Ziekten van maag en duodenum.pptx

# Maag- en duodenumulcus: Pathogenese en oorzaken Dit onderwerp verklaart hoe maag- en duodenumulcera ontstaan, met een focus op de rol van Helicobacter pylori, NSAID's en stress. ### 1.1 Definitie en lokalisatie van peptische ulcera * **Ulcus:** Een scherp begrensde onderbreking van de mucosa die door de muscularis mucosae heen gaat. Een erosie penetreert de mucosa niet. Endoscopisch wordt een ulcus gedefinieerd als groter dan 5 millimeter. * **Peptisch ulcus:** Een ulcus op plaatsen waar de mucosa in contact komt met maagzuur en pepsine. * **Locaties van peptische ulcera:** * Maag (maagulcus) * Duodenum (duodenumulcus, vaak in de bulbus) * Reflux-esofagitis * Jejunaal ulcus (bij gastrojejunostomie of Zollinger-Ellison syndroom) * Ulcus in divertikel van Meckel (mid-ileum) * Cameron ulcus (in de rand van een breukzak bij hernia) ### 1.2 Pathogenese van maag- en duodenumulcera De pathogenese van maag- en duodenumulcera is complex en wordt beïnvloed door verschillende factoren, waarbij de balans tussen agressieve factoren (zuur, pepsine, H. pylori, NSAID's) en beschermende factoren (mucus, bicarbonaat, bloedtoevoer, celregeneratie) cruciaal is. #### 1.2.1 Rol van Helicobacter pylori (H. pylori) H. pylori is de belangrijkste infectieuze oorzaak van maag- en duodenumulcera. * **Ontdekking:** Ontdekt door Warren en Marshall in 1983. * **Kenmerken:** Een mobiele, gram-negatieve spiraalbacterie met 4-6 flagellen, micro-aerofiel, met een sterke urease-activiteit ($H_2N-C(=O)-NH_2 + H_2O \rightarrow 2NH_3 + CO_2$). Leeft onder de mucuslaag in nauw contact met de crypten. Kan ook gevonden worden in ectopische maagmucosa. * **Transmissie:** Meest waarschijnlijk oro-oraal of faeco-oraal, via besmet water of groenten. * **Pathogeniciteit:** * Stammen die VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin-associated protein) tot expressie brengen, zijn infectieuzer en agressiever, en veroorzaken ernstiger gastritis. * Acute infectie kan leiden tot kortdurende gastroenteritis met malaise, pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken, gepaard gaande met significante achlorhydrie die enkele weken kan duren. * Veroorzaakt een cellulaire en humorale immuunrespons (IgA en IgG) die niet leidt tot klaring van de infectie, maar juist tot chronische ontsteking. * **Mechanisme bij duodenumulcera:** 1. Infectie met virulente H. pylori-stammen in de maag, die vooral het antrum koloniseren. 2. Antrum-predominante gastritis: H. pylori veroorzaakt lokale ontsteking, wat leidt tot verminderde somatostatineproductie en verhoogde gastrineproductie. 3. Onevenwicht tussen somatostatine en gastrine: minder remming en meer stimulatie van pariëtale cellen, wat resulteert in hyperaciditeit. 4. Maagmetaplasie in de bulbus: door chronische zuurbelasting ontstaat maagachtig epitheel in de bulbus. 5. H. pylori kan zich in dit metaplastische epitheel vestigen, wat leidt tot erosies en ulcusvorming. * **Kernidee:** H. pylori infecteert de maag $\rightarrow$ verhoogt zuurproductie $\rightarrow$ schade aan de bulbus $\rightarrow$ ulcus. * **Mechanisme bij maagulcera:** 1. HP-pangastritis met atrofie: H. pylori infecteert de hele maag, wat leidt tot chronische ontsteking en atrofie van de maagklieren. 2. Verminderde zuurproductie door atrofie. 3. Ontstaan van ulcus in ontstoken mucosa: de ulcus ontstaat niet primair door zuur, maar door directe mucosale schade in een verzwakte, ontstoken wand. * **Kernidee:** H. pylori veroorzaakt ontsteking en atrofie $\rightarrow$ mucosa verzwakt $\rightarrow$ ulcus ontstaat ondanks lage zuurproductie. * **Samenvattend mechanisme:** * **Duodenumulcera:** Indirect via maaginfectie die leidt tot verhoogd zuur. Zuur is essentieel voor schade. * **Maagulcera:** Directe mucosale ontsteking door H. pylori. Zuur is minder relevant, soms zelfs verlaagd. * **Prevalentie en evolutie:** * De prevalentie van H. pylori infectie daalt, vooral in de Westerse wereld, wat samenhangt met een daling van maagkankers en peptische ulcera. Dit leidt echter tot een stijging van refluxziekte, Barrett en slokdarmadenocarcinoom. * Ulcera en complicaties nemen toe met leeftijd. Mannen hadden historisch meer ulcera dan vrouwen, maar dit verschil neemt af. * **Diagnose van H. pylori:** * Histologie van antrumbiopsieën: gouden standaard voor diagnose, directe visualisatie van H. pylori, evaluatie van gastritisernst, atrofie en intestinale metaplasie. * Immunologische kleuring: bevestiging. * Kweek van biopsies: voor antibiogram. * CLO-test (snel en goedkoop): biopsy in medium met ureum; urease produceert ammoniak, wat de pH verandert en een kleursverandering veroorzaakt. * Ureumademtest (met 13C-gelabeld ureum): $H_2N-^{13}C-NH_2 + H_2O \rightarrow 2NH_3 + ^{13}CO_2$. De bacteriële urease splitst het ureum in ammoniak en gelabeld kooldioxide, dat in de adem wordt gemeten. * Serologie voor H. pylori: niet aanbevolen voor actieve infectie diagnose, meer voor exposure. #### 1.2.2 Rol van NSAID's Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zijn een belangrijke oorzaak van ulcera, met toenemend belang in de Westerse wereld. * **Mechanisme:** 1. **Direct caustisch effect:** Irritatie van het maagslijmvlies. 2. **Inhibitie van prostaglandinesynthese:** NSAID's remmen cyclo-oxygenase (COX) enzymen, wat leidt tot verminderde productie van prostaglandines. Prostaglandines zijn essentieel voor de bescherming van het maagslijmvlies door het stimuleren van mucus- en bicarbonaatproductie en het bevorderen van de bloedtoevoer. * **Localisatie:** Vooral in het antrum en pre-pylorisch, meer dan in het duodenum. Geen verschil tussen de kleine en grote curvatuur. * **Risico:** NSAID-suppositoria (rectaal) kunnen ook maagzweren veroorzaken. Lage dosis acetylsalicylzuur (ASA) heeft een gering risico bij H. pylori-negatieve patiënten. #### 1.2.3 Rol van stress en ischemie * **Stressulcera:** Vooral bij patiënten op de intensive care, na trauma, of bij ernstige ziekte. Deze ulcera ontstaan door een combinatie van verminderde bloedtoevoer (ischemische schade) en een verhoogde gevoeligheid van het maagslijmvlies door stressfactoren. * **Ischemie:** Verminderde bloedtoevoer naar het maagslijmvlies kan leiden tot mucosale schade en ulcusvorming. #### 1.2.4 Andere factoren * Erfelijke factoren * Roken * Virulentie van H. pylori stammen * Medicatie (naast NSAID's) ### 1.3 Kernprincipes in ulcuspathogenese Er zijn twee belangrijke dogma's die de pathogenese van ulcera samenvatten: * **"No acid, no ulcer":** Maagzuur is essentieel voor ulcusvorming. Zonder zuur is er geen significante mucosale schade. Dit principe verklaart waarom protonpompinhibitoren (PPI's) effectief zijn in de behandeling van de meeste ulcera. Extreem hoge zuurproductie, zoals bij het Zollinger-Ellison syndroom, leidt tot ulcera op atypische plaatsen. * **"No Helicobacter, no ulcer":** Dit is een didactische overdrijving die de dominante rol van H. pylori benadrukt. Eradicatie van H. pylori stopt in de meeste gevallen de ulcusziekte. Echter, er bestaan ook ulcera zonder H. pylori, zoals NSAID-geïnduceerde ulcera en stressulcera. **Samenvattend:** Zowel maagzuur als H. pylori zijn cruciale factoren in ulcusvorming. Het "no acid, no ulcer" dogma benadrukt de rol van maagzuur, terwijl het "no Helicobacter, no ulcer" dogma de dominante rol van H. pylori onderstreept. Beide zijn echter simplificaties, aangezien ulcera ook kunnen ontstaan zonder H. pylori, bijvoorbeeld door NSAID's of stress. ### 1.4 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison Dit is een zeldzame aandoening (ongeveer 1 op de miljoen per jaar) gekenmerkt door hardnekkige ulcusziekte. * **Kenmerken:** * Ongewone lokalisatie van ulcera (post-bulbair). * Gecompliceerde ulcera (perforatie, bloeding). * Recidieven van hetzelfde ulcus. * Hardnekkige refluxziekte door zuur hypersecretie. * 30% van de patiënten heeft ook diarree door de overmatige zuurproductie. * **Oorzaak:** Een gastrinoma (neuro-endocriene tumor), meestal gelokaliseerd in de pancreas of de wand van het duodenum. Deze tumor produceert ongecontroleerd gastrine. * **Mechanisme:** Hypergastrinemie gecombineerd met hoge zuurproductie. Dit is anders dan hypergastrinemie met afwezige zuurproductie (zoals bij pernicieuze anemie) of onderdrukte zuurproductie (zoals bij chronisch PPI-gebruik). * **Diagnostiek:** Verhoogde chromogranine A in serum (een marker voor neuro-endocriene tumoren). De primaire tumor is vaak klein en moeilijk te lokaliseren op standaard beeldvorming (CT, PET), maar scans zoals octreotide-scans of Gallium-68-DOTATATE PET/CT kunnen helpen. * **Associatie:** Kan geassocieerd zijn met het Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) syndroom. ### 1.5 Gastritis Gastritis is een verzamelnaam voor ontsteking van de maagmucosa. De aanwezigheid van gastritis correleert niet altijd met klachten. * **Etiologische onderverdeling:** * **Acute gastritis:** Veroorzaakt door kortdurende schadelijke effecten op de maagmucosa, zoals: * Fysisch/chemisch: alcohol, medicatie (acetylsalicylzuur, NSAID's, steroïden). * Infectieus: bijvoorbeeld acute infectie met H. pylori. * Acute hemorragische gastritis (stressulcera): kan tot 30% van alle bloedingen uit het bovenste maagdarmkanaal veroorzaken. * **Chronische gastritis:** * **Type A gastritis (auto-immuun):** Vaak gelokaliseerd in corpus en fundus. Antilichamen tegen pariëtale cellen en soms tegen intrinsieke factor (geassocieerd met pernicieuze anemie en vitamine B12-tekort). Gekenmerkt door chronische atrofische gastritis met een verminderd aantal klieren en verhoogd inflammatoir infiltraat. Vaak gepaard met intestinale metaplasie. * **Type B gastritis:** Geassocieerd met Helicobacter pylori infectie. Histologisch vaak zichtbaar als een dicht inflammatoir infiltraat dat na eradicatie van H. pylori significant kan afnemen. Kan leiden tot verdikte plooien en dikke mucus. * **Type C gastritis:** Oude terminologie, verwijzend naar chemische gastritis. * **Diagnostiek:** Endoscopie met biopsie is cruciaal voor een histologische diagnose en het bepalen van de etiologie en ernst van de gastritis. * **Behandeling van acute gastritis:** * Stoppen van de uitlokkende factor (medicatie, alcohol). * Ondersteunende zorg: vocht, elektrolyten, transfusie indien nodig. * Symptomatische behandeling: antacida, H2-antagonisten, PPI's. * Bij H. pylori: eradicatie. ### 1.6 Symptomen van peptische ulcera * Knagende pijn in het epigastrium. * Pijn treedt op wanneer zuur niet gebufferd is: 2-3 uur na de maaltijd, 's nachts. * Verbetering met inname van voedsel (alkalisch, melk buffert zuur). * Anorexie, vermagering, misselijkheid, bloedarmoede. * Pijn is typischer bij bulbaire ulcera. * Oudere patiënten ervaren soms geen pijn. * "Pyloric channel syndrome": pijn vlak na het eten, braken verlicht de pijn (lijkt op stenose). ### 1.7 Complicaties van een peptisch ulcus * **Perforatie:** Volledige doorbraak door de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Kan gedekt (lokale peritonitis) of vrij zijn. Presenteert zich met hevige, stekende pijn, een plankhard abdomen. Diagnose via klinisch beeld, RX abdomen (vrije lucht onder het diafragma) en CT. Behandeling: conservatief bij gedekte perforatie, chirurgisch (rafie) bij vrije perforatie. * **Bloeding:** Een van de meest voorkomende complicaties. Presenteert zich als hematemesis (bloedbraken) en/of melena (zwarte, kleverige stoelgang). NSAID-gebruik verhoogt het risico. Dringende endoscopische behandeling is geïndiceerd, zo nodig gevolgd door arteriografie met coiling of chirurgie. * **Stenose:** Passagestoornis door sclerose en vernauwing van het ulcus, of door oedeem rond een acuut ulcus. Kan leiden tot inklemming van voedselbolussen. Symptomen variëren van epigastrische pijn tot braken van maaginhoud zonder gal. Diagnose via RX, gastroscopie. Behandeling kan conservatief zijn (maagsonde, IV vocht, PPI's) of chirurgisch bij blijvende stenose, tumoren of bezoarvorming. ### 1.8 Behandeling van peptische ulcera * **Behandel het ulcus:** Maagzuurremmers (PPI's, H2-antagonisten) versnellen genezing en verlichten symptomen. * **Behandel de onderliggende oorzaak:** * **Eradicatie van H. pylori:** Essentieel om ulcusziekte te stoppen. * **Triple therapie:** Amoxicilline, clarithromycine en een PPI (volle dosis, 2x daags, 10-14 dagen). * **Quadruple therapie met Bismuth:** Omeprazol/pantoprazol, metronidazol, tetracycline, bismuthzout. * Bij penicilline-allergie: metronidazol in plaats van amoxicilline. * **Belangrijk:** Houd rekening met antibioticaresistentie per land. In België is er bijvoorbeeld 13.3% claritromycine resistentie. * **Vermijden van medicatie:** NSAID's en salicylaten (tenzij strikt noodzakelijk). * **Behandeling Zollinger-Ellison:** Controle van zuurproductie met PPI's en lokalisatie/verwijdering van het gastrinoma. * **Bevestigen eradicatie:** Na behandeling van H. pylori moet de eradicatie worden bevestigd met biopsies, ureumademtest of H. pylori-antigeentest in de stoelgang. Serologie is niet geschikt voor dit doel. * **Chirurgie:** Wordt nog zelden uitgevoerd, voornamelijk bij complicaties die endoscopisch niet te behandelen zijn. Denk hierbij aan superselectieve vagotomie of partiële maagresectie (Billroth I of II). > **Tip:** Onthoud de twee "No... no ulcer" dogma's, maar realiseer je dat het simplificaties zijn. Een zorgvuldige anamnese, gericht op medicatiegebruik en klachtenpatroon, is cruciaal. Elk maagulcus is potentieel maligne, dus controle van genezing met endoscopie is essentieel. --- # Helicobacter pylori: Ontdekking, diagnostiek en eradicatie Deze sectie behandelt de ontdekking van Helicobacter pylori, de kenmerken en transmissieroutes van de bacterie, de pathogeniciteit, diagnostische methoden en de protocollen voor eradicatie. ### 2.1 Ontdekking van Helicobacter pylori De ontdekking van *Helicobacter pylori* (HP) wordt toegeschreven aan Robert Warren en Barry Marshall in 1983. ### 2.2 Kenmerken en pathogeniteit van Helicobacter pylori * **Kenmerken van de bacterie:** * *Helicobacter pylori* is een mobiele, gramnegatieve, spiraalvormige bacterie met vier tot zes flagellen. * Het is micro-aerofiel, wat betekent dat het in een omgeving met een lage zuurstofconcentratie gedijt. * De bacterie heeft een sterke urease-activiteit, wat cruciaal is voor zijn overleving in de zure omgeving van de maag. De reactie van urease is: $$ \text{H}_2\text{N-C-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} 2\text{NH}_3 + \text{CO}_2 $$ * HP leeft onder de mucuslaag van het maagslijmvlies, in nauw contact met de crypten van de maagwand. De bacterie kan ook worden gevonden in ectopische maagmucosa. * **Transmissie:** * De meest waarschijnlijke transmissieroutes zijn oro-oraal of faeco-oraal. Infectie kan plaatsvinden via water, groenten of andere bronnen. * **Virulentiefactoren en pathogeniciteit:** * Bepaalde stammen van HP drukken virulentiefactoren uit, zoals VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin-associated protein). * Stammen die deze factoren tot expressie brengen, zijn infectieuzer en agressiever en veroorzaken een ernstiger gastritis. * **Acute infectie:** * Een acute infectie met HP kan leiden tot gastroenteritis met symptomen als malaise, pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken. * Deze acute fase kan gepaard gaan met een significante achlorhydrie (afwezigheid van maagzuur) die enkele weken kan aanhouden. * De infectie veroorzaakt een cellulaire en humorale immuunrespons (IgA en IgG), maar deze leidt niet tot klaring van de infectie en resulteert juist in chroniciteit. * **Prevalentie en evolutie:** * De prevalentie van HP-infectie daalt, met name in de westerse wereld. * Deze daling gaat samen met een afname van maagkankers en peptische ulcera. * Tegelijkertijd is er een stijging van refluxziekte, Barrett's oesophagus en oesophagusadenocarcinoom. * **Lokalisatie van ulcera en de rol van HP en zuur:** * **Duodenumulcera:** HP infecteert de maag, wat leidt tot een verhoogde zuurproductie. Maagmetaplasie in de bulbus duodeni kan vervolgens worden geïnfecteerd door HP, wat erosies en ulcusvorming veroorzaakt. De rol van zuur is hierin essentieel. * **Maagulcera:** HP veroorzaakt pangastritis met atrofie, wat leidt tot directe mucosale schade in een verzwakte, ontstoken maagwand. Zuur is hierbij minder relevant en de zuurproductie kan zelfs verlaagd zijn. | Locatie van ulcus | Rol van *H. pylori* | Rol van zuur | | :------------------ | :----------------------------------------------------- | :------------------------------- | | Duodenum | Indirect via maaginfectie → verhoogd zuur | Essentieel voor schade | | Maag | Directe mucosale ontsteking | Minder relevant, soms verlaagd zuur | * **Algemene factoren die bijdragen aan ulcusvorming:** Naast HP kunnen erfelijke factoren, stress, roken en de virulentie van de HP-stam een rol spelen. NSAID's en ischemie zijn ook belangrijke oorzaken. ### 2.3 Diagnostiek van Helicobacter pylori Diverse methoden kunnen worden gebruikt om een *Helicobacter pylori*-infectie te diagnosticeren: * **Histologie van maagbiopten:** * Dit wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose. * Biopten uit het antrum worden genomen tijdens een endoscopie. * Immunologische kleuring kan de aanwezigheid van HP bevestigen en geeft tevens informatie over de ernst van de gastritis, de mate van atrofie en intestinale metaplasie (wat een risico op carcinoom aangeeft). * **Kweek van biopten:** * Wordt voornamelijk gedaan voor een antibiogram om de gevoeligheid van de bacterie voor antibiotica te bepalen, wat belangrijk is bij eradicatiebehandeling. * **CLO-test (Campylobacter-like organism test):** * Een snelle en goedkope test waarbij een biopt in een medium met ureum wordt geplaatst. Bij aanwezigheid van urease produceert HP ammonia, wat de pH in het medium verandert en een kleurreactie veroorzaakt. $$ \text{H}_2\text{N-} ^{13}\text{C-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} \text{NH}_3 + ^{13}\text{CO}_2 $$ * **Ureum ademtest (Urea Breath Test - UBT):** * De patiënt neemt oraal ureum ingenomen dat is gemerkt met de isotoop koolstof-13 ($^{13}$C). * HP-urease splitst het ureum, waarbij $^{13}$CO$_2$ en ammonia vrijkomen. * De verhoogde concentratie van $^{13}$CO$_2$ in de uitgeademde lucht wordt gemeten, wat wijst op een HP-infectie. $$ \text{H}_2\text{N-} ^{13}\text{C-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} \text{NH}_3 + ^{13}\text{CO}_2 $$ * **Serologie:** * Het detecteren van antilichamen tegen HP in het bloed. Deze methode is minder betrouwbaar voor het bevestigen van eradicatie, omdat antilichamen lang na succesvolle behandeling nog aanwezig kunnen zijn. ### 2.4 Eradicatie van Helicobacter pylori Het doel van eradicatie is om de infectie met *Helicobacter pylori* te elimineren, wat essentieel is voor het stoppen van de ulcusziekte en het verminderen van het risico op maagkanker. Het principe is "A good Helicobacter is a dead Helicobacter". * **Behandelprotocollen:** * **Triple therapie:** Bestaat meestal uit een combinatie van een protonpompremmer (PPI), claritromycine en amoxicilline (of metronidazol bij penicilline-allergie). De behandeling duurt doorgaans 10 tot 14 dagen. * *Omeprazol* (bv. 2 maal daags 20 mg) * *Claritromycine* (bv. 2 tot 3 maal daags 500 mg) * *Amoxicilline* (bv. 2 tot 3 maal daags 1000 mg) of *Metronidazol* (bv. 2 maal daags 500 mg) * **Quadruple therapie met Bismuth:** Deze therapie wordt vaak gebruikt bij falen van de triple therapie of in gebieden met hoge antibioticaresistentie. Het bevat Bismuth, een PPI, en twee antibiotica. * *Protonpompremmer* (bv. Omeprazol of Pantoprazol 40 mg) * *Metronidazol* (bv. 2 maal daags 500 mg) * *Tetracycline* (bv. 4 maal daags 500 mg) * *Bismuthzout* (bv. 4 maal daags 120 mg) * Specifieke combinatiepreparaten zijn beschikbaar. * **Succes en resistentie:** * De effectiviteit van de eradicatiebehandeling kan variëren afhankelijk van de antibioticaresistentie in een bepaalde regio. In België is bijvoorbeeld de claritromycineresistentie rond de 13,3%. * Bij falen van de eerste behandelpoging (ongeveer 20% van de gevallen) wordt een aangepast schema voorgeschreven. Bij een tweede falen kan een kweek van HP op biopten worden gemaakt om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen. * **Bevestiging van eradicatie:** * Na de behandeling moet de succesvolle eradicatie worden bevestigd. Dit kan door middel van: * Nieuwe biopten tijdens endoscopie. * Ureum ademtest (UBT). * Detectie van HP-antigeen in de feces. * Serologie wordt **niet** gebruikt voor het bevestigen van eradicatie. * **"Wash-out" periode:** * Vóór het testen op eradicatie is een "wash-out" periode van minimaal 4 weken zonder antibiotica en 2 weken zonder PPI's aanbevolen om de resultaten niet te beïnvloeden. ### 2.5 Pepische ulcera en hun behandeling * **Definitie:** Een ulcus is een scherp begrensde onderbreking van de maag- of duodenummucosa die door de muscularis mucosae penetreert. Erosies dringen de muscularis mucosae niet door. Een endoscopisch gedefinieerd ulcus is groter dan 5 mm. * **"No acid, no ulcer" en "No Helicobacter, no ulcer":** * Het principe "No acid, no ulcer" benadrukt dat maagzuur essentieel is voor de vorming van ulcera. Zonder zuur treedt er geen mucosale schade op. * "No Helicobacter, no ulcer" is een didactische overdrijving die de dominante rol van *Helicobacter pylori* als oorzaak van ulcera onderstreept. Eradicatie van HP stopt in de meeste gevallen de ulcusziekte. * Het is belangrijk te onthouden dat ulcera ook kunnen ontstaan zonder HP, zoals bij NSAID-geïnduceerd ulcus of stressulcera. * **Behandeling van peptische ulcera:** * **Behandel het ulcus:** Het genezen van de bestaande laesie. * **Behandel de onderliggende oorzaak:** * **Eradicatie van HP:** Stopt de ulcusziekte. * **Vermijden van medicatie:** Zoals salicylaten en NSAID's. Lage dosis acetylsalicylzuur (ASA) heeft een gering risico bij HP-negatieve patiënten. * **Medicatie:** * Protonpompinhibitoren (PPI's): Zeer efficiënt voor klachtenverlichting en genezing (90% genezing). * H2-receptorantagonisten: Sneller effect op klachten, maar zijn grotendeels verdrongen door PPI's voor genezing. * **Chirurgie:** Wordt zelden uitgevoerd, behalve bij complicaties zoals perforatie, bloeding of stenose die niet endoscopisch te behandelen zijn. Opties zijn onder meer superselectieve vagotomie of partiële maagresectie (Billroth I of II). ### 2.6 Complicaties van een peptisch ulcus * **Perforatie:** Volledige doorbraak door de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Kan gedekt (lokale peritonitis) of vrij zijn (vrije lucht in de buik). Diagnose is klinisch, ondersteund door RX abdomen en CT. Behandeling bij vrije perforatie is chirurgisch (hechting gevolgd door PPI-behandeling). Bij gedekte perforatie kan conservatieve behandeling met PPI's en antibiotica worden overwogen. * **Stenose:** Vernauwing van de maaguitgang of duodenum door sclerose of oedeem rond een ulcus, wat leidt tot passageproblemen. Symptomen zijn onder meer braken van maaginhoud zonder gal. Behandeling kan conservatief zijn (maagsonde, IV vocht, PPI's) of chirurgisch bij blijvende stenose of tumoren. * **Bloeding:** Een veelvoorkomende complicatie die kan leiden tot hematemesis, melena of beide. NSAID-gebruik verhoogt het bloedingsrisico. Behandeling is urgent en endoscopisch, met eventueel arteriografie of chirurgie als fallback-opties. ### 2.7 Gastritis Gastritis is een verzamelnaam voor ontsteking van het maagslijmvlies. Het kan verschillende oorzaken hebben en wordt onderverdeeld in acute en chronische vormen. * **Acute gastritis:** Veroorzaakt door kortdurende schadelijke effecten op de mucosa, zoals fysische (alcohol) of chemische factoren (medicatie zoals NSAID's, steroïden) en infecties (bv. acute HP-infectie). Acute hemorragische gastritis (stressulcera) kan tot 30% van de bovenste tractusbloedingen veroorzaken. Behandeling is symptomatisch, gericht op het stoppen van de uitlokkende factor en ondersteuning (vocht, elektrolyten, eventueel transfusie). Bij HP-infectie is eradicatie aangewezen. * **Chronische gastritis:** * **Type A gastritis:** Auto-immuun, gericht tegen pariëtale cellen. Komt voor bij pernicieuze anemie (vitamine B12-tekort) en wordt gekenmerkt door atrofie van klieren en intestinale metaplasie. * **Type B gastritis:** Geassocieerd met *Helicobacter pylori*-infectie. Kan leiden tot verdikte plooien en veel slijm, die kunnen terugkeren na antibiotica-behandeling. * **Type C gastritis:** Oude terminologie voor chemische gastritis. Chronische atrofische gastritis wordt gekenmerkt door een verminderd aantal klieren en verhoogd inflammatoir infiltraat, vaak gepaard gaand met intestinale metaplasie. ### 2.8 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison Dit is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door persisterende ulcusziekte. De oorzaak is een gastrinoom (een neuro-endocriene tumor) dat ongecontroleerd gastrine produceert, wat leidt tot hypergastrinemie en hoge zuurproductie. Dit kan resulteren in atypische lokalisaties van ulcera, gecompliceerde ulcera, recidieven en persisterende refluxziekte. Het syndroom kan geassocieerd zijn met multipele endocriene neoplasie (MEN). > **Tip:** Bij de interpretatie van klachten van pijn in het epigastrium, is het belangrijk om de timing ten opzichte van maaltijden en nachtelijke pijn te noteren, aangezien dit kan wijzen op een ulcus. Voedselinname kan de pijn verzachten door het zuur te bufferen. > > **Tip:** Het is cruciaal om bij elke maagulcus te denken aan maligniteit totdat het tegendeel is bewezen. Een controle-endoscopie na behandeling is daarom noodzakelijk. --- # Symptomen, diagnose en behandeling van peptische ulcera Dit onderwerp behandelt de symptomen, diagnostische methoden en behandelingsstrategieën voor maag- en duodenumzweren. ### 3.1 Definitie en lokalisatie van peptische ulcera Een ulcus wordt gedefinieerd als een scherp begrensde onderbreking van de mucosa die door de muscularis mucosae heen penetreert. Endoscopisch wordt een ulcus gedefinieerd als een defect groter dan 5 millimeter. Peptische ulcera ontstaan op plaatsen waar de mucosa wordt blootgesteld aan maagzuur en pepsine. Ze kunnen voorkomen in de maag, het duodenum, de slokdarm (reflux-esofagitis), de jejunum (na gastrojejunostomie of bij Zollinger-Ellison syndroom), een Meckel's divertikel, of de rand van een breukzak bij een hiatus hernia (Cameron ulcus). ### 3.2 Pathogenese van peptische ulcera De pathogenese van peptische ulcera is multifactorieel, waarbij *Helicobacter pylori* (HP) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) de belangrijkste oorzaken zijn. #### 3.2.1 Rol van *Helicobacter pylori* * **Duodenumulcera:** HP-infectie in de maag leidt tot een antrum-predominante gastritis. Dit veroorzaakt een onevenwicht tussen somatostatine en gastrine, wat leidt tot verhoogde pariëtale celstimulatie en hyperaciditeit. Door chronische zuurbelasting kan maagmetaplasie in de bulbus ontstaan, waar HP zich kan vestigen, resulterend in erosies en ulcera. * **Maagulcera:** HP-pangastritis met atrofie van de klieren leidt tot verminderde zuurproductie. Echter, de ulcusvorming vindt plaats door directe mucosale schade in de verzwakte, ontstoken maagwand. Het dogma "No acid, no ulcer" benadrukt de rol van maagzuur, terwijl "No Helicobacter, no ulcer" de dominante rol van HP aangeeft. Beide zijn simplificaties; ulcera kunnen ook ontstaan zonder HP. > **Tip:** Eradicatie van *Helicobacter pylori* stopt de ulcusziekte in de meeste gevallen. #### 3.2.2 NSAID-geïnduceerde ulcera NSAID's dragen significant bij aan ulcusvorming, met name bij patiënten die niet geïnfecteerd zijn met HP. Deze medicatie heeft een tweeledig effect: een direct caustisch effect op de mucosa en inhibitie van de prostaglandinesynthese via de bloedbaan, wat de mucosale bescherming vermindert. Zelfs rectaal toegediende NSAID's kunnen maagzweren veroorzaken. #### 3.2.3 Andere factoren Andere factoren die bijdragen aan ulcusvorming zijn stress/ischemie (vooral op intensieve zorgafdelingen), erfelijke factoren, roken en de virulentie van de HP-stam. ### 3.3 *Helicobacter pylori* * **Ontdekking:** Barry Marshall en Robin Warren ontdekten *Helicobacter pylori* in 1983. * **Kenmerken:** Het is een mobiele, gram-negatieve, spiraalvormige bacterie met 4-6 flagellen, micro-aerofiel en heeft een sterke urease-activiteit, wat essentieel is voor overleving in de zure maagomgeving: $$ \text{H}_2\text{N-CO-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} 2\text{NH}_3 + \text{CO}_2 $$ De bacterie leeft onder de mucuslaag in nauw contact met de crypten. * **Transmissie:** Oro-orale of faeco-orale transmissie wordt als meest waarschijnlijk beschouwd, mogelijk via water of groenten. * **Pathogeniciteit:** Stammen die VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin associated protein) tot expressie brengen, zijn infectieuzer en agressiever en veroorzaken een ernstiger gastritis. * **Acute infectie:** Veroorzaakt een kortdurende gastroenteritis met malaise, bovenbuikpijn, misselijkheid en braken. Dit gaat gepaard met significante achlorhydrie gedurende enkele weken. Een cellulaire en humorale immuunrespons ontstaat, maar leidt niet tot klaring van de infectie. * **Prevalentie en evolutie:** De prevalentie van HP-infectie daalt, vooral in de westerse wereld, wat samenvalt met een daling van maagkanker en peptische ulcera, maar een stijging van refluxziekte, Barrett's slokdarm en slokdarmadenocarcinoom. Ulcera en complicaties nemen toe met de leeftijd. ### 3.4 Diagnose van *Helicobacter pylori* Verschillende methoden kunnen worden gebruikt om HP te diagnosticeren: * **Histologie:** Directe visualisatie van HP in maagbiopsies (antrum) is de gouden standaard. Immunologische kleuring kan de diagnose bevestigen en de ernst van gastritis, atrofie en intestinale metaplasie beoordelen. * **Kweek:** Kweek van biopsies is voornamelijk bedoeld voor het bepalen van antibiogrammen. * **CLO-test:** Een snelle en goedkope test waarbij een biopsie in een medium met ureum wordt geplaatst. Urease-activiteit van HP produceert ammoniak, wat een pH-gedreven kleurreactie veroorzaakt. * **Ureumademtest:** Na orale inname van ureum wordt de uitgeademde 13CO2 gemeten, wat duidt op urease-activiteit van HP in de maag. $$ \text{H}_2\text{N-CO-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} 2\text{NH}_3 + {}^{13}\text{CO}_2 $$ ### 3.5 Symptomen van peptische ulcera De meest voorkomende symptomen zijn: * **Knagende pijn in het epigastrium:** Deze pijn treedt typisch 2-3 uur na de maaltijd op, 's nachts, wanneer het maagzuur niet gebufferd is. Inname van voedsel (alkalisch, melk) verlicht de pijn. * **Anorexie en vermagering** * **Misselijkheid** * **Anemie** Oudere patiënten presenteren zich soms zonder pijn. Het "pyloric channel syndrome" kan leiden tot pijn direct na het eten, verlicht door braken, wat lijkt op een stenose. ### 3.6 Diagnose van peptische ulcera * **Klachten:** Anamnese van de symptomen is cruciaal. * **Esophago-gastro-duodenoscopie met biopsie:** Dit is de belangrijkste diagnostische methode. **Elk maagulcus is potentieel maligne**, dus biopsie is altijd geïndiceerd. De genezing van een maagulcus moet endoscopisch worden gecontroleerd. Biopsies van de maag bij een duodenaal ulcus worden genomen om HP-infectie te testen. * **Radiografie (RX) van slokdarm, maag, duodenum:** Wordt minder frequent gebruikt dan voorheen. * **Anamnese naar medicatiegebruik:** Vraag specifiek naar NSAID's en acetylsalicylzuur. ### 3.7 Behandeling van peptische ulcera De behandeling richt zich op het helen van het ulcus en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. #### 3.7.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak * **Eradicatie van *Helicobacter pylori*:** Dit is essentieel om de "ulcusziekte" te stoppen. * **Triple therapie:** Een combinatie van een protonpompinhibitor (PPI), claritromycine en amoxicilline (of metronidazol bij penicilline-allergie), gedurende 10-14 dagen. * **Quadruple therapie met Bismuth:** Een PPI, metronidazol, tetracycline en een bismuthzout, gedurende 7-14 dagen. * **Vermijden van medicatie:** NSAID's en salicylaten moeten, indien mogelijk, worden vermeden. Lage dosis acetylsalicylzuur bij HP-negatieve patiënten geeft een laag risico. > **Tip:** Bevestig eradicatie van HP na de behandeling met nieuwe biopsies, een ureumademtest, of HP-antigeen in de stoelgang. Serologie is hiervoor onvoldoende. #### 3.7.2 Medicamenteuze behandeling van het ulcus * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** Zeer effectief. Ze verlichten de klachten snel en zorgen voor een genezingspercentage van ongeveer 90%. * **H2-receptorantagonisten:** Bieden ook snel effect op klachten, maar zijn grotendeels verdrongen door PPI's voor ulcusgenezing. #### 3.7.3 Heelkunde Chirurgische interventie wordt zelden uitgevoerd, behalve bij complicaties. Opties omvatten superselectieve vagotomie of partiële maagresectie (Billroth I of II). ### 3.8 Complicaties van een peptisch ulcus #### 3.8.1 Perforatie * **Definitie:** Volledige doorbraak door de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Dit kan een gedekte (lokale peritonitis) of vrije perforatie (met vrije lucht) zijn. * **Symptomen:** Plotselinge, scherpe pijn ("dolksteek"), plankharde buik. * **Diagnose:** Klinisch beeld, RX abdomen (staand en liggend) voor vrije lucht, CT-scan bij aanhoudende verdenking. * **Behandeling:** Gedekte perforatie: conservatief met PPI's en antibiotica, met strikte opvolging. Vrije perforatie: chirurgische ingreep (rafie/overhechting) direct gevolgd door PPI-behandeling. Peroperatieve biopsie is geïndiceerd. #### 3.8.2 Stenose * **Oorzaak:** Vernauwing (stenose) van de maaguitgang of duodenum door fibrose en littekenvorming rond een ulcus, oedeem, of een onderliggende tumor. * **Symptomen:** Passagestoornis met braken van maaginhoud (geen gal bij antraal ulcus), opgezet epigastrium, plasgeruis, en inname van voedsel kan ook braken veroorzaken. Bij vernauwing van de cardia treden dysfagie op. * **Diagnose:** RX abdomen (met grote maaginhoud), gastroscopie met biopsie (cave aspiratie), RX maag met barium (let op retentie). * **Behandeling:** Conservatief met maagsonde voor ledigen, intraveneuze vochttoediening en PPI/H2-blokkers om oedeem te verminderen. Chirurgie is geïndiceerd bij tumoren of blijvende stenose. #### 3.8.3 Bloeding * **Frequentie:** Verantwoordelijk voor 50% van de acute hoge gastro-intestinale bloedingen. * **Presentatie:** Hematoemesis (bloedbraken), melena (zwarte, teerachtige stoelgang), of beide. * **Differentiaaldiagnose:** Slokdarmvarices, Mallory-Weiss scheur. NSAID-gebruik verhoogt het risico op bloedingen door anti-aggregerend effect. * **Behandeling:** Dringende endoscopische behandeling. Bij falen kan arteriografie met coiling of spoedchirurgie overwogen worden. ### 3.9 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison * **Kenmerken:** Een zeldzame aandoening (ongeveer 1 op 1 miljoen per jaar) gekenmerkt door hardnekkige ulcusziekte, ongewone ulcuslocaties (postbulbair), gecompliceerde ulcera, recidiverende ulcera, en hardnekkige refluxziekte. Ongeveer 30% van de patiënten heeft ook diarree. * **Oorzaak:** Een gastrinoma (neuro-endocriene tumor) produceert ongecontroleerd gastrine, leidend tot hypergastrinemie en hoge zuurproductie. * **Diagnose:** Verhoogd chromogranine A in serum (merker voor neuro-endocriene tumoren). De primaire tumor is vaak klein en moeilijk te lokaliseren met CT of PET. Octreotide scan of Gallium-68-DOTATATE PET/CT kan helpen. * **Associatie:** Kan geassocieerd zijn met het Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) syndroom. ### 3.10 Gastritis * **Definitie:** Een verzamelnaam voor ontsteking van de maagmucosa. Dit kan verwijzen naar klinische, microscopische, endoscopische of radiologische gastritis. De aanwezigheid van gastritis correleert niet noodzakelijk met klachten. * **Classificatie:** * **Acute gastritis:** Veroorzaakt door kortdurende schadelijke effecten (fysisch, chemisch, medicamenteus zoals acetylsalicylzuur, NSAID's, steroïden, of infectieus, bv. acute HP-infectie). Acute hemorragische gastritis ("stressulcera") kan tot 30% van alle hoge GI bloedingen veroorzaken. * **Chronische gastritis:** * **Type A:** Auto-immuun, gericht tegen pariëtale cellen en intrinsieke factor. Komt voor bij pernicieuze anemie en leidt tot atrofische gastritis en vitamine B12-tekort. * **Type B:** Geassocieerd met *Helicobacter pylori*. * **Type C:** Oude terminologie voor chemische gastritis. * **Diagnose en behandeling:** Afhankelijk van het type en de etiologie. Behandeling omvat het stoppen van de uitlokkende factor, vocht- en elektrolytenbalans, transfusies indien nodig. Bij HP-gastritis is eradicatie van HP geïndiceerd. Antacida, H2-antagonisten en PPI's kunnen symptomatisch worden gebruikt. Histologische diagnose is belangrijk. > **Example:** Een patiënt presenteert zich met knagende epigastrische pijn, die verbetert na het eten van brood. Dit is een klassiek symptoom van een duodenumulcus, waarschijnlijk veroorzaakt door *Helicobacter pylori* of NSAID-gebruik. Endoscopie met biopsie is nodig voor diagnose en HP-testing. > **Example:** M.D., 77 jaar, na een totale heupprothese, presenteert zich met zwarte stoelgang en een sterk verlaagde hemoglobine, gevolgd door hematemesis en collaps. Dit duidt op een acute gastro-intestinale bloeding, hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan het gebruik van subcutane heparine (anticoagulans) en mogelijk een maag- of duodenumulcus als onderliggende oorzaak. Dringende diagnostiek (gastroscopie) en behandeling zijn noodzakelijk. --- # Complicaties van peptische ulcera Dit hoofdstuk bespreekt de belangrijkste complicaties van peptische ulcera, waaronder perforatie, stenose en bloedingen, met aandacht voor hun diagnostische kenmerken en behandelingsstrategieën. ## 4. Complicaties van peptische ulcera Peptische ulcera kunnen leiden tot ernstige complicaties die een acute medische interventie vereisen. De drie voornaamste complicaties zijn perforatie, stenose en bloeding. ### 4.1 Perforatie Perforatie treedt op wanneer een ulcus volledig door de maag- of duodenumwand breekt, waardoor de inhoud in de mesenteriale of peritoneale ruimte terechtkomt. Dit leidt tot peritonitis. #### 4.1.1 Classificatie en diagnostiek * **Gedekte perforatie:** Gekenmerkt door een lokale peritonitis, waarbij de perforatie beperkt blijft tot een specifieke regio. * **Vrije perforatie:** Veroorzaakt vrije lucht in de peritoneale holte en leidt tot een algemene peritonitis. De initiële symptomen kunnen lijken op een 'dolksteek' pijn in het epigastrium, snel gevolgd door een plankharde buik. Diagnostiek omvat: * **Klinisch onderzoek:** Evaluatie van de symptomen en het lichamelijk onderzoek. * **RX abdomen:** Aantonen van vrije lucht onder de diafragmastreken (bij staande positie). * **CT-scan:** Gedetailleerdere anatomische informatie bij aanhoudende verdenking. #### 4.1.2 Behandeling De behandeling hangt af van het type perforatie: * **Gedekte perforatie:** Eerst conservatief behandeld met protonpompinhibitoren (PPI's) en antibiotica, met nauwgezette opvolging. * **Vrije perforatie:** Vereist onmiddellijke heelkunde met het sluiten van de perforatie (rafie) gevolgd door PPI-therapie. Peroperatieve biopsieën kunnen worden genomen, en bij controle gastroscopieën kan de heling van het ulcus worden geëvalueerd. ### 4.2 Stenose Stenose, oftewel vernauwing, van het maag-darmkanaal kan ontstaan door de sclerose en fibrose die optreden na chronische ontsteking of door oedeem rond een ulcus. Dit kan leiden tot een passage-stoornis. #### 4.2.1 Oorzaken en diagnostiek Oorzaken van stenose zijn onder andere: * Ulcus (vaak postpylorisch). * Tumoren. * Congenitale afwijkingen. * Externe compressie. * Crohn's disease. Symptomen en diagnostiek zijn locatie-afhankelijk: * **Cardia:** Dysfagie. * **Corpus:** Epigastrische pijn, braken. * **Antrum:** Braken van maaginhoud zonder gal, plasgeruis, opgezet epigastrium. Diagnostische methoden omvatten: * **RX abdomen:** Aantonen van een grote, met vocht gevulde maag. * **Gastroscopie met biopsie:** Directe visualisatie van de vernauwing, met voorzichtigheid voor aspiratie. * **RX maag met barium:** Kan retentie van barium aantonen, maar voorzichtigheid is geboden bij ernstige stenose. #### 4.2.2 Behandeling De behandeling kan conservatief of chirurgisch zijn: * **Conservatief:** Maagsonde (eventueel Faucher sonde) om maaginhoud te ledigen, intraveneus vocht, en PPI's/H2-blokkers om oedeem rond het ulcus te reduceren. * **Chirurgie:** Wordt overwogen bij tumoren of persisterende, ernstige stenose, vaak via een Billroth II gastrectomie. ### 4.3 Bloeding Bloedingen uit peptische ulcera zijn een veelvoorkomende complicatie, verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de acute gastro-intestinale bloedingen proximaal van de Treitz-ligament. #### 4.3.1 Presentatie en risicofactoren De presentatie kan variëren: * **Hematemesis:** Braken van bloed (ongeveer 20%). * **Melena:** Zwarte, teerachtige stoelgang door verteerd bloed (ongeveer 30%). * **Beide:** Combinatie van hematemesis en melena (ongeveer 50%). Risicofactoren voor bloedingen omvatten NSAID-gebruik (door anti-aggregatie en directe mucosale schade), wat het risico op bloedingen verhoogt. #### 4.3.2 Behandeling De behandeling is primair gericht op de bloeding stoppen: * **Dringende endoscopische behandeling:** Dit is de eerstelijnstherapie, waarbij hemostase kan worden bereikt door middel van injectietherapie, thermische coagulatie of plaatsing van clips. * **Bij falen van endoscopie:** * **Arteriografie met coiling:** Selectieve embolisatie van de bloedende arterie. * **Dringende heelkunde:** Wordt toegepast als endoscopische en arteriële methoden falen. > **Tip:** Bij patiënten met een bloedend peptisch ulcus is de toediening van een protonpompinhibitor (PPI) cruciaal, zelfs na succesvolle endoscopische behandeling, om de genezing te bevorderen en recidieven te voorkomen. #### 4.3.3 Zollinger-Ellison syndroom Het Zollinger-Ellison syndroom is een zeldzame oorzaak van hardnekkige ulcusziekte, gekenmerkt door excessieve zuurproductie door een gastrinoma (meestal in pancreas of duodenum). Dit kan leiden tot atypische ulcuslocaties, gecompliceerde ulcera, en recidieven, ondanks standaardbehandeling. Diagnostiek omvat het meten van gastrine- en chromogranine-A-spiegels, en beeldvorming zoals CT, PET-CT of octreotide-scans. Behandeling is gericht op het verlagen van de zuurproductie met hoge doses PPI's en, indien mogelijk, de chirurgische verwijdering van het gastrinoma. --- *De patiënt M.D., een 77-jarige man met een totale heupprothese, presenteerde zich met zwarte stoelgang (melena) en een significante daling van hemoglobine, wat duidt op een gastro-intestinale bloeding. Kort daarna braakte hij helderrood bloed (hematemesis) en collabeerde. Gezien de klinische presentatie is een gecompliceerd peptisch ulcus (waarschijnlijk een bloedend of geperforeerd ulcus) de meest waarschijnlijke diagnose. De onderliggende oorzaak is waarschijnlijk gerelateerd aan zijn recente operatie en het gebruik van subcutane heparine, wat het risico op bloedingen verhoogt, of mogelijk door NSAID-gebruik.* --- # Ziekte van Zollinger-Ellison en Gastritis Deze sectie beschrijft de zeldzame Zollinger-Ellison ziekte, gekenmerkt door overmatige maagzuurproductie, en de verschillende vormen van gastritis, zowel acuut als chronisch, inclusief hun oorzaken en histologische kenmerken. ### 5.1 Ulcera: Maag- en duodenumulcus Een ulcus wordt gedefinieerd als een scherp begrensde onderbreking van de mucosa die door de muscularis mucosae heen penetreert. Een endoscopische definitie is een ulcus groter dan 5 mm. Een peptisch ulcus ontstaat op plaatsen waar de maag- of duodenummucosa in contact komt met maagzuur en pepsine. #### 5.1.1 Lokalisatie van peptische ulcera Peptische ulcera kunnen voorkomen op verschillende locaties, waaronder: * Maag en duodenum * Reflux-esofagitis * Jejunaal ulcus (na gastrojejunostomie) of bij Zollinger-Ellison syndroom * Ulcus in een Meckel divertikel (mid-ileum) * Antrale metaplasie * Cameron ulcus (in de rand van een breukzak bij een hernia) #### 5.1.2 Pathogenese van ulcera De pathogenese van ulcera is multifactorieel en omvat de volgende belangrijke aspecten: ##### 5.1.2.1 Helicobacter pylori (HP) * HP is geassocieerd met de meeste ulcera, met een prevalentie van ongeveer 80% bij duodenale ulcera en 60% bij maagulcera. * Eradicatie van HP stopt de ulcusziekte. * HP is een mobiele, gram-negatieve spiraalbacterie met flagellen, die micro-aerofiel is en een sterke urease-activiteit bezit. $$ H_2N\text{-}C\text{-}NH_2 + H_2O \xrightarrow{\text{urease}} 2NH_3 + CO_2 $$ * HP leeft onder de mucuslaag in nauw contact met de crypten van de maagmucosa. * Transmissie vindt waarschijnlijk oro-oraal of faeco-oraal plaats, mogelijk via water of groenten. * Stammen met expressie van VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin-associated protein) zijn infectieuzer en agressiever, wat leidt tot ernstiger gastritis. ##### 5.1.2.2 NSAID's * NSAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) vormen een toenemend belang, vooral in de Westerse wereld, en zijn een belangrijke oorzaak van ulcera bij patiënten zonder HP-infectie. * NSAID's hebben een direct caustisch effect op de mucosa en remmen de prostaglandine synthese via de bloedbaan, wat leidt tot verminderde mucosale bescherming. * Zelfs rectaal toegediende NSAID's kunnen maagzweren veroorzaken. ##### 5.1.2.3 Stress en ischemie * Stress en ischemie, met name op de intensive care, kunnen bijdragen aan ulcusvorming. ##### 5.1.2.4 Patroonafhankelijke pathogenese * **Duodenumulcera:** Verhoogde zuurproductie door HP-infectie in de maag (vooral antrum-predominante gastritis) en maagmetaplasie in de bulbus. Een onevenwicht tussen somatostatine en gastrine stimuleert pariëtaalcellen, wat leidt tot hyperaciditeit. HP kan zich vestigen in de maagmetaplasie, wat leidt tot erosies en ulcervorming. * **Maagulcera:** HP-pangastritis met atrofie van klieren, wat leidt tot verminderde zuurproductie. Het ulcus ontstaat door directe mucosale schade in een verzwakte, ontstoken wand, waarbij zuur minder relevant is. > **Tip:** De dogma's "No acid, no ulcer" en "No Helicobacter, no ulcer" onderstrepen de cruciale rollen van maagzuur en HP bij ulcusvorming. Echter, beide zijn simplificaties; ulcera kunnen ook ontstaan door NSAID's of stress. #### 5.1.3 Diagnose van peptische ulcera * **Klachten:** Knagende pijn in het epigastrium, vaak 2-3 uur na de maaltijd of 's nachts, die verbetert met voedselinname. Symptomen kunnen ook anorexia, vermagering, nausea en anemie omvatten. Bij ouderen kunnen pijnklachten afwezig zijn. "Pyloric channel syndrome" kan optreden met pijn vlak na het eten en braken die verlichting brengt, lijkend op een stenose. * **Diagnostische methoden:** * **Esophago-gastro-duodenoscopie met biopsie:** Goud standaard voor diagnose, ook voor het controleren van genezing van maagulcera en het testen op HP. * **Histologie van maagbiopten:** Beoordeling van HP, ernst van gastritis, atrofie en intestinale metaplasie (risico op carcinoom). * **HP-diagnostiek:** * **Directe visualisatie van HP in biopsies:** Goud standaard. * **Immunologische kleuring:** Ter bevestiging. * **CLO-test:** Snelle en goedkope test gebaseerd op urease-activiteit. $$ \text{Ureum} + \text{ammoniak} \xrightarrow{\text{urease}} \text{pH gedreven kleurreactie} $$ * **Urea breath test:** Met 13C-gelabeld ureum. $$ H_2N\text{-}C\text{O}\text{-}NH_2 + H_2O \xrightarrow{\text{urease}} NH_3 + ^{13}CO_2 $$ De geproduceerde $^{13}CO_2$ wordt in de adem uitgeademd. * **Kweek van biopsies:** Voor antibiogram. * **RX-onderzoek van slokdarm, maag en duodenum:** Minder gebruikt dan vroeger. * **Anamnese:** Naar medicatiegebruik (NSAID's, salicylaten). #### 5.1.4 Behandeling van peptische ulcera De behandeling richt zich op het genezen van het ulcus en het aanpakken van de onderliggende oorzaak: * **Eradicatie van Helicobacter pylori:** Essentieel om de ulcusziekte te stoppen. * **Triple therapy:** PPI (full dose, 2x daags) + clarithromycine + amoxicilline (of metronidazol bij penicillineallergie), gedurende 10-14 dagen. * **Quadruple therapy met Bismuth:** PPI + metronidazol + tetracycline + bismuthzout, gedurende 7-14 dagen. * **Vermijden van NSAID's en salicylaten:** Lage dosis acetylsalicylzuur heeft een beperkt risico bij HP-negatieve patiënten. * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Zeer efficiënt in het verminderen van klachten en het bevorderen van genezing (90%). * **H2-receptorantagonisten:** Hebben een snel effect op klachten, maar zijn grotendeels verdrongen door PPI's voor genezing. * **Chirurgie:** Wordt zelden uitgevoerd, behalve bij complicaties zoals perforatie, bloeding of stenose die endoscopisch niet te behandelen zijn (bv. superselectieve vagotomie, partiële maagresectie zoals Billroth I of II). > **Tip:** Eradicatie van HP is cruciaal. Een negatieve serologie voor HP is onbetrouwbaar voor het bevestigen van eradicatie; nieuwe biopsies, ureum ademtest of HP-antigeentest op stoelgang worden aanbevolen. #### 5.1.5 Verwikkelingen van een peptisch ulcus * **Perforatie:** Volledige doorbraak van de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Kan gedekt (lokale peritonitis) of vrij zijn. Diagnose is klinisch, ondersteund door RX (staande lucht) of CT. Behandeling van vrije perforatie is chirurgie (hechting), gevolgd door PPI-behandeling. Gedekte perforaties kunnen conservatief behandeld worden. * **Stenose:** Passagestoornis door sclerose, oedeem of littekenvorming rond het ulcus, leidend tot vernauwing (pyloric channel stenosis). Symptomen zijn braken van maaginhoud zonder gal, opgezet epigastrium. Conservatieve behandeling met maagsonde en PPI's kan helpen bij oedeemgerelateerde stenose; chirurgie is nodig bij blijvende stenose of tumoren. * **Bloeding:** Een veelvoorkomende complicatie, vaak met hematemesis (bloedbraken) en/of melena (zwarte stoelgang). Dringende endoscopische behandeling met hemostase en PPI-therapie is geïndiceerd. Bij falen kan arteriografie met coiling of chirurgie nodig zijn. ### 5.2 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison (ZES) ZES is een zeldzame aandoening (ongeveer 1 op 1.000.000 per jaar) die wordt gekenmerkt door een hardnekkige ulcusziekte, vaak op ongebruikelijke locaties (postbul pair) of met atypische complicaties zoals perforatie, bloeding of recidieven. Ook hardnekkige refluxziekte door zuurhypersecretie komt voor. Dertig procent van de patiënten kan ook diarree ervaren. * **Oorzaak:** Een gastrinoma (neuro-endocriene tumor, NET) die ongecontroleerd gastrine produceert. De tumor bevindt zich meestal in de pancreas of de wand van het duodenum, maar kan ook elders voorkomen. * **Pathofysiologie:** Hypergastrinemie in combinatie met hoge zuurproductie. Dit onderscheidt ZES van hypergastrinemie met afwezige (perniciosie anemie) of onderdrukte zuurproductie (chronisch PPI-gebruik). * **Diagnose:** Meestal verhoogd chromogranine-A in serum (een marker voor NET). De primaire tumor is vaak klein en moeilijk te lokaliseren met CT of PET. Octreotide scan of Gallium-68-DOTA-TATE PET/CT kunnen helpen bij de lokalisatie. * **Associatie:** ZES is geassocieerd met het Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) syndroom. ### 5.3 Gastritis Gastritis is een verzamelnaam voor inflammatie van de maagmucosa. De term kan verwijzen naar klinische, microscopische, endoscopische of radiologische bevindingen. Het optreden van gastritis correleert niet altijd met klachten. #### 5.3.1 Etiologische onderverdeling van gastritis Gastritis wordt onderverdeeld in acute en chronische vormen. ##### 5.3.1.1 Acute gastritis * **Oorzaken:** Kortdurende schadelijke effecten op de maagmucosa door fysische of chemische factoren, zoals alcohol, medicatie (acetylsalicylzuur, NSAID's, steroïden) of infecties (bv. acute infectie met Helicobacter pylori). * **Acute hemorragische gastritis (stressulcera):** Kan tot 30% van alle bloedingen in het bovenste tractus gastro-intestinalis veroorzaken. * **Diagnose:** Endoscopie. * **Behandeling:** Stoppen van de uitlokkende factor. Symptomatische behandeling met vocht, elektrolyten, eventueel transfusie. Bij HP-infectie kan eradicatie nodig zijn. Antacida, H2-antagonisten en PPI's kunnen klachten verlichten. ##### 5.3.1.2 Chronische gastritis Histologisch wordt chronische gastritis gekenmerkt door een verminderd aantal klieren en een verhoogd inflammatoir infiltraat. Atrofie kan gepaard gaan met intestinale metaplasie, wat duidt op een verhoogd risico op maagcarcinoom. * **Type A gastritis:** Auto-immune gastritis, voorkomend in het corpus en fundus van de maag. Geassocieerd met antilichamen tegen pariëtale cellen en soms tegen intrinsieke factor. Komt voor bij patiënten met pernicieuze anemie (vitamine B12-tekort). * **Type B gastritis:** Geassocieerd met Helicobacter pylori-infectie. HP-gastritis kan leiden tot verdikte plooien en dikke mucus, met regressie na antibiotica. * **Type C gastritis:** Oude terminologie die verwijst naar chemische gastritis. > **Tip:** Het histologische onderzoek van maagbiopten is cruciaal voor het vaststellen van de diagnose en het bepalen van de juiste behandeling van gastritis. **Casus Bespreking:** De casus van M.D., een 77-jarige patiënt met een totale heupprothese die subcutane heparine krijgt ter profylaxe van trombose, presenteert met melena (zwarte stoelgang) en later hematemesis (helrood bloedbraaksel) met collaps. Dit wijst op een acute gastro-intestinale bloeding. Gezien de leeftijd, de recente operatie, heparinegebruik en de klachten, zijn factoren als maag- of duodenumulcera (mogelijk door NSAID-gebruik voorafgaand aan of na de operatie, of stressgerelateerd) of mogelijk een Cameron ulcus (gezien de hernia als mogelijke risicofactor, hoewel dit minder waarschijnlijk is als primaire oorzaak van zo'n acute bloeding) te overwegen. Het belang van NSAID's wordt benadrukt, met name bij patiënten die ook bloedverdunners gebruiken. De presentatie van hematemesis, melena en anemie (Hb 7.2 g/dl) duidt op een aanzienlijke bloeding. De behandeling zou gericht zijn op stabilisatie, bloedtransfusie en dringende endoscopie voor diagnose en behandeling van de bloeding. Echter, zonder verdere informatie over medicatiegebruik en onderliggende condities blijft dit speculatief. De informatie op pagina 39 tot 46 legt de basis voor het begrijpen van ulcera en gastritis als potentiële oorzaken van dergelijke bloedingen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ulcus | Een scherp begrensde onderbreking van de mucosa, die door de muscularis mucosae penetreert. Een endoscopische definitie is een laesie van meer dan 5 mm doorsnee. | | Peptisch ulcus | Een ulcus dat ontstaat op plaatsen waar de maagmucosa in contact komt met maagzuur en pepsine, zoals in de maag, het duodenum, de slokdarm (reflux) of na een gastrojejunostomie. | | Helicobacter pylori (H. pylori) | Een mobiele, gramnegatieve spiraalbacterie met 4-6 flagella, die micro-aerofiel is en een sterke urease-activiteit bezit. Deze bacterie is de belangrijkste infectieuze oorzaak van ulcera en maagkanker. | | Pathogenese | Het ontstaansmechanisme van een ziekte, inclusief de biochemische en fysiologische processen die leiden tot de ziekte. Bij ulcera is dit het proces waarbij de maag- of duodenummucosa wordt beschadigd. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Deze medicijnen kunnen de vorming van ulcera bevorderen door direct de mucosa te irriteren en de synthese van beschermende prostaglandines te remmen. | | Gastritis | Een ontsteking van het maagslijmvlies (mucosa). Het kan acuut of chronisch zijn en verschillende oorzaken hebben, waaronder infecties (zoals H. pylori), medicatie of auto-immuunprocessen. | | Endoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera (endoscoop) wordt ingebracht in het lichaam om inwendige organen te bekijken. Voor maag- en duodenumulcera wordt vaak een esofago-gastro-duodenoscopie uitgevoerd. | | Eradicatie | Het volledig uitroeien van een infectie. In de context van H. pylori betekent dit het elimineren van de bacterie uit de maag, wat essentieel is voor de behandeling van peptische ulcera en maagkanker. | | PPI | Protonpompinhibitor. Dit zijn medicijnen die de zuurproductie in de maag sterk remmen en effectief zijn in de behandeling van peptische ulcera en refluxziekte. | | Perforatie | Een complicatie van een ulcus waarbij de maag- of duodenumwand volledig doorbreekt, wat leidt tot lekkage van maaginhoud in de buikholte en potentieel peritonitis. | | Stenose | Een vernauwing van een lichaamskanaal, in dit geval vaak van de pylorus of het duodenum, veroorzaakt door chronische ontsteking en littekenvorming als gevolg van een ulcus. | | Bloeding | Een complicatie van een ulcus waarbij bloedverlies optreedt vanuit de maag of het duodenum. Dit kan leiden tot symptomen zoals hematemesis (bloedbraken) of melena (zwarte, teerachtige stoelgang). | | Zollinger-Ellison syndroom | Een zeldzame aandoening die wordt veroorzaakt door een gastrinoma (een tumor die gastrine produceert), wat leidt tot massale overproductie van maagzuur en multipele, moeilijk te behandelen ulcera. | | Urease | Een enzym geproduceerd door H. pylori dat ureum omzet in ammoniak en kooldioxide. De ammoniak neutraliseert het maagzuur, waardoor de bacterie kan overleven in het zure milieu. | | Epigastrium | Het bovenste gedeelte van de buik, gelegen onder het middenrif en boven de navel. Pijn in dit gebied is een veelvoorkomend symptoom van maag- en duodenumulcera. | | VacA | Vacuolating toxin A, een toxine geproduceerd door bepaalde stammen van H. pylori. VacA kan celschade veroorzaken en bijdragen aan de ernst van de gastritis en ulcusvorming. | | CagA | Cytotoxin-associated protein A, een eiwit geassocieerd met het Cag-genomplex van H. pylori. Stammen die CagA produceren, zijn vaak virulenter en worden geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige gastritis en maagkanker. | | Achlorhydrie | De afwezigheid van maagzuur. Dit kan tijdelijk optreden tijdens een acute infectie met H. pylori, wat de bacteriële kolonisatie kan vergemakkelijken. | | Gastrinoma | Een neuro-endocriene tumor, meestal gelegen in de pancreas of de twaalfvingerige darm, die grote hoeveelheden gastrine produceert, leidend tot het Zollinger-Ellison syndroom. | | Ureumademtest | Een niet-invasieve diagnostische test voor H. pylori infectie. De patiënt neemt gelabeld ureum in, en de productie van gelabeld kooldioxide in de uitgeademde lucht wordt gemeten. | | Mesenteriaal | Verwijst naar het mesenterium, een plooi van buikvlies die de darmen aan de achterwand van de buikholte bevestigt. Bij een geperforeerd ulcus kan de inhoud in de mesenteriale ruimte terechtkomen. | | Peritonitis | Ontsteking van het peritoneum, het buikvlies dat de wand van de buikholte bekleedt en de meeste buikorganen bedekt. Dit is een ernstige complicatie van een geperforeerd ulcus. | | Bezoar | Een massa van onverteerbaar materiaal die zich in het spijsverteringskanaal kan ophopen, soms leidend tot obstructie. Kan voorkomen bij stenose van de maaguitgang. | | Faucher sonde | Een specifieke maagsonde, vaak gebruikt voor de-compliceerde of voedingsdoeleinden. | | Hematemesis | Het braken van bloed, wat kan duiden op bloeding in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, zoals bij een peptisch ulcus. | | Melena | Zwarte, teerachtige stoelgang veroorzaakt door de afbraak van bloed in het spijsverteringskanaal. Dit duidt op een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. | | Mallory-Weiss scheur | Een scheur in het slijmvlies van de slokdarm of de maag, meestal veroorzaakt door hevig braken. Kan bijdragen aan bloedingen in het spijsverteringskanaal. | | Arteriografie | Een röntgenonderzoek van de slagaders, vaak gebruikt om de oorzaak van een ernstige gastro-intestinale bloeding te lokaliseren. | | Coiling | Een endovasculaire techniek waarbij kleine spoelen (coils) in een bloedvat worden geïntroduceerd om een bloeding te stoppen. | | NET | Neuro-endocriene tumor. Gastrinomen die het Zollinger-Ellison syndroom veroorzaken, zijn een type NET. | | Chromogranine A | Een eiwit dat vrijkomt uit neuro-endocriene cellen en wordt gebruikt als een tumor-marker voor neuro-endocriene tumoren, waaronder gastrinomen. | | MEN | Multiple Endocrine Neoplasia. Een groep erfelijke syndromen die geassocieerd zijn met tumoren in meerdere endocriene klieren, waaronder gastrinomen bij MEN type 1. | | Octreotide scan | Een beeldvormingstechniek die wordt gebruikt om neuro-endocriene tumoren te detecteren, vaak gebruikt bij verdenking op gastrinomen. | | Gallium-68-DOTA-Phe1-Tyr3-Octreotate PET/CT | Een geavanceerde beeldvormingstechniek voor de detectie van neuro-endocriene tumoren, die zeer gevoelig is voor het lokaliseren van gastrinomen. | | Pernicieuze anemie | Een auto-immuunziekte die leidt tot een tekort aan vitamine B12 door een gebrek aan intrinsieke factor, wat resulteert in megaloblastische anemie en atrofische gastritis. | | Intestinale metaplasie | Een proces waarbij gespecialiseerde cellen van het maag-darmkanaal veranderen in cellen die lijken op die van de dunne darm. Het is een histologische bevinding die geassocieerd is met chronische gastritis en een verhoogd risico op kanker. | | Billroth I/II | Soorten chirurgische ingrepen waarbij een deel van de maag wordt verwijderd en het overgebleven deel wordt verbonden met het duodenum (Billroth I) of de dunne darm (Billroth II). | | Vagotomie | Een chirurgische ingreep waarbij de nervus vagus wordt doorgesneden, wat leidt tot een vermindering van de maagzuurproductie. | | Caustisch | Bijtend of corrosief. Caustische gastritis wordt veroorzaakt door inname van bijtende stoffen. | | Alochol | Alcohol. Overmatig alcoholgebruik kan leiden tot gastritis en maagzweren. | | Steroiden | Corticosteroïden. Langdurig gebruik van steroïden kan de maagmucosa aantasten en het risico op ulcera verhogen. | | Salicylaten | Een groep medicijnen, waaronder acetylsalicylzuur (aspirine), die vaak worden gebruikt voor pijnverlichting en ontstekingsremming. Ze kunnen de maagmucosa beschadigen. | | H2R antagonist | H2-receptorantagonist. Medicijnen die de werking van histamine op H2-receptoren in de maagcellen blokkeren, waardoor de zuurproductie wordt verminderd. Ze zijn grotendeels verdrongen door PPI's. |