2 bacteriële SSTI-compressed.pdf

# Infecties door Staphylococcus aureus Dit onderwerp behandelt de eigenschappen, pathogenese en klinische manifestaties van *Staphylococcus aureus*, inclusief resistentie tegen antibiotica zoals MRSA en de rol ervan bij huid- en weke delen infecties, endocarditis en toxinesyndromen. ### 1.1 Eigenschappen van Staphylococcus aureus *Staphylococcus aureus* is een grampositieve bacterie, behorend tot de kokken, die zich kenmerkt door het vormen van trossen, vergelijkbaar met druiven. Deze morfologische eigenschap ontstaat doordat de celdeling steeds plaatsvindt via een septum dat 90° gedraaid is ten opzichte van de vorige deling [10](#page=10) [8](#page=8). **Classificatie en detectie:** * **Gramkleuring:** *S. aureus* is grampositief en kleurt paars [10](#page=10). * **Catalase test:** *S. aureus* is catalase-positief. Het catalase-enzym zet waterstofperoxide ($H_2O_2$), een reactieve zuurstofspecies die door het immuunsysteem wordt geproduceerd tijdens inflammatie, om in zuurstofgas ($O_2$) en water ($H_2O$). De vorming van zuurstofbelletjes is zichtbaar in het laboratorium [9](#page=9). * **Coagulase test:** *S. aureus* is coagulase-positief. Coagulase is een enzym dat fibrinogeen omzet in fibrine, wat leidt tot klontvorming. Dit wordt getest door een bacteriële kweek toe te voegen aan fibrinogeen; klontering duidt op een positieve test [11](#page=11) [12](#page=12). **Habitat en commensale levensstijl:** *S. aureus* komt wijdverspreid voor in de natuur en is een belangrijke commensale bacterie. Het is onderdeel van de normale flora van de mens, met name in de neusholte (ongeveer 30% van de bevolking is drager), keel, perineum en oksels. De bacterie kan overleven in de omgeving op oppervlakken zoals haar, stof en huidschilfers, wat bijdraagt aan de verspreiding. In de neusholte leeft *S. aureus* in competitie met andere commensale bacteriën voor bindingsplaatsen en beperkte nutriënten. Commensalen kunnen *S. aureus* ook tegengaan door de productie van antimicrobiële moleculen, zoals bacteriocines. *S. aureus* kan op zijn beurt ontstekingsreacties uitlokken die leiden tot de productie van antimicrobiële moleculen die gevoeligere commensalen doden. Deze complexe interacties tussen bacteriële soorten zijn essentieel voor het handhaven van de balans in de nasale microbiota [11](#page=11) [13](#page=13) [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). De gastheer speelt ook een rol in de kolonisatie en vatbaarheid. Genetische factoren, de immuniteit van de gastheer (aangeboren en verworven), niche-adaptatie van de bacterie en omgevingsfactoren zoals leeftijd en roken kunnen de vatbaarheid voor *S. aureus* kolonisatie beïnvloeden [20](#page=20). ### 1.2 Pathogenese en Virulentiefactoren *S. aureus* is een "gewapende" pathogeen met een breed arsenaal aan toxines, enzymen en buitenwandcomponenten die bijdragen aan zijn infectieus vermogen [26](#page=26). **Wandcomponenten:** * **Peptidoglycaan:** Kan een endotoxine-achtig effect hebben en een immuunrespons uitlokken [27](#page=27). * **Teichoïnezuur:** Bevordert de aanhechting aan epitheliale oppervlakken [27](#page=27). * **Proteïne A:** Kan vrij voorkomen of gebonden zijn en interageert met de immuunrespons, bijvoorbeeld door opsonisatie of consumptie van complement [26](#page=26) [27](#page=27). **Enzymen:** * **Coagulase:** Zet prothrombine om in stafylotrombine, wat vervolgens fibrinogeen omzet in fibrine-dimeren. Dit leidt tot klontvorming op het bacteriële oppervlak, wat bescherming biedt tegen fagocyten en de immuunrespons. Dit enzym is cruciaal voor de classificatie van *S. aureus* [28](#page=28) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Stafylokinase:** Nodig om fibrineklonters af te breken, zodat de bacterie zich verder kan verspreiden [28](#page=28). * **Nucleasen, lipasen, hyaluronidase, gelatinase:** Breken extracellulaire componenten af die bijdragen aan de verspreiding van de bacterie, zoals DNA/RNA, vetten, hyaluronzuur en eiwitten [28](#page=28) [29](#page=29). * **Catalase:** Zet reactieve zuurstofcomponenten om [28](#page=28). **Toxines:** * **Hemolysines (alfa, bèta, gamma, delta toxines):** Breken rode bloedcellen (RBC) en witte bloedcellen (WBC) af [32](#page=32). * **Leukocidine (bijv. Panton-Valentine leukocidine):** Vormt poriën in neutrofielen en maakt deze kapot, zonder RBC aan te tasten [32](#page=32). * **Exfoliatieve toxines (A en B):** Splijten de stratum granulosum van de huid, wat leidt tot afschilfering van de opperhuid en de vorming van blaren (exfoliatieve dermatitis). Dit kan ernstig zijn bij kleine kinderen [33](#page=33) [34](#page=34) [62](#page=62). * **Toxic Shock Syndrome Toxin (TSST-1):** Een superantigeen dat bindt aan immuuncellen en een overmatige immuunrespons uitlokt, leidend tot symptomen zoals hypotensie, shock en potentieel de dood. Dit syndroom werd geassocieerd met het gebruik van tampons [33](#page=33) [35](#page=35) [36](#page=36). * **Enterotoxines (A-H):** Beïnvloeden het maag-darmkanaal [33](#page=33). ### 1.3 Antibioticaresistentie (MRSA) *Staphylococcus aureus* staat bekend om zijn vermogen om snel resistentie tegen antibiotica te ontwikkelen. Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) is een variant die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. De prevalentie van MRSA varieert wereldwijd, met hogere percentages in Zuid-Amerika en zuidelijke delen van Europa vergeleken met Scandinavische landen [38](#page=38) [39](#page=39). **Mechanismen van resistentie:** MRSA-resistentie is vaak genetisch bepaald en kan worden geïntegreerd in het chromosoom van de bacterie. Het **mecA** gen is verantwoordelijk voor de resistentie tegen methicilline. *S. aureus* heeft door de geschiedenis heen resistentie ontwikkeld tegen verschillende golven van antibiotica, beginnend met penicilline in de jaren '40 en methicilline in de jaren '60 [42](#page=42) [43](#page=43). ### 1.4 Klinische Manifestaties *S. aureus* kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van oppervlakkige huidinfecties tot levensbedreigende systemische infecties. **Huid- en weke delen infecties:** * **Impétigo:** Oppervlakkige infectie met blaasjes of puistjes. * **Puistjes (furunkels):** Infecties van haarzakjes, vaak met pus. * **Karbonkels (furunculose):** Een samensmelting van meerdere furunkels, leidend tot diepere, uitgebreidere infecties met roodheid, zwelling, pijn en warmte [46](#page=46) [47](#page=47) [7](#page=7). * **Ecthyma:** Een diepere huidinfectie gekenmerkt door necrose [48](#page=48). * **Abcessen:** Ophoping van pus onder de huid, die chirurgische drainage vereisen [49](#page=49). * **Bursitis:** Ontsteking van slijmbeurzen, zoals rond de elleboog, vaak als gevolg van een huidinfectie die dieper doordringt [50](#page=50) [51](#page=51). * **Pyomyositis:** Pusophoping tussen spierlagen, vaak gezien bij ondervoede patiënten [52](#page=52). * **Exfoliatieve dermatitis:** Veroorzaakt door exfoliatieve toxines, leidend tot afschilfering van de huid [34](#page=34) [62](#page=62). **Systemische infecties:** * **Bacteriëmie/Sepsis:** *S. aureus* kan via een primaire focus (bv. huidinfectie) in de bloedbaan terechtkomen (bacteriëmie). Dit kan leiden tot sepsis, een levensbedreigende reactie van het immuunsysteem op de infectie [54](#page=54) [55](#page=55). * **Secundaire focus:** Vanuit de bloedbaan kan *S. aureus* zich verspreiden naar diverse organen, waaronder: * **Hart:** Endocarditis (ontsteking van hartkleppen), wat een ernstige complicatie is [57](#page=57) [61](#page=61). * **Longen:** Longontsteking [44](#page=44). * **Botten:** Osteomyelitis (botinfectie). * **Gewrichten:** Septische artritis (gewrichtsontsteking) [55](#page=55). * **Hersenen:** Hersenschade door embolieën of abcessen [56](#page=56). * **Nieren, milt:** [45](#page=45) [56](#page=56). **Diagnostiek:** Beeldvorming zoals een PET-scan kan helpen bij het opsporen van verspreide infecties door het visualiseren van gebieden met hoog metabolisme, zoals abcessen [56](#page=56). ### 1.5 Preventie en Behandeling * **Hygiëne:** Goede handhygiëne is cruciaal om de verspreiding van *S. aureus*, met name in ziekenhuizen, te voorkomen [22](#page=22). * **Vermijden van onnodig antibioticagebruik:** Het beperken van antibioticagebruik helpt de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan en de commensale flora te beschermen [24](#page=24). * **Lokaal antimicrobiële middelen:** Gebruik van zalfjes (bv. mupirocine) in de neus kan kolonisatie verminderen [25](#page=25). * **Ontsmettende zeep:** Wassen met ontsmettende zeep kan de bacteriële belasting op de huid verminderen [25](#page=25). * **Chirurgische drainage:** Bij abcessen is het essentieel om het pus te verwijderen en de oorzaak van de infectie aan te pakken [49](#page=49). * **Behandeling van endocarditis:** Vereist vaak langdurige antibiotica en soms chirurgische interventie [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59) [60](#page=60) [61](#page=61). > **Tip:** De ontwikkeling van MRSA benadrukt het belang van rationeel antibioticagebruik en strikte infectiepreventieprotocollen, vooral in zorginstellingen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een kleine schaafwond op de elleboog kan *S. aureus* introduceren, wat kan leiden tot een infectie van de onderliggende slijmbeurs (bursitis) en potentieel tot systemische verspreiding. > **Tip:** *S. aureus* kan zichzelf beschermen tegen het immuunsysteem door klontvorming via coagulase, wat een belangrijke virulentiefactor is. > **Voorbeeld:** MRSA is een significant probleem geworden door de snelle resistentieontwikkeling, waardoor infecties die voorheen goed behandelbaar waren, nu veel moeilijker te bestrijden zijn. --- # Infecties door Streptococcus pyogenes Dit gedeelte behandelt Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken), hun virulentiemechanismen, het spectrum aan ziekten dat ze veroorzaken, en hun impact op gewrichten en hartkleppen [75](#page=75) [76](#page=76) [77](#page=77). ### 2.1 Karakterisering van Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes, ook wel groep A streptokokken genoemd, zijn grampositieve kokken die in ketens groeien. Ze worden gekenmerkt door bèta-hemolyse op bloedagarplaten, wat betekent dat ze rode bloedcellen volledig lyseren en een heldere zone rond de kolonies creëren. Identificatie gebeurt via serologische indeling, zoals de Lancefield-groepen, waarbij de bacterie reageert met specifieke antisera. Ze infecteren uitsluitend mensen [77](#page=77) [79](#page=79) [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [86](#page=86) [89](#page=89). > **Tip:** De combinatie van bèta-hemolyse op bloedagar en de Lancefield-groep A is kenmerkend voor *Streptococcus pyogenes* [86](#page=86). ### 2.2 Virulentiefactoren van Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes bezit diverse virulentiefactoren die bijdragen aan hun agressiviteit en invasiviteit [96](#page=96) [97](#page=97). * **Celwandonderdelen:** * Een dikke laag hyaluronzuur die fagocytose verhindert [96](#page=96) [97](#page=97). * M-proteïnen: geassocieerd met teichoïnezuren, spelen een rol bij fagocytose, aanhechting en immuniteit. Ze variëren en kunnen worden getypeerd met antilichamen [96](#page=96) [97](#page=97). * T-proteïnen: hun rol is minder duidelijk [96](#page=96) [97](#page=97). * R-proteïnen: worden beschouwd als geen virulentiefactor [96](#page=96) [97](#page=97). * C-koolhydraat: een koolhydraat waarvan de rol onduidelijk is [96](#page=96). * Lipoteichoïnezuur [96](#page=96). * **Extracellulaire producten (toxines en enzymen):** * Erytrogeen toxine: pyrogeen, cytotoxisch en speelt een rol bij inflammatie [98](#page=98). * Streptolysine S en O: lyseren rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes van de gastheer [98](#page=98). * NAD-ase: leukotoxisch [98](#page=98). * Streptokinase: helpt bij het afbreken van bloedstolsels [98](#page=98). * Hyaluronidase: breekt hyaluronzuur af [98](#page=98). * Amylase [98](#page=98). * Protease [98](#page=98). * DNase: breekt DNA af [98](#page=98). ### 2.3 Spectrum van ziekten veroorzaakt door Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes kan een breed scala aan ziekten veroorzaken, variërend van oppervlakkige infecties tot ernstige invasieve aandoeningen [92](#page=92). #### 2.3.1 Suppuratieve (pusvormende) ziekten * **Non-invasieve ziekten:** * Keelontsteking (faryngitis) [92](#page=92). * Sinusitis [92](#page=92). * Oppervlakkige huidinfecties zoals impetigo (krentenbaard): gekenmerkt door oppervlakkige korstjes, jeuk en satellietletsels door verspreiding onder de huid. Deze vereisen meestal lokale behandeling en geen systemische antibiotica [100](#page=100) [99](#page=99). * **Invasieve ziekten:** * Erysipelas (wondroos): infectie van de bovenste huidlaag, gekenmerkt door roodheid, pijn en een scherp afgebakende zone. Kan gepaard gaan met blaarvorming (bulleuze erysipelas) door toxines . * Cellulitis: een diepere infectie van de huid en het onderhuidse vetweefsel, met een minder scherp afgebakende roodheid . * Necrotiserende fasciitis: een ernstige, necrose-veroorzakende ontsteking van de fascie die levensbedreigend kan zijn en onmiddellijke chirurgische interventie vereist. Gekenmerkt door ernstige pijn en mogelijke necrose [75](#page=75) [76](#page=76). * Sepsis: een levensbedreigende bloedbaaninfectie [92](#page=92). * Toxisch shock syndroom (TSS): veroorzaakt door specifieke toxines, gekenmerkt door lage bloeddruk, koorts, duizeligheid en diffuse huiduitslag. Vereist snelle interventie met vochttoediening, zuurstof en antibiotica . #### 2.3.2 Non-suppuratieve (niet-pusvormende) ziekten Deze ziekten ontstaan vaak als een immuunrespons na een infectie, zonder directe pusvorming. * **Acute reumatische koorts:** Een systemische ontsteking die optreedt na een banale infectie met groep A streptokokken, zoals een keelontsteking. Symptomen omvatten koorts, gezwollen gewrichten, inflammatie van hartkleppen (wat kan leiden tot misvorming en verkalking), en neurologische symptomen zoals verwardheid en abnormale bewegingen. De schade aan hartkleppen kan leiden tot hartfalen en de noodzaak voor klepvervanging. Behandeling richt zich op het onderdrukken van de ontsteking en langdurige antibiotica ter preventie van nieuwe infecties. Dit is wereldwijd nog een significant probleem, met name in landen met beperkte toegang tot gezondheidszorg . * **Post-streptokokken glomerulonefritis:** Nierinsufficiëntie die kan optreden na een streptokokkeninfectie [92](#page=92). * **Scarlatina (roodvonk):** Gekenmerkt door koorts en een diffuse huiduitslag, zonder pusvorming [92](#page=92). ### 2.4 Epidemiologie en Impact Groep A streptokokken komen wereldwijd veel voor en verspreiden zich gemakkelijk, vooral onder kinderen en in gezinsverband. Hoewel ze vaak oppervlakkige infecties veroorzaken, kunnen ze leiden tot ernstige, invasieve ziekten die een belangrijke doodsoorzaak vormen. De incidentie van invasieve groep A streptokokkeninfecties kende een significante toename na het opheffen van COVID-19 maatregelen, met een mortaliteit van 5-8% bij kinderen in Europa [93](#page=93) [95](#page=95). ### 2.5 Infecties door Streptococcus agalactiae (Groep B Streptokokken) Streptococcus agalactiae (groep B streptokokken) zijn bèta-hemolytische streptokokken die een ander ziektebeeld veroorzaken dan groep A streptokokken. Ze komen voornamelijk voor in het urogenitale kanaal en kunnen vrouwen koloniseren. Tijdens de bevalling kunnen ze pasgeborenen infecteren, wat kan leiden tot ernstige ziekte bij het kind, zoals sepsis en hersenvliesontsteking. Bij moeders kunnen ze kraambedkoorts, urineweginfecties en nierinfecties veroorzaken. Ze zijn ook aanwezig in de darmflora en kunnen de vagina koloniseren. Interventies om kolonisatie te verminderen omvatten prenatale antibiotica, screening van zwangere vrouwen en onderzoek naar vaccins. De historische inspanningen van Ignaz Semmelweis op het gebied van ziekenhuishygiëne en handhygiëne waren cruciaal in de strijd tegen kraamvrouwenkoorts, destijds vaak veroorzaakt door groep B streptokokken . ### 2.6 Andere Streptokokkeninfecties Streptokokken in het algemeen kunnen ook endocarditis veroorzaken, met name door hun aanwezigheid in de mondflora. Ze kunnen via tandabcessen of zelfs door tandenpoetsen in de bloedbaan terechtkomen en zich op hartkleppen vestigen. Verschillende soorten streptokokken koloniseren specifieke delen van de mond en hebben unieke eigenschappen die bijdragen aan de mondflora . > **Samenvatting van infectietypes:** Streptokokken kunnen oppervlakkige infecties veroorzaken, infecties die leiden tot restletsels (sequelae) zoals acuut reumatisch lijden, en zeer invasieve, gevaarlijke infecties zoals toxisch shock syndroom en sepsis . --- # Zorggerelateerde infecties en specifieke pathogenen Dit onderwerp behandelt de oorsprong en de mechanismen achter zorggerelateerde infecties, met een focus op specifieke pathogenen zoals Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa en Cutibacterium acnes, evenals de rol van biofilmen en antibioticaresistentie in ziekenhuisomgevingen. ## 3. Zorggerelateerde infecties en specifieke pathogenen Zorggerelateerde infecties (ZGI's) zijn infecties die ontstaan tijdens een ziekenhuisopname of kort daarna, veroorzaakt door pathogenen die verschillen van die welke community-acquired infecties veroorzaken. Het beheersen van deze infecties vereist een diepgaand begrip van hun oorsprong, de specifieke pathogenen die een rol spelen, en de factoren die hun verspreiding en persistentie in de zorgomgeving bevorderen [2](#page=2). ### 3.1 Oorzaken en mechanismen van zorggerelateerde infecties ZGI's ontstaan wanneer pathogenen de patiënt binnendringen, hetzij vanuit de omgeving, hetzij door de eigen microflora van de patiënt die dominant wordt onder specifieke omstandigheden [23](#page=23). * **Kolonisatie:** Patiënten komen het ziekenhuis binnen met hun eigen microbioom op huid en slijmvliezen. Tijdens opname kunnen ze in contact komen met ziekenhuispathogenen, zoals *S. aureus*, wat kan leiden tot kolonisatie. Dit betekent dat het pathogeen zich vestigt tussen de commensale flora en op bepaalde plaatsen dominant kan worden [23](#page=23). * **Factoren die kolonisatie bevorderen:** * **Antibiotica (AB):** Het gebruik van antibiotica kan de commensale flora, die gevoeliger is voor AB, vernietigen, waardoor pathogenen de kans krijgen om dominant te worden [24](#page=24). * **Invasieve ingrepen:** Chirurgie en andere invasieve procedures creëren breuken in de huid of slijmvliezen, waardoor pathogenen makkelijker het lichaam kunnen binnendringen [24](#page=24). * **Preventieve strategieën:** * **Transmissie verminderen:** Het zo laag mogelijk houden van de overdracht van pathogenen is cruciaal [24](#page=24). * **Antibiotica-gebruik beperken:** Zo weinig mogelijk antibiotica toedienen voorkomt dat pathogenen dominant kunnen worden [24](#page=24). * **Voorzichtigheid met invasieve ingrepen:** Hoe minder invasieve ingrepen, hoe beter [24](#page=24). * **Interventies bij kolonisatie:** * **Lokale antimicrobiële middelen:** Het aanbrengen van lokale antibiotica in zalfvorm (bv. mupirocin) of het wassen met ontsmettende zeep kan kolonisatie in de neus verminderen [25](#page=25). * **Selectieve producten:** Bij langdurige opnames, zoals op de intensive care, kunnen selectieve producten in keel of darmen worden toegediend om kolonisatie te stoppen [25](#page=25). ### 3.2 Specifieke pathogenen #### 3.2.1 Stafylokokken Stafylokokken zijn een belangrijke groep pathogenen, zowel community-acquired als zorggerelateerd. * ***Staphylococcus aureus* (S. aureus):** * Kan methicilline-gevoelig (MSSA) of methicilline-resistent (MRSA) zijn [66](#page=66). * Komt vaak thuis voor, maar kan in ziekenhuizen dominant worden, vooral na antibioticagebruik [23](#page=23). * **Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS):** * Minder bekend dan *S. aureus*, veroorzaken geen typische community-acquired infecties, maar wel belangrijke zorggerelateerde infecties en materiaalgerelateerde infecties (bv. rond katheters, pacemakers) [66](#page=66). * *Staphylococcus epidermidis* is de belangrijkste CNS [66](#page=66). * *S. epidermidis* leeft op de huid en kan worden meegenomen als contaminant bij kweken, maar kan ook belangrijk pathogeen worden bij patiënten met vreemd materiaal of immuungecompromitteerden [68](#page=68). * Kan aanhechten op vreemd materiaal en biofilmen vormen [69](#page=69). #### 3.2.2 Clostridium perfringens * **Kenmerken:** Gram-positieve staafjes, anaeroob (kunnen goed overleven zonder zuurstof) fermenteren om energie te produceren . * **Pathogenese:** Veroorzaakt ernstige necrotische schade aan weefsels, met name gasgangreen (koudvuur). De pathogenese is sterk afhankelijk van toxines . * **Ziektebeelden:** * **Gasgangreen:** Necrose van weefsel, gekenmerkt door paarse en zwarte vlekken met roodbruin vocht . * **Cellulitis:** Ontsteking van dieper gelegen delen van het onderhuids bindweefsel . * **Voedselvergiftiging:** Kan ook minder ernstige voedselvergiftiging veroorzaken, met name via enterotoxine . * **Reservoirs:** Komt voor in grond, stof en de darmen van mens en dier . * **Sporenvorming:** Vormt sporen die zeer resistent zijn tegen omgevingsfactoren en lang kunnen overleven, wat infecties vanuit vuil mogelijk maakt . * **Mechanisme:** Bindt aan epitheelcellen en veroorzaakt toxines en enzymen die weefselafbraak en signal cascades veroorzaken, leidend tot celbeschadiging en potentiële bloedbaaninfectie . * **Andere Clostridium-soorten:** Verantwoordelijk voor levensbedreigende ziekten zoals tetanus, botulisme en pseudomembraneuze colitis . #### 3.2.3 Bacillus anthracis (Miltvuur) * **Kenmerken:** Gram-positieve staven, aerobe, vormen ketens, soms beschreven als "jointed bamboo-rod". Spoorvormend . * **Ziektebeelden:** * **Huidantrax:** Minst gevaarlijke vorm, gekenmerkt door een pijnloze, donkere, gezwollen laesie met een necrotische korst . * **Inhalatieantrax:** Ernstiger vorm door het inademen van sporen . * **Gastro-intestinale antrax:** Door inname van besmet materiaal . * **Injectieantrax:** Recent geïdentificeerd bij intraveneus druggebruikers, met name heroïnegebruikers . * **Pathogenese:** Produceert twee hoofdtoxines: * **Oedeemtoxine:** Veroorzaakt zwelling door vasodilatatie en extravasatie . * **Dodentoxine:** Veroorzaakt celdood . * Deze toxines leiden tot huidletsels, oedeem, necrose en bloedingen . * **Reservoirs:** Zieke dieren (vee), sporen verspreiden zich via wind of contact met dierlijke producten (huiden, wol, bloed). Ook van belang in arctische regio's door klimaatveranderingen . * **Bio-terrorisme:** Vanwege het agressieve en sporevormende karakter is *B. anthracis* een pathogeen dat potentieel voor bioterrorisme kan worden misbruikt . #### 3.2.4 Borrelia burgdorferi * **Kenmerken:** Spirochaet, wat betekent dat het spiraalvormig is. Past niet klassiek in de grampositieve of gramnegatieve classificatie en is moeilijk te kweken . * **Overdracht:** Overgedragen door teken naar mensen en dieren. Mensen zijn occasionele gastheren . * **Ziekte:** Verwekker van de ziekte van Lyme . #### 3.2.5 Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) * **Kenmerken:** Gram-positieve staafjes, leven op en rond de huid, rond haarfollikels. Worden beschreven als "luie kiemen" en zijn opportunistisch. Traaggroeiend en kunnen anaeroob groeien . * **Pathogeniteit:** Normaal gesproken niet erg pathogeen, maar kunnen huidinfecties veroorzaken en follikels doen openbarsten. Ze kunnen ontstekingen veroorzaken rond vreemd materiaal . * **Belang:** Spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van acne. Talgklieren produceren meer talg door hormonen; *C. acnes* groeit in dit talg, produceert lipasen die triglyceriden omzetten in vrije vetzuren, wat leidt tot ontsteking en puistjes . * **Resistentie:** Resistentie tegen penicilline is belangrijk . * **Infecties:** Kunnen huid- en ooginfecties veroorzaken, maar ook diepere infecties op verschillende plaatsen, met name rond vreemd materiaal . #### 3.2.6 Enterokokken * **Kenmerken:** Darmbacteriën, behoren tot de streptokokkenfamilie. De belangrijkste soorten zijn *Enterococcus faecalis* en *Enterococcus faecium*. *E. faecium* heeft vaker resistentie dan *E. faecalis* en verzamelt meer resistentie-genen . * **Verspreiding:** Komen uit de darmen en kunnen zich verspreiden naar het genitale gebied, wat leidt tot urineweginfecties. Kunnen zich verder verspreiden naar de bloedbaan, wat endocarditis en sepsis kan veroorzaken . * **Resistentie:** Vaak resistent, met name tegen vancomycine (VRE) . * **Mechanisme van vancomycine resistentie:** Enterokokken kunnen vancomycine afbreken of de precursors van de celwand wijzigen, waardoor vancomycine niet meer kan binden. Dit kan gebeuren door kleine mutaties in het DNA. Grote eiwitten die vancomycine afbreken kunnen ook worden doorgegeven via plasmiden . * **Behandeling:** Moeilijk te behandelen, vooral bij vancomycine-resistentie . * **Selectie:** Enterokokken worden geselecteerd bij patiënten die veel antibiotica hebben gekregen of langdurig in het ziekenhuis verblijven . * **Overdracht:** Infecties kunnen via stoelgang en urine in de omgeving terechtkomen, waardoor de omgeving en volgende patiënten gekoloniseerd raken. Sanitair is een groot risico voor de overdracht van enterokokken en hun resistentie . #### 3.2.7 Pseudomonas aeruginosa * **Kenmerken:** Gram-negatieve staafjes. Zeer virulent en resistent. Leven graag in vochtige omgevingen (watersaprofyten). Vaak resistent . * **Ziektebeelden:** * **Zorggerelateerd:** Luchtweginfecties (met name bij mucoviscidose-patiënten) urineweginfecties, oppervlakkige wondinfecties (zoals brandwonden) . * **Niet-zorggerelateerd (maar wel in ziekenhuisomgeving):** Oor-, ooginfecties en endocarditis . * **Mechanismen:** Produceert typische groene pigmenten (pyorubin, pyomelanin, pyocyanin) en een zoete geur. Vormt zeer sterke biofilmen, mede dankzij extracellulaire componenten, wat kolonisatie en moeilijk te verwijderen infecties (bv. in de longen bij mucoviscidose) bevordert . * **Omgeving:** Gekoppeld aan ziekenhuizen, koloniseert vochtige plaatsen zoals kranen, katheters, contactlenzen en bevochtigers . ### 3.3 Rol van biofilmen Biofilmen zijn een belangrijke strategie voor bacteriën om te overleven in een gastheer [69](#page=69). * **Vorming:** Bacteriën hechten zich aan een oppervlak (natuurlijk materiaal of vreemd voorwerp) en vormen een gemeenschap in een 3D-structuur, omhuld met exospolysacchariden (zoals PIA) en andere eiwitten. Dit leidt tot een paddenstoelvormige structuur [69](#page=69) [72](#page=72) [73](#page=73). * **Bescherming:** Een biofilm creëert een beschermde niche waar antibiotica moeilijker kunnen doordringen, voedingsstoffen aanwezig zijn, en de bacteriën minder druk ervaren van temperatuur en andere factoren [70](#page=70). * **Uitwisseling:** De gemeenschap van bacteriën, die niet noodzakelijk monocolturen zijn, kan genetisch materiaal uitwisselen, inclusief resistentie tegen antibiotica [71](#page=71). * **Belang in infecties:** Biofilmen zijn essentieel voor het in stand houden van bacteriële populaties bij veel infecties, vooral geassocieerd met implantaten en katheters. *S. epidermidis* en *P. aeruginosa* zijn voorbeelden van pathogenen die sterk afhankelijk zijn van biofilmvorming [70](#page=70) [74](#page=74). * **Heterogeniteit:** Biofilmen vertonen heterogeniteit, met verschillende bacteriële activiteit op verschillende locaties binnen de biofilm. Ook gastheermateriaal kan in de biofilm worden ingekapseld . ### 3.4 Antibioticaresistentie in ziekenhuisomgevingen Antibioticaresistentie is een cruciaal probleem in zorggerelateerde infecties. * **Mechanismen:** Resistentie kan ontstaan door mutaties in het DNA of door het verwerven van resistentiegenen, vaak op plasmiden, die tussen bacteriën kunnen worden uitgewisseld . * **Selectie:** Langdurig antibioticagebruik en de aanwezigheid van resistente pathogenen zoals enterokokken leiden tot selectie en dominantie van deze resistente stammen . * **Impact:** Resistentie maakt infecties moeilijker te behandelen en verhoogt het risico op ernstige complicaties. De rol van biofilmen bij het versterken van deze resistentie is aanzienlijk [70](#page=70). ### 3.5 Chirurgische wondinfecties (Surgical Site Infections - SSI) * **Oorzaak:** Zorggerelateerde wondinfecties, ofwel Surgical Site Infections (SSI), zijn infecties van operatieve wonden . * **Pathogenen:** Kunnen worden veroorzaakt door diverse bacteriën, soms bacteriën die op zichzelf niet erg agressief zijn, maar in groep wel een infectie kunnen veroorzaken. Gram-negatieve enterobacteriaceae kunnen ook betrokken zijn . --- # Bacteriële classificatie en diagnostiek Deze sectie beschrijft de fundamentele laboratoriumtechnieken en classificatiemethoden die gebruikt worden om bacteriën te identificeren en te onderscheiden, beginnend met basis microscopische technieken en uitbreidend naar biochemische en serologische tests. ### 4.1 Microscopische technieken #### 4.1.1 Gramkleuring De gramkleuring is een essentiële diagnostische techniek die bacteriën op basis van hun celwandstructuur indelt in twee hoofdgroepen: grampositief en gramnegatief [10](#page=10). * **Grampositieve bacteriën:** Deze bacteriën kleuren paars aan bij gramkleuring. Een kenmerk van sommige grampositieve kokken, zoals *Staphylococcus*, is de vorming van trosjes. Dit komt doordat de bacteriën zich delen via een septum dat 90 graden gedraaid wordt ten opzichte van het vorige septum, wat resulteert in een trosvormige structuur. Andere grampositieve bacteriën, zoals bepaalde streptokokken, vormen kettingen doordat het septum 180 graden ten opzichte van elkaar wordt geplaatst tijdens celdeling. *Clostridium*-soorten zijn bijvoorbeeld grampositieve staven die anaeroob zijn en moeilijk te kweken. Aerobe staven kunnen in ketens voorkomen [10](#page=10) [88](#page=88). #### 4.1.2 Andere microscopische methoden Sommige bacteriën, zoals spirochaeten, vallen niet netjes binnen de grampositieve of gramnegatieve classificatie. Aangezien hun aankleuring moeilijk is en ze niet makkelijk te kweken zijn, wordt diagnostiek vaak gebaseerd op andere methoden. Microscopie met tegenlicht kan gebruikt worden om deze bacteriën zichtbaar te maken. Belangrijke spirochaeten zijn *Borrelia* (veroorzaker van de ziekte van Lyme), *Leptospira* (veroorzaker van leptospirose) en *Treponema* (veroorzaker van syfilis) . ### 4.2 Biochemische tests Biochemische tests maken gebruik van enzymatische reacties om bacteriën te identificeren. #### 4.2.1 Katalasetest De katalasetest detecteert de aanwezigheid van het enzym catalase. Dit enzym zet waterstofperoxide ($H_2O_2$), een reactieve zuurstofsoort die door het immuunsysteem wordt geproduceerd, om in zuurstof en water. De vorming van zuurstof kan worden waargenomen als kleine belletjes [9](#page=9). * **Catalase-positieve bacteriën:** Vormen zuurstofbelletjes (bv. *Staphylococcus*) [9](#page=9). * **Catalase-negatieve bacteriën:** Vormen geen zuurstofbelletjes (bv. *Streptococcus*) [9](#page=9). #### 4.2.2 Coagulasetest De coagulasetest is een enzymatische test die de productie van het enzym coagulase door bacteriën aantoont. Coagulase zet fibrinogeen om in fibrine, wat leidt tot klontvorming. Dit enzym draagt bij aan de omkapseling van de bacterie, waardoor deze beter beschermd is [12](#page=12) [28](#page=28). * **Coagulase-positieve bacteriën:** Veroorzaken klontvorming [12](#page=12). * **Coagulase-negatieve bacteriën:** Veroorzaken geen klontvorming. #### 4.2.3 Stafylokinase Naast coagulase, produceren sommige bacteriën ook stafylokinase. Dit enzym is nodig om de gevormde fibrineklonters weer op te lossen, wat essentieel is voor de verspreiding van de bacterie [28](#page=28). #### 4.2.4 Andere enzymen Bacteriën kunnen ook andere enzymen produceren die bijdragen aan hun pathogene potentieel en classificatie, zoals nucleasen, lipasen, hyaluronidase en gelatinase. Deze enzymen helpen bij het afbreken van cellulaire componenten en weefsels, wat invasie en verspreiding vergemakkelijkt [28](#page=28). ### 4.3 Kweektechnieken en serreologische indelingen #### 4.3.1 Kweek op bloedagarplaten Bacteriën kunnen worden gekweekt op verschillende media, zoals bloedagarplaten, om hun eigenschappen te bestuderen [79](#page=79). * **Hemolyse:** Een belangrijke eigenschap die op bloedagarplaten wordt bestudeerd, is hemolyse, de afbraak van rode bloedcellen (RBC). * **Beta-hemolyse:** Resulteert in een heldere zone rond de bacteriekolonies op de plaat, omdat de hemoglobine uit de RBC volledig is afgebroken. Groep A streptokokken vertonen typisch bèta-hemolyse [81](#page=81) [86](#page=86). * **Alfa-hemolyse:** Veroorzaakt een groenachtige verkleuring rond de kolonies door de vorming van methemoglobine. *Streptococcus pneumoniae* vertoont alfa-hemolyse [81](#page=81) [86](#page=86). * **Gamma-hemolyse:** Geen hemolyse waargenomen [81](#page=81). #### 4.3.2 Lancefield-groepen (serologische indeling) De Lancefield-groepen vormen een serologische indeling van streptokokken, gebaseerd op de detectie van specifieke antigenen (polysacchariden op het celoppervlak) met behulp van antilichamen [81](#page=81). * **Precipitatiereactie:** Een precipitatiereactie met een specifiek antiserum kan bepalen tot welke Lancefield-groep een bacterie behoort. Dit is essentieel voor de classificatie, bijvoorbeeld voor *Streptococcus pyogenes* die tot groep A behoort. *Streptococcus pneumoniae* vertoont echter geen precipitatie met verschillende Lancefield-antilichamen [82](#page=82) [86](#page=86). > **Tip:** De combinatie van hemolysetype en Lancefield-groepering biedt een snelle en betrouwbare manier om streptokokken te classificeren in het laboratorium [86](#page=86). ### 4.4 Voorbeelden van bacteriële classificatie * **Staphylococcus:** Grampositief, katalase-positief, vormt trosjes (#page=9, 10). Coagulase-positieve soorten zijn pathogener (#page=12, 28) [10](#page=10) [12](#page=12) [28](#page=28) [9](#page=9). * **Streptococcus:** Grampositief, katalase-negatief, vormt kettingen (#page=9, 88). Kan beta-hemolytisch (bv. groep A, *S. pyogenes*) of alfa-hemolytisch (bv. *S. pneumoniae*) zijn (#page=81, 86) [81](#page=81) [86](#page=86) [88](#page=88) [9](#page=9). * **Clostridium:** Grampositieve staven, anaeroob en moeilijk te kweken . * **Aerobe staven:** Grampositieve staven die in ketens voorkomen . * **Spirochaeten:** Vormen een aparte groep bacteriën (bv. *Borrelia*, *Leptospira*, *Treponema*) die moeilijk te kleuren en te kweken zijn en specifieke diagnostische methoden vereisen (#page=147, 148) . ### 4.5 Klinische relevantie van huidinfecties Veelvoorkomende huidinfecties worden veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes*. *S. aureus* veroorzaakt vaak puistjes, zweren en abcessen, terwijl *S. pyogenes* zich meer oppervlakkig of dieper kan verspreiden, leidend tot cellulitis. Infecties kunnen zich verspreiden vanuit de huid en weke delen naar andere organen. Sommige bacteriën, zoals die geassocieerd met orale flora, kunnen via de bloedbaan endocarditis veroorzaken, bijvoorbeeld door tanden poetsen of tandabcessen [5](#page=5) [6](#page=6). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Community acquired infecties | Infecties die buiten een zorginstelling, dus thuis, ontstaan. Ze worden vaak veroorzaakt door pathogenen die deel uitmaken van de normale flora van de mens of die in de omgeving voorkomen. | | Zorggerelateerde infecties | Infecties die ontstaan tijdens of na een verblijf in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis. Deze infecties worden vaak veroorzaakt door andere pathogenen dan community acquired infecties en kunnen resistenter zijn tegen antibiotica. | | Weke delen | Dit omvat weefsels zoals huid, onderhuids vetweefsel, spieren en fascia. Infecties in deze gebieden kunnen variëren van oppervlakkig tot diepgaand en ernstig. | | Epidermis | De buitenste laag van de huid, ook wel opperhuid genoemd. Deze laag fungeert als een fysieke barrière tegen pathogenen. | | Dermis | De laag van de huid onder de epidermis, ook wel lederhuid genoemd. Deze laag bevat bloedvaten, zenuwen en haarzakjes. | | Subcutis | Het onderhuidse vet- en bindweefsel dat zich onder de dermis bevindt. Het biedt isolatie en energieopslag. | | Fascia | Een bindweefselvlies dat spieren, organen en andere structuren in het lichaam omhult en scheidt. Diepe infecties kunnen zich door de fascia verspreiden. | | Staphylococcus aureus | Een gram-positieve bacterie die behoort tot de kokken, vaak voorkomend in trossen. Het is een belangrijke veroorzaker van zowel community acquired als zorggerelateerde infecties. | | Streptococcus pyogenes | Een gram-positieve bacterie die tot de kokken behoort en in ketens groeit. Het is een belangrijke veroorzaker van keelontstekingen, huidinfecties en ernstigere invasieve ziekten. | | Katalase | Een enzym dat waterstofperoxide ($H_2O_2$) kan omzetten in zuurstof ($O_2$) en water ($H_2O$). Katalase-positieve bacteriën produceren belletjes wanneer ze worden blootgesteld aan $H_2O_2$, wat helpt bij hun identificatie. | | Gramkleuring | Een differentiële kleurtechniek die bacteriën classificeert op basis van hun celwandstructuur in gram-positief (kleurt paars) of gram-negatief (kleurt roze/rood). | | Coagulase | Een enzym dat door Staphylococcus aureus wordt geproduceerd en fibrinogeen omzet in fibrine. Dit proces leidt tot stolling en helpt de bacterie zich te beschermen. | | Commensale levensstijl | Een levensstijl waarbij een micro-organisme samenleeft met een gastheer zonder deze significant te schaden, en mogelijk voordelen ondervindt van de gastheer. Veel bacteriën, zoals Staphylococcus aureus, kunnen commensalen zijn in bepaalde lichaamsdelen. | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van bacteriën die ingebed is in een zelfgeproduceerde extracellulaire matrix. Biofilms bieden bescherming aan de bacteriën tegen het immuunsysteem, antibiotica en omgevingsfactoren. | | MRSA (Methicilline-Resistente Staphylococcus aureus) | Een variant van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. MRSA-infecties zijn vaak moeilijker te behandelen. | | Toxines | Eiwitten geproduceerd door bacteriën die schadelijke effecten kunnen hebben op de gastheer. Ze kunnen celbeschadiging, ontsteking en systemische ziekte veroorzaken. | | Endocarditis | Een ontsteking van de binnenwand van het hart, inclusief de hartkleppen. Staphylococcus aureus is een belangrijke veroorzaker van endocarditis. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat als reactie op een infectie, waarbij het immuunsysteem van het lichaam een overmatige en schadelijke reactie veroorzaakt die organen kan beschadigen. | | Necrose | Celdood die optreedt als gevolg van schade of infectie. Het kan leiden tot paarse of zwarte vlekken op de huid en weefselversterf. | | Gasgangreen | Een ernstige, necrotische infectie veroorzaakt door anaerobe bacteriën zoals Clostridium perfringens. Kenmerkend is de productie van gas in het geïnfecteerde weefsel. | | Clostridium perfringens | Een gram-positieve, anaërobe bacterie die bekend staat om de productie van toxines die gasgangreen en voedselvergiftiging kunnen veroorzaken. | | Bacillus anthracis | Een gram-positieve, spoorvormende bacterie die miltvuur (anthrax) kan veroorzaken bij zowel mens als dier. Het produceert twee belangrijke toxines: oedeemtoxine en dodentoxine. | | Spirochaeten | Een groep bacteriën die gekenmerkt wordt door een spiraalvormige morfologie. Voorbeelden zijn Borrelia burgdorferi (veroorzaker van de ziekte van Lyme), Treponema pallidum (veroorzaker van syfilis) en Leptospira (veroorzaker van leptospirose). | | Cutibacterium acnes | Een gram-positieve, anaërobe bacterie die deel uitmaakt van de normale huidflora. Het kan opportunistisch huidinfecties veroorzaken, met name bij acne. | | Pseudomonas aeruginosa | Een gram-negatieve bacterie die zeer virulent en resistent is. Het kan diverse infecties veroorzaken, vaak geassocieerd met vochtige omgevingen en zorggerelateerde infecties, vooral bij patiënten met cystische fibrose. | | Enterokokken | Gram-positieve bacteriën die deel uitmaken van de normale darmflora. Ze kunnen urineweginfecties, wondinfecties en endocarditis veroorzaken, en staan bekend om hun resistentie tegen antibiotica. | | Vancomycine-resistentie | Resistente tegen het antibioticum vancomycine. Vancomycine-resistente enterokokken (VRE) zijn een belangrijk probleem in de gezondheidszorg. | | Cellulitis | Een bacteriële infectie van de diepere huidlagen en het onderhuids bindweefsel. Het wordt gekenmerkt door roodheid, zwelling, warmte en pijn. | | Necrotiserende fasciitis | Een ernstige, snel voortschrijdende infectie van de fascies, vaak veroorzaakt door groep A streptokokken. Het kan leiden tot weefselnecrose en levensbedreigende complicaties. | | Acuut gewrichtsreuma | Een auto-immuunziekte die optreedt na een infectie met groep A streptokokken, en die ontstekingen in gewrichten, hartkleppen, huid en hersenen kan veroorzaken. | | Streptococcus agalactiae (Groep B streptokokken) | Gram-positieve bacteriën die deel uitmaken van de normale vaginale flora. Ze kunnen pasgeborenen infecteren tijdens de bevalling en ernstige ziekten veroorzaken bij zowel moeder als kind. |