Longchirurgie J Asnong 2025-2026 (1).pptx

# Incidentie en mortaliteit van longchirurgie en de impact van COVID-19 Dit onderwerp geeft inzicht in de epidemiologie van longkanker, met specifieke aandacht voor incidentie- en mortaliteitscijfers, en analyseert de ingrijpende effecten van de COVID-19 pandemie op de diagnostiek, behandeling en overlevingskansen van longkankerpatiënten. ### 1.1 Incidentie en mortaliteit van longkanker #### 1.1.1 Incidentiecijfers In 2020 werden er naar schatting tussen de 319.000 en 470.000 gevallen van longkanker geregistreerd in Europa, wat het de op één na meest voorkomende vorm van kanker maakt. Wereldwijd staat longkanker op de eerste plaats qua incidentie. #### 1.1.2 Mortaliteitscijfers Longkanker kenmerkt zich door een hoge mortaliteit, met 388.000 sterfgevallen in Europa. Het is de kankersoort met de slechtste prognose wat betreft overleving, zowel op de intensive care als binnen het ziekenhuis. Factoren die bijdragen aan deze slechte prognose zijn onder andere hoge leeftijd, comorbiditeit en een initieel asymptomatisch verloop. #### 1.1.3 Risicofactoren en preventie * **Rookgedrag:** Rookstop is een cruciale preventieve maatregel. * **Bewustwording symptomatologie:** Kennis over de symptomen van longkanker kan leiden tot een eerdere consultatie bij de arts. * **Screening:** * Screening via röntgenfoto's (RX) kan de mortaliteit met ongeveer 6,7% verminderen. * Screening via computertomografie (CT) kan de mortaliteit met ongeveer 20% verminderen. ### 1.2 Impact van COVID-19 op longchirurgie en longkankerzorg De COVID-19 pandemie heeft geleid tot een significante reorganisatie binnen de gezondheidszorg, met verstrekkende gevolgen voor de zorg voor longkankerpatiënten. #### 1.2.1 Effecten op diagnostiek en behandeling * **Uitstel:** Er was een aanzienlijk uitstel van diagnostische procedures en behandelplannen voor longkankerpatiënten. * **Daling incidentie:** Tijdens de pandemie werd er een plotselinge daling in de registratie van nieuwe longkankersgevallen waargenomen. * **Toename vergevorderde kankers:** Dit werd gevolgd door een latere toename van het aantal patiënten met vergevorderde longkankers. #### 1.2.2 Effecten op incidentie en mortaliteit * **Voor COVID-19:** De incidentie van overlijden varieerde tussen 11,6% en 18,4%. * **Tijdens COVID-19:** De incidentie van overlijden steeg aanzienlijk, naar 76% en vervolgens naar 40% tot 50%, mede door het uitstel van therapie. #### 1.2.3 Gevolgen van uitgestelde therapie * **Chirurgie:** Uitstel van chirurgie kan de vijfjaarsoverleving met -5% tot 35% negatief beïnvloeden. * **Radiotherapie:** Een uitstel van radiotherapie met 25 dagen kan leiden tot tot 30% meer tumorale groei en regionale aantasting. ### 1.3 Indicatiestelling voor thoracale ingrepen Thoracale ingrepen, waaronder longchirurgie, worden overwogen als aanvullend beleid wanneer therapieën zoals chemotherapie, radiotherapie of antibioticatherapie falen. Resectie van de long, een deel van de long of de pleura is geïndiceerd bij: * Longkanker * Infectie en empyeem * Emfyseem Chirurgische resectie is wenselijk, mits er een minimale kans op recidief na de ingreep bestaat. #### 1.3.1 Therapeutische en diagnostische opties * **Therapie:** * VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) * Segmentectomie * Lobectomie * Wigresectie * Bronchial sleeve resectie * Pneumonectomie * Extrapleurale pneumonectomie * Decorticatie * Talkage (pleurodese) * **Diagnostiek:** * Mediastinoscopie * Parasternale biopsiename * Exploratieve thoracotomie * VATS #### 1.3.2 Beoordeling en besluitvorming De beslissing tot een chirurgische ingreep omvat een grondige preoperatieve evaluatie: 1. **Diagnostiek en stadium:** Bepaling van de diagnose en het stadium middels RX, CT, MRI, biopsie en histologie. 2. **Curatieve mogelijkheden:** Vaststellen of een curatieve ingreep haalbaar is. 3. **Patiëntstatus:** Beoordeling van de respiratoire en cardiale status van de patiënt. 4. **Chirurgische opties:** * Optie 1: Heelkunde via VATS * Optie 2: Heelkunde via thoracotomie * Optie 3: Niet operabel > **Tip:** VATS biedt voordelen zoals verbeterd comfort, verhoogde veiligheid, kortere opnameduur op de intensive care en potentieel hogere nauwkeurigheid, zeker bij robotondersteuning. #### 1.3.3 Inschatting peroperatief risico Het peroperatieve risico wordt ingeschat, wat de planning van de postoperatieve zorg beïnvloedt, inclusief de mogelijke noodzaak voor opname op de intensive care. Risico's omvatten cardiale events en dyspneu. ### 1.4 Indicaties voor opname op intensive care na longchirurgie Opname op de intensive care (IZ) na longchirurgie kan noodzakelijk zijn bij complicaties. Een studie naar 253 patiënten in Groot-Brittannië toonde een gemiddelde ziekenhuisopnameduur van 12,5 dagen. Patiënten die op de IZ werden opgenomen, hadden een langere verblijfsduur (gemiddeld 26 dagen) en een hogere mortaliteit (29%) vergeleken met patiënten die direct naar de verpleegafdeling gingen (0,03% mortaliteit). #### 1.4.1 Redenen voor opname op de IZ De primaire redenen voor opname op de IZ zijn gerelateerd aan ventilatieproblemen die beademing noodzakelijk maken, en multi-orgaanfalen (MOF). #### 1.4.2 Postoperatieve atelectase Atelectase, of het samenvallen van longblaasjes, is een veelvoorkomend probleem na longchirurgie. * **Oorzaken:** * Perioperatieve houding (leidt tot vermindering van het functionele residuele capaciteit (FRC) met 0,8-1,0 liter). * Anesthesie (IV of inhalatie) (vermindert FRC met 0,4-0,5 liter). * Periodieke hypoventilatie. * Te hoge postoperatieve teugvolumes, vooral na longreductiechirurgie. * Te lage positieve eindexpiratoire druk (PEEP). * **Gevolg:** Een daling van het FRC met 1,2-1,5 liter bij 90% van de patiënten, resulterend in tot 10-20% alveolaire collaps. * **Preventie en behandeling:** * **Perioperatieve aanpak:** Zorgen voor een goede houding en adequate beademing. * **Postoperatief beleid:** Gebruik van hoge PEEP-instellingen (indien nodig > 10 cmH2O) en recruitmentmaneuvers. > **Tip:** PEEP is essentieel om alveolaire collaps te voorkomen. De benodigde PEEP-waarde is afhankelijk van de Body Mass Index (BMI) van de patiënt: 7 cmH2O voor BMI < 25 kg/m2, 9 cmH2O voor BMI 25-32 kg/m2, en > 9 cmH2O voor BMI > 32 kg/m2. * **Recruitmentmaneuvers:** Deze manoeuvres, zoals het toepassen van de 'zuchtfunctie' op de ventilator (dubbel teugvolume en hogere beademingsdrukken gedurende een bepaalde tijd afhankelijk van BMI), kunnen gecollabeerde alveolen heropenen. #### 1.4.3 Postoperatief longoedeem Longoedeem na longchirurgie kan in twee types voorkomen: * **Type 1: Post-pneumonectomie pulmonary edema (PPPE).** * **Type 2: Post-thoracotomie acuut longlijden (ALI)/ARDS.** * De incidentie van ALI na pneumonectomie is 2-4%, met een mortaliteit die is gedaald van 100% naar 40%. **Factoren die longoedeem beïnvloeden:** * **Vochtbeleid:** Een nauwe balans is vereist tussen een liberaal en conservatief intraveneus (IV) vochtbeleid om longoedeem en hypovolemie te voorkomen. * **Lymfedrainage:** Na longresectie vermindert de capaciteit voor lymfedrainage, met name na pneumonectomie (reductie met > 50%). Dit kan verergeren bij postoperatieve rechterventrikel (RV) dysfunctie, wat de afvoer vanuit het lymfesysteem belemmert door verhoogde centrale veneuze druk (CVD) en verhoogde RV-afterload. > **Tip:** Strikte controle van het vochtbeleid is cruciaal. Te veel vocht kan leiden tot longoedeem, terwijl te weinig vocht hypovolemie en acuut nierfalen (AKI) kan veroorzaken. **Voorkomen van Acuut Nierfalen (AKI):** AKI is geassocieerd met een toename van de ziekenhuisopnameduur en de postoperatieve mortaliteit. **IV vochtrestrictie:** * Houd patiënten pre- en postoperatief LAAG gehydrateerd. * Bij centrale veneuze druk (CVD) van 5-8 mmHg bij spontane ademhaling (of 0-3 mmHg bij beademing). * Beoordeel de vullingsstatus op basis van: * Fluctuaties in cardiale parameters (hartslag, bloeddruk, cardiale output). * Diurese (0,5-1 ml/kg/uur). * Perifere temperatuur en capillaire refill. * Wees voorzichtig met de keuze van vloeistof (albumine heeft de voorkeur boven Hartman en NaCl) en de grootte van de volumebolus (maximaal 250 ml). ### 1.5 Tumoren van de pleura #### 1.5.1 Maligne pleuraal mesothelioom (MPM) MPM is een primaire maligne tumor van de pleura, die zich kan uitbreiden naar de long, het pericard en het diafragma. * **Oorzaak:** Contact met natuurlijke mineralen zoals asbest en erioniet. * **Latentieperiode:** De ziekte manifesteert zich doorgaans 20 tot 40 jaar na blootstelling. Blootstelling kan plaatsvinden in de bouw (cementafgeleiden) en zware industrie. * **Incidentie:** De incidentie van MPM is gerelateerd aan historische blootstelling aan asbest. #### 1.5.2 Diagnostiek van mesothelioom * **Anamnese:** Cruciaal is de vraag naar de geschiedenis van blootstelling aan asbest. * **Klinisch onderzoek:** Symptomen kunnen zijn kortademigheid, pijn, vermoeidheid en gewichtsverlies. Pleuraal vocht is vaak aanwezig. * **Radiologisch onderzoek:** RX, CT en MRI. * **Chirurgisch onderzoek:** Thoracosynthese met cytologie, of VATS met cytologie. De uitbreiding van de tumor, inclusief betrokkenheid van lymfeknopen en metastasering, wordt beoordeeld. #### 1.5.3 Behandeling van mesothelioom * **Extrapleurale pneumonectomie (EPP):** Dit is een ingrijpende ingreep waarbij de long, de pleurabladen, het pericard en het diafragma 'en bloc' worden verwijderd, samen met de lymfeknopen. * **Impliceert:** Posterolaterale thoracotomie, extrapleurale dissectie van structuren (tumor, bloedvaten, aanliggend pericard, diafragma, lymfeklieren). * **Reconstructie:** Van het pericard en diafragma is noodzakelijk. * **Risico's:** Onvermijdelijke bloeddrukdaling, inkanteling van het hart, torsie van grote bloedvaten en cardiaal arrest. * **Multimodale aanpak:** De behandeling omvat vaak een combinatie van chirurgische resectie (EPP), radiotherapie en chemotherapie. #### 1.5.4 Prognose bij mesothelioom * **Zonder ingreep:** De levensverwachting is 6 tot 17 maanden, met een gemiddelde overleving van minder dan 12 maanden. * **Na EPP:** De gemiddelde overleving kan variëren van 19 tot 26 maanden. * **Postoperatieve complicaties na EPP:** Ritmestoornissen, longembolie, empyeem, respiratoir falen, pneumonie, hemothorax en cardiaal falen zijn mogelijk. > **Tip:** Hoewel EPP een radicale ingreep is, zijn de voordelen op het gebied van overleving en peroperatieve mortaliteit ten opzichte van partiële pleurectomie/decorticatie niet significant. Wel kan het de kans op postoperatieve heropflakkering verminderen. * **Wanneer EPP overwegen?** Bij beginstadia van mesothelioom (TxNxM0) die beperkt zijn tot de hemithorax, zonder invasie van het diafragma, pericard of mediastinum. ### 1.6 Postoperatieve complicaties na longchirurgie Een breed scala aan complicaties kan optreden na longchirurgie, ongeacht het type ingreep. #### 1.6.1 Vroege postoperatieve complicaties * Postoperatieve nausea en braken (PONV) * Postoperatieve residuele curarisatie (PORC) * Postoperatief delier en verstoorde mentale status * Angst * Glycaemiestoornissen (diabetes mellitus) * Pijn * Hypothermie * Postoperatief bloedverlies * Postoperatieve hypoxemie en zuurstofnood #### 1.6.2 Cardiovasculaire complicaties * Acuut nierfalen (AKI) * Cardiale herniatie (incidentie 1,7%, vooral na re-pneumonectomie, met 30-50% mortaliteit). * Tamponade (incidentie 3,6% na EPP, klinisch beeld van de triade van Beck: doffe harttonen, hypotensie, opgezette halsvenen). * Andere cardiale complicaties: VKF, AMI, DVT. #### 1.6.3 Pulmonaire complicaties * Pneumothorax en emfyseem (incidentie 28-60%, met een afname over tijd). * Abnormale evolutie van subcutaan emfyseem en persisterende luchtlekken (> 4 dagen). * Chylothorax: * **Omschrijving:** Lymfelek door letsel van de ductus thoracicus. * **Incidentie:** 0,2-2,1% na longchirurgie. * **Gevolgen:** Vochtverlies (leidend tot hypovolemie en AKI), verlies van albumine (ondervoeding), verlies van WBC en antistoffen (verhoogd infectierisico). * **Beleid:** Conservatief (stop orale voeding, start parenterale voeding, somatostatine) of chirurgisch/interventioneel. #### 1.6.4 Andere complicaties * Postthoracotomiesyndroom (koorts, pleuritis, pijn). * Letsel aan nervus laryngeus recurrens, nervus vagus of nervus phrenicus. * Oesophagopleurale fistelvorming. * Chronisch verloop en verlenging van de hospitalisatieduur. ### 1.7 Verpleegkundige zorgaspecten na longchirurgie #### 1.7.1 Algemeen beleid na longchirurgie * **Thoracale drainage:** Eén drain, zonder zuigkracht, enkel heveldrainage, nooit strippen. Soms tijdelijk afklemmen om vulling van de thoraxholte te bespoedigen. Verwijdering na controle RX. * **Mobilisatie:** Gebruik van een dynamische matras. Rugligging met de gezonde long naar boven. Zo snel mogelijk mobiliseren na extubatie. * **Respiratoir beleid:** * Actieve bevochtiging. * Longprotectieve beademingsinstellingen (lage teugvolumes, lage drukken). * Observatie van auto-PEEP. * ET-aspiratie met maximale zuigkracht van 120 cmH2O, nooit tot op de bodem aspireren om hechtingen en hemothorax te voorkomen. * Vroegtijdige mobilisatie en ademkiné. * Gebruik van bronchodilatoren en mucolytica. * **Intraveneus (IV) beleid:** A minima, gericht op stabiele parameters en orgaanperfusie. Bolus enkel op indicatie. * **Analgesie:** Parenterale pijnmedicatie, zo nodig met tussenliggende antibiotica. * **Infectiepreventie:** Specifieke antibiotica protocollen afhankelijk van de ingreep. #### 1.7.2 Specifieke beleidsrichtlijnen na EPP * **Thoraxdrainage:** Eén drain, nooit zuigkracht of strippen, nooit afklemmen. Verwijdering vergelijkbaar met pneumonectomie. * **Mobilisatie:** Dynamische matras. Eerste 24 uur enkel rugligging. Mobilisatie pas na RX-thorax en akkoord arts (risico op cardiale herniatie). Eerste dagen enkel draaien op rug of niet-geopereerde zijde. Verplichte bedrust eerste 48 uur. ### 1.8 "Failure to rescue" (FTR) FTR verwijst naar in-hospitaal overlijden als gevolg van een ernstige postoperatieve complicatie. De focus ligt op het voorkomen van complicaties, het herkennen van patiënt-specifieke risico's en het ontwikkelen van systemen voor vroegtijdige detectie, accurate behandeling en reductie van postoperatieve mortaliteit. Hoewel complicaties vergelijkbaar zijn in ziekenhuizen met verschillende niveaus van FTR, is de mortaliteit in ziekenhuizen met een hoger FTR-niveau hoger. De timing van identificatie en escalatie van problemen is cruciaal. Universitaire centra scoren hier mogelijk beter door meer continuïteit in monitoring, grotere deskundigheid en ervaring met complexe ingrepen. --- # Chirurgische indicatiestelling en preoperatieve beoordeling Dit deel van de studiehandleiding behandelt de besluitvorming rondom thoracale ingrepen, de criteria voor chirurgie en het cruciale belang van een gedetailleerde preoperatieve evaluatie van de patiënt, met specifieke aandacht voor de respiratoire en cardiale conditie. ### 2.1 Indicaties voor chirurgische interventie Chirurgische resectie van de long, een deel van de long of de pleura is geïndiceerd bij verschillende pathologieën, waaronder: * **Longkanker:** Chirurgie is een primaire behandeloptie voor bepaalde stadia van longkanker, met als doel curatieve resectie. * **Infectie en empyeem:** Thoracale chirurgie kan nodig zijn voor de behandeling van complexe infecties van de pleura of het longweefsel, zoals empyeem, wanneer conservatieve therapie faalt. * **Emfyseem:** In specifieke gevallen, zoals bij ernstig lokaal emfyseem dat leidt tot significante symptomen en beperkingen, kan chirurgische interventie worden overwogen. Daarnaast dient chirurgische resectie als aanvullend beleid wanneer eerdere behandelingen zoals chemotherapie, radiotherapie of antibioticatherapie ontoereikend zijn gebleken. Een belangrijke voorwaarde voor chirurgische indicatie is een minimale kans op recidief na de ingreep. #### 2.1.1 Chirurgische technieken De volgende chirurgische opties worden overwogen, variërend in invasiviteit: * **VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery):** Een minimaal invasieve techniek die gebruikmaakt van kleine incisies en een camera. VATS wordt geassocieerd met comfort, veiligheid, een kortere verblijfsduur op intensieve zorgen en hogere precisie, met name bij robotondersteuning. * **Thoracotomie:** Een meer invasieve chirurgische benadering waarbij een grotere incisie in de borstkas wordt gemaakt. * **Segmentectomie:** Chirurgische verwijdering van een anatomisch segment van de long. * **Lobectomie:** Chirurgische verwijdering van een longkwab. * **Wigresectie:** Verwijdering van een klein, wigvormig deel van de long. * **Bronchial sleeve resectie:** Een gespecialiseerde techniek waarbij een bronchussegment met omringend weefsel wordt verwijderd en opnieuw wordt verbonden. * **Pneumonectomie:** Chirurgische verwijdering van een gehele long. * **Extrapleurale pneumonectomie (EPP):** Een radicale ingreep waarbij de long, de pleurabladen, het pericardium en het diafragma 'en bloc' worden verwijderd, voornamelijk toegepast bij maligne pleuraal mesothelioom. * **Decorticatie:** Chirurgische verwijdering van de pleuraal verdikkingen. * **Talkage:** Toepassing van talkpoeder op de pleura, vaak gebruikt bij pleuritis of maligne aandoeningen. #### 2.1.2 Diagnostische procedures voorafgaand aan chirurgie Diverse diagnostische procedures worden ingezet om de diagnose te stellen, het stadium van de ziekte te bepalen en de geschiktheid voor chirurgie te evalueren: * **Mediastinoscopie:** Endoscopische procedure om de lymfeklieren in het mediastinum te onderzoeken. * **Parasternale biopsie:** Biopsie van weefsel achter het borstbeen. * **Exploratieve thoracotomie:** Een chirurgische opening van de borstkas om de aard van een afwijking direct te beoordelen. ### 2.2 Preoperatieve statusbepaling Een grondige preoperatieve beoordeling is essentieel voor het inschatten van het peroperatieve risico en het plannen van de optimale chirurgische benadering. Dit omvat: #### 2.2.1 Respiratoire evaluatie De respiratoire functie is van cruciaal belang voor patiënten die thoracale chirurgie ondergaan. Evaluatie omvat: * **Diagnose en stadium:** Vastgesteld via radiografie (RX), computertomografie (CT), magnetische resonantie-imaging (MRI) en biopsie met histologische analyse. * **Longcapaciteit en -functie:** Beoordeling van de ademhalingsspieren, longvolumes en gasuitwisseling. Dit kan omvatten: * **Forced Vital Capacity (FVC)** * **Forced Expiratory Volume in 1 second (FEV1)** * **Diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide ($D_LCO$)** * **Arteriële bloedgasanalyse** * **Risico op postoperatieve atelectase:** Atelectase is een veelvoorkomende postoperatieve complicatie die kan ontstaan door houding, anesthesie, hypoventilatie en te hoge teugels. Preventieve maatregelen omvatten perioperatieve aanpak en postoperatief beleid, zoals het instellen van een Adequate PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) om alveolaire collaps te voorkomen. De optimale PEEP-instelling is afhankelijk van de Body Mass Index (BMI) van de patiënt. * BMI < 25 kg/m²: PEEP $\approx$ 5 cmH₂O * BMI 25-32 kg/m²: PEEP $\approx$ 7 cmH₂O * BMI > 32 kg/m²: PEEP > 9 cmH₂O * **Recruitmentmaneuvers:** Technieken zoals de "zuchtfunctie" op een ventilator (hoge teugels met verhoogde druk gedurende een specifieke tijdsduur) kunnen worden ingezet om gecollabeerde alveolen te heropenen. De benodigde druk voor recruitment varieert met de BMI: * Normale BMI: $\approx$ 30 cmH₂O * Obesitas: $\approx$ 40 cmH₂O * Morbide obesitas: $\approx$ 55 cmH₂O * **Luchtwegmanagement:** Evaluatie van de luchtwegen en het risico op obstructie of vernauwing. #### 2.2.2 Cardiale evaluatie De cardiale status van de patiënt moet nauwkeurig worden beoordeeld om het risico op perioperatieve cardiale complicaties te minimaliseren. Dit omvat: * **Electrocardiogram (ECG):** Identificatie van bestaande ritmestoornissen of ischemische veranderingen. * **Echocardiografie:** Evaluatie van de hartfunctie, klepfunctie en druk in de hartkamers. * **Cardiale risicostratificatie:** Gebruik van richtlijnen van organisaties zoals het American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA), evenals de British Thoracic Society (BTS), om het perioperatieve cardiale risico te bepalen. * **Risico op longoedeem:** Twee typen longoedeem worden onderscheiden: * **Type 1: Post-pneumonectomie pulmonary edema (PPPE)** * **Type 2: Post-thoracotomie acuut longlijden (ALI)/ARDS** De incidentie van ALI na pneumonectomie is $\approx$ 2-4%. Een nauwkeurig intraveneus vochtbeleid is cruciaal, waarbij een balans moet worden gevonden tussen het voorkomen van longoedeem en hypovolemie. De lymfedrainagecapaciteit van de pleura is beperkt na longresectie, wat het risico op longoedeem verhoogt, met name bij postoperatieve rechterventrikel-dysfunctie. #### 2.2.3 Algemene preoperatieve beoordeling * **Comorbiditeit:** Patiënten met comorbiditeit, zoals hoge leeftijd en andere chronische aandoeningen, lopen een verhoogd risico. * **Frailty assessment:** De mate van kwetsbaarheid van de patiënt kan worden geëvalueerd met gespecialiseerde tools. * **Symptomatologie en risicofactoren:** Kennis van symptomen, vroegtijdige consultatie van een arts en het identificeren van risicofactoren zoals roken (rookstop wordt aangemoedigd) zijn van belang. ### 2.3 Beslissingsvorming en risico-inschatting Na de preoperatieve beoordeling wordt een beslissing genomen over de optimale behandeling: * **Chirurgie via VATS:** De voorkeursmethode indien mogelijk vanwege de minimale invasiviteit. * **Chirurgie via thoracotomie:** Gebruikt wanneer VATS niet haalbaar is. * **Niet operabel:** Indien de patiënt te kwetsbaar is of de ziekte te vergevorderd. De inschatting van het peroperatieve risico is cruciaal en bepaalt het verdere beleid, inclusief de noodzaak van opname op de intensieve zorgen (IZ). De kans op overlijden wordt geëvalueerd, met specifieke aandacht voor de overlevingskansen in verschillende scenario's. #### 2.3.1 Risico op ontslag naar intensieve zorgen Patiënten met een verhoogd risico op complicaties na thoracale chirurgie worden gepland opgenomen op de intensieve zorgen. Dit omvat patiënten die niet direct na extubatie naar de post-anesthesie care unit (PACU) kunnen worden ontslagen. De gemiddelde verblijfsduur op IZ voor patiënten die een thoracale ingreep ondergingen, is significant langer dan voor patiënten die direct naar de afdeling werden ontslagen. > **Tip:** De timing van identificatie en escalatie van problemen is doorslaggevend voor het verminderen van postoperatieve mortaliteit, belangrijker dan het type ziekenhuis (universitair versus ander). ### 2.4 Maligne pleuraal mesothelioom Maligne pleuraal mesothelioom (MPM) is een primaire maligne tumor van de pleura, vaak veroorzaakt door blootstelling aan asbest of erioniet. De latentieperiode kan 20 tot 40 jaar bedragen. #### 2.4.1 Diagnostiek De diagnose van mesothelioom is gebaseerd op: * **Anamnese:** Specifieke aandacht voor asbestblootstelling. * **Klinisch onderzoek:** Kortademigheid, pijn, vermoeidheid, gewichtsverlies, en de aanwezigheid van pleuravocht. * **Radiologisch onderzoek:** RX, CT, MRI om de uitbreiding van de tumor te evalueren. * **Chirurgisch onderzoek:** Thoracosynthese met cytologie, of VATS met biopsie voor weefselonderzoek. #### 2.4.2 Behandeling De behandeling is vaak multomodaal en kan omvatten: * **Extrapleurale pneumonectomie (EPP):** Radicale chirurgische verwijdering van de long, pleura, pericardium en diafragma. Dit is een ingrijpende procedure met specifieke postoperatieve risico's en vereist gedetailleerde resectie en reconstructie van het diafragma en pericardium. * **Radiotherapie:** Vaak aangevuld na chirurgie. * **Chemotherapie:** Kan pre- of postoperatief worden toegepast. #### 2.4.3 Prognose De prognose zonder ingreep is somber, met een levensverwachting van 6 tot 17 maanden. Na EPP kan de gemiddelde overleving toenemen tot 19-26 maanden. #### 2.4.4 Postoperatieve complicaties na EPP Veelvoorkomende complicaties na EPP zijn onder meer ritmestoornissen, longembolie, empyeem, respiratoir falen, pneumonie, hemothorax, cardiaal falen en cardiale herniatie. > **Tip:** De beslissing om EPP toe te passen wordt genomen op basis van het stadium van de ziekte, de beperking tot hemithorax en de afwezigheid van invasie op vitale structuren. ### 2.5 Overige postoperatieve complicaties en verpleegkundige zorg Naast de reeds genoemde complicaties zijn er diverse andere risico's en specifieke zorgaspecten na longchirurgie: * **Postoperatieve nausea en braken (PONV)** * **Postoperatieve residuele curarisatie (PORC)** * **Postoperatief delier en verstoorde mentale status** * **Angst** * **Glycaemiestoornissen (diabetes mellitus)** * **Pijn** * **Hypothermie** * **Postoperatief bloedverlies** * **Postoperatieve hypoxemie en zuurstofnood** * **Cardiovasculaire complicaties:** Ventrikelfibrilleren (VKF), myocardinfarct (AMI), diepe veneuze trombose (DVT). * **Postthoracotomiesyndroom:** Kenmerkend door koorts, pleuritis en pijn. * **Zenuwschade:** Beschadiging van nervus laryngeus recurrens, nervus vagus, of nervus phrenicus. * **Oesophagopleurale fistelvorming** * **Chronisch verloop met verlenging van hospitalisatie** #### 2.5.1 "Failure to Rescue" (FTR) FTR wordt gedefinieerd als in-hospitaal overlijden ten gevolge van een ernstige postoperatieve complicatie. Het voorkomen van complicaties, het herkennen van patiënt-specifieke risico's en de ontwikkeling van systemen voor vroegtijdige detectie, adequate benadering en reductie van postoperatieve mortaliteit zijn cruciaal. #### 2.5.2 Specifieke verpleegkundige aandachtspunten * **Beleid thoracale drainage:** Nauwkeurige controle, geen suctie tenzij geïndiceerd, en periodiek afklemmen kan worden overwogen om de vulling van de thoraxholte te bespoedigen. * **Mobilisatie:** Vroege en dynamische mobilisatie, vaak met een antidecubitusmatras, is essentieel. De positie van de patiënt (met gezonde long naar boven) is belangrijk. * **Respiratoir beleid:** Actieve bevochtiging, longprotectieve beademingsinstellingen met lage teugels en drukken, observatie van auto-PEEP, en beperking van de zuigkracht bij ET-aspiratie. * **Vochtbeleid:** Strikt intraveneus beleid, met aandacht voor het voorkomen van zowel over- als ondervulling. Een laag vochtbeleid wordt vaak nagestreefd. * **Pijnstilling:** Adequate pijnstilling via Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA) en zo nodig aanvullende analgetica. * **Infectiepreventie:** Profylactische antibiotica worden toegediend afhankelijk van het type ingreep. #### 2.5.3 Cardiale herniatie en tamponade * **Cardiale herniatie:** Een zeldzame, maar ernstige complicatie (incidentie $\approx$ 1,7% na re-pneumonectomie) die zich meestal in de eerste 3 dagen postoperatief manifesteert en een hoge mortaliteit kent. * **Tamponade:** Kan optreden na EPP (incidentie $\approx$ 3,6%) met klassieke symptomen zoals doffe harttonen, hypotensie en opgezette halsvenen. #### 2.5.4 Pulmonaire complicaties * **Pneumothorax en emfyseem:** Veelvoorkomende complicaties met een wisselende incidentie. Langdurige luchtlekken, langer dan vier dagen, vereisen specifieke aandacht. * **Chylothorax:** Een lek van lymfevocht in de pleuraholte door letsel van de ductus thoracicus. Dit kan leiden tot significant vochtverlies, ondervoeding en verhoogde infectiekans. Behandeling kan conservatief (voedingsaanpassing, somatostatine) of chirurgisch zijn. Een systematische, multidisciplinaire benadering en een continue focus op patiëntveiligheid zijn van het grootste belang om optimale uitkomsten te garanderen na thoracale chirurgie. --- # Postoperatieve complicaties en zorgaspecten na longchirurgie Dit onderwerp behandelt de diverse postoperatieve complicaties die kunnen optreden na longchirurgie, inclusief hun preventie, diagnose en specifieke verpleegkundige zorgbeleidslijnen. ### 3.1 Complicaties na longchirurgie #### 3.1.1 Postoperatieve atelectase Atelectase is een veelvoorkomende postoperatieve complicatie na longchirurgie. Het wordt veroorzaakt door verminderde Fonctionele Residuele Capaciteit (FRC) tijdens en na de operatie. * **Oorzaken:** * Perioperatieve houding (bv. liggende positie) * Anesthesie (inhalatie of intraveneus) * Periodieke hypoventilatie * Te hoge postoperatieve teugels, vooral na longreductiechirurgie * Te lage PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) * **Preventie:** * Perioperatieve aanpak en postoperatief beleid gericht op het behouden van longvolume. * **Instellen van PEEP:** De benodigde PEEP-waarde is afhankelijk van de BMI van de patiënt: * BMI < 25 kg/m²: 5 cmH$_{2}$O * BMI 25-32 kg/m²: 7 cmH$_{2}$O * BMI > 32 kg/m²: > 9 cmH$_{2}$O * **Recruitmentmanoeuvres:** Deze manoeuvres, uitgevoerd met een ventilator met een hogere druk en langere tijdsduur, kunnen gecollabeerde alveolen heropenen. De benodigde druk is afhankelijk van de mate van obesitas (tot 55 cmH$_{2}$O bij morbide obesitas). #### 3.1.2 Postoperatief longoedeem Er zijn twee hoofdtypen longoedeem na longchirurgie: * **Type 1: Post-pneumonectomie pulmonary edema (PPPE)** * **Type 2: Post-thoracotomie acuut longlijden (ALI)/ARDS** * **Incidentie ALI:** 2-4% na pneumonectomie. * **Mortaliteit ALI:** Daalde van 100% naar ongeveer 40%. * **Oorzaak longoedeem:** Kan gerelateerd zijn aan het vochtbeleid en de afname van de lymfatische drainagecapaciteit, vooral na pneumonectomie. De reservecapaciteit van het lymfesysteem is aanzienlijk, maar een resectie kan deze capaciteit met meer dan 50% reduceren. Verhoogde centrale veneuze druk (CVD) door rechterventrikel dysfunctie kan de afvoer uit het lymfesysteem verder beperken. * **Intraveneus (IV) beleid:** Een nauwe balans is vereist tussen het voorkomen van longoedeem en hypovolemie. Een te liberaal IV beleid kan leiden tot overvulling en ALI, terwijl een te conservatief beleid kan resulteren in hypovolemie en Acuut Kidney Injury (AKI). * **Vochtrestrictie:** Patiënten dienen per- en postoperatief laag gevuld te worden gehouden. * Bij kunstmatige beademing (KV): PEEP + 5 cmH$_{2}$O. * Bij spontane ademhaling: CVD tussen 5-8 mmHg. Een CVD van 0-3 mmHg kan wijzen op ondervulling. * **Beoordeling vullingsnood:** Gidsen op fluctuaties in cardiale parameters (hartfrequentie, arteriële bloeddruk, cardiac output), diurese (0,5-1 ml/kg/uur), perifere temperatuur en capillaire refill. * **Voorzichtigheid:** Wees behoedzaam met de keuze van vulling, de grootte van de volumebolus (maximaal 250 ml) en het type vloeistof (Albumine heeft de voorkeur boven Hartman en NaCl). * **Tekenen van overvulling:** Verhoogde CVD, thoraxfoto-afwijkingen. * **Ondervulling:** Hypotensie, tachycardie, pulsus paradoxus. #### 3.1.3 Cardiale complicaties Dit omvat een breed scala aan problemen zoals ritmestoornissen (bv. atriumfibrilleren), myocardinfarct (AMI), diepveneuze trombose (DVT) en cardiale herniatie. * **Cardiale herniatie:** * **Incidentie:** 1,7%, met name na re-pneumonectomie. * **Periode:** Voornamelijk de eerste 3 dagen postoperatief. * **Mortaliteit:** 30-50%. * **Risico's:** Kan optreden door loskomen van de greffe na reconstructie van het pericard, wat leidt tot inkanteling van het hart en torsie van grote bloedvaten. * **Tamponade:** * **Incidentie:** 3,6% na Extrapleurale Pneumonectomie (EPP). * **Klinisch beeld:** Triade van Beck (doffe harttonen, hypotensie, opgezette halsvenen). #### 3.1.4 Pneumothorax en emfyseem * **Incidentie:** 28-60%, met een piek op dag 1 en afname op dag 4. * **Abnormale evolutie:** * Optredend subcutaan emfyseem. * Toename van de pneumothorax. * Aanhoudende luchtlekken langer dan 4 dagen (9,6-15%). #### 3.1.5 Chylothorax * **Omschrijving:** Lymfelek door letsel aan de ductus thoracicus, resulterend in lekkage van chylomicronen. Kan iatrogeen of accidenteel zijn. * **Incidentie:** 0,2-2,1% na longchirurgie, 3,8% na oesophagectomie. * **Diagnostiek:** Visuele inspectie van de drainage (melkkleurig vocht), analyse van drainagevocht op triglyceriden ( $> 110$ mg/dl). * **Gevolgen:** * Majeur vochtverlies leidt tot ondervulling en risico op AKI. * Verlies van albumine kan leiden tot ondervoeding. * Verlies van witte bloedcellen en antistoffen verhoogt het infectierisico. * **Beleid:** * Conservatief: Stop voeding oraal en start totale parenterale voeding (TPN). Somatostatine in continu infuus. * Chirurgisch: Interventionele embolisatie. #### 3.1.6 Tumoren van de pleura (Maligne pleuraal mesothelioom - MPM) * **Oorzaak:** Blootstelling aan asbest en erioniet, met een latentieperiode van 20-40 jaar. * **Diagnostiek:** Anamnese (asbestblootstelling), klinisch onderzoek (kortademigheid, pijn), radiologisch onderzoek (RX, CT, MRI), chirurgisch (thoracosynthese, VATS met cytologie). Beoordeling van tumoruitbreiding en metastasering. * **Behandeling (indien curatief):** Extrapleurale pneumonectomie (EPP) met 'en bloc' verwijdering van long, pleurabladen, pericard en diafragma, inclusief lymfeknopen. * **Specifieke postoperatieve zorg na EPP:** * **Procedure:** Posterolaterale thoracotomie, extrapleurale dissectie van bloedvaten en omliggende structuren, reconstructie van pericard en diafragma. * **Risico's tijdens de ingreep:** Bloeddrukdaling, inkanteling hart met torsie grote bloedvaten, cardiaal arrest. * **Scrubbing + Voodoo wash:** Mechanische abrasie en spoeling met H$_{2}$O en NaCl om cellen te verwijderen. * **Prognose met EPP:** Gemiddelde overleving 19-26 maanden, beter dan zonder ingreep (6-17 maanden). * **Postoperatieve complicaties na EPP:** Ritmestoornissen, longembolie, empyeem, respiratoir falen, pneumonie, hemothorax, cardiaal falen. #### 3.1.7 Overige complicaties * **Postoperatieve nausea en braken (PONV)** * **Postoperatieve residuele curarisatie (PORC)** * **Postoperatief delier en verstoorde mentale status** * **Angst** * **Glycaemiestoornissen (diabetes mellitus)** * **Pijn** * **Hypothermie** * **Postoperatief bloedverlies** * **Postoperatieve hypoxemie en zuurstofnood** * **Acuut Kidney Injury (AKI)** * **Postthoracotomiesyndroom** (koorts, pleuritis, pijn) * **Zenuwbeschadigingen:** Nervus laryngeus recurrens, nervus vagus, nervus phrenicus. * **Oesophagopleurale fistelvorming** #### 3.1.8 Failure to rescue (FTR) * **Definitie:** In-hospitaal overlijden ten gevolge van een ernstige postoperatieve complicatie. * **Focus:** Het voorkomen van complicaties, het herkennen van patiënt-specifieke risico's, en het ontwikkelen van systemen voor vroegtijdige detectie, adequate benadering en reductie van postoperatieve mortaliteit. ### 3.2 Verpleegkundige zorgaspecten #### 3.2.1 Algemeen beleid na longchirurgie * **Respiratoir beleid:** * Actieve bevochtiging van de luchtwegen. * Longprotectieve beademingsinstellingen: lage teugelvolumes ($5-6$ ml/kg na pneumonectomie), lage plateaudrukken (< 25 cmH$_{2}$O) en piek-inspiratoire drukken (< 35 cmH$_{2}$O). * Observatie van auto-PEEP bij tachypneu. * ET-aspiratie met maximale zuigkracht van 120 cmH$_{2}$O, vermijd diepe aspiratie om suturen en bloedingen te voorkomen. * Vroegtijdige mobilisatie en ademkiné. * Gebruik van bronchodilatoren en mucolytica. * **Intraveneus (IV) beleid:** * A minima, afhankelijk van stabiele parameters en orgaanperfusie. * Bolussen enkel op indicatie en voorschrift. * **Analgesie:** * Continu epidurale anesthesie (PCEA). * Intraveneus paracetamol (voor schouderpijn). * Zo nodig intermediaire pijnmedicatie (bv. Tramadol, Durogesic®). * **Infectiepreventie:** * Specifieke antibiotica worden profylactisch toegediend, afhankelijk van het type ingreep (bv. Kefzol®, Tavanic®, Flagyl®). #### 3.2.2 Specifiek beleid na pneumonectomie * **Thoraxdrainage:** * Eén drain, geen zuiging (enkel heveldrainage). * Nooit strippen van de drain. * Soms tijdelijk afklemmen om vulling van de thoraxholte te bespoedigen. * Verwijdering na volledige vulling van de thoraxhelft en controle middels RX. * **Mobilisatie:** * Gebruik van een dynamische matras (antidecubitus). * Rugligging, draaien met de gezonde long naar boven. * Zo snel mogelijk mobiliseren na extubatie. #### 3.2.3 Specifiek beleid na Extrapleurale Pneumonectomie (EPP) * **Thoraxdrainage:** * Eén drain, geen zuiging, nooit strippen. * Nooit afklemmen! * Verwijdering vergelijkbaar met beleid na pneumonectomie. * **Mobilisatie:** * Dynamische matras. * Eerste 24 uur enkel rugligging. * Mobiliseren pas na RX-thorax en akkoord van de arts (i.v.m. risico op cardiale herniatie). * Draaien enkel op de rug of op de niet-geopereerde zijde gedurende de eerste dagen. * Verplichte bedrust gedurende de eerste 48 uur. > **Tip:** Bij de beoordeling van postoperatieve ademhalingsproblemen is het cruciaal om zowel de luchtwegproblemen (atelectase, pneumothorax) als de circulatoire problemen (longembolie, longoedeem) in overweging te nemen. > **Tip:** Vroegtijdige mobilisatie en een strikt vochtbeleid zijn sleutelcomponenten in het verminderen van complicaties zoals atelectase, pneumonie en cardiovasculaire problemen. --- # Tumoren van de pleura en hun behandeling Dit gedeelte behandelt primair maligne pleura mesothelioom (MPM), inclusief de oorzaken, diagnostiek en de behandeling met nadruk op extrapleurale pneumonectomie (EPP), inclusief de prognose en postoperatieve complicaties. ### 4.1 Maligne pleura mesothelioom (MPM) Maligne pleura mesothelioom (MPM) is een primaire maligne tumor van de pleura die ook de long, het pericard en het diafragma kan betrekken. #### 4.1.1 Oorzaak De belangrijkste oorzaak van MPM is contact met natuurlijke mineralen zoals asbest en erioniet. Er is een lange latentieperiode van 20 tot 40 jaar tussen blootstelling en de ontwikkeling van de ziekte. Bronnen van blootstelling omvatten dakbedekking, de bouwsector (cementafgeleiden) en de zware industrie. #### 4.1.2 Incidentie en mortaliteit De incidentie van longkanker, die vaak samen met pleuratumoren wordt besproken, is aanzienlijk. Wereldwijd is het de kankersoort met de hoogste mortaliteit. De mortaliteit is hoog, met een slechtste prognose in termen van overleving op intensieve zorgen en in het ziekenhuis, met name bij oudere patiënten met comorbiditeit en een initieel asymptomatisch beloop. #### 4.1.3 Diagnostiek De diagnostiek van mesothelioom begint met een grondige anamnese, waarbij specifiek gevraagd wordt naar de geschiedenis van asbestblootstelling. Klinisch onderzoek kan wijzen op kortademigheid, pijn, vermoeidheid en gewichtsverlies, en vaak is er sprake van pleuraal vocht. Radiologisch onderzoek omvat: * **RX:** Kan pleuraal vocht aantonen. * **CT:** Geeft meer gedetailleerde informatie over de tumoruitbreiding. * **MRI:** Wordt gebruikt om de uitbreiding van de tumor te beoordelen. Chirurgische diagnostische opties zijn: * **Thoracosynthese met cytologie:** Om vocht te verkrijgen voor analyse. * **VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) met cytologie:** Om weefsel voor biopsie te verkrijgen en de tumoruitbreiding te beoordelen, inclusief de impact op lymfeknopen en eventuele metastasering. #### 4.1.4 Behandeling van mesothelioom De behandeling van mesothelioom is multomodaal en kan bestaan uit chirurgische resectie, radiotherapie en chemotherapie. ##### 4.1.4.1 Extrapleurale pneumonectomie (EPP) Extrapleurale pneumonectomie (EPP) is een radicale chirurgische ingreep waarbij de volgende structuren "en bloc" worden verwijderd: * De betreffende long * De pleurabladen (pariëtale en viscerale pleura) * Het pericard * Het diafragma * De lymfeknopen **Procedurele aspecten van EPP:** * **Toegang:** Vereist een posterolaterale thoracotomie. * **Extrapleurale dissectie:** De tumor en aangrenzende structuren worden losgeprepareerd. Dit omvat bloedvaten zoals de vena cava superior, arteria mammaria interna en arteria subclavia. * **Reconstructie:** Na de resectie zijn reconstructies van het pericard en het diafragma noodzakelijk. * **Scrub + Voodoo wash:** Dit verwijst naar methoden om resterende tumorcellen te verwijderen, waarbij mechanische abrasie en spoelingen met desinfecterende oplossingen en NaCl worden toegepast. De osmotische druk van deze oplossingen kan cellen doen exploderen. **Postoperatieve zorg na EPP:** EPP impliceert specifieke per- en postoperatieve risico's en vereist gespecialiseerde zorg. **Prognose bij mesothelioom:** * **Zonder ingreep:** De levensverwachting is doorgaans 6 tot 17 maanden, met een gemiddelde overleving van minder dan 12 maanden. * **Na EPP:** De gemiddelde overleving kan variëren van 19 tot 26 maanden. ##### 4.1.4.2 Vergelijking met partiële pleurectomie/decorticatie Hoewel EPP een radicalere ingreep is, is er geen significant voordeel aangetoond op de overleving in vergelijking met partiële pleurectomie/decorticatie (ongeveer 12 versus 16 maanden). Ook de peroperatieve mortaliteit is vergelijkbaar (ongeveer 4% versus 7%). Het belangrijkste voordeel van EPP ligt in een verminderde kans op heropflakkering van de tumor postoperatief (ongeveer 33% na EPP versus 65% na partiële pleurectomie/decorticatie). **Indicatie voor EPP:** EPP wordt overwogen bij: * Beginstadia van mesothelioom (T$_x$N$_x$M$_0$). * Tumoren die beperkt zijn tot één hemithorax. * Afwezigheid van invasie op het niveau van het diafragma, pericard of mediastinum. * Rekening houdend met de postoperatieve risico's, de destructieve aard van de ingreep en het belang van aanvullende therapie (radiotherapie of chemotherapie). #### 4.1.5 Postoperatieve complicaties na EPP Patiënten die een EPP ondergaan, hebben een significant risico op diverse postoperatieve complicaties. De meest voorkomende zijn: * Ritmestoornissen * Longembolie * Empyeem * Respiratoir falen * Pneumonie * Hemothorax * Cardiaal falen ##### 4.1.5.1 Cardiovasculaire complicaties * **Cardiale herniatie:** Een zeldzame, maar levensbedreigende complicatie met een incidentie van ongeveer 1,7%, vooral na re-pneumonectomie. Het treedt voornamelijk op in de eerste 3 dagen postoperatief en heeft een mortaliteit van 30-50%. * **Tamponade:** Heeft een incidentie van ongeveer 3,6% na EPP. De klinische presentatie wordt gekenmerkt door de triade van Beck: doffe harttonen, hypotensie en opgezette halsvenen. ##### 4.1.5.2 Pulmonaire complicaties * **Pneumothorax en emfyseem:** Komt frequent voor, met incidenties variërend van 28-60%. Een abnormale evolutie kan zich uiten als subcutaan emfyseem, een toename van pneumothorax of aanhoudende luchtlekken die langer dan 4 dagen bestaan (9,6 tot 15%). * **Chylothorax:** Dit is een lymfelek dat vocht met chylomicronen bevat. Het kan iatrogeen of accidenteel ontstaan door letsel aan de ductus thoracicus. De incidentie na longchirurgie is 0,2-2,1%. * **Gevolgen van chylothorax:** Majeur vochtverlies leidt tot ondervulling en risico op acuut nierletsel (AKI). Verlies van albumine kan ondervoeding veroorzaken, en verlies van witte bloedcellen en antistoffen verhoogt de kans op infecties. * **Beleid bij chylothorax:** Conservatief (stop voeding oraal, start totale parenterale voeding - TPN), somatostatine infuus, of chirurgisch/interventionele embolisatie. ##### 4.1.5.3 Andere complicaties * **Post-thoracotomie syndroom:** Gekenmerkt door koorts, pleuritis en pijn. * **Beschadiging van nervi:** Nervus laryngeus recurrens, nervus vagus, en nervus phrenicus kunnen beschadigd raken. * **Oesophagopleurale fistelvorming:** Een zeldzame, ernstige complicatie. #### 4.1.6 Verpleegkundige beleidslijnen na longchirurgie (met specifieke aandacht voor EPP) De postoperatieve zorg na longchirurgie, en in het bijzonder na EPP, vereist nauwgezette monitoring en specifieke interventies. ##### 4.1.6.1 Beleid thoracale drainage * **Aantal drains:** Meestal één drain. * **Suctie:** Geen continue suctie, enkel heveldrainage indien nodig. Nooit "strippen" van de drain. * **Afklemmen:** Bij pneumonectomie kan tijdelijk afklemmen plaatsvinden om vulling van de thoraxholte te bespoedigen. **Dit mag NOOIT bij EPP.** * **Verwijdering:** De drain wordt verwijderd na volledige vulling van de thoraxhelft en controle middels RX. ##### 4.1.6.2 Mobilisatie * **Dynamische matras:** Altijd gebruiken ter preventie van decubitus. * **Houding:** Rugligging met de gezonde long naar boven is vaak de voorkeurs Houding. * **Vroege mobilisatie:** Zo snel mogelijk na extubatie, maar **na EPP met specifieke voorzichtigheid.** Eerste 24 uur enkel rugligging. Mobilisatie pas na RX-thorax en akkoord arts, vanwege risico op cardiale herniatie. De eerste dagen enkel draaien op de rug of op de niet- geopereerde zijde. Verplichte bedrust is noodzakelijk de eerste 48 uur. ##### 4.1.6.3 Respiratoir beleid * **Bevochtiging:** Actieve bevochtiging van de ingeademde lucht is cruciaal. * **Longprotectieve beademing:** * Lage teugvolumes (Vt): $5$ tot $6$ ml/kg na pneumonectomie. * Lage plateaudrukken ($<$ $25$ cmH$_2$O) en piek inspiratoire drukken ($<$ $35$ cmH$_2$O). * **Observatie:** Monitoring van auto-PEEP ten gevolge van tachypneu. * **Aspiratie:** Maximale suctiekracht van $120$ cmH$_2$O. Nooit aspireren tot op maximale diepte om sutuurletsel en hemotoë te voorkomen. * **Vroege mobilisatie en ademkiné:** Essentieel voor het voorkomen van pulmonale complicaties. * **Medicatie:** Bronchodilatoren en mucolytica worden ingezet. ##### 4.1.6.4 Intraveneus beleid * **A minima:** Het intraveneus vochtbeleid dient strikt te worden beperkt, enkel indien stabiele parameters en orgaanperfusie dit toelaten. * **Bolus:** Enkel op strikte indicatie en na voorschrift van de arts. ##### 4.1.6.5 Analgesie * **PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia):** Wordt over het algemeen ingezet. * **Paracetamol IV:** Voor schouderpijn. * **Intermediaire antibiotica:** Zo nodig, zoals Tramadol of Durogesic®. ##### 4.1.6.6 Infectiepreventie Profylactische antibiotica worden toegediend, bijvoorbeeld Kefzol® tweemaal daags $2$ gram voor pneumonectomie en EPP. Bij EPP wordt vaak ook Tavanic® $500$ mg en Flagyl® $3$ maal daags $500$ mg toegevoegd. #### 4.1.7 'Failure to rescue' 'Failure to rescue' wordt gedefinieerd als in-hospitaal overlijden ten gevolge van een ernstige postoperatieve complicatie. De focus ligt op het voorkomen van complicaties, het herkennen van patiënt-specifieke risico's, en het ontwikkelen van systemen voor vroegtijdige detectie en adequate behandeling. Aangepaste monitoring, bewaking en therapie, inclusief geavanceerde monitoring technologieën, zijn cruciaal. Hoewel universitaire centra meer complexe ingrepen uitvoeren, is het tijdig identificeren en escaleren van problemen doorslaggevend voor een betere uitkomst, en niet zozeer het niveau van het ziekenhuis. --- > **Tip:** Het begrijpen van de specifieke risico's en het zorgvuldig uitvoeren van de postoperatieve zorg, met name de mobilisatie en het respiratoire beleid, is van vitaal belang na een ingrijpende procedure zoals EPP. De nauwe samenwerking tussen chirurgisch team en verpleegkundigen is hierbij essentieel. > **Tip:** Let goed op de verschillen in postoperatieve zorg na een pneumonectomie versus een EPP, met name wat betreft het afklemmen van de thoraxdrain en de timing van mobilisatie. > **Tip:** Bij het bestuderen van de diagnostiek en behandeling van mesothelioom, is het essentieel om de lange latentieperiode na asbestblootstelling te onthouden, en hoe dit de anamnese beïnvloedt. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Thoracale chirurgie | Chirurgische ingrepen aan de borstkas, met name gericht op de longen en de pleura. Dit omvat technieken zoals lobectomie, segmentectomie en pneumonectomie. | | Longchirurgie | Een subdiscipline van de thoracale chirurgie die zich specifiek richt op operaties aan de longen, vaak uitgevoerd bij longaandoeningen zoals kanker of ernstige infecties. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte of aandoening dat zich voordoet binnen een specifieke populatie gedurende een gedefinieerde periode. | | Mortaliteit | Het percentage sterfgevallen binnen een bepaalde populatie gedurende een gedefinieerde periode, vaak gerelateerd aan een specifieke ziekte of behandeling. | | Comorbiditeit | De aanwezigheid van één of meerdere andere medische aandoeningen naast de primaire ziekte die onder behandeling is, wat de complexiteit van zorg kan verhogen. | | Asymptomatisch | Een ziekte die zich manifesteert zonder duidelijke of waarneembare symptomen bij de patiënt, waardoor diagnose en behandeling vertraagd kunnen worden. | | Screening | Een methode om ziekten of aandoeningen op te sporen bij personen die geen symptomen vertonen, met als doel vroege detectie en behandeling te bevorderen. | | CT-scan | Computer Tomografie, een radiologische beeldvormingstechniek die gedetailleerde dwarsdoorsneden van het lichaam creëert met behulp van röntgenstralen en een computer. | | VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) | Een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij via kleine incisies met behulp van een camera en speciale instrumenten operaties in de borstkas worden uitgevoerd. | | Thoracotomie | Een chirurgische incisie in de borstwand, die toegang biedt tot de borstkas voor openhart- of longchirurgie. | | Segmentectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een specifiek segment van de long, een kleiner deel dan een hele longkwab, wordt verwijderd. | | Lobectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een hele longkwab wordt verwijderd, wat een veelvoorkomende procedure is bij de behandeling van longkanker. | | Pneumonectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een gehele long wordt verwijderd. Dit is een ingrijpende operatie die vaak wordt uitgevoerd bij gevorderde longkanker. | | Pleura | Het dunne membraan dat de longen en de binnenzijde van de borstwand bekleedt. Het bestaat uit twee lagen met daartussen een kleine hoeveelheid vloeistof die de wrijving vermindert. | | Maligne pleura mesothelioom (MPM) | Een zeldzame vorm van kanker die ontstaat in de cellen van het pleura, vaak veroorzaakt door blootstelling aan asbest. | | Extrapleurale pneumonectomie (EPP) | Een radicale chirurgische ingreep waarbij de long, de pleura, het pericard en het diafragma aan één zijde van de borstkas in zijn geheel worden verwijderd. | | Atelectase | Het samenvallen van een deel of de gehele long, wat leidt tot verminderde gasuitwisseling. Het kan veroorzaakt worden door obstructie van luchtwegen of druk van buitenaf. | | Longoedeem | De ophoping van overtollig vocht in de longblaasjes (alveolen), wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. Het kan verschillende oorzaken hebben, waaronder chirurgische ingrepen. | | PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) | Een beademingstechniek waarbij aan het einde van de uitademing een positieve druk in de luchtwegen wordt gehandhaafd om de alveoli open te houden en collaps te voorkomen. | | Recrutementmanoeuvre | Een techniek die wordt toegepast tijdens beademing om samengevallen alveoli te openen en de longvolume te vergroten, vaak door het toepassen van een korte periode met verhoogde druk. | | Chylothorax | De ophoping van lymfevocht (chylus) in de pleuraholte, meestal als gevolg van een beschadiging van de ductus thoracicus tijdens een chirurgische ingreep. | | "Failure to rescue" | Het overlijden van een patiënt in het ziekenhuis als gevolg van een ernstige postoperatieve complicatie, waarbij het ziekenhuissysteem er niet in slaagde de patiënt tijdig en adequaat te behandelen. |