PPT 2a) Bacteriële verwekkers van huid en weke delen en bloedbaan infecties.pdf

# Stafylokokkeninfecties Dit document behandelt stafylokokkeninfecties, met een focus op *Staphylococcus aureus*, de epidemiologie, dragerschap, overdracht en de diverse infecties die het kan veroorzaken. ## 1. Stafylokokkeninfecties ### 1.1 Inleiding tot het genus Staphylococcus Het genus *Staphylococcus* komt wijdverspreid voor in de natuur en maakt deel uit van de commensale flora van mensen en warmbloedige dieren, voornamelijk in de neus. Stafylokokken zijn goed bestand tegen uitdroging en groeien gemakkelijk. Ze worden onderverdeeld op basis van hun extracellulaire plasmastollende enzym: coagulase. *Staphylococcus aureus* is coagulase-positief, terwijl coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) verschillende species omvatten. Coagulase is een enzym dat fibrinogeen omzet naar fibrine [9](#page=9). ### 1.2 Epidemiologie en dragerschap van *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* (S. aureus) is een veelvoorkomende verwekker van huid- en weke delen infecties (SSTI). Ongeveer 30% van de mensen is een permanente of intermitterende drager ('carrier') van *S. aureus*, voornamelijk in het neusvestibulum, maar ook in de keel, het perineum en de oksels. De commensale levensstijl van *S. aureus* in de nasale microbiota is complex en wordt beïnvloed door competitie met andere commensalen. Factoren die chronisch dragerschap beïnvloeden zijn divers [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [15](#page=15) [4](#page=4). ### 1.3 Overdracht van *Staphylococcus aureus* Overdracht van *S. aureus* tijdens ziekenhuisopname of zorg is een significant probleem. De belangrijkste overdrachtsroutes zijn via handen, toestellen en de omgeving. Factoren zoals antibioticagebruik, immuniteit en co-morbiditeit kunnen het infectierisico verhogen. Nasale decontaminatie, met name met mupirocine, kan worden ingezet om het infectierisico in ziekenhuizen te beperken, vooral bij chirurgische patiënten ter preventie van chirurgische-sitesinfecties (SSI) [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 1.4 Virulentiefactoren van *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* bezit diverse structurele componenten en extracellulaire producten die bijdragen aan zijn virulentie: #### 1.4.1 Wandelementen * **Peptidoglycaan:** Werkt endotoxine-achtig, trekt polymorphonucleaire (PMN) cellen aan en activeert het complementsysteem [19](#page=19). * **Teichoïnezuur:** Speelt een rol bij de adsorptie van bacteriofagen en de adhesie aan epitheliale oppervlakten via fibronectine [19](#page=19). * **Proteïne A:** Is celgebonden en belemmert opsonisatie door binding aan de Fc-gedeelten van antilichamen. Het kan ook extracellulair worden uitgescheiden en complement verbruiken [19](#page=19). #### 1.4.2 Extracellulaire enzymen | Enzym | Mechanisme | Effect | Prevalentie (S. aureus) | | :-------------- | :----------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------ | :---------------------- | | Coagulase | Fibrinogeen $\rightarrow$ fibrine | Omkapseling (bescherming tegen immuunsysteem) | $\pm 100\%$ | | Stafylokinase | Plasminogeen $\rightarrow$ plasmine | Oplossen van fibrineklonters, wat verspreiding bevordert | $\pm 100\%$ | | Nucleasen | Afbraak DNA/RNA | Verspreiding | | | Lipasen | Lipolyse | Invasie van cutane en subcutane weefsels | | | Hyaluronidase | Splitst hyaluronzuur | Verspreiding | | | Gelatinase | Proteolyse | Ontstaan van oppervlakkige huidletsels (furunkel) | $\pm 90\%$ | | Katalase | 2H₂O₂ $\rightarrow$ 2H₂O + O₂ | Beschermend (neutraliseert waterstofperoxide geproduceerd door fagocyten) | | #### 1.4.3 Exotoxines * **Alfa-toxine (stafylolysine):** Vormt poriën in celmembranen, wat leidt tot lyse van rode bloedcellen (RBC), witte bloedcellen (WBC) en andere cellen, met weefselbeschadiging en abcesvorming als gevolg [22](#page=22). * **Bèta-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **Gamma-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **Delta-toxine:** Heeft een detergent-achtige werking op membranen en lyseert neutrofielen (maar niet RBC), wat weefselbeschadiging veroorzaakt door lysosomale enzymen van neutrofielen en weerstand tegen fagocytose bevordert [22](#page=22). * **Leukocidine:** Lyseert neutrofielen [22](#page=22). * **Exfoliatieve (epidermolytische) toxine (A/B):** Veroorzaakt opsplitsing van het stratum granulosum, resulterend in exfoliatieve dermatitis of *Scalded skin syndrome* [23](#page=23). * **TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1):** Werkt als een superantigeen, kan hypotensie en shock veroorzaken, en is gerelateerd aan het toxische shocksyndroom [23](#page=23). * **Enterotoxines A-H (behalve F):** Werken ook als superantigenen en veroorzaken gastro-intestinale symptomen zoals braken en diarree [23](#page=23). ### 1.5 Toxische Shocksyndroom (TSS) Het toxische shocksyndroom wordt voornamelijk veroorzaakt door TSST-1 en enterotoxines geproduceerd door *S. aureus*. Het menstruele type TSS is geassocieerd met het gebruik van super-absorberende menstruatieproducten, waarbij de aanwezigheid van bepaalde surfactanten, verhoogde vaginale partiële zuurstofspanning en binding van magnesium kunnen leiden tot verhoogde productie van TSST-1 [23](#page=23) [26](#page=26). ### 1.6 Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) MRSA is een belangrijke klinische uitdaging vanwege zijn resistentie tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. MRSA kan zowel in de gemeenschap als in ziekenhuizen infecties veroorzaken [28](#page=28) [29](#page=29) [51](#page=51). ### 1.7 Spectrum van infecties door *Staphylococcus aureus* *S. aureus* kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van huid- en weke delen infecties tot ernstige invasieve infecties: #### 1.7.1 Huid- en weke delen infecties (SSTI) * **Folliculitis:** Ontsteking van haarzakjes [33](#page=33). * **Furunkel:** Een gelokaliseerde, met pus gevulde ontsteking van een haarzakje [34](#page=34). * **Karbonkel:** Een cluster van furunkels die zich onder de huid vormen [34](#page=34). * **Paronychia:** Infectie rond de nagel [4](#page=4). * **Ecthyma:** Een huidinfectie die diepere huidlagen aantast, met ulceratie [35](#page=35). * **Wondinfectie en abces:** Infectie van wonden met pusvorming [36](#page=36). * **Karbonkel:** Een diepe, pijnlijke infectie van de huid en het onderliggende weefsel, vaak met meerdere puspunten [5](#page=5). #### 1.7.2 Diepere weke delen infecties * **Septische bursitis:** Infectie van een slijmbeurs [37](#page=37). * **Pyomyositis:** Een bacteriële infectie van spierweefsel [38](#page=38). #### 1.7.3 Bloedbaaninfecties (BSI) * **Bacteriemie / 'septicaemia':** De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan, specifiek *S. aureus* bacteriemie (SAB). Dit kan leiden tot gedissemineerde infecties [40](#page=40) [42](#page=42). #### 1.7.4 Endocarditis * **Bacteriële endocarditis:** Infectie van het endocardium, vaak met de vorming van vegetaties op de hartkleppen. Klinische tekenen kunnen zich buiten het hart manifesteren [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). #### 1.7.5 Toxines gerelateerde syndromen * **Scalded skin syndrome (SSSS):** Veroorzaakt door exfoliatieve toxines, resulterend in afschilfering van de huid. Huidafschilfering kan ook voorkomen na herstel van SAB [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). * **Toxic Shock Syndrome (TSS):** Zoals eerder beschreven, gerelateerd aan TSST-1 en enterotoxines [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25). ### 1.8 Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS) Naast *S. aureus* zijn er ook coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) die klinisch significant kunnen zijn [51](#page=51). * ***Staphylococcus epidermidis***: Is een veelvoorkomend lid van de humane epitheliale microflora en een van de meest frequente nosocomiale pathogenen. Het is vaak betrokken bij infecties geassocieerd met verblijfscatheters en andere medische hulpmiddelen. De overvloed van *S. epidermidis* op de menselijke huid en zijn capaciteit om aan katheters te hechten en biofilms te vormen, dragen hieraan bij. Biofilmvorming beschermt *S. epidermidis* tegen antibiotica en afweermechanismen van de gastheer. *S. epidermidis* produceert geen agressieve toxines en zijn immuunevasiefactoren hebben waarschijnlijk oorspronkelijke functies in de commensale levensstijl, wat suggereert dat *S. epidermidis* infecties 'accidenteel' van aard zijn. Het kan ook genen overdragen aan *S. aureus*, wat de pathogeniteit en antibioticumresistentie van *S. aureus* kan verbeteren [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [55](#page=55). * ***Staphylococcus saprophyticus***: Komt voor op het perineum en veroorzaakt voornamelijk urineweginfecties (UWI) [52](#page=52). * **Overige CNS:** Andere CNS kunnen infecties veroorzaken, maar dit gebeurt doorgaans alleen in de aanwezigheid van een vreemd lichaam, zoals prothesen (kleppen, orthopedisch), verschillende soorten catheters (intravasale, urinaire, dialyse, peritoneaal) en cerebrospinale vloeistofshunts. CNS kunnen van kweekcontaminanten evolueren tot koloniserende organismen en significante nosocomiale pathogenen, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten en bij infecties van vreemde voorwerpen door de vorming van biofilms [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54). --- # Streptokokkeninfecties Dit deel van de studiegids behandelt de belangrijkste kenmerken en ziekteverwekkende eigenschappen van Streptococcus pyogenes (groep A) en Streptococcus agalactiae (groep B), inclusief de klinische manifestaties van de infecties die zij veroorzaken. [58-59, 61-92 ### 2.1 Algemene kenmerken van streptokokken Streptokokken zijn grampositieve, fakultatief anaërobe bacteriën die als kokken voorkomen en typisch in ketens liggen. Ze kunnen worden ingedeeld op basis van hemolyse op bloedagar en serologische kenmerken volgens Lancefield. Hemolyse kan alfa (α) zijn, wat resulteert in een vergroenende zone door de vorming van methemoglobine, bèta (β), gekenmerkt door een heldere zone van volledige rode bloedcellyse, of gamma (γ), wat duidt op een indifferente reactie. De Lancefield-groepering is gebaseerd op precipitatiereacties met specifieke antisera tegen de celwandpolysaccharide C [59](#page=59) [62](#page=62). #### 2.1.1 Belangrijkste streptokokken die humane infecties veroorzaken Verschillende streptokokkensoorten zijn verantwoordelijk voor humane infecties. De belangrijkste zijn: * **S. pyogenes:** Lancefield groep A, veroorzaakt β-hemolyse. Dit is een belangrijke pathogeen die exclusief mensen infecteert en aanleiding kan geven tot ernstige ziektebeelden [66](#page=66) [67](#page=67) [69](#page=69). * **S. agalactiae:** Lancefield groep B, veroorzaakt β-hemolyse. Deze bacterie is een belangrijke oorzaak van infecties bij pasgeborenen [66](#page=66) [67](#page=67) [84](#page=84). * **S. bovis:** Lancefield groep D, veroorzaakt α-hemolyse of geen hemolyse [66](#page=66) [67](#page=67). * **Viridans streptokokken:** Dit is een groep die diverse soorten omvat, waaronder S. anginosus (Lancefield groep A, C, G of F, met α, β of geen hemolyse), S. mitis (geen Lancefield groep, α-hemolyse), S. mutans (geen Lancefield groep, soms K, geen hemolyse), en S. salivarius (geen Lancefield groep, soms K, geen hemolyse). Deze komen veel voor in de mondholte [67](#page=67) [88](#page=88) [90](#page=90). * **S. pneumoniae:** Veroorzaakt geen Lancefield-groepering en vertoont α-hemolyse [66](#page=66) [67](#page=67). #### 2.1.2 Gramkleuring en morfologie Streptokokken zijn positief bij gramkleuring, verschijnen als kokken, liggen vaak in ketens en zijn fakultatief anaëroob [59](#page=59). ### 2.2 Streptococcus pyogenes (Groep A) *S. pyogenes* is de belangrijkste veroorzaker van groep A streptokokkeninfecties (GAS). Het infecteert uitsluitend mensen en kan leiden tot diverse syndromen, waaronder de "vleesetende bacterie". De M1T1 kloon van GAS heeft specifieke mutaties die invasieve ziekte bevorderen en een breed repertoire aan virulentiefactoren. Groep A streptokokken zijn wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak, met name in landen met lage inkomens [69](#page=69) [72](#page=72). #### 2.2.1 Leeftijdsafhankelijke GAS-infecties * **Zuigelingen (tot ~6 maanden):** Hebben een gebrekkige antistofproductie. Vaak optreden van mucopurulente nasofaryngitiden zonder verdere verspreiding, mogelijk door passieve maternale immuniteit [70](#page=70). * **6 maanden tot 3 jaar:** Recidiverende streptokokkeninfecties, soms met complicaties zoals sepsis en osteomyelitis. Antistofvorming ontwikkelt zich en het kind wordt gesensibiliseerd voor erytrogene toxine; roodvonk is nog zeldzaam [70](#page=70). * **Vanaf 3 jaar:** Een eerste infectie kan roodvonk veroorzaken. Tussen 3 en 10 jaar neemt de immuniteit toe, leidend tot lokalisatie van infecties (minder verspreiding, meer lokale ettervorming) [70](#page=70). * **Vanaf 10 jaar:** Infecties krijgen steeds meer het karakter van opportunistische infecties [70](#page=70). #### 2.2.2 Virulentiefactoren van *Streptococcus pyogenes* De virulentiefactoren van *S. pyogenes* kunnen worden onderverdeeld in celwandantigenen en extracellulaire producten. ##### 2.2.2.1 Antigenen van de celwand * **Hyaluronzuur:** Hindert fagocytose [74](#page=74). * **M-proteïne:** Is typespecifiek (meer dan 80 M-types). Het hindert fagocytose, draagt bij aan adhesie aan epitheelcellen en speelt een rol in de immuniteit als superantigeen [74](#page=74). * **T-proteïne:** Is typespecifiek en gecorreleerd met M-proteïne. Waarschijnlijk geen directe virulentiefactor [74](#page=74). * **R-proteïne:** Waarschijnlijk geen virulentiefactor [74](#page=74). * **Lipoteichoïnezuur:** Bevordert adhesie aan epitheelcellen [74](#page=74). * **C-koolhydraat:** De rol in de pathogenese is onduidelijk [74](#page=74). ##### 2.2.2.2 Extracellulaire producten * **Erythrogeen toxine (A, B, C, mogelijk meer):** Dit toxine is pyrogeen (koortsverwekkend) en cytotoxisch voor leukocyten. Het fungeert als een superantigeen (vooral toxine A) en remt de antilichaamvorming, wat leidt tot de huiduitslag bij scarlatina [75](#page=75). * **Streptolysine S:** Lyseert rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. De rol in pathogenese is onduidelijk [75](#page=75). * **Streptolysine O:** Lyseert rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Het is sterk antigenisch (ASLO-test) [75](#page=75). * **NAD-ase:** Mogelijk leukotoxisch, rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptokinase:** Breekt fibrine af, wat zorgt voor betere verspreiding in weefsel [75](#page=75). * **Hyaluronidase:** Breekt hyaluronzuur af, wat de verspreiding bevordert [75](#page=75). * **Amylase:** Breekt suikers af, dient als nutriënt voor de bacterie [75](#page=75). * **Proteïnase:** Breekt eiwitten af, dient als nutriënt voor de bacterie [75](#page=75). * **DNAse:** Breekt DNA af, wat leidt tot verdunning van etter [75](#page=75). #### 2.2.3 Klinische manifestaties van GAS-infecties GAS kan een breed spectrum aan infecties veroorzaken, variërend van oppervlakkige huidinfecties tot ernstige invasieve aandoeningen. ##### 2.2.3.1 Oppervlakkige infecties * **Impetigo:** Een oppervlakkige huidinfectie met niet-follikelachtige puistjes [76](#page=76) [91](#page=91). * **Erysipelas en cellulitis:** Roodheid en ontsteking van de huid met pijn en zwelling. Bulleus erysipelas kan ook voorkomen [77](#page=77) [78](#page=78) [91](#page=91). * **Faryngitis:** Keelpijn, koorts, tonsillaire exsudaten en cervicale adenopathie [91](#page=91). ##### 2.2.3.2 Invasieve infecties * **Necrotiserende fasciitis:** Snelle destructie van fascie, spieren en aangrenzend weefsel, vaak vergezeld van koorts. In de differentiële diagnose van groep A-streptokokken moet gasgangreen (*Clostridium perfringens*) worden overwogen [79](#page=79) [91](#page=91) [92](#page=92). * **Streptokokken toxic shock syndroom (STSS):** Gekenmerkt door hoge koorts, snelle hypotensie en multi-orgaanfalen [80](#page=80) [91](#page=91). * **Bacteriëmie:** Koorts, misselijkheid en braken [91](#page=91). * **Septische artritis:** Koorts en vergrote gewrichten van de onderste extremiteiten, vaak na een episode van GAS-faryngitis [91](#page=91). * **Puerperale sepsis:** Koorts die 24 uur aanhoudt of terugkeert gedurende de periode van dag één tot dag tien na bevalling of abortus [91](#page=91). * **Andere invasieve infecties:** Omvatten meningitis, pneumonie, gynaecologische infecties, osteomyelitis en abcessen [91](#page=91). #### 2.2.4 Sequelae van GAS-infecties GAS-infecties kunnen leiden tot ernstige langetermijngevolgen: * **Acuut gewrichtsreuma:** Ontsteking van weefsels die leidt tot carditis, valvulitis, artritis, chorea, erythema marginatum en/of subcutane noduli [81](#page=81) [91](#page=91). * **Acuut post-streptokokken glomerulonefritis:** Snelle aanvang van macroscopische hematurie, oedeem en hypertensie, meestal volgend op een episode van GAS-gemedieerde faryngitis of pyoderma [91](#page=91). * **Reumatische hartziekte:** Incompetentie van de mitralis- of aortaklep, die later kan leiden tot mitralisklepstenose [83](#page=83) [91](#page=91). ### 2.3 Streptococcus agalactiae (Groep B) *Streptococcus agalactiae* wordt ook wel groep B streptokokken (GBS) genoemd en veroorzaakt β-hemolyse [84](#page=84). #### 2.3.1 Pathogeniteit van GBS * **Pasgeborenen:** * **Vroege infectie (binnen 24 uur na geboorte):** Kan leiden tot respiratoire insufficiëntie, sepsis en meningitis. De mortaliteit is hoog [84](#page=84). * **Late infectie (7 dagen tot 12 weken na geboorte):** Hoofdzakelijk meningitis. De mortaliteit is laag [84](#page=84). * **Volwassenen:** Kan urineweginfecties en pyelonefritis veroorzaken, met name bij diabetici [84](#page=84). #### 2.3.2 Epidemiologie van GBS-infecties bij pasgeborenen GBS bevindt zich normaal in het rectum en kan zich verspreiden naar de vagina, wat een primaire of secundaire bron van infectie kan zijn [85](#page=85). * **Besmetting bij pasgeborenen:** * **Vroeg:** Tijdens de zwangerschap (breken van de vliezen) of tijdens de passage door het baringskanaal. De infectie is afhankelijk van de aanwezigheid van passieve antistoffen [85](#page=85). * **Laat:** Via de handen van kinderen of personeel [85](#page=85). GBS kan complicaties veroorzaken bij moeder en kind [86](#page=86). ### 2.4 Mondsreptokokken (Viridans streptokokken) Deze groep omvat soorten zoals *S. salivarius*, *S. sanguis* en *S. mitis*, die prominent aanwezig zijn in de mondholte op de tongrug, in tandplaque en speeksel [88](#page=88) [90](#page=90). #### 2.4.1 Pathogeniteit van mondsreptokokken * **Endocarditis (lenta, subacuut):** Mondsreptokokken zijn een belangrijke oorzaak van subacute bacteriële endocarditis, waarbij ze in het bloed van patiënten kunnen worden aangetoond [88](#page=88) [89](#page=89). > **Tip:** Bij het diagnosticeren van streptokokkeninfecties is het belangrijk om de specifieke soort te identificeren, omdat dit de keuze van behandeling en de prognose sterk kan beïnvloeden. Let ook op het verschil tussen oppervlakkige infecties en invasieve ziektebeelden, aangezien deze een zeer verschillende ernst hebben [69](#page=69) [91](#page=91). > **Tip:** De Lancefield-groepering en hemolysetype zijn cruciale diagnostische hulpmiddelen om streptokokken te classificeren en te identificeren, wat essentieel is voor het begrijpen van hun pathogeniteit [62](#page=62) [66](#page=66) [67](#page=67). > **Voorbeeld:** Een patiënt met acute keelpijn en koorts kan een *S. pyogenes* infectie hebben, terwijl een pasgeborene met koorts en ademhalingsproblemen waarschijnlijk een *S. agalactiae* infectie heeft. De specifieke diagnose is cruciaal voor de juiste behandeling [70](#page=70) [84](#page=84) [91](#page=91). --- # Speciale pathogenen en hun infecties Dit thema richt zich op specifieke bacteriën, waaronder *Bacillus anthracis* (miltvuur), *Borrelia burgdorferi* (ziekte van Lyme) en *Cutibacterium acnes*, met aandacht voor hun epidemiologie, infectietypes en diagnostiek. ### 3.1 Bacillus anthracis (miltvuur) *Bacillus anthracis* is een bacterie die historisch gezien een belangrijke oorzaak was van uitbraken en sterfte bij vee en veehouders, met name in Zuidoost-Europa, het Midden-Oosten en Centraal-Azië. Het is een grampositieve staafvormige bacterie die in ketens voorkomt en aeroob is [100](#page=100) . #### 3.1.1 Pathogenese De pathogeniteit van *Bacillus anthracis* wordt bepaald door twee toxines: het edematoxine en het letale toxine. Het edematoxine, dat bestaat uit een edematogene factor en een antigeen-beschermende factor, leidt tot oedeem en sterfte. Het letale toxine veroorzaakt verder oedeem, bloedingen en necrose . #### 3.1.2 Epidemiologie en Besmetting *Bacillus anthracis* kan via verschillende routes worden overgedragen : * **Cutane anthrax (95%):** Ontstaat door contact met sporen, bijvoorbeeld via leer of huiden. Slechts 10-50 sporen zijn nodig voor infectie . * **Inhalatieanthrax (5%):** Ook bekend als de 'woolsorter's disease', kan optreden na inademing van sporen, waarbij een groter inoculum van 10.000-20.000 sporen nodig is. Dit type wordt ook geassocieerd met bioterrorisme . * **Gastro-intestinale anthrax:** Ontstaat door de consumptie van besmette dieren. Hiervoor is een zeer groot inoculum van 250.000 tot 1.000.000 sporen nodig . Er is geen transmissie van mens op mens. Factoren zoals milieufactoren, landbouw, beroep en industrie spelen een rol in de verspreiding. Klimaatverandering, met name opwarming van de aarde, kan het risico op uitbraken in arctische regio's vergroten . ### 3.2 Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) *Borrelia burgdorferi* is een spirocheet, wat betekent dat het een spiraalvormige bacterie is . #### 3.2.1 Ecologie en Transmissie Er bestaan minstens 19 genospecies van *Borrelia*. In de Verenigde Staten is *B. burgdorferi sensu stricto* de dominante soort, terwijl in Europa *B. afzelii*, *B. garinii* en *B. burgdorferi sensu stricto* voorkomen. Er is een correlatie tussen het genospecies en de klinische manifestaties. Alle genospecies kunnen erythema migrans veroorzaken. Specifiek kan *B. afzelii* huidinfecties veroorzaken, *B. garinii* infecties van het centrale zenuwstelsel (CNS), en *B. burgdorferi sensu stricto* zowel articulaire als CNS-aandoeningen . ### 3.3 Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) *Cutibacterium acnes* is een grampositieve bacterie die bekend staat als een huidflora-kolonisator. Het is een langzaam groeiende, anaërobe bacterie . #### 3.3.1 Pathogeniteit en Epidemiologie *Cutibacterium acnes* heeft doorgaans geen pathogeen vermogen, behalve onder specifieke omstandigheden. Het gedijt in talg en haarfollikels, waar het een ontstekingsreactie kan veroorzaken en kan leiden tot het openbarsten van follikels. Het kan ook een ontsteking van vreemde lichamen veroorzaken . De bacterie wordt aangetroffen op de huid, conjunctiva, oropharynx, vrouwelijke geslachtsorganen en in de colon . #### 3.3.2 Acne Acne ontstaat door een samenspel van factoren : 1. **Talgklieren en hormonen:** Hormonale invloeden stimuleren de talgklieren tot verhoogde talgproductie . 2. **Talg en *C. acnes*:** De geproduceerde talg voedt *Cutibacterium acnes* . 3. ***C. acnes* en lipasen:** *C. acnes* produceert enzymen genaamd lipasen . 4. **Vrije vetzuren en ontsteking:** De lipasen breken talg (triglyceriden) af tot vrije vetzuren. Deze vrije vetzuren veroorzaken ontsteking van de talgklieren en de vorming van comedonen (mee-eters) . #### 3.3.3 Infectietypes Naast acne kan *Cutibacterium acnes* ook diepere infecties veroorzaken, zoals prothese-gerelateerde infecties (bv. schouder, wervelkolom), endovasculaire infecties, endocarditis en infecties van het centrale zenuwstelsel. Behandeling omvat penicillines . --- # Andere bacteriële verwekkers en nosocomiale infecties Dit hoofdstuk behandelt Clostridium perfringens, Enterokokken en Pseudomonas aeruginosa, hun pathogene mechanismen, de infecties die ze veroorzaken en hun rol in nosocomiale infecties. ### 4.1 Clostridium perfringens Clostridium perfringens is een Gram-positieve, anaërobe bacterie die sporevorming vertoont. Deze sporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging. Clostridium species zijn fermentatief en kunnen groeien in een breed temperatuurbereik, met een optimum tussen 25 en 40 °C. Meer dan 100 species zijn bekend, waarvan sommige ziekte veroorzaken door de productie van toxines [96](#page=96) [97](#page=97). #### 4.1.1 Pathogene mechanismen van Clostridium perfringens Clostridium perfringens kan twee belangrijke ziektebeelden veroorzaken: gasgangreen en voedselvergiftiging [93](#page=93). ##### 4.1.1.1 Gasgangreen (koudvuur) Gasgangreen ontstaat door besmetting van weefsels, vaak na darmperforatie, abortus, of traumatische wonden zoals amputaties of schotwonden. Het pathogene vermogen berust voornamelijk op het **a-toxine**. De infectie kan leiden tot anaërobe cellulitis en anaërobe myonecrose, gekenmerkt door significante gasproductie in het aangedane weefsel [93](#page=93). * **Besmetting:** Darmperforatie, abortus, wondinfecties (amputatie, schotwonden) [93](#page=93). * **Gevolgen:** Anaërobe cellulitis, anaërobe myonecrose, gasproductie [93](#page=93). * **Resultaat:** Gasgangreen (koudvuur) [93](#page=93). #### 4.1.1.2 Voedselvergiftiging Voedselvergiftiging door Clostridium perfringens ontstaat na consumptie van besmet voedsel, met name vlees, dat de bacteriën (soms in sporenvorm) bevat. Na inname vermenigvuldigt de bacterie zich in de darm en geeft daar een **enterotoxine** vrij. Dit leidt na 10-12 uur tot krampen en diarree. De voedselvergiftiging is doorgaans zelflimiterend [93](#page=93). * **Besmetting:** Voedsel (vlees, met of zonder sporen) [93](#page=93). * **Proces:** Vegetatieve vorm in de darm, vrijstelling enterotoxine [93](#page=93). * **Symptomen:** Krampen en diarree na 10-12 uur [93](#page=93). * **Verloop:** Zelflimiterend [93](#page=93). #### 4.1.2 Epidemiologie van Clostridium perfringens Het reservoir voor Clostridium perfringens is de grond, straatvuil, en het maag-darmkanaal van zowel mens als dier [93](#page=93). ### 4.2 Enterokokken Enterokokken, ook wel darmstreptokokken genoemd, zijn Gram-positieve kokken die in dupletten of korte ketens kunnen voorkomen en facultatief anaeroob zijn. Ze hebben een D-groepsantigeen, dat een polymeer is van ribitol- en glycerofosfaten. Enterokokken vertonen wisselende hemolyse [96](#page=96). #### 4.2.1 Kenmerken en Groeiomstandigheden Deze bacteriën kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties, in 40% gal en bij alkalische pH-waarden. De belangrijkste species zijn *E. faecalis* en *E. faecium* . #### 4.2.2 Pathogeen vermogen en Infecties Enterokokken zijn commensalen van de darm. Ze kunnen echter diverse infecties veroorzaken, waaronder : * Urineweginfecties . * Infecties van de galwegen en het abdomen . * Endocarditis . * Bacteriëmie . Enterokokkeninfecties worden vaak geassocieerd met ziekenhuisomgevingen, met name bij patiënten die antibiotica gebruiken of immuungecompromitteerd zijn . #### 4.2.3 Vancomycine Resistente Enterokokken (VRE) Een belangrijk klinisch probleem is de ontwikkeling van vancomycine-resistente enterokokken (VRE) . ### 4.3 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa is een Gram-negatieve staaf die los voorkomt en strikt aeroob is [96](#page=96). #### 4.3.1 Epidemiologie en Kolonisatie Deze bacterie is een watersaprofyt en komt voor in vochtige omgevingen, zoals bevochtigers van ademhalingsapparaten en couveuses. Het kan soms een commensaal van de menselijke darm zijn. *P. aeruginosa* is frequent resistent tegen antibiotica. Het koloniseert 'vochtige' zones bij patiënten en in de omgeving, en rondom katheters en vreemd lichaam . > **Tip:** De aanwezigheid van *Pseudomonas aeruginosa* in wasbakken in ziekenhuizen is een bekend aandachtspunt met betrekking tot nosocomiale infecties . #### 4.3.2 Pathogeen vermogen en Infecties *P. aeruginosa* is een belangrijke verwekker van nosocomiale infecties. De infecties die het kan veroorzaken zijn divers : * **Nosocomiale infecties:** * Ademhalingswegen (pneumonie, sinusitis), met name bij patiënten met mucoviscidose . * Urinewegen (cystitis) . * Wondinfecties, zoals bij brandwonden . * **Niet-nosocomiale infecties:** * Otitis externa . * Ooginfecties . * Endocarditis . * **Overige:** Abdominale infecties . #### 4.3.3 Kenmerken van Pseudomonas aeruginosa *P. aeruginosa* produceert karakteristieke kleurpigmenten, waaronder pyorubin (rood-bruin), pyomelanin (bruin-zwart) en pyocyanin (blauw-groen). Het kan ook biofilms vormen, zoals te zien is in de longen van patiënten met mucoviscidose . ### 4.4 Nosocomiale Infecties (Zieknhuisinfecties) Nosocomiale infecties, ook wel ziekenhuisinfecties genoemd, zijn infecties die ontstaan tijdens of na een ziekenhuisopname en die niet reeds aanwezig of in incubatie waren bij opname. Verschillende bacteriële verwekkers, waaronder de besproken *Clostridium perfringens* (indirect via verhoogd risico bij bepaalde ingrepen), *Enterokokken* en *Pseudomonas aeruginosa*, spelen een significante rol bij de ontwikkeling van deze infecties . #### 4.4.1 Risicofactoren voor Nosocomiale Infecties Factoren die het risico op het ontwikkelen van nosocomiale infecties verhogen zijn onder andere: * Ziekenhuisopname zelf . * Chirurgische ingrepen (bv. laparotomie) . * Gebruik van invasieve medische hulpmiddelen zoals katheters . * Langdurige ziekenhuisopname . * Gebruik van antibiotica . * Immuungecompromitteerde patiënten . * Verblijf in 'vochtige' zones in het ziekenhuis . > **Tip:** Wondinfecties (Surgical Site Infections - SSI) zijn een veelvoorkomende categorie van nosocomiale infecties die kunnen ontstaan na chirurgische procedures . #### 4.4.2 Veelvoorkomende Verwekkers van Nosocomiale Infecties Naast de specifiek besproken pathogenen, kunnen ook andere micro-organismen nosocomiale infecties veroorzaken, zoals: * Coagulase-negatieve stafylokokken . * Streptokokken . * Enterobacteriaceae . * *Staphylococcus aureus* [96](#page=96). * *Staphylococcus epidermidis* [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stafylokokken | Een geslacht van Gram-positieve, bolvormige bacteriën die zich organiseren in trosjes. Ze zijn facultatief anaëroob en veel soorten komen voor als commensale flora op de huid en slijmvliezen van mensen en dieren. Sommige soorten, met name Staphylococcus aureus, zijn belangrijke pathogenen. | | Streptokokken | Een geslacht van Gram-positieve, bolvormige bacteriën die zich organiseren in ketens. Ze zijn facultatief anaëroob en kunnen verschillende soorten hemolyse vertonen op bloedagar. Ze worden ingedeeld op basis van Lancefield-groepen en zijn verantwoordelijk voor een breed scala aan infecties bij mensen. | | Coagulase | Een enzym dat geproduceerd wordt door Staphylococcus aureus. Het zet fibrinogeen om in fibrine, wat helpt bij het vormen van een bloedstolsel rond de bacterie, waardoor deze zich kan beschermen tegen de immuunrespons van de gastheer. | | M-proteïne | Een belangrijk virulentiefactor van Streptococcus pyogenes. Het bevindt zich op het celoppervlak en speelt een rol bij het voorkomen van fagocytose door immuuncellen. Het is ook typespecifiek en wordt gebruikt in de serologische indeling van stammen. | | Erythrogeen toxine | Een pyrogene toxine geproduceerd door bepaalde stammen van Streptococcus pyogenes. Dit toxine veroorzaakt de huiduitslag die kenmerkend is voor roodvonk en kan fungeren als een superantigeen, wat leidt tot een versterkte immuunreactie. | | Spirochaeten | Een groep spiraalvormige bacteriën die gekenmerkt worden door hun lange, dunne en flexibele cellichamen. Ze bewegen door middel van endoflagellen. Voorbeelden zijn Borrelia burgdorferi (veroorzaker van de ziekte van Lyme) en Treponema pallidum (veroorzaker van syfilis). | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelfgeproduceerde matrix van polysachariden, eiwitten en nucleïnezuren. Biofilms hechten aan oppervlakken en bieden bescherming aan de bacteriën tegen antibiotica en de immuunrespons, en zijn vaak geassocieerd met chronische infecties en medische hulpmiddelen. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, door patiënten die daar voor een ander medisch probleem werden opgenomen. Deze infecties worden vaak veroorzaakt door opportunistische pathogenen en kunnen resistent zijn tegen antibiotica. | | Vreemd lichaam infectie | Een infectie die optreedt rond een in het lichaam geplaatst medisch hulpmiddel, zoals een prothese, katheter of shunt. Bacteriën, zoals coagulase-negatieve stafylokokken, kunnen zich aan deze oppervlakken hechten en biofilms vormen, wat leidt tot chronische ontstekingen en moeilijk te behandelen infecties. | | Facultatief anaëroob | Een organisme dat zowel in aanwezigheid van zuurstof als in afwezigheid daarvan kan groeien. Veel bacteriën, waaronder stafylokokken en streptokokken, vallen in deze categorie en kunnen hun metabolisme aanpassen aan verschillende omstandigheden. | | Gram-positief | Een classificatie van bacteriën die, na toepassing van de Gram-kleuringsmethode, een paarse kleur behouden. Dit komt door de dikke laag peptidoglycaan in hun celwand. Voorbeelden zijn Staphylococcus, Streptococcus en Clostridium. | | Gram-negatief | Een classificatie van bacteriën die, na toepassing van de Gram-kleuringsmethode, rood of roze kleuren. Ze hebben een dunnere laag peptidoglycaan en een buitenmembraan. Voorbeelden zijn Pseudomonas en E. coli. |