évaluation 2.11 S1 Janvier 2024.pdf

# Principes des essais cliniques et des formes galéniques Ce sujet aborde les fondamentaux des essais cliniques et des différentes formes d'administration des médicaments. ### 1.1 Principes des essais cliniques Les essais cliniques sont essentiels pour évaluer l'efficacité et la sécurité des nouveaux traitements. Plusieurs principes clés guident leur conception et leur réalisation. #### 1.1.1 Randomisation La randomisation est un processus de tirage au sort qui détermine quel traitement chaque patient recevra. Son objectif principal est de créer des groupes de patients comparables dès leur inclusion dans l'étude. Cela permet de s'assurer que les différences observées entre les groupes sont dues au traitement et non à des caractéristiques préexistantes des patients. Ni le médecin ni le patient ne doivent intervenir dans ce processus de sélection [2](#page=2). > **Tip:** La randomisation est le pilier de la comparabilité des groupes dans un essai clinique. #### 1.1.2 Placebo Un placebo est une substance dénuée d'effet thérapeutique théorique. Il est conçu pour ressembler en tous points au médicament actif, mais sans contenir le principe actif. Bien qu'inoffensif en théorie, un placebo peut néanmoins engendrer des effets indésirables, souvent liés à la perception du patient (effet nocebo). Il est utilisé dans les essais cliniques pour évaluer l'effet propre du médicament actif par rapport à un traitement inertie. Il est administré dans le cadre d'un protocole d'essai, et le patient n'est généralement pas informé qu'il reçoit un placebo, afin de maintenir la validité de l'étude [2](#page=2). > **Example:** Un comprimé de sucre identique en apparence et en goût à un comprimé d'aspirine, mais sans principe actif, peut servir de placebo dans un essai clinique sur l'aspirine. #### 1.1.3 Études en double aveugle Une étude en double aveugle signifie que ni le patient ni le médecin traitant ne connaissent la nature du traitement administré (traitement actif ou placebo). Cette méthode est cruciale pour minimiser les biais liés aux attentes ou aux perceptions des participants et des investigateurs. Le promoteur de l'étude et les statisticiens peuvent connaître la nature du traitement, mais cette information est généralement scellée jusqu'à la fin de l'étude et l'analyse des données [3](#page=3). > **Tip:** Le "double aveugle" vise à éliminer les biais de l'observateur et du sujet. #### 1.1.4 Comparaison à un médicament de référence Dans les essais de phase III, il est fréquent de comparer un nouveau candidat médicament à un traitement de référence déjà autorisé pour la même indication. L'objectif est de comparer l'efficacité du médicament en développement à celle du traitement habituellement utilisé, afin de déterminer s'il offre un avantage significatif. Cette comparaison aide également à établir la balance bénéfice/risque du nouveau médicament dans la population cible [2](#page=2). #### 1.1.5 Déclaration des effets indésirables La déclaration des effets indésirables est une composante essentielle de la pharmacovigilance. Tout événement indésirable médicamenteux, qu'il soit grave ou non, attendu ou inattendu, doit être déclaré au centre régional de pharmacovigilance. Un saignement sous anticoagulants réversible par la vitamine K, par exemple, doit être déclaré comme un effet indésirable grave et inattendu s'il n'était pas prévu. Les AINS, par exemple, ont pour principal effet indésirable l'ulcère gastro-duodénal. La déclaration peut être faite par divers professionnels de santé, y compris le médecin prescripteur, l'infirmière, un médecin non prescripteur, une sage-femme, et même le patient lui-même [4](#page=4). > **Example:** Un patient sous anticoagulants développe un saignement majeur qui nécessite une hospitalisation. Cet événement doit être déclaré comme un effet indésirable grave. ### 1.2 Formes galéniques et voies d'administration Les formes galéniques décrivent la manière dont un médicament est présenté (comprimé, capsule, solution, etc.), et la voie d'administration définit le trajet par lequel le médicament pénètre dans l'organisme. #### 1.2.1 Voie sublinguale La voie sublinguale, où le médicament est placé sous la langue, présente plusieurs avantages. Elle permet une action rapide et court-circuite l'effet de premier passage hépatique, ce qui signifie que le médicament passe directement dans la circulation sanguine sans être métabolisé par le foie avant d'atteindre sa cible. C'est particulièrement utile en cas de douleur coronarienne (angor) [3](#page=3). #### 1.2.2 Voie rectale La voie rectale peut être utile dans certaines situations. Elle est notamment pratique pour les enfants, car elle permet de faire passer des médicaments au goût désagréable. Elle est également utile chez le nourrisson et en cas de vomissements où la voie orale est impossible. Cependant, elle ne permet généralement pas une action aussi rapide que d'autres voies, ni de limiter significativement la fréquence des effets indésirables par rapport à d'autres méthodes d'administration [3](#page=3). #### 1.2.3 Injection intramusculaire L'injection intramusculaire consiste à administrer un médicament dans un muscle. Le deltoïde est une localisation possible pour cette voie d'administration. Cette voie est généralement évitée chez les patients sous anticoagulants en raison du risque accru de saignement. L'administration dans le quart supéro-interne de la fesse est une ancienne recommandation pour limiter le risque de lésion nerveuse, mais des sites plus sûrs sont désormais privilégiés [3](#page=3). > **Tip:** La voie intramusculaire permet une absorption plus rapide que la voie orale et est souvent utilisée pour les médicaments qui seraient dégradés dans le tractus gastro-intestinal. #### 1.2.4 Avantages de la voie IV par rapport à la voie orale La voie intraveineuse (IV) est souvent préférée à la voie orale dans plusieurs cas. Elle est indiquée en cas de troubles de la conscience chez les nourrissons en cas de vomissements fréquents et lorsque la biodisponibilité orale du médicament est nulle ou très faible. Elle est également préférée chez les patients en occlusion intestinale. La voie IV assure une absorption complète et immédiate du médicament dans la circulation sanguine [3](#page=3). #### 1.2.5 Concentration résiduelle d'un médicament Le dosage de la concentration résiduelle d'un médicament, notamment lorsqu'il est administré deux fois par jour et que la Cmax est atteinte 2 heures après l'ingestion, doit se faire au moment où la concentration est la plus basse. Pour un médicament pris à 8h et 20h, avec une Cmax à 10h, le prélèvement pour la concentration résiduelle (valeur minimale avant la prochaine prise) devrait se faire juste avant la prise suivante, soit à 20h. Cependant, la question propose des options relatives à la Cmax ou à une valeur intermédiaire. Si l'on considère le pic de concentration, le prélèvement serait à 10h. Si l'on vise une valeur résiduelle (juste avant la prochaine dose), ce serait à 20h. L'option D (14h) représente une valeur entre les deux prises, mais pas nécessairement la concentration résiduelle la plus basse. L'option B (10h) correspond à la Cmax, ce qui est souvent mesuré dans certaines études pharmacocinétiques mais pas pour la "concentration résiduelle" telle qu'habituellement entendue (concentration minimale). L'option A (8h) et E (22h) sont également des moments après une prise. Compte tenu des options, et si l'on interprète "concentration résiduelle" de manière plus large comme une mesure de la concentration sanguine, le moment le plus pertinent par rapport à la Cmax pour comprendre la dynamique serait effectivement autour de la Cmax ou avant la prochaine prise. L'option D (14h) est un moment intermédiaire qui pourrait refléter une partie de la phase d'élimination, mais n'est pas le moment le plus typique pour une concentration résiduelle. Si la question vise la concentration maximale, c'est 10h. Si elle vise la concentration avant la prochaine prise, c'est 20h. L'option D est peu claire quant à ce qu'elle représente en termes de dynamique. L'option B (10h) correspond à la Cmax qui est atteinte 2 heures après la prise de 8h [4](#page=4). --- # Pharmacovigilance et gestion des effets indésirables Ce chapitre aborde la déclaration des effets indésirables médicamenteux, la gestion des surdosages et la surveillance des médicaments couramment prescrits, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les antivitamines K (AVK). ### 2.1 Principes de la pharmacovigilance La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments après leur commercialisation afin de détecter, évaluer et prévenir les effets indésirables. #### 2.1.1 La déclaration des effets indésirables médicamenteux La déclaration des effets indésirables médicamenteux (EIM) est un élément crucial de la pharmacovigilance. * **Qui peut déclarer ?** * Le médecin prescripteur [4](#page=4). * L'infirmière en charge du patient [4](#page=4). * Un médecin même non prescripteur [4](#page=4). * Une sage-femme [4](#page=4). * Le patient lui-même [4](#page=4). * **Quand déclarer un EIM ?** * Tout effet indésirable doit être évalué pour déterminer s'il nécessite une déclaration. * Même si un effet est connu ou attendu, sa survenue peut nécessiter une déclaration, surtout s'il est grave ou inattendu dans ce contexte. Par exemple, un saignement sous AVK rapidement réversible après administration de vitamine K doit être déclaré comme un effet indésirable grave inattendu ou grave et attendu, selon la situation, au centre régional de pharmacovigilance [4](#page=4). * **Types d'effets indésirables à déclarer :** * **Grave:** Un effet indésirable est considéré comme grave s'il entraîne le décès, un risque vital, une hospitalisation ou une prolongation de l'hospitalisation, une incapacité permanente ou une anomalie congénitale [4](#page=4). * **Inattendu :** Un effet indésirable est inattendu si sa nature, sa gravité ou sa fréquence ne sont pas conformes aux informations mentionnées dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) ou la notice du médicament. #### 2.1.2 Médicaments couramment prescrits et leur surveillance Certains médicaments nécessitent une surveillance particulière en raison de leurs effets indésirables potentiels. * **Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)** * Le principal effet indésirable des AINS est l'ulcère gastro-duodénal. D'autres effets peuvent inclure des troubles gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires [4](#page=4). * **Antivitamines K (AVK)** * Les AVK, comme la warfarine, sont des anticoagulants oraux qui nécessitent une surveillance étroite pour prévenir les saignements et les thromboses. * La surveillance d'un traitement par warfarine fait appel à l'INR (International Normalized Ratio). L'INR mesure le temps de coagulation du sang et permet d'ajuster la dose d'AVK pour maintenir l'efficacité et la sécurité du traitement [7](#page=7). * En cas de surdosage par warfarine, en l'absence de saignement important, l'antidote est la vitamine K [8](#page=8). * **Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)** * Avant de débuter un traitement par HBPM (énoxaparine), plusieurs examens sont nécessaires, notamment : * Un dosage de créatininémie pour le calcul de la clairance de la créatinine car l'élimination des HBPM dépend de la fonction rénale [7](#page=7). * Une hémostase (TP & TCA) pour évaluer la coagulation avant d'introduire un anticoagulant [7](#page=7). * Une numération formule sanguine (NFS) pour avoir une référence avant un traitement potentiellement thrombopéniant [7](#page=7). * **Opiacés (Morphine et dérivés)** * La morphine est un puissant analgésique dont l'utilisation nécessite une surveillance rigoureuse. * **Surveillance en post-opératoire immédiat:** Les éléments de surveillance incluent la conscience du patient la fréquence respiratoire (pour détecter une dépression respiratoire) et la recherche de nausées [8](#page=8). * **Ordonnance de morphine injectable:** Les éléments indispensables sur une ordonnance sécurisée sont le nom du patient la posologie écrite en toutes lettres et la durée du traitement. La signature du patient n'est généralement pas requise pour une ordonnance sécurisée de stupéfiant [8](#page=8). * **Surdosage en morphine:** L'antidote en cas de surdosage en morphine est la naloxone (Narcan®) [8](#page=8). * **Addiction aux opiacés:** Les traitements de substitution font appel à la buprénorphine (Subutex®) et à la méthadone [8](#page=8). * **Identification des opiacés:** Parmi les médicaments listés, l'ibuprofène n'est pas un opiacé. Les opiacés incluent le fentanyl, le tramadol, la morphine et la codéine [8](#page=8). ### 2.2 Gestion des surdosages La gestion d'un surdosage médicamenteux implique l'identification rapide des symptômes, l'administration d'antidotes si disponibles et des mesures de soutien. #### 2.2.1 Antidotes spécifiques * **Surdosage par warfarine (anticoagulant oral):** En l'absence de saignement important, la vitamine K est l'antidote. Le sulfate de protamine est l'antidote des héparines. Les anticorps monoclonaux anti facteur Xa sont utilisés pour les anticoagulants oraux directs inhibiteurs du facteur Xa [8](#page=8). * **Surdosage en morphine:** L'antidote est la naloxone (Narcan®) un antagoniste des récepteurs opioïdes [8](#page=8). ### 2.3 Surveillance des concentrations médicamenteuses Pour certains médicaments, la surveillance de leur concentration sanguine est nécessaire pour optimiser le traitement et prévenir la toxicité. * **Dosage de la concentration résiduelle:** Si un médicament est administré deux fois par jour (à 8h et 20h) et que sa concentration maximale (Cmax) est atteinte 2 heures après l'ingestion, le prélèvement sanguin pour la concentration résiduelle (Cmin) doit être effectué juste avant la prise suivante. Dans ce cas, il s'agirait de le faire à 20h avant la prise du soir, ou à 8h avant la prise du matin. Le prélèvement à 10h correspondrait à la Cmax. Le prélèvement à 14h serait une valeur intermédiaire, et à 22h, deux heures après la prise de 20h, correspondrait à la Cmax de la prise de 20h [4](#page=4). ### 2.4 Calculs de perte de poids La perte de poids en pourcentage peut être calculée pour évaluer l'état nutritionnel ou la gravité d'une maladie. * **Exemple de calcul :** Pour un enfant passant de 12 kg à 11 kg, la perte de poids est de 1 kg. La perte de poids en pourcentage par rapport au poids initial est calculée comme suit : $$ \text{Perte en \%} = \frac{\text{Poids initial} - \text{Poids final}}{\text{Poids initial}} \times 100 $$ Dans cet exemple : $$ \text{Perte en \%} = \frac{12 \text{ kg} - 11 \text{ kg}}{12 \text{ kg}} \times 100 = \frac{1 \text{ kg}}{12 \text{ kg}} \times 100 \approx 8,33 \% $$ [7](#page=7). > **Tip:** Il est essentiel de bien comprendre la formule de calcul du pourcentage pour répondre correctement aux questions relatives aux variations de poids. ### 2.5 Surveillance de la fonction rénale La fonction rénale est un paramètre important dans la surveillance de nombreux médicaments dont l'élimination dépend de cette fonction. * Le dosage de la créatininémie est utilisé pour le calcul de la clairance de la créatinine une mesure clé de la fonction rénale [7](#page=7). ### 2.6 Surveillance hépatique Certains traitements peuvent avoir un impact sur la fonction hépatique. * Le bilan hépatique est un élément de surveillance pour certains traitements médicamenteux [8](#page=8). --- # Calculs de posologie et préparation de solutions médicamenteuses Voici un résumé détaillé sur les calculs de posologie et la préparation de solutions médicamenteuses, conçu pour un guide d'étude universitaire. ## 3. Calculs de posologie et préparation de solutions médicamenteuses Cette section aborde les calculs essentiels pour l'administration sécuritaire et efficace des médicaments, couvrant la détermination des doses, des volumes et des débits de perfusion dans divers scénarios cliniques [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [5](#page=5) [6](#page=6) [9](#page=9). ### 3.1 Principes généraux de calcul de posologie Les calculs de posologie visent à garantir que le patient reçoive la quantité correcte de médicament, au bon moment et par la bonne voie d'administration [5](#page=5) [6](#page=6). #### 3.1.1 Calculs basés sur le poids corporel La dose de nombreux médicaments est prescrite en milligrammes par kilogramme de poids corporel par jour (mg/kg/j) ou par prise [10](#page=10) [6](#page=6). * **Formule générale pour la dose quotidienne :** $$ \text{Dose quotidienne} = \text{Poids du patient (kg)} \times \text{Dose prescrite (mg/kg/j)} $$ * **Formule pour la dose par prise :** $$ \text{Dose par prise} = \frac{\text{Dose quotidienne}}{ \text{Nombre de prises par jour}} $$ * **Exemple de calcul de dose par prise :** Pour un enfant de 6 ans pesant 20 kg, prescrit 50 mg/kg/j de paracétamol en 4 prises, la dose quotidienne est de $20 \text{ kg} \times 50 \text{ mg/kg/j} = 1000 \text{ mg/j}$. La dose par prise est donc de $\frac{1000 \text{ mg/j}}{4} = 250 \text{ mg par prise}$ [6](#page=6). #### 3.1.2 Calculs basés sur la concentration des solutions médicamenteuses Les médicaments sont souvent disponibles sous forme de solutions avec des concentrations spécifiques (exprimées en pourcentage, g/ml, mg/ml) [10](#page=10) [11](#page=11) [6](#page=6). * **Comprendre les pourcentages :** Un pourcentage de concentration (% p/v) indique la masse de soluté (en grammes) contenue dans 100 ml de solution. Par exemple, une solution de glucose à 10% signifie 10 grammes de glucose dans 100 ml de solution [11](#page=11) [6](#page=6). Une ampoule de 10 ml de glucosé à 10% contient donc $10 \text{ g}$ de glucose dans $100 \text{ ml}$. Pour 10 ml, cela représente $\frac{10 \text{ g}}{100 \text{ ml}} \times 10 \text{ ml} = 1 \text{ g}$ de glucose [6](#page=6). * **Formule pour calculer la quantité de principe actif :** $$ \text{Quantité de principe actif (mg ou g)} = \frac{\text{Concentration du médicament}}{\text{Volume de la solution}} \times \text{Volume administré} $$ * **Exemple de calcul de volume à administrer :** Si une dose prescrite est de 250 mg de paracétamol et que la solution buvable est à 2,4% (soit 24 mg/ml), le volume à administrer est de $\frac{250 \text{ mg}}{24 \text{ mg/ml}} \approx 10.4 \text{ ml}$. Le calcul pour un enfant de 6 ans, 20 kg, prescrit 50 mg/kg/j de paracétamol en 4 fois, solution à 2,4%: dose par prise = 250 mg. Volume = $\frac{250 \text{ mg}}{2.4 \text{ g/100ml}} = \frac{250 \text{ mg}}{24 \text{ mg/ml}} \approx 10.4 \text{ ml}$. Si la dose est calculée plus précisément, $20 \text{ kg} \times 50 \text{ mg/kg} = 1000 \text{ mg/j}$. Pour 4 prises, $1000 \text{ mg} / 4 = 250 \text{ mg}$ par prise. La solution est à 2,4 g/100ml, donc 24 mg/ml. Le volume est $250 \text{ mg} / 24 \text{ mg/ml} = 10.416 \text{ ml}$. Pour une administration en 4 fois, le volume par prise est donc de $10.416 \text{ ml}$. Le calcul est $ (20 \text{ kg} \times 50 \text{ mg/kg}) / 4 = 250 \text{ mg} $ par prise. $ 2.4 \% = 2.4 \text{ g/100ml} = 24 \text{ mg/ml} $. Le volume par prise est $ 250 \text{ mg} / 24 \text{ mg/ml} \approx 10.4 \text{ ml} $. En arrondissant, on peut arriver à 10ml [6](#page=6). #### 3.1.3 Calculs de débit de perfusion Le débit de perfusion est la vitesse à laquelle une solution est administrée par voie intraveineuse, souvent exprimée en gouttes par minute (gtt/min) ou en ml/heure [11](#page=11) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Facteur de conversion des gouttes :** Il est crucial de connaître le nombre de gouttes par millilitre (gtt/ml) du dispositif de perfusion utilisé. Un facteur courant est de 20 gtt/ml pour la plupart des perfuseurs [11](#page=11) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Formule pour calculer le débit en gouttes par minute :** $$ \text{Débit (gtt/min)} = \frac{\text{Volume total à perfuser (ml)} \times \text{Facteur de gouttes (gtt/ml)}}{\text{Durée de la perfusion (min)}} $$ * **Formule pour calculer la durée de la perfusion :** $$ \text{Durée (min)} = \frac{\text{Volume total à perfuser (ml)} \times \text{Facteur de gouttes (gtt/ml)}}{\text{Débit prescrit (gtt/min)}} $$ * **Exemple de calcul de débit :** Une poche de 1000 ml doit être perfusée à 30 gouttes par minute. En utilisant un facteur de gouttes de 20 gtt/ml : $$ \text{Durée} = \frac{1000 \text{ ml} \times 20 \text{ gtt/ml}}{30 \text{ gtt/min}} = \frac{20000}{30} \approx 666.67 \text{ min} $$ Pour convertir en heures: $666.67 \text{ min} / 60 \text{ min/h} \approx 11.11 \text{ h}$. En arrondissant par défaut, cela correspond à 11 heures [5](#page=5). * **Exemple de calcul de débit pour une perfusion continue :** Prescription : 1 gramme d'antibiotique dans 500 ml de G5% toutes les 8 heures (soit 3 grammes/24h). Ampoules d'antibiotique : 5 ml contenant 5 grammes. Poches de G5% : 500 ml. Dose d'antibiotique par poche : 1 gramme. Volume total à perfuser toutes les 8 heures : 500 ml. Facteur de gouttes : 20 gtt/ml. $$ \text{Débit} = \frac{500 \text{ ml} \times 20 \text{ gtt/ml}}{8 \text{ heures} \times 60 \text{ min/h}} = \frac{10000 \text{ gtt}}{480 \text{ min}} \approx 20.83 \text{ gtt/min} $$ En arrondissant par excès, le débit est d'environ 21 gouttes par minute [6](#page=6). #### 3.1.4 Calculs de concentration et de dilution Ces calculs sont essentiels lors de la préparation de solutions à partir de concentrés ou de poudres à reconstituer [11](#page=11) [6](#page=6). * **Préparation de solutions injectables :** Lorsqu'un médicament est sous forme de poudre lyophilisée, il doit être reconstitué avec un solvant approprié. Il faut alors calculer le volume de solvant à ajouter pour obtenir la concentration désirée. * **Exemple :** Flacons de poudre lyophilisée d'Amoxicilline à 1 gramme. Solvant : ampoules de 5 ml. Posologie : 20 mg/kg/24h pour un enfant de 6 kg. Dose quotidienne : $6 \text{ kg} \times 20 \text{ mg/kg/24h} = 120 \text{ mg/24h}$. Prescription: 2 prises par jour (8h et 20h), donc $120 \text{ mg} / 2 = 60 \text{ mg par prise}$ [10](#page=10). Pour obtenir 60 mg de poudre, il faut calculer le volume correspondant. Sachant que 1 gramme (1000 mg) est dans le flacon entier, on peut calculer la proportion. Si 1000 mg correspondent au flacon complet (qui sera reconstitué), la question est de savoir quel volume contient 60 mg. Si la reconstitution se fait avec 5 ml de solvant, le flacon de 1g/5ml donne une concentration de $1000 \text{ mg} / 5 \text{ ml} = 200 \text{ mg/ml}$. Le volume à injecter pour 60 mg est donc: $\frac{60 \text{ mg}}{200 \text{ mg/ml}} = 0.3 \text{ ml}$ [10](#page=10). #### 3.1.5 Calculs de quantité de solutés dans des mélanges Lors de la préparation de solutions pour perfusion contenant plusieurs électrolytes, il faut calculer les volumes des ampoules concentrées à ajouter pour obtenir les quantités prescrites. * **Exemple :** Perfusion pour 24h : G5% 1,5 l + NaCl 3 g + KCl 1.5 g. Ampoules de NaCl dosées à 20% et ampoules de KCl dosées à 10%. Concentration des ampoules : * NaCl 20% : 20 g pour 100 ml. Donc, 1 ml contient 200 mg de NaCl. * KCl 10% : 10 g pour 100 ml. Donc, 1 ml contient 100 mg de KCl. Pour 3 g (3000 mg) de NaCl: Volume de NaCl = $\frac{3000 \text{ mg}}{200 \text{ mg/ml}} = 15 \text{ ml}$ [11](#page=11). Pour 1.5 g (1500 mg) de KCl: Volume de KCl = $\frac{1500 \text{ mg}}{100 \text{ mg/ml}} = 15 \text{ ml}$ [11](#page=11). Volume total d'électrolytes par litre : Si la perfusion est de 1,5 L, les quantités totales sont 3g NaCl et 1.5g KCl. Il faut répartir ces quantités sur 1,5 L. Quantité de NaCl par litre : $3 \text{ g} / 1.5 \text{ L} = 2 \text{ g/L}$. Quantité de KCl par litre : $1.5 \text{ g} / 1.5 \text{ L} = 1 \text{ g/L}$. Volume de NaCl à ajouter par litre (avec ampoule à 20% = 200 mg/ml): $\frac{2000 \text{ mg/L}}{200 \text{ mg/ml}} = 10 \text{ ml/L}$ [11](#page=11). Volume de KCl à ajouter par litre (avec ampoule à 10% = 100 mg/ml): $\frac{1000 \text{ mg/L}}{100 \text{ mg/ml}} = 10 \text{ ml/L}$ [11](#page=11). Volume total d'électrolytes par litre: $10 \text{ ml/L} (\text{NaCl}) + 10 \text{ ml/L} (\text{KCl}) = 20 \text{ ml/L}$ [11](#page=11). #### 3.1.6 Calcul de la quantité totale de médicament Pour les traitements dont la posologie est dégressive, il est important de calculer la quantité totale de médicament administrée sur toute la durée du traitement [9](#page=9). * **Exemple :** Traitement par Prednisolone 20mg orodispersible sur 9 jours : * Jours 1-3: 1 mg/kg/j. M. S. pèse 70 kg. Dose = $70 \text{ kg} \times 1 \text{ mg/kg/j} = 70 \text{ mg/j}$. Nombre de comprimés = $70 \text{ mg/j} / 20 \text{ mg/comprimé} = 3.5$ comprimés/jour [9](#page=9). * Jours 4-6: 40 mg/j. Nombre de comprimés = $40 \text{ mg/j} / 20 \text{ mg/comprimé} = 2$ comprimés/jour [9](#page=9). * Jours 7-9: 20 mg/j. Nombre de comprimés = $20 \text{ mg/j} / 20 \text{ mg/comprimé} = 1$ comprimé/jour [9](#page=9). Quantité totale de Prednisolone : * 3 jours $\times$ 70 mg/jour = 210 mg * 3 jours $\times$ 40 mg/jour = 120 mg * 3 jours $\times$ 20 mg/jour = 60 mg * Dose totale = $210 \text{ mg} + 120 \text{ mg} + 60 \text{ mg} = 390 \text{ mg}$ [9](#page=9). Nombre total de comprimés : * 3 jours $\times$ 3.5 comprimés/jour = 10.5 comprimés * 3 jours $\times$ 2 comprimés/jour = 6 comprimés * 3 jours $\times$ 1 comprimé/jour = 3 comprimés * Total: $10.5 + 6 + 3 = 19.5$ comprimés [9](#page=9). La pharmacie délivre des boîtes de 20 comprimés. Pour 19.5 comprimés nécessaires, deux boîtes seront délivrées. Il restera $20 + 20 - 19.5 = 20.5$ comprimés, ce qui signifie 0.5 comprimé restant (ou 1 comprimé entier et un demi). Il restera donc 0.5 comprimé [9](#page=9). ### 3.2 Élimination des médicaments La demi-vie d'élimination est le temps nécessaire pour que la concentration d'un médicament dans l'organisme soit réduite de moitié [5](#page=5). * **Calcul du temps d'élimination complète :** On considère généralement qu'un médicament est complètement éliminé après environ 5 demi-vies, car plus de 96% de la substance a été éliminée [5](#page=5). $$ \text{Temps d'élimination} \approx 5 \times \text{Demi-vie} $$ * **Exemple :** Un médicament avec une demi-vie d'élimination de 1 heure. Le temps considéré pour une élimination complète est d'environ $5 \times 1 \text{ heure} = 5 \text{ heures}$. La question mentionne 96,875% d'élimination, ce qui correspond à environ 5 demi-vies. Si la demi-vie est de 1h, 5 demi-vies correspondent à 5h. Si l'on considère la valeur exacte de 96,875% comme le critère, cela correspond à $5 \times t_{1/2}$. Donc, pour une demi-vie de 1h, cela prendra 5h pour que $96.875\%$ soit éliminé [5](#page=5). ### 3.3 Considérations importantes dans la prescription et l'administration Certains principes doivent être respectés lors de la prescription et de l'administration de médicaments pour optimiser leur efficacité et minimiser les risques [10](#page=10) [9](#page=9). * **Moment de la prise des glucocorticoïdes :** Les glucocorticoïdes, comme la Prednisolone, sont souvent prescrits pour être pris en une seule fois le matin afin de mimer le rythme circadien naturel de la sécrétion de cortisol et de minimiser les effets secondaires [10](#page=10). * **Conseils diététiques avec les glucocorticoïdes :** Les patients sous glucocorticoïdes doivent être conseillés de limiter leur consommation de sel et de produits sucrés en raison des risques de rétention hydrosodée et d'hyperglycémie [10](#page=10). * **Administration des comprimés orodispersibles :** Ces comprimés sont conçus pour se désagréger rapidement dans la bouche et être absorbés directement, ils ne nécessitent pas d'être dissous dans l'eau, sauf indication contraire [10](#page=10). * **Effets secondaires potentiels :** Le traitement par glucocorticoïdes peut entraîner divers effets secondaires, dont un risque accru d'ulcère gastrique [10](#page=10). * **Médicaments génériques :** Un médicament générique est identifié par la dénomination commune internationale (DCI) de sa molécule. Il peut avoir des excipients différents de ceux du médicament original, mais sa pharmacocinétique doit être comparable [5](#page=5). * **Métabolisme des médicaments :** Le métabolisme, principalement hépatique, transforme les médicaments en métabolites pour faciliter leur élimination. Il peut être ralenti par des interactions médicamenteuses et participe à l'élimination du médicament. Il ne permet pas de stocker le médicament dans la graisse [5](#page=5). ### 3.4 Erreurs courantes et arrondis Il est fréquent que les calculs de posologie nécessitent des arrondis. Il est crucial de savoir quand arrondir par excès ou par défaut selon la marge de sécurité du médicament [5](#page=5) [6](#page=6). * **Arrondis dans les calculs de débit :** Lors du calcul d'un débit de perfusion, si le résultat n'est pas un nombre entier, il faut arrondir selon les instructions ou la marge de sécurité. Par exemple, pour une perfusion calculée à 20.83 gtt/min, un arrondi par excès donnerait 21 gtt/min. Pour une poche de 1000 ml à 30 gtt/min, la durée calculée est d'environ 11.11 heures, un arrondi par défaut donne 11 heures [5](#page=5) [6](#page=6). * **Arrondis dans les calculs de volume :** Les volumes à administrer doivent être précis. Si le calcul donne un résultat comme 10.4 ml, et que la prescription demande une administration précise, il faut utiliser une seringue graduée appropriée. Les options de réponse peuvent indiquer des arrondis, comme 10 ml par défaut ou 12 ml par excès [6](#page=6). > **Tip:** Toujours vérifier vos calculs, idéalement avec un collègue, avant d'administrer un médicament, surtout s'il s'agit de doses élevées ou de médicaments à marge thérapeutique étroite. > **Tip:** Maîtriser les conversions d'unités (mg en g, ml en L) et les conversions de temps (minutes en heures) est fondamental pour réussir ces calculs. > **Tip:** Comprendre la signification des pourcentages (% p/v) et savoir les convertir en mg/ml ou g/ml est essentiel pour la préparation des solutions. --- # Pharmacologie spécifique de certains groupes de médicaments Ce chapitre aborde la pharmacologie de groupes de médicaments spécifiques, en détaillant leurs indications, leurs modes d'utilisation et les éléments essentiels à leur surveillance. ### 4.1 Glucocorticoïdes #### 4.1.1 Principes d'utilisation et posologie Les glucocorticoïdes, tels que la Prednisolone, sont utilisés pour traiter diverses affections inflammatoires et immunitaires, notamment les crises d'asthme. Leur administration se fait souvent par voie orale et peut nécessiter des schémas posologiques dégressifs [9](#page=9). **Exemple de calcul de posologie dégressive :** Pour un patient de 70 kg, un traitement par Prednisolone peut être prescrit comme suit : * Les 3 premiers jours: 1 mg/kg/jour [9](#page=9). * Les 3 jours suivants: 40 mg/jour [9](#page=9). * Les 3 derniers jours: 20 mg/jour [9](#page=9). Si la Prednisolone est disponible en comprimés de 20 mg, la posologie journalière pour les 3 premiers jours serait de 70 mg/jour, soit 3 comprimés et demi (3 x 20 mg = 60 mg, et 0.5 x 20 mg = 10 mg, total 70 mg) [9](#page=9). #### 4.1.2 Conseils et surveillance Lors d'un traitement par glucocorticoïdes, plusieurs conseils sont essentiels : * Le traitement doit être pris impérativement le matin pour mimer le rythme circadien naturel des corticoïdes endogènes [10](#page=10). * Une limitation de la consommation de sel et de produits sucrés est recommandée [10](#page=10). * Il existe un risque de développement d'ulcère gastrique [10](#page=10). * Les comprimés orodispersibles ne doivent pas être dissous dans l'eau; ils doivent être placés sur la langue et avalés avec la salive [10](#page=10). ### 4.2 Anticoagulants #### 4.2.1 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Avant d'initier un traitement par HBPM chez une patiente âgée, il est crucial de réaliser certains examens préalables. Le dosage de la créatininémie est indispensable pour calculer la clairance de la créatinine, permettant d'adapter la posologie en fonction de la fonction rénale [7](#page=7). #### 4.2.2 Antivitamines K (AVK) La surveillance des traitements par warfarine (un AVK) repose principalement sur le suivi de l'INR (International Normalized Ratio) . En cas de surdosage par warfarine et en l'absence de saignement important, l'administration de vitamine K est indiquée comme antidote [7](#page=7) [8](#page=8). #### 4.2.3 Antidotes des anticoagulants * **Sulfate de protamine:** Antidote de l'héparine non fractionnée [8](#page=8). * **Vitamine K:** Antidote des antivitamines K (ex: warfarine) [8](#page=8). * **Anticorps monoclonal anti facteur Xa:** Utilisé en cas de surdosage par les anticoagulants oraux directs inhibiteurs du facteur Xa (ex: rivaroxaban, apixaban) [8](#page=8). #### 4.2.4 Examens de laboratoire pertinents * **TCA (Temps de Céphaline Activée):** Utilisé pour surveiller le traitement par héparine non fractionnée [7](#page=7). * **INR:** Utilisé pour surveiller le traitement par antivitamines K [7](#page=7). * **Activité anti Xa:** Utilisé pour surveiller le traitement par les héparines de bas poids moléculaire [7](#page=7). * **Numération plaquettaire :** Essentiel pour dépister une thrombopénie induite par l'héparine (TIH). * **Créatininémie:** Permet d'évaluer la fonction rénale et d'adapter les posologies, notamment pour les HBPM [7](#page=7). ### 4.3 Analgésiques opioïdes #### 4.3.1 Classification et exemples Les opioïdes sont une classe d'analgésiques puissants. Parmi eux, on retrouve : * **Morphine:** Un opioïde majeur [7](#page=7) [8](#page=8). * **Codéine:** Un opioïde plus faible [8](#page=8). * **Fentanyl:** Un opioïde synthétique très puissant [8](#page=8). * **Tramadol:** Bien que classé comme opioïde faible, son mécanisme d'action est mixte [8](#page=8). L'Ibuprofène, quant à lui, est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et ne fait pas partie de la famille des opioïdes [8](#page=8). #### 4.3.2 Utilisation et prescriptions * **Ordonnance sécurisée:** Les opioïdes injectables, comme la morphine, nécessitent une ordonnance sécurisée. Les éléments indispensables sur une telle ordonnance incluent le nom du patient, la posologie écrite en toutes lettres, et la durée du traitement. La signature du patient n'est généralement pas requise sur l'ordonnance elle-même, mais le prescripteur est responsable de la prescription [7](#page=7). * **Traitement de substitution des addictions aux opiacés:** La buprénorphine (Subutex®) et la méthadone sont des traitements de substitution utilisés pour gérer l'addiction aux opiacés [8](#page=8). #### 4.3.3 Surveillance post-opératoire En post-opératoire immédiat, la surveillance d'un traitement par morphine doit porter sur : * La conscience du patient [8](#page=8). * La fréquence respiratoire, un indicateur clé de dépression respiratoire [8](#page=8). * La recherche de nausées et vomissements, effets secondaires fréquents [8](#page=8). La numération formule sanguine et le bilan hépatique ne sont pas des éléments de surveillance immédiate spécifiques à la morphine, mais plutôt à la condition générale du patient ou à d'autres traitements. #### 4.3.4 Antidote des opioïdes L'antidote de référence en cas de surdosage en morphine est la naloxone (Narcan®). Elle agit en bloquant la liaison des opioïdes aux récepteurs [8](#page=8). ### 4.4 Antibiotiques #### 4.4.1 Amoxicilline L'Amoxicilline fait partie de la famille des bêta-lactamines. Son administration se fait généralement par voie intraveineuse (IVD) chez l'enfant dans le cas présenté [10](#page=10). **Calcul de posologie et préparation :** Pour une posologie de 20 mg/kg/jour, avec un enfant pesant 6 kg, la dose journalière totale est de $6 \text{ kg} \times 20 \text{ mg/kg} = 120 \text{ mg/jour}$ [10](#page=10). Si l'administration est bi-quotidienne (à 8h et 20h), la dose par prise est de $120 \text{ mg} / 2 = 60 \text{ mg}$ par administration [10](#page=10). Pour reconstituer un flacon de 1g (1000 mg) avec 5 ml de solvant, la concentration est de $1000 \text{ mg} / 5 \text{ ml} = 200 \text{ mg/ml}$ [10](#page=10). Pour administrer 60 mg, il faudrait $60 \text{ mg} / 200 \text{ mg/ml} = 0.3 \text{ ml}$ de solution reconstituée. Ce calcul n'était pas demandé dans les questions mais est essentiel pour la pratique. ### 4.5 Antalgiques antipyrétiques #### 4.5.1 Paracétamol Le Paracétamol est un antipyrétique et antalgique fréquemment utilisé chez l'enfant. **Calcul de posologie et administration :** Pour un enfant de 4 mois pesant 6 kg, une posologie de 50 mg/kg/24h est prescrite [10](#page=10). La dose journalière totale est donc de $6 \text{ kg} \times 50 \text{ mg/kg} = 300 \text{ mg/jour}$ [10](#page=10). Ce traitement est à administrer en 3 fois par 24h, soit une dose par prise de $300 \text{ mg} / 3 = 100 \text{ mg}$ par prise [10](#page=10). Les sachets de Paracétamol sont dosés à 0.1 gramme, ce qui équivaut à 100 mg. Ainsi, pour une prise, il faut administrer 100 mg, ce qui correspond à 1 sachet [10](#page=10). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Essai clinique de phase III | Étude de grande envergure visant à confirmer l'efficacité et la sécurité d'un nouveau médicament chez un grand nombre de patients, souvent comparé à un traitement existant ou à un placebo. | | Randomisation | Processus par lequel les participants à une étude clinique sont assignés aléatoirement à différents groupes de traitement, afin de minimiser les biais et d'assurer la comparabilité des groupes. | | Placebo | Substance inactive, administrée de manière identique au médicament actif, pour servir de comparaison dans les essais cliniques et évaluer l'effet psychologique du traitement. | | Effet indésirable | Réaction nocive et non voulue à un médicament, survenant aux doses normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie, ou pour la modification d'une fonction physiologique. | | Pharmacovigilance | Discipline qui surveille l'innocuité des médicaments après leur commercialisation, afin de détecter, évaluer, comprendre et prévenir les effets indésirables ou tout autre problème lié aux médicaments. | | Médicament générique | Médicament biosimilaire au médicament de référence, qui contient la même substance active et a une efficacité et une sécurité comparables, mais qui est commercialisé après l'expiration du brevet du médicament de référence. | | Pharmacocinétique | Étude de ce que le corps fait à un médicament : son absorption, sa distribution, son métabolisme et son excrétion. | | Demi-vie d'élimination ($t_{1/2}$) | Temps nécessaire pour que la concentration d'un médicament dans l'organisme diminue de moitié. Elle est essentielle pour déterminer la fréquence d'administration et le temps nécessaire à l'élimination complète d'un médicament. | | Métabolisme des médicaments | Processus par lequel le corps transforme les médicaments en composés plus faciles à éliminer, principalement dans le foie, souvent par des réactions enzymatiques. | | Forme galénique | Formulation physique d'un médicament, telle que comprimé, gélule, solution, suspension, qui détermine sa voie d'administration, sa libération et son absorption. | | Voie sublinguale | Administration d'un médicament sous la langue, permettant une absorption rapide dans la circulation sanguine, court-circuitant le premier passage hépatique. | | Effet de premier passage hépatique | Transformation métabolique d'un médicament lors de son premier passage dans le foie, après absorption par voie orale, réduisant ainsi sa biodisponibilité systémique. | | Intramusculaire (IM) | Voie d'administration d'un médicament par injection dans un muscle, permettant une absorption plus rapide que par voie sous-cutanée et moins rapide que par voie intraveineuse. | | Biodisponibilité | Proportion d'une dose administrée d'un médicament qui atteint la circulation systémique sous sa forme inchangée. | | Posologie | Quantité de médicament à administrer, fréquence d'administration et durée du traitement, déterminées en fonction de l'âge, du poids, de l'état pathologique du patient et des caractéristiques du médicament. | | Débit de perfusion | Vitesse à laquelle un liquide est administré par voie intraveineuse, généralement exprimée en gouttes par minute ou en millilitres par heure. | | Glucocorticoïdes | Hormones stéroïdiennes produites par le cortex surrénalien ou synthétisées artificiellement, ayant des effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs. | | Antivitamines K (AVK) | Médicaments qui inhibent la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, utilisés comme anticoagulants oraux. L'INR est l'indicateur de surveillance principal. | | Opioïdes | Substances dérivées de l'opium ou synthétiques qui agissent sur les récepteurs opioïdes du système nerveux central pour soulager la douleur, mais peuvent entraîner dépendance et dépression respiratoire. | | Naloxone | Antidote des opioïdes, utilisé pour inverser rapidement les effets d'un surdosage en opioïdes en bloquant les récepteurs opioïdes. | | Bêta-lactamines | Large classe d'antibiotiques caractérisés par la présence d'un cycle bêta-lactame dans leur structure moléculaire, tels que les pénicillines et les céphalosporines. |