HVZ_Hartfalen.pdf

# Definitie, classificatie en epidemiologie van hartfalen Dit onderwerp behandelt de fundamentele aspecten van hartfalen, waaronder de klinische definitie, de indeling op basis van ejectiefractie, de onderscheidingen tussen acuut en chronisch hartfalen, en epidemiologische gegevens. ### 1.1 Definitie van hartfalen Hartfalen (HF) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door specifieke symptomen zoals kortademigheid, gezwollen enkels en vermoeidheid. Deze symptomen kunnen gepaard gaan met typische bevindingen bij lichamelijk onderzoek, zoals een verhoogde centrale veneuze druk, longcrepitaties en perifere oedeemvorming. Hartfalen ontstaat door een structurele en/of functionele afwijking van het hart, wat resulteert in verhoogde intracardiale drukken en/of een ontoereikend hartdebiet, zowel in rust als tijdens inspanning [2](#page=2). > **Tip:** Onthoud de kerncomponenten van de definitie: klinische symptomen, lichamelijk onderzoekbevindingen, en de onderliggende hartafwijking die leidt tot verhoogde drukken of een inadequacy hartdebiet. ### 1.2 Classificatie van hartfalen #### 1.2.1 Indeling op basis van ejectiefractie Hartfalen wordt geclassificeerd in verschillende fenotypes op basis van de gemeten linkerventrikel ejectiefractie (LVEF). Deze onderverdeling is cruciaal vanwege het duidelijke therapeutische voordeel dat werd waargenomen in oorspronkelijke HF-studies bij een LVEF van 40% of minder [3](#page=3). * **HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction):** Gereduceerde LVEF wordt gedefinieerd als een LVEF van $\le$ 40%. Dit duidt op een significante daling in de linkerventrikel systolische functie [3](#page=3). * **HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction):** Patiënten met klachten en lichamelijk onderzoekbevindingen die passen bij HF, alsook structurele en/of functionele afwijkingen en/of verhoogde natriuretische peptiden (NPs), en met een LVEF $\ge$ 50%, hebben HFpEF [3](#page=3). * **HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction):** Patiënten met een LVEF tussen 41% en 49% vertonen een mild gereduceerde linkerventrikel systolische functie. Deze categorie werd in 2016 geïntroduceerd als 'HF met mid-range ejectiefractie'. Retrospectieve analyses van eerdere studies suggereren dat deze patiëntengroep een vergelijkbaar therapeutisch voordeel kan ervaren van de therapieën die ook worden toegepast bij LVEF $\le$ 40%. Daarom kan deze categorie ook worden aangeduid als 'HF met mild gereduceerde ejectiefractie' [3](#page=3). > **Tip:** De percentages voor de LVEF-classificatie zijn essentieel voor examens. Leer de grenzen van HFrEF, HFmrEF, en HFpEF uit je hoofd. #### 1.2.2 Rechterhartfalen versus linkerhartfalen De documentatie vermeldt kort de distinctie tussen rechterhartfalen en linkerhartfalen, maar biedt geen verdere details in de gespecificeerde pagina's [3](#page=3). #### 1.2.3 Acuut versus chronisch hartfalen * **Chronisch hartfalen:** Beschrijft patiënten met een reeds bekende diagnose van HF of met geleidelijk ontstane klachten. Een behandelde patiënt met onveranderde symptomen of klinische tekenen gedurende ten minste één maand, heeft stabiel (chronisch) HF [4](#page=4). * **Gedecompenseerd hartfalen:** Dit is een verslechtering van chronisch HF [4](#page=4). * **Acuut hartfalen:** Kan optreden bij een patiënt die voordien niet bekend was met HF, wat wordt aangeduid als de novo HF. Zowel gedecompenseerd hartfalen als de novo HF vallen onder de noemer acuut HF [4](#page=4). > **Tip:** Het onderscheid tussen acuut en chronisch HF, en de subcategorie van gedecompenseerd HF, is belangrijk voor het begrijpen van de presentatie en urgentie van de aandoening. ### 1.3 Epidemiologie van hartfalen De incidentie van hartfalen in Europa bedraagt 3 per 1000 persoonsjaren in de algemene bevolking en 5 per 1000 persoonsjaren bij volwassenen. De prevalentie van HF in de algemene bevolking ligt tussen de 1% en 2%. Deze prevalentie neemt toe met de leeftijd: ongeveer 1% bij personen jonger dan 55 jaar en meer dan 10% bij personen van 70 jaar en ouder [4](#page=4). Gebaseerd op studies bij gehospitaliseerde patiënten wordt aangenomen dat ongeveer 50% van de patiënten HFrEF heeft en 50% HFmrEF/HFpEF. Recentere data uit het ESC Long-Term Registry, in de ambulante setting, laten zien dat 60% HFrEF heeft, 24% HFmrEF, en 16% HFpEF [4](#page=4). > **Kernpunten Epidemiologie:** > * Prevalentie: 1-2% van de bevolking [4](#page=4). > * Verdeling (gehospitaliseerd): circa 50% HFrEF, 50% HFpEF/HFmrEF [4](#page=4). > * Verdeling (ambulant, ESC Registry): 60% HFrEF, 24% HFmrEF, 16% HFpEF [4](#page=4). ### 1.4 Etiologie van hartfalen Hartfalen kan primair voortkomen uit een pomp- of hartspierprobleem door verminderde myocardfunctie. Het kan echter ook ontstaan door (langdurige) druk- of volume-overbelasting [4](#page=4). Intrinsieke aandoeningen van het myocard die tot hartfalen kunnen leiden, omvatten: * Ischemie en necrose door coronair atherosclerose [4](#page=4). * Genetische cardiomyopathieën [4](#page=4). * Myocarditis [4](#page=4). * Infiltratieve aandoeningen zoals hemochromatose, amyloïdose, en sarcoïdose [4](#page=4). * Iatrogene myocardbeschadiging, veroorzaakt door cytostatica of bestraling [4](#page=4). --- # Etiologie en pathofysiologie van hartfalen Hartfalen (HF) kan voortkomen uit intrinsieke problemen van de hartspier of uit overbelasting van het hart, en de pathofysiologie ervan omvat complexe neurohormonale activatie, linkerventrikel remodeling en cytokinevrijzetting [4](#page=4) [5](#page=5). ### 2.1 Etiologie van hartfalen Hartfalen kan primair ontstaan door een pomp- of hartspierprobleem, resulterend in een verminderde functie van het myocard. Daarnaast kan het voortkomen uit een (langdurige) druk- of volume-overbelasting van het hart [4](#page=4). #### 2.1.1 Intrinsieke aandoeningen van het myocard Intrinsieke oorzaken van hartfalen omvatten: * Ischemie en necrose door coronair atherosclerose [4](#page=4). * Genetische cardiomyopathieën [4](#page=4). * Myocarditis [4](#page=4). * Infiltratieve aandoeningen zoals hemochromatose, amyloïdose en sarcoïdose [4](#page=4). * Iatrogene myocardbeschadiging door cytostatica of bestraling [4](#page=4). #### 2.1.2 Overbelasting van het hart Overbelasting kan optreden door: * **Druk-overbelasting**: * Kleplijden: aortaklepstenose, pulmonaalstenose [5](#page=5). * Hypertensie [5](#page=5). * **Volume-overbelasting**: * Kleplijden: aortaklepinsufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie, tricuspidalisklepinsufficiëntie [5](#page=5). * Intracardiale shunts, zoals bij congenitaal hartlijden (open ductus arteriosus, ventrikelseptumdefect) [5](#page=5). Het hart kan ook relatief falen door een onevenwicht tussen de metabole noden van het lichaam en het circulerend volume, wat leidt tot "high-output heart failure". Situaties die dit kunnen veroorzaken zijn onder andere hyperthyroïdie, anemie en arterioveneuze fistels [5](#page=5). > **Tip:** Naast de onderliggende cardiale aandoening is het cruciaal om bij elke patiënt met (acuut) hartfalen te zoeken naar uitlokkende factoren, zoals aritmie, hypertensieve crisis, respiratoire infectie, anemie, overmatige zoutinname, non-compliance, toediening van corticosteroïden of start van medicatie die decompensatie kan veroorzaken [5](#page=5). ### 2.2 Pathofysiologie van hartfalen Wanneer hartfalen optreedt en weefselperfusie dreigt te verminderen, worden compensatoire systemen geactiveerd die op korte termijn gunstig kunnen zijn, maar op lange termijn het hartfalen verergeren. De pathofysiologie die hieronder wordt besproken, heeft primair betrekking op HFrEF (hartfalen met verminderde ejectiefractie) [5](#page=5). #### 2.2.1 Initiële achteruitgang en compensatoire mechanismen De pathogenese van hartfalen begint met een "index event" dat de contractiele functie van het hart initieel vermindert. Na deze achteruitgang worden compensatoire mechanismen geactiveerd, waaronder het sympathische zenuwstelsel, het renine-angiotensine-aldosterone systeem (RAAS) en het cytokine-systeem. Op korte termijn helpen deze systemen het cardiovasculair stelsel binnen een homeostatisch bereik te functioneren, waardoor de patiënt asymptomatisch blijft. Echter, langdurige activatie leidt tot secundaire eind-orgaanbeschadiging van het linkerventrikel (LV), verhoogde LV remodeling en uiteindelijk cardiale decompensatie. Dit resulteert in een transitie van asymptomatisch naar symptomatisch hartfalen [5](#page=5). #### 2.2.2 Neurohormonale activatie Neurohormonale activatie is een sleutelcomponent in de pathofysiologie van hartfalen [6](#page=6). ##### 2.2.2.1 Activatie van het sympathische zenuwstelsel Activatie van het sympathische zenuwstelsel is een van de belangrijkste adaptaties voor homeostase en treedt relatief vroeg op in het verloop van hartfalen. Stimulatie vindt plaats via baroreceptoren en chemoreceptoren. Verhoogde plasmaspiegels van norepinefrine/noradrenaline en een verhoogde sympathische zenuwactiviteit documenteren deze activatie [6](#page=6) [7](#page=7). ##### 2.2.2.2 Activatie van het renine-angiotensine-aldosterone systeem (RAAS) Het RAAS wordt eveneens gestimuleerd, maar treedt later op in het verloop van hartfalen vergeleken met sympathicusactivatie. Er is een zwak verband tussen norepinefrinespiegels en plasma renine-activiteit (PRA). Bijkomende mechanismen voor RAAS-activatie zijn [7](#page=7): 1. Renale hypoperfusie en activatie van de renale baroreceptoren [7](#page=7). 2. Verminderde hoeveelheid gefilterd natrium dat de macula densa bereikt [7](#page=7). ##### 2.2.2.3 Secretie van vasopressine Arginine vasopressine (AVP), ook bekend als antidiuretisch hormoon, is een derde belangrijk vasoconstrictief mechanisme dat geactiveerd wordt. AVP wordt aangemaakt in de hypothalamus en vrijgezet in de hypofyse. Hoewel normaal gesproken vrijgezet bij stijgende plasma-osmolariteit, speelt dit een geringe rol bij HF. Bij HF wordt de AVP-vrijzetting bepaald door hemodynamische factoren en gestegen plasmaconcentraties van norepinefrine en angiotensine II. AVP veroorzaakt vasoconstrictie, rechtstreeks of door de werking van catecholamines te versterken. Tevens leidt AVP tot myocardiale fibrose (via V1-receptoren) en waterretentie (via V2-receptoren) [8](#page=8). ##### 2.2.2.4 Secretie van natriuretische peptides Bij HF neemt de secretie van natriuretische peptides (NPs), zoals atriaal natriuretisch peptide (ANP) en brain-type natriuretisch peptide (BNP), toe als gevolg van verhoogde wandspanning in atria en ventrikels. NPs werken vasodilaterend en diuretisch, en compenseren aldus de stimulatie van vasoconstrictieve systemen. Hun effect is echter relatief zwak en onvoldoende om de werking van de vasoconstrictieve systemen te neutraliseren. De bloedspiegels van BNP en N-terminaal pro-BNP (NTproBNP) worden gebruikt bij de diagnose van hartfalen, waarbij de ernst van het HF gecorreleerd is met de (NTpro)BNP-waarden [8](#page=8). #### 2.2.3 Vasoconstrictie door endotheeldysfunctie Naast de eerder genoemde neurohormonale mechanismen kunnen ook andere factoren leiden tot verhoogde vasoconstrictie en daarmee een verhoogde afterload. Endotheeldysfunctie, met verminderde secretie van NO (endothelium-derived relaxing factor, EDRF) en verhoogde secretie van endotheline, treedt op bij HF en draagt bij aan een verhoogde arteriële weerstand. Deze lokale en hormonale mechanismen kunnen vasoconstrictie veroorzaken, onafhankelijk van de neurohormonale effecten [8](#page=8) [9](#page=9). #### 2.2.4 Beperkingen van het neurohormonale model Hoewel het neurohormonale model belangrijke inzichten biedt in de pathofysiologie van HF en de ontwikkeling van medicatie heeft gestuurd, is het conceptueel model niet voldoende om de volledige progressie van de aandoening te verklaren. Ondanks medicamenteuze therapieën die HF tijdelijk kunnen stabiliseren, neemt de ernst van de aandoening bij de meerderheid van de patiënten toch toe [9](#page=9). #### 2.2.5 Linkerventrikel remodeling Linkerventrikel remodeling (LV remodeling) is een sleutelconcept dat de verergering van HF verklaart, onafhankelijk van de neurohormonale status. Wanneer de hartspier beschadigd is, kan dilatatie van de hartkamer leiden tot hypertrofie als compensatie voor het verlies van hartspierweefsel. Een toename van het einddiastolische volume kan het slagvolume handhaven volgens de wet van Frank-Starling. Hypertrofie kan echter leiden tot overmatige collageenproductie, veranderingen in myosineketens en onvoldoende perfusie, waardoor de kwaliteit van het nieuw gevormde myocard afneemt en de systolische en diastolische functie verder kunnen verslechteren [10](#page=10) [9](#page=9). #### 2.2.6 Vrijzetting van cytokines Verhoogde bloedspiegels van inflammatoire cytokines, zoals tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) en interleukine 1-beta (IL-1β), worden waargenomen bij patiënten met HF. Hun exacte rol is nog niet volledig opgehelderd. Experimentele behandelingen gericht tegen specifieke cytokines hebben tot op heden teleurstellende resultaten opgeleverd en zijn geen routinebehandelingen [10](#page=10). --- # Hemodynamische aspecten en klinische manifestaties van hartfalen Dit deel behandelt de relatie tussen hartfalen, slagvolume, voor- en nabelasting, en de typische klinische verschijnselen van linker- en rechterhartfalen. ### 3.1 Hemodynamische aspecten van hartfalen De hemodynamiek van hartfalen kan worden begrepen door de relatie tussen het slagvolume en de voor- en nabelasting te analyseren [12](#page=12). #### 3.1.1 Slagvolume en nabelasting (afterload) * In normale omstandigheden is het slagvolume grotendeels onafhankelijk van de nabelasting. Het ventrikel is in staat het slagvolume constant te houden, zelfs bij toenemende nabelasting [12](#page=12). * Bij ventrikeldysfunctie is dit echter niet meer het geval [12](#page=12). * Een afname van de nabelasting kan een verbetering van het slagvolume teweegbrengen. Hoe ernstiger de linkerventrikeldysfunctie en hoe groter de verhoogde nabelasting (ten gevolge van vasoconstrictie), hoe groter de verbetering die kan worden verkregen door afterload-reductie [12](#page=12) [13](#page=13). #### 3.1.2 Slagvolume en voorbelasting (preload) * In normale omstandigheden kan het slagvolume toenemen door de voorbelasting te verhogen (toename van de einddiastolische druk en het einddiastolisch volume), volgens de wet van Frank-Starling [12](#page=12) [13](#page=13). * Bij matige linkerventrikeldysfunctie is deze toename in slagvolume beperkt, maar vaak nog voldoende om het verlies aan systolische ventrikelfunctie te compenseren [12](#page=12). * Bij ernstige dysfunctie is de toename van het slagvolume zeer beperkt en onvoldoende als compensatiemechanisme [12](#page=12). > **Tip:** Figuur 6 schematiseert de relatie tussen slagvolume en nabelasting, terwijl Figuur 7 de toename van het slagvolume door een verhoogde voorbelasting illustreert. Figuur 8 toont specifiek de verbetering van het slagvolume door reductie van de nabelasting [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.2 Klinische manifestaties van hartfalen De klinische evaluatie van hartfalen (HF) is essentieel, aangezien klachten en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek vaak niet-specifiek zijn. Bijkomende technische onderzoeken zijn dikwijls noodzakelijk om de diagnose te bevestigen, de oorzaak te achterhalen, de ernst te bepalen en de prognose in te schatten. De klinische manifestaties houden verband met het falen van het hart als pomp, met zout- en vochtretentie, inspanningsintolerantie en soms ook met aritmieën [14](#page=14). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen linker- en rechterhartfalen. Het is belangrijk op te merken dat linkerhartfalen de meest frequente oorzaak is van rechterhartfalen. Verhoogde drukken in het linkerventrikel kunnen leiden tot pulmonale hypertensie, wat resulteert in een verhoogde nabelasting voor het rechterventrikel en uiteindelijk rechterhartfalen. Geïsoleerd rechterhartfalen kan optreden bij bepaalde aandoeningen zoals congenitale afwijkingen, geïsoleerd rechterventrikelinfarct, mitralisklepstenose, longembolieën of chronisch longlijden. Het is niet altijd mogelijk om op basis van symptomen en lichamelijk onderzoek onderscheid te maken tussen de verschillende fenotypes van hartfalen (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) [14](#page=14). #### 3.2.1 Linkerhartfalen De meest frequente klachten bij linkerhartfalen zijn gerelateerd aan longstuwing [14](#page=14): * **Symptomen:** * Dyspnoe (kortademigheid) [14](#page=14). * Orthopnoe (niet plat kunnen liggen) [14](#page=14). * Hoest [14](#page=14). * Paroxismale nachtelijke dyspnoe (plots wakker worden met acute kortademigheid) [14](#page=14). * Nycturie (frequente nachtelijke mictie) [14](#page=14). * **Acuut longoedeem:** Bij snel stijgende druk in de longcapillairen en grote transsudatie van vocht in de alveolen kan acuut longoedeem ontstaan, gekenmerkt door extreme tachypnoe, orthopnoe en soms het opgeven van rozig sputum. De patiënt kan koud, klam en angstig zijn, met reflectoire arteriële hypertensie [14](#page=14). * **Bevindingen bij lichamelijk onderzoek:** * Basale crepitaties over de longen [14](#page=14). * Mogelijk snel hartritme met galoptonen [14](#page=14). * **Beeldvorming:** Thoraxradiografie toont tekens van longstuwing en meestal ook cardiomegalie. Echocardiografie kan de verminderde linkerventrikelfunctie en de oorzaak ervan aantonen [14](#page=14). > **N.B.** Longoedeem kan soms optreden enkel ten gevolge van sterk verhoogde einddiastolische drukken zonder aantasting van de systolische functie of toename van het linkerventrikelvolume, zoals bij ernstige hypertensie met linkerkamerhypertrofie ten gevolge van een feochromocytoom [15](#page=15). #### 3.2.2 Rechterhartfalen Bij rechterhartfalen staat dyspnoe minder op de voorgrond [15](#page=15). * **Symptomen:** * Moeheid [15](#page=15). * Anorexie (verlies van eetlust) [15](#page=15). * Eventuele abdominale last ten gevolge van leverstuwing en ascites [15](#page=15). * **Bevindingen bij lichamelijk onderzoek:** * Tekenen van verhoogde centraal veneuze druk (CVD) [15](#page=15). * Hepatojugulaire reflux [15](#page=15). * Vergrote lever [15](#page=15). * Eventueel ascites [15](#page=15). * Perifere oedemen [15](#page=15). * Mogelijk aanwijzingen voor tricuspidalisklepinsufficiëntie (veneuse pulsaties in de hals, leverpols) [15](#page=15). * Rechterictus (bij pulmonale hypertensie) [15](#page=15). * Galoptonen van rechts zijn mogelijk [15](#page=15). * Bij belangrijke pulmonale hypertensie: een luide pulmonale component van de tweede toon [15](#page=15). * Pleura-uitstorting wordt frequent vastgesteld (klinisch en radiologisch) [15](#page=15). > **N.B.** Zoals reeds vermeld, is rechterhartfalen meestal het gevolg van linkerhartfalen. In vele gevallen zal een combinatie van klachten en klinische tekens van zowel linker- als rechterhartfalen worden waargenomen [15](#page=15). --- # Behandeling van hartfalen Het behandelen van hartfalen omvat een veelzijdige aanpak gericht op het verminderen van mortaliteit, het voorkomen van hospitalisaties, en het verbeteren van de klinische status en levenskwaliteit van de patiënt [16](#page=16). ### 4.1 Algemene principes van hartfalenbehandeling Essentieel bij de behandeling van hartfalen is het identificeren en adequaat aanpakken van de onderliggende oorzaak en eventuele uitlokkende factoren, zoals infecties, anemie, ritmestoornissen of een acuut coronair syndroom. In de acute fase ligt de focus op het verminderen van de energiebehoefte van het hart, wat bedrust en eventueel lichte sedatie kan inhouden, met name bij (sub)acuut longoedeem. Bij angstige patiënten kan subcutane toediening van morfine overwogen worden [15](#page=15). Patiënten met hartfalen dienen te worden geadviseerd om een dagboek bij te houden voor het monitoren van lichaamsgewicht, bloeddruk en hartritme [16](#page=16). ### 4.2 Niet-farmacologische interventies Zout- en vochtrestrictie zijn aangewezen bij alle vormen van hartfalen vanwege congestie, met uitzondering van acuut rechterhartfalen waarbij een relatieve ondervulling kan optreden. Fysieke training, die voorheen werd afgeraden, wordt nu aanbevolen voor alle patiënten met hartfalen als aanvulling op medicamenteuze behandeling, aangezien studies een positief effect hebben aangetoond [16](#page=16). ### 4.3 Farmacologische interventies De farmacologische behandeling van hartfalen is afhankelijk van het specifieke fenotype: HFrEF, HFmrEF en HFpEF. De algemene doelen van farmacotherapie zijn het reduceren van mortaliteit, het voorkomen van heropnames, en het verbeteren van de klinische status en levenskwaliteit [16](#page=16). #### 4.3.1 Hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF) De hoekstenen van de behandeling bij HFrEF, bekend als de "four pillars", omvatten [16](#page=16): * **Angiotensine converting enzyme (ACE) inhibitoren, Angiotensine receptor-neprilysin inhibitoren (ARNI) of Angiotensine II receptorantagonisten (ARB):** * ACE-inhibitoren verminderen de voor- en nabelasting van het hart door verschillende mechanismen, waaronder inhibitie van het renine-angiotensinesysteem en bevordering van vasodilatatorische bradykinines en prostaglandines. Ze beïnvloeden zowel de circulerende als lokale renine-angiotensinesystemen, wat leidt tot vasodilatatie en reductie van hypertrofie van de hartspier. Generieke ACE-inhibitoren zoals captopril, enalapril, lisinopril en ramipril zijn beschikbaar. Behandeling dient te starten met lage dosissen ("start low, go slow") en geleidelijk op te bouwen tot de maximaal getolereerde dosis. Belangrijke neveneffecten zijn hypotensie, nierfunctieverslechtering, hyperkaliëmie, rash, prikkelhoest, angioneurotisch oedeem en smaakstoornissen. Controle van het ionogram en de nierfunctie na enkele dagen is cruciaal, vooral bij ouderen of patiënten met bilaterale nierarteriestenose [17](#page=17) [18](#page=18). * ARB's (sartanen) hebben vergelijkbare effecten als ACE-inhibitoren, maar beïnvloeden de toename van vasodilatatorische bradykinines en prostacyclines niet. Voorbeelden met bewezen gunstig effect bij HFrEF zijn losartan, valsartan en candesartan [18](#page=18). * ARNI (sacubitril-valsartan) is een combinatie van valsartan (ARB) en sacubitril (neprilysin inhibitor). Sacubitril remt neprilysin, wat leidt tot een verhoging van endogene vasodilatatorische en diuretische peptiden [18](#page=18) [19](#page=19). * **Betablokkers:** Ondanks een acuut negatief inotroop effect, hebben betablokkers een gunstig effect bij HFrEF door inhibitie van het geactiveerde sympathische zenuwstelsel. Ze moeten gestart worden in een klinisch stabiele, euvoleme patiënt aan een lage dosis, die geleidelijk wordt opgevoerd. Voorbeelden zijn bisoprolol, carvedilol, metoprolol en nebivolol [19](#page=19). * **Mineralocorticoid receptor antagonisten (MRA):** Naast een kaliumsparend en diuretisch effect, remmen MRA's de collageenaanmaak en beïnvloeden ze het remodelleringsproces van de linkerventrikel gunstig. Spironolacton is eerste keus, maar kan gynaecomastie veroorzaken bij mannen, waarna eplerenon (selectiever) kan worden overwogen. Finerenone is een niet-steroïdale MRA [19](#page=19). * **Sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitoren:** SGLT2 inhibitoren, oorspronkelijk voor diabetesbehandeling, reduceren de renale reabsorptie van natrium en glucose. Ze hebben een bewezen gunstig effect op cardiovasculaire eindpunten bij diabetespatiënten en recent ook bij HF-patiënten, ongeacht diabetesstatus. Het exacte werkingsmechanisme bij HF is nog onbekend. Nevenwerkingen zijn hypotensie, hypoglycemie en urogenitale infecties. Voorbeelden zijn empagliflozine en dapagliflozine [19](#page=19) [20](#page=20). #### 4.3.2 Overige medicatie bij HFrEF * **Diuretica:** (Lis)diuretica zijn essentieel voor het behandelen van symptomen en tekenen van congestie, met als doel euvolemie te bereiken met de laagst mogelijke dosis. Patiënten moeten geïnstrueerd worden om tekenen van overvulling te herkennen en zo nodig extra diuretica in te nemen. Lisdiuretica veroorzaken een intense, kortdurende diurese. Combinatie met koolzuuranhydrase inhibitoren kan resistentie tegengaan, maar vereist nauwkeurige biochemische monitoring vanwege verhoogd risico op nevenwerkingen. Nevenwerkingen omvatten elektrolytenstoornissen en nierinsufficiëntie. Voorbeelden zijn furosemide, bumetanide en torasemide [20](#page=20). * **Ivabradine:** Ivabradine vertraagt het hartritme door inhibitie van het If-kanaal in de sinusknoop en is effectief bij patiënten in sinusritme. Het wordt toegevoegd indien het hartritme > 70 slagen per minuut blijft ondanks maximale betablokkerdosis. Nevenwerkingen zijn bradycardie en hypotensie [20](#page=20). * **Digitalis:** Digitalis is een positief inotroop farmacon met een beperkt nut bij HF; het beïnvloedt mortaliteit niet, maar vermindert wel heropnames. Het is het enige positief inotroop middel zonder verhoogde mortaliteit. Digitalis is geïndiceerd bij HF met voorkamerfibrillatie en een snel ventriculair antwoord, en kan worden overwogen bij HFrEF in sinusritme om heropnames te verminderen. Voorbeeld: Digoxine [20](#page=20) [21](#page=21). * **Digitalisintoxicatie:** Risicofactoren zijn hypokaliëmie, hypoxie, ischemie, hypovolemie en verminderde nierfunctie. Symptomen zijn gastro-intestinaal (misselijkheid, braken, anorexie) en neurologisch (hoofdpijn, desoriëntatie, verminderd zicht). Cardiale symptomen omvatten bradyaritmieën en AV-geleidingsstoornissen. Behandeling omvat stoppen van digitalis, corrigeren van uitlokkende factoren en eventueel temporaire pacemakerplaatsing [21](#page=21). * **Overige gespecialiseerde therapieën:** Positief-inotrope farmaca (niet nader gespecificeerd), cardiale resynchronisatietherapie (CRT), intra-aortische ballonpomp (obsoleet), steunharten (ventricular assist devices) en harttransplantatie vallen onder gespecialiseerde HF-zorg en worden hier niet verder uitgediept [21](#page=21). #### 4.3.3 Hartfalen met mid-range ejectiefractie (HFmrEF) Bij HFmrEF worden diuretica ingezet voor vochtretentie en congestie. SGLT2-inhibitoren worden eveneens aanbevolen (Class I indicatie). De klinische evidentie voor ACE-inhibitoren, ARNI, ARB, MRA en betablokkers is beperkt (Class IIb indicatie) [21](#page=21). #### 4.3.4 Hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) Veel medicijnen effectief bij HFrEF toonden neutrale resultaten bij HFpEF, wat kan wijzen op een andere pathogenese, heterogeniteit van de groep of HFpEF als component van een bredere, kwetsbare patiëntenpopulatie [22](#page=22). Diuretica worden gebruikt voor vochtretentie en congestie. SGLT2-inhibitoren hebben een Class I indicatie. Vanwege de frequente comorbiditeiten wordt het opsporen en behandelen hiervan eveneens sterk aanbevolen (Class I indicatie) [23](#page=23). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartfalen (HF) | Een klinisch syndroom gekenmerkt door specifieke symptomen zoals kortademigheid en moeheid, vergezeld van typische bevindingen bij lichamelijk onderzoek, veroorzaakt door een structurele of functionele hartafwijking die leidt tot verhoogde intracardiale drukken en/of een ontoereikend hartdebiet. | | Linkerventrikel ejectiefractie (LVEF) | Een maat voor de contractiele functie van het linkerventrikel, uitgedrukt als het percentage bloed dat per slag uit het linkerventrikel wordt gepompt ten opzichte van het totale einddiastolische volume. | | Hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF) | Een vorm van hartfalen waarbij de linkerventrikel ejectiefractie (LVEF) significant is verlaagd, gedefinieerd als een LVEF van ≤ 40%. | | Hartfalen met mild gereduceerde ejectiefractie (HFmrEF) | Een categorie van hartfalen waarbij de LVEF tussen 41% en 49% ligt, wat duidt op een mild verminderde systolische functie van het linkerventrikel. | | Hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) | Een vorm van hartfalen waarbij de LVEF ≥ 50% is, maar er toch klinische symptomen en bevindingen van hartfalen aanwezig zijn, vaak geassocieerd met structurele of functionele hartafwijkingen en/of verhoogde natriuretische peptiden. | | Acuut hartfalen | Hartfalen dat plotseling ontstaat bij een patiënt die voordien niet gediagnosticeerd was (de novo HF) of een snelle verslechtering van reeds bestaand chronisch hartfalen (gedecompenseerd HF). | | Chronisch hartfalen | Hartfalen waarbij de symptomen geleidelijk ontstaan, of een patiënt met een bekende diagnose van hartfalen wiens symptomen stabiel zijn gedurende ten minste één maand. | | Renine-angiotensine-aldosterone systeem (RAAS) | Een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans, dat bij hartfalen geactiveerd wordt en kan bijdragen aan de progressie van de aandoening. | | Linkerventrikel remodeling | Structurele veranderingen in het linkerventrikel, zoals dilatatie en hypertrofie, die optreden als reactie op schade aan de hartspier en die op lange termijn de hartfunctie kunnen verslechteren. | | Cytokines | Signaalmoleculen die betrokken zijn bij ontstekingsreacties en celcommunicatie; verhoogde spiegels van bepaalde cytokines zoals TNF-α en IL-1β worden gezien bij hartfalen en kunnen bijdragen aan de pathofysiologie. | | Voorbelasting (preload) | De spanning in de hartspier aan het einde van de diastole, die voornamelijk wordt bepaald door het einddiastolische volume en de einddiastolische druk. | | Nabelasting (afterload) | De weerstand waartegen het hart moet pompen om bloed in de circulatie te ledigen, voornamelijk bepaald door de arteriële bloeddruk en de vasculaire weerstand. | | Angiotensine converting enzyme (ACE) inhibitoren | Medicijnen die het enzym ACE remmen, waardoor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II wordt verminderd; dit leidt tot vasodilatatie en verminderde bloeddruk, en heeft een gunstig effect bij hartfalen. | | Betablokkers | Medicijnen die de effecten van adrenaline en noradrenaline blokkeren op de bètareceptoren; bij hartfalen remmen ze het geactiveerde sympathische zenuwstelsel en verbeteren ze de pompfunctie op lange termijn. | | Mineralocorticoid receptor antagonisten (MRA) | Medicijnen die de werking van aldosteron blokkeren, wat leidt tot natrium- en vochtafscheiding en kaliumretentie; ze hebben ook een gunstig effect op linkerventrikel remodeling. | | Sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitoren | Een klasse medicijnen die oorspronkelijk ontwikkeld is voor diabetes, maar die nu ook een bewezen gunstig effect hebben bij hartfalen, ongeacht de diabetesstatus, door mechanismen die nog niet volledig begrepen zijn. | | Diuretica | Medicijnen die de uitscheiding van zout en water bevorderen, voornamelijk gebruikt om symptomen van vochtretentie en congestie bij hartfalen te verminderen. |