Pneumo_Les 7_Longziekten_Interstitiële longaandoeningen_ILD_19112025.pptx

# Algemeen overzicht van interstitiële longaandoeningen (ILD) Dit onderwerp biedt een brede introductie tot interstitiële longaandoeningen, inclusief hun definitie, heterogene aard, en de verschillende classificatiesystemen die gebruikt worden om deze ziekten te categoriseren. ## 1. Introductie tot interstitiële longaandoeningen Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een brede en heterogene groep van meer dan 200 ziekten die gekenmerkt worden door een restrictief longlijden en aantasting van het longparenchym. ### 1.1 Definitie en kenmerken ILD omvatten een verzameling longaandoeningen die primair het interstitium van de longen aantasten. Het interstitium is het steunweefsel van de longen dat bestaat uit cellen, bindweefsel en bloedvaten. De belangrijkste kenmerken van ILD zijn: * **Restrictief longlijden**: Dit betekent dat de totale longcapaciteit (TLC) verminderd is, wat leidt tot een beperking van de in- en uitademingsbeweging. * **Aantasting van het longparenchym**: In tegenstelling tot restrictieve aandoeningen van de thoraxwand, is bij ILD het longweefsel zelf aangetast. ### 1.2 Heterogeniteit van ILD ILD zijn zeer divers en kunnen worden geclassificeerd op basis van verschillende criteria, waaronder etiologie (oorzaak), histologisch patroon en klinisch beloop. Deze heterogeniteit maakt de diagnose en behandeling complex. ### 1.3 Classificatiesystemen Verschillende classificatiesystemen worden gebruikt om ILD te categoriseren, wat helpt bij het systematiseren van de diagnostische en therapeutische benadering. Belangrijke classificatiesystemen zijn gebaseerd op: * **Etiologie**: Bekende oorzaken (blootstelling aan stoffen, medicatie, infecties, maligniteit) en onbekende oorzaken (idiopathisch, auto-immuun). * **Histologisch patroon**: Bepaald door longbiopsie, zoals Usual Interstitial Pneumonia (UIP) en Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP). * **Klinisch beloop**: Acuut, subacuut of chronisch. ### 1.4 Belang van het longparenchym Het onderscheid tussen restrictieve aandoeningen met een normaal longparenchym (bv. obesitas, skeletaandoeningen) en die met parenchymale aantasting (ILD) is cruciaal. Bij ILD is het longweefsel zelf de bron van het probleem. ## 2. Klinische presentatie en diagnostiek van ILD De klinische symptomen van ILD zijn vaak progressief en kunnen variëren, wat een tijdige diagnose bemoeilijkt. ### 2.1 Symptomen De meest voorkomende symptomen van ILD zijn: * **Progressieve dyspneu**: Kortademigheid die aanvankelijk optreedt bij zware inspanning en uiteindelijk in rust aanwezig kan zijn. * **Droge hoest**: Een niet-productieve hoest is een veelvoorkomend symptoom. * **Vermoeidheid en algemene malaise**: Algemene klachten die kunnen wijzen op systemische ziekte. ### 2.2 Lichamelijk onderzoek (KO) Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen optreden: * **Normaal**: Vaak is het lichamelijk onderzoek initieel normaal. * **Tachypneu**: Verhoogde ademhalingsfrequentie. * **Fijne crepitaties**: Vaak eind-inspiratoir, met name geassocieerd met longfibrose zoals bij idiopathische longfibrose (IPF). ### 2.3 Radiologie Radiologische beeldvorming is essentieel voor de diagnose van ILD: * **Conventionele thoraxradiografie (RX thorax)**: Kan diffuse versterkte interstitiële tekening, nodulaire opaciteiten of cystische ophelderingszones (honingraatvorming in gevorderde stadia) tonen. * **Hoge resolutie CT (HRCT) thorax**: Biedt gedetailleerdere beelden van het longparenchym en is cruciaal voor het identificeren van specifieke patronen zoals: * **Usual Interstitial Pneumonia (UIP)**: Kenmerkt zich door reticulaire opaciteiten, tractiebronchectasieën en honingraatvorming, vaak met een basale en subpleurale predilectie. * **Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)**: Wordt gekenmerkt door meer diffuse matglasinfiltraten. * **Honingraatvorming**: Vergevorderd stadium met cystische luchtwegen. ### 2.4 Broncho-alveolaire lavage (BAL) BAL kan nuttig zijn bij het opsporen van specifieke oorzaken van ILD, met name bij immuungecompromitteerde patiënten. Diagnostische bevindingen kunnen omvatten: * **Kiemen**: Identificatie van opportunistische infecties zoals *Pneumocystis jiroveci* (PCP), *Cytomegalovirus* (CMV) of *Mycobacterium tuberculosis*. * **Maligne cellen**: Detectie van broncho-alveolaire celcarcinoom of longmetastasen. * **Eosinofilie**: Een percentage eosinofielen van meer dan 35% kan wijzen op eosinofiele pneumonie. ## 3. Etiologieën van Interstitiële Longaandoeningen ILD kunnen worden onderverdeeld op basis van hun oorzaak. ### 3.1 Bekende oorzaken * **Inhalatie van stoffen**: * **Beroepsgebonden of omgevingsstoffen**: Organisch stof (bv. thermofiele actinomyceten in hooi bij boerenlong, eiwitten in vogeluitwerpselen bij duivenmelkerslong) en anorganisch stof (bv. silicose, asbestose, mijnwerkerspneumoconiose). * **Geneesmiddelen**: Medicijngeïnduceerde longschade (*drug-induced lung injury*) kan optreden door diverse medicatie, waaronder bepaalde antibiotica (bv. nitrofurantoïne), chemotherapeutica (bv. bleomycine, methotrexaat) en anti-aritmica (bv. amiodaron). * **Bestraling**: Radiatiepneumonitis na thoracale radiotherapie. * **Infecties**: Miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, *Pneumocystis jiroveci* pneumonie (PJP). * **Maligniteit**: Primair longcarcinoom (bv. longadenoCA) of secundaire metastasen (*lymphangitis carcinomatosa*). ### 3.2 Onbekende etiologie * **Idiopathische longfibrose (IPF)**: Een chronische, progressieve en invaliderende ziekte van onbekende oorzaak. * **Sarcoïdose**: Een systemische aandoening gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waaronder de longen. ## 4. Specifieke Interstitiële Longaandoeningen ### 4.1 Idiopathische longfibrose (IPF) IPF is een typisch restrictieve longaandoening, vaak op oudere leeftijd, gekenmerkt door progressieve dyspneu en een droge hoest. * **Kliniek**: Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, fijne basale crepitaties, soms vingerlijkeving. * **Radiologie**: RX thorax toont reticulaire patronen, met name perifeer en basaal. HRCT toont verdikte interlobulaire septa, tractiebronchectasieën en honingraatvorming in het eindstadium. * **Prognose**: Gemiddelde overlevingsduur is 3-5 jaar. * **Diagnose**: Kliniek en HRCT; longbiopsie is zelden nodig. * **Behandeling**: Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib worden gebruikt om de progressie te vertragen. ### 4.2 ILD bij auto-immuunaandoeningen (collageenvasculaire aandoeningen) Diverse auto-immuunziekten kunnen gepaard gaan met ILD, waaronder: * **Systemische lupus erythematosus (SLE)** * **Reumatoïde arthritis (RA)**: Kan leiden tot pneumonitis, fibrose, of reumanoduli. * **Systeemsclerose (Sclerodermie)** * **Vasculitiden**: Zoals granulomatose met polyangiitis (GPA) en eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA). Deze aandoeningen kunnen leiden tot pneumonitis die kan evolueren naar longfibrose, en kunnen ook pleurale afwijkingen, reumanoduli of pulmonale vasculitis veroorzaken. ### 4.3 Overgevoeligheidspneumonitis (Hypersensitivity Pneumonitis - HP) HP is een allergische reactie van het longparenchym op inhalatie van organische agentia. * **Oorzaken**: Micro-organismen (boerenlong) of dierlijke eiwitten (duivenmelkerslong). * **Kliniek**: * **Acute vorm**: Griepachtig beeld met koorts, dyspneu en hoest 3-8 uur na blootstelling. * **Subacute vorm**: Progressieve dyspneu en hoest over weken tot maanden. * **Chronische vorm**: Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. * **Diagnose**: Anamnese van blootstelling, RX thorax toont interstitiële infiltraten, HRCT toont een mozaïekpatroon. Serum precipitines bewijzen blootstelling maar niet de ziekte. ### 4.4 Pneumoconiose Dit zijn longaandoeningen veroorzaakt door inademing van anorganisch stof. Voorbeelden zijn: * **Silicose**: Door inademing van silicadeeltjes. * **Asbestose**: Door inademing van asbestvezels. Bij lage blootstelling kunnen pleurale calcificaties en verdikkingen optreden; bij hoge blootstelling kan asbestose (interstitiële longfibrose) en mesothelioom ontstaan. * **Mijnwerkerspneumoconiose** ### 4.5 Sarcoïdose Sarcoïdose is een multisystemische ziekte gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen. * **Pathologie**: Granulomen zijn scherp afgebakende clusters van lymfocyten, macrofagen en epitheloïde cellen, omgeven door fibroblasten. * **Kliniek**: Kan asymptomatisch zijn (30% van de gevallen), ontdekt worden bij toeval, of gepaard gaan met hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. * **Acuut beloop (Löfgren syndroom)**: Komt vaker voor bij jonge mensen en kenmerkt zich door erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting, malaise, koorts en soms gewrichtspijnen of oogontsteking (uveïtis). Prognose is meestal uitstekend met spontane genezing. * **Chronisch beloop**: Komt vaker voor bij oudere patiënten, met vaak minder uitgesproken pulmonale klachten ondanks significante RX-afwijkingen. Aantasting van meerdere organen is frequent (ogen, huid, CZS, hart, lever, milt). * **Radiologie**: Gekarakteriseerd door verschillende stadia (0-IV), van normale thorax RX tot longfibrose met trachea-afwijkingen. * **Diagnose**: Vermoeden op basis van kliniek en beeldvorming, met zekerheid door het vinden van niet-verkazende granulomen op biopsie, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen (vooral tuberculose). * **Prognose**: Zeer variabel, met hoge kans op spontane remissie in vroege stadia (vooral stadium I). * **Behandeling**: Corticosteroïden worden ingezet bij ernstige orgaanaantasting (longen stadium II/III met functionele achteruitgang, oog-, CZS-, cardiale aantasting, hypercalcemie). Bij erythema nodosum of artritis worden NSAID's gebruikt. Immunosuppressiva (bv. methotrexaat, azathioprine) kunnen als alternatief worden overwogen. ## 5. Pathogenese van ILD De ontwikkeling van ILD omvat een complex samenspel van factoren: * **Initiële schade**: Blootstelling aan schadelijke agentia kan leiden tot schade aan het longepitheel. * **Ontsteking**: Dit triggert een ontstekingsreactie met de rekrutering van immuuncellen. * **Fibrose**: Bij chronische ontsteking kunnen fibroblasten geactiveerd worden tot myofibroblasten, die overmatig extracellulaire matrix produceren. Dit leidt tot fibrose, wat de normale longstructuur vervangt en kan resulteren in irreversibele veranderingen zoals honingraatvorming. * **Irreversibiliteit**: Vroege diagnose en interventie zijn cruciaal, omdat reeds ontwikkelde longfibrose vaak irreversibel is. > **Tip:** Het belang van vroegtijdige diagnose kan niet genoeg benadrukt worden, aangezien dit de kans op resolutie vergroot en de progressie naar irreversibele fibrose kan beperken. ## 6. Behandelingsoverwegingen De behandeling van ILD is afhankelijk van de specifieke diagnose en ernst. Bij IPF ligt de focus op antifibrotica. Bij ILD gerelateerd aan auto-immuunziekten of sarcoïdose kunnen immunomodulerende therapieën (bv. corticosteroïden, immunosuppressiva) geïndiceerd zijn. Bij ziekten veroorzaakt door externe blootstellingen is het vermijden van de agens essentieel. ## 7. Nuttige bronnen * **App Pneumotox**: Biedt actuele informatie over medicatie-geïnduceerde longziekten. * **Websites**: Zoals www.pneumotox.com voor referenties en patronen van geneesmiddelen. --- # Idiopathische longfibrose (IPF) Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor Idiopathische Longfibrose (IPF), gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Idiopathische longfibrose (IPF) Dit onderwerp behandelt Idiopathische Longfibrose (IPF), een specifieke en ernstige vorm van interstitiële longaandoening, met nadruk op de klinische presentatie, radiologische kenmerken, prognose en behandelingsopties. ### 2.1 Introductie tot Idiopathische Longfibrose (IPF) Idiopathische Longfibrose (IPF) is een chronische, progressieve en irreversibele interstitiële longaandoening van onbekende etiologie, die gekenmerkt wordt door diffuse fibrose van het longparenchym en vaak een slechte prognose heeft. ### 2.2 Plaatsbepaling binnen Interstitiële Longaandoeningen (ILD) Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een diverse groep van meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door restrictief longlijden, waarbij het longparenchym zelf wordt aangetast. Binnen deze groep onderscheidt men: * **ILD met bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof (beroepsmatig of omgevingsgebonden) * Medicatie (drug-induced lung injury) * Bestraling (radiatiepneumonitis) * Infecties * Maligniteit * **ILD met onbekende etiologie:** * Sarcoïdose * Idiopathische longfibrose (IPF) IPF behoort tot de subcategorie van ILD's met een onbekende etiologie en is een ernstige vorm van interstitiële fibrose. ### 2.3 Klinische Presentatie van IPF De klinische presentatie van IPF omvat typisch: * **Progressief verergerende dyspneu (kortademigheid):** Aanvankelijk alleen bij zware inspanningen, uiteindelijk ook in rust. * **Droge hoest:** Vaak aanwezig. * **Leeftijd:** Vaak op oudere leeftijd. * **Rookstatus:** Vaak (ex-)rokers. * **Lichamelijk onderzoek (KO):** * Fijne, eind-inspiratoire crepitaties, met name aan de basale longdelen. * Soms tachypneu (snelle ademhaling). * Clubbing (trommelstokvingers) kan voorkomen. **Tip:** De ziekte heeft vaak een lange (maanden tot jaren) asymptomatische periode. Patiënten melden zich meestal aan wanneer de symptomen hinderlijk worden. ### 2.4 Radiologische Kenmerken van IPF De radiologische kenmerken spelen een cruciale rol in de diagnose van IPF, met name door middel van High-Resolution CT (HRCT) van de thorax. * **RX thorax:** * Reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal gelokaliseerd. * **HRCT thorax (Hoge Resolutie CT):** * Verdikte interlobulaire septa. * Tractie bronchiectasieën (verwijding van luchtwegen door fibreuze trekkracht). * Honingraatvorming (honeycombing): Dit zijn cystische, fibrotische luchtruimtes, vaak in meerdere lagen, met een goed gedefinieerde wand. Dit wordt typisch in het eindstadium gezien. * Subpleurale en paraseptale fibrose. * Ruimtelijke heterogeniteit: Afwisseling van aangetast en normaal longweefsel. * **Usual Interstitial Pneumonia (UIP) patroon:** Dit patroon, gekenmerkt door reticulaire opaciteiten, tractie bronchiectasieën en honingraatvorming met basale predispositie, is cruciaal voor de definitieve diagnose van IPF. Er is weinig tot geen matglasinfiltraat aanwezig in dit patroon. **Tip:** Bij HRCT is het belangrijk om de positie van de patiënt te overwegen. Liggend op de buik (prone positie) kan artefacten door zwaartekracht op de interlobulaire septa verminderen, waardoor echt interstitieel longlijden beter te beoordelen is. ### 2.5 Pathogenese van IPF De pathogenese van IPF wordt gekenmerkt door een complex proces van beschadiging en herstel van het longweefsel. * **Fase 1 (Initiatie):** Het proces wordt in gang gezet door diverse (onbekende) factoren. * **Fase 2 (Progressie):** Voortdurende ontsteking en beschadiging van het longweefsel. Fibroblasten differentiëren tot myofibroblasten, die actief extracellulaire matrix (voornamelijk collageen) produceren. Dit leidt tot de vorming van fibroblastenfoci. * **Fase 3 (Fibrose):** Irreversibele longfibrose, architecturale destructie en honingraatvorming. Zelfs na het stoppen van de oorspronkelijke oorzaak kan het proces doorgaan. **Tip:** Vroegtijdige diagnose is essentieel, omdat hoe later de diagnose wordt gesteld, hoe groter de kans op irreversibele fibrose. ### 2.6 Prognose van IPF De prognose van IPF is over het algemeen slecht. * **Gemiddelde overlevingsduur:** Typisch 3 tot 5 jaar na diagnose. * **Natuurlijk verloop:** * De meeste patiënten ervaren een relatief langzame klinische en functionele achteruitgang na diagnose. * Ongeveer 10% van de patiënten presenteert zich met episodes van acute klinische verslechtering (acute exacerbaties), die de terminale fase van de ziekte kunnen inluiden of initiëren. * Een klein aantal patiënten heeft een korte ziekteperiode met een snel progressief verloop. * **Invloed van roken:** Zware rokers met IPF kunnen naast fibrose ook emfyseem ontwikkelen, wat gepaard kan gaan met een kortere overleving vergeleken met patiënten met alleen IPF. ### 2.7 Diagnose van IPF De diagnose van IPF berust op een combinatie van factoren: * **Kliniek:** Kenmerkende symptomen zoals progressieve dyspneu en droge hoest bij oudere patiënten, vaak met een rookverleden. * **HRCT thorax:** De aanwezigheid van een typisch UIP-patroon is cruciaal. * **Longbiopsie (APD - Arteriële Bloed Gasanalyse / Longbiopsie):** Een longbiopsie, meestal via een thoracoscopie, is zelden nodig voor de definitieve diagnose wanneer de kliniek en HRCT sterk verdacht zijn voor IPF. Deze wordt meestal overwogen wanneer de diagnose twijfelachtig is. ### 2.8 Behandeling van IPF De behandeling van IPF is gericht op het vertragen van de progressie van de ziekte en het verlichten van symptomen. * **Antifibrotica:** * **Pirfenidone (Esbriet):** Bekend om fototoxiciteit als bijwerking. * **Nintedanib (Ofev):** Wordt vaker gebruikt dan pirfenidone vanwege minder storende bijwerkingen. De belangrijkste bijwerking zijn gastro-intestinale klachten. * **Niet-medicamenteuze therapieën:** * **Zuurstofttherapie:** Voor patiënten met hypoxemie. * **Longrevalidatie:** Kan helpen bij het omgaan met dyspneu en het verbeteren van de kwaliteit van leven. * **Ondersteunende zorg:** Symptoombeheersing, psychologische ondersteuning en palliatieve zorg. **Let op:** Glucocorticoïden of immuunsuppressiva worden bij IPF **niet** routinematig ingezet, omdat ze meer schade dan winst kunnen opleveren. **Tip:** Bij patiënten met IPF wordt onmiddellijk gestart met antifibrotica wanneer de diagnose is gesteld, in tegenstelling tot sommige andere ILD's waar immuunsuppressiva een rol kunnen spelen. --- **Disclaimer:** Deze studiehandleiding is een samenvatting gebaseerd op de verstrekte documentatie en dient ter ondersteuning van uw studie. Raadpleeg altijd de originele bronnen en uw docenten voor een volledige en accurate interpretatie. --- # Sarcoïdose als interstitiële longaandoening Dit onderwerp behandelt sarcoïdose, een multisystemische aandoening die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen, met een prominente rol voor de longen, en omvat de diagnose, stadia, klinische presentatie en behandelingsstrategieën. ## 3. Sarcoïdose als interstitiële longaandoening Sarcoïdose is een multisystemische ziekte die zich kenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen. Meer dan 90% van de patiënten heeft een pulmonale betrokkenheid, wat sarcoïdose classificeert als een interstitiële longaandoening (ILD). ### 3.1 Pathologie en Definitie Sarcoïdose is een ontstekingsproces waarbij karakteristieke **granulomen** worden gevormd. Deze granulomen zijn scherp afgebakend van het omringende weefsel en bestaan uit verschillende celtypes, waaronder lymfocyten, macrofagen (die epitheloïde aspecten aannemen), en meerkernige reuscellen. Rondom het granuloom bevinden zich fibroblasten, die op termijn littekenweefsel kunnen vormen. Het belangrijkste kenmerk is dat deze granulomen **niet-verkazend** zijn, wat een cruciaal verschil is met bijvoorbeeld tuberculose. De diagnose van sarcoïdose vereist een passend klinisch beeld in combinatie met histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, na het uitsluiten van andere aandoeningen die granuloomvorming kunnen veroorzaken. ### 3.2 Classificatie en Differentiaaldiagnose Sarcoïdose valt onder de interstitiële longaandoeningen (ILD), een heterogene groep van meer dan 200 aandoeningen gekenmerkt door restrictief longlijden. De differentiaaldiagnose van longziekten met granulomen is breed en omvat: * **Sarcoïdose:** Vooral bij progressieve en ernstige vormen. * **Tuberculose:** Cruciaal om uit te sluiten, aangezien behandeling met corticosteroïden contra-geïndiceerd is en kan leiden tot fatale complicaties. * **Schimmelinfecties** * **Inhalatie van anorganisch materiaal:** Zoals beryllium (berylliumose) of talk (talcose). * **Overgevoeligheidspneumonitis:** Bijvoorbeeld duivenmelkerslong. * **Vasculitis:** Zoals Granulomatose met polyangiitis (GPA, ziekte van Wegener). * **Langerhanscel histiocytose (Histiocytose X).** ### 3.3 Klinische Presentatie Sarcoïdose kan zowel asymptomatisch als symptomatisch verlopen. #### 3.3.1 Asymptomatische Sarcoïdose Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt sarcoïdose toevallig ontdekt tijdens beeldvorming, zoals een thoraxfoto of CT-scan, zonder dat de patiënt klachten heeft. #### 3.3.2 Symptomatische Sarcoïdose De symptomatologie kan acuut of chronisch (recidiverend) zijn. * **Initiële symptomen:** Vaak een combinatie van hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling, of huidafwijkingen. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** * Komt vaker voor bij jonge mensen. * Kenmerkend is de triade van erythema nodosum (rode, pijnlijke knobbels aan de onderbenen), bilaterale hilaire lymfekliervergroting op thoraxbeeld, en soms algemene malaise, koorts, en gewrichtspijnen (artritis van enkels, knieën, of polsen). * Oogaantasting, zoals acute voorste uveïtis, kan ook voorkomen. * De prognose is doorgaans uitstekend met meestal spontane genezing, waarbij NSAID's volstaan voor symptoomverlichting. * **Chronische vorm:** * Vaker voorkomend bij middelbare tot oudere leeftijd. * **Pulmonaal:** Dyspneu is vaak aanwezig, maar de klachten zijn meestal minder uitgesproken dan de radiologische afwijkingen. Bij auscultatie kunnen crepitaties hoorbaar zijn. * **Multisystemische aantasting:** Naast de longen kunnen diverse andere organen betrokken zijn, zoals de ogen, huid, lever, milt, hart, en het centraal zenuwstelsel. * De prognose is afhankelijk van het stadium van de ziekte en kan evolueren naar fibrose in de longen. Systemische corticosteroïden kunnen nodig zijn bij ernstige orgaanaantasting. ### 3.4 Radiologie De radiologische presentatie van pulmonale sarcoïdose wordt ingedeeld in stadia: * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie. * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting (lymfadenopathie). * **Stadium II:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting in combinatie met longinfiltraten. * **Stadium III:** Longinfiltraten zonder significante hilaire lymfekliervergroting. * **Stadium IV:** Longfibrose, gekenmerkt door littekenvorming en architecturale vervorming van de longen. Hoge-resolutie CT (HRCT) thorax is cruciaal voor de gedetailleerde beoordeling van de longafwijkingen en kan patronen zoals verdikte interlobulaire septa, tractiebronchiëctasieën, en honingraatvorming (in latere stadia) tonen. ### 3.5 Extrapulmonale Manifestaties Sarcoïdose kan vrijwel elk orgaan aantasten: * **Lever:** Bij 50-60% van de patiënten, vaak asymptomatisch, met granulomen op biopsie. Soms gestoorde levertesten. * **Milt:** Splenomegalie kan voorkomen. * **Hart:** 5-10% van de patiënten kan geleidings- en ritmestoornissen ontwikkelen. * **Centraal Zenuwstelsel (CZS):** Centrale neurosarcoïdose kan leiden tot diverse neurologische symptomen. Perifere polyneuropathie is ook mogelijk. * **Ogen:** Bij 20% van de patiënten, meest frequent granulomateuze uveïtis. * **Huid:** Acute sarcoïdose: erythema nodosum. Chronische sarcoïdose: lupus pernio (violaceous plaques op wangen en neus) of littekens. * **Lymfeklieren:** Tot 75% van de patiënten kan vergrote lymfeklieren hebben (hals, oksels, liezen). * **Metabole afwijkingen:** Bij 15% van de patiënten kan hypercalcemie en/of hypercalciurie optreden, wat kan leiden tot nefrocalcinose en nierinsufficiëntie. ### 3.6 Diagnose De diagnose van sarcoïdose wordt gesteld op basis van: 1. **Vermoeden:** Gebaseerd op het klinisch beeld en bevindingen bij beeldvorming (thoraxfoto, CT-scan). 2. **Zekerheid:** * Aanwezigheid van **niet-verkazende granulomen** op histologisch onderzoek. * **Uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen**, met name tuberculose en schimmelinfecties. * **Biopsie:** Longweefsel kan verkregen worden via transbronchiale biopsie of thoracoscopie. Bij ingroei van de luchtwegen kan mediastinoscopie, EBUS (Endobronchiale Ultrasound) of EUS (Endoscopische Ultrasound) gebruikt worden voor klierbiopsie. Biopsie van lymfeklieren of huidlaesies kan ook diagnostisch zijn. ### 3.7 Prognose De prognose van sarcoïdose is zeer wisselend en hangt sterk af van het stadium: * **Stadium I:** Hoge frequentie van spontane remissies (55-90%) binnen 2-3 jaar. * **Stadium II:** Spontane remissies bij 40-70% van de patiënten. * **Stadium III:** Lagere kans op spontane remissie (10-20%). * **Stadium IV (longfibrose):** Vrijwel geen spontane genezing mogelijk (0%). ### 3.8 Behandeling De behandeling van sarcoïdose is gericht op het onderdrukken van de ontsteking en het voorkomen van progressieve orgaanschade. * **Asymptomatische sarcoïdose (milde vormen):** Vaak is geen behandeling nodig, gezien de hoge kans op spontane remissie, vooral in stadium I. * **Acuut Löfgren syndroom:** Behandeling met NSAID's voor symptomatische verlichting. Systemische corticosteroïden zijn doorgaans niet geïndiceerd. * **Ernstige orgaanaantasting (longen, ogen, CZS, hart, of ernstige hypercalcemie):** * **Corticosteroïden** zijn de eerstelijnsbehandeling. * Bij ernstige longaantasting (stadium II of III) met ernstig gestoorde longfunctie of progressieve verslechtering, kunnen corticosteroïden worden ingezet. * Ook bij progressieve oogletsels, aantasting van het CZS, hypercalcemie, of cardiale sarcoïdose zijn corticosteroïden geïndiceerd. * **Alternatieven voor systemische corticosteroïden bij ernstige longaantasting of intolerantie:** * Methotrexaat * Azathioprine (Imuran) * Experimentele behandelingen, zoals anti-TNF-therapie, kunnen overwogen worden. Het is belangrijk op te merken dat bij idiopathische longfibrose (IPF), een andere ILD, corticosteroïden en immunosuppressiva niet worden gebruikt omdat ze meer schade dan winst kunnen aanrichten; daarvoor worden antifibrotica ingezet. Dit onderscheid is cruciaal. --- # ILD door blootstelling en auto-immuunziekten Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over interstitiële longziekten (ILD) die veroorzaakt worden door blootstelling en auto-immuunziekten, specifiek gericht op overgevoeligheidspneumonitis en longafwijkingen bij collageenvasculaire ziekten. ## 4. Interstitiële longaandoeningen door blootstelling en auto-immuunziekten Dit onderwerp behandelt interstitiële longziekten (ILD) die ontstaan door blootstelling aan specifieke agentia en door auto-immuunziekten, met een focus op overgevoeligheidspneumonitis en longafwijkingen bij collageenvasculaire ziekten. ### 4.1 Overzicht van Interstitiële Longziekten (ILD) Interstitiële longziekten vormen een diverse groep van meer dan 200 aandoeningen, gekenmerkt door aantasting van het longparenchym. Het klinische beeld omvat doorgaans progressieve dyspneu, eerst bij inspanning en later ook in rust, en een droge hoest. Lichamelijk onderzoek kan tachypneu en fijne eind-inspiratoire crepitaties aan het licht brengen, met name bij longfibrose. Radiologisch vertonen ILD's vaak een diffuse, versterkte interstitiële tekening, soms met nodulaire opaciteiten of cystische ophelderingszones die kunnen leiden tot honingraatvorming in vergevorderde stadia. Verschillende patronen zoals Usual Interstitial Pneumonia (UIP) en Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP) kunnen worden geïdentificeerd op een hoge resolutie CT (HRCT) van de thorax. De pathogenese van ILD omvat doorgaans een initiële fase van inflammatie, gevolgd door een progressieve fase die zelfs na het stoppen van het oorzakelijke agens kan voortschrijden. Dit kan leiden tot fibrose, een grotendeels irreversibel proces. Fibroblasten spelen een cruciale rol door de productie van extracellulaire matrix, wat leidt tot de vorming van fibroblastenfoci en architecturale misvorming van het longweefsel. **Oorzaken van ILD kunnen worden onderverdeeld in:** * **Bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof uit beroep of omgeving (organisch, anorganisch). * Medicatie (geneesmiddel-geïnduceerde longletsels). * Bestraling (radiatiepneumonitis). * Infecties (bv. miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, PJP). * Maligniteit (bv. longadeno-carcinoom, metastasen). * **Onbekende etiologie:** * Sarcoïdose. * Idiopathische longfibrose (IPF). #### 4.1.1 Idiopathische Longfibrose (IPF) IPF is een progressieve, Ilp-gerelateerde interstitiële longaandoening die vaker op oudere leeftijd voorkomt en een gemiddelde levensverwachting van drie tot vijf jaar heeft. Het wordt gekenmerkt door een radiografisch en pathologisch UIP-patroon, met een heterogene structuur die gebieden van fibrose en honingraatvorming afwisselt met minder aangetast of normaal longweefsel. **Kliniek:** Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, vaak bij (ex-)rokers. Auscultatie kan fijne crepitaties aan de basale longdelen onthullen. **Radiologie:** RX thorax toont reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal. HRCT-scans vertonen verdikte interlobulaire septa, tractiebronchiëctasieën en honingraatvorming in eindstadia. **Diagnose:** Gebaseerd op kliniek en HRCT; een longbiopsie is zelden nodig. **Behandeling:** Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib worden ingezet om de progressie van de fibrose te vertragen. #### 4.1.2 ILD door Blootstelling Deze categorie omvat ILD's die veroorzaakt worden door inhalatie van specifieke agentia. ##### 4.1.2.1 Organische Stoffen: Overgevoeligheidspneumonitis (HP) Overgevoeligheidspneumonitis (HP), ook wel extrinsieke allergische alveolitis genoemd, is een "allergische" aandoening van het longparenchym als gevolg van inhalatie van organische antigenen, zoals micro-organismen (bv. bij boerenlong) of dierlijke eiwitten (bv. bij duivenmelkerslong). Het mechanisme is niet IgE-gemedieerd. **Klinische Beelden:** * **Acute vorm:** Griepachtig beeld met koorts, malaise, dyspneu en hoest, 3 tot 8 uur na blootstelling. Indicatief zijn koorts en bilaterale inspiratoire crepitaties. * **Subacute vorm:** Progressieve dyspneu en droge hoest, soms met koorts en vermagering over een periode van maanden. * **Chronische vorm:** Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. **Diagnose:** * **Anamnese:** Cruciaal is de focus op beroep en omgeving bij patiënten met recidiverende episodes van dyspneu en koorts, met contact met organisch stof. * **Radiologie:** RX thorax kan interstitiële infiltraten tonen. HRCT thorax kan een mozaïekpatroon laten zien met afwisseling van matglasinfiltraten en translucente zones. * **Serum precipitines:** De aanwezigheid van precipiterende IgG antilichamen bewijst blootstelling, maar niet noodzakelijk de ziekte zelf. Negatieve precipitines sluiten de diagnose uit. ##### 4.1.2.2 Anorganische Stoffen: Pneumoconiose Dit zijn longaandoeningen veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals: * Silicose (siliciumdioxide) * Asbestose (asbestvezels) * Mijnwerkerspneumoconiose (koolstofstof) * Hardmetaallong (kobalt) **Longaandoeningen tgv Asbest:** * Bij lage expositie: Pleurale calcificaties, pleurale verdikking, mesothelioom. * Bij hoge expositie: Asbestose (interstitiële longfibrose), bronchuscarcinoom (combinatie met roken). ##### 4.1.2.3 Medicatie-geïnduceerde Longletsels (Drug-induced lung injury) Diverse medicijnen kunnen leiden tot ILD. Voor een uitgebreid overzicht wordt verwezen naar de website of app Pneumotox. Voorbeelden van medicijnen die ILD kunnen veroorzaken zijn: * **Antibiotica:** Nitrofurantoïne, sulfonamiden. * **Chemotherapeutica:** Bleomycine, methotrexaat. * **Amiodarone.** ##### 4.1.2.4 Bestraling (Radiatiepneumonitis) Radiotherapie op de thorax kan leiden tot inflammatie van het longweefsel. #### 4.1.3 ILD door Auto-immuunziekten (Collageenvasculaire Aandoeningen) Auto-immuunziekten kunnen gepaard gaan met ILD, met name de collageenvasculaire ziekten en vasculitiden. ##### 4.1.3.1 Longafwijkingen bij Collageenvasculaire Ziekten Deze groep omvat aandoeningen zoals: * Systemische lupus erythematosus (SLE). * Reumatoïde arthritis (RA). * Systemische sclerose (sclerodermie). **Mogelijke Longafwijkingen:** * **ILD:** Een pneumonitis die kan evolueren naar longfibrose. * **Pleurale afwijkingen:** Pleurale pijn, koorts, pleuravochtuitstorting (exsudaat). * **Vasculitis:** Ontsteking van de bloedvaten in de longen. * **Noduli:** Reumanoduli kunnen voorkomen bij RA. * **Acute pneumonitis:** Vooral gezien bij lupus. ##### 4.1.3.2 Vasculitiden Vasculitiden zijn ontstekingen van bloedvaten, die ook de longen kunnen aantasten. Voorbeelden zijn: * Granulomatose met polyangiitis (GPA, voorheen ziekte van Wegener): Kenmerkend zijn aantasting van de bovenste luchtwegen, longen (hoesten, hemoptoe, dyspneu) en nieren (glomerulonefritis). Labo toont positieve c-ANCA en anti-PR3 antilichamen. * Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, syndroom van Churg-Strauss). #### 4.1.4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een systemische aandoening, gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waarbij de longen in meer dan 90% van de gevallen zijn aangedaan. **Pathologie:** Granulomen zijn scherp afgebakende aggregaten van lymfocyten, macrofagen en epitheloïde cellen, omgeven door fibroblasten. **Diagnose:** Vereist een passend klinisch beeld én histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen (zoals tuberculose). **Kliniek:** * **Asymptomatisch:** Bij 30% wordt sarcoïdose toevallig ontdekt. * **Symptomatisch:** Kan acuut of chronisch zijn, met klachten als hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** Vooral bij jonge mensen, met erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting op RX thorax, algemene malaise, koorts en soms gewrichtspijnen of oogontsteking (uveïtis). Prognose is doorgaans uitstekend met spontane genezing. * **Chronische vorm:** Op middelbare tot oudere leeftijd. Pulmonale klachten (dyspneu) zijn vaak minder uitgesproken dan RX-afwijkingen. Aantasting van meerdere organen is frequent. Prognose is stadium-afhankelijk en kan evolueren naar fibrose. **Radiologie (Pulmonale sarcoïdose stadia):** * Stadium 0: Normale thoraxradiografie. * Stadium I: Bilaterale hilaire lymfekliervergroting. * Stadium II: Bilaterale hilaire lymfekliervergroting en longinfiltraten. * Stadium III: Longinfiltraten. * Stadium IV: Longfibrose. **Extrapulmonale Manifestaties:** Lever (vaak asymptomatisch), milt, hart (geleidings- en ritmestoornissen), CZS (neurologische symptomen), ogen (granulomateuze uveïtis), huid (erythema nodosum, lupus pernio), lymfeklieren, en nieren (hypercalcemie, nefrolithiasis). **Behandeling:** * Bij ernstige orgaanaantasting (bv. stadium II of III met ernstige longfunctie-achteruitgang, progressieve oogletsels, CZS-aantasting, hypercalcemie, cardiale sarcoïdose) worden corticosteroïden ingezet. * Voor erythema nodosum en arthritis zijn NSAID's vaak voldoende. * Alternatieven voor systemische corticosteroïden bij ernstige longaantasting omvatten methotrexaat en azathioprine. ### 4.2 Diagnostische Inbreng van Broncho-alveolaire Lavage (BAL) BAL is een diagnostische procedure die nuttig is bij het opsporen van: * **Kiemen:** Opportunistische infecties (bv. TBC, *Pneumocystis jiroveci* pneumonie, CMV-pneumonie), met name bij immuungecompromitteerde patiënten. * **Maligne cellen:** Bij verdenking op maligniteit (bv. broncho-alveolair carcinoom, longmetastasen). * **Eosinofilie (>35%):** Kan wijzen op eosinofiele pneumonie. > **Tip:** Bij patiënten met ILD is het essentieel om de oorzaak te achterhalen. Bij verdenking op auto-immuunziekten of blootstelling aan specifieke agentia, is een gedetailleerde anamnese cruciaal. Bij IPF is het direct starten van antifibrotica belangrijk, terwijl bij infectieuze oorzaken de behandeling hierop gericht is. > **Tip:** De website en app Pneumotox zijn onmisbare hulpmiddelen voor het identificeren van geneesmiddelen-geïnduceerde longziekten, met een up-to-date database van medicijnen en de bijbehorende patronen. > **Tip:** Het onderscheid tussen IPF en andere ILD's is belangrijk, aangezien de behandeling en prognose sterk verschillen. Bij IPF zijn corticosteroïden en immuunsuppressiva gecontra-indiceerd vanwege het risico op meer schade dan winst. > **Tip:** Bij sarcoïdose is de diagnostiek complex en vereist het uitsluiten van andere granulomateuze aandoeningen, met name tuberculose, wat consequenties heeft voor de behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Interstitiële longaandoeningen (ILD) | Een heterogene groep van meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door progressieve ontsteking en littekenvorming in het interstitium van de longen. | | Restrictief longlijden | Een longaandoening die gekenmerkt wordt door een inkrimping van alle longvolumina, resulterend in een verlaagde Totale Longcapaciteit (TLC). | | Longparenchym | Het functionele deel van de long, bestaande uit de alveoli (longblaasjes) en de omringende haarvaten, waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Idiopathische longfibrose (IPF) | Een chronische, progressieve en vaak fatale interstitiële longaandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door fibrose (littekenvorming) in de longen. | | Overgevoeligheidspneumonitis | Een allergische reactie van het longweefsel op ingeademde organische agentia, zoals micro-organismen of dierlijke eiwitten, leidend tot ontsteking en soms fibrose. | | Pneumoconiose | Een interstitiële longaandoening veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals siliciumdioxide (silicose) of asbest. | | Sarcoïdose | Een multisysteemziekte die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waarbij de longen vaak aangedaan zijn. | | Granuloom | Een microscopische ontstekingseenheid bestaande uit macrofagen en andere ontstekingscellen, typisch voor aandoeningen zoals sarcoïdose en tuberculose. | | HRCT thorax | Hoge Resolutie Computertomografie van de thorax; een geavanceerde beeldvormingstechniek die gedetailleerde beelden van de longstructuren levert, essentieel voor de diagnose van ILD. | | Matglasinfiltraten | Een radiologische bevinding op CT-scans die wijst op een verdunning van de alveolaire wanden of een partiële vulling van de alveoli, kenmerkend voor ontsteking of oedeem. | | Honingraatvorming | Een gevorderd radiologisch en pathologisch kenmerk van ILD, waarbij cystische, met fibrose gevulde luchtwegen in opeenvolgende lagen voorkomen, lijkend op een honingraat. | | Vasculitis | Ontsteking van bloedvaten, die diverse organen kan aantasten, waaronder de longen, en kan leiden tot interstitiële longziekte of andere pulmonale afwijkingen. | | Bronchoalveolaire lavage (BAL) | Een diagnostische procedure waarbij een vloeistof in de longen wordt geïntroduceerd en terug opgezogen om cellen en deeltjes uit de alveoli te verzamelen voor analyse. | | Niet-verkazende granulomen | Granulomen die geen littekenweefsel (verkazingsweefsel) bevatten, kenmerkend voor sarcoïdose, in tegenstelling tot bijvoorbeeld tuberculose. |