Hoofdstuk 6 lymfestelsel.pdf

# Functie en visualisatie van het lymfestelsel Het lymfestelsel speelt een cruciale rol bij het terugvoeren van weefselvocht naar de bloedcirculatie en kan gevisualiseerd worden middels lymfangiografie [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Functie van het lymfestelsel De primaire functie van het lymfestelsel is het terugbrengen van vocht vanuit de weefsels naar de veneuze circulatie. Daarnaast zijn lymfevaten permissief voor diverse substanties, waaronder bacteriën, kankercellen, colloïdale oplossingen en vetdruppels (chyle) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Visualisatie van het lymfestelsel Visualisatie van het lymfestelsel kan plaatsvinden door middel van lymfangiografie. Deze techniek bestaat uit twee onderdelen [3](#page=3): * **Lymfangiografie:** Richt zich op het aantonen van de grote lymfevaten [3](#page=3). * **Lymfadenografie:** Wordt na ongeveer 24 uur uitgevoerd om de lymfeklieren aan te tonen [3](#page=3). > **Tip:** Het begrijpen van de permeabiliteit van lymfevaten is essentieel, aangezien dit de basis vormt voor de verspreiding van infecties en kankercellen via het lymfestelsel [3](#page=3). > **Voorbeeld:** Congenitale anomalieën van de lymfevaten, zoals de ziekte van Milroy die leidt tot een blokkering van lymfekanalen, illustreren de klinische relevantie van het lymfestelsel. Een ander voorbeeld is filariasis van het linkerbeen, wat obstructie van lymfevaten en oedeem in de subcutis kan veroorzaken [2](#page=2). --- # Lymfeknopen in hoofd en hals Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de anatomie, locatie, drainagegebieden en palpeerbaarheid van zowel oppervlakkige als diepe lymfeknopen in het hoofd- en nekgebied. ### 2.1 Oppervlakkige lymfeknopen De oppervlakkige lymfeknopen bevinden zich direct onder de huid en zijn vaak palpabel [4](#page=4). * **Submandibulaire lymfeknopen**: Gelegen aan de onderrand van de mandibula (kaakbeen) [4](#page=4). * **Submentale lymfeknopen**: Bevinden zich oppervlakkig van de musculus mylohyoideus, ter hoogte van de venter anterior van de musculus digastricus [4](#page=4). * **Cervicale superficiale lymfeknopen**: Lopen langs de vena jugularis externa [4](#page=4). * **Buccale lymfeknopen**: Lagen op de musculus buccinator (wangspier) [4](#page=4). * **Parotideale lymfeknopen**: Bevinden zich ter hoogte van de oorspeekselklier (glandula parotidea) en draineren onder andere het kaakgewricht [4](#page=4). * **Retroauriculaire lymfeknopen**: Lagen achter het oor, ter hoogte van de processus mastoideus [4](#page=4). * **Occipitale lymfeknopen**: Bevinden zich ter hoogte van het achterhoofd [4](#page=4). ### 2.2 Diepe cervicale lymfeknopen (Lnn. cervicales profundi) De diepe cervicale lymfeknopen bevinden zich dieper in de nek en zijn over het algemeen niet palpabel, behalve bij zwelling [4](#page=4) [5](#page=5). #### 2.2.1 Lymfeknoopketens langs de vena jugularis interna Deze ketens omvatten belangrijke lymfeknopen die cruciaal zijn voor de drainage van hoofd- en nekstructuren. * **Ln. jugulodigastricus**: Een specifieke diepe cervicale lymfeknoop die deel uitmaakt van de keten langs de vena jugularis interna. Deze ontvangt drainage van onder andere de tong en de tonsilla palatina [4](#page=4) [6](#page=6). * **Ln. jugulo-omohyoideus**: Een andere lymfeknoop in deze keten, gelegen langs de vena jugularis interna en de musculus omohyoideus. Deze ontvangt drainage van met name de tong [4](#page=4) [6](#page=6). #### 2.2.2 Lymfeknoopketens langs de nervus accessorius (n. XI) Deze keten van diepe lymfeknopen loopt langs de nervus accessorius [5](#page=5). #### 2.2.3 Lymfeknopen langs de vena subclavia Deze lymfeknopen bevinden zich langs de vena subclavia [5](#page=5). #### 2.2.4 Lymfeknopen langs de rand van de musculus trapezius Deze lymfeknopen bevinden zich langs de buitenste rand van de musculus trapezius [5](#page=5). #### 2.2.5 Retropharyngeale lymfeknopen Deze lymfeknopen bevinden zich achter de farynx (keelholte) en zijn diep gelegen, waardoor ze niet palpeerbaar zijn. Ze ontvangen drainage van de nasofarynx en het dak van de mond [4](#page=4) [6](#page=6). #### 2.2.6 Lymfeknopen supraclaviculares Deze lymfeknopen bevinden zich boven het sleutelbeen (clavicula). Ze worden als klinisch significant beschouwd bij verdenking op maligniteit (kanker) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** De palpeerbaarheid van lymfeknopen kan sterk variëren. Normaal gesproken zijn diepe cervicale lymfeknopen niet te voelen, tenzij er sprake is van een ontstekingsproces of maligniteit, wat leidt tot zwelling [4](#page=4) [5](#page=5). > **Example:** Bij onderzoek van de nek worden oppervlakkige lymfeknopen zoals de submandibulaire groep vaak gepalpeerd om te beoordelen op vergrote of gevoelige klieren, wat kan duiden op een lokale infectie of ontsteking. Diepe cervicale lymfeknopen, zoals de jugulodigastrische, zijn alleen palpabel wanneer ze gezwollen zijn, bijvoorbeeld bij tonsillitis [4](#page=4) [6](#page=6). --- # De grote lymfevaten en ducti Dit deel van de studiehandleiding bespreekt de belangrijkste lymfestammen en de ductus thoracicus en ductus lymphaticus dexter, inclusief hun oorsprong, verloop en drainagegebieden. ### 3.1 Overzicht van de grote lymfestammen De grote lymfevaten ontstaan uit de lymfeklieren en verzamelen lymfe uit specifieke lichaamsgebieden voordat ze deze afvoeren naar de veneuze circulatie. De belangrijkste trunci zijn de truncus intestinalis, trunci lumbales, trunci jugulares, trunci subclavii en trunci bronchomediastinales [7](#page=7). #### 3.1.1 Trunci en hun drainagegebieden * **Truncus intestinalis**: Drainagetgebied is de lymfe afkomstig uit de ingewanden [7](#page=7). * **Truncus lumbalis (links en rechts)**: Drainagetgebied omvat de lymfe uit het bekken (pelvis minor), de buikwand onder de navel, en het perineum. Ook lymfe van de nodi iliaca interni, externi, en kleine bekken, evenals nodi inguinalis en de lymfe van de testes of ovaria worden hierbij betrokken [7](#page=7). * **Truncus jugularis (links en rechts)**: Ontspringt uit de diepe halsklieren (lnn. cervicales profundi) [7](#page=7). * **Truncus subclavius (links en rechts)**: Ontspringt uit de okselklieren (lnn. axillares) en loopt langs de vena subclavia [7](#page=7). * **Truncus bronchomediastinalis (links en rechts)**: Ontspringt uit de lymfeklieren rond de luchtpijp en bronchiën (lnn. tracheobronchiales) [7](#page=7). ### 3.2 De ductus lymphaticus dexter De ductus lymphaticus dexter is een relatief klein lymfevat dat ontstaat uit de vereniging van de rechter truncus jugularis, truncus subclavius en truncus bronchomediastinalis. Het drainagetgebied van de ductus lymphaticus dexter omvat [7](#page=7): * Het rechter mediastinum [8](#page=8). * De rechterlong [8](#page=8). * De rechterhelft van de thoraxwand (oppervlakkig deel) [8](#page=8). * De buikwand boven de navel [8](#page=8). * Het hoofd en de hals aan de rechterzijde [8](#page=8). * Een deel van de linkerlong wordt ook door dit vat gedraineerd [8](#page=8). **Tip:** Merk op dat het diepe deel van de rechter thoraxwand via intercostale lymfevaten naar de ductus thoracicus draineert [8](#page=8). ### 3.3 De ductus thoracicus De ductus thoracicus is het grootste lymfevat in het lichaam en verzamelt lymfe uit een aanzienlijk deel van het lichaam. Het heeft geen lymfeklieren op zijn traject [7](#page=7). #### 3.3.1 Oorsprong en verloop De ductus thoracicus ontspringt bij de cysterna chyli in de buikholte, die lymfe ontvangt van de trunci lumbales en de truncus intestinalis. Vanaf hier stijgt het dorsaal van de esophagus en rechts van de aorta abdominalis naar boven. Het verlaat de buikholte via de hiatus aorticus. Binnen de thorax loopt het eerst rechts van de aorta, passeert vervolgens links van de aortaboog, en verplaatst zich daarna dorsaal van de aorta descendens en links van de vena azygos en esophagus. Uiteindelijk mondt het uit in de linker veneuze hoek (angulus venosus sinister), waar de vena subclavia sinistra en de vena jugularis interna sinistra samenkomen. Er zijn echter variaties in de exacte uitmondingsplaats in de veneuze circulatie [10](#page=10) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 3.3.2 Drainagegebied van de ductus thoracicus De ductus thoracicus drainereert lymfe uit de volgende gebieden: * Lymfe uit de onderste vier intercostale ruimten [7](#page=7). * De gehele linkerzijde van het lichaam (ledematen, hoofd, hals, thoraxwand) [8](#page=8). * De rechteronderhelft van het lichaam (onderste ledematen, bekken, buikwand, rechterthoraxwand, rechterhelft van hoofd en hals) [8](#page=8). * De esophagus [8](#page=8). * De diepe delen van de rechter thoraxwand (via intercostale lymfevaten) [8](#page=8). **Tip:** De ductus thoracicus is vaak goed zichtbaar tijdens chirurgische ingrepen of dissecties vanuit de rechter pleuraholte of ter hoogte van de halsbasis aan de linkerzijde, omdat het zich daar links van de aorta bevindt [9](#page=9). #### 3.3.3 Topografie van de ductus thoracicus De exacte locatie van de ductus thoracicus varieert met de hoogte in het lichaam: * In de buik: Rechts van de aorta abdominalis in de hiatus aorticus [10](#page=10). * In de thorax: * Rechts van de aorta descendens [10](#page=10). * Tussen de aorta descendens en de vena azygos/oesophagus [10](#page=10). * Links van de aortaboog (arcus aortae) [10](#page=10). * Dorsaal van de arteria carotis communis sinistra in de hals [10](#page=10). **Afbeeldingen ter illustratie van de topografie:** * Zicht van ventraal: toont de relatie tussen de arcus aortae, aorta descendens, ductus thoracicus, esophagus en vena azygos [11](#page=11) [12](#page=12). * Zicht van ventrolateraal: geeft een overzicht van de ductus thoracicus ten opzichte van de aorta descendens, vena azygos en de wervelkolom [12](#page=12). #### 3.3.4 Pathologie Een mogelijke pathologie die gerelateerd is aan de grote lymfevaten is chyloma of chylothorax, wat duidt op de aanwezigheid van chylus (lymfvocht rijk aan vet) in de pleuraholte. Dit kan ontstaan door beschadiging van de ductus thoracicus [10](#page=10). --- # Lymfedrainage van de borstklier en het sentinel node concept Dit onderwerp beschrijft de specifieke lymfedrainage van de borstklier en introduceert het sentinel node concept voor het detecteren van uitzaaiingen. ### 4.1 Lymfedrainage van de borstklier De lymfe afkomstig van de tepel, areola en lobuli van de borstklier draineert naar de subareolaire lymfatische plexus. Vanuit deze plexus vindt verdere drainage plaats [13](#page=13): * **75% van de lymfe** gaat naar de axillaire lymfeknopen (lnn. axillares), specifiek naar de ongeveer 20-30 knopen verdeeld over 5 groepen. Deze drainage is voornamelijk afkomstig van de laterale kwadranten van de borst en deze knopen zijn systematisch op te sporen bij klinisch onderzoek [13](#page=13). * **25% van de lymfe** wordt afgevoerd naar de parasternale lymfeknopen en de contralaterale borst [13](#page=13). De axillaire lymfeknopen kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen: 1. **Lnn. pectorales (anteriores):** Gelegen langs de onderboord van de musculus pectoralis minor, bij de arteria en vena thoracica lateralis [13](#page=13). 2. **Lnn. subscapulares (posteriores):** Gelegen langs de rand van de musculus subscapularis [13](#page=13). 3. **Centrale lnn.:** Bevinden zich diep in de axilla, ingebed in het vetweefsel [13](#page=13). 4. **Laterale lnn.:** Lopen langs de vena axillaris [13](#page=13). 5. **Lnn. apicales:** Gevonden in de apex van de axilla, ter hoogte van het craniale deel van de musculus pectoralis minor (bij de processus coracoideus) [13](#page=13). Daarnaast zijn er ook lymfeknopen die draineren naar de infra- en supraclaviculaire regio en de parasternale lymfeknopen [13](#page=13). ### 4.2 Het sentinel node concept Het sentinel node concept is een methode om de eerste lymfeklieren te identificeren waar kankercellen zich vanuit een tumor naartoe verspreiden. Het principe is gebaseerd op het lokaliseren en verwijderen van deze 'schildwachtklieren' om de status van de lymfeklierdrainage te beoordelen [14](#page=14). Het proces omvat de volgende stappen: 1. **Injectie:** Vóór de chirurgische ingreep wordt een blauwe kleurstof en/of een radioactieve tracer peritumorale geïnjecteerd [14](#page=14). 2. **Detectie en resectie:** Tijdens de operatie wordt een incisie gemaakt in de axilla om de sentinelklieren te lokaliseren en te verwijderen. Dit gebeurt met behulp van een gammacamera en/of door het visueel detecteren van de blauwgekleurde klieren [14](#page=14). 3. **Beoordeling en vervolg:** * Als de sentinelklieren vrij zijn van tumorcellen, is het verwijderen van extra lymfeknopen doorgaans onnodig. Dit vermindert het risico op lymfoedeem van de arm [14](#page=14). * Indien tumorcellen worden aangetroffen in de sentinelklieren, is een extra resectie van lymfeknopen nodig [14](#page=14). > **Tip:** Kennis van de regionale lymfeklieren per orgaan is essentieel, zodat bij de vondst van een metastase de primaire tumor efficiënt opgespoord kan worden [15](#page=15). Het concept helpt bij het strategisch bepalen van de noodzaak van verdere lymfeklierchirurgie, wat de morbiditeit kan verminderen. Een symmetrische zwelling kan wijzen op een probleem [14](#page=14) [15](#page=15). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lymfestelsel | Een netwerk van vaten, knopen en organen dat lymfe transporteert, een vloeistof die afvalstoffen, ziekteverwekkers en overtollig vocht uit de weefsels filtert en afvoert. | | Congenitale anomalie | Een afwijking in de anatomische structuur die aanwezig is vanaf de geboorte, vaak veroorzaakt door genetische factoren of ontwikkelingsstoornissen tijdens de zwangerschap. | | Ziekte van Millroy | Een aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door een obstructie van de lymfevaten, wat leidt tot chronisch oedeem, met name in de ledematen. | | Filariasis | Een infectieziekte veroorzaakt door parasitaire wormen van het type filaria, die vaak de lymfevaten blokkeren en ernstig oedeem (elefantiasis) tot gevolg hebben. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door een abnormale ophoping van vocht in de weefsels van het lichaam, vaak als gevolg van een verstoorde vochtbalans of lymfatische circulatie. | | Subcutis | Het onderste, vetrijke weefsel van de huid, gelegen onder de dermis, waarin zich onder andere bloedvaten, zenuwen en lymfevaten bevinden. | | Veneuze circulatie | Het systeem van bloedvaten dat verantwoordelijk is voor het transporteren van bloed terug naar het hart; in de context van het lymfestelsel, is dit waar lymfe uiteindelijk wordt gedeponeerd. | | Lymfevaten | Dunne, buisvormige structuren die deel uitmaken van het lymfestelsel en die lymfe door het lichaam transporteren, van de weefsels naar de grotere lymfebanen en uiteindelijk naar de bloedbaan. | | Kankercellen | Cellen die ongecontroleerd groeien en zich delen, kenmerkend voor tumoren; ze kunnen zich via het lymfestelsel verspreiden naar andere delen van het lichaam (metastase). | | Colloidale oplossing | Een mengsel waarin grotere deeltjes zweven in een medium, zoals eiwitten in bloedplasma of lymfe, die niet gemakkelijk door membraanbarrières passeren. | | Chyle | Een melkachtige vloeistof die rijk is aan vetten, afkomstig uit de darmen na de vertering van vetrijke maaltijden; het wordt opgenomen door de lacteale vaten in de dunne darm en getransporteerd via het lymfestelsel. | | Lymfangiografie | Een radiologische beeldvormingstechniek waarbij contrastvloeistof in de lymfevaten wordt geïnjecteerd om hun structuur en functie te visualiseren, vaak gebruikt om obstructies of afwijkingen op te sporen. | | Lymfadenografie | Een techniek om de lymfeknopen te visualiseren door er contrastvloeistof in te injecteren, waardoor hun anatomie en eventuele pathologieën beter zichtbaar worden. | | Lymfeknopen | Kleine, boonvormige structuren die verspreid liggen langs de lymfevaten; ze fungeren als filters die ziekteverwekkers en afvalstoffen uit de lymfe verwijderen en een belangrijke rol spelen in de immuunrespons. | | Lnn. (Lymfonodi) | Afkorting voor lymfonodi, de Latijnse term voor lymfeknopen. | | Submandibulares | Lymfeknopen gelegen onder de onderkaak (mandibula). | | Cervicales superficiales | Oppervlakkige lymfeknopen gelegen in de nek. | | Cervicales profundi | Diepe lymfeknopen gelegen in de nek, vaak langs belangrijke bloedvaten. | | Buccales | Lymfeknopen gelegen in de wangregio. | | Parotidei | Lymfeknopen gelegen in de buurt van de oorspeekselklier (glandula parotidea). | | Retroauriculares | Lymfeknopen gelegen achter de oren. | | Occipitales | Lymfeknopen gelegen in het achterhoofdsgebied. | | Lnn. jugulodigastricus | Specifieke diepe cervicale lymfeknopen gelegen langs de vena jugularis interna, nabij de aanhechting van de digastricusspier. | | Lnn. jugulo-omohyoideus | Diepe cervicale lymfeknopen langs de vena jugularis interna, ter hoogte van de omohyoideusspier. | | Supraclaviculares | Lymfeknopen gelegen boven het sleutelbeen (clavicula), vaak geassocieerd met tumoren in de borstkas of schouderregio. | | Retropharyngeales | Lymfeknopen gelegen achter de keelholte, diep en normaal gesproken niet palpeerbaar. | | Cysterna chyli | Een verwijde zakvormige structuur aan het begin van de ductus thoracicus, waar de lymfe uit de onderste ledematen en de buik samenkomt. | | Truncus intestinalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de ingewanden, rijk aan vetten (chyle). | | Truncus lumbalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de bekkenregio en de onderbuik. | | Truncus jugularis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de hoofd- en nekregio. | | Truncus subclavius | De lymfestam die lymfe afvoert uit de arm en schouderregio. | | Truncus bronchomediastinalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de longen en het mediastinum. | | Ductus lymphaticus dexter | Het lymfeduct dat lymfe verzamelt uit de rechterzijde van het hoofd en de hals, de rechterarm en de rechterborstkas, en uitmondt in de rechter vena subclavia. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam, dat lymfe afvoert uit het grootste deel van het lichaam (behalve het gebied gedraineerd door de ductus lymphaticus dexter) en uitmondt in de linker vena subclavia. | | Angulus venosus sinister | Het punt waar de ductus thoracicus uitmondt in de linker vena subclavia en vena jugularis interna. | | Lymfedrainage | Het proces van afvoer van lymfe uit een bepaald lichaamsdeel of orgaan via de lymfevaten naar de lymfeknopen en uiteindelijk naar de bloedbaan. | | Hiatus aorticus | Een opening in het middenrif (diafragma) waardoor de aorta en de ductus thoracicus passeren. | | Lnn. axillares | De lymfeknopen gelegen in de okselholte (axilla), die belangrijk zijn voor de drainage van de borst, arm en schouder. | | Lnn. parasternales | Lymfeknopen gelegen naast het borstbeen (sternum), die drainage ontvangen van de borstklier en de voorste borstwand. | | Lymfedrainage van de borstklier | Het traject van lymfeafvoer vanuit de borst, voornamelijk naar de axillaire lymfeknopen, maar ook naar de parasternale lymfeknopen. | | Subareolaire lymphatische plexus | Een netwerk van lymfevaten rond de tepelhof (areola) en tepel, dat de lymfe verzamelt uit de omliggende borstweefsels. | | Sentinel nodus concept | Een methode om de eerste lymfeklier(en) (sentinel klieren) te identificeren die lymfe ontvangen van een tumor. Deze klieren worden onderzocht op kankercellen om de noodzaak van verdere lymfeklierverwijdering te bepalen. | | Peritumoral injectie | Het injecteren van een stof (zoals kleurstof of radioactieve tracer) rondom een tumor om de lymfatische drainage te volgen. | | Gamma camera | Een medisch beeldvormingsinstrument dat radioactieve isotopen detecteert, vaak gebruikt om de locatie van een sentinel klier te identificeren. | | Metastase | De verspreiding van kankercellen vanuit de primaire tumor naar andere delen van het lichaam via het bloed of het lymfestelsel. | | Regionale lymfeklieren | De lymfeknopen die het dichtst bij een bepaald orgaan of weefsel liggen en daarvan de lymfe ontvangen. | | Primaire tumor | De oorspronkelijke tumor waaruit kankercellen zich eventueel kunnen verspreiden. | | Chyloma/Chylothorax | Chylothorax is de aanwezigheid van chyle (vetrijk lymfevocht) in de pleuraholte, wat kan optreden bij schade aan de ductus thoracicus. Chyloma is een meer algemene term voor een ophoping van chyle. |