Themalessen zezi.pdf

# Multiple sclerose Multiple sclerose (MS) is een chronische, demyeliniserende auto-immuunaandoening van het centrale zenuwstelsel (CZS), gekenmerkt door een ontstekingsproces dat leidt tot schade aan myeline en axonen, resulterend in diverse neurologische symptomen [1](#page=1). ### 1.1 Epidemiologie MS is de meest frequente auto-immuunaandoening van het CZS. De prevalentie in België bedraagt ongeveer 1 op 1000 personen. Er bestaat een Noord-Zuid gradiënt met meer gevallen in noordelijke landen. De ziekte komt 2-3 keer vaker voor bij vrouwen in de Relapsing Remitting MS (RRMS) variant, terwijl de Primair Progressieve MS (PPMS) variant een gelijke man/vrouw verdeling kent. De gemiddelde leeftijd bij aanvang is 30-40 jaar voor RRMS en ongeveer 10 jaar later voor PPMS [1](#page=1). ### 1.2 Klinische presentatie De meeste patiënten (85%) presenteren zich met RRMS, gekenmerkt door opstoten van neurologisch deficit met gedeeltelijk herstel. Een eerste opstoot die nog niet voldoet aan alle criteria wordt Clinically Isolated Syndrome (CIS) genoemd. Asymptomatische letsels op MRI worden Radiologically Isolated Syndrome (RIS) genoemd. Opstoten treden gemiddeld eens per 2 jaar op en worden gedefinieerd als neurologische symptomen langer dan 24 uur, minstens 30 dagen na een vorige episode, en zonder koorts of infectie als oorzaak. Het Uhthoff fenomeen beschrijft een verergering van symptomen door temperatuurstijging [1](#page=1). Na 10-20 jaar kan RRMS evolueren naar Secundair Progressieve MS (SPMS) met gestage handicaptoename. Ongeveer 80% van de patiënten evolueert naar SPMS, hoewel dit percentage door betere diagnostiek en behandeling afneemt. PPMS (10-15%) kenmerkt zich door een progressief beloop zonder voorafgaande opstoten. Soms komen opstoten voor bij progressieve vormen, wat aangeduid wordt als progressive relapsing disease. Het concept Progression Independent of Relapse Activity (PIRA) beschrijft handicaptoename onafhankelijk van opstoten. Vaak is er een prodroom met klachten vóór de diagnose [2](#page=2). #### 1.2.1 Stadia van MS De evolutie van MS kan worden onderverdeeld in verschillende fasen [2](#page=2): * **RIS:** Radiologisch letsel zonder symptomen [2](#page=2). * **CIS:** Eerste klinische opstoot [2](#page=2). * **RRMS:** Recidiverende opstoten met herstel. Deze fase duurt meestal 10-15 jaar, waarbij met elke opstoot lichte handicap toeneemt en tot 7 nieuwe letsels kunnen ontstaan [2](#page=2) [3](#page=3). * **SPMS:** Secundair progressief beloop met gestage handicaptoename. Dit treedt op na 10-20 jaar RRMS. De toegenomen handicap manifesteert zich vaak als toenemende spastische paraparese, minder vaak als een progressief beeld, en kan gepaard gaan met cognitieve achteruitgang en sfincterstoornissen. De hersenreserve raakt uitgeput, wat leidt tot toenemende schade (disease burden) [2](#page=2) [3](#page=3). * **PPMS:** Primair progressief beloop zonder opstoten. Dit zeldzame beloop lijkt qua beeld op SPMS [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.2.2 Symptomen van MS Symptomen van MS variëren sterk en omvatten [3](#page=3): * **Motorische of sensibele uitval (45%):** Paraparese, transversale myelitis. Aantasting van cervicale zenuwen kan leiden tot tetraplegie, verlamming en gevoelsstoornissen. Aantasting van thoracale of lumbale zenuwen kan leiden tot paraplegia en incontinentieproblemen. Het teken van l'Hermitte is een elektrische ontlading bij nekbuiging. Motorisch deficit door piramidaalbaanschade resulteert in spierzwakte, spasticiteit en krampen [3](#page=3). * **Opticus neuritis (20%):** Subacute monoculaire visusdaling, pijnlijke oogbewegingen, papilitis, verstoorde kleurperceptie en Relatief Afferent Pupildefect (RAPD). Paradoxale dilatatie van de pupil bij belichting kan optreden [3](#page=3). * **Hersenstamsyndroom (10%):** Diplopie, nystagmus, ataxie, tremor. Cerebellaire aantasting leidt tot coördinatieverlies. Internucleaire oftalmoplegie, een stoornis in de verbinding tussen de abducens- en oculomotorius nuclei, is bijna altijd geassocieerd met MS [4](#page=4). * **Gemengd uitvalsbeeld (25%)** [4](#page=4). * **Andere veelvoorkomende symptomen:** Vermoeidheid, pijn, blaas-, darm- en seksuele dysfunctie [4](#page=4). * **Paroxysmen:** Korte, terugkerende episodes zoals tonische spasmen en pijnlijke gevoelsstoornissen [4](#page=4). * **Cognitieve stoornissen:** Mild bij 40%, ernstig bij 10% [4](#page=4). * **Psychiatrische comorbiditeiten:** Depressie (20-50%), verhoogd risico op suïcide (tot 15% van de sterfgevallen), bipolaire stoornis (2x vaker), angststoornissen, pseudobulbair affect, psychoses. Medicatie zoals steroïden en interferonen kan psychische symptomen uitlokken [4](#page=4). #### 1.2.3 Prognostische factoren Prognostische factoren voor een slechter beloop van MS omvatten een korte tijd tussen eerste opstoten, onvolledig herstel, mannelijk geslacht, Afrikaanse origine en piramidaal syndroom [4](#page=4). #### 1.2.4 Expanded Disability Status Scale (EDSS) De EDSS is een composietschaal die de mate van handicap bij MS weergeeft, van een score van 0 (geen handicap) tot 9 (bedlegerig). Het beoordeelt verschillende functionele systemen [5](#page=5). ### 1.3 Diagnose De diagnose van MS wordt gesteld op basis van anamnese en aanvullend onderzoek. Er dient aangetoond te worden dat er zowel spreiding in tijd (DIT) als spreiding in ruimte (DIS) is. Laesies kunnen op verschillende plaatsen voorkomen, met meer dan 2 locaties als criterium voor DIS. Typische locaties zijn periventriculair, juxtacorticaal, infratentoriaal en in het ruggenmerg. De McDonald criteria gebruiken de gelijktijdige aanwezigheid van gadolinium-enhancende en niet-enhancende laesies, of een nieuwe T2-hyperintense of gadolinium-enhancende laesie om DIT aan te tonen. De diagnose van PPMS vereist meer dan 1 jaar progressie plus 2 van de 3 aanvullende criteria (T2 letsels, oligoclonale banden) [5](#page=5). Letsels worden op MRI zichtbaar als eivormige witte laesies en kunnen gepaard gaan met myelitis. Bij RIS patiënten ontwikkelt 50% binnen 10 jaar MS, met een verhoogd risico bij jongere leeftijd, spinale letsels, mannelijk geslacht, oligoclonale banden (OCB) en actieve letsels. CIS is zeldzamer geworden door vroege diagnose. Een uitgebreide differentiaaldiagnose is essentieel om andere oorzaken uit te sluiten, zoals NMO, MOGAD, ADEM, vasculitis, sarcoïdose, infecties, metabole en genetische aandoeningen [5](#page=5). #### 1.3.1 Ziekte-activiteit monitoren Subklinische ziekte-activiteit kan gemonitord worden via MRI (4-6-12 maanden). De analyse van cerebrospinaal vocht kan de detectie van oligoclonale antistoffen in het ruggenmerg mogelijk maken. De aanwezigheid van deze antistoffen verhoogt het risico op accumulatie van disability. Oligoclonale banden helpen bij de diagnose en prognose-inschatting; patiënten zonder deze antistoffen hebben minder kans op volledige verlamming. Radiologisch geïsoleerd syndroom kan ook zonder symptomen gediagnosticeerd worden [6](#page=6). ### 1.4 Etiologie De ontwikkeling van MS wordt beïnvloed door zowel genetische factoren als omgevingsfactoren, zoals roken, EBV-infecties en vitamine D-tekort. Ongeveer 30% van de aanleg is genetisch bepaald, terwijl 70% door omgevingsfactoren wordt verklaard. Het aangeboren en adaptieve immuunsysteem spelen een rol in de bescherming tegen de ziekte. MS is geen erfelijke ziekte, maar bepaalde genen kunnen het risico verhogen (~3%) [6](#page=6). #### 1.4.1 Verzwarende factoren * **Virussen:** Epstein-Barr virus (EBV) is sterk geassocieerd met MS; 100% van de MS-patiënten heeft antistoffen tegen EBV. Latente virale infecties, zoals mononucleosis, kunnen een rol spelen in het ontstaan van auto-immuunziekten [6](#page=6). * **Vitamine D:** Een vitamine D-tekort wordt geassocieerd met MS. Een slecht microbioom en dieetgewoontes kunnen hieraan bijdragen [6](#page=6). * **Roken:** Roken leidt tot meer letselvorming en een snellere progressie van de ziekte [6](#page=6). ### 1.5 Behandeling De behandeling van MS richt zich op verschillende aspecten [6](#page=6): * **Ingrijpen op levensstijl:** Sport stimuleert neuroplasticiteit en een dieet met beperking van rood vlees kan gunstig zijn [6](#page=6). * **Behandeling van opstoten:** Wordt behandeld met cortisone (3-5 dagen) om het immuunsysteem te onderdrukken, bijvoorbeeld methylprednisolone. Plasmaferese kan worden ingezet om ontstekingsstoffen te verwijderen [6](#page=6). * **Preventieve behandeling:** Er zijn preventieve behandelingen mogelijk die ingrijpen op het immuunsysteem, wat patiënten kwetsbaarder kan maken voor infecties [6](#page=6). * **Disease-modifying therapies (DMT):** Deze medicijnen vertragen het ziekteverloop. * **Eerste lijn:** Interferonen, glatirameer, teriflunomide, dimethylfumaraat [7](#page=7). * **Tweede lijn:** S1P-modulatoren, natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab, cladribine. Ocrelizumab is effectief bij PPMS [7](#page=7). * **Monitoring:** De behandeling wordt gemonitord middels klinisch onderzoek en MRI [7](#page=7). * **Symptomatische behandeling:** Behandeling is vaak ook gericht op specifieke symptomen [7](#page=7): * **Spasticiteit:** Baclofen, tizanidine [7](#page=7). * **Pijn:** Antidepressiva, anti-epileptica [7](#page=7). * **Vermoeidheid:** Amantadine, methylfenidaat [7](#page=7). * **Blaas/darm:** Anticholinergica, catheterisatie [7](#page=7). * **Psychiatrisch:** Antidepressiva, psychotherapie [7](#page=7). * Een multidisciplinaire aanpak is essentieel [7](#page=7). ### 1.6 Verloop en symptomen van andere aandoeningen (differentiatie) Er zijn verschillende aandoeningen met symptomen die op MS kunnen lijken, waaronder [7](#page=7): * **ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis):** (Sub)acuut, multifocaal, encefalopathie, post-vaccinaal/infectie, meestal monofasisch, vaker bij kinderen. * **Neuromyelitis Optica (NMO):** Kenmerken zijn LETM (Longitudinale Transversale Myelitis), ON (Optic Neuritis), Area postrema syndroom, narcolepsie, pseudotumorale letsels. Vaak geassocieerd met AQP-4 of MOG antistoffen. Minder dan 20% heeft oligoclonale banden (OCB), in tegenstelling tot MS waar OCB vaker voorkomt. * **Susac's Syndroom:** Triade van encefalopathie, visusverlies en gehoorsdaling. * **Sarcoïdose:** Kan neurologische manifestaties hebben. #### Zwangerschap en MS Zwangerschap verlaagt de relapsefrequentie, maar postpartum stijgt deze tijdelijk. Glatirameer en interferonen zijn veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding, wat meestal veilig is en mogelijk beschermend werkt [7](#page=7). --- # Angst en hersencircuits Dit gedeelte behandelt de symptomen, de historische context en de specifieke hersencircuits die betrokken zijn bij angstreacties, inclusief de 'unthinking' en 'thinking' respons. ### 2.1 Klachten gerelateerd aan angst Angst kan zich manifesteren met diverse psychologische, autonome, spiergerelateerde en slaapgerelateerde symptomen. Psychologisch kunnen klachten bestaan uit anticipatie, piekeren, rusteloosheid, verminderde concentratie en gevoeligheid voor geluid. Autonome symptomen omvatten problemen met de spijsvertering (droge mond, slikproblemen, buikpijn, diarree), ademhaling (druk op de borst, moeilijke ademhaling), het hart en vaatstelsel (hartkloppingen, verhoogde bloeddruk) en de urinewegen/het genitale stelsel (frequent plassen, erectiestoornissen, amenorroe). Daarnaast kunnen spierspanning gerelateerde klachten optreden, zoals tremor, hoofdpijn en spierpijn. Hyperventilatie kan leiden tot draaierigheid, kortademigheid en tintelingen. Slaapstoornissen, waaronder insomnia (moeite met inslapen) en nachtmerries, komen ook veelvuldig voor [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.2 Geschiedenis van angst In de oudheid was er veel aandacht voor bedreigingen, wat leidde tot een focus op directe eliminatie en paraatheid voor volgende dreigingen. Soms kan er echter een fout in het systeem optreden, waarbij er sprake is van een alarm zonder daadwerkelijke bedreiging (te snel alarm) of een alarm dat te lang duurt en niet afslaat (te lang duren alarm) [8](#page=8). ### 2.3 Hersencircuits van angst De hersencircuits die betrokken zijn bij bedreiging en angst zijn goed bestudeerd. De thalamus fungeert als een schakelstation voor zintuiglijke informatie. De amygdala is cruciaal voor zeer snelle informatieverwerking via primitieve banen, wat leidt tot een 'unthinking' respons. Dit is een onbewuste, snelle reactie, vaak de fight-or-flight response. De cortex daarentegen is betrokken bij de 'thinking' respons, waarbij het probleem wordt geëvalueerd en nagedacht wordt over een gepaste reactie. Bij een zwakke bedreiging, zoals een hond, kan de 'unthinking' respons worden geblokkeerd door de cortex. Bij een sterke bedreiging, zoals achtervolging, kan de 'unthinking' respons juist de 'thinking' respons inhiberen. Dit mechanisme is belangrijk in de forensische psychiatrie. Achteraf is er wel een 'thinking' respons mogelijk door reflectie. Strafwetboek Art. 71 beschrijft de 'onweerstaanbare drang', waarbij er geen sprake is van een misdrijf wanneer de beschuldigde gedwongen werd door een macht die hij niet kon weerstaan [8](#page=8) [9](#page=9). #### 2.3.1 Effect van training Via training kan de 'unthinking' respons onderdrukt worden, zelfs in bedreigende situaties [9](#page=9). > **Tip:** Begrijpen van het onderscheid tussen de 'unthinking' en 'thinking' respons is essentieel voor het begrijpen van angstreacties en stoornissen. ### 2.4 De 'unthinking' respons De amygdala stuurt informatie naar de hypothalamus, een kruispunt van het hormonale en neuronale stelsel. De hypothalamus wisselt vervolgens informatie uit met het limbisch systeem, dat de thalamus en hippocampus omvat. Het doel van deze informatieoverdracht is tweeledig: het lichaam snel in alarm brengen via het zenuwstelsel (neuronaal) en het lichaam voorbereiden op een periode van dreiging via de hypofyse (hormonaal) [10](#page=10) [9](#page=9). ### 2.5 Informatieoverdracht bij angst Er zijn twee hoofdroutes voor informatieoverdracht bij angst: via zenuwbanen en via de hypofyse [10](#page=10). #### 2.5.1 Via zenuwbanen Dit is onderdeel van het neuronale stelsel. Informatie wordt doorgegeven aan het orthosympatisch zenuwstelsel, wat leidt tot de fight-or-flight respons. Het bijniermerg produceert adrenaline, een endocrien hormoon dat verantwoordelijk is voor de 'alarmreactie' [10](#page=10). Gevolgen van de snelle stress-response zijn: * Verhoogde hartslag en bloeddruk [10](#page=10). * Verhoogde bloedsuiker [10](#page=10). * Toename van de ademhaling [11](#page=11). * Meer energie voor de spieren [11](#page=11). * Stopzetten van de spijsvertering [11](#page=11). **Pathologie van het snelle systeem:** Paniekstoornissen kenmerken zich door plots opkomende aanvallen met symptomen zoals hartkloppingen, zweten, beven, kortademigheid, misselijkheid, ijlhoofdigheid en een droge mond [11](#page=11). > **Example:** Iemand die plotseling een paniekaanval krijgt, ervaart de symptomen van de 'unthinking' respons op een extreme en ongecontroleerde manier. #### 2.5.2 Via de hypofyse Dit is onderdeel van het hormonale stelsel. De hypofyse stimuleert via ACTH (adrenocorticotroop hormoon) de bijnierschors, die cortisol produceert. Cortisol helpt bij het reageren op stress en bereidt het lichaam voor op langere termijn stress [11](#page=11). Gevolgen voor de langere termijn omvatten: * Verandering in metabolisme (verbranding) [11](#page=11). * Meer vocht vasthouden in het lichaam [11](#page=11). * Verhogen van de bloeddruk [11](#page=11). **Pathologie van het langwerkend systeem:** Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een voorbeeld, gekenmerkt door chronische, blijvende alarmtoestanden. Symptomen omvatten het doorgemaakte trauma, herbeleving, vermijding en blijvende hyperalertheid. Gevolgen kunnen schade aan de hersenen (bv. hippocampus), cardiale problemen, maag-darmproblemen (bv. maagzweren), meer absenteïsme en hoge kostprijs met zich meebrengen [11](#page=11). #### 2.5.3 Stoornissen in de alarmreactie Stoornissen in de alarmreactie treden op wanneer het alarm te snel, ongepast of te hevig afgaat [11](#page=11). > **Tip:** PTSS benadrukt de langdurige impact van stresshormonen op het lichaam en de hersenen. --- # Pijnsystemen en -bestrijding Dit onderwerp behandelt de complexe anatomie, fysiologie en perceptie van pijn, evenals de mechanismen achter de bestrijding ervan. ### 3.1 Inleiding tot pijn Pijn, afgeleid van het Latijnse 'poena' (straf), is een cruciaal onderdeel van het somatosensorieel systeem dat dient ter bescherming van weefselschade. Schade wordt gedetecteerd door nociceptoren. Signalen van de romp, ledematen en achterzijde van het hoofd reizen via het anterolaterale systeem, specifiek de tractus spinothalamicus lateralis voor pijn en thermische informatie, en de tractus spinolateralis anterior voor grove tastzin. Signalen van de voorzijde van het hoofd volgen de tractus trigeminothalamicus anterior. Pijn is niet hetzelfde als nociceptie [12](#page=12). #### 3.1.1 Sensitiviteit van pijnsystemen Pijnsystemen kunnen variëren in gevoeligheid en intensiteit, waardoor de pijnbeleving sterk kan wisselen, zelfs na een trauma. Sensitisatie kan zowel perifeer (zenuwuiteinden bij schade) als centraal (ruggenmerg en hersenen) optreden. Hoewel dit beschermend kan werken, is het problematisch bij chronische pijn. Allodynie treedt op wanneer niet-pijnlijke prikkels als pijnlijk worden ervaren, terwijl hyperalgesie een verhoogde gevoeligheid voor pijn inhoudt [12](#page=12). #### 3.1.2 Definitie van pijn (IASP) Volgens de International Association for the Study of Pain (IASP) is pijn ‘An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage’. Deze definitie is aangepast om ook patiënten te omvatten die niet verbaal kunnen bevestigen dat ze pijn hebben, zoals personen met dementie, neonaten of dieren [13](#page=13). #### 3.1.3 Types pijn Er worden verschillende subtypes van pijn onderscheiden [13](#page=13): * **Nociceptieve pijn**: Ontstaat door stimulatie van nociceptoren. Dit kan somatisch (oppervlakkig of diep) of visceraal zijn. Oppervlakkige pijn is goed lokaliseerbaar en scherp, terwijl diepe pijn minder exact te lokaliseren is en dof aanvoelt. Viscerale pijn kan gerefereerd worden naar somatische locaties, zoals een myocardinfarct dat wordt gerefereerd naar de linkerarm [13](#page=13). * **Neuropathische pijn**: Veroorzaakt door letsel of disfunctie van het zenuwstelsel, zowel perifeer als centraal [13](#page=13). * **Nociplastische pijn**: Een type pijn waarbij geen duidelijk ziektebeeld aanwezig is, vaak geassocieerd met mentale of chronische pijn [13](#page=13). De pijnervaring is multidimensionaal en omvat cognitief-evaluerende, sensorieel-discriminatieve, affectief-motivationele, autonome en motorische componenten. De eerste drie componenten zijn essentieel voor de pijnbeleving. Een terugtrekreflex bij coma wordt niet beschouwd als een teken van pijn [13](#page=13). ### 3.2 Pijnsystemen: processen #### 3.2.1 Transductie Transductie is het proces waarbij schadelijke stimuli worden omgezet in elektrische signalen. Dit vindt plaats bij nociceptoren, dit zijn perifere sensibele neuronen met vrije zenuwuiteinden die geactiveerd worden door schadelijke stimuli. Nociceptoren kunnen oppervlakkig (huid, cornea) of dieper (viscerale organen, pezen, spieren, gewrichten) gelegen zijn. De dichtheid van deze zenuwuiteinden varieert per huidoppervlak [14](#page=14). De stimuli kunnen mechanisch, chemisch of thermisch zijn. Sommige receptoren reageren op één type stimulus, andere op meerdere (polymodale nociceptoren). Veel viscerale nociceptoren zijn 'silent nociceptors' die bij langdurige ontsteking kunnen 'ontwaken' en reageren. Een nociceptor is een pseudounipolair neuron met een perifere terminal voor detectie, een axon voor AP-geleiding, een cellichaam (in het ganglion van Gasser) en een centrale terminal voor synapsvorming in het centrale zenuwstelsel (CZS) [14](#page=14). De centrale projectie van nociceptoren bereikt het CZS via de dorsale hoorn van het ruggenmerg, waar een synaps wordt gevormd met een tweede neuron. Voor trigeminale nociceptoren vindt de eerste synaps plaats in de trigeminale nucleus caudalis in de hersenstam [15](#page=15). Er zijn twee belangrijke klassen nociceptoren [15](#page=15): * **Aδ nociceptoren**: Geleiden met 5-30 m/sec, hebben een dunne myelineschede en zijn belangrijk voor mechanotransductie en koude. Ze geleiden scherpe, vroege pijn (first pain) die leidt tot snelle terugtrekreacties [15](#page=15). * **C polymodale nociceptoren**: Geleiden met 0.5-2 m/sec, hebben geen myelineschede en zijn belangrijk voor temperatuurtransmissie. Ze geleiden doffe, late pijn (second pain) die leidt tot immobilisatie en zijn de voornaamste mediator van viscerale pijn [15](#page=15). Deze vezels zijn dunner en geleiden trager dan de vezels van het dorsale kolom-lemniscus medialis systeem. Talrijke ionenkanalen, zoals transient receptor potential (TRP) kanalen, zijn betrokken bij transductie. Voorbeelden hiervan zijn TRPA1 en TRPM8 voor koude, en TRPV1 voor hitte. De capsaïcine receptor (TRPV1) is een voorbeeld van een nociceptor die geactiveerd wordt door exogene chemische stimuli. Endogene chemische stimuli zoals kaliumionen, ATP, protonen, serotonine, prostaglandines en histamine kunnen nociceptoren activeren of sensibiliseren. Primaire activatie kan leiden tot secundaire activatie via axonreflexen, resulterend in neurogene inflammatie [15](#page=15) [16](#page=16). #### 3.2.2 Transmissie De transmissie van pijnsignalen begint bij de dorsale hoorn van het ruggenmerg, waar elektrische signalen worden omgezet in chemische signalen door de vrijlating van neurotransmitters zoals glutamaat, substance P en CGRP. Deze neurotransmitters werken in op het postsynaptische membraan, waardoor transmissie naar het CZS plaatsvindt. Vrijlating van neurotransmitters staat onder controle van andere neurotransmittersystemen, waaronder remmende systemen zoals opioïden en cannabinoïden [16](#page=16). Centrale sensitisatie kan geïnduceerd worden door repetitieve vrijlating van peptiderge neurotransmitters en glutamaat. Primaire afferente Aδ en C vezels sturen collateren naar de tractus van Lissauer, die eindigen op interneuronen in de spinale grijze stof en betrokken zijn bij spinale reflexen. Nociceptoren maken synapsen in lamina I, II en V van de dorsale hoorn. Neuronen in lamina I en II zijn nociceptie-specifiek, terwijl lamina V neuronen input ontvangen van tastvezels en bekend staan als Wide Dynamic Range neuronen. Axonen van projectieneuronen voor nociceptie kruisen de middellijn in de commissura ventralis [17](#page=17). Er worden twee belangrijke systemen voor sensibiliteit onderscheiden in het ruggenmerg [17](#page=17): * **Lemniscus medialis systeem**: Voor fijne tastzin, positiezin en vibratiezin. * **Anterolateraal systeem**: Voor grove tast, pijn en temperatuur, somatotopisch georganiseerd. Binnen het anterolateraal systeem wordt onderscheid gemaakt tussen de neospinale tractus (grove tastzin, temperatuurszin, nociceptie via Aδ vezels) en de paleospinale tractus (waakzaamheid, aandacht, voornamelijk C-vezel input). De neospinale tractus projecteert naar de thalamus (nucleus ventroposterolateralis, VPM & VPL), en de paleospinale tractus projecteert naar de formatio reticularis in de intralaminaire kernen van de thalamus (spinoreticulaire tractus). Nociceptieve informatie via de neospinale tractus bereikt de primaire en secundaire somatosensoriële cortex, wat belangrijk is voor de lokalisatie en intensiteit van pijn. De paleospinale tractus omvat een polysynaptische component met diffuse projecties naar de cortex en het striatum. Tractus spinomesencephalicus (SMC) en tractus spinohypothalamicus (SHT) behoren tot de paleospinale tractus; de SMC projecteert naar de periaqueductale grijze stof (PAG) voor pijnsensatie modulatie, terwijl de SHT betrokken is bij autonome veranderingen [17](#page=17) [18](#page=18). #### 3.2.3 Modulatie Er is geen strikte relatie tussen de intensiteit van nociceptieve stimulatie en de subjectieve ernst van pijn; mechanismen voor pijnmodulatie zijn cruciaal. Beweging of wrijven over de huid kan pijn verminderen door activatie van tastreceptoren (Aβ vezels) die via de 'gate control' theorie de pijntransmissie remmen. Dalende banen vanuit de cortex, hypothalamus en hersenstamkernen (PAG, LC, RN) moduleren de nociceptieve pathway, met neurotransmitters als opioïden, noradrenaline en serotonine. De PAG moduleert pijnreceptie door projecties naar de LC en RN. Projecties kunnen inhiberend of faciliterend werken op het spinale niveau, indirect via enkefalinerge neuronen die remmend werken in de dorsale hoorn via opioïde receptoren. Opioïden kunnen pijntransmissie faciliteren door desinhibitie [18](#page=18) [19](#page=19). #### 3.2.4 Perceptie De neospinale pathway naar de somatosensoriële cortex is betrokken bij de lokalisatie van pijnlijke stimuli. De paleospinale pathway draagt bij aan de emotionele component ('lijden') van de pijnervaring. Er is een vorm van perceptie op subcorticaal niveau; elektrische stimulatie van de somatosensoriële cortex leidt niet direct tot pijnklachten, terwijl thalamische stimulatie wel tot doffe pijn kan leiden. Pijn kan herkend worden in afwezigheid van primaire en secundaire cortices [19](#page=19). Het corticale niveau omvat de 'pain matrix' [19](#page=19): * **Lateraal systeem**: Primaire en secundaire somatosensoriële cortex, betrokken bij de sensorieel-discriminatieve component [20](#page=20). * **Mediaal systeem**: Anteriore cingulate cortex en prefrontale cortex, betrokken bij de emotionele en cognitieve componenten [20](#page=20). * **Insula**: Intermediaire positie, betrokken bij interoceptie [20](#page=20). Hetzelfde netwerk kan ook voor andere stimuli worden aangesproken, wat de 'saliency' van de stimulus beïnvloedt. De pijnervaring wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren, wat leidt tot interindividuele variabiliteit in pijnervaringen, vooral relevant bij chronische pijn [20](#page=20). ### 3.3 Capita selecta #### 3.3.1 Placebo analgesie Placebo is een middel zonder werkzame bestanddelen dat wordt voorgeschreven als medicijn. Het placebo-effect is het positieve effect dat wordt ervaren bij toediening van een placebo, zoals pijnstilling. Dit effect wordt mede bepaald door het verwachtingspatroon van de patiënt. Bij placebo analgesie spelen opioïden een rol, aangezien het effect deels kan worden opgeheven door naloxon, een opioïde receptor antagonist [21](#page=21). #### 3.3.2 Gerefereerde pijn Viscerale pijn wordt vaak gerefereerd, waarbij pijn wordt ervaren op de plek van een somatische structuur die embryonaal aansluit bij het betreffende viscerotoom. Een voorbeeld is hartinfarctpijn die in de linkerarm wordt gevoeld. Het diafragma wordt gerefereerd naar de linker schouder, aangezien beiden embryonaal afkomstig zijn van C4. De convergentietheorie stelt dat nociceptieve afferenten van viscerale en somatische structuren convergeren naar dezelfde achterhoornneuronen [21](#page=21). #### 3.3.3 Pijnbestrijding Behandeling van pijn omvat diverse aangrijpingspunten [22](#page=22). * **NSAID's en corticosteroïden**: Onderdrukken perifere inflammatie, die verantwoordelijk is voor perifere sensitisatie, door inhibitie van cyclooxygenase en fosfolipase A2 [22](#page=22). * **Capsaïcine**: Gebruikt bij postzonale pijn door depletie van neuropeptiden in nociceptieve afferenten via overstimulatie [22](#page=22). * **Lokale anesthetica (bv. lidocaïne)**: Onderbreken perifere zenuwgeleiding [22](#page=22). * **TENS en dorsale kolomstimulatie**: Gebaseerd op de 'gate control' theorie [22](#page=22). * **Tricyclische antidepressiva (bv. amitriptyline)**: Invloed op noradrenerge en serotonerge synapsen [22](#page=22). * **Opioïde analgetica**: Bootsen endogene opioïden na door activatie van opioïde receptoren. Langdurig gebruik kan leiden tot 'opioid-induced hyperalgesia' [22](#page=22). * **Cannabinoïden**: Pijnstilling via receptoren betrokken bij pijnmodulatie [22](#page=22). * **Anti-epileptica**: Kunnen worden gebruikt bij neuropathische pijn [22](#page=22). --- # Leerprocessen, geheugen en ziekte van Alzheimer Dit deel verkent de verschillende geheugensystemen, de cellulaire en moleculaire basis van leren, synaptische plasticiteit en de pathologie van de ziekte van Alzheimer. ### 5.1 de verschillende geheugensystemen #### 5.1.1 de casus H.M. De casus van H.M., die leed aan ernstige epilepsie en een operatie onderging waarbij delen van zijn mediale temporale kwabben (inclusief de hippocampus) werden verwijderd, leverde cruciale inzichten op in de neurowetenschappen. Na de operatie kon H.M. geen nieuwe langetermijnherinneringen meer vormen, hoewel zijn werkgeheugen intact bleef met een beperkte duur van 20-30 seconden. Herinneringen van vóór de operatie bleven behouden en zijn algemene intelligentie werd niet aangetast. Opvallend was dat hij nieuwe motorische vaardigheden kon leren (impliciet geheugen), maar zich niet herinnerde deze te hebben geleerd (expliciet geheugen), wat werd gedemonstreerd met een spiegeltekeningtaak. Deze casus was fundamenteel voor het begrip van geheugenfuncties en de rol van de hippocampus bij geheugenconsolidatie en de classificatie van geheugensystemen [25](#page=25). #### 5.1.2 classificatie van menselijke geheugensystemen Menselijke geheugensystemen kunnen worden onderverdeeld in: * **Episodisch geheugen**: Herinneringen aan specifieke gebeurtenissen, zoals een verjaardagsfeestje met details over aanwezigen, cadeaus en het verloop [26](#page=26). * **Semantisch geheugen**: Kennis van feiten en concepten, zoals de betekenis van het woord 'auto' of het gebruik ervan om begrip op te roepen [26](#page=26). * **Procedureel geheugen**: Vaardigheden die automatisch worden uitgevoerd na aanleren, zoals fietsen [26](#page=26). * **Priming**: Onbewuste associaties tussen concepten, bijvoorbeeld 'dokter' met 'ziekenhuis' of 'stethoscoop' [26](#page=26). * **Conditionering**: Geleerde associaties, zoals geïllustreerd door het experiment van Pavlov [26](#page=26). * **Habituatie**: Het minder opmerken van een constante stimulus na verloop van tijd, zoals wennen aan verkeerslawaai in een stad [26](#page=26). * **Sensitisatie**: Verhoogde gevoeligheid na een pijnlijke ervaring, zoals gevoeliger worden voor warme oppervlakken na verbranding [26](#page=26). #### 5.1.3 wat is het werkgeheugen? Het werkgeheugen kan worden gedefinieerd als een systeem dat tijdelijk informatie vasthoudt en manipuleert voor cognitieve taken zoals redeneren en leren. De belangrijkste kenmerken zijn een beperkte capaciteit (4-7 items tegelijk) en een beperkte duur (tot 30 seconden zonder herhaling). Het werkgeheugen kent verschillende vormen, waaronder de fonologische lus voor verbale informatie en het visuospatiale schetsblok voor visuele informatie. Dit alles wordt gecoördineerd door een centraal executief systeem. Geheugen kan worden geclassificeerd op basis van tijdsduur van opslag (seconden tot levenslang) en de aard van de opgeslagen informatie (woorden tot visuele input) [26](#page=26). #### 5.1.4 de stadia van geheugen: codering, consolidatie en terughalen De zes belangrijkste cognitieve functies, aangestuurd door de associatiecortexen, omvatten geheugen (medio-temporale cortex), aandacht, ruimtelijk inzicht, taal (temporo-pariëtale cortex), executieve functies (frontale & temporo-pariëtale cortex) en sociale cognitie (verschillende regio's). Het Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is een korte cognitieve test die gebruikt wordt bij de diagnose van dementie en Alzheimer, waarbij specifiek de evalutie van semantisch geheugen en het herkennen van relaties tussen elementen relevant is [27](#page=27) [28](#page=28). ### 5.2 de cellulaire en moleculaire basis van leren #### 5.2.1 gill-withdrawal reflex Leergedrag kan worden geïllustreerd door sensitisatie, wat leidt tot een versterkte withdrawal reflex. Spaced repetition zorgt voor de omzetting van kortetermijngeheugen naar langetermijngeheugen [28](#page=28). * **Short-term sensitization**: Dit proces wordt gemedieerd door de vrijstelling van serotonine door interneuronen, dat bindt op metabotrope receptoren in sensorische neuronen. Dit activeert Gs-proteïne dat adenylyl cyclase stimuleert, leidend tot cAMP-productie dat bindt aan PKA. De PKA-activatie sluit Kv-kanalen, wat resulteert in een verminderde uitwaartse K+-stroom en een grotere Ca2+-influx. Een tweede pathway omvat serotonine dat bindt op Gq-proteïne, wat PLC stimuleert en PKC activeert. Dit leidt tot de mobilisatie van vesicles die glutamaat bevatten. Het doel van beide pathways is het verhogen van de efficiëntie van transmitter release [28](#page=28). * **Long-term sensitization**: Dit proces vereist permanente activiteit van PKA, wat leidt tot de vorming van nieuwe synapsen. Repetitieve shocks stimuleren de cAMP-productie. Het inductieve mechanisme omvat [29](#page=29): 1. Translocatie van PKA naar de nucleus [29](#page=29). 2. PKA bindt aan CREB-1 [29](#page=29). 3. CREB-1 bindt aan CRE, wat gentranscriptie activeert [29](#page=29). 4. Permanente activiteit van PKA [29](#page=29). 5. Transcriptiefactor C/EBP leidt tot de vorming van nieuwe synapsen [29](#page=29). #### 5.2.2 synaptische plasticiteit Synaptische plasticiteit verwijst naar veranderingen in de synaptische sterkte, waarbij de axon van cel A cel B exciteert. In hippocampale circuits is er sprake van long-lasting potentiation van synaptische transmissie. De EPSP (excitatory postsynaptic potential) is een maat voor de synaptische kracht; een steilere slope indiceert een efficiëntere pre-synaptische signaalvertaling naar de post-synaptische respons. Trains van hoge-frequentiestimulatie induceren LTP (Long-Term Potentiation). Bij voldoende grote potentialen komt Mg2+ vrij, waardoor Ca2+ de cel binnenstroomt en de signaaloverdracht wordt versterkt [29](#page=29). #### 5.2.3 lange termijn habituatie Lange termijn habituatie omvat de activatie van PKA en CPEB (een eiwit dat lokale eiwitsynthese reguleert om nieuwe synapsen te vormen en bestaande te versterken). Synaptische tagging is cruciaal voor de vorming van late-LTP bij mensen [29](#page=29). #### 5.2.4 het LTP mechanisme en toeval detectie De Mg2+-blokkade bij de NMDA-receptor verdwijnt wanneer het postsynaptische membraan voldoende gedepolariseerd is. Activatie van een neuron leidt tot AMPA-receptoractivatie in stille synapsen, waardoor deze gemakkelijker gestimuleerd worden. Interne synapsen zijn hierdoor toegankelijker. Voorwaarden voor long-term potentiation zijn voldoende sterke input, meerdere prikkels en associatie tussen synapsen [30](#page=30). #### 5.2.5 lange termijn depressie (LTD) Lange termijn depressie (LTD) is de tegenhanger van LTP, waarbij eerder versterkte synapsen worden verzwakt. Het mechanisme omvat lage-frequentie stimulatie die activatie van fosfatases veroorzaakt, leidend tot verwijdering van AMPA-receptoren en verminderde synaptische transmissie [30](#page=30). #### 5.2.6 ruimtelijke kaart van buitenwereld Een ruimtelijke kaart van de buitenwereld wordt gevormd in de hippocampus en entorhinale cortex. Plaats-cellen in de CA1- en CA3-regio's van de hippocampus vuren selectief wanneer een dier of mens zich op een specifieke plaats in de omgeving bevindt, waardoor een interne ruimtelijke kaart voor navigatie ontstaat. Gridcellen in de entorhinale cortex vuren in een regelmatig, hexagonaal rasterpatroon en voorzien de hersenen van een ruimtelijk meetsysteem, wat helpt bij positionering ten opzichte van de omgeving. Naast gridcellen bevat de entorhinale cortex ook hoofdrichtingscellen, grenscellen en snelheidscellen. Dit allocentrische systeem, geordend ten opzichte van vaste punten in de buitenwereld, faciliteert navigatie en koppelt plaatsen aan gebeurtenissen in het geheugen. Tijdscellen in de hippocampus vuren op specifieke momenten binnen een interval en ordenen gebeurtenissen in sequenties. Een sterkere interactie tussen het linker inferieure prefrontale cortex (Centraal Executief Netwerk) en de hippocampus tijdens het encoderen verhoogt de kans op onthouden [30](#page=30) [31](#page=31). #### 5.2.7 andere modulatoire systemen bij geheugen Verschillende modulatoire systemen beïnvloeden het geheugen: * **Amygdala** → hippocampus (glutamaat/noradrenaline): Versterkt geheugenconsolidatie voor emotioneel geladen gebeurtenissen [31](#page=31). * **Locus coeruleus** → hippocampus & PFC (noradrenaline): Verhoogt alertheid en versterkt het encoderen van nieuwe informatie [31](#page=31). * **Ventral tegmental area (VTA)** → hippocampus (dopamine): Faciliteert late-LTP en beloningsgerelateerd leren [31](#page=31). * **Nucleus basalis van Meynert** → hippocampus & neocortex (acetylcholine): Bevordert aandacht en verlaagt de drempel voor synaptische plasticiteit [31](#page=31). #### 5.2.8 engrammen Herinneringen worden gecodeerd en opgeslagen via specifieke neurale circuits, genaamd engrammen, die verspreid zijn over verschillende hersengebieden. Dezelfde circuits worden geactiveerd tijdens geheugenvorming en -herinnering. Bij contextueel angstgeheugen integreren de hippocampus (tijd en ruimte), amygdala (emotionele waarde) en cortex (zintuiglijke informatie) tot een context. Een engram kan in de loop van de tijd veranderen. Geheugenopvraging wordt beschouwd als patroonherkenning, waarbij leren, consolidatie, contextuele clues en retrieval betrokken zijn. Neuronen die prikkelbaarder zijn, worden eerder geïntegreerd in een engram, wat nieuwe informatie koppelt aan eerdere ervaringen. Deze verhoogde prikkelbaarheid in engramcellen wordt enkele uren na de ervaring gehandhaafd. Het ophalen van herinneringen activeert tijdelijk de engramcellen opnieuw en opent een reconsolidatie-window van enkele uren waarin het geheugen kan wijzigen en bijgewerkt worden. Bij conditionering kan het toedienen van anisomycine, dat eiwitsynthese blokkeert, de conditionering doen verdwijnen [31](#page=31) [32](#page=32). Optogenetische stimulatie van hippocampaal engrammen kan angst activeren. Engram-geheugentechnologie combineert hulpmiddelen zoals Immediate Early Genes (IEGs), het tTA-TRE-doxycycline-systeem en optogenetica om geheugensporen te bestuderen en manipuleren [32](#page=32). #### 5.2.9 geheugenfunctie van slaap Slaap is essentieel voor geheugenvorming, bevordert de consolidatie van geheugen en verbetert de retentie van informatie na het leren. Tijdens de slaap worden synaptische verbindingen versterkt en vindt post-encoding reactivatie plaats, wat cruciaal is voor geheugenconsolidatie en gemoduleerd wordt door neurotransmitters en hormonen zoals acetylcholine, noradrenaline en cortisol [33](#page=33). ### 5.3 de ziekte van Alzheimer Dementie is de belangrijkste doodsoorzaak in België, met wereldwijd 50 miljoen patiënten, waarvan 192.926 in België. De ziekte van Alzheimer veroorzaakt tweederde van alle dementiegevallen, met een hogere prevalentie vanaf 75-79 jaar. De ziekte ontwikkelt zich gedurende 20 jaar, gekenmerkt door dalende neuronale integriteit, toenemende amyloïde plaques (extracellulair) en later neurofibrillaire tangles (intracellulaire tau-eiwitten). Tau heeft een sterke correlatie met neuronale schade en de ernst en aard van de symptomen [33](#page=33). #### 5.3.1 eerste klachten van de ziekte van Alzheimer De eerste klachten omvatten episodische geheugenstoornissen (bv. niet herinneren van een reis), spatiale oriëntatieproblemen (bv. verdwalen in een hotel) en vaak ook milde problemen in andere cognitieve domeinen zoals executieve functiestoornissen, woordvindingsstoornissen en visuospatiële problemen. Op de MoCA-test vallen vooral problemen met uitgestelde recall op, en er worden extra testen voor spatiale navigatie gebruikt [33](#page=33). #### 5.3.2 oorzaken van (focale) episodische geheugenstoornissen Episodische geheugenstoornissen kunnen variëren in aanvang: * **Acute onset**: Bilaterale posterieure cerebrale arterie occlusie, bilaterale thalamische infarcten, Korsakoff-syndroom, traumatisch hersenletsel, hypoxie [34](#page=34). * **Subacute onset**: Limbische encefalitis (bv. anti-NMDA-receptor encefalitis) [34](#page=34). * **Slowly progressive onset**: Alzheimer, hippocampale sclerose, primaire leeftijdsgebonden tauopathie, limbisch-predominante leeftijdsgebonden TDP-43 encefalopathie [34](#page=34). * **Transient**: Transient global amnesia, temporale kwab epilepsie [34](#page=34). * **Atypical course**: Functionele amnesie [34](#page=34). #### 5.3.3 behandeling Lecanemab, een anti-amyloïde antilichaam, vertraagt de cognitieve en functionele achteruitgang bij vroege stadia van Alzheimer. Het vertraagt de snelheid van de CDR-SB met 0.45 punten en de algemene achteruitgang met 27%, wat resulteert in een besparing van 5-6 maanden na 18 maanden behandeling [34](#page=34). --- # Bewegingsstoornissen Dit gedeelte behandelt bewegingsstoornissen, hun onderliggende mechanismen in de basale ganglia en het cerebellum, en specifieke symptomen zoals tremor, chorea, dystonie, myoclonus, tics, en de ziekte van Parkinson met behandelingsopties. ## 5. Bewegingsstoornissen ### 5.1 Inleiding tot bewegingsstoornissen Bewegingsstoornissen ontstaan vaak door problemen in de piramidale banen of hulpsystemen zoals het extrapyramidale systeem (via basale ganglia) en de lus over de thalamus (via cerebellum). Problemen met de piramidale banen leiden tot contralaterale pathologie, terwijl cerebellar dysfunctie ipsilaterale symptomen veroorzaakt [41](#page=41). #### 5.1.1 Het cerebellum Het cerebellum is functioneel opgedeeld in het cerebrocerebellum (coördinatie, willekeurige bewegingen via nucleus dentatus), het vestibulocerebellum (via nucleus fastigi) en het spinocerebellum (sensorische input). Cerebellaire stoornissen manifesteren zich aan de ipsilaterale zijde [41](#page=41). #### 5.1.2 De basale ganglia De basale ganglia vormen een lus van diepe kernen, waaronder de nucleus lentiformis, globus pallidus, putamen, nucleus caudatus (samen striatum), nucleus subthalamicus en substantia nigra. Het striatum ontvangt input vanuit de hersenschors, terwijl de globus pallidus internus de outputkern vormt. Er zijn twee hoofdroutes: de directe (prokinetische) weg voor beweging en de indirecte weg voor het inhiberen van conflicterende bewegingen. Dopamine speelt een cruciale rol in het evenwicht tussen deze routes, mede door "surround inhibition". Aantasting van de basale ganglia kan leiden tot motorische, aandachts- en gedragsstoornissen [42](#page=42). ### 5.2 Classificatie en symptomen van bewegingsstoornissen Bewegingsstoornissen worden ingedeeld op basis van de kwaliteit, intensiteit en hoeveelheid van de beweging. Dit kan zich uiten in symptomen (bv. tremor), syndromen (bv. hypokinesie) of ziektebeelden (bv. ziekte van Parkinson) [43](#page=43). #### 5.2.1 Afname van beweging * **Hypokinesie:** Verdwenen beweging [43](#page=43). * **Bradykinesie:** Tragere bewegingen [43](#page=43). * **Akinesie:** Bewegingen kunnen niet gestart worden [43](#page=43). #### 5.2.2 Toename van beweging * **Dyskinesie:** Onwillekeurige bewegingen [43](#page=43). #### 5.2.3 Verandering in tonus * **Spasticiteit:** Sterke weerstandstoename, vaak met het knipmesfenomeen, typisch bij piramidale stoornissen [43](#page=43). * **Rigiditeit:** Hoge weerstand over de gehele beweging (lodenpijpfenomeen) [43](#page=43). * **Tandrigiditeit:** Schoksgewijs bewegen, duidelijker bij het afleiden van de patiënt [43](#page=43). * **Hypotonie:** Verlaagde weerstand, vaak in combinatie met dyskinesie [43](#page=43). #### 5.2.4 Onwillekeurige bewegingen * Tremor * Chorea en ballisme * Dystonie * Myoclonus * Tics ##### 5.2.4.1 Tremor Een ritmische, onwillekeurige, oscillerende beweging van een lichaamsdeel [43](#page=43). * **Indeling:** * Frequentie: snel of traag [43](#page=43). * Omstandigheden: * **Rusttremor:** Aanwezig in rust, bv. ondersteund op tafel. Vaak lateraal gelokaliseerd bij Parkinson [43](#page=43) [44](#page=44). * **Posturale (houdings)tremor:** Bij het aanhouden van een houding tegen de zwaartekracht, bv. armen uitsteken. Weinig verschil tussen beide zijden [43](#page=43) [44](#page=44). * **Kinetische tremor:** Tijdens bewuste beweging [43](#page=43). * **Intentietremor:** Treedt op tijdens een bewuste beweging, komt vaak voor bij cerebellaire stoornissen [43](#page=43) [44](#page=44). ##### 5.2.4.2 Chorea en ballisme * **Chorea:** Kortdurende, onwillekeurige bewegingen zonder duidelijk patroon, wisselend en vloeiend, vaak in distale ledematen of faciaal. Het geeft een beeld van een rusteloos persoon [44](#page=44). * **Ballisme:** Onwillekeurige, bruuske proximale bewegingen, vaak unilateraal (hemiballisme). Typisch bij letsels in de nucleus subthalamicus, waarbij remming wegvalt. Dit geeft een beeld van grove bewegingen [44](#page=44). ##### 5.2.4.3 Dystonie Aangehouden spiercontracties die leiden tot draaiende, repetitieve bewegingen of abnormale houdingen [44](#page=44). * **Vormen:** * **Mobiele dystonie:** Onwillekeurige trage, wringende bewegingen die een lichaamsdeel in een abnormale stand bewegen [44](#page=44). * **Gefixeerde dystonie:** Permanente abnormale houding [44](#page=44). * **Relatie met willekeurige bewegingen:** Overflow dystonie (versterking bij beweging), geïnduceerde dystonie (taakspecifiek, bv. schrijverskramp), paroxismale dystonie, 'dystone claudicatio', en diurnaal verlopende dystonie. Een "geste antagoniste" (bv. hand op kaak leggen om halsspierspanning te verminderen) kan voorkomen [44](#page=44). ##### 5.2.4.4 (Niet-epileptische) Myoclonus Kortdurende, schokkende, snelle onwillekeurige bewegingen van een lichaamsdeel, ervaren als een "bliksemschicht" [44](#page=44). * **Kenmerken:** Positieve vs. negatieve myoclonus, en indeling naar lokalisatie, klinische presentatie en neurofysiologische origine [44](#page=44). * **Oorzaken:** Kan voorkomen als gevolg van ernstige hypoxie in de hersenschors, met zichtbare korte onderbreking in extensoren (negatieve myoclonus), zoals bij Creutzfeldt-Jakob [45](#page=45). * **Indeling:** * Klinische presentatie: spontaan, reflex, actie-geïnduceerd, ritmisch, negatief [45](#page=45). * Lokalisatie: focaal, multifocaal, segmentaal, veralgemeen [45](#page=45). * Neurofysiologische oorsprong: corticaal, subcorticaal, spinaal, perifeer [45](#page=45). ##### 5.2.4.5 Tics Kortdurende, niet te weerstane bewegingen of geluiden met een repetitief karakter, voorafgegaan door een innerlijke spanning ("urge") die door de handeling verdwijnt. Ze bevinden zich tussen willekeurige en onwillekeurige bewegingen en gaan vaak gepaard met dwangstoornissen [45](#page=45). * **Kenmerken:** Onderdrukbaarheid met rebound, innerlijke spanning en sensorische buildup [45](#page=45). * **Indeling:** * Verschijnselen: * **Motorisch:** Beweging, knipperen, hoofd buigen [45](#page=45). * **Vocaal:** Geluiden, brommen, woorden [45](#page=45). * Complexiteit: enkelvoudig of samengesteld (combinatie van tics) [45](#page=45). * **Syndroom van Gilles de la Tourette:** Kenmerkend is de diagnose voor <18 jaar, wisselende tics, vaak vocale tics aanwezig bij diagnose, en mogelijke comorbiditeiten zoals ADD, ADHD, of dwangstoornissen. Coprolalie ("vuile praat") is een bekend verschijnsel [45](#page=45). ### 5.3 Ziekte van Parkinson Een frequente neurodegeneratieve ziekte die wereldwijd voorkomt, met een piekincidentie tussen 50-65 jaar [45](#page=45) [46](#page=46). #### 5.3.1 Pathofysiologie De ziekte wordt gekenmerkt door het verlies van neuronen in de substantia nigra (pars compacta), wat leidt tot verminderde dopamineproductie. Dit resulteert in verminderde stimulatie van de directe weg en verminderde inhibitie van de indirecte weg in de basale ganglia, met als netto-effect minder beweging. Lewy bodies (inclusies) in de substantia nigra zijn kenmerkend [46](#page=46). #### 5.3.2 Klinische kenmerken Het centrale kenmerk is hypokinesie of bradykinesie. Andere kenmerken zijn tremor (vaak in de hand, niet altijd aanwezig) eenzijdig afwezig zijn van spontaan meezwaaien van de arm bij het lopen en akinesie met "freezing" (voeten niet kunnen verzetten) [46](#page=46). #### 5.3.3 Behandeling * **Medicatie:** In eerste instantie wordt dopamine toegediend, maar na verloop van tijd neemt de werking hiervan af [46](#page=46). * **Deep brain stimulation (DBS):** Hierbij worden elektroden geïmplanteerd in de hersenen, met name in de subthalamische kern, om overactieve kernen te remmen door hoogfrequente stimulatie. Dit tracht de elektrische activiteit te corrigeren ten gevolge van dopamineverlies en de levenskwaliteit te verhogen [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische, auto-immuunziekte die de witte stof in het centrale zenuwstelsel (CZS) aantast door demyelinisatie, wat leidt tot een breed scala aan neurologische symptomen. | | Demyelinisatie | Het proces waarbij de beschermende myelinelaag rond zenuwvezels wordt beschadigd of vernietigd, wat de signaaloverdracht in het zenuwstelsel belemmert. | | Centrale zenuwstelsel (CZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. | | Auto-immuunrespons | Een immuunreactie waarbij het lichaam zijn eigen weefsels aanvalt, alsof het lichaamsvreemd is. | | Axonen | Lange uitlopers van zenuwcellen die elektrische signalen van het cellichaam naar andere zenuwcellen, spieren of klieren geleiden. | | Grijze stof | Het deel van het CZS dat voornamelijk bestaat uit zenuwcelkernen (cellichamen) en dendrieten, en betrokken is bij de verwerking van informatie. | | Microglia | Immuuncellen van het centrale zenuwstelsel die fungeren als macrofagen en een rol spelen bij het opruimen van celafval en het reguleren van ontsteking. | | Astrocyten | Stervormige gliacellen in het CZS die structurele ondersteuning bieden, de bloed-hersenbarrière helpen vormen en de neuronale functie beïnvloeden. | | Prevalentie | Het aantal gevallen van een bepaalde aandoening of kenmerk in een populatie op een bepaald tijdstip. | | Relapsing Remitting MS (RRMS) | De meest voorkomende vorm van MS, gekenmerkt door duidelijke periodes van nieuwe symptomen (opstoten) gevolgd door periodes van herstel. | | Primair Progressieve MS (PPMS) | Een vorm van MS waarbij de symptomen geleidelijk verergeren vanaf het begin, zonder duidelijke opstoten of periodes van herstel. | | Clinically Isolated Syndrome (CIS) | Een eerste episode van neurologische symptomen die mogelijk duidt op MS, maar nog niet voldoet aan de volledige diagnostische criteria. | | Radiologically Isolated Syndrome (RIS) | Het aantreffen van MS-achtige letsels op een MRI-scan bij asymptomatische personen, wat een verhoogd risico op de ontwikkeling van MS kan betekenen. | | Uhthoff fenomeen | Een tijdelijke verergering van MS-symptomen door een stijging van de lichaamstemperatuur, bijvoorbeeld bij koorts, warm weer of inspanning. | | Secundair Progressieve MS (SPMS) | Een latere fase van MS waarin de ziekte geleidelijk verergert na een periode van RRMS, met een gestage toename van handicap. | | Progression Independent of Relapse Activity (PIRA) | Het concept dat handicapstoename bij MS kan optreden onafhankelijk van de aanwezigheid van opstoten, wat wijst op progressieve neurodegeneratie. | | Cerebrospinaal vocht | Vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en beschermt; analyse ervan kan helpen bij de diagnose van neurologische aandoeningen. | | Oligoclonale banden | Specifieke antilichamen die worden aangetroffen in het cerebrospinale vocht van mensen met MS, wat duidt op een ontstekingsreactie in het CZS. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten. | | Neuroplasticiteit | Het vermogen van de hersenen om zich te reorganiseren door nieuwe neurale verbindingen te vormen, vooral als reactie op leren, ervaring of na letsel. | | Disease-modifying therapies (DMT) | Medicijnen die gericht zijn op het vertragen van de progressie en het verminderen van de frequentie van opstoten bij chronische ziekten zoals MS. | | Angst | Een emotionele toestand gekenmerkt door gevoelens van spanning, nerveuze preoccupatie en angst, vaak met fysieke symptomen zoals verhoogde bloeddruk. | | Amygdala | Een amandelvormige hersenstructuur die een sleutelrol speelt bij de verwerking van emoties, met name angst en agressie, en de 'fight-or-flight' respons initieert. | | Hypothalamus | Een hersengebied dat vitale lichaamsfuncties reguleert, zoals lichaamstemperatuur, honger, dorst en slaap-waakcycli, en nauw verbonden is met het limbisch systeem. | | Limbisch systeem | Een complex netwerk van hersenstructuren dat betrokken is bij emotie, motivatie, geheugen en leren. | | Orthosympathisch zenuwstelsel | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de 'fight-or-flight' respons reguleert, het lichaam voorbereidt op actie door onder andere hartslag en bloeddruk te verhogen. | | Parasympathisch zenuwstelsel | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de 'rust en verteer' functies reguleert, zoals het vertragen van de hartslag en het stimuleren van de spijsvertering. | | Paniekstoornis | Een angststoornis die wordt gekenmerkt door plotselinge, intense aanvallen van angst, gepaard gaande met ernstige lichamelijke symptomen. | | Posttraumatische stressstoornis (PTSS) | Een psychische aandoening die kan ontstaan na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, gekenmerkt door herbeleving, vermijding en hyperarousal. | | Nociceptoren | Gespecialiseerde zenuwuiteinden die reageren op schadelijke stimuli en pijn signaleren. | | Tractus spinothalamicus | Een zenuwbaan die pijnsignalen en temperatuurinformatie van het ruggenmerg naar de thalamus geleidt. | | Tractus trigeminothalamicus | Een zenuwbaan die zintuiglijke informatie van het gezicht, inclusief pijn, van de trigeminuszenuw naar de thalamus geleidt. | | Sensitisatie | Een verhoogde gevoeligheid van het zenuwstelsel voor pijn, waardoor prikkels die normaal niet pijnlijk zijn, als zodanig worden ervaren (allodynie) of bestaande pijn intenser wordt (hyperalgesie). | | Allodynie | Het ervaren van pijn als reactie op prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn, zoals lichte aanraking. | | Hyperalgesie | Een verhoogde gevoeligheid voor pijn, waarbij pijnprikkels intenser worden ervaren dan normaal. | | Nociceptieve pijn | Pijn die ontstaat door de activatie van nociceptoren als reactie op weefselschade of potentieel gevaar. | | Neuropathische pijn | Pijn die wordt veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het somatosensorische zenuwstelsel zelf. | | Nociplastische pijn | Pijn die niet kan worden verklaard door een duidelijke weefselschade of zenuwletsel, maar waarbij het pijnsysteem zelf op een veranderde manier functioneert. | | Somatosensorisch systeem | Het systeem dat verantwoordelijk is voor de verwerking van tastzin, temperatuur, pijn en proprioceptie (lichaamsbewustzijn). | | Transductie | Het proces waarbij een fysieke of chemische stimulus wordt omgezet in een elektrisch signaal dat door neuronen kan worden doorgegeven. | | Transmissie | De voortgeleiding van zenuwsignalen langs neuronen en door synapsen. | | Modulatie | Het proces waarbij de intensiteit van een signaal, zoals pijn, wordt veranderd of gereguleerd. | | Perceptie | Het bewustzijn en de interpretatie van zintuiglijke informatie, inclusief pijn. | | Placebo-effect | Een positief effect op de gezondheid dat optreedt na het ontvangen van een inerte behandeling (placebo), gebaseerd op de verwachting van de patiënt. | | Placebo analgesie | Pijnverlichting die optreedt als gevolg van het placebo-effect. | | Gerefereerde pijn | Pijn die wordt gevoeld in een gebied van het lichaam dat niet de directe bron van de pijn is, maar waar de pijn vanuit een ander orgaan wordt 'gereflecteerd'. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, die pijnstillende en ontstekingsremmende eigenschappen hebben. | | Capsaïcine | Een chemische stof die voorkomt in chilipepers en wordt gebruikt in crèmes en pleisters voor pijnverlichting, doordat het de zenuwuiteinden die pijn geleiden, overstimuleert. | | TENS | Transcutane elektrische zenuwstimulatie, een methode voor pijnbestrijding waarbij zwakke elektrische stroompjes worden gebruikt. | | Epilepsie | Een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende, onuitgelokte epileptische aanvallen, veroorzaakt door plotselinge, abnormale neuronale ontladingen in de hersenschors. | | Epileptische aanval | Een tijdelijke verstoring van de elektrische activiteit in de hersenen, resulterend in een verandering van bewustzijn, motoriek, gedrag of sensorische functies. | | Veralgemeende epileptische aanval | Een aanval die zich over beide hersenhelften verspreidt en beide hersenhelften tegelijk beïnvloedt. | | Focale (partiële) epileptische aanval | Een aanval die begint in een specifiek deel van de hersenschors en zich kan verspreiden. | | EEG (Elektro-encefalogram) | Een techniek om de elektrische activiteit van de hersenen te meten en vast te leggen, vaak gebruikt bij de diagnose en monitoring van epilepsie. | | Anti-epileptica (ASM) | Medicijnen die worden gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen of te verminderen. | | Refractaire epilepsie | Epilepsie die niet adequaat reageert op behandeling met medicatie. | | Leerprocessen | De mechanismen waardoor organismen kennis en vaardigheden verwerven en aanpassen aan hun omgeving. | | Geheugensystemen | Verschillende mechanismen in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor het opslaan, consolideren en ophalen van informatie. | | Episodisch geheugen | Het vermogen om specifieke gebeurtenissen in het eigen leven te herinneren, inclusief de context (tijd en plaats). | | Semantisch geheugen | Het opslaan en ophalen van algemene kennis, feiten en concepten over de wereld. | | Procedureel geheugen | Het opslaan en ophalen van motorische vaardigheden en procedures, zoals fietsen of typen. | | Werkgeheugen | Een tijdelijk opslagsysteem dat informatie vasthoudt en manipuleert voor complexe cognitieve taken zoals redeneren en leren. | | Codering | Het proces waarbij informatie wordt omgezet in een vorm die in het geheugen kan worden opgeslagen. | | Consolidatie | Het proces waarbij kortetermijnherinneringen worden omgezet in stabiele langetermijnherinneringen. | | Terughalen | Het proces van het ophalen van opgeslagen informatie uit het geheugen. | | Synaptische plasticiteit | De aanpassing van de sterkte van synapsen (verbindingen tussen zenuwcellen) als gevolg van activiteit, wat ten grondslag ligt aan leren en geheugen. | | Long-Term Potentiation (LTP) | Een blijvende versterking van de synaptische transmissie die wordt gezien als een belangrijk mechanisme voor leren en geheugen. | | Long-Term Depression (LTD) | Een blijvende verzwakking van de synaptische transmissie, die ook een rol speelt bij geheugenprocessen. | | Engram | Het fysieke of biochemische spoor van een herinnering in de hersenen. | | Hippocampus | Een hersengebied dat cruciaal is voor de vorming van nieuwe langetermijnherinneringen en ruimtelijke navigatie. | | Entorhinale cortex | Een hersengebied dat nauw verbonden is met de hippocampus en een rol speelt in ruimtelijke navigatie en geheugen. | | Plaatscellen | Neuronen in de hippocampus die specifiek vuren wanneer een individu zich op een bepaalde locatie in de ruimte bevindt. | | Gridcellen | Neuronen in de entorhinale cortex die in een regelmatig, hexagonaal rasterpatroon vuren en een intern meetsysteem voor ruimte vormen. | | Ziekte van Alzheimer | Een neurodegeneratieve ziekte die leidt tot progressief geheugenverlies, cognitieve achteruitgang en gedragsveranderingen, gekenmerkt door amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles in de hersenen. | | Amyloïde plaques | Ophopingen van abnormale eiwitfragmenten buiten zenuwcellen, een kenmerk van de ziekte van Alzheimer. | | Neurofibrillaire tangles | Ophopingen van abnormaal tau-eiwit binnen zenuwcellen, ook een kenmerk van de ziekte van Alzheimer. | | Cognitieve functies | Mentale processen zoals geheugen, aandacht, taal, redeneren en probleemoplossing. | | Gehoorverlies | Vermindering van het vermogen om geluiden waar te nemen. | | Tinnitus | Het waarnemen van geluid, zoals oorsuizen, zonder externe geluidsbron. | | Vertigo | Een gevoel van draaierigheid of duizeligheid, vaak geassocieerd met problemen in het evenwichtsorgaan. | | Otitis externa | Een ontsteking van de uitwendige gehoorgang. | | Conductief gehoorverlies | Gehoorverlies veroorzaakt door een probleem in het uitwendige of middenoor dat de geluidsgeleiding belemmert. | | Perceptief gehoorverlies | Gehoorverlies veroorzaakt door een probleem in het binnenoor (cochlea) of de gehoorzenuw. | | Stemvorkproeven | Diagnostische tests die worden gebruikt om het type gehoorverlies (conductief of perceptief) te differentiëren op basis van geluidsgeleiding via lucht en bot. | | Proef van Weber | Een stemvorkproef die beoordeelt in welk oor geluid beter wordt gehoord wanneer de stemvork op het midden van het hoofd wordt geplaatst. | | Proef van Rinne | Een stemvorkproef die luchtgeleiding vergelijkt met beengeleiding voor een specifiek oor. | | Audiogram | Een grafische weergave van iemands gehoorvermogen over een reeks frequenties, die de mate en het type gehoorverlies aangeeft. | | Bewegingsstoornissen | Aandoeningen die de normale beweging van het lichaam beïnvloeden, vaak gerelateerd aan problemen in de hersenen of het zenuwstelsel. | | Pyramidale baan | Een belangrijke zenuwbaan die vanuit de motorische cortex naar het ruggenmerg loopt en verantwoordelijk is voor willekeurige, fijne motorische controle. | | Extrapyramidale systeem | Een netwerk van hersenstructuren, waaronder de basale ganglia, dat betrokken is bij de regulatie van beweging, houding en tonus. | | Cerebellum | Het hersendeel dat verantwoordelijk is voor coördinatie, balans en fijne motorische controle. | | Basale ganglia | Een groep diepe hersenkernen die een cruciale rol spelen bij het initiëren, controleren en vloeiend maken van bewegingen, evenals bij cognitieve en emotionele functies. | | Dopamine | Een neurotransmitter die betrokken is bij beweging, beloning, motivatie en stemming. | | Hypokinesie | Een afname van beweging of een verminderd vermogen om bewegingen te initiëren. | | Bradykinesie | Een abnormaal trage beweging. | | Akinesie | Het onvermogen om bewegingen te initiëren. | | Dyskinesie | Onwillekeurige, abnormale bewegingen. | | Spasticiteit | Een toename van spierspanning en weerstand tegen passieve beweging, vaak veroorzaakt door schade aan de pyramidale baan. | | Rigiditeit | Een algemene stijfheid van de spieren, kenmerkend voor aandoeningen van de basale ganglia. | | Tremor | Ritmische, onwillekeurige schommelingen van een lichaamsdeel. | | Intentietremor | Een tremor die optreedt tijdens bewuste beweging en verergert naarmate het doel wordt bereikt. | | Rusttremor | Een tremor die optreedt wanneer het lichaamsdeel in rust is en afneemt of verdwijnt tijdens beweging. | | Chorea | Kortdurende, onwillekeurige, vloeiende bewegingen met een onvoorspelbaar patroon, vaak optredend in de ledematen en het gezicht. | | Ballisme | Grove, bruuske, onwillekeurige bewegingen, meestal in de proximale ledematen, vaak unilateraal (hemiballisme). | | Dystonie | Aanhoudende spiercontracties die abnormale houdingen of repetitieve bewegingen veroorzaken. | | Myoclonus | Kortdurende, snelle, schokkende onwillekeurige spiersamentrekkingen. | | Tics | Kortdurende, snelle, repetitieve, onwillekeurige motorische of vocale uitingen die vaak vooraf worden gegaan door een innerlijke spanning of drang. | | Syndroom van Gilles de la Tourette | Een neurologische stoornis gekenmerkt door meervoudige motorische en vocale tics. | | Ziekte van Parkinson | Een neurodegeneratieve aandoening die wordt gekenmerkt door progressieve verlies van dopamine-producerende neuronen in de substantia nigra, resulterend in motorische symptomen zoals bradykinesie, tremor en rigiditeit. | | Substantia nigra | Een kerngebied in de middenhersenen dat dopamine produceert en essentieel is voor de regulatie van beweging. | | Lewy bodies | Afwijkende eiwitophopingen die voorkomen in zenuwcellen bij de ziekte van Parkinson en Lewy body dementie. | | Diepe hersenstimulatie (DBS) | Een chirurgische behandeling waarbij elektroden in specifieke hersengebieden worden geïmplanteerd om elektrische pulsen af te geven en symptomen van neurologische aandoeningen te moduleren. |