2V VZOM Geneeskunde - les 4 - Shock.pptx

# Wat is shock? Shock is een levensbedreigende toestand die wordt gekenmerkt door ontoereikende weefselperfusie, wat leidt tot cellulair zuurstoftekort en celfunctiestoornissen. ### 1.1 Wat is shock? Volgens de definitie is shock een klinisch syndroom dat resulteert uit inadequate weefselperfusie. De oorzaak van de hypoperfusie veroorzaakt een onevenwicht tussen de aanvoer van en de behoefte aan zuurstof en substraten, wat leidt tot cellulaire dysfunctie. **Definitie van circulatoire shock:** Circulatoire shock is een syndroom veroorzaakt door een insufficiëntie van de circulatie, waardoor een inadequate weefselperfusie ontstaat. Om adequate weefselperfusie te garanderen, zijn er vier essentiële stappen: 1. Er moet voldoende bloedvolume in de patiënt aanwezig zijn. 2. Bloed moet naar de longen worden gecirculeerd. 3. Bloed moet naar het lichaam worden geperst. 4. Bloed moet zuurstof aan de cellen leveren. Een adequate weefselperfusie vereist een goed functionerend cardiovasculair systeem, dat bestaat uit de volgende vijf componenten: * **Het bloedvolume:** * Vrouwen: 4.0 - 4.5 liter (67 ml/kg) * Mannen: 5.0 - 5.5 liter (75 ml/kg) * Verdeling van het bloedvolume in het lichaam: * Hart: 250 ml * Aorta en arteriën: 550 ml * Longvaatbed: 1.300 ml * Capillaire vaatbed: 300 ml * Veneuze vaatbed: 2.250 ml * **Het hart:** De pompfunctie van het hart, uitgedrukt in de cardiac output ($CO$), wordt bepaald door het slagvolume ($SV$) en de hartfrequentie ($HR$): $$CO = SV \times HR$$ De pompfunctie wordt beïnvloed door preload, functionerende spiervezels, afterload, contractiliteit, hartfrequentie en hartritme. * **De arteriën:** De arteriële druk is afhankelijk van de cardiac output en de vaatweerstand (vasoconstrictie). * **De capillairen:** Dit zijn de plaatsen waar uitwisseling plaatsvindt tussen bloed en cellen. * **De venen:** Deze bevatten 75% van het bloedvolume en zijn bepalend voor de preload. ### 1.2 Celfunctie tijdens circulatoire shock Tijdens circulatoire shock treedt er een tekort aan zuurstoftoevoer naar de cellen op. Glucose komt via de bloedbaan de cel binnen en wordt door enzymen omgezet in pyruvaat. Dit proces, de glycolyse, vereist geen zuurstof. Pyruvaat kan vervolgens op twee manieren worden omgezet in energie (adenosinetrifosfaat, ATP): * **Aeroob metabolisme:** Bij voldoende zuurstof in de cel wordt pyruvaat afgebroken tot kooldioxide ($CO_2$) en water ($H_2O$), wat leidt tot de productie van 38 mol ATP per mol glucose. Dit is de efficiënte energieproductiecyclus. * **Anaeroob metabolisme:** Bij een tekort aan zuurstof wordt pyruvaat omgezet tot lactaat (melkzuur) en slechts 2 mol ATP per mol glucose. Het anaërobe celmetabolisme leidt tot een grote hoeveelheid melkzuur, een tekort aan energie (ATP), metabole acidose en uiteindelijk tot celsterfte. #### 1.2.1 Hoe ontstaat cellulair zuurstoftekort? Cellulair zuurstoftekort kan ontstaan door: * **Te lage cardiac output:** Het hart pompt onvoldoende bloed. * **Laag hemoglobine:** Bij bloedverlies is er een verlaagd Hb-gehalte, wat het zuurstoftransport vermindert. * **Perifere shunting:** Vasoconstrictie van de pre-capillaire sfincters in de arteriolen, vaak veroorzaakt door de massale vrijlating van ontstekingsmediatoren zoals prostaglandines, serotonine en bradykinine, zorgt ervoor dat zuurstof onvoldoende bij de cellen kan komen. Dit kan leiden tot arterio-veneuze shunting. ### 1.3 Vormen van shock Er zijn verschillende manieren om shock in te delen. Een klinische indeling omvat bijvoorbeeld hemorragische shock, postoperatieve shock, shock na verbranding, neurogene shock en anafylactische shock. Hoewel deze indeling de oorzaak benoemt, zegt deze minder over de hemodynamische toestand. Een indeling op basis van de hemodynamische veranderingen is gebruikelijker: #### 1.3.1 Hypovolemische shock * **Frequentie:** Vaakst voorkomend. * **Symptomen:** Symptomen ontstaan vanaf ongeveer 20% bloedverlies. * **Oorzaken:** Meest voorkomend is bloeding (trauma, maagdarmbloeding, postoperatieve bloeding, obstetrische bloedingen). Ook verlies van plasmavolume (pancreatitis, peritonitis, brandwonden, polyurie bij diabetes) kan leiden tot hypovolemie. * **Hemodynamische veranderingen:** * Te lage preload. * Te lage cardiac output. * Arteriële weerstand stijgt als reactie op de afgenomen cardiac output (door adrenaline en sympathische reactie). * Laag hemoglobine leidt tot verminderd zuurstoftransport. * **Gevolg:** Cellulaire hypoxie. #### 1.3.2 Cardiogene shock * **Oorzaken:** Falen van de pompfunctie van het hart, zoals myocardinfarct, cardiomyopathie, klepfunctiestoornissen, ritmestoornissen, overdosering van bètablokkers, post-cardiochirurgie. * **Hemodynamische veranderingen:** * Lage cardiac output. * Lage arteriële bloeddruk. * Stijging van de perifere weerstand (door adrenaline en sympathische reactie). * Afgenomen zuurstofcontent in het bloed. * **Gevolg:** Cellulaire hypoxie. #### 1.3.3 Obstructieve shock * **Oorzaken:** Obstructie van grote bloedvaten die een goede perfusie belemmeren, zoals massieve longembolie, dissectie van de aorta, harttamponade, spanningspneumothorax. * **Hemodynamische veranderingen:** * Sterk afgenomen cardiac output (afhankelijk van de oorzaak). Bij een longembolie wordt de uitstroom van de rechterventrikel belemmerd. Bij een aorta dissectie stroomt bloed in de dissectie in plaats van naar de aorta descendens. Bij een tamponade kunnen beide ventrikels nauwelijks vullen. * Sterke daling van het zuurstoftransport naar de cellen. * **Gevolg:** Cellulaire hypoxie. #### 1.3.4 Distributieve shock * **Oorzaken:** Verlies van vasculaire regulatie of vasculaire tonus. Dit kan worden veroorzaakt door ernstige infecties (sepsis, peritonitis, pneumonie, abcessen, meningitis, urineweginfecties) of door plotse vaatverwijding (anafylactische reactie, neurogene reactie). * **Hemodynamische veranderingen:** * Verhoogde cardiac output. * Lage perifere weerstand (door arterio-veneuze shunting). * Lage zuurstofextractie ten hoogte van de cellen. * **Gevolg:** Cellulaire hypoxie. ### 1.4 Symptomen van shock Snelle klinische beoordeling is essentieel voor de diagnose. Symptomen kunnen zijn: * Koude, klamme, bleke huid (met uitzondering van distributieve shock, die gepaard kan gaan met een warme, rode huid). * Onrust, verwardheid, sufheid, coma. * Verlengde capillaire refill tijd. * Tachycardie (snelle hartslag). * Hypotensie (lage bloeddruk). * Hyperventilatie (versnelde ademhaling). * Verminderde urineproductie. * Koorts of hypothermie. > **Tip:** Bij het beoordelen van shock is het belangrijk om naar de onderliggende oorzaak te kijken. Septische shock kan initieel asymptomatisch zijn. Vertrouw op uw klinische blik: kijk, luister en voel. ### 1.5 Diagnose van shock De diagnose van shock is grotendeels klinisch en berust op het interpreteren van de oorzaak en de symptomen. Ondersteuning kan worden verkregen door: * Echografie (hart, longen, vena cava, abdomen). * Hemodynamische monitoring. * Arteriële bloedgassen (ABG). * Bloednames. * ECG. * Röntgenfoto's. * Hemoculturen. * Monitoring van de diurese (streefwaarde > 0.5 ml/kg/uur). * Observatie en regelmatige controle van parameters. ### 1.6 Behandeling van shock De algemene aanpak bij de behandeling van shock is gebaseerd op het principe "Treat first what kills first" en de ABCDE-methodiek: * **ABCDE-methodiek:** Een internationale gestructureerde benadering van de patiënt om levensbedreigende aandoeningen snel te herkennen en te behandelen. * **A**irway (luchtweg) * **B**reathing (ademhaling) * **C**irculation (circulatie) * **D**isability (neurologische status) * **E**xposure (blootstelling) #### 1.6.1 Algemene behandeling (VIP-behandeling) * **Ventilatie:** Zorgen voor optimale ventilatie en oxygenatie. * **Infusie:** Zorgen voor een optimaal circulerend bloedvolume. * **Pompfunctie:** Zorgen voor een optimale pompfunctie van het hart. #### 1.6.2 Specifieke behandeling De specifieke behandeling is gericht op het aanpakken van de oorzaak: * **Hypovolemische shock:** Bloeding stoppen (in samenwerking met behandeling van hypothermie indien van toepassing) en eventueel chirurgie. * **Cardiogene shock:** Ondersteuning van de pompfunctie van het hart (bv. met inotrope medicatie), behandeling van acuut myocardinfarct (AMI), bètablokkerintoxicatie of klepvervanging. * **Obstructieve shock:** Opheffen van de obstructie, bijvoorbeeld door trombolyse bij een longembolie, chirurgie bij een aorta dissectie, of het opheffen van een spanningspneumothorax of tamponade. * **Distributieve shock:** Bestrijding van sepsis (antibiotica, drainage van abcessen), bestrijding van anafylaxie, en volume therapie met adrenaline bij neurogene shock. ### 1.7 Besluit Shock is een levensbedreigende toestand van cellulaire hypoperfusie. Een snelle klinische diagnose en agressieve behandeling zijn cruciaal voor een positieve uitkomst. --- # Vormen en oorzaken van shock Shock is een levensbedreigende toestand die wordt gekenmerkt door een inadequate weefselperfusie, wat leidt tot cellulair zuurstoftekort en disfunctie. ### 2.1 Wat is shock? Circulatoire shock is een syndroom veroorzaakt door een insufficiëntie van de circulatie, waardoor een inadequate weefselperfusie ontstaat. Dit resulteert in een hypoperfusie-geïnduceerde onbalans tussen de toevoer en de behoefte aan zuurstof en substraten, wat leidt tot cellulair disfunctioneren. Een adequate weefselperfusie vereist een goed functionerend cardiovasculair systeem, dat bestaat uit vijf componenten: * **Het bloedvolume:** De hoeveelheid circulerend bloed. Bij vrouwen wordt dit geschat op 4,0-4,5 liter (67 ml/kg) en bij mannen op 5,0-5,5 liter (75 ml/kg). De verdeling van bloedvolume binnen het lichaam is als volgt: hart (250 ml), aorta en arteriën (550 ml), longvaatbed (1.300 ml), capillair vaatbed (300 ml), en veneus vaatbed (2.250 ml). * **Het hart:** De pompfunctie van het hart is cruciaal en wordt bepaald door de cardiac output, die het product is van het slagvolume en de hartfrequentie. De pompfunctie wordt verder beïnvloed door preload, functionerende spiervezels, afterload, contractiliteit, en hartfrequentie- en ritme. * **De arteriën:** De bloeddruk in de arteriën is afhankelijk van de cardiac output en de vaatweerstand (vasoconstrictie). * **De capillairen:** Dit is de plaats waar de uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen plaatsvindt tussen het bloed en de cellen. * **De venen:** Deze bevatten ongeveer 75% van het bloedvolume en zijn bepalend voor de preload. #### 2.1.1 Celfunctie tijdens circulatoire shock Tijdens shock treedt er een tekort aan zuurstof op in de cellen, wat leidt tot veranderingen in het celmetabolisme. Glucose wordt omgezet in pyruvaat, een proces dat geen zuurstof vereist. Pyruvaat kan op twee manieren worden omgezet in adenosinetrifosfaat (ATP): * **Aeroob metabolisme:** Met voldoende zuurstof wordt pyruvaat afgebroken tot kooldioxide, water en een aanzienlijke hoeveelheid ATP (38 mol ATP per mol glucose). * **Anaeroob metabolisme:** Bij zuurstoftekort wordt pyruvaat omgezet in lactaat (melkzuur) en een beperkte hoeveelheid ATP (2 mol ATP per mol glucose). Anaeroob celmetabolisme leidt tot een ophoping van melkzuur, een tekort aan energie (ATP) en vervolgens tot metabole acidose en celsterfte. #### 2.1.2 Oorzaken van cellulair zuurstoftekort Cellulair zuurstoftekort kan ontstaan door: * **Te lage cardiac output:** Het hart pompt onvoldoende bloed rond. * **Laag hemoglobine:** Een verminderde hoeveelheid hemoglobine in het bloed leidt tot een beperkter zuurstoftransport. Dit is met name relevant bij bloedverlies. * **Perifere shunting:** Vasoconstrictie van pre-capillaire sfincters in de arteriolen zorgt ervoor dat zuurstof de weefsels onvoldoende bereikt. Dit kan veroorzaakt worden door de massale vrijgave van ontstekingsmediatoren. * **Arterio-veneuze shunting:** Bloed stroomt direct van arteriën naar venen, waarbij de capillairen en dus de weefselperfusie worden omzeild. ### 2.2 Vormen van shock Shock kan op verschillende manieren worden ingedeeld. Een klinische indeling benoemt de specifieke oorzaak (bv. hemorragische shock, neurogene shock, anafylactische shock), maar zegt minder over de hemodynamische toestand. Een meer functionele indeling, gebaseerd op de hemodynamische veranderingen, onderscheidt de volgende vormen: #### 2.2.1 Hypovolemische shock Dit is de meest voorkomende vorm van shock en ontstaat door een tekort aan circulerend bloedvolume. Symptomen worden doorgaans merkbaar vanaf 20% bloedverlies. * **Oorzaken:** * Bloedingen: trauma, maagdarmbloedingen, postoperatieve bloedingen, obstetrische bloedingen. * Plasmavolume verlies: pancreatitis, peritonitis, vochtverlies bij brandwonden, polyurie bij diabetes. * **Hemodynamische veranderingen:** * Te lage preload. * Te lage cardiac output. * Stijging van de arteriële weerstand als reactie op de afgenomen cardiac output (door adrenaline en sympathische reactie). * Verminderd zuurstoftransport door een laag hemoglobinegehalte. * Gevolg: cellulaire hypoxie. #### 2.2.2 Cardiogene shock Deze vorm van shock wordt veroorzaakt door het falen van de pompfunctie van het hart. * **Oorzaken:** * Myocardinfarct. * Cardiomyopathie. * Klepfunctiestoornissen. * Ritmestoornissen. * Overdosering bètablokkers. * Post-cardiochirurgie. * **Hemodynamische veranderingen:** * Lage cardiac output. * Lage arteriële bloeddruk. * Stijging van de perifere weerstand (door adrenaline en sympathische reactie). * Afgenomen zuurstofcontent. * Gevolg: cellulaire hypoxie. #### 2.2.3 Obstructieve shock Hierbij belemmert een obstructie in de grote bloedvaten een goede perfusie. * **Oorzaken:** * Massieve longembolie. * Dissectie van de aorta. * Harttamponade. * Spanningspneumothorax. * **Hemodynamische veranderingen:** * Sterk afgenomen cardiac output, afhankelijk van de specifieke oorzaak (bv. een longembolie belemmert de uitstroom van het rechter ventrikel en de vulling van het linker ventrikel). * Sterke daling van het zuurstoftransport naar de cellen. * Gevolg: cellulaire hypoxie. #### 2.2.4 Distributieve shock Deze shock wordt gekenmerkt door een verlies van vasculaire regulatie of vasculaire tonus, wat leidt tot een abnormale verdeling van het bloed. * **Oorzaken:** * Ernstige infecties (sepsis, peritonitis, pneumonie, abcessen, meningitis, urineweginfecties). * Plotse vaatverwijding (anafylactische reactie; neurogene reactie). * **Hemodynamische veranderingen:** * Verhoogde cardiac output. * Lage perifere weerstand (door arterio-veneuze shunting). * Lage zuurstofextractie ter hoogte van de cellen. * Gevolg: cellulaire hypoxie. ### 2.3 Symptomen van shock Een snelle klinische diagnose is essentieel. Algemene symptomen van shock zijn: * Koude, klamme, bleke huid (let op: bij distributieve shock kan de huid warm en rood zijn). * Onrust, verwardheid, sufheid, coma. * Verlengde capillaire refill tijd. * Tachycardie. * Hypotensie. * Hyperventilatie. * Verminderde urineproductie. * Koorts of hypothermie. Bij het klinisch redeneren is het belangrijk om de onderliggende oorzaak te achterhalen. Septische shock kan initieel asymptomatisch zijn. Vertrouw op uw klinische blik: kijk, luister en voel. ### 2.4 Diagnose van shock De diagnose van shock berust op klinische observatie, rekening houdend met de mogelijke oorzaken. Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief het 'kijk-luister-voel'-principe en buikgevoel, zijn van groot belang. Ondersteunende diagnostische middelen omvatten: * Echografie (hart, longen, vena cava, abdomen). * Hemodynamische monitoring. * Arteriële bloedgaswaarden (ABG). * Bloednames (inclusief hemoculturen). * ECG. * Röntgenfoto's. * Monitoring van de diurese (>0,5 ml/kg/uur). * Regelmatige observatie en controle van vitale parameters. ### 2.5 Behandeling van shock De behandeling van shock volgt het principe "Treat first what kills first" en omvat een algemene en specifieke aanpak, conform de ABCDE-methodiek voor een gestructureerde patiëntenbenadering. #### 2.5.1 Algemene behandeling De algemene behandeling is gericht op de "VIP"-principes: * **Ventilatie:** Zorg voor optimale ventilatie en oxygenatie. * **Infusie:** Zorg voor een optimaal circulerend bloedvolume. * **Pompfunctie:** Zorg voor een optimale pompfunctie van het hart. #### 2.5.2 Specifieke behandeling De specifieke behandeling is gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak: * **Hypovolemische shock:** Stoppen van de bloeding (vaak chirurgisch). * **Cardiogene shock:** Ondersteuning van de pompfunctie van het hart (bv. met inotrope middelen), behandeling van een acuut myocardinfarct, of het behandelen van een bètablokkerintoxicatie. Klepvervanging kan geïndiceerd zijn. * **Obstructieve shock:** Opheffen van de obstructie (bv. trombolyse bij longembolie, chirurgie bij aortadissectie, of het verlichten van een spanningspneumothorax of harttamponade). * **Distributieve shock:** Bestrijding van de onderliggende oorzaak, zoals sepsis (met antibiotica, drainage van abcessen) of anafylaxie. Bij neurogene shock kan volume-therapie en adrenaline worden ingezet. Shock is een levensbedreigende toestand die een agressieve behandeling vereist, gebaseerd op een snelle klinische diagnose. --- # Symptomen en diagnose van shock Shock is een levensbedreigende aandoening die wordt gekenmerkt door een inadequate weefselperfusie, leidend tot cellulaire disfunctie. ### 3.1 Wat is nu eigenlijk shock? Circulatoire shock is een syndroom dat ontstaat door een insufficiëntie van de circulatie, met als gevolg een inadequate weefselperfusie. Dit resulteert in een zuurstoftekort bij de cellen. Een adequate weefselperfusie vereist een goed functionerend cardiovasculair systeem, dat afhankelijk is van vijf componenten: * **Het bloedvolume:** Normaal gesproken 4.0-4.5 liter bij vrouwen en 5.0-5.5 liter bij mannen. De verdeling binnen het lichaam is ongeveer: Hart (250 ml), Aorta en arteriën (550 ml), Longvaatbed (1.300 ml), Capillair vaatbed (300 ml), Veneuze vaatbed (2.250 ml). * **Het hart:** De pompfunctie, bepaald door de cardiac output ($slagvolume \times frequentie$), is cruciaal. Dit wordt beïnvloed door preload, functionerende spiervezels, afterload, contractiliteit, hartfrequentie en ritme. * **De arteriën:** Bepalend voor de bloeddruk, afhankelijk van cardiac output en vaatweerstand (vasoconstrictie). * **De capillairen:** De plaats van uitwisseling tussen bloed en cellen. * **De venen:** Bevatten 75% van het bloedvolume en zijn bepalend voor de preload. Tijdens circulatoire shock treedt er een verstoring op in het celmetabolisme. Glucose wordt omgezet in pyruvaat, dat aeroob (met zuurstof) wordt afgebroken tot $CO_2$, $H_2O$ en veel ATP (38 mol ATP/mol glucose), of anaeroob (zonder zuurstof) wordt omgezet tot lactaat en weinig ATP (2 mol ATP/mol glucose). Anaëroob celmetabolisme leidt tot een ophoping van melkzuur (lactaat), een tekort aan energie (ATP), metabole acidose en uiteindelijk celsterfte. Cellulair zuurstoftekort kan ontstaan door: * **Te lage cardiac output:** Het hart pompt onvoldoende. * **Laag hemoglobine:** Verminderd zuurstoftransport, met name bij bloedverlies. * **Perifere shunting:** Sluiting van pre-capillaire sfincters, waardoor zuurstof de cellen niet meer bereikt, vaak door de vrijzetting van ontstekingsmediatoren zoals prostaglandines, serotonine en bradykinine. Dit kan leiden tot arterio-veneuze shunting. ### 3.2 Vormen van shock Shock kan op verschillende manieren worden ingedeeld. Een veelgebruikte indeling is gebaseerd op de hemodynamische afwijkingen: * **Hypovolemische shock:** De meest voorkomende vorm, veroorzaakt door een verlies van bloedvolume of plasma. * **Oorzaken:** Bloedingen (trauma, maagdarmbloeding, postoperatief, obstetrisch), plasmavolume verlies (pancreatitis, peritonitis, brandwonden, polyurie bij diabetes). * **Hemodynamische veranderingen:** Te lage preload, te lage cardiac output, stijging van de arteriële weerstand als compensatiemechanisme (door adrenaline en sympathische reactie), en een verlaagd hemoglobine met verminderd zuurstoftransport. Gevolg is cellulaire hypoxie. * **Cardiogene shock:** Veroorzaakt door falen van de pompfunctie van het hart. * **Oorzaken:** Myocardinfarct, cardiomyopathie, klepfunctiestoornissen, ritmestoornissen, overdosering bètablokkers, post-cardiochirurgie. * **Hemodynamische veranderingen:** Lage cardiac output, lage arteriële bloeddruk, stijging van de perifere weerstand (door compensatiemechanismen), en afgenomen zuurstofcontent. Gevolg is cellulaire hypoxie. * **Obstructieve shock:** Ontstaat door een obstructie die een goede perfusie belemmert. * **Oorzaken:** Massieve longembolie, dissectie van de aorta, harttamponade, spanningspneumothorax. * **Hemodynamische veranderingen:** Sterk afgenomen cardiac output (afhankelijk van de oorzaak, bv. belemmering van de vulling van het linker ventrikel bij een longembolie of harttamponade). Gevolg is cellulaire hypoxie. * **Distributieve shock:** Veroorzaakt door verlies van vasculaire regulatie of tonus. * **Oorzaken:** Ernstige infecties (sepsis, peritonitis, pneumonie, abcessen, meningitis, urineweginfecties), plotse vaatverwijding (anafylactische reactie, neurogene reactie). * **Hemodynamische veranderingen:** Verhoogde cardiac output, lage perifere weerstand (door arterio-veneuze shunting), en lage zuurstofextractie ter hoogte van de cellen. Gevolg is cellulaire hypoxie. ### 3.3 Symptomen van shock De klinische diagnose van shock vereist snel klinisch redeneren. Kenmerkende symptomen zijn: * **Huid:** Koude, klamme, bleke huid. *Cave: bij distributieve shock kan de huid warm en rood zijn.* * **Bewustzijn:** Onrust, verwardheid, sufheid, coma. * **Circulatie:** Verlengde capillaire refill tijd, tachycardie, hypotensie. * **Ademhaling:** Hyperventilatie. * **Urineproductie:** Verminderd. * **Temperatuur:** Koorts of hypothermie. Het is belangrijk om de oorzaak van de shock in ogenschouw te nemen. Septische shock kan initieel asymptomatisch zijn. Vertrouw op uw klinische blik (kijken, luisteren, voelen) en buikgevoel. > **Tip:** Bij de klinische beoordeling van shock is het cruciaal om de ABCDE-methodiek te hanteren, een internationale structuur voor slachtofferbenadering, die snelle herkenning en behandeling van levensbedreigende aandoeningen faciliteert. ### 3.4 Diagnose van shock De diagnose van shock berust primair op klinische inzichten, maar wordt ondersteund door diverse onderzoeken: * **Klinische diagnose:** Gebaseerd op de observatie van de symptomen en de verdenking op een onderliggende oorzaak. * **Ondersteunende onderzoeken:** * **Echografie:** Van hart, longen, vena cava en abdomen kan waardevolle informatie verschaffen over de hemodynamiek en mogelijke oorzaken (bv. hartfunctie, vochtvolume, aneurysma). * **Hemodynamische monitoring:** Continue meting van vitale parameters zoals bloeddruk, hartfrequentie en saturatie. * **Arteriële bloedgasanalyse (ABG):** Voor het beoordelen van $O_2$ en $CO_2$ spanning, pH en lactaatwaarden. * **Bloednames:** Om infectieparameters, elektrolyten, nier- en leverfunctie, en hemoglobine te evalueren. * **Elektrocardiogram (ECG):** Voor het detecteren van hartritmestoornissen of tekenen van een myocardinfarct. * **Röntgenfoto (RX):** Met name van de thorax om bijvoorbeeld een spanningspneumothorax of pneumonie te diagnosticeren. * **Hemoculturen:** Bij verdenking op sepsis om de veroorzakende bacterie te identificeren. * **Monitoring van de diurese:** Een urineproductie van meer dan 0.5 ml/kg/uur is een indicator van adequate weefselperfusie. Regelmatige observatie en controle van deze parameters zijn essentieel voor het monitoren van de patiënt en het effect van de behandeling. --- # Behandeling van shock De behandeling van shock richt zich op de acute en levensbedreigende toestand van inadequate weefselperfusie, waarbij de ABCDE-methodiek als leidraad dient voor de algemene aanpak, gevolgd door specifieke interventies gebaseerd op het onderliggende type shock. ### 4.1 Wat is nu eigenlijk shock? Shock is een klinisch syndroom dat voortkomt uit onvoldoende weefselperfusie. Dit resulteert in een onevenwicht tussen de zuurstoftoevoer en de vraag ernaar, wat leidt tot disfunctioneren van cellen. Circulatoire shock is specifiek een syndroom veroorzaakt door een insufficiëntie van de circulatie. #### 4.1.1 De vier stappen van zuurstoftoevoer Voor adequate zuurstoftoevoer naar de cellen zijn vier essentiële stappen vereist: 1. Er moet voldoende bloedvolume in de patiënt aanwezig zijn. 2. Bloed moet naar de longen worden gecirculeerd. 3. Bloed moet naar het lichaam worden geperst. 4. Bloed moet zuurstof aan de cellen kunnen afgeven. #### 4.1.2 Vereisten voor adequate weefselperfusie Een adequate weefselperfusie vereist een goed functionerend cardiovasculair systeem, dat bestaat uit vijf componenten: * **Bloedvolume:** Bij vrouwen varieert dit tussen 4.0 en 4.5 liter (ongeveer 67 ml/kg), bij mannen tussen 5.0 en 5.5 liter (ongeveer 75 ml/kg). * **Hart:** De pompfunctie van het hart is cruciaal, bepaald door preload, functionerende spiervezels, afterload, contractiliteit, hartfrequentie en ritme. De cardiac output is het product van slagvolume en frequentie. * **Arteriën:** De arteriën spelen een rol in de bloeddruk, die afhankelijk is van de cardiac output en de vaatweerstand (vasoconstrictie). * **Capillairen:** Deze vormen de plaats van uitwisseling tussen bloed en cellen. * **Venen:** De venen bevatten ongeveer 75% van het bloedvolume en zijn bepalend voor de preload. #### 4.1.3 Celfunctie tijdens circulatoire shock Tijdens circulatoire shock treedt er een verstoring op in de energiestofwisseling van cellen, met name de omzetting van glucose naar adenosinetrifosfaat (ATP). * **Aerobe stofwisseling:** Bij voldoende zuurstof wordt pyrufaat afgebroken tot kooldioxide, water en een grote hoeveelheid ATP (ongeveer 38 mol ATP per mol glucose). * **Anaerobe stofwisseling:** In afwezigheid van zuurstof wordt pyrufaat omgezet in lactaat (melkzuur) en een kleine hoeveelheid ATP (ongeveer 2 mol ATP per mol glucose). Dit leidt tot een grote hoeveelheid melkzuur, een tekort aan energie (ATP) en metabole acidose, wat uiteindelijk kan resulteren in celsterfte. #### 4.1.4 Oorzaken van cellulair zuurstoftekort Cellulair zuurstoftekort kan ontstaan door verschillende factoren: * **Te lage cardiac output:** Het hart pompt onvoldoende bloed rond. * **Laag hemoglobine:** Dit vermindert het zuurstoftransportcapaciteit van het bloed, zoals bij ernstig bloedverlies. * **Perifere shunting:** Door vasoconstrictie van pre-capillaire sfincters wordt zuurstof onvoldoende bij de cellen geleverd, vaak veroorzaakt door de vrijzetting van ontstekingsmediatoren. Dit kan leiden tot arterio-veneuze shunting. ### 4.2 Vormen van shock Shock kan op verschillende manieren worden ingedeeld, bijvoorbeeld klinisch op basis van de oorzaak, of hemodynamisch op basis van de onderliggende pathofysiologie. #### 4.2.1 Indeling op basis van hemodynamische veranderingen * **Hypovolemische shock:** * **Oorzaak:** Meest voorkomende oorzaak is bloedverlies (trauma, gastro-intestinale bloedingen, postoperatief, obstetrisch). Ook verlies van plasmavolume kan een rol spelen (pancreatitis, peritonitis, brandwonden, polyurie). * **Hemodynamische veranderingen:** Lage preload, lage cardiac output, stijgende arteriële weerstand als reactie, en een verminderd zuurstoftransport door mogelijk laag hemoglobine. * **Cardiogene shock:** * **Oorzaak:** Falen van de pompfunctie van het hart (myocardinfarct, cardiomyopathie, klepstoornissen, ritmestoornissen, bètablokker-overdosis, post-cardiochirurgie). * **Hemodynamische veranderingen:** Lage cardiac output, lage arteriële bloeddruk, stijgende perifere weerstand, en een afgenomen zuurstofcontent. * **Obstructieve shock:** * **Oorzaak:** Obstructie van grote bloedvaten belemmert een goede perfusie (massieve longembolie, dissectie van de aorta, harttamponade, spanningspneumothorax). * **Hemodynamische veranderingen:** Sterk afgenomen cardiac output, afhankelijk van de specifieke obstructie, met een ernstige daling van het zuurstoftransport. * **Distributieve shock:** * **Oorzaak:** Verlies van vasculaire regulatie of tonus (ernstige infecties zoals sepsis, anafylactische reacties, neurogene reacties). * **Hemodynamische veranderingen:** Verhoogde cardiac output, lage perifere weerstand door arterio-veneuze shunting, en een lage zuurstofextractie in de weefsels. ### 4.3 Symptomen van shock Snelle klinische beoordeling is essentieel. Symptomen kunnen omvatten: * Koude, klamme, bleke huid (let op: bij distributieve shock kan de huid warm en rood zijn). * Onrust, verwardheid, sufheid, coma. * Verlengde capillaire refill tijd. * Tachycardie. * Hypotensie. * Hyperventilatie. * Verminderde urineproductie. * Koorts of hypothermie. Het is belangrijk om de mogelijke oorzaak mee te nemen in de beoordeling; septische shock kan initieel asymptomatisch zijn. Vertrouw op de klinische blik (kijken, luisteren, voelen) en klinisch redeneren. ### 4.4 Diagnose van shock De diagnose van shock berust op: * Klinische beoordeling, rekening houdend met de oorzaak. * Vertrouwen op de klinische blik en "buikgevoel". * Ondersteuning door: * Echografie (hart, longen, vena cava, abdomen). * Hemodynamische monitoring. * Arteriële bloedgasanalyse (ABG). * Bloednames, waaronder hemoculturen. * Elektrocardiogram (ECG). * Röntgenfoto's (RX). * Monitoring van de urineproductie (streven naar >0.5 ml/kg/uur). * Observatie en regelmatige controle van parameters. ### 4.5 Behandeling van shock De algemene benadering van shock volgt het principe "Treat first what kills first" en maakt gebruik van de ABCDE-methodiek. #### 4.5.1 Algemene behandeling (VIP-behandeling) De algemene behandeling omvat drie pijlers: * **Ventilatie:** Zorgen voor optimale ventilatie en oxygenatie. * **Infusie:** Zorgen voor een optimaal circulerend bloedvolume. * **Pompfunctie:** Zorgen voor een optimale pompfunctie van het hart. #### 4.5.2 Specifieke behandeling De specifieke behandeling is gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak van de shock: * **Hypovolemische shock:** Stopperen van de bloeding (inclusief aandacht voor hypothermie) en eventueel chirurgische interventie. * **Cardiogene shock:** Ondersteuning van de pompfunctie van het hart (bijvoorbeeld met inotrope middelen), behandeling van een acuut myocardinfarct, correctie van medicatie-intoxicaties (zoals bètablokkers), of klepvervanging. * **Obstructieve shock:** Opheffen van de obstructie. Dit kan variëren van trombolyse bij een longembolie, chirurgie bij een aorta dissectie, tot het opheffen van een spanningspneumothorax of harttamponade. * **Distributieve shock:** Bestrijding van de onderliggende oorzaak, zoals sepsis met antibiotica en drainage van abcessen, bestrijding van anafylaxie, en volume therapie en adrenaline bij neurogene shock. ### 4.6 Besluit Shock is een levensbedreigende toestand van cellulaire hypoperfusie die een snelle klinische diagnose en agressieve behandeling vereist. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Shock | Een levensbedreigende toestand die ontstaat door een ontoereikende weefselperfusie, wat leidt tot een onevenwicht tussen de aanvoer van en de behoefte aan zuurstof en substraten op cellulair niveau. | | Circulatoire shock | Een syndroom veroorzaakt door een insufficiëntie van de circulatie, waardoor een inadequate weefselperfusie ontstaat. | | Weefselperfusie | De bloeddoorstroming door de weefsels van het lichaam om zuurstof en voedingsstoffen te leveren en afvalstoffen af te voeren. | | Cellulair zuurstoftekort | Een situatie waarbij cellen onvoldoende zuurstof ontvangen om hun normale metabole processen uit te voeren, wat kan leiden tot disfunctie en celdood. | | Cardiale output | Het volume bloed dat het hart per minuut uitpompt, berekend als het slagvolume vermenigvuldigd met de hartfrequentie ($CO = SV \times HR$). | | Preload | De mate van rekking van de hartspiervezels aan het einde van de diastole, die de contractiliteit beïnvloedt. | | Afterload | De weerstand waartegen het hart moet pompen om het bloed uit te werpen in de aorta en de longslagader. | | Contractiliteit | Het intrinsieke vermogen van de hartspier om samen te trekken en kracht te genereren, onafhankelijk van preload en afterload. | | Citroenzuurcyclus (Krebs-cyclus) | Een reeks chemische reacties in de mitochondriën van cellen die een centrale rol speelt in de aerobe ademhaling voor de productie van ATP. | | Aerobe metabolisme | Een proces dat zuurstof vereist om glucose af te breken tot koolstofdioxide, water en een grote hoeveelheid adenosinetrifosfaat (ATP). | | Anaerobe metabolisme | Een proces dat geen zuurstof vereist om glucose om te zetten in een kleine hoeveelheid adenosinetrifosfaat (ATP) en lactaat (melkzuur). | | Hypovolemische shock | Shock veroorzaakt door een significant verlies van bloedvolume, wat leidt tot een verminderde preload en cardiale output. | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door het falen van de pompfunctie van het hart, resulterend in een lage cardiale output en hypotensie. | | Obstructieve shock | Shock veroorzaakt door een fysieke obstructie die de bloedstroom naar of van het hart belemmert, zoals een longembolie of harttamponade. | | Distributieve shock | Shock die wordt gekenmerkt door een verlies van vasculaire tonus, wat leidt tot een verhoogd distributievolume en hypotensie, zoals bij sepsis of anafylaxie. | | Hypotensie | Een abnormaal lage bloeddruk, wat een kenmerk is van shock en een inadequate weefselperfusie kan veroorzaken. | | Tachycardie | Een abnormaal snelle hartslag, vaak een compensatiemechanisme bij shock om de cardiale output te handhaven. |