Pneumo_Les 8_Longziekten_Pulmonary vascular diseases_LE en PHT_21112025 (1).pdf

# Longembolie: belang, risicofactoren en preventie Dit gedeelte vat het belang van veneuze trombo-embolie (VTE), de risicofactoren volgens de Triade van Virchow, en de preventiemethoden van VTE samen. ### 1.1 Belang van veneuze trombo-embolie (VTE) Veneuze trombo-embolie (VTE), inclusief longembolie (LE), is een potentieel fatale aandoening die vaak te voorkomen is door gerichte preventie en goed behandelbaar is indien tijdig herkend. De incidentie in de Verenigde Staten wordt geschat op ongeveer 500.000 gevallen per jaar (2‰). Zonder tijdige en correcte diagnose en therapie is de mortaliteit aanzienlijk hoger. Hoewel behandeling met anticoagulantia de morbiditeit en mortaliteit kan reduceren, brengt deze therapie zelf ook complicaties met zich mee in ongeveer 15% van de gevallen [5](#page=5). ### 1.2 Risicofactoren voor VTE De risicofactoren voor veneuze trombo-embolie worden samengevat door de Triade van Virchow, die bestaat uit drie componenten [6](#page=6): * Veneuze stase * Beschadiging van de venenwand * Toegenomen stolbaarheid van het bloed Aanvullend op deze klassieke triade, zijn er diverse specifieke risicofactoren geïdentificeerd [7](#page=7): * Leeftijd ouder dan 40 jaar [7](#page=7). * Een voorgeschiedenis van VTE [7](#page=7). * Immobilisatie [7](#page=7). * Obesitas [7](#page=7). * Chirurgie met een anesthesieduur van meer dan 30 minuten [7](#page=7). * Inwendige ziekten zoals CVA, CHF, IBD, of een tumor [7](#page=7). * COVID-19 infectie [7](#page=7). * Fracturen van het bekken, femur of tibia [7](#page=7). * Zwangerschap, recente bevalling, of oestrogeentherapie [7](#page=7). * Trombofilie (zowel genetisch als verworven). Hieronder vallen onder andere [7](#page=7): * Deficiëntie van antithrombine III (AT III), Proteïne C, of Proteïne S [7](#page=7). * De prothrombine G20210A mutatie [7](#page=7). * Factor V Leiden mutatie [7](#page=7). * Anticardiolipinesyndroom en Lupus anticoagulans [7](#page=7). ### 1.3 Preventie van VTE Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE), waaronder diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE), is cruciaal bij patiënten met verhoogd risico. De standaard profylaxe omvat het gebruik van laag moleculair gewicht (LMW) heparines in preventieve doses [10](#page=10). > **Voorbeelden van LMW heparines in preventieve dosis:** > * Enoxaparine (Clexane) 40 mg (0,4 ml) subcutaan éénmaal daags [10](#page=10). > * Nadroparine (Fraxiparine) 3.800 IE anti-Xa (0,4 ml) subcutaan éénmaal daags [10](#page=10). --- # Klinische presentatie en diagnostiek van longembolie Dit deel behandelt de klinische symptomen, diagnose en ernstbepaling van longembolie, inclusief de rol van verschillende diagnostische tests. ### 2.1 Klinische presentatie van longembolie (LE) Longembolie (LE) is een uiting van veneuze trombo-embolie (VTE), waarbij klonters, meestal afkomstig uit diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste ledematen (OLM), de longcirculatie blokkeren. Hoewel DVT en LE vaak samen voorkomen, zijn veel patiënten met DVT asymptomatisch [11](#page=11). #### 2.1.1 Oorzaken en omvang van emboli De bron van emboli is in 90% van de gevallen DVT van de OLM. De resterende 10% komt uit venen van het kleine bekken, de venae renales, het rechter ventrikel of de bovenste ledematen. Oppervlakkige flebotrombose of kuitvenetrombose hebben een verwaarloosbaar risico op LE, hoewel kuitvenetrombose wel kan uitbreiden naar proximaal [11](#page=11). De klinische presentatie van LE wordt bepaald door het aantal en de omvang van de emboli, en door reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen. De uitgebreidheid van LE kan worden ingedeeld als [12](#page=12): * **Massaal:** meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten [12](#page=12). * **Niet-massaal:** minder dan 60% van de longcirculatie is afgesloten [12](#page=12). * **Kleine (asymptomatische) longembolen:** [12](#page=12). #### 2.1.2 Symptomen De meest frequente symptomen van LE, in dalende volgorde van frequentie, zijn [13](#page=13): * Dyspnoe, plotseling ontstaan * Thoracale pijn (pleuritis-type of retrosternale oppressie) * Prikkelhoest * Hemoptoe * Palpitaties – tachycardie * Syncope #### 2.1.3 Klinisch onderzoek Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen optreden [14](#page=14): * Tachypnoe (ademhalingsfrequentie > 20/min) * Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis * Tachycardie (> 100/min) * Gallopritme, luide tweede pulmonalis-toon * Hypotensie * Stuwing van de venae jugulares * Cyanose * Teken van flebotrombose ter hoogte van de OLM * Koorts Het is belangrijk te realiseren dat deze symptomen en tekenen atypisch kunnen zijn en zelfs afwezig kunnen blijven [14](#page=14). #### 2.1.4 Presentatievormen LE kan zich op verschillende manieren presenteren [15](#page=15): * **Type longinfarct:** acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten) [15](#page=15). * **Type onverklaarde dyspnoe:** (ongeveer 1/4 van de patiënten) [15](#page=15). * **Type acuut cor pulmonale (bij massale LE):** acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, rechterhartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten) [15](#page=15). * **Silentieuze LE:** LE kan ook zonder duidelijke symptomen verlopen. Recurrente, silentieuze LE kan leiden tot pulmonale hypertensie (chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie: CTEPH) [15](#page=15). ### 2.2 Routinetesten Routineonderzoeken zijn voornamelijk van differentiaal diagnostisch belang en kunnen helpen bij het inschatten van de ernst van LE, maar maken een zekere diagnose niet mogelijk [18](#page=18). #### 2.2.1 RX thorax Een RX thorax is in 50% van de gevallen normaal. In de overige 50% kunnen aspecifieke bevindingen worden gezien, zoals hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravochtuitstorting, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, of een kalibertoename van de arteriae pulmonales [18](#page=18). #### 2.2.2 ECG Het ECG vertoont vaak aspecifieke bevindingen die verband houden met rechterhartoverbelasting. Het S1Q3T3 patroon wordt gezien bij een aantal patiënten met massale LE [18](#page=18). #### 2.2.3 Arterieel bloedgas (ABG) ABG-onderzoek kan wijzen op alkalose, hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet). Ongeveer 10% van de patiënten heeft echter normale ABG-waarden [18](#page=18). ### 2.3 Bepaling van klinische waarschijnlijkheid van LE De klinische waarschijnlijkheid van LE is cruciaal voor de diagnostische aanpak. Deze wordt ingedeeld als volgt [19](#page=19): * **Hoge probabiliteit:** aanwezigheid van risicofactor(en), onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn, of onverklaarde RX- of ABG-afwijkingen [19](#page=19). * **Intermediaire probabiliteit:** een situatie tussen hoge en lage probabiliteit [19](#page=19). * **Lage probabiliteit:** afwezigheid van risicofactoren, of wanneer dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn verklaard kunnen worden door een andere oorzaak, evenals RX- of ABG-afwijkingen [19](#page=19). > **Tip:** De klinische waarschijnlijkheid van LE wordt mede bepaald door risicofactoren, symptomen en bevindingen op routinetesten, maar ook door de afwezigheid van andere verklaringen voor deze bevindingen [19](#page=19). De ESC Guideline PE 2019 biedt richtlijnen voor de bepaling van de klinische waarschijnlijkheid van LE [20](#page=20). ### 2.4 Bepaling van ernst van longembolie De ernst van LE is een belangrijke factor in de behandeling en prognose. De ESC Guideline PE 2019 geeft hierover specifieke aanbevelingen [21](#page=21). ### 2.5 Diagnostische tests #### 2.5.1 Beeldvorming van de venen van de onderste ledematen * **Duplex echografie:** Dit is de meest geschikte techniek om diepe veneuze trombose (DVT) aan te tonen in de venen vanaf de kniekuil tot aan de lies [22](#page=22). #### 2.5.2 D-dimeren D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine. ELISA-tests voor D-dimeren zijn gevoelig, maar niet specifiek voor LE. Een negatieve D-dimeer test (afgezien van de specifieke klinische context) kan LE met meer dan 95% zekerheid uitsluiten bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid [22](#page=22). > **Tip:** D-dimeren zijn een nuttige test om LE uit te sluiten bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid [22](#page=22). #### 2.5.3 Perfusiescan Bij een perfusiescan wordt intraveneus 99mTc gemerkte macro-aggregaten van albumine geïnjecteerd, die vervolgens in de longcapillairen worden opgevangen. Scintigrafie met een gammacamera kan perfusiedefecten aantonen, wat wijst op niet-bevloeide longgebieden. Deze defecten kunnen passen bij LE, maar zijn niet specifiek. Om LE te weerhouden, dient de ventilatie intact te zijn in de desbetreffende gebieden. Het aantonen van een 'mismatch' vereist een RX thorax of een ventilatiescan. De interpretatie van V/Q scans resulteert in een indeling van normaal, lage/intermediaire probabiliteit, of hoge probabiliteit [23](#page=23). De PIOPED-studie definieert de criteria voor de interpretatie van ventilatie/perfusie (V/Q) scans [25](#page=25): * **Hoog:** > 2 grote segmentale perfusiedefecten met mismatch (87% frequentie van LE) [1](#page=1) [25](#page=25). * **Intermediair:** 1 à 2 segmentale perfusiedefecten met mismatch, of 1 gematcht defect met normale RX (30% frequentie van LE) [25](#page=25) [2](#page=2). * **Laag:** niet-segmentale perfusiedefecten, perfusiedefecten met belangrijke RX afwijking, gematchte defecten met normale RX en zones met normale perfusie, of kleine perfusiedefecten met normale RX (14% frequentie van LE) [25](#page=25) [3](#page=3). * **Normale V/P scan:** geen perfusiedefecten (4% frequentie van LE) [25](#page=25) [4](#page=4). #### 2.5.4 Angio-CT scan thorax De angio-CT scan van de thorax, uitgevoerd na intraveneuze toediening van contrast, toont emboli in de centrale vertakkingen van de arteriae pulmonales tot op segmentair niveau. Emboli manifesteren zich als vullingsdefecten in de met contrast gevulde vaten. Deze techniek is aangewezen bij vermoeden van (massieve) longembolie [26](#page=26). > **Example:** Op een angio-CT scan verschijnen longemboli als donkere gebieden (vullingsdefecten) binnen de normaal met helder contrast gevulde bloedvaten van de longslagaders [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.5.5 Andere diagnostische tests * **Pulmonale angiografie:** Dit wordt beschouwd als de historische gouden standaard voor de diagnose van longembolie [28](#page=28). * **Echocardiografie:** Soms kunnen trombi worden vastgesteld in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis. Bij massale longembolie toont echocardiografie duidelijke afwijkingen zoals dilatatie en hypokinesie van het rechter ventrikel, verplaatsing van het septum naar links, en tricuspidalisklepinsufficiëntie [28](#page=28). ### 2.6 Diagnostische algoritmes Diagnostische algoritmes zijn afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt [29](#page=29). * Patiënten met massale longembolie, hypotensie of zware hypoxemie vereisen een specifieke aanpak [29](#page=29). * Patiënten in hemodynamisch stabiele toestand volgen een ander diagnostisch pad [29](#page=29). --- # Behandeling van longembolie De behandeling van een longembolie richt zich op het voorkomen van verdere trombusvorming, het bevorderen van de endogene fibrinolyse, en het behandelen van hemodynamische instabiliteit indien aanwezig. De therapie omvat initiële heparinetherapie, gevolgd door orale anticoagulantia, en in specifieke gevallen trombolyse, trombectomie of het plaatsen van een vena cava filter [33](#page=33) [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42). ### 3.1 Initiële heparinetherapie Het primaire doel van heparinetherapie is het voorkomen van verdere trombusvorming en het faciliteren van de endogene fibrinolyse door de werking van antitrombine III te versnellen [33](#page=33). * **Dosering:** Een initiële intraveneuze bolus van 5.000 tot 10.000 eenheden heparine wordt aanbevolen, gevolgd door een continu infuus van 1.000 eenheden per uur (ongeveer 18 eenheden per kilogram lichaamsgewicht). De dosering wordt verder aangepast op basis van de aPTT-waarde, die tussen 60 en 80 seconden moet liggen [33](#page=33). * **Low Molecular Weight Heparines (LMWH):** Bij hemodynamisch stabiele patiënten kan subcutane toediening van LMW heparines in therapeutische doses een alternatief zijn [33](#page=33) [35](#page=35). ### 3.2 Orale anticoagulantia Na de initiële heparinetherapie volgt een behandeling met orale anticoagulantia voor een periode van 3 tot 6 maanden. Er zijn twee hoofdgroepen orale anticoagulantia: Vitamine K Antagonisten (VKA) en Directe Orale AntiCoagulantia (DOACs) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). * **Vitamine K Antagonisten (VKA):** * Het therapeutische doel is een INR (International Normalized Ratio) tussen 2.0 en 3.0 [33](#page=33). * De LMW heparine kan worden gestopt zodra een correcte INR (≥2.0 en ≤3.0) gedurende 24 uur is bereikt, wat doorgaans na 5 dagen VKA-gebruik gebeurt [33](#page=33). * **Directe Orale AntiCoagulantia (DOACs):** [33](#page=33) [35](#page=35) [36](#page=36). * DOACs vertegenwoordigen een nieuwere klasse van orale anticoagulantia [33](#page=33). > **Tip:** De keuze tussen VKA en DOACs hangt af van diverse factoren, waaronder patiëntkenmerken, comorbiditeiten en de specifieke indicatie [33](#page=33) [34](#page=34). ### 3.3 Trombolyse Trombolyse is geïndiceerd bij patiënten met een longembolie die hemodynamische instabiliteit vertonen [39](#page=39) [40](#page=40). * **Indicaties:** * Patiënten in shock, gekenmerkt door hypotensie, oligurie en hypoxemie, waarbij trombolyse mortaliteitsreductie kan bewerkstelligen [40](#page=40). * Patiënten met een longembolie en uitgebreide proximale diepveneuze trombose (DVT), gericht op morbiditeitsreductie [40](#page=40). * Longembolie met rechterventrikel (RV) dysfunctie [40](#page=40). * **Gebruikte farmaca:** Medicijnen zoals streptokinase, urokinase en rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) worden ingezet, via bolustherapie of verlengde toediening [40](#page=40). * **Risico's:** Het belangrijkste risico is bloeding (ongeveer 10% incidentie), waarvan ongeveer 1% intracraniële bloedingen betreft [40](#page=40). * **Nabehandeling:** Na trombolyse is een behandeling met heparine en anticoagulantia gedurende 6 maanden noodzakelijk [40](#page=40). ### 3.4 Trombectomie Trombectomie is een behandelingsoptie voor hemodynamisch onstabiele patiënten met een longembolie wanneer trombolyse gecontra-indiceerd is of niet succesvol is gebleken [41](#page=41). * **Indicatie:** Hemodynamische instabiliteit, gedefinieerd als een arteriële druk lager dan 90 mmHg, geassocieerd met oligurie en een arteriële PO2 lager dan 60 mmHg [41](#page=41). * **Techniek:** Bij voorkeur wordt trombectomie uitgevoerd onder cardiopulmonale bypass (kunsthart), en niet via een klassieke Trendelenburg ingreep [41](#page=41). ### 3.5 Vena Cava Filter Het plaatsen van een vena cava filter is een interventie die overwogen wordt in specifieke situaties bij patiënten met een longembolie [42](#page=42). * **Indicaties:** * Longembolie bij patiënten met een actieve bloeding [42](#page=42). * Recidiverende longembolie ondanks een correct ingestelde antistollingsbehandeling [42](#page=42). * De aanwezigheid van een proximaal vlottende trombus bij een cardiopulmonaal belaste patiënt, aangezien dit geassocieerd is met ongeveer 10% recidief en verhoogde mortaliteit [42](#page=42). * **Beperkingen:** * Filters verhinderen niet het trombotische proces zelf [42](#page=42). * Ze kunnen leiden tot de vorming van uitgebreide collateralen [42](#page=42). * Er bestaat een risico op vena cava trombose met perifere oedeemvorming [42](#page=42). > **Tip:** Het Greenfield filter is een voorbeeld van een type vena cava filter dat gebruikt kan worden [43](#page=43). --- # Pulmonale hypertensie: pathofysiologie en classificatie Pulmonale hypertensie: pathofysiologie en classificatie Pulmonale hypertensie (PHT) omvat een groep ernstige aandoeningen die worden gekenmerkt door een verhoogde bloeddruk in de longcirculatie, leidend tot structurele veranderingen en uiteindelijk hartfalen [47](#page=47). ## 4. Pulmonale hypertensie: pathofysiologie en classificatie ### 4.1 Inleiding tot pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie (PHT) is een complex syndroom dat valt onder de achtste majeur ziektedomeinen in de pneumologie. Het wordt gekenmerkt door een verhoogde druk in de longslagader (PAP), wat diverse oorzaken en gevolgen kan hebben voor de longcirculatie en het hart [2](#page=2) [47](#page=47). ### 4.2 Pathofysiologie van pulmonale hypertensie De normale pulmonale circulatie wordt gekenmerkt door een hoge flow en lage weerstand. Pulmonale hypertensie ontstaat wanneer de druk in de arteria pulmonalis (PAP) verhoogd is, wat kan komen door een verhoogd hartdebiet of een verhoogde vaatweerstand. Een verhoogde vaatweerstand kan het gevolg zijn van een verminderd aantal of een kleinere diameter van de longvaten [47](#page=47). Chronische PHT leidt aanvankelijk tot hypertrofie van de rechter ventrikel, waarbij de cardiac output en vullingsdrukken nog normaal kunnen zijn. In een later stadium kan dilatatie van de ventrikel optreden, gevolgd door stuwing (congestie) in het perifere veneuze systeem, wat leidt tot de klinische manifestaties van cor pulmonale [47](#page=47). ### 4.3 Classificatie van pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie kan worden ingedeeld op basis van de onderliggende oorzaak en hemodynamische kenmerken. Er worden vijf hoofdtypen onderscheiden [46](#page=46): * **Type 1:** Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) [46](#page=46). * **Type 2:** Pulmonale hypertensie ten gevolge van linker hartaandoeningen [46](#page=46). * **Type 3:** Pulmonale hypertensie ten gevolge van longaandoeningen en/of hypoxie [46](#page=46). * **Type 4:** Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) [46](#page=46). * **Type 5:** Pulmonale hypertensie van multifactoriële oorzaak [46](#page=46). #### 4.3.1 Indeling naar hemodynamische mechanismen Naast de etiologische classificatie, kan PHT ook worden ingedeeld op basis van de locatie van de hemodynamische afwijking: * **Hyperkinetische vorm:** Gekenmerkt door volumebelasting, vaak geassocieerd met een links-naar-rechts shunt, wat leidt tot remodellering van de kleine longslagaders [48](#page=48). * **Postcapillaire vorm:** Wordt veroorzaakt door een verhoogde druk in de vena pulmonalis, wat leidt tot remodellering van de kleine longslagaders. Een voorbeeld hiervan is mitralisstenose [48](#page=48). * **Precapillaire vorm:** Primair gekenmerkt door een verhoogde weerstand in de longslagaders. Dit subtype kent verdere onderverdelingen: * **Restrictief type:** Bijvoorbeeld bij longfibrose [48](#page=48). * **Actief type:** Bijvoorbeeld door hypoxie of hypoventilatie [48](#page=48). * **Obstructief-vasculair type:** Bijvoorbeeld primaire PHT of chronische veneuze trombo-embolie (VTE) [48](#page=48). #### 4.3.2 Ernstgradaties van pulmonale hypertensie De ernst van PHT kan worden beoordeeld aan de hand van de gemiddelde pulmonale arteriële druk (PAPmean) in rust en bij inspanning [48](#page=48). | Ernst | PAPmean in rust (mm Hg) | PAPmean bij inspanning (mm Hg) | | :-------- | :---------------------- | :----------------------------- | | Gering | 21-29 | 25-39 | | Matig | 30-39 | 40-49 | | Ernstig | > 40 | > 50 | > **Tip:** Het is essentieel om de verschillende classificaties van PHT te begrijpen, aangezien deze de diagnostische aanpak en behandelstrategieën direct beïnvloeden. De hemodynamische indeling helpt bij het identificeren van de specifieke pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de hypertensie. --- # Kliniek en diagnostiek van pulmonale hypertensie Dit deel van de studiegids behandelt de klinische presentatie, symptomen, bevindingen bij lichamelijk onderzoek van patiënten met pulmonale hypertensie (PHT) en cor pulmonale, evenals de diagnostische onderzoeken die hiervoor worden ingezet. ### 5.1 Klinische presentatie en symptomen De symptomen van pulmonale hypertensie kunnen variëren, maar dyspneu is een veelvoorkomend en centraal symptoom. In gevorderde stadia kunnen patiënten ook syncope (flauwvallen) en thoracale pijn ervaren [49](#page=49). ### 5.2 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek van patiënten met PHT of cor pulmonale kunnen verschillende tekenen aanwezig zijn: * **Cyanose:** Blauwverkleuring van huid en slijmvliezen, indicatief voor een verminderde zuurstofverzadiging [49](#page=49). * **Jugulaire stuwing:** Verhoogde druk in de halsvenen, wat duidt op een verhoogde rechterhartdruk [49](#page=49). * **Hepato-jugulaire reflux:** Een toename van de jugulaire veneuze druk bij het uitoefenen van druk op de bovenbuik, eveneens wijzend op rechterhartfalen [49](#page=49). * **Hartauscultatie:** Een luide tweede harttoon (T2), veroorzaakt door de versterkte pulmonaalklepsluiting, en een rechtszijdige vierde harttoon (T4), die wijst op atriale contractie tegen een stijve rechterventrikel [49](#page=49). * **Longauscultatie:** Afhankelijk van de onderliggende longaandoening kunnen ronchi (schrapende geluiden) of crepitaties (knetterende geluiden) worden gehoord [49](#page=49). * **Perifeer oedeem:** Met name pitting oedeem aan de onderste extremiteiten (OLM) is een teken van vochtretentie als gevolg van rechterhartfalen [49](#page=49). ### 5.3 Diagnostische onderzoeken Verschillende onderzoeken worden ingezet om de diagnose pulmonale hypertensie te stellen en de oorzaak te achterhalen: #### 5.3.1 Elektrocardiogram (ECG) Het ECG kan specifieke afwijkingen vertonen die wijzen op belasting van het rechterhart: * Rechter as-deviatie [50](#page=50) [51](#page=51). * Rechter ventrikelhypertrofie (RVH), vaak met een qR patroon in afleiding V1 en diepe S-golven in afleidingen V5-V6 [50](#page=50) [51](#page=51). * P-pulmonale, wat betekent dat de P-golf in afleidingen II, III en aVF vergroot is, wijzend op rechter atriumdilatatie [50](#page=50) [51](#page=51). * "Strain"-patroon van de rechter ventrikel [50](#page=50). > **Tip:** Een ECG is een snelle en laagdrempelige methode om verdenking op rechterhartbelasting te genereren, maar is niet definitief voor de diagnose PHT. #### 5.3.2 Röntgen thorax (RX thorax) Een RX thorax kan aanwijzingen geven voor pulmonale hypertensie, zoals: * Kalibertoename van de truncus pulmonalis (de hoofdtak van de longslagader) [50](#page=50). * Verbreding van de hilaire arteriae pulmonales (de slagaders die naar de longen lopen) [50](#page=50). #### 5.3.3 Vocht/Gas-scan (V/Q scan) Een V/Q scan wordt specifiek ingezet bij een vermoeden van longembolie als oorzaak van de PHT. Deze scan beoordeelt de ventilatie en perfusie van de longen [50](#page=50). #### 5.3.4 Longfunctieonderzoek Dit onderzoek is essentieel voor het diagnosticeren en kwantificeren van ernstige restrictieve of obstructieve longaandoeningen, die veelvoorkomende oorzaken van PHT kunnen zijn [50](#page=50). #### 5.3.5 Polysomnografie Bij een vermoeden van een (obstructief) slaapapneu syndroom (OSAS) of een hypoventilatie syndroom als oorzaak van PHT, is polysomnografie geïndiceerd [50](#page=50). #### 5.3.6 Echocardiografie Echocardiografie, een echografisch onderzoek van het hart, is een cruciaal diagnostisch hulpmiddel bij PHT. Het kan de hemodynamische gevolgen van PHT visualiseren, zoals rechter ventrikel hypertrofie en dilatatie, en helpt bij het schatten van de pulmonale arteriële druk [50](#page=50). #### 5.3.7 Catheterisatie van het hart Hartcatheterisatie, zowel rechts als links, is de gouden standaard voor het meten van de drukken in het hart en de pulmonale circulatie. Dit onderzoek is essentieel voor de definitieve diagnose en classificatie van pulmonale hypertensie [50](#page=50). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met toenemende kortademigheid bij inspanning. Bij lichamelijk onderzoek wordt jugulaire stuwing en een luide T2 waargenomen. Een ECG toont rechter as-deviatie en RVH. Een RX thorax laat een verbreedde truncus pulmonalis zien. Deze bevindingen samen met een verminderde inspanningstolerantie doen sterk denken aan pulmonale hypertensie, waarna verdere diagnostiek, zoals echocardiografie en eventueel hartcatheterisatie, zal volgen om de diagnose te bevestigen en de ernst te bepalen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longembolie (LE) | Een aandoening waarbij een of meerdere bloedstolsels (emboli) de bloedtoevoer naar de longen blokkeren, meestal afkomstig uit diepe veneuze trombose (DVT) in de benen. Het kan potentieel fataal zijn en is vaak te voorkomen of goed te behandelen indien herkend. | | Veneuze trombo-embolie (VTE) | Een overkoepelende term voor aandoeningen die ontstaan door bloedstolsels in het veneuze systeem, waaronder diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE). | | Risicofactoren voor VTE | Factoren die de kans op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie vergroten. De Triade van Virchow (veneuze stase, beschadiging van de venenwand, toegenomen stolbaarheid van het bloed) is hierbij centraal, aangevuld met factoren zoals leeftijd, immobilisatie, obesitas, operaties, inwendige ziekten en genetische aanleg (trombofilie). | | Triade van Virchow | Een klassiek concept dat de drie belangrijkste oorzaken van veneuze trombose beschrijft: veneuze stase (langzame bloedstroom), beschadiging van de venenwand en een verhoogde bloedstolbaarheid. | | Preventie van VTE | Maatregelen die worden genomen om de vorming van bloedstolsels in de aderen te voorkomen bij patiënten met een verhoogd risico, zoals het gebruik van laag moleculair gewicht heparines in preventieve doses. | | Klinische presentatie | De manier waarop een ziekte zich manifesteert bij een patiënt, inclusief de symptomen, klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De presentatie van longembolie kan sterk variëren afhankelijk van de omvang en het aantal emboli. | | Massale longembolie | Een ernstige vorm van longembolie waarbij meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten door bloedstolsels. Dit kan leiden tot hemodynamische instabiliteit, hypotensie en shock. | | D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt gevormd en afgebroken. Een verhoogde D-dimeerwaarde kan duiden op VTE, maar de test is gevoelig doch niet specifiek. Een negatieve test bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid sluit longembolie grotendeels uit. | | Perfusiescan | Een nucleaire beeldvormingstechniek waarbij radioactief gelabelde deeltjes in de bloedbaan worden geïnjecteerd om de bloeddoorstroming in de longen te beoordelen. Perfusiedefecten kunnen wijzen op longembolie, vooral in combinatie met ventilatiegegevens (V/Q scan). | | Angio-CT scan thorax | Een computertomografie scan van de borstkas die wordt uitgevoerd na toediening van contrastvloeistof. Deze techniek kan bloedstolsels (emboli) in de longslagaders zichtbaar maken, vooral in de centrale en segmentale vertakkingen. | | Pulmonale hypertensie (PHT) | Een verhoogde bloeddruk in de slagaders van de longen. Het kan verschillende oorzaken hebben, waaronder longembolie (chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, CTEPH), hartaandoeningen en longaandoeningen. | | Cor pulmonale | Een aandoening waarbij de rechterhartkamer vergroot en/of verdikt raakt als gevolg van pulmonale hypertensie, veroorzaakt door een longaandoening of pulmonale vasculaire ziekte. | | Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart dat informatie geeft over de structuur, functie en drukverhoudingen van het hart, inclusief de rechterhartkamer. Het kan afwijkingen aantonen bij massale longembolie of pulmonale hypertensie. | | Trombolyse | Een behandeling waarbij medicijnen (trombolytica) worden toegediend om bloedstolsels op te lossen. Het wordt toegepast bij ernstige longembolieën met hemodynamische instabiliteit om de circulatie te herstellen. | | Trombectomie | Een chirurgische procedure waarbij een bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd uit een bloedvat. Het is een optie voor patiënten met hemodynamische instabiliteit en een contra-indicatie voor trombolyse, of wanneer trombolyse niet succesvol is. | | Vena cava filter | Een klein apparaat dat chirurgisch in de onderste vena cava (een groot bloedvat) wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels vanuit de benen naar de longen reizen. Het wordt gebruikt bij patiënten met actieve bloedingen of recidiverende longembolieën ondanks adequate antistolling. | | NOAC (DOAC) | Nieuwe (Directe) Orale AntiCoagulantia. Dit zijn een klasse antistollingsmiddelen die oraal worden ingenomen en direct bepaalde stollingsfactoren remmen, wat leidt tot een voorspelbaar anticoagulatie-effect zonder noodzaak voor frequente bloedcontroles. |