BG Les II 2025.pdf

# Algemeen principe van immuno-hematologie en bloedgroepbepaling Dit deel behandelt de fundamentele principes achter immuno-hematologische testen, inclusief de kolomagglutinatietechniek voor het aantonen van antigenen en antistoffen op rode bloedcellen (RBC) en de verschillende hulpmiddelen die hierbij gebruikt worden [2](#page=2). ### 1.1 Aantonen van antigenen en antistoffen op rode bloedcellen (RBC) Immuno-hematologische testen worden ingezet om de aanwezigheid van antigenen op de RBC te bepalen, zoals bij ABO/D voorproeven, rhesusondergroepen, of het identificeren van andere bloedgroepen. Dit gebeurt door RBC van de patiënt te combineren met specifieke antistoffen uit reagens. Omgekeerd worden testen ook gebruikt om de aanwezigheid van antistoffen in serum of plasma van de patiënt aan te tonen, bijvoorbeeld bij ABO/D bepalingen, de indirecte antiglobulinetest (IAT) en kruisproeven. Hierbij worden reagens RBC van de firma gecombineerd met het plasma of serum van de patiënt [2](#page=2). ### 1.2 Techniek gebaseerd op kolomagglutinatie De techniek is gebaseerd op het principe van kolomagglutinatie, waarbij antistoffen of antigenen zichtbaar worden gemaakt door agglutinatie (samenklontering) van RBC [2](#page=2). #### 1.2.1 Complete antistoffen Complete antistoffen, zoals IgM, veroorzaken directe agglutinatie wanneer ze in contact komen met de corresponderende antigenen op de RBC. Voor deze antistoffen is geen aanvullend hulpmiddel nodig [2](#page=2) [3](#page=3). > **Voorbeeld:** IgM-antistoffen kunnen direct agglutinatie veroorzaken door de binding aan meerdere antigenen op het oppervlak van de rode bloedcel, wat leidt tot een zichtbaar klont [3](#page=3). #### 1.2.2 Incomplete antistoffen Incomplete antistoffen, voornamelijk van het IgG-type, vereisen een hulpmiddel om agglutinatie te bewerkstelligen. Dit komt doordat IgG-moleculen kleiner zijn en de negatieve lading van de RBC minder effectief neutraliseren dan IgM [2](#page=2) [4](#page=4) [5](#page=5). * **Gebruik van coombs reagens:** Bij incomplete antistoffen wordt een "coombs reagens", wat antistoffen tegen IgG is, toegevoegd. Dit coombs reagens bindt aan de reeds gebonden IgG-antistoffen op de RBC. Doordat het coombs reagens meerdere IgG-moleculen kan binden, ontstaat er een netwerk dat leidt tot agglutinatie [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Het verschil tussen complete (IgM) en incomplete (IgG) antistoffen is cruciaal voor de interpretatie van agglutinatietesten en de keuze van de juiste procedure. #### 1.2.3 Semikwantitatieve bepaling De kolomagglutinatietechniek kan ook semikwantitatief worden gebruikt, wat betekent dat het een indicatie kan geven van de concentratie antistoffen of antigenen [6](#page=6). ### 1.3 Andere hulpmiddelen en factoren Naast het coombs reagens, zijn er diverse andere hulpmiddelen en factoren die gebruikt worden om de gevoeligheid en specificiteit van immuno-hematologische testen te optimaliseren [7](#page=7). * **Low Ionic Strength Solution (LISS):** LISS verlaagt de ionsterkte van het medium. Dit vermindert de elektrostatische afstoting tussen de rode bloedcellen, waardoor de kans op agglutinatie door antistoffen wordt vergroot [7](#page=7). * **Temperatuur:** De incubatietemperatuur is van belang voor het detecteren van specifieke antistoffen. Irreguliere antistoffen worden vaak bij 37°C getest, terwijl IgM-antistoffen bij 4°C worden gedetecteerd [7](#page=7). * **Incubatietijd:** De duur van de incubatie kan variëren afhankelijk van de test. Voor ABO/D bepalingen en de Direct Antiglobuline Test (DAT) is dit doorgaans 10 minuten, terwijl de Indirecte Antiglobuline Test (IAT) 30 minuten vereist [7](#page=7). * **Enzymen:** Bepaalde enzymen kunnen worden gebruikt om de reactiviteit van RBC te veranderen en zo de detectie van specifieke antistoffen te verbeteren [7](#page=7). --- # Bloedgroepbepaling ABO/D en Rhesus D Dit hoofdstuk beschrijft de methodologie, mogelijke problemen en variaties bij de bepaling van de ABO/D bloedgroep en het Rhesus D-antigeen, evenals het belang van correcte typering voor verschillende patiëntengroepen. ### 2.1 Bloedgroepbepaling ABO/D De bloedgroepbepaling in het laboratorium omvat twee hoofdcomponenten: de voorproef en de tegenproef [9](#page=9). #### 2.1.1 De voorproef De voorproef richt zich op het aantonen van de bloedgroepantigenen op de rode bloedcellen (RBC), namelijk de A- en B-antigenen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van specifieke reagentia die anti-A en anti-B bevatten [9](#page=9). #### 2.1.2 De tegenproef De tegenproef daarentegen, is gericht op het detecteren van de overeenkomstige antistoffen in het serum of plasma van de patiënt. Dit zijn anti-A en anti-B antistoffen [9](#page=9). #### 2.1.3 Interpretatie van de voor- en tegenproef De bloedgroep wordt bepaald op basis van de combinatie van de antigeenexpressie op de RBC en de aanwezigheid van antistoffen in het serum. Beide proeven moeten met elkaar overeenkomen om de definitieve bloedgroep te kunnen vaststellen [10](#page=10) [9](#page=9). | Bloedgroep | Prevalentie* (%) | Voorproef (antigenen) | Tegenproef (antistoffen) | | :---------- | :--------------- | :-------------------- | :------------------------ | | A | 42 | A | Anti-B | | B | 9 | B | Anti-A | | AB | 3 | A, B | - | | O | 46 | - | Anti-A, Anti-B | *Frequentie bij Kaukasiërs [10](#page=10). #### 2.1.4 Problemen met de voorproef Verschillende factoren kunnen leiden tot problemen of afwijkende resultaten bij de voorproef: * **Zwakke expressie van antigenen:** Dit kan voorkomen bij patiënten met leukemie, maligniteiten, of bij kinderen [11](#page=11). * **Subgroepen van A en B:** Met name subgroepen zoals A2 kunnen een zwakkere expressie van het A-antigeen vertonen [11](#page=11). * **Bombay bloedgroep:** Een zeldzame bloedgroep waarbij de antigenen A en B niet tot expressie komen door een genetisch defect [11](#page=11). * **Verworven B antigen:** Gram-negatieve bacteriën kunnen leiden tot de tijdelijke acquisitie van een B-antigeen-achtig substraat [11](#page=11). * **Dubbele populatie:** Ontstaat na recente transfusie of transplantatie, waarbij er zowel RBC's van de patiënt als van de donor aanwezig zijn [11](#page=11). * **H antigen:** De aanwezigheid van H-antigeen kan interfereren [11](#page=11). #### 2.1.5 Problemen met de tegenproef Problemen bij de tegenproef, dus de detectie van antistoffen, kunnen onder andere zijn: * **Leeftijd:** Personen jonger dan ongeveer 6 maanden hebben nog geen goed ontwikkelde antistofproductie [12](#page=12). * **Hypogammaglobulinemie:** Kan voorkomen bij oudere personen of personen met immuundeficiënties, wat resulteert in verminderde antistofproductie [12](#page=12). * **Bloedgroep A2 of A2B:** Ongeveer 8-35% van personen met deze bloedgroepen maken anti-A1 antistoffen aan [12](#page=12). * **Na stamceltransplantatie:** Bijvoorbeeld een A-patiënt met een O-donor, waarbij de patiënt alleen anti-B zal vertonen, omdat anti-A geadsorbeerd kan worden door de weefsels van de donor [12](#page=12). * **Koude antistoffen:** Antistoffen zoals anti-M kunnen bij lage temperaturen aggregeren [12](#page=12). * **Rouleaux:** Vorming van ‘stapels’ rode bloedcellen, vaak door een verhoogd eiwitgehalte in het plasma, wat de antistofdetectie kan bemoeilijken [12](#page=12). #### 2.1.6 Procedurele en administratieve aspecten Administratieve fouten zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de gemelde incidenten in bloedgroepbepalingen. Cruciale stappen om fouten te voorkomen zijn [13](#page=13): * **Afname van twee onafhankelijk afgenomen stalen:** Dit is een aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad om de patiëntidentificatie te waarborgen [13](#page=13). * **Onafhankelijke identificatie:** Dit betreft het nauwkeurig vaststellen van wie, wanneer en waar het bloed is afgenomen [13](#page=13). * **Definitieve bloedgroep:** De definitieve bloedgroepbepaling kan pas worden vastgesteld na deze controles [13](#page=13). ### 2.2 Rhesus D-bepaling Naast het ABO-systeem is de Rhesus D-bepaling van cruciaal belang. Het Rhesus D-antigeen is het belangrijkste en meest immunogene antigeen binnen het Rhesus-systeem [14](#page=14) [15](#page=15). #### 2.2.1 Prevalentie van Rhesus D * **Rh D positief:** Ongeveer 85% van de bevolking heeft het D-antigeen aanwezig op hun rode bloedcellen [15](#page=15). * **Rh D negatief:** Ongeveer 15% van de bevolking heeft het D-antigeen niet aanwezig. Het genetische 'd' is geen antigeen, maar de afwezigheid van D [15](#page=15). #### 2.2.2 Belang van Rhesus D-incompatibiliteit Rh D-incompatibiliteit treedt op wanneer een Rh D-negatief persoon wordt blootgesteld aan Rh D-positief bloed. Dit kan leiden tot de vorming van anti-D antistoffen bij 20-30% van deze individuen. Anti-D antistoffen kunnen ernstige hemolytische transfusiereacties (HTR) en hemolytische ziekte van de foetus en neonatus (HDN) veroorzaken. Daarom is een correcte bepaling van de Rhesus D-status van groot belang [15](#page=15). #### 2.2.3 Variaties in Rhesus D-expressie Historisch werden variaties in de Rhesus D-expressie aangeduid met de term 'Du'. Tegenwoordig wordt onderscheid gemaakt op basis van de actualiteit van de Rhesus D-antigeen expressie en de gebruikte testreagentia, die gevoeliger zijn geworden. De juiste benamingen zijn [16](#page=16): * **Zwakke D:** Kwantitatieve variatie, waarbij de expressie van het D-antigeen verminderd is [16](#page=16) [17](#page=17). * **Partiële D:** Kwalitatieve variatie, waarbij er sprake is van ontbrekende epitopen op het D-antigeen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Zwakke partiële D:** Een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve afwijkingen [16](#page=16). De correcte bepaling van Rhesus D kan plaatsvinden via serologische methoden (als onderdeel van de ABO/D bepaling) of moleculaire methoden (identificatie van het D-gen). Het onderscheid tussen deze varianten is essentieel voor patiënten, neonaten en donoren [16](#page=16). #### 2.2.4 Kenmerken van Zwakke D en Partiële D | Kenmerk | Zwakke D | Partiële D | | :----------------- | :------------------------------------- | :------------------------------------------------ | | Expressie | Verminderd | Verminderd of gelijk aan normaal | | Reactie sterkte | Verminderd | Verminderd of gelijk aan normaal | | Locatie | Intramembranair | Extramembranair (epitopen ontbreken) | | Frequentie | 0,5-1% | 0.002-0.05 (bv. DVI) | | Anti-D vorming | Minder kans dan bij RhD neg | Kan voorkomen (afhankelijk van type) | | Vergelijking RhD+ | Zwakke D type 1, 2, 3 beschouwd als RhD+ | Afhankelijk van het type, kan RhD+ of RhD- risico geven | #### 2.2.5 Belang van juiste RhD-typering voor specifieke groepen ##### 2.2.5.1 Donoren * **Zwakke D en Partiële D worden beschouwd als RhD-positief:** Dit is cruciaal om de toediening van potentiële incompatibel bloed te voorkomen [18](#page=18). * **Let op donorbloedgroepkaartjes:** Er moet ook rekening gehouden worden met andere Rhesus-antigenen (C, E) en eventuele varianten [18](#page=18). ##### 2.2.5.2 Neonaten * **Zwakke D bij neonaten:** Deze worden beschouwd als RhD-positief, met name in het kader van de toediening van anti-D immunoglobuline (RhIG) aan de moeder [18](#page=18). * **Gebruik van twee monoclonale anti-D reagentia:** Dit is aanbevolen om onderscheid te maken tussen DVI+ en DVI- variaties [18](#page=18). ##### 2.2.5.3 Patiënten * **Zwakke D type 1, 2, 3:** Deze worden beschouwd als RhD-positief en vormen geen immunisatie risico. Er is geen noodzaak voor RhIG toediening, en geen onnodig gebruik van O RhD-negatief bloed [19](#page=19). * **Zwakke D niet type 1, 2, 3:** Deze worden beschouwd als RhD-negatief en lopen een risico op immunisatie [19](#page=19). * **Partiële D:** Het immunisatierisico hangt af van het specifieke type Partiële D. Niet alle Partiële D-varianten geven een zwak serologisch resultaat [19](#page=19). * **Moleculaire bepaling:** De indicatie voor een moleculaire bepaling is afhankelijk van factoren zoals leeftijd en geslacht van de patiënt [19](#page=19). #### 2.2.6 Strategie van de Dienst voor het Bloed De Dienst voor het Bloed hanteert een specifieke strategie voor de diagnostiek van Rhesus D-varianten, gericht op bepaalde doelgroepen en indicaties [20](#page=20). * **Doelgroep:** Vrouwen jonger dan 51 jaar en patiënten met een chronische transfusienood [20](#page=20). * **Indicaties voor verdere analyse:** * Zwakke reactie bij RhD-bepaling (<3+) [20](#page=20). * Discrepanties in RhD-bepalingen tussen laboratoria of met het donorkaartje [20](#page=20). * Aanwezigheid van anti-D bij een patiënt die serologisch als RhD-positief is getypeerd [20](#page=20). * **Werkwijze:** * Herhaling van de serologische RhD-bepaling [20](#page=20). * Serologische bepaling van de Rhesus CcEe-antigenen [20](#page=20). * Moleculaire bepaling om onderscheid te maken tussen: * Zwakke D: type 1, 2, 3 versus niet type 1, 2, 3 [20](#page=20). * Partiële D (hybride, varianten) [20](#page=20). * **Kosten:** De moleculaire bepaling kost 148,87 euro en wordt terugbetaald door het RIZIV vanaf 1 november 2016 [20](#page=20). --- # Indirecte Antiglobuline Test (IAT) De Indirecte Antiglobuline Test (IAT), ook bekend als de indirecte Coombs test, is een cruciale methode voor het opsporen van onregelmatige antistoffen in het serum of plasma van een patiënt. Deze test is essentieel voor patiëntveiligheid, met name in transfusiegeneeskunde en zwangerschapsimmunologie. De procedure omvat typisch twee hoofdfasen: screening en identificatie [25](#page=25) [26](#page=26) [34](#page=34). ### 3.1 Principe en toepassingen van de IAT De IAT detecteert antistoffen die zich binden aan rode bloedcellen (RBC's) in vitro. Deze antistoffen kunnen worden gevormd na blootstelling aan vreemde bloedgroepantigenen, zoals na een transfusie of tijdens een zwangerschap door foetomaternale hemorragie. Onregelmatige antistoffen zijn antistoffen tegen antigenen die niet behoren tot de standaard ABO- en RhD-bloedgroepen [25](#page=25) [34](#page=34). ### 3.2 Stappen in de IAT De IAT-procedure bestaat uit twee kernfasen [26](#page=26): #### 3.2.1 Screening De screeningsfase van de IAT is bedoeld om te bepalen of er *enige* onregelmatige antistoffen aanwezig zijn in het serum of plasma van de patiënt [26](#page=26). * **Procedure:** Patiëntenserum of -plasma wordt geïncubeerd met een panel van gestandaardiseerde testcellen. Deze testcellen zijn afkomstig van gezonde donoren en hebben bekende bloedgroepantigenen op hun oppervlak [26](#page=26). * **Doel:** Als de patiënt onregelmatige antistoffen heeft, zullen deze zich binden aan de corresponderende antigenen op de testcellen. * **Detectie:** Na incubatie worden de testcellen gewassen om loszittende antistoffen te verwijderen. Vervolgens wordt er reagentia toegevoegd die gericht is op het detecteren van antistoffen die aan de RBC's gebonden zijn. Dit gebeurt typisch met behulp van anti-humane globuline (AHG)-serum. Als er globulines (antistoffen of complement) aan de RBC's gebonden zijn, zal het AHG-serum agglutinatie veroorzaken [29](#page=29). * **Resultaat:** Een positieve screening duidt op de aanwezigheid van onregelmatige antistoffen en vereist verdere identificatie [26](#page=26). #### 3.2.2 Identificatie Indien de screeningsfase positief is, wordt de identificatiefase uitgevoerd om de specifieke aard van de gedetecteerde antistof te bepalen [26](#page=26). * **Procedure:** Een uitgebreider panel van testcellen, de zogenaamde identificatiepanelen, wordt gebruikt. Deze panelen bevatten cellen met een breed scala aan bekende bloedgroepantigenen. Het serum of plasma van de patiënt wordt met elk van deze cellen geïncubeerd, gevolgd door de toevoeging van AHG-serum en detectie van agglutinatie [28](#page=28). * **Doel:** Door het reactiepatroon met de verschillende testcellen te analyseren, kan de specificiteit van de antistof worden vastgesteld. Als een patiënt bijvoorbeeld antistoffen heeft tegen het D-antigeen, zal er agglutinatie optreden met testcellen die het D-antigeen dragen, maar niet met cellen die D-negatief zijn. Op vergelijkbare wijze kan een antistof tegen het K-antigeen worden geïdentificeerd [30](#page=30) [31](#page=31). * **Bepaling van corresponderend antigen:** Naast het identificeren van de antistof, is het ook cruciaal om te bepalen of het corresponderende antigen op de RBC's van de patiënt aanwezig of afwezig is. Dit is belangrijk voor transfusiebeslissingen [32](#page=32). ### 3.3 Interpretatie van resultaten De interpretatie van de IAT-resultaten is gebaseerd op de reactiepatronen met de testcellen: * **Uitsluiting van een antistof (exclusie):** Als een antistof niet reageert met een testcel, kan dit de aanwezigheid van het corresponderende antigen bij de patiënt uitsluiten. Dit wordt meestal gedaan door te testen met een homozygote testcel [32](#page=32). * **Bevestiging van een antistof:** Een positieve reactie, twee keer met een testcel die het specifieke antigeen draagt, bevestigt de aanwezigheid van een antistof tegen dat antigeen [32](#page=32). > **Tip:** Het correct interpreteren van de reactiepatronen met meerdere testcellen is essentieel voor een accurate antistofidentificatie. Een zorgvuldige analyse van zowel positieve als negatieve reacties is noodzakelijk [33](#page=33). > **Example:** Als het serum van een patiënt agglutinatie vertoont met testcellen die de antigenen C, E, en K dragen, maar niet met cellen die deze antigenen niet dragen, dan kan geconcludeerd worden dat de patiënt anti-C, anti-E, en anti-K heeft gevormd. ### 3.4 Belang van de IAT De IAT is van onschatbare waarde bij: * **Pre-transfusie screening:** Het opsporen van antistoffen bij patiënten die een transfusie nodig hebben, om hemolytische transfusiereacties te voorkomen [34](#page=34). * **Zwangerschapsbegeleiding:** Het identificeren van antistoffen bij zwangere vrouwen die gevaarlijk kunnen zijn voor de foetus (bijvoorbeeld anti-D), om hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) te voorkomen [34](#page=34). * **Diagnostiek van hemolytische anemie:** Het vaststellen of een hemolytische anemie veroorzaakt wordt door auto-antistoffen of allo-antistoffen. --- # Antistoffen tegen RBC antigenen, allo-immunisatie en zwangerschap Dit onderwerp behandelt de vorming van antistoffen tegen rode bloedcel (RBC) antigenen na transfusie of zwangerschap, de risico's van allo-immunisatie, met name hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN), en de opvolging tijdens de zwangerschap. ### 4.1 Allo-immunisatie tegen rbc antigenen Allo-immunisatie is de vorming van antistoffen tegen antigenen die niet op de eigen rode bloedcellen (RBC) aanwezig zijn, maar wel op die van een ander individu. Dit kan optreden na bloedtransfusies of tijdens zwangerschap [35](#page=35). #### 4.1.1 Immunogeniciteit van rbc antigenen De mate van immunogeniciteit van verschillende RBC-antigenen varieert aanzienlijk. Antigenen met een hogere immunogeniciteit leiden sneller tot antistofvorming. De volgorde van immunogeniciteit, van hoog naar laag, is D > K > c > E > k > e > Fya > C > Jkb > S > Jka > s [35](#page=35). #### 4.1.2 Factoren die het risico op allo-immunisatie beïnvloeden Verschillende factoren kunnen het risico op allo-immunisatie verhogen: * **Compatibiliteit tussen donor en acceptor:** Onvoldoende compatibiliteit van bloedgroepen is een directe oorzaak [35](#page=35). * **Aantal en frequentie van transfusies:** Meer transfusies, zeker met langere tussenpozen, verhogen het risico [35](#page=35). * **Individuele factoren:** Leeftijd, geslacht, eerdere zwangerschappen, genetische aanleg en de aanwezigheid van reeds bestaande auto-immuniteit spelen een rol [35](#page=35). #### 4.1.3 Frequentie van antistoffen De frequentie van specifieke antistoffen na transfusie of zwangerschap varieert. De belangrijkste antistoffen en hun geschatte frequentie zijn: Rhesus (D, c, E) > 50%, Kell (K) > 20%, Duffy (Fya) 10%, Kidd (Jka, Jkb) 5%. Andere antistoffen zoals M, S, Lewis en P1 komen met een frequentie van circa 5% voor [35](#page=35). ### 4.2 Allo-immunisatie tijdens zwangerschap en HDFN Zwangerschap is een significante oorzaak van allo-immunisatie, wat kan leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) [36](#page=36). #### 4.2.1 Risico op allo-immunisatie tijdens zwangerschap Het algehele risico op allo-immunisatie tijdens zwangerschap ligt tussen 0,15% en 6,2%. Specifieke risico's voor bepaalde antistoffen zijn [36](#page=36): * **Anti-D:** 1 op 1000 zwangerschappen (voor de introductie van anti-D profylaxe was dit 1%, wat neerkomt op 1 op 1000) [36](#page=36). * **Anti-c:** 0,7 op 1000 zwangerschappen [36](#page=36). * **Anti-K:** 1 op 1000 zwangerschappen [36](#page=36). * **Anti-C:** Minder dan 1 op 1000 zwangerschappen [36](#page=36). * **Anti-e en andere antistoffen:** Zeldzaam [36](#page=36). #### 4.2.2 Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) HDFN ontstaat wanneer maternale antistoffen de rode bloedcellen van de foetus passeren en hemolyse veroorzaken. Dit kan leiden tot ernstige complicaties bij de foetus en neonaat, waaronder anemie, icterus, hydrops foetalis en intra-uteriene vruchtdood [36](#page=36). ### 4.3 Opvolging tijdens de zwangerschap Een gestructureerde opvolging is cruciaal om allo-immunisatie en potentiële HDFN tijdig te detecteren en te managen [37](#page=37). #### 4.3.1 Richtlijnen voor opvolging Er zijn specifieke richtlijnen voor bloedgroepenonderzoek en antistoffenscreening (OAS) tijdens de zwangerschap [37](#page=37). * **Preconceptie:** ABO-groep en D-factor bepaling [37](#page=37). * **10-16 weken zwangerschap:** ABO/D en OAS [37](#page=37). * **24-28 weken zwangerschap:** OAS [37](#page=37). * **RhD-negatieve zwangere:** OAS herhaald tussen 24 en 32 weken [37](#page=37). > **Tip:** Het is essentieel om te voldoen aan de richtlijnen van instanties zoals het RIZIV en de VVOG om de veiligheid van moeder en kind te waarborgen. #### 4.3.2 Verdere opvolging bij irreguliere antistoffen Indien irreguliere antistoffen (OAS) worden gedetecteerd, is een intensievere opvolging vereist [38](#page=38). * **Bij anti-D, anti-c, anti-K:** * Tot 28 weken zwangerschap: maandelijks [38](#page=38). * Na 28 weken zwangerschap: tweewekelijks [38](#page=38). * **Onderscheid bij RAADP (Risico op Anti-D):** * Fenotypering van de vader [38](#page=38). * Onderzoek van de foetus [38](#page=38). * **Bij andere antistoffen (anti-C, E, Fya, Jka):** * Eénmalige hertesting op 28 weken [38](#page=38). * Meer frequente testen zijn geïndiceerd bij een voorgeschiedenis van HDN [38](#page=38). * Onderzoek van de foetus [38](#page=38). ### 4.4 Titratie van irreguliere antistoffen De titratie van irreguliere antistoffen (OAS) via indirecte antiglobuline test (IAT) is een belangrijk instrument bij de opvolging van zwangere vrouwen met klinisch significante antistoffen [39](#page=39). #### 4.4.1 Methode van titratie Titratie gebeurt door seriële duploverdunningen van het moederserum. Dit omvat verdunningen zoals 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, enzovoort. De titer is de reciproque waarde van de hoogste verdunning waarin een reactie wordt waargenomen. Bijvoorbeeld, een titer van 16 betekent dat de reactie zichtbaar was bij een verdunning van 1/16 [39](#page=39). #### 4.4.2 Interpretatie van titers en HDFN * Een titer van ≥ 16 kan geassocieerd zijn met HDFN [39](#page=39). * **Uitzondering:** Dit geldt niet altijd voor antistoffen zoals anti-K [39](#page=39). * De opvolging gebeurt tweewekelijks of maandelijks, afhankelijk van het type antistof en de ernst van de HDN [39](#page=39). * Een toename van de titer met 2 tot 4 stappen (bv. van 1/8 naar 1/32) kan ook geassocieerd zijn met HDFN [39](#page=39). > **Voorbeeld:** Een zwangere vrouw heeft een anti-D titer van 1/8 bij 20 weken zwangerschap. Bij de volgende controle, twee weken later, is de titer gestegen naar 1/32. Deze stijging van twee stappen (van 1/8 naar 1/16, en van 1/16 naar 1/32) kan duiden op een verhoogd risico op HDFN en vereist intensievere monitoring. --- # Directe Antiglobuline Test (DAT) De directe antiglobuline test (DAT), ook bekend als de directe Coombs test, is een laboratoriummethode om antistoffen of complementcomponenten te detecteren die reeds aan de rode bloedcellen (RBC's) van een patiënt gebonden zijn [41](#page=41). ### 5.1 Methodologie van de DAT De bepaling van de DAT in het laboratorium omvat doorgaans drie stappen: polyspecifieke reactie, monospecifieke reactie en elutie [42](#page=42). #### 5.1.1 Polyspecifieke DAT De eerste stap is de polyspecifieke reactie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een polyspecifiek antilichaam dat reageert met zowel immunoglobulines (IgG) als complementcomponenten (C3d) die aan de RBC's gebonden kunnen zijn. Het principe is dat als er antistoffen of complement aan de RBC's kleven, deze de toegevoegde polyspecifieke reagentia zullen agglutineren [43](#page=43). #### 5.1.2 Monospecifieke DAT Indien de polyspecifieke test positief is, wordt vervolgd met een monospecifieke test. Deze stap identificeert het specifieke type antilichaam of complementcomponent dat aan de RBC's gebonden is. Er wordt gebruik gemaakt van monospecifieke reagentia die gericht zijn tegen specifieke immunoglobulines (zoals anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM) en complementfactoren (zoals anti-C3c, anti-C3d, anti-C1q) [44](#page=44). #### 5.1.3 Elutie De derde stap is de elutie. Bij deze procedure worden de gebonden antistoffen en/of complementcomponenten van de RBC's verwijderd om ze vervolgens te kunnen identificeren. Het eluaat, het vloeibare deel dat de vrijgekomen componenten bevat, wordt vervolgens getest tegen panelcellen [45](#page=45). * Als het eluaat reageert met specifieke panelcellen, kan dit wijzen op de aanwezigheid van allo-antistoffen (bijvoorbeeld anti-Jka) [45](#page=45). * Als het eluaat met alle panelcellen reageert, kan dit duiden op auto-antistoffen. Dit wordt ook wel de 'vaste' antistoffen test genoemd [45](#page=45). * Een niet-reactief eluaat met panelcellen kan duiden op anti-A/B antistoffen die reeds in vivo met de RBC's hebben gereageerd, of op laaggeactiveerde fuzzy ('LFA') antistoffen [45](#page=45). * De elutie wordt vergeleken met de indirecte antiglobuline test (IAT) van het serum van de patiënt om te bepalen of er circulerende antistoffen aanwezig zijn [45](#page=45). > **Tip:** Meer dan 50% van de patiënten met een positieve DAT heeft een negatief eluaat. Dit kan voorkomen als de antistoffen of complementcomponenten gebonden zijn aan de RBC's, maar niet efficiënt geëlueerd kunnen worden met de gebruikte zure reagentia [45](#page=45). [ ] laat een schematische weergave zien van de identificatie van antistoffen in het eluaat versus de indirecte Coombs test, waarbij rekening wordt gehouden met anti-D en anti-A1 [46](#page=46). ### 5.2 Oorzaken van een positieve DAT Een positieve DAT kan verschillende oorzaken hebben, die onderverdeeld kunnen worden in immunologische en niet-immunologische mechanismen [47](#page=47). * **Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN):** Antistoffen van de moeder die de RBC's van de foetus binden [47](#page=47). * **Hemolytische transfusiereacties:** Reactie van antistoffen in de ontvanger tegen de donor-RBC's (bv. anti-Jka) [47](#page=47). * **Auto-antistoffen tegen eigen RBC-antigenen:** Hierbij kunnen auto-antistoffen zich richten tegen de eigen RBC's van de patiënt. Deze worden onderverdeeld in "warme" auto-antistoffen (IgG, meestal met complement) en "koude" auto-antistoffen (IgM, die complement activeren) [47](#page=47). * **Passief verkregen antistoffen:** Antistoffen die via transfusie van plasma, trombocyten of immunoglobulines zijn verkregen [47](#page=47). * **Antistoffen geproduceerd door "passenger" lymfocyten:** Na orgaantransplantatie of beenmergtransplantatie (BMT) kunnen lymfocyten van de donor antistoffen produceren [47](#page=47). * **Geadsorbeerde proteïnen:** Bij aandoeningen zoals hypergammaglobulinemie kunnen proteïnen adsorberen aan de RBC's [47](#page=47). * **Medicatie-geïnduceerde modificatie RBC membraan of antistoffen:** Sommige medicijnen kunnen leiden tot modificatie van het RBC-membraan, waardoor het een doelwit wordt voor het immuunsysteem, of kunnen direct aan antistoffen binden [47](#page=47). * **Complement-activatie:** Dit kan optreden door infecties (bv. bacteriële infecties), auto-antistoffen of allo-antistoffen [47](#page=47). ### 5.3 Interpretatie van een positieve DAT Bij een positieve DAT is een grondige interpretatie vereist, waarbij verschillende factoren van de patiënt in overweging moeten worden genomen [48](#page=48). * **Anamnese van de patiënt:** Een gedetailleerde medische geschiedenis is cruciaal [48](#page=48). * **Transfusiegeschiedenis:** Recente transfusies (binnen de laatste drie maanden) zijn relevant [48](#page=48). * **Beenmergtransplantatie (BMT) of transplantatie (TX):** Deze procedures kunnen leiden tot gecompliceerde immuunreacties [48](#page=48). * **Intraveneuze immunoglobulines (IVIG) of RhoGAM®:** Toediening hiervan kan de DAT beïnvloeden [48](#page=48). * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen geassocieerd zijn met een positieve DAT [48](#page=48). * **Infectie:** Actieve of recente infecties kunnen een rol spelen [48](#page=48). * **Evidentie van in-vivo hemolyse:** Tekenen van hemolyse in het lichaam van de patiënt, zoals reticulocytose, verlaagd haptoglobine, verhoogd ongeconjugeerd bilirubine en verhoogd LDH, wijzen op actieve afbraak van RBC's [48](#page=48). ### 5.4 Vergelijking met Indirecte Antiglobuline Test (IAT) De DAT en de IAT zijn beide antiglobulinetests, maar dienen verschillende doeleinden [49](#page=49). * **Indirecte Coombs Test (IAT):** Wordt gebruikt om irreguliere en/of auto-antistoffen in het *serum* of *plasma* van een patiënt op te sporen. Deze worden getest tegen een reeks bekende RBC-panelen [49](#page=49). * **Directe Coombs Test (DAT):** Wordt gebruikt om antistoffen of complementcomponenten te detecteren die reeds *in vivo* aan de RBC's van de patiënt zijn gebonden [49](#page=49). Toepassingen: * **Tijdens zwangerschap en na geboorte:** * IAT: Opsporen van irreguliere antistoffen bij de moeder (eerst en derdend trimester) [49](#page=49). * DAT: Vaststellen of de RBC's van de baby antistoffen hebben gebonden, wat kan leiden tot HDFN [49](#page=49). * **Na transfusiereactie:** * DAT: Kan de aanwezigheid van donorcellen in de ontvanger aantonen die door antistoffen van de ontvanger zijn gemarkeerd [49](#page=49). * IAT: Kan de antistoffen in het plasma van de ontvanger identificeren, zowel direct na de reactie als twee weken later [49](#page=49). * **Vermoeden van auto-antistoffen:** * DAT: Kan auto-antistoffen aantonen zonder een overmaat aan circulerende antistoffen [49](#page=49). * IAT: Kan auto-antistoffen aantonen wanneer er een overmaat aan circulerende auto-antistoffen is, wat kan interfereren met kruisproeven [49](#page=49). > **Tip:** De DAT detecteert antistoffen die reeds aan RBC's zijn gebonden, terwijl de IAT circulerende antistoffen in serum of plasma detecteert. Beide tests zijn complementair voor het stellen van diagnoses gerelateerd aan hemolytische anemieën en transfusiereacties [49](#page=49). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuno-Hematologie | Een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de studie van bloedbestanddelen, met name rode bloedcellen, en de interactie tussen antigenen en antistoffen om immuunreacties te begrijpen en te behandelen. | | Rode Bloedcel (RBC) | Een type bloedcel dat verantwoordelijk is voor het transporteren van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide terug naar de longen. RBCs dragen ook bloedgroepantigenen op hun oppervlak. | | Antigeen | Een stof, meestal een eiwit, die een immuunrespons kan opwekken, zoals de vorming van antistoffen. Op rode bloedcellen bepalen deze antigenen de bloedgroep. | | Antistof | Een eiwit, geproduceerd door het immuunsysteem, dat specifiek bindt aan een antigeen om dit te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. | | Kolomagglutinatie | Een techniek die gebruikt wordt in bloedgroeplaboratoria, waarbij rode bloedcellen worden gesuspendeerd in kleine kolommen die een gelmedium bevatten om agglutinatie (samenklontering) van de cellen te detecteren. | | Complete antistoffen | Antistoffen die spontaan agglutinatie veroorzaken wanneer ze in contact komen met rode bloedcellen die het corresponderende antigeen dragen, zonder de noodzaak van hulpmiddelen. | | Incomplete antistoffen | Antistoffen die, hoewel ze zich kunnen binden aan het antigeen op rode bloedcellen, geen spontane agglutinatie veroorzaken. Hulpmiddelen zoals een antiglobuline reagentia zijn nodig om deze reactie zichtbaar te maken. | | IgM | Een type immunoglobuline (antistof) dat bestaat uit vijf antistofmoleculen, wat het een pentameer maakt. IgM-antistoffen zijn doorgaans "compleet" en kunnen spontane agglutinatie veroorzaken. | | IgG | Een type immunoglobuline (antistof) dat het meest voorkomende antistof is in het bloed. IgG-antistoffen zijn monomeren en worden beschouwd als "incomplete" antistoffen in de context van bloedgroepserologie. | | Globuline (Coombs reagens) | Een reagentium dat antilichamen bevat die gericht zijn tegen menselijke immunoglobulinen (IgG en/of C3). Het wordt gebruikt om "incomplete" antistoffen die aan rode bloedcellen gebonden zijn, te detecteren en zo agglutinatie te veroorzaken. | | LISS (Low Ionic Strength Solution) | Een oplossing met een lage ionensterkte die wordt gebruikt om de reactiviteit van antistoffen met antigenen op rode bloedcellen te verhogen door de elektrostatische afstoting tussen de cellen te verminderen. | | ABO/D bloedgroepbepaling | Een fundamentele bloedgroepbepaling die de aanwezigheid van de A- en B-antigenen (ABO-systeem) en het D-antigeen (Rh-systeem) op rode bloedcellen vaststelt, evenals de corresponderende antistoffen in het serum. | | Voorproef | Een deel van de bloedgroepbepaling waarbij de antigenen op de rode bloedcellen van de patiënt worden getest met behulp van bekende antistoffen. | | Tegenproef | Een deel van de bloedgroepbepaling waarbij de antistoffen in het serum of plasma van de patiënt worden getest met behulp van bekende rode bloedcellen met specifieke antigenen. | | Rhesus D | Het belangrijkste antigeen binnen het Rhesus-bloedgroepsysteem. Personen die het D-antigeen hebben, worden als RhD-positief beschouwd; afwezigheid betekent RhD-negatief. De incompatibiliteit hiertussen is een belangrijke oorzaak van hemolytische ziekten. | | Zwakke D | Een variant van het D-antigeen waarbij de expressie op de rode bloedcellen zwakker is dan normaal, wat kan leiden tot foutieve RhD-negatieve resultaten als de gebruikte reagentia niet gevoelig genoeg zijn. | | Partiële D | Een variant van het D-antigeen waarbij bepaalde epitopen van het D-antigeen ontbreken, wat kan leiden tot immunisatie en antistofvorming bij blootstelling aan D-positief bloed. | | Moleculaire bepaling | Genetische testen die worden gebruikt om de specifieke genen te identificeren die verantwoordelijk zijn voor bloedgroepantigenen, zoals het D-gen, wat nuttig kan zijn bij complexe gevallen zoals zwakke of partiële D. | | Indirecte Antiglobuline Test (IAT) | Een test om onregelmatige antistoffen in het serum of plasma van een patiënt op te sporen. Het omvat een screeningsfase en een identificatiefase met behulp van een panel van testcellen. | | Onregelmatige antistoffen (OAS) | Antistoffen die worden gevormd tegen bloedgroepantigenen die verschillen van die van de patiënt zelf. Deze worden meestal gevormd na transfusies of zwangerschappen. | | Allo-immunisatie | Het proces waarbij een persoon antistoffen vormt tegen antigenen van een ander individu van dezelfde soort (allo-antigenen), bijvoorbeeld na een transfusie of zwangerschap. | | Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) | Een aandoening die optreedt wanneer antistoffen van de moeder de rode bloedcellen van de foetus afbreken, wat leidt tot anemie en icterus bij de baby. | | Titratie | Een laboratoriumtechniek om de concentratie (titer) van antistoffen in een serum te bepalen door middel van seriële verdunningen. Een hoge titer kan duiden op een verhoogd risico op HDFN. | | Directe Antiglobuline Test (DAT) | Een test die detecteert of antistoffen of complementcomponenten in vivo aan de rode bloedcellen van een patiënt zijn gebonden. Het wordt gebruikt om hemolytische reacties te onderzoeken. | | Polyspecifiek DAT | Een DAT die zowel anti-IgG als anti-C3d antilichamen gebruikt om te detecteren of er antistoffen of complement aan de rode bloedcellen zijn gebonden. | | Monospecifiek DAT | Een DAT die specifieke antilichamen gebruikt, zoals anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, om precies te bepalen welk type immuunmolecuul aan de rode bloedcellen is gebonden. | | Eluaat | Een vloeistof die wordt verkregen door antistoffen te scheiden van de rode bloedcellen waarop ze gebonden waren. Dit eluaat kan vervolgens worden getest om de identiteit van de gebonden antistoffen te bepalen. | | Auto-antistoffen | Antistoffen die het lichaam produceert tegen de eigen weefsels of cellen, zoals de eigen rode bloedcellen. | | Hemolytische transfusiereactie | Een ernstige reactie die optreedt na het ontvangen van een bloedtransfusie waarbij de rode bloedcellen van de donor door het immuunsysteem van de ontvanger worden afgebroken. |