2. Maligne tumoren van orale caviteit, neus, farynx, larynx.pptx

# Maligne tumoren van de orale caviteit Dit document behandelt de maligniteiten van de orale caviteit, met nadruk op algemene principes, prognostische factoren, specifieke behandelingsstrategieën en reconstructiemethoden. ## 1. Maligne tumoren van de orale caviteit ### 1.1 Algemene principes De diepte van een orale tumor is een cruciale prognostische factor. Primaire chirurgie wordt meestal verkozen boven primaire radio(chemo)therapie, aangezien radiotherapie in de mondholte kan leiden tot hogere toxiciteit, zoals xerostomie, osteoradionecrose, trismus en dysfagie. Radiotherapie kan echter worden overwogen bij inoperabele tumoren of wanneer een operatie leidt tot te grote morbiditeit. Grote tumoren kunnen de mandibula of maxilla infiltreren. Reconstructie na chirurgie is vaak noodzakelijk voor functieherstel, maar wordt gecompliceerd bij T4 tumoren die in het bot groeien. Adjuvante therapie wordt bepaald op basis van het pathologisch onderzoek. * **Tip:** Wees alert op de diepte van de tumor; dit beïnvloedt de prognose aanzienlijk. * **Tip:** Overweeg de specifieke weefsels van de mondholte (kaak, wang) die gevoelig zijn voor complicaties na radiotherapie. #### 1.1.1 Reconstructiemethoden Reconstructie kan plaatsvinden met lokale weefsels (gesteelde flappen met voeding) of met weefsels van afstand (vrije flappen met voeding). ### 1.2 Lip Liptumoren zijn relatief zeldzaam en worden vaak in een vroeg stadium ontdekt. Factoren zoals tabaksgebruik en UV-straling spelen een rol. * **Kleine gezwellen:** Wigexcisie met primair sluiten resulteert in een beperkte microstomie zonder significante functionele gevolgen. * **Grotere gezwellen:** Resulterende microstomie kan voeding en het dragen van protheses bemoeilijken. Reconstructie is dan noodzakelijk. Functionele gevolgen voor lipmobiliteit kunnen optreden, aangezien het gereconstrueerde deel mogelijk geen functionele sfincter of sensibiliteit heeft. De Bernard-Webster ingreep is een voorbeeld van reconstructie. ### 1.3 Tong, mondbodem, gingiva onderkaak * **Zeer kleine tongtumoren:** Resectie (partiële glossectomie) gevolgd door primair sluiten of reconstructie met een huidflap is mogelijk. Behoud van de tongpunt is belangrijk voor articulatie. Postoperatieve logopedie is vaak nodig. * **Mondbodem- en grotere tongtumoren:** Primair sluiten leidt tot beperking van de mobiliteit door oppervlakteverkleining. Reconstructie van het mucosale oppervlak (niet de spier) is essentieel voor het herstel van tongmobiliteit. Vrije voorarmflappen (radialisflappen) worden hier vaak voor gebruikt. * **Gesteelde flappen:** De wangmucosa kan gebruikt worden voor lipherstel. Een FAMM-flap (wang) wordt genoemd als voorbeeld van een gesteelde flap. * **Beenderige resectie (mandibula):** Bij tumoren in de mondbodem, trigonum retromolare of gingiva onderkaak (T4) kan partiële mandibulectomie nodig zijn. * **Beenderige reconstructie:** Vrije fibulaflappen worden gebruikt voor reconstructie van de mandibula. Dit kan met of zonder tandheelkundige implantaten worden uitgevoerd, afhankelijk van de situatie (edentie of dentie). #### 1.3.1 Revalidatie na partiële glossectomie Revalidatie na een partiële glossectomie omvat het herstel van mobiliteit en volume. Beïnvloeding van de nervus lingualis, nervus alveolaris inferior en nervus hypoglossus kan leiden tot problemen met spraak en slikken (orale propulsie). * **Tip:** Totale glossectomie kan leiden tot ernstige slik- en spraakproblemen, waardoor bestraling als primaire behandeling overwogen kan worden. ### 1.4 Wang Tumoren in de wang kunnen leiden tot trismus en beïnvloeding van de mobiliteit en innervatie van de orale musculatuur (bv. m. orbicularis oris). ### 1.5 Bovenkaak en harde verhemelte Regionale metastasering is hier minder frequent. Soms kan er sprake zijn van een carcinoom van accessoire speekselklieren. * **Ingroei in maxilla:** Partiële maxillectomie kan noodzakelijk zijn. * **Gevolgen:** Dit kan leiden tot een oronasale fistel of oro-antrale fistel. Een op maat gemaakte bovenkaakprothese kan dit compenseren. * **Trismus:** Kan ook een complicatie zijn na resectie van de bovenkaak. --- ## 2. Maligne tumoren van de orofarynx De orofarynx omvat de palatieve tonsil, tongbasis, linguale tonsil, farynxachterwand, farynxzijwand en het zachte verhemelte. ### 2.1 Algemene principes Pathologie hier is overwegend carcinoom, soms lymfoom in de tonsillen. Factoren zoals alcohol, nicotine en HPV-infectie (vooral bij HPV-gerelateerde tumoren die zich in de orofarynx manifesteren) zijn relevant. * **Symptomen:** Keelpijn, gerefereerde oorpijn, dysfagie. * **Behandeling:** Bestraling is vaak de eerste keuze. * **Dysfagie:** Vaak is sondevoeding nodig. #### 2.1.1 Heelkundige behandeling * Partiële glossectomie of faryngectomie kan nodig zijn. Vanwege de diepe ligging is een mandibulotomie vaak vereist. * Radialisflappen worden vaak gebruikt, maar kunnen leiden tot verlies van sensibiliteit. * Tijdelijke tracheotomie kan nodig zijn vanwege aspiratie en dyspnee. * **TLM en TORS:** Transorale laser microsurgery (TLM) en transorale robotic surgery (TORS) zijn opties voor kleine tumoren (T1, T2, soms T3) met N0 (soms N1) status. * **Reconstructie:** Meestal niet direct nodig, genezing per secundam. * **Velofaryngeale insufficiëntie:** Kan een gevolg zijn. * **Tip:** Gesteelde flappen kunnen bijdragen aan spraak- en slikproblemen, ondanks training. --- ## 3. Maligne tumoren van de neus en paranasale sinussen, nasofarynx ### 3.1 Neus en paranasale sinussen Meestal adenocarcinomen. Blootstelling aan houtstof is een risicofactor. Uitbreiding naar de orbita of hersenen is mogelijk. * **Behandeling:** Transnasale endoscopische of open resectie, al dan niet in combinatie met bestraling. ### 3.2 Nasofarynxcarcinoom Frequenter bij Aziaten. Geassocieerd met EBV (Epstein Barr Virus) en nitrosamines (uit gezouten, gedroogde vis en vlees). * **Uitbreiding:** Naar hersenen, met aantasting van craniale zenuwen. * **Behandeling:** Inductie chemotherapie gevolgd door radiochemotherapie. * **Symptomen:** Neusverstopping, bloedneus, hoofdpijn/gelaatspijn, otalgie, aantasting craniale zenuwen. * **Otitis media met effusie:** Unilateraal kan een symptoom zijn van een nasofarynxcarcinoom. * **Gevolgen bestraling:** Tubaire dysfunctie en neurosensorieel gehoorverlies (minder met IMRT). --- ## 4. Maligne tumoren van de hypofarynx De hypofarynx is continu met de orofarynx, begrensd door de tip van de epiglottis. De subsites zijn de hypofarynxachterwand, sinus piriformis en de retrocricoidale regio. ### 4.1 Algemene principes * **Prognose:** Vaak slecht, met laattijdige diagnose door symptomen als halsklierzwelling. Snelle metastasering is kenmerkend. Kleine tumoren geven weinig symptomen; grotere tumoren veroorzaken dysfagie, globusgevoel en gerefereerde otalgie. Invasie van de larynx leidt tot heesheid of stridor. ### 4.2 Behandeling * **Eerste keuze:** Radiotherapie of radiochemotherapie. Dit kan leiden tot significante dysfagie en vereist vaak sondevoeding. * **Chirurgie:** Overwogen bij: * Tumoren die de luchtweg bedreigen en radiotherapie onveilig maken. * Complete obstructie van de hypofarynx of slokdarm. * Als 'salvage' therapie na falen van radiochemotherapie. * Chirurgie omvat meestal partiële faryngectomie gecombineerd met totale laryngectomie, of totale faryngolaryngectomie. --- ## 5. Maligne tumoren van de larynx De larynx kent drie subsites: supraglottis (epiglottis, ary-epiglottische plooi, valse stemband), glottis (ware stembanden) en subglottis. ### 5.1 Supraglottis * **Kenmerken:** Snelle metastasering, vaak laattijdige symptomen. Stridor kan optreden bij grotere tumoren. * **Behandeling:** * Meestal radiotherapie. * Chirurgie: bij falen van RT, obstruerende tumoren of T4 tumoren. * Supraglottische partiële laryngectomie bij T1-T3 tumoren. * Totale laryngectomie bij T4 tumoren. * **Partiële laryngectomie:** Kan laser of TORS betreffen voor T1-T2 tumoren. Tijdelijke canule is nodig wegens aspiratie, gevolgd door intensieve revalidatie. * **Horizontale supraglottische partiële laryngectomie:** Kan met cricohyoideopexie. Aspiratie vereist langdurige revalidatie en een canule. De resonantie van de stem kan verstoord zijn, maar fonatie kan behouden blijven. ### 5.2 Glottis * **Kenmerken:** Vroegtijdige symptomen zoals heesheid zijn typisch. Stridor bij grotere tumoren. Weinig lymfatische drainage, waardoor weinig metastasering bij vroege stadia. * T1: Ware stembanden. * T2: Uitbreiding naar supra/subglottis, vertraagde mobiliteit. * T3: Gefixeerde stemband (ingroei in spier/gewricht). * T4: Doorgroei door kraakbeen van de larynx. * **Behandeling:** * T1/T2: Radiotherapie of chordectomie of partiële laryngectomie. * **Prognose:** Zeer goed (T1 > 90% 5-jaarsoverleving). * **Chirurgie:** Laser cordectomie of verticale partiële laryngectomie (inclusief kraakbeen), resulterend in een fluisterstem. * T3: Radiochemotherapie of partiële/totale laryngectomie. * T4: Totale laryngectomie. * **Partiële laryngectomieën:** Bij T3/T4 tumoren met chemotherapie. Grote obstruerende tumoren met risico op een afunctionele larynx na radiotherapie. Soms heeft laryngectomie de voorkeur om tracheotomie tijdens radiotherapie te vermijden. * **Indicatie voor partiële laryngectomieën:** Alleen bij jonge patiënten met een goede algemene conditie, slikfunctie en pulmonale toestand. Kan leiden tot 100% aspiratie postoperatief en vereist tracheotomie. ### 5.3 Totale laryngectomie * **Indicaties:** Geïndiceerd bij T4 tumoren, grote obstruerende tumoren, of wanneer partiële laryngectomieën niet mogelijk zijn. * **Voeding na laryngectomie:** Normaal. * **Spreken:** Er wordt een neofarynx gecreëerd. Een kleine opening met een klepje kan gebruikt worden om trillingen op te wekken en spraak mogelijk te maken. * **Totale laryngectomie met partiële faryngectomie:** Vereist reconstructie met vrije of gesteelde flappen. * **Totale laryngofaryngectomie +/- oesofagectomie:** Herstel kan plaatsvinden met darmtransplantatie of maagoptrekking. Deze procedures zijn echter niet altijd volledig functioneel. --- ## 6. Behandeling van lymfekliermetastasen ### 6.1 Algemene principes Behandeling van lymfekliermetastasen in regio's 1 tot 5 bilateraal. * **Radiochemotherapie:** Bestraling van de hals. * **Chirurgie:** Halsklieruitruiming (halsevidement of neck dissection). #### 6.1.1 Therapeutische halsklieruitruiming In principe worden alle of bijna alle halsklierregio's verwijderd indien lymfekliermetastasering is aangetoond. Hierbij worden lymfekliermetastasen en het omringende bindweefsel (node bearing tissue) verwijderd. Er zijn verschillende types: radicaal, radicaal gemodificeerd, en selectief. * **Complicaties:** Verlies van 'opgeofferde' organen, zoals de m. sternocleidomastoideus (meestal), vena jugularis interna, nervus accessorius, ansa hypoglossi. Mogelijke paralyse van de r. marginalis n. facialis kan esthetische gevolgen hebben. Hals-schouderpijn en fibrose kunnen optreden, zeker na radiotherapie. Pectoralis-majorflappen kunnen gebruikt worden voor reconstructie. ### 6.2 Preventieve behandeling van de hals (electieve behandeling) Bij occulte metastasen (bij ongeveer 1 op 4 patiënten met N0 ziekte) is preventieve behandeling van de hals geïndiceerd. * **Methoden:** * Electief supra-omohyoidaal halsevidement. * Sentinelklierbiopsie: identificeren en verwijderen van de eerste lymfeklier waarheen de tumor zich zal verspreiden. * **Tip:** Preventieve halsuitruiming kan de overlevingskansen significant verbeteren bij patiënten met N0 status maar microscopische metastasering. * **Functionele stoornissen:** Veel functionele stoornissen kunnen optreden, waarvoor revalidatie noodzakelijk is. --- # Orofarynx- en hypofarynxtumoren Dit gedeelte behandelt maligne tumoren in de orofarynx en hypofarynx, hun risicofactoren zoals alcohol, nicotine en HPV, de bijbehorende symptomen en de diverse behandelingsmogelijkheden zoals bestraling en chirurgie. ### 2.1 Orofarynx De orofarynx omvat specifieke subsites, waaronder de palatinetonsil, tongbasis, linguale tonsil, farynxachterwand en -zijwand, en het zachte verhemelte. De grens met de hypofarynx en nasofarynx is eveneens relevant. #### 2.1.1 Epidemiologie en risicofactoren * Maligne tumoren in de orofarynx worden vaak geassocieerd met alcohol- en nicotinegebruik. * Een specifieke groep betreft HPV-gerelateerde tumoren, die zich frequent in de orofarynx manifesteren. * Naast carcinomen kunnen lymfomen in de tonsillen voorkomen. #### 2.1.2 Symptomen De symptomen van orofaryngeale tumoren kunnen variëren, maar vaak voorkomend zijn: * Keelpijn * Gerefereerde oorpijn * Dysfagie (slikklachten) #### 2.1.3 Behandeling De behandelingsstrategie hangt af van het stadium en de lokalisatie van de tumor, maar omvat doorgaans: * **Primaire behandeling:** Vaak wordt gekozen voor bestraling als eerste keus. * **Heelkundige behandeling:** Hoewel mogelijk, is dit bij orofaryngeale tumoren een ingrijpende procedure door de diepe ligging. Dit kan gepaard gaan met: * Partiële glossectomie of faryngectomie. * Mandibulotomie (het splijten van de onderkaak) kan noodzakelijk zijn. * Vaak wordt een radialisflap gebruikt voor reconstructie; deze flap is echter niet-sensibel, wat invloed kan hebben op de spraak en slikfunctie. * Een tijdelijke tracheotomie kan nodig zijn vanwege aspiratiegevaar en dyspneu. * **Minimaal invasieve technieken:** * **Transorale laser microsurgery (TLM):** Geschikt voor kleine tumoren (T1, T2) met een beperkte lymfeklierstatus (N0, soms N1). * **Transorale robotchirurgie (TORS):** Biedt potentieel meer operatieve mogelijkheden, ook voor grotere tumoren. * **Reconstructie na chirurgie:** * Voor kleine tumoren is vaak geen reconstructie nodig en geneest de wond 'per secundam'. * Velofaryngeale insufficiëntie kan een complicatie zijn. ### 2.2 Hypofarynx De hypofarynx bevindt zich in continuïteit met de orofarynx, begrensd aan de bovenkant door de tip van de epiglottis. De belangrijkste subsites zijn de hypofarynxachterwand, de sinus piriformis en de retrocricoidale regio. #### 2.2.1 Prognose en Symptomen Tumoren in de hypofarynx hebben over het algemeen een slechte prognose, mede doordat de eerste symptomen vaak laat optreden. * **Laattijdige symptomen:** Een halsklierzwelling is vaak het eerste merkbare symptoom. * **Snelle metastasering:** Hypofaryngeale tumoren metastaseren snel naar de lymfeklieren. * **Symptomen van kleine tumoren:** Geven weinig klachten. * **Symptomen van grotere tumoren:** * Dysfagie * Globusgevoel (gevoel van een brok in de keel) * Gerefereerde oorpijn (otalgie) * **Invasie van de larynx:** Kan leiden tot heesheid of stridor. #### 2.2.2 Behandeling De behandelingskeuze wordt bepaald door de uitgebreidheid van de tumor en de potentiële bedreiging voor de luchtweg. * **Primaire behandeling:** * Radiotherapie of radiochemotherapie is de eerste keus. * **Chirurgische behandeling:** Wordt overwogen in specifieke situaties: * Wanneer de tumor de luchtweg bedreigt en radiotherapie onveilig is (bv. door tumorzwelling). * Bij complete obstructie van de hypofarynx of slokdarm. * Als 'salvage' behandeling na falen van radiochemotherapie. * De ingreep omvat meestal een partiële faryngectomie, gecombineerd met een totale laryngectomie, of een totale faryngolaryngectomie. > **Tip:** Vanwege de potentiële zwelling na bestraling, kan chirurgie noodzakelijk zijn bij tumoren die de luchtweg bedreigen, om acute obstructie te voorkomen. #### 2.2.3 Intermezzo: Directe laryngofaryngoscopie Een directe laryngofaryngoscopie is een diagnostische procedure om de structuren van de larynx en hypofarynx te visualiseren, inclusief de oesofageale ingang, posterieure wand, en de retrocricoidale regio. ### 2.3 Behandeling van lymfekliermetastasen Behandeling van lymfekliermetastasen in regio's 1 tot 5 van de hals is cruciaal, ongeacht de primaire tumorlocatie in de orofarynx of hypofarynx. * **Bij radiochemotherapie:** De gehele hals wordt bestraald. * **Bij heelkunde:** Een halsklieruitruiming (neck dissection) wordt uitgevoerd. #### 2.3.1 Halsklieruitruiming (Neck Dissection) * **Therapeutische halsklieruitruiming:** Wordt toegepast bij aangetoonde lymfekliermetastasering en omvat het verwijderen van de aangetaste klieren en het omringende bindweefsel. * **Types:** Radicaal, radicaal gemodificeerd, en selectief. * **Preventieve behandeling van de hals (Electieve behandeling):** * Bij een significant percentage patiënten met N0 ziekte (geen aantoonbare lymfeklieruitzaaiingen) kan er sprake zijn van occulte metastasen (microsocpisch aanwezig). * **Electief supra- omohyoidaal halsevidement:** Een preventieve verwijdering van lymfeklieren in de bovenste halsregio. * **Sentinelklierbiopsie:** Een techniek om de eerste lymfeklier(en) te identificeren waar tumorcellen naartoe zouden uitzaaien. #### 2.3.2 Complicaties van halsklieruitruiming Verwijdering van lymfeklieren en omliggend weefsel kan leiden tot: * Verlies van structuren zoals de musculus sternocleidomastoideus, vena jugularis interna en nervus accessorius. * Paralyse van de nervus facialis (r. marginalis). * Hals-schouderpijn en fibrose, zeker in combinatie met radiotherapie. * Esthetische gevolgen bij aantasting van zenuwen onder de kaakrand. #### 2.3.3 Reconstructie na uitgebreide chirurgie In sommige gevallen kan een pectoralis-majorflap nodig zijn voor reconstructie na uitgebreide excisies. > **Tip:** Patiënten die een halsklieruitruiming ondergaan, hebben vaak intensieve revalidatie nodig om functionele stoornissen te herstellen. --- # Neus, paranasale sinussen en nasofarynxcarcinomen Dit gedeelte behandelt kwaadaardige gezwellen in de neus, bijholten en de nasofarynx, met een focus op risicofactoren, uitbreidingspatronen en behandelingsmodaliteiten. ### 3.1 Maligne tumoren van de neus en paranasale sinussen Maligne gezwellen in de neus en paranasale sinussen komen relatief weinig voor. Het meest voorkomende type is een adenocarcinoom. #### 3.1.1 Risicofactoren Een belangrijke risicofactor is de blootstelling aan houtstof, wat het ontstaan van deze tumoren kan bevorderen. #### 3.1.2 Klinische presentatie en uitbreiding Tumoren in dit gebied kunnen uitbreiden naar nabijgelegen structuren zoals de orbita (oogkas) en de hersenen. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de tumor. #### 3.1.3 Behandeling De behandeling van tumoren van de neus en paranasale sinussen omvat doorgaans een combinatie van chirurgische resectie en radiotherapie. * **Chirurgische resectie:** Dit kan transnasaal endoscopisch of via een open benadering gebeuren, afhankelijk van de grootte en locatie van de tumor. * **Radiotherapie:** Wordt vaak ingezet, soms als adjuvante behandeling na chirurgie of als primaire behandeling indien chirurgie niet mogelijk of te morbiditeit is. ### 3.2 Maligne tumoren van de nasofarynx Nasofarynxcarcinomen komen vaker voor bij populaties van Aziatische afkomst. #### 3.2.1 Risicofactoren * **Epstein-Barr Virus (EBV) infectie:** Een infectie met dit virus is een significante risicofactor. * **Voeding:** Consumptie van sterk gezouten en gedroogde vis en vlees, die nitrosamines bevatten, wordt geassocieerd met een verhoogd risico. #### 3.2.2 Klinische presentatie en uitbreiding Nasofarynxcarcinomen kunnen zich manifesteren met diverse symptomen, waaronder: * Neusverstopping * Epistaxis (bloedneus) * Hoofdpijn en/of gelaatspijn * Otalgie (oorpijn) * Aantasting van craniale zenuwen, wat kan leiden tot neurologische uitvalsverschijnselen. * Unilaterale otitis media met effusie: dit kan een vroeg symptoom zijn en wijst op een obstructie van de buis van Eustachius door de tumor, wat leidt tot vochtophoping in het middenoor. De tumor kan uitbreiden naar de hersenen en craniale zenuwen aantasten. #### 3.2.3 Behandeling De behandeling van nasofarynxcarcinoom is complex en omvat doorgaans: * **Inductie chemotherapie:** Wordt vaak gegeven vóór de radiochemotherapie om de tumor te verkleinen en de effectiviteit van de daaropvolgende behandelingen te verhogen. * **Radiochemotherapie:** Een combinatie van bestraling en chemotherapie is de standaardbehandeling voor nasofarynxcarcinoom. #### 3.2.4 Gevolgen van bestraling Radiotherapie in dit gebied kan leiden tot: * Tubaire dysfunctie: door littekenvorming en zwelling rond de buis van Eustachius. * Neuro-sensorieel gehoorverlies: hoewel dit met moderne technieken zoals IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) steeds minder voorkomt. > **Tip:** Vanwege de nabijheid van de nasofarynx aan craniale zenuwen en de hersenen, is een multidisciplinaire aanpak cruciaal voor de optimale behandeling van nasofarynxcarcinomen. --- # Maligne tumoren van de larynx Dit deel behandelt de kwaadaardige gezwellen die zich in de supraglottis, glottis en subglottis van de larynx manifesteren, inclusief hun symptomen, prognose en diverse behandelingsmethoden. ### 4.1 Algemene principes en lokalisaties De larynx, of strottenhoofd, is onderverdeeld in drie anatomische regio's die elk hun eigen karakteristieken vertonen wat betreft de prognose en behandeling van maligne tumoren: * **Supraglottis:** Omvat de epiglottis, de ary-epiglottische plooien en de valse stembanden. Tumoren in dit gebied kunnen relatief snel metastaseren en de symptomen zijn vaak pas in een later stadium merkbaar, zoals stridor bij grotere tumoren. * **Glottis:** Bestaat uit de ware stembanden. Tumoren in de glottis geven meestal vroegtijdig symptomen zoals heesheid, wat leidt tot een betere prognose door eerdere detectie. De lymfatische drainage is beperkter. * **Subglottis:** Het gebied onder de ware stembanden. Tumoren hier geven vaak pas laat symptomen, waardoor ze al verder gevorderd kunnen zijn bij diagnose. ### 4.2 Symptomen De symptomen van larynxcarcinomen zijn afhankelijk van de locatie en omvang van de tumor: * **Heesheid:** Een vroeg en veelvoorkomend symptoom, vooral bij glottische tumoren. * **Stridor:** Een piepend geluid bij de ademhaling, wat duidt op een vernauwing van de luchtweg, typisch bij grotere supraglottische of subglottische tumoren. * **Dysfagie:** Moeite met slikken, vaak geassocieerd met grotere tumoren die de slikfunctie beïnvloeden. * **Globusgevoel:** Een drukkend of brokkelig gevoel in de keel. * **Gerefeerde oorpijn:** Pijn in het oor die oorsprong vindt in de keelregio. * **Zwelling van de halsklieren:** Een teken van lymfekliermetastasen, wat duidt op een verder gevorderd stadium van de ziekte. ### 4.3 Behandeling van larynxcarcinomen De behandelingsstrategie voor maligne tumoren van de larynx is multimodality en wordt bepaald door de stadiumindeling van de tumor (TNM-classificatie), de lokalisatie, de algemene conditie van de patiënt en de aanwezigheid van lymfekliermetastasen. #### 4.3.1 Behandeling per lokalisatie * **Supraglottis:** * **Radiotherapie (RT):** Meestal de eerste keus, vooral voor kleinere tumoren. * **Chirurgie:** Overwogen bij falen van RT, bij obstructieve tumoren, of bij T4-tumoren. * *Supraglottische partiële laryngectomie:* Voor T1-T3 tumoren. * *Totale laryngectomie:* Voor T4 tumoren die het kraakbeen van de larynx doorgroeien. * **Laserchirurgie of Transorale Robotchirurgie (TORS):** Voor kleinere tumoren (T1-T2). * **Revalidatie:** Partiële laryngectomieën kunnen leiden tot aspiratie en vereisen intensieve revalidatie en vaak een tijdelijke canule. Er is ook een verstoorde resonantie van de stem, hoewel normale fonatie behouden kan blijven. * **Glottis:** * **Stadium T1/T2:** * **Radiotherapie:** Hoge cure rates en goede stemfunctiebehoud. * **Chordectomie (laser of open):** Verwijdering van de tumor inclusief een deel van de ware stemband. * **Verticale partiële laryngectomie:** Verwijdering van een deel van de larynx, inclusief de tumor en omliggend weefsel. * **Stadium T3:** * **Radiochemotherapie:** Combinatie van bestraling en chemotherapie. * **Partiële of totale laryngectomie:** Afhankelijk van de mate van mobiliteit van de stemband en invasie. Een supracricoidale horizontale partiële laryngectomie kan overwogen worden. * **Stadium T4:** * **Totale laryngectomie:** Noodzakelijk bij doorgroei door het larynxkraakbeen. * **Prognose:** Glottische tumoren hebben over het algemeen een goede prognose, vooral in de vroege stadia (T1 >90% 5-jaarsoverleving). * **Subglottis:** * Tumoren in de subglottis worden vaak laat ontdekt en kunnen al uitgebreid zijn bij diagnose. De behandeling is vergelijkbaar met die van grotere glottische of supraglottische tumoren, waarbij vaak chirurgie (partiële of totale laryngectomie) en/of radiochemotherapie wordt ingezet. #### 4.3.2 Partiële laryngectomieën Partiële laryngectomieën worden toegepast om de tumor te verwijderen met behoud van zoveel mogelijk larynxfunctie. Er zijn verschillende types: * **Verticale partiële laryngectomie (anterolateraal, frontaal):** Verwijdering van een deel van de larynx, voornamelijk aan de voor- en zijkant. * **Horizontale partiële laryngectomieën:** * *Supraglottisch:* Verwijdering van het supraglottische deel. * *Supracricoidaal:* Verwijdering van delen rondom de cricoïd. * *Supratracheaal:* Verwijdering van delen boven de trachea. > **Tip:** Partiële laryngectomieën kunnen leiden tot 100% aspiratiepostoperatief, wat een tracheotomie noodzakelijk maakt. Deze ingrepen worden enkel overwogen bij patiënten in goede algemene conditie, met een goede preoperatieve slikfunctie en longconditie. #### 4.3.3 Totale laryngectomie Bij een totale laryngectomie wordt de gehele larynx verwijderd. Dit leidt tot een permanente scheiding tussen de luchtwegen (trachea) en de slokdarm. Patiënten spreken na een totale laryngectomie met behulp van een spraakprothese of door middel van een oesofageale stem. Ademhaling gebeurt via een tracheostoma. > **Voorbeeld:** Na een totale laryngectomie wordt een kleine opening gemaakt in de hals, met een klepje, om trillingen te genereren voor een verstaanbare spraak. Dit wordt een tracheo-oesofageale fistel genoemd. * **Reconstructie:** Na een totale laryngectomie, eventueel gecombineerd met partiële faryngectomie, is reconstructie van het defect vaak noodzakelijk, waarbij vrije of gesteelde flappen gebruikt kunnen worden. Bij een totale laryngofaryngectomie, eventueel met oesofagectomie, kan reconstructie met darmtransplantatie of maagoptrekking plaatsvinden. ### 4.4 Behandeling van lymfekliermetastasen Lymfekliermetastasen (halsklieren regio 1 tot 5) zijn een belangrijke factor in de prognose van larynxcarcinomen. * **Behandeling:** * **Radiochemotherapie:** Bestraling van de halsregio. * **Chirurgie (Halsklieruitruiming / Neck dissection):** Verwijdering van lymfekliermetastasen en het omringende lymfehoudende weefsel. Er zijn verschillende types: radicaal, radicaal gemodificeerd, en selectief. > **Problemen na halsklieruitruiming:** Afhankelijk van de uitgebreidheid kunnen organen zoals de musculus sternocleidomastoideus, vena jugularis interna, en nervus accessorius worden aangetast, wat kan leiden tot pijn, fibrose, en paralyse. * **Preventieve (electieve) behandeling van de hals:** Bij patiënten met een N0 status (geen palpabele lymfekliermetastasen) is er bij ongeveer één op de vier patiënten sprake van occulte metastasen. In deze gevallen kan een electieve behandeling van de hals overwogen worden, zoals een electief supra-omohyoidaal halsevidement of sentinelklierbiopsie. Dit kan de overlevingskansen positief beïnvloeden. Revalidatie na de behandeling van lymfekliermetastasen is cruciaal vanwege mogelijke functionele stoornissen. --- # Behandeling van lymfekliermetastasen in de hals Dit gedeelte behandelt de strategieën voor de behandeling van uitzaaiingen naar de halsklieren, waaronder therapeutische en preventieve halsklieruitruiming, en de potentiële complicaties van deze ingrepen. ### 5.1 Algemene principes Bij maligne tumoren in het hoofd-halsgebied is de behandeling van lymfekliermetastasen in de hals essentieel voor de prognose. Afhankelijk van de aard en uitgebreidheid van de primaire tumor en de aangetoonde of vermoede metastasering, wordt gekozen voor radiotherapie, chemotherapie, of een combinatie hiervan. Chirurgie speelt een cruciale rol, met name de halsklieruitruiming. ### 5.2 Therapeutische halsklieruitruiming Therapeutische halsklieruitruiming, ook wel halsevidement of neck dissection genoemd, wordt toegepast wanneer lymfekliermetastasering reeds is aangetoond. Het doel is het verwijderen van de aangetaste lymfeklieren en het omliggende bindweefsel waarin micrometastasen aanwezig kunnen zijn. #### 5.2.1 Types van halsklieruitruiming Er worden verschillende types van halsklieruitruiming onderscheiden: * **Radicale halsklieruitruiming:** Hierbij worden alle lymfeklierstations van niveau I tot en met V, de musculus sternocleidomastoideus, de vena jugularis interna en de nervus accessorius in zijn geheel verwijderd. * **Radicaal gemodificeerde halsklieruitruiming:** Bij dit type wordt één of meerdere van de bovengenoemde structuren gespaard, met name de nervus accessorius of de vena jugularis interna, mits dit de oncologische veiligheid niet compromitteert. * **Selectieve halsklieruitruiming:** Dit is een meer gerichte ingreep waarbij specifieke lymfeklierstations worden verwijderd die het meest waarschijnlijk door metastasen zijn aangetast, gebaseerd op de primaire tumorlocatie en de bekende verspreidingspatronen. #### 5.2.2 Potentiële complicaties en nadelen Halsklieruitruiming, vooral de radicale vorm, brengt potentiële complicaties met zich mee: * **Verwijdering van "opgeofferde" organen:** Structures zoals de musculus sternocleidomastoideus, vena jugularis interna en nervus accessorius kunnen worden verwijderd, wat leidt tot functionele beperkingen. * **Paralyse van de nervus accessorius:** Dit resulteert in zwakte en pijn in de schouder en nek, en beperking van de schouderheffing. * **Parese van de ramus marginalis van de nervus facialis:** Kan leiden tot een hangende mondhoek aan de aangedane zijde. * **Hals-schouderpijn en fibrose:** Dit treedt vaker op wanneer de ingreep gecombineerd wordt met radiotherapie. * **Lymfoedeem:** Ophoping van lymfevocht in de hals en arm, hoewel dit minder frequent voorkomt dan bij behandeling van borstkanker. * **Esthetische gevolgen:** Verandering van de halscontouren en eventuele parese van aangezichtszenuwen. ### 5.3 Preventieve (electieve) behandeling van de hals Bij patiënten met een primaire tumor maar zonder aangetoonde metastasen in de halsklieren (N0-status), bestaat er een kans op microscopische uitzaaiingen (occulte metastasen). Bij ongeveer één op de vier patiënten met N0 ziekte kan er sprake zijn van dergelijke occulte metastasen. Om het risico op latere manifestatie van halsklieruitzaaiingen te verkleinen en de overlevingskansen te verbeteren, wordt electieve (preventieve) behandeling van de hals overwogen. #### 5.3.1 Methoden voor preventieve behandeling * **Electief supra-omohyoidaal halsevidement:** Dit is een gerichte halsklieruitruiming van de lymfeklierstations die het meest waarschijnlijk bij een bepaalde primaire tumorlocatie worden aangetast (meestal niveau I, II en III). * **Sentinelklierbiopsie:** Deze techniek houdt in dat men de eerste lymfeklier (de "schildwachtklier" of sentinel node) opspoort die draineringsvocht van de tumor ontvangt. Door deze klier te verwijderen en histologisch te onderzoeken, kan men met hoge waarschijnlijkheid vaststellen of er uitzaaiingen zijn. Indien de sentinelklier vrij is van tumorcellen, is verdere radicale uitruiming vaak niet nodig. > **Tip:** De keuze tussen electief halsevidement en sentinelklierbiopsie hangt af van de specifieke tumorlocatie, het stadium van de ziekte en de expertise van het behandelteam. Sentinelklierbiopsie is minder invasief. #### 5.3.2 Functionele gevolgen en revalidatie Zowel therapeutische als preventieve halsklieruitruimingen kunnen leiden tot functionele stoornissen, met name met betrekking tot mobiliteit, sensibiliteit en pijn. Intensieve revalidatie, inclusief fysiotherapie en logopedie, is vaak noodzakelijk om de functie te herstellen en de levenskwaliteit te verbeteren. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Mucosale carcinomen | Dit zijn kwaadaardige gezwellen die ontstaan uit het epitheel van slijmvliezen, zoals deze in de mondholte, keelholte en strottenhoofd. Ze vormen een belangrijk type hoofd-halskanker. | | Xerostomie | Xerostomie is de medische term voor een droge mond, vaak veroorzaakt door bestralingstherapie in het hoofd-halsgebied, wat de speekselproductie kan verminderen. | | Osteoradionecrose | Dit is een ernstige complicatie van bestralingstherapie waarbij het bot na de behandeling afsterft, vooral voorkomend in de kaak (mandibula of maxilla) na behandeling van tumoren in de mondholte. | | Trismus | Trismus, ook wel kaakklem genoemd, is een beperking van de mondopening door spasmen van de kauwspieren, vaak veroorzaakt door tumoren of bestraling in de regio van de kaak. | | Dysfagie | Dysfagie is de medische term voor slikproblemen, wat kan variëren van lichte slikklachten tot volledige onmogelijkheid om te slikken. Het is een veelvoorkomend symptoom bij hoofd-halskanker en behandelingen. | | Huident | Een huident is een reconstructieve techniek waarbij huid van een ander deel van het lichaam wordt gebruikt om een defect te bedekken. Dit kan een gesteelde flap zijn, waarbij de bloedtoevoer behouden blijft, of een vrije flap. | | Gesteelde flap | Een gesteelde flap is een weefseltransplantaat dat tijdens de reconstructieve chirurgie aan zijn oorspronkelijke bloedvoorziening verbonden blijft. Het wordt verplaatst om een defect te bedekken, maar de bloedvaten blijven intact tot de nieuwe locatie. | | Vrije flap | Een vrije flap is een weefseltransplantaat waarbij de bloedvaten losgemaakt worden van de oorspronkelijke locatie en vervolgens chirurgisch worden verbonden met bloedvaten op de nieuwe locatie, vaak onder een microscoop. | | Microstomie | Microstomie verwijst naar een abnormaal kleine mondopening, wat kan optreden na chirurgische verwijdering van lipweefsel of door littekenvorming, en problemen kan veroorzaken bij eten en spreken. | | Orale competentie | Orale competentie slaat op het vermogen om voedsel in de mond te houden, te vermalen en voor te bereiden op het slikken, waarbij de lipsluiting en tongbewegingen cruciaal zijn. | | Partiele glossectomie | Partiele glossectomie is de chirurgische verwijdering van een deel van de tong, meestal uitgevoerd bij tongtumoren. Het behoud van de tongtip is vaak belangrijk voor functie. | | Huident wondcontractie | Huident wondcontractie beschrijft het proces waarbij een huident die gebruikt wordt voor reconstructie krimpt of samentrekt na implantatie, wat kan leiden tot functionele beperkingen. | | Radialisflap | Een radialisflap, of voorarmflap, is een type vrije flap dat veel gebruikt wordt voor hoofd-halsreconstructies. Het bestaat uit huid, vet en een bloedvat (arteria radialis) van de onderarm. | | Microvasculaire anastomose | Een microvasculaire anastomose is de chirurgische verbinding van kleine bloedvaten, zoals slagaders en aders, onder een microscoop. Dit is essentieel bij de reconstructie met vrije flappen. | | Mandibulectomie | Mandibulectomie is de chirurgische verwijdering van (een deel van) de onderkaak (mandibula), meestal noodzakelijk bij tumoren die de onderkaak hebben geïnvadeerd. | | Fibulaflap | Een fibulaflap is een vrije flap die wordt verkregen uit het kuitbeen (fibula) en gebruikt wordt voor botreconstructies, met name in de kaak of het aangezicht. | | Glosssectomie | Glosssectomie is de chirurgische verwijdering van de tong, geheel of gedeeltelijk, ten gevolge van kwaadaardige gezwellen. | | Trismus | Trismus is een beperking van de mondopening door spasmen van de kauwspieren, vaak een complicatie van behandelingen voor hoofd-halskanker. | | Partiele maxillectomie | Partiele maxillectomie is de chirurgische verwijdering van een deel van de bovenkaak (maxilla), uitgevoerd bij tumoren die dit bot hebben aangetast. | | Oronasale fistel | Een oronasale fistel is een abnormale verbinding tussen de mondholte en de neusholte, die kan ontstaan na chirurgie of bestraling van de bovenkaak. | | Oro-antrale fistel | Een oro-antrale fistel is een abnormale verbinding tussen de mondholte en de sinus maxillaris (kaakholte), vaak na tandheelkundige ingrepen of chirurgie aan de bovenkaak. | | Farynxachterwand | De farynxachterwand is de achterste zijde van de keelholte (farynx). Tumoren hier kunnen slikklachten en pijn veroorzaken. | | Palatine tonsil | De palatine tonsil, of amandel, is een lymfoïde orgaan gelegen in de orofarynx. Tumoren in de tonsil zijn een veelvoorkomend type orofarynxcarcinoom. | | Farynxzijwand | De farynxzijwand is de laterale wand van de keelholte (farynx). | | Nasofarynx | De nasofarynx is het bovenste deel van de keelholte, gelegen achter de neusholte. Nasofarynxcarcinomen komen vaker voor bij bepaalde bevolkingsgroepen. | | EBV (Epstein-Barr Virus) | Het Epstein-Barr Virus is een humaan herpesvirus dat geassocieerd wordt met verschillende ziekten, waaronder nasofarynxcarcinoom en mononucleosis infectiosa. | | Nitrosamines | Nitrosamines zijn chemische verbindingen die kankerverwekkend kunnen zijn en vaak worden aangetroffen in geconserveerde voedingsmiddelen zoals gerookt vlees en vis. | | Tubaire dysfunctie | Tubaire dysfunctie verwijst naar een probleem met de Eustachische buis, die de middenoorholte verbindt met de nasofarynx, wat kan leiden tot gehoorproblemen en oorontstekingen. | | IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) | IMRT is een geavanceerde vorm van externe bestralingstherapie die de dosis nauwkeurig kan moduleren om gezonde weefsels te sparen en tumorweefsel beter te bestralen. | | Hypofarynx | De hypofarynx is het onderste deel van de keelholte, gelegen onder de orofarynx en boven de slokdarm en het strottenhoofd. Tumoren hier hebben vaak een slechte prognose. | | Sinus piriformis | De sinus piriformis is een van de drie delen van de hypofarynx, gelegen aan de zijkant, tussen de plica aryepiglottica en de rand van het schildkraakbeen. | | Retrocricoidale regio | De retrocricoidale regio bevindt zich achter het cricoïd (ringvormig kraakbeen) van het strottenhoofd, en is een locatie waar tumoren kunnen ontstaan. | | Laryngofaryngoscopie | Laryngofaryngoscopie is een endoscopische procedure waarbij de larynx (strottenhoofd) en de farynx (keelholte) worden geïnspecteerd met behulp van een flexibele of starre scoop. | | Epiglottis | De epiglottis is het strotklepje, een kraakbeenflap die de toegang tot de luchtpijp afsluit tijdens het slikken om te voorkomen dat voedsel in de longen terechtkomt. | | Ary-epiglottische plooi | De ary-epiglottische plooi is een slijmvliesplooi in de keelholte die de arytenoïde kraakbeenderen met de epiglottis verbindt. | | Valde stemband | De valse stemband (ook wel ventrikulaire plica genoemd) bevindt zich boven de ware stembanden in de larynx en is geen primaire structuur voor stemproductie. | | Glottis | De glottis is het gedeelte van de larynx waar de ware stembanden zich bevinden, cruciaal voor stemproductie en ademhaling. | | Subglottis | De subglottis is het deel van de larynx dat zich onder de ware stembanden en boven de luchtpijp bevindt. | | Stridor | Stridor is een hard, raspend ademgeluid, meestal veroorzaakt door een obstructie in de bovenste luchtwegen, zoals tumoren in de larynx of trachea. | | Chordectomie | Chordectomie is de chirurgische verwijdering van een stemband (chorda vocalis), meestal toegepast bij vroege stadium glottistumoren. | | Supracricoidale horizontale partiële laryngectomie | Dit is een chirurgische procedure waarbij een deel van het strottenhoofd wordt verwijderd, met behoud van de ware stembanden, om stembehoud mogelijk te maken na tumorverwijdering. | | Tracheotomie | Tracheotomie is een chirurgische ingreep waarbij een opening in de luchtpijp (trachea) wordt gemaakt om de ademhaling te vergemakkelijken, vaak tijdelijk na larynxchirurgie. | | Neofarynx | Een neofarynx is een chirurgisch gecreëerde nieuwe slokdarm, vaak gemaakt van darmweefsel, om de functie van de verwijderde slokdarm te vervangen. | | Oesofagectomie | Oesofagectomie is de chirurgische verwijdering van (een deel van) de slokdarm, meestal vanwege kanker. | | Lymfekliermetastasen | Lymfekliermetastasen zijn uitzaaiingen van een primaire tumor naar de lymfeklieren, wat een belangrijk teken is van tumorgroei en verspreiding. | | Halsklieruitruiming (Neck dissection) | Een halsklieruitruiming, of neck dissection, is een chirurgische procedure waarbij lymfeklieren en omliggend weefsel uit de hals worden verwijderd, om kankercellen te verwijderen. | | Node bearing tissue | Node bearing tissue verwijst naar het lymfatisch weefsel en de lymfeklieren die het risico lopen uitzaaiingen te bevatten. | | Radicaal gemodificeerd halsevidement | Dit is een type halsklieruitruiming waarbij de lymfeklieren worden verwijderd met behoud van belangrijke structuren zoals zenuwen en bloedvaten, tenzij deze aangetast zijn door de tumor. | | Selectief halsevidement | Selectief halsevidement is een halsklieruitruiming die zich richt op specifieke lymfeklierregio's, gebaseerd op de verwachte verspreidingsroute van de tumor. | | M. Sternocleidomastoideus | De musculus sternocleidomastoideus is een grote spier in de nek die een belangrijke rol speelt bij hoofdbewegingen. Deze kan deel uitmaken van weefsel dat wordt verwijderd tijdens een halsklieruitruiming. | | Vena jugularis interna | De vena jugularis interna is de belangrijkste ader in de hals die bloed uit de hersenen en het hoofd afvoert. Deze kan worden verwijderd tijdens een radicale halsklieruitruiming. | | Nervus accessorius | De nervus accessorius (XIe hersenzenuw) innerveert de trapezius en sternocleidomastoideus spieren. Beschadiging kan leiden tot schouderpijn en zwakte. | | Ansa hypoglossi | De ansa hypoglossi is een lus van zenuwen die de geniohyoïdus en thyrohyoïdus spieren innerveert, betrokken bij de beweging van het strottenhoofd en de tong. | | R. marginalis n. facialis | De ramus marginalis mandibulae van de nervus facialis innerveert de spieren aan de onderlip en kin. Beschadiging kan leiden tot een hangende mondhoek. | | Pectoralis-majorflap | Een Pectoralis-majorflap is een huid-spier flap die uit de borstspier wordt genomen en gebruikt voor reconstructieve doeleinden, bijvoorbeeld na uitgebreide hoofd-halschirurgie. | | Occulte metastasen | Occulte metastasen zijn kankercellen die microscopisch aanwezig zijn in de lymfeklieren, maar niet zichtbaar zijn met het blote oog of op beeldvorming. | | Electief supra-omohyoidaal halsevidement | Dit is een preventieve chirurgische verwijdering van lymfeklieren in de supra- en omohoidale regio van de hals, bedoeld om vroege uitzaaiingen te detecteren en te behandelen. | | Sentinelklierbiopsie | Sentinelklierbiopsie is een techniek waarbij de eerste lymfeklier (sentinelklier) waarnaar een tumor zou uitzaaien, wordt geïdentificeerd en verwijderd voor onderzoek. |