9+ 10 ZSO 30 Bloestolling circulatie.docx

# De fysiologie van de bloedstolling Hieronder vind je een gedetailleerde samenvatting over de fysiologie van de bloedstolling, opgesteld voor studie- en examenvoorbereiding. ## 1. De fysiologie van de bloedstolling Hemostase is het proces dat de integriteit van het vaatstelsel waarborgt door bloedverlies na beschadiging te voorkomen via vasoconstrictie, bloedplaatjesaggregatie en de vorming van een fibrineklonter. ### 1.1 Hemostase: een proces in drie stadia Hemostase, het proces dat bloedverlies bij een beschadiging van de vaatwand stopt, omvat drie essentiële stadia: #### 1.1.1 Vasoconstrictie * **Wat het is:** Vernauwing van het bloedvat direct na een beschadiging. * **Mechanisme:** * Directe beschadiging van de gladde spiercellen in de vaatwand. * Stimulatie door serotonine en thromboxaan A2, vrijgegeven door trombocyten (bloedplaatjes). * Reflexmatige reactie op lokale pijnreceptoractivatie. * **Duur:** Kan tot 30 minuten na beschadiging aanhouden. * **Doel:** Beperken van het bloedverlies. #### 1.1.2 Propvorming: Primaire hemostase (Bloedplaatjesaggregatie) * **Rol van bloedplaatjes:** Essentieel voor een normale hemostase. * **Proces:** 1. Na beschadiging van het endotheel (de binnenste laag van bloedvaten), komt bloed in contact met onderliggende collageenvezels. 2. Bloedplaatjes hechten zich aan dit collageen. 3. Geactiveerde bloedplaatjes geven serotonine en thromboxaan A2 vrij. Deze stoffen veroorzaken vasoconstrictie en trekken andere bloedplaatjes aan, wat leidt tot de vorming van een trombocytenprop (aggregatie). * **Resultaat:** De combinatie van vasoconstrictie en trombocytenaggregatie kan leiden tot een tijdelijke afsluiting van kleine bloedvaten. De propvorming blijft beperkt tot de plaats van de beschadiging. #### 1.1.3 Coagulatie: Secundaire hemostase (Vorming van een fibrineklonter) * **Doel:** Versterken van de trombocytenprop en dichten van het defect. * **Proces:** 1. Een cascade van activatie van stollingsfactoren in het bloed. 2. Vorming van een netwerk van fibrinevezels dat de trombocytenprop verankert. 3. Extra bloedplaatjes en bloedcellen worden gevangen in dit netwerk. 4. De fibrinedraden trekken samen, persen bloedserum uit en vormen een vast stolsel (trombus). 5. Bij blootstelling aan lucht droogt het stolsel uit tot een stevig korstje dat loskomt wanneer het onderliggende weefsel hersteld is. ### 1.2 De bloedstollingscascade De vorming van een fibrineprop is een complex proces waarbij tal van stollingsfactoren betrokken zijn. #### 1.2.1 Productie van stollingsfactoren * **Oorsprong:** Vrijwel alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd. * **Vitamine K:** Noodzakelijk voor de productie van specifieke stollingsfactoren: protrombine, factor VII, factor IX en factor X. Dit is cruciaal voor de werking van bepaalde medicijnen. #### 1.2.2 Vorming van protrombineactivator * **Functie:** Protrombineactivator is essentieel voor de omzetting van protrombine naar trombine. * **Componenten:** Ontstaat door de samenwerking van calciumionen, fosfolipiden (uit weefsel of bloedplaatjes), geactiveerde factor V en geactiveerde factor X. #### 1.2.3 De extrinsieke en intrinsieke weg De activering van factor X kan via twee verschillende routes plaatsvinden: ##### 1.2.3.1 De extrinsieke weg * **Initiatie:** Gevolg van beschadiging van endotheel of ander weefsel. * **Proces:** Vrijkomen van weefselfactor (ook wel weefseltromboplastine genoemd) initieert de cascade. * **Relevantie:** Dit is de primaire route die in het lichaam bloedstolling initieert. ##### 1.2.3.2 De intrinsieke weg * **Initiatie:** Kan starten zonder weefselbeschadiging, door contact van plasma met subendotheliaal weefsel (zoals collageen) of vreemde oppervlakken (bv. glas). * **Proces:** Collageen of vreemde voorwerpen activeren factor XII, wat een cascade van stollingsfactoren start. * **Relevantie:** * Wordt voornamelijk waargenomen in laboratoria en dient als maat voor de algehele stollingstoestand. * Heeft in het lichaam een *versterkende* werking op de extrinsieke route. #### 1.2.4 Het gemeenschappelijk eindpad * **Startpunt:** Beide (extrinsieke en intrinsieke) wegen leiden tot de activatie van factor X. * **Proces:** 1. Factor X, calciumionen en fosfolipiden vormen samen protrombineactivator. 2. Protrombineactivator zet het inactieve protrombine om in het actieve trombine. 3. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine. 4. Fibrinedraden vormen een netwerk waarin bloedcellen worden gevangen. 5. Het fibrinenetwerk krimpt, trekt de wondranden naar elkaar toe en zet bloedcellen vast. * **Vaatwand reparatie:** Trombocyten geven Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) vrij, wat bijdraagt aan de verdere reparatie van de vaatwand. ### 1.3 Fibrinolyse: het opruimen van de klonter Fibrinolyse is het proces waarbij het gevormde stolsel weer wordt afgebroken, om de bloeddoorstroming te herstellen en onnodige stolselvorming te voorkomen. * **Mechanisme:** 1. Plasminogeen, een inactief eiwit in het plasma, wordt door weefselplasminogeenactivator (tPA), vrijgegeven door endotheelcellen, omgezet in het actieve enzym plasmine. 2. Plasmine breekt de fibrinedraden af. * **Producten:** Bij de afbraak van fibrine ontstaan fibrine-afbraakfragmenten, waaronder fragmenten X, Y, D (bekend als D-dimeer) en E. ### 1.4 Remming van de stolling en antistollingsfactoren Om te voorkomen dat er onnodig stolsels ontstaan in intacte bloedvaten, zijn er mechanismen die de stolling remmen. * **Rol van intact endotheel:** * Produceert prostacycline, wat de aanhechting van bloedplaatjes voorkomt. * **Constante bloedstroom:** Voorkomt trombose bij gezonde personen. * **Antistollingsfactoren in plasma:** Natuurlijk aanwezig in het bloed. * **Heparine:** Geproduceerd door mestcellen en basofielen, inactiveert trombine. Komt vrij bij vertraagde bloedstroom en kan therapeutisch worden toegediend. > **Tip:** De balans tussen stolling en antistolling is cruciaal. Verstoringen in dit evenwicht kunnen leiden tot bloedingen of trombose. ### 1.5 Laboratoriumonderzoeken voor bloedstolling Verschillende laboratoriumtests geven inzicht in de verschillende aspecten van het stollingsproces: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd die een klein wondje nodig heeft om te stoppen met bloeden. Een normale bloedingstijd is 2-5 minuten. Geeft informatie over zowel de intrinsieke als extrinsieke stolling. * **Stollingstijd:** Meet de tijd die bloed nodig heeft om te stollen in een bloedbuisje. Een normale stollingstijd is 6-9 minuten en geeft informatie over de intrinsieke stolling. * **Protrombinetijd (PT) en INR:** * **PT:** Meet de stollingstijd en geeft informatie over de extrinsieke stolling en de hoeveelheid protrombine. Een normale PT is 11-14 seconden. * **INR (International Normalized Ratio):** Normaliseert de PT ten opzichte van een standaardwaarde. Een INR van 1 is normaal. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (APTT):** Een diagnostische test die informatie geeft over de intrinsieke stolling. Een verlengde APTT kan duiden op een bloedingsneiging. Heparinetherapie verlengt de APTT kunstmatig. ### 1.6 Antitrombotica: middelen die inspelen op het stollingsproces Antitrombotica zijn medicijnen die worden gebruikt om trombose te bestrijden of te voorkomen. Ze kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen op basis van hun werkingsmechanisme: #### 1.6.1 Anti-aggregantia * **Werking:** Voorkomen de vorming en aggregatie (samenklontering) van bloedplaatjes. * **Gebruik:** Secundaire preventie van arteriële en perifere trombose (bv. na een hartinfarct, beroerte, bij perifeer vaatlijden). * **Aandachtspunt:** Kunnen maagwandbloedingen veroorzaken; maagbescherming kan nodig zijn. #### 1.6.2 Anticoagulantia * **Werking:** Verminderen de vorming en activatie van stollingsfactoren, wat leidt tot minder fibrinevorming. * **Soorten:** * **Parenterale anticoagulantia:** Toegediend via injectie (bv. laagmoleculair heparine, LMWH). * **Orale anticoagulantia:** * **Vitamine K-antagonisten (bv. coumarinederivaten):** Remmen de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) en vereisen INR-controle. * **Directe Orale Anticoagulantia (DOACs, ook wel NOACs):** Remmen direct specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine) en vereisen doorgaans geen constante INR-controle. #### 1.6.3 Trombolytica (fibrinolytica) * **Werking:** Activeren plasminogeen, waardoor meer plasmine wordt gevormd. Plasmine breekt fibrinedraden af en lost zo stolsels op. * **Gebruik:** Behandeling van acute situaties zoals acuut myocardinfarct, longembolie, acute perifere arteriële occlusie, en acute cerebrovasculaire trombose. * **Aandachtspunten:** Potentiële bijwerkingen zoals hypotensie, anafylactische reacties en bloedingscomplicaties. Nauwkeurige monitoring van bloeddruk en pols is vereist. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een acuut herseninfarct kan behandeld worden met een trombolyticum zoals alteplase om het stolsel op te lossen en de bloedtoevoer naar de hersenen te herstellen. ### 1.7 Patiënteneducatie over antitrombotica Het correct informeren van patiënten die antitrombotica gebruiken is een essentiële verpleegkundige taak. Belangrijke aandachtspunten zijn: * **Lichaamsverzorging:** Gebruik een zachte tandenborstel, een elektrisch scheerapparaat, en een nagelknipper. Informeer de tandarts, manicure of pedicure over het medicijngebruik. * **Alcohol:** Matige consumptie is meestal veilig. Overmatig alcoholgebruik kan het bloedingsrisico verhogen, vooral bij bestaande leverziekte. * **Voeding:** Een evenwichtig dieet is belangrijk. Grote hoeveelheden vitamine K-rijke voedingsmiddelen (broccoli, spinazie, etc.) kunnen de werking van vitamine K-antagonisten beïnvloeden en de INR ontregelen. * **Sporten:** Matige sport is aan te raden. Vermijd sporten met een hoog risico op vallen of duiken. Veranderingen in activiteitenniveau kunnen een aanpassing van de dosering vereisen, met extra bloedcontroles als gevolg. * **Algemeen:** Vermijd intramusculaire injecties indien mogelijk. Informeer zorgverleners over medicijngebruik bij procedures zoals venapuncties, infuusplaatsing, katheterisaties of operaties. ### 1.8 Complicaties bij antitrombotica De twee belangrijkste complicaties bij het gebruik van antitrombotica zijn: * **Bloedingen:** Kunnen overal in het lichaam optreden en vereisen alertheid en adequate observatie. * **Trombose:** Ondanks medicatie kan trombose (bv. diep veneuze trombose, longembolie, hersentrombose, ischemie van het hart) nog steeds optreden. Gerichte observatie op symptomen van bloedingen en trombose is cruciaal om tijdig in te grijpen en ernstige gevolgen te voorkomen. --- # Remming van de stolling en laboratoriumonderzoeken Dit deel behandelt de mechanismen die de bloedstolling remmen, de rol van het endotheel, heparine en verschillende laboratoriumonderzoeken die de stollingsefficiëntie evalueren. ### 2.1 Hemostase en bloedstolling Hemostase verwijst naar het geheel van processen die de integriteit van het vasculaire systeem waarborgen en bloedverlies na beschadiging van de vaatwand voorkomen. Dit proces vereist een adequate werking van bloedplaatjes, het stollingsmechanisme, het fibrinolytisch systeem en de vaatwand. Bloedstolling, of coagulatie, is een complex proces waarbij bloedplaatjes en stollingsfactoren betrokken zijn. Falen hiervan leidt tot bloedingsneiging, terwijl verhoogde activiteit trombose kan veroorzaken. Hemostase omvat drie stadia: 1. **Vasoconstrictie:** Na vaatbeschadiging vernauwt het bloedvat reflexmatig en door de vrijgave van serotonine en trombine A2 door trombocyten. Deze vernauwing kan tot 30 minuten duren en beperkt het bloedverlies. 2. **Vorming van een prop van bloedplaatjes (primaire hemostase):** Bij beschadiging van het endotheel hechten bloedplaatjes zich aan blootliggende collageenvezels. Ze activeren, geven stoffen af die vasoconstrictie bevorderen en trekken andere bloedplaatjes aan, wat leidt tot de vorming van een trombocytenprop. 3. **Vorming van een klonter of fibrineprop (secundaire hemostase/coagulatie):** Een netwerk van fibrinevezels versterkt de trombocytenprop, waarbij bloedcellen worden ingevangen. De fibrinevezels trekken samen, persen bloedserum uit en vormen een vast stolsel (trombus). Bij blootstelling aan lucht droogt dit stolsel uit tot een korstje. De vorming van de fibrineprop verloopt via een cascade van stollingsfactoren, voornamelijk geproduceerd in de lever. Voor de productie van protrombine, factor VII, IX en X is vitamine K essentieel. Eerst wordt protrombineactivator gevormd, dat protrombine omzet in trombine. Trombine katalyseert vervolgens de omzetting van fibrinogeen naar fibrinedraden. #### 2.1.1 De stollingscascade De activatie van factor X, een cruciale stap in de coagulatie, kan op twee manieren plaatsvinden: * **Extrinsieke stollingssysteem:** Geactiveerd door een weefselfactor die vrijkomt uit beschadigd weefsel. Dit systeem initieert de bloedstolling in het lichaam. * **Intrinsieke stollingssysteem:** Geactiveerd wanneer plasma in contact komt met subendotheliaal weefsel of vreemde voorwerpen. Dit systeem is in het laboratorium te observeren en dient als maat voor de intrinsieke stolling. In vivo heeft het een versterkende werking op de extrinsieke route. Beide routes komen samen bij factor X, waarna het **gemeenschappelijk eindpad** volgt: 1. Vorming van protrombineactivator (uit factor X, calciumionen en fosfolipiden). 2. Omzetting van protrombine naar trombine. 3. Omzetting van fibrinogeen naar fibrine. 4. Vorming van fibrinevezels die een netwerk vormen. Tijdens dit proces geven trombocyten platelet-derived growth factor (PDGF) vrij, wat de reparatie van de vaatwand bevordert. ### 2.2 Remming van de stolling In het lichaam is er een voortdurend evenwicht tussen stolling en antistolling. * **Fibrinolyse:** Dit is het proces waarbij het gevormde stolsel wordt opgeruimd. Weefselplasminogeenactivator (tPA), geproduceerd door endotheelcellen, zet plasminogeen om in plasmine. Plasmine breekt fibrinedraden af, wat leidt tot de vorming van fibrine afbraakfragmenten, waaronder D-dimeer. * **Rol van het endotheel:** Een intact endotheel produceert prostacycline, wat de aanhechting van bloedplaatjes voorkomt. Constante bloedstroom en antistollingsfactoren in het plasma normaliter voorkomen trombose. Trombose kan echter ontstaan bij vaatwandbeschadiging (bv. atherosclerose) of vertraagde bloedstroom. * **Heparine:** Geproduceerd door mestcellen en basofielen, inactiveert heparine trombine. Het komt vrij bij vertraagde bloedstroom en kan therapeutisch worden toegediend. Om bloed te bewaren voor onderzoek of transfusie, wordt stolling voorkomen door: * Stoffen die calcium binden (oxalaat, citraat, EDTA). * Heparine. ### 2.3 Laboratoriumonderzoeken naar de stolling Verschillende laboratoriumtests geven inzicht in de stollingsefficiëntie: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd die een wondje nodig heeft om te stoppen met bloeden. Normaal 2-5 minuten. Geeft informatie over de intrinsieke en extrinsieke stolling. * **Stollingstijd:** Meet de tijd die bloed nodig heeft om te stollen in een bloedbuisje. Normaal 6-9 minuten. Geeft informatie over de intrinsieke stolling. * **Protrombinetijd (PT) en INR:** * **PT:** Meet de stollingstijd, normaal 11-14 seconden. Geeft informatie over de extrinsieke stolling en de hoeveelheid protrombine. * **INR (International Normalized Ratio):** Vergelijkt de PT met de 'normale' stollingstijd. Een INR van 1 is normaal. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (APTT):** Een diagnostische test die informatie geeft over de intrinsieke stolling. Een verlengde APTT kan wijzen op een bloedingsneiging en wordt verlengd door toediening van heparine. ### 2.4 Antitrombotica Antitrombotica zijn middelen die worden gebruikt ter bestrijding of voorkoming van trombose. Ze worden onderverdeeld in anti-aggregantia, anticoagulantia en trombolytica. #### 2.4.1 Anti-aggregantia * **Werking:** Voorkomen de vorming en aggregatie van bloedplaatjes. * **Gebruik:** Secundaire preventie van arteriële en perifere trombose, bij acuut myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, en primaire preventie bij risicopatiënten. * **Aandachtspunt:** Kunnen maagwandbloedingen veroorzaken; maagprotectie kan nodig zijn. #### 2.4.2 Anticoagulantia * **Werking:** Verminderen de vorming en activatie van stollingsfactoren, wat de vorming van fibrine beperkt. * **Soorten:** * **Parenterale anticoagulantia:** Worden geïnjecteerd (bv. LMWH). * **Orale anticoagulantia:** Worden oraal ingenomen en belemmeren de aanmaak van specifieke stollingsfactoren. De werking treedt geleidelijk in. * **DOAC/NOAC (Directe Orale Anticoagulantia):** Remmen direct specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine) en vereisen geen constante INR-controle. * **Vitamine K-antagonisten (bv. coumarinederivaten):** Remmen de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) en vereisen INR-controle. #### 2.4.3 Trombolytica (fibrinolytica) * **Werking:** Verhogen de vorming van plasmine, dat fibrinedraden afbreekt en stolsels oplost. * **Soorten:** Alteplase, Tenecteplase, Urokinase. * **Gebruik:** Acuut myocardinfarct, longembolie, acute perifere arteriële occlusie, uitgebreide diepe veneuze trombose, acute cerebrovasculaire trombose binnen 4,5 uur. * **Aandachtspunt:** Mogelijke bijwerkingen zoals hypotensie, anafylactische reacties en bloedingscomplicaties. Nauwlettende monitoring van bloeddruk, pols en controle op bloedverlies is essentieel. Bij ernstige bloedingen wordt het trombolyticum gestopt en een antidotum toegediend. ### 2.5 Zorg en patiënteneducatie met antitrombotica Patiënten die antitrombotica gebruiken, lopen risico op bloedingen of trombose. Gerichte observatie hierop is cruciaal. #### 2.5.1 Lichaamsverzorging * Gebruik een zachte tandenborstel. * Scheren met een elektrisch apparaat. * Nagels knippen met een nagelknipper. * Informeren van tandartsen, manicures en pedicures over medicatiegebruik. #### 2.5.2 Alcohol Normale hoeveelheden alcohol (1-2 glazen per dag) hebben geen invloed. Overmatig gebruik kan het effect van antitrombotica versterken en het bloedingsrisico verhogen. #### 2.5.3 Voeding Een evenwichtige voeding is in principe zonder invloed. Grote hoeveelheden voedingsmiddelen rijk aan vitamine K (broccoli, spruitjes, spinazie etc.) kunnen de behandeling verstoren. Een vetvrij dieet kan ook invloed hebben. Vitaminepreparaten met veel vitamine K kunnen eveneens interacties hebben. #### 2.5.4 Sporten Dertig minuten sporten per dag is aan te raden. Fysieke activiteiten met een verhoogd risico op vallen en duiken dienen vermeden te worden. Een toename in lichaamsbeweging kan een aanpassing van de dosering vereisen, met mogelijk extra bloedcontroles. #### 2.5.5 Algemeen * Vermijd intramusculaire injecties indien mogelijk; vaccinaties kunnen subcutaan gegeven worden. * Informeer betrokkenen bij venapuncties, infusen, katheters en operaties over het medicijngebruik. ### 2.6 Complicaties en observatie De twee belangrijkste complicaties bij gebruik van antitrombotica zijn bloedingen en trombose (longembolie, diep veneuze trombose, hersentrombose, ischemie van het hart). Gerichte observatie is noodzakelijk om deze tijdig te signaleren. --- # Antitrombotica en verpleegkundige zorg Dit onderwerp behandelt de verschillende groepen antitrombotica, hun werkingsmechanismen en de cruciale rol van verpleegkundige zorg, inclusief patiënteneducatie over medicatiegebruik, levensstijlfactoren en algemene aandachtspunten. ### 3.1 De bloedstolling en hemostase Hemostase is het totale proces dat erop gericht is de integriteit van het vasculaire systeem te waarborgen, door bloedverlies bij beschadiging van een bloedvat te voorkomen. Dit proces is afhankelijk van het adequate functioneren van bloedplaatjes, het stollingsmechanisme, het fibrinolytisch systeem en de vaatwand. Bloedstolling, of coagulatie, is een essentieel onderdeel van hemostase. #### 3.1.1 Fysiologie van de bloedstolling Hemostase bestaat uit drie stadia: vasoconstrictie, vorming van een prop van bloedplaatjes (primaire hemostase) en vorming van een fibrineprop (secundaire hemostase of coagulatie). * **Vasoconstrictie:** Na vaatbeschadiging vernauwt het bloedvat, mede onder invloed van serotonine en thromboxaan A2, vrijgegeven door trombocyten. Dit beperkt het bloedverlies. * **Propvorming (Primaire hemostase):** Beschadiging van het endotheel zorgt dat bloedplaatjes aan collageen hechten. Geactiveerde bloedplaatjes geven stoffen vrij die vasoconstrictie veroorzaken en andere bloedplaatjes aantrekken, resulterend in een trombocytenprop. * **Coagulatie (Secundaire hemostase):** Een complex proces waarbij stollingsfactoren in een cascade worden geactiveerd, leidend tot de vorming van een fibrinenetwerk. Dit netwerk verstevigt de trombocytenprop, vangt bloedcellen en vormt een stevig stolsel. De meeste stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd, waarbij vitamine K essentieel is voor de aanmaak van onder andere protrombine, factor VII, IX en X. * **Stollingsproces:** 1. Vorming van protrombineactivator. 2. Omzetting van protrombine naar trombine. 3. Trombine katalyseert de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. 4. Fibrinedraden vormen een netwerk dat de vaatbeschadiging dicht. * **Activatie van factor X:** Dit kan via twee routes verlopen: * **Extrinsieke route:** Geïnitieerd door weefselfactor na vaat- of weefselbeschadiging. * **Intrinsieke route:** Geactiveerd door contact met subendotheel weefsel of vreemde voorwerpen; speelt een versterkende rol. * Beide routes leiden tot het **gemeenschappelijke eindpad**, waar factor X, calciumionen en fosfolipiden de protrombineactivator vormen. #### 3.1.2 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces waarbij een gevormd bloedstolsel wordt opgeruimd. Weefselplasminogeenactivator (tPA) zet plasminogeen om in plasmine. Plasmine breekt fibrinedraden af, wat leidt tot de vorming van fibrine-afbraakfragmenten zoals D-dimeer. #### 3.1.3 Remming van de stolling Een intact endotheel produceert prostacycline, wat bloedplaatjesaggregatie remt. De constante bloedstroom en de aanwezigheid van antistollingsfactoren in plasma voorkomen trombose bij gezonde personen. Heparine, geproduceerd door mastcellen en basofielen, inactiveert trombine en kan vrijkomen bij vertraagde bloedstroom of therapeutisch worden toegediend. Om bloed voor onderzoek of transfusie te bewaren, wordt stolling voorkomen door stoffen die calcium binden (oxalaat, citraat, EDTA) of door toevoeging van heparine. #### 3.1.4 Laboratoriumonderzoeken van de bloedstolling Verschillende laboratoriumtests geven inzicht in de stolling: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd tot stoppen van bloeden na een kleine incisie (normaal 2-5 minuten). Geeft informatie over intrinsieke en extrinsieke stolling. * **Stollingstijd:** Meet de tijd die bloed nodig heeft om te stollen in een buisje (normaal 6-9 minuten). Geeft informatie over intrinsieke stolling. * **Protrombinetijd (PT) en INR:** PT meet de stollingstijd (normaal 11-14 seconden) en reflecteert de extrinsieke stolling en protrombinegehalte. De INR (International Normalized Ratio) is een gestandaardiseerde waarde (INR=1 is normaal), die de PT vergelijkt met de normale stollingstijd. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (APTT):** Een diagnostische test voor de intrinsieke stolling. Een verlengde APTT kan duiden op een bloedingsneiging en wordt kunstmatig verlengd door heparinetoediening. ### 3.2 Antitrombotica Antitrombotica zijn middelen die worden gebruikt ter bestrijding of voorkoming van trombose. Ze worden onderverdeeld in anti-aggregantia, anticoagulantia en trombolytica. #### 3.2.1 Anti-aggregantia * **Werking:** Voorkomen de vorming en aggregatie van bloedplaatjes. * **Gebruik:** Secundaire preventie van arteriële en perifere trombose, na een acuut myocardinfarct, bij onstabiele angina pectoris, acuut ischemisch CVA, en als primaire preventie bij hoogrisicopatiënten ouder dan 50 jaar. Ook na procedures zoals angioplastie of revascularisatiechirurgie. * **Aandachtspunt:** Kunnen maagwandbloedingen veroorzaken; maagprotectie kan noodzakelijk zijn. #### 3.2.2 Anticoagulantia * **Werking:** Verminderen de vorming en activatie van stollingsfactoren, wat leidt tot minder fibrinevorming. * **Soorten:** * **Parenterale anticoagulantia:** Toediening via injectie (bv. LMWH subcutaan). * **Orale anticoagulantia:** Worden oraal ingenomen en belemmeren de aanmaak van specifieke stollingsfactoren. * **DOAC (Directe Orale Anticoagulantia) / NOAC (Nieuwe Orale Anticoagulantia):** Remmen direct specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine). Vereisen geen constante INR-controle. * **Vitamine K-antagonisten (bv. coumarinederivaten):** Remmen de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X). Vereisen INR-controle. #### 3.2.3 Trombolytica of fibrinolytica * **Werking:** Activeren plasminogeen tot plasmine, dat fibrinedraden afbreekt en stolsels oplost. * **Soorten:** Alteplase, Tenecteplase, Urokinase. * **Gebruik:** Acuut myocardinfarct, hemodynamisch belangrijk longembool, acute perifere arteriële occlusie, uitgebreide diepe veneuze trombose, en acute cerebrovasculaire trombose binnen 4,5 uur na symptomen (indien geen contra-indicaties). * **Specifiek aandachtspunt:** Letten op hypotensie, anafylactische reacties en bloedingscomplicaties. Nauwlettende monitoring van bloeddruk en pols, en controle op hematurie en rectaal bloedverlies zijn essentieel. ### 3.3 Verpleegkundige zorg bij antitrombotica De verpleegkundige speelt een cruciale rol in de educatie en monitoring van patiënten die antitrombotica gebruiken. #### 3.3.1 Patiënteneducatie Patiënten moeten geïnformeerd worden over: * **Lichaamsverzorging:** * Gebruik een zachte tandenborstel. * Scheren met een elektrisch apparaat, niet met een scheermesje. * Nagels knippen met een nagelknipper. * Altijd vermelden dat men antistollingsmiddelen gebruikt bij tandarts-, manicure- of pedicurebezoek. * **Alcohol:** * Normale hoeveelheden (1-2 glazen per dag) hebben geen significant effect. * Overmatig alcoholgebruik of leverziekte kan het effect van antitrombotica versterken en het bloedingsrisico verhogen. * **Voeding:** * Evenwichtige voeding heeft weinig invloed. * Voedingsmiddelen met veel vitamine K (bv. broccoli, spinazie, spruitjes) kunnen de INR beïnvloeden bij grote consumptie. * Een vetarm dieet kan ook invloed hebben. Extra bloedcontroles kunnen nodig zijn om de dosering aan te passen. * Vitaminepreparaten met veel vitamine K kunnen specifieke antitrombotica beïnvloeden. * **Sporten:** * Dertig minuten per dag sporten is aanbevolen. * Fysieke activiteiten met verhoogd risico op vallen en duiken (vanaf 5 meter diepte) dienen vermeden te worden. * Plotselinge toename in lichaamsbeweging kan de behoefte aan antitrombotica verhogen, wat extra bloedcontroles vereist. * **Algemeen:** * Intramusculaire injecties zoveel mogelijk vermijden. Vaccinaties kunnen subcutaan worden toegediend. * Betrokkenen moeten geïnformeerd worden bij venapuncties, infuus- of katheterplaatsing, en operaties. #### 3.3.2 Observatie op complicaties De twee belangrijkste complicaties bij gebruik van antitrombotica zijn bloedingen en trombose (longembolie, diep veneuze trombose, hersentrombose, ischemie van het hart). Gerichte observatie is essentieel voor tijdige herkenning en interventie. > **Tip:** Wees alert op subtiele tekenen van bloedingen, zoals blauwe plekken, petechiën, neusbloedingen, bloed in urine of ontlasting, en langer bloeden na een klein wondje. #### 3.3.3 Evaluatie en rapportage Een correcte evaluatie en rapportage van verpleegproblemen en -diagnosen met betrekking tot circulatie is van groot belang. > **Tip:** Maak gebruik van de STAR-methode (Situatie, Taak, Actie, Resultaat) voor het gestructureerd rapporteren van observaties en interventies. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van processen dat gericht is op het waarborgen van de integriteit van het vasculaire systeem, waarbij bij vaatbeschadiging direct een afsluiting plaatsvindt om bloedverlies te voorkomen. | | Trombocyten | Kleine bloedplaatjes die essentieel zijn voor de normale hemostase door het vormen van een prop en het vrijgeven van stoffen die vasoconstrictie bevorderen en andere bloedplaatjes aantrekken. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die een cruciale rol spelen in het bloedstollingsproces door elkaar in een cascade te activeren om een stabiele fibrineklonter te vormen. | | Vasoconstrictie | De vernauwing van bloedvaten, veroorzaakt door directe beschadiging van de vaatwand of door prikkeling door stoffen zoals serotonine en thromboxaan A2, wat bloedverlies beperkt. | | Trombocytenprop | Een tijdelijke afsluiting van een vaatbeschadiging gevormd door de aggregatie van bloedplaatjes die zich aan het beschadigde endotheel hechten. | | Fibrine | Een eiwit dat, na activering via trombine, draden vormt die een netwerk creëren om de trombocytenprop te versterken en bloedcellen te vangen, wat resulteert in een stevig stolsel. | | Protrombine | Een inactief eiwit in het bloedplasma dat door protrombineactivator wordt omgezet in het actieve trombine, een sleutelenzym in de vorming van fibrine. | | Trombine | Een actief enzym dat de omzetting van fibrinogeen naar fibrine katalyseert, wat essentieel is voor de vorming van een bloedstolsel. | | Fibrinolyse | Het natuurlijke proces waarbij een gevormd bloedstolsel wordt opgeruimd, voornamelijk door het enzym plasmine dat de fibrinedraden afbreekt. | | Protrombineactivator | Een complex dat helpt bij de omzetting van protrombine naar trombine, bestaande uit factor X, calciumionen en fosfolipiden. | | Extrinsieke stollingsweg | Een van de twee paden die leiden tot de vorming van protrombineactivator, geïnitieerd door de aanwezigheid van een weefselfactor die vrijkomt bij weefselbeschadiging. | | Intrinsieke stollingsweg | Een van de twee paden die leiden tot de vorming van protrombineactivator, die niet afhankelijk is van weefselbeschadiging en geïnitieerd wordt bij contact van plasma met subendotheel of vreemde oppervlakken. | | Anti-aggregantia | Medicijnen die de vorming en aggregatie van bloedplaatjes voorkomen, gebruikt voor de preventie van arteriële en perifere trombose. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de vorming en activatie van stollingsfactoren verminderen, om zo de vorming van fibrine en daarmee trombose te voorkomen. | | Trombolytica | Medicijnen die het inactieve plasminogeen activeren tot plasmine, wat fibrinedraden afbreekt en bestaande stolsels oplost. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de stollingstijd meet en informatie geeft over de extrinsieke stolling en de hoeveelheid protrombine in het bloed. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde waarde die de protrombinetijd vergelijkt met de normale stollingstijd, gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia te monitoren. | | APTT (Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd) | Een laboratoriumtest die informatie geeft over de intrinsieke stolling en vaak wordt gebruikt om de effectiviteit van heparine te monitoren. |