Dual P+S), O (None) [6](#page=6). #### 3.3.5 Conduction System Pacing (CSP) Dit omvat recentere pacingtechnieken zoals: * Linker bundeltak pacing (LBBaP) [5](#page=5). * Leadless pacemakers (draadloze pacemakers). De toepassing van dual-leadless pacing wordt steeds gebruikelijker [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bradycardie | Een aandoening waarbij de hartslag abnormaal langzaam is, meestal gedefinieerd als een rusthartslag van minder dan 60 slagen per minuut bij volwassenen. | | Sinusknoop | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in het rechteratrium, die elektrische impulsen genereert die de hartslag initiëren. | | Sinoatriale (SA) blok | Een geleidingsstoornis waarbij de elektrische impuls de sinusknoop verlaat, maar geblokkeerd wordt bij de sinoatriale junctie, wat resulteert in een gemiste slag. | | Sinusarrest | Een conditie waarbij de sinusknoop nalaat een elektrische impuls te genereren, wat leidt tot een tijdelijke onderbreking van de hartslag. | | Sick sinus syndroom (SSS) | Een verzamelnaam voor een groep aandoeningen die verband houden met disfunctie van de sinusknoop, resulterend in een onregelmatige hartslag die zowel bradycardie als tachycardie kan omvatten. | | Atrioventriculair (AV) knoop | Een structuur in het hart die de elektrische impuls van de atria naar de ventrikels geleidt, waarbij deze vertraagd wordt om atriale contractie voor ventriculaire contractie mogelijk te maken. | | AV-knoop gerelateerde bradycardie | Vertraging of blokkade van de elektrische geleiding door de AV-knoop, wat leidt tot een langzame hartslag. | | Eerste graads AV-blok | Een geleidingsstoornis waarbij alle atriale impulsen de ventrikels bereiken, maar met een verlengde PR-interval (> 200 ms) op het elektrocardiogram (ECG). | | Tweede graads AV-blok (Type 1 Wenckebach) | Een AV-blok waarbij het PR-interval geleidelijk langer wordt totdat een P-golf niet wordt gevolgd door een QRS-complex, waarna de cyclus zich herhaalt. | | Tweede graads AV-blok (Type 2) | Een AV-blok waarbij sommige atriale impulsen de ventrikels niet bereiken zonder voorafgaande verlenging van het PR-interval, wat kan wijzen op een ernstigere geleidingsstoornis. | | Derde graads (totaal) AV-blok | Een ernstige AV-blok waarbij geen enkele atriale impuls de ventrikels bereikt, wat resulteert in atrioventriculaire dissociatie en een escape-ritme vanuit de ventrikels. | | Escape-ritme | Een ritme dat ontstaat in de ventrikels of AV-knoop wanneer de sinusknoop of AV-knoop niet goed functioneert, om de hartslag te behouden. | | Nodaal escape-ritme | Een escape-ritme dat ontstaat in de regio van de AV-knoop of bundel van His, meestal met een normale QRS-morfologie en een snelheid van rond de 40-60 slagen per minuut. | | Idioventriculair escape-ritme | Een escape-ritme dat ontstaat in de Purkinjevezels in de ventrikels, vaak met een vertraagd en verbreed QRS-complex en een lage frequentie (< 30-40 slagen per minuut). | | Holtermonitoring | Een draagbare ECG-apparaat dat gedurende 24 uur of langer continu de hartactiviteit registreert om onregelmatige hartritmes op te sporen die niet constant aanwezig zijn. | | Pacemaker | Een medisch implantaat dat elektrische pulsen afgeeft om de hartslag te reguleren wanneer deze te langzaam of onregelmatig is. | | Transcutane pacing | Een tijdelijke vorm van pacing waarbij elektroden op de huid worden geplaatst om elektrische impulsen aan het hart toe te dienen, vaak gebruikt in spoedeisende situaties. | | Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) | Een type pacemaker therapie met drie kamers die bedoeld is om de synchronisatie van de contracties van de linker- en rechterventrikel te verbeteren bij patiënten met hartfalen en geleidingsstoornissen. |