3. Glomerulair lijden 2025.pptx

# Indeling van glomerulair lijden Dit document biedt een uitgebreide indeling van glomerulair lijden, gebaseerd op oorzaak, histopathologie en klinische presentatie, bedoeld als studiehandleiding voor studenten. ## 1. Indeling van glomerulair lijden Glomerulair lijden kan worden ingedeeld op basis van de oorzaak, de histopathologische bevindingen en de klinische presentatie. Dit helpt bij het stellen van een diagnose en het bepalen van het behandelbeleid. ### 1.1 Indeling op basis van oorzaak De oorzaak van glomerulair lijden wordt onderverdeeld in primaire en secundaire vormen. #### 1.1.1 Primaire glomeluropathieën Dit zijn aandoeningen waarbij het glomerulaire lijden de primaire oorzaak is, zonder een onderliggende systemische ziekte. #### 1.1.2 Secundaire glomeluropathieën Dit zijn aandoeningen waarbij het glomerulair lijden een gevolg is van een andere ziekte of conditie, zoals: * Diabetes mellitus * Auto-immuun lijden * Infecties (post-infectieus) * Maligniteit * Amyloïdose * Genetische aandoeningen (bv. defecten in collageen type IV, complementfactoren) * Medicatie ### 1.2 Indeling op basis van anatomopathologie (histopathologie) Deze indeling kijkt naar de locatie van de afwijkingen binnen de glomerulus, zoals waargenomen op een nierbiopsie. De glomerulus bestaat uit capillaire lissen met een lumen, endotheel, de glomerulaire basale membraan en podocyten die de buitenkant omringen. * **Subepitheliale neerslag:** Neerslag onder de podocyten. Dit leidt vaak tot podocytenfunctiestoornissen en significante proteïnurie, met minder nadruk op hematurie. * **Subendotheliale neerslag:** Neerslag onder het endotheel, dichter bij de bloedbaan. Dit beeld is vaker inflammatoir en kan leiden tot proteïnurie en hematurie. * **Mesangiale neerslag:** Neerslag in het mesangium. Dit is vaak de minst pathologische vorm van neerslag en kan leiden tot een milde vorm van ziekte. * **Gecombineerde neerslag:** Neerslag die zich op meerdere locaties bevindt, bijvoorbeeld mesangiaal en subepitheliaal. Daarnaast kan de omvang van de aangedane glomeruli worden beschreven als: * **Focaal:** Minder dan 50% van de glomeruli is aangedaan. * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangedaan, wat leidt tot meer symptomen en afwijkingen zoals hypertensie en oedeem. * **Segmentaal:** Niet alle capillaire lissen binnen een glomerulus zijn aangedaan. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Glomerulonefritis:** Kenmerkt zich door ontsteking en infiltratie met cellen en plasmaproducten. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** De glomerulus wordt celrijker door proliferatie van eigen cellen. Dit kan mesangiaal, endotheel of epitheliaal zijn. * **Actieve vs. Oude letsels:** Oude letsels kunnen duiden op chronische processen met fibrose en sclerose. * **Sikkel (crescent):** Een ernstige vorm van glomerulonefritis met proliferatie van epitheliale cellen, vaak geassocieerd met snel progressieve glomerulonefritis. ### 1.3 Indeling op basis van klinische presentatie De klinische presentatie varieert sterk en omvat een spectrum van symptoomloze urineafwijkingen tot ernstige systemische ziektebeelden. #### 1.3.1 Asymptomatische urineafwijkingen Karakteriseert zich door microscopische hematurie en/of proteïnurie, met een grotendeels normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), geen hypertensie en geen oedeem. Voorbeelden zijn IgA nefropathie, milde vormen van glomerulonefritis, dunne basale membraan ziekte en het syndroom van Alport. #### 1.3.2 Macroscopische hematurie Zichtbaar bloed in de urine, wat kan wijzen op IgA nefropathie, urologische oorzaken, of het syndroom van Alport. #### 1.3.3 Nefrotisch syndroom Gekenmerkt door ernstige proteïnurie ($>$ 3.5 gram per dag), hypoalbuminemie, oedeem en vaak hyperlipidemie. Dit duidt op schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, met name de podocyten. * **Oorzaken van nefrotisch syndroom:** * Minimale letsel nefropathie * Membranieuze glomerulonefropathie * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), primair of secundair * Diabetes nefropathie * Amyloïdose * Pre-eclampsie * **Complicaties van nefrotisch syndroom:** Diepe veneuze trombose, versnelde atherosclerose, infecties, deficiënties. * **Behandeling van nefrotisch syndroom:** ACE-remmers/angiotensine II receptor antagonisten, zoutbeperking, diuretica, statines, SGLT2-remmers, infectiepreventie en -behandeling, trombosepreventie. #### 1.3.4 Mild nefritisch syndroom Gekenmerkt door ontsteking van de glomerulus met schade aan capillairen, verminderde filtratie, lichte proteïnurie ($>$ 300 mg/dag en $<$ 3.5 gram/dag) en/of microscopische hematurie ($>$ 25 rode bloedcellen/µL), soms met milde hypertensie of oedeem. #### 1.3.5 Ernstig nefritisch syndroom Omvat symptomen zoals hypertensie, oedeem, proteïnurie, microscopische hematurie met celcilinders in de urine, verminderde nierfunctie en oligurie. * **Oorzaken van nefritisch syndroom:** Post-streptokokken glomerulonefritis, infectiegerelateerde glomerulonefritis, immunoglobuline- en complement-gemedieerd glomerulair lijden met membraanproliferatieve glomerulonefritis, lupus nefritis, IgA nefropathie, IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). * **Algemene therapie bij acuut nefritisch syndroom:** Antihypertensiva, diuretica (indien overvuld), zoutbeperking, RAAS-blokkers, eventueel dialyse. #### 1.3.6 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) (Snel evolutieve glomerulonefritis) Gekenmerkt door een snelle daling van de GFR, oligurie, hematurie, proteïnurie en celcilinders. Biopsie toont vaak sikkelvorming. Vereist urgente immunosuppressieve medicatie. * **Classificatie van RPGN op basis van neerslagen:** 1. **Lineaire neerslag Ig:** Anti-GBM ziekte (Goodpasture syndroom). 2. **Granulaire neerslag Ig:** Lupus nefritis, post-streptokokken glomerulonefritis, IgA nefropathie, IgA vasculitis. 3. **Geen Ig neerslag (pauci-immuun):** ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (bv. granulomatose met polyangiitis). #### 1.3.7 Chronische glomerulonefritis Kenmerkt zich door hypertensie, een progressieve daling van de GFR en proteïnurie. De nadruk ligt op nefroprotectie door het behandelen van risicofactoren zoals hypertensie, roken en dyslipidemie, en het zo laag mogelijk houden van de intraglomerulaire druk met RAAS-blokkers en SGLT2-remmers. Immunosuppressieve therapie is hier doorgaans niet meer geïndiceerd. ### 1.4 Specifieke Glomerulaire Aandoeningen (voorbeelden) #### 1.4.1 IgA Nefropathie Een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulair lijden, vooral bij jonge mannen. Kan zich uiten als asymptomatische urineafwijkingen, macroscopische hematurie, nefritisch syndroom of RPGN. Histopathologisch is er mesangiale IgA neerslag. #### 1.4.2 IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura) Vaak bij kinderen, met symptomen zoals buikpijn, gewrichtspijn, purpura, huiduitslag en een nefritisch syndroom. Histopathologisch mesangiale IgA neerslag. #### 1.4.3 Lupus Nefritis Komt frequent voor bij jonge vrouwen met systemische lupus erythematosus (SLE). Kan vrijwel alle orgaansystemen aantasten. Diagnostiek omvat urinesediment, proteïnurie, bloeddrukmeting, nierfunctieonderzoek, bepaling van anti-dsDNA en complementfactoren (C3, C4). Een nierbiopsie is vaak geïndiceerd. De neerslag van immuuncomplexen kan mesangiaal, subendotheliaal, subepitheliaal of in de basale membraan voorkomen, afhankelijk van de specifieke klasse van lupus nefritis. #### 1.4.4 Syndroom van Alport Een erfelijke nierziekte veroorzaakt door defecten in collageen type IV. Meestal X-gebonden. Kenmerkt zich door progressieve hematurie, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen. #### 1.4.5 Dunne Basale Membraan Ziekte Gerelateerd aan mutaties in collageen type IV, vergelijkbaar met de autosomaal recessieve vorm van Alport. Presenteert zich met microscopische hematurie, vaak familiaal (autosomaal dominant). De prognose is doorgaans gunstig met geen of minimale progressie naar eindstadium nierfalen. #### 1.4.6 Diabetische Nefropathie Een belangrijke complicatie van langdurige hyperglycemie bij diabetes mellitus. Typisch verloop met hyperfiltratie, toenemende albuminurie en proteïnurie, uiteindelijk leidend tot nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. Histopathologisch: verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie en nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson laesies). * **Risicofactoren:** Hyperglycemie, arteriële hypertensie, genetische aanleg, roken. * **Preventie en behandeling:** Strikte glycemiecontrole, behandeling van hypertensie (met ACE-I of ARB), SGLT2-remmers, rookstop. * **Bevindingen die tegen diabetische nefropathie pleiten:** Proteïnurie minder dan 5 jaar na start diabetes, actief urinesediment, acute nierinsufficiëntie, afwezigheid van retinopathie. #### 1.4.7 Membranieuze Glomerulonefropathie Vooral bij volwassenen, met proteïnurie. Kan primair of secundair zijn. #### 1.4.8 Focale Segmentale Glomerulosclerose (FSGS) Kan primair of secundair zijn (bv. bij HIV-geassocieerde nefropathie, maladaptieve respons bij verminderd aantal nefronen, obesitas). #### 1.4.9 Amyloïdose Stapelingsziekte waarbij abnormale eiwitten neerslaan. Kan leiden tot grote nieren en proteïnurie. Typen zijn AL amyloïdose (lichte keten fragmenten) en AA amyloïdose (geassocieerd met chronische inflammatie). #### 1.4.10 Post-streptokokken Glomerulonefritis Een acuut nefritisch syndroom na een streptokokkeninfectie, gekenmerkt door neutrofiele infiltratie en neerslag van Ig en complement. Meestal goede prognose bij kinderen, maar volwassenen kunnen chronisch nierlijden ontwikkelen. #### 1.4.11 Membranoproliferatieve Glomerulonefritis (MPGN) Kan een nefritisch of nefrotisch beeld geven. Geassocieerd met infecties, auto-immuunlijden, monoklonale gammopathieën en complementstoornissen. Histopathologisch: afwijkingen van de glomerulaire membraan, mesangiale proliferatie en subendotheliale neerslagen. #### 1.4.12 Cryoglobulinemie Neerslag van immuunglobulines bij lagere temperaturen, kan geassocieerd zijn met MPGN. > **Tip:** Het begrijpen van de locatie van de neerslagen op histopathologisch niveau (subepitheliaal, subendotheliaal, mesangiaal) is cruciaal voor het voorspellen van de klinische presentatie (proteïnurie vs. hematurie) en de prognose van glomerulair lijden. --- # Klinische presentaties van glomerulair lijden Het klinische beeld van glomerulair lijden kan variëren van asymptomatische urineafwijkingen tot ernstige syndromen zoals nefritisch en nefrotisch syndroom, en snel progressieve glomerulonefritis. ## 2. Klinische presentaties van glomerulair lijden ### 2.1 Overzicht van klinische presentaties Glomerulair lijden kan zich op verschillende manieren manifesteren bij patiënten, variërend van subtiele urineafwijkingen tot uitgesproken systemische symptomen. De indeling van deze presentaties is cruciaal voor diagnose en management. #### 2.1.1 Indeling op basis van klinische presentatie De klinische presentaties van glomerulair lijden kunnen worden onderverdeeld in: * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Dit omvat microscopische hematurie en/of proteïnurie, met behoud van een vrijwel normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), zonder hypertensie of oedeem. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbaar bloed in de urine. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door proteïnurie van meer dan 3.5 gram per dag, oedeem, hypoalbuminemie en meestal hyperlipidemie. Dit syndroom duidt op schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, met name de podocyten. * **Mild nefritisch syndroom:** Een minder ernstige vorm van het nefritisch syndroom, vaak met proteïnurie tussen 300 mg en 3.5 gram per dag en/of microscopische hematurie. * **Ernstig nefritisch syndroom (Rapidly progressive glomerulonephritis - RPGN):** Gekenmerkt door een snelle daling van de GFR, oligurie, hematurie, proteïnurie en vaak celcilinders in de urine. Histologisch wordt dit vaak geassocieerd met sikkelvorming (crescenten) in de glomeruli. * **Chronische glomerulonefritis:** Een langzaam progressieve vorm van glomerulair lijden, vaak resulterend in chronische nierinsufficiëntie, hypertensie en proteïnurie. > **Tip:** Het is belangrijk te beseffen dat één onderliggende glomerulaire ziekte zich onder verschillende klinische presentaties kan uiten. #### 2.1.2 Kenmerken van specifieke syndromen **2.1.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen** Patiënten met asymptomatische urineafwijkingen presenteren zich doorgaans met: * Microscopische hematurie en/of proteïnurie ( $> 300$ mg per dag maar $< 3.5$ gram per dag). * Vrijwel normale GFR. * Afwezigheid van hypertensie en oedeem. Mogelijke oorzaken zijn onder andere IgA-nefropathie, milde vormen van glomerulonefritis, dunne basale membraan ziekte en het syndroom van Alport. **2.1.2.2 Macroscopische hematurie** Dit duidt op zichtbaar bloed in de urine. Oorzaken kunnen variëren van IgA-nefropathie, urologische aandoeningen tot het syndroom van Alport en polycystische nieren (hoewel dit laatste geen primair glomerulair lijden is). **2.1.2.3 Nefrotisch syndroom** Dit syndroom ontstaat door schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, met name de podocyten, wat leidt tot verhoogde permeabiliteit voor eiwitten. De belangrijkste kenmerken zijn: * **Oedeem:** Door de lage albuminespiegel en vochtretentie. * **Proteïnurie:** $> 3.5$ gram per dag. * **Hypoalbuminemie:** Lage albuminespiegel in het bloed. * **Hyperlipidemie:** Verhoogde lipideniveaus in het bloed. > **Tip:** Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor voor nierziekten. **Complicaties van nefrotisch syndroom kunnen zijn:** * Diepe veneuze trombose. * Versnelde atheromatose. * Infecties. * Deficiënties door ondervoeding. **Behandeling van nefrotisch syndroom omvat:** * ACE-remmers of angiotensine II receptorblokkers (ARB's). * Zoutbeperking. * Diuretica. * Statines. * Natriumglucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers (bij type 2 diabetes mellitus). * Preventie en behandeling van infecties. * Preventie en behandeling van trombose. * Specifieke therapie gericht op de onderliggende oorzaak. **Oorzaken van nefrotisch syndroom zijn o.a.:** * Minimale letsel nefropathie. * Membranouze glomerulonefropathie. * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS). * Diabetes nefropathie. * Amylose. * Pre-eclampsie. **2.1.2.4 Nefritisch syndroom** Dit syndroom is het gevolg van ontsteking van de glomerulus, wat leidt tot schade aan de capillairen en verminderde filtratie. Kenmerken zijn: * Hypertensie. * Oedeem. * Proteïnurie ( $> 300$ mg/dag en $< 3.5$ gram/dag). * Glomerulaire hematurie (rode bloedcellen in de urine). * Celcilinders in de urine. * Gedaalde nierfunctie. * Oligurie (verminderde urineproductie). **Oorzaken van nefritisch syndroom zijn onder andere:** * Post-streptokokken glomerulonefritis. * Infectie-gerelateerde glomerulonefritis. * Immuunglobuline en complement-gemedieerd glomerulair lijden met membraanproliferatieve glomerulonefritis. * Lupus nefritis. * IgA-nefropathie. * IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). **Algemene therapie bij acute glomerulonefritis omvat:** * Antihypertensiva. * Diuretica (bij vocht overvulling). * Zoutbeperking (bij vocht overvulling of hypertensie). * RAAS-blokkers. * Eventueel dialyse, afhankelijk van de ernst. **2.1.2.5 Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN)** Dit is een ernstige vorm van glomerulonefritis die wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie. * **Snelle daling van de GFR.** * **Oligurie.** * **Hematurie, proteïnurie en cilindervorming in de urine.** * **Biopsie:** Kenmerkend zijn sikkelvorming (crescenten) in de glomeruli, wat duidt op proliferatie van epitheliale cellen in het kapsel van Bowman. RPGN kan worden ingedeeld op basis van de neerslagen in de glomerulaire basaalmembraan: 1. **Lineaire neerslag van Ig:** Geassocieerd met anti-GBM-ziekte (Goodpasture syndroom). Deze vorm reageert snel met de glomerulaire basaalmembraan en kan ook longbloedingen veroorzaken. Therapie is urgent en omvat immuunsuppressie. 2. **Granulaire neerslag van Ig:** Geassocieerd met lupus nefritis, post-streptokokken glomerulonefritis en IgA-nefropathie. 3. **Geen of minimale Ig neerslag (pauci-immuun glomerulonefritis):** Geassocieerd met ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (bijvoorbeeld granulomatose met polyangiitis). **Behandeling van RPGN is urgent en gericht op immuunsuppressie om de ontsteking te remmen en de ziekteprogressie te stoppen.** **2.1.2.6 Chronische glomerulonefritis** Dit is een langzaam progressieve nierziekte met als belangrijkste kenmerken: * Hypertensie. * Progressieve daling van de GFR. * Proteïnurie. Bij chronische glomerulonefritis ligt de nadruk op nefroprotectie, wat inhoudt het behandelen van risicofactoren zoals roken, hypertensie, dyslipidemie en het zo laag mogelijk houden van de intraglomerulaire druk door middel van RAAS-blokkers en SGLT2-inhibitoren. Immuunsuppressieve therapie is hier doorgaans niet meer geïndiceerd. ### 2.2 Specifieke glomerulaire aandoeningen en hun presentatie #### 2.2.1 IgA-nefropathie Dit is een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulair lijden, vooral bij jonge mannen. Het wordt gekenmerkt door neerslagen van IgA in het mesangium. * **Klinische presentatie:** Kan variëren van asymptomatische microscopische hematurie tot een nefritisch syndroom, en in ernstigere gevallen snel progressieve glomerulonefritis of chronische glomerulonefritis. Macroscopische hematurie, vaak na luchtweginfecties, is een typisch kenmerk. * **Behandeling:** Gericht op nefroprotectie (lage bloeddruk, ACE-inhibitoren of sartanen, SGLT2-inhibitoren) en oorzakelijke behandeling indien mogelijk. #### 2.2.2 IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura) Een immuuncomplex-gemedieerde vasculitis die ook de nieren kan aantasten. * **Klinische presentatie:** Vooral bij kinderen, met symptomen zoals abdominale pijn, gewrichtspijn, purpura (huiduitslag) en nefritisch syndroom of snel progressieve glomerulonefritis door mesangiale IgA-neerslagen. #### 2.2.3 Lupus nefritis Nierbetrokkenheid bij systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. * **Klinische presentatie:** Vaak bij jonge vrouwen. Een groot percentage ontwikkelt nefropathie met risico op nierfalen. Symptomen zijn proteïnurie, hematurie, hypertensie en afwijkingen in serumcreatinine, anti-dsDNA-antilichamen en complementfactoren (C3 en C4). Een nierbiopsie is vaak noodzakelijk voor classificatie en management. Afhankelijk van de neerslaglocatie (mesangiaal, subendotheliaal, subepitheel) en proliferatie (minimaal, mesangiaal, focale/diffuse proliferatie, membraneus) kan de ernst variëren. #### 2.2.4 Syndroom van Alport Een erfelijke nierziekte, meestal X-gebonden recessief, veroorzaakt door defecten in collageen type IV, een belangrijk component van de glomerulaire basaalmembraan. * **Klinische presentatie:** Kenmerkt zich door microscopische hematurie vanaf jonge leeftijd, die kan evolueren naar macroscopische hematurie en progressieve nierinsufficiëntie. Vaak gaat het gepaard met gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Er zijn ook autosomaal recessieve vormen. #### 2.2.5 Dunne basale membraan ziekte Een genetische aandoening, gerelateerd aan autosomaal recessieve vormen van het syndroom van Alport, waarbij de glomerulaire basaalmembraan dunner is dan normaal. * **Klinische presentatie:** Meestal asymptomatische microscopische hematurie, familiaal voorkomend (autosomaal dominant). Het risico op progressie naar eindstadium nierfalen is laag, maar regelmatige follow-up is belangrijk. #### 2.2.6 Diabetes nefropathie Schade aan de nieren als gevolg van langdurige hyperglycemie bij diabetes mellitus. * **Typisch verloop:** Begint met hyperfiltratie (verhoogde GFR), gevolgd door matige tot ernstige albuminurie/proteïnurie, en kan uiteindelijk leiden tot nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. * **Pathologische kenmerken:** Verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie en nodulaire sclerose. * **Risicofactoren:** Hyperglycemie, arteriële hypertensie, genetische aanleg, roken. * **Preventie en behandeling:** Strikte glycemieregeling, behandeling van hypertensie (met ACE-I of ARB), SGLT2-inhibitoren (vooral bij type 2 diabetes) en rookstop. > **Tip:** Bij patiënten met diabetes type I wordt screening op albuminurie vanaf 5 jaar na diagnose gestart, en bij type II vanaf de diagnose. Jaarlijkse screening is aanbevolen. Bevindigen die pleiten tégen diabetische nefropathie zijn: proteïnurie minder dan 5 jaar na begin diabetes, actief urinesediment, acute nierinsufficiëntie, en afwezigheid van retinopathie. #### 2.2.7 Membranouze glomerulonefropathie Een oorzaak van nefrotisch syndroom, gekenmerkt door verdikking van de glomerulaire basaalmembraan door immuuncomplexneerslagen, voornamelijk subepitheliaal gelegen. * **Klinische presentatie:** Meestal volwassenen, met proteïnurie, vaak zonder hematurie. Kan primair of secundair zijn aan andere aandoeningen. #### 2.2.8 Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) Een aandoening waarbij slechts een deel (segmentaal) van sommige glomeruli (focaal) sclerose (fibrose) vertoont. * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot proteïnurie, nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. Kan primair of secundair zijn aan bijvoorbeeld obesitas, HIV, of een maladaptieve respons bij een verminderd aantal nefronen. #### 2.2.9 Amylose Een stapelingsziekte waarbij abnormale eiwitten (amyloïde fibrillen) neerslaan in organen, waaronder de nieren. * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. De nieren zijn vaak vergroot. Amylose kan primair (AL amylose, geassocieerd met monoklonale lichte ketens) of secundair (AA amylose, geassocieerd met chronische inflammatie) zijn. #### 2.2.10 Post-streptokokken glomerulonefritis Een acute glomerulonefritis die optreedt na een infectie met bepaalde stammen van streptokokken. * **Klinische presentatie:** Typisch een nefritisch syndroom met hematurie, proteïnurie, hypertensie en soms oedeem. Histologisch zijn er neutrofieleninfiltraten en neerslagen van Ig en complement. Kinderen hebben meestal een goede prognose, terwijl volwassenen een groter risico hebben op chronische nierlijden. #### 2.2.11 Membraanproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) Een histologische patroon dat gepaard kan gaan met een nefritisch of nefrotisch beeld. * **Klinische presentatie:** Variabel, kan gepaard gaan met infecties, auto-immuunziekten, monoklonale gammopathieën of complementstoornissen. Er is proliferatie in het mesangium en subendotheliale neerslagen. #### 2.2.12 ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (Granulomatose met polyangiitis) Een vorm van pauci-immuun glomerulonefritis geassocieerd met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA). * **Klinische presentatie:** Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) met hematurie en oligurie. Het is een systeemziekte die ook de bovenste en onderste luchtwegen kan aantasten. Behandeling is gericht op het wegnemen van inflammatie met cortico-steroïden en immuunsuppressiva. --- # Specifieke oorzaken van glomerulair lijden Dit gedeelte bespreekt specifieke aandoeningen die leiden tot schade aan de glomeruli, waarbij de focus ligt op diabetische nefropathie, IgA nefropathie, lupus nefritis en syndroom van Alport. ### 3.1 Indeling van glomerulair lijden Glomerulair lijden kan op verschillende manieren worden ingedeeld: * **Op basis van oorzaak:** * Primaire glomeluropathieën (zonder duidelijke oorzaak) * Secundaire oorzaken: diabetes mellitus, auto-immuunlijden, infecties, maligniteit, amylose, genetische aandoeningen, medicatie. * **Op basis van anatomopathologie:** * Locatie van neerslagen (subepitheliaal, subendotheliaal, mesangiaal). * Mate van aantasting (focaal, diffuus, segmentaal). * Type letsel (proliferatief, crescentvorming). * **Op basis van klinische presentatie:** * Asymptomatische urineafwijkingen (microscopische hematurie, proteïnurie). * Macroscopische hematurie. * Nephrotisch syndroom (ernstige proteïnurie, oedeem, hypoalbuminemie, hyperlipidemie). * Mild nefritisch syndroom (hypertensie, oedeem, proteïnurie, hematurie). * Ernstig nefritisch syndroom (Rapidly Progressive Glomerulonephritis - RPGN). * Chronische glomerulonefritis (progressieve daling van de GFR). ### 3.2 Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) Diabetische nefropathie is een veelvoorkomende oorzaak van proteïnurie en nierfalen, vooral bij patiënten met langdurige hyperglycemie. #### 3.2.1 Epidemiologie en evolutie * **Type I diabetes:** Vroeger ontwikkelde een aanzienlijk deel na 20 jaar "overt nephropathy". Tegenwoordig is dit percentage lager dankzij betere glycemie- en bloeddrukregulatie met onder andere ACE-remmers en SGLT2-remmers. * **Type II diabetes:** Vaak complexer door gelijktijdige vasculaire aandoeningen, waarbij proteïnurie minder op de voorgrond staat. #### 3.2.2 Typisch verloop Het typische verloop omvat: 1. **Hyperfiltratie:** Een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). 2. **Matig verhoogde albuminurie:** Kleine hoeveelheden albumine lekken in de urine. 3. **Ernstig verhoogde albuminurie/proteïnurie:** Het eiwitverlies neemt toe. 4. **Nephrotisch syndroom en verminderde nierfunctie:** Ontwikkeling van nefrotische proteïnurie en uiteindelijk nierinsufficiëntie. #### 3.2.3 Pathologische kenmerken Histologisch worden waargenomen: * Verdikking van de glomerulaire basale membraan. * Mesangiale expansie. * Nodulaire sclerose (glomerulosclerose). #### 3.2.4 Risicofactoren Belangrijke risicofactoren zijn: * Hyperglycemie. * Arteriële hypertensie. * Genetische voorbeschiktheid. * Roken. #### 3.2.5 Preventie en behandeling * **Strikte glycemieregeling:** Essentieel om de progressie te vertragen. * **Behandeling van arteriële hypertensie:** Met name met ACE-remmers of angiotensine II receptorblokkers (ARBs). * **Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers:** Effectief bij type 2 diabetes mellitus, door de reabsorptie van glucose en natrium te verminderen, wat de tubuloglomerulaire feedback en intraglomerulaire druk beïnvloedt. * **Rookstop.** #### 3.2.6 Bevindingen die pleiten tegen diabetische nefropathie (type I) * Proteïnurie minder dan 5 jaar na het begin van diabetes. * Actief urinesediment (bv. veel rode bloedcellen). * Acute nierinsufficiëntie (behalve bij gedehydrateerde patiënten die SGLT2-remmers en antihypertensiva gebruiken). * Afwezigheid van diabetische retinopathie (bij type I is dit doorgaans aanwezig). #### 3.2.7 Screening * **Type I diabetes:** Vanaf 5 jaar na diagnose, jaarlijks op albuminurie. * **Type II diabetes:** Vanaf diagnose, jaarlijks op albuminurie. ### 3.3 IgA nefropathie IgA nefropathie is een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulair lijden en wordt gekenmerkt door de neerslag van IgA-antistoffen in het mesangium. #### 3.3.1 Klinische presentatie De klinische presentatie varieert sterk: * Microscopische hematurie. * Macroscopische hematurie, vaak na infecties van de bovenste luchtwegen. * Nefritisch syndroom (ernstigere uiting met hypertensie, verhoogd serumcreatinine, proteïnurie). * Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN). * Chronische glomerulonefritis (meestal traag progressief). #### 3.3.2 Pathologische kenmerken * Neerslag van IgA in het mesangium. * Afhankelijk van de ernst kunnen er meer afwijkingen zijn aan de capillaire lissen. #### 3.3.3 Epidemiologie Relatief veel voorkomend, met een hogere incidentie bij mannen. Familiale aggregatie komt voor, evenals een verhoogd risico bij inflammatoire darmziekten en levercirrose. #### 3.3.4 Behandeling De behandeling richt zich op nefroprotectie: * Lage bloeddruk (lage systolische bloeddruk, niet lager dan 120 mmHg). * Behandeling van andere risicofactoren. * ACE-remmers of sartanen. * SGLT2-remmers. * Oorzakelijke behandeling is ter discussie. ### 3.4 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) Dit is een IgA-gemedieerde vasculitis die vaak voorkomt bij kinderen en gepaard gaat met neerslag van IgA in het mesangium. #### 3.4.1 Klinische presentatie Kenmerkend zijn: * Abdominale pijn. * Gewrichtspijn. * Purpura en huiduitslag (typisch rode bolletjes op de huid). * Nefritisch syndroom. * Snel evoluerende glomerulonefritis (RPGN). ### 3.5 Lupus nefritis Lupus nefritis is nierlijden geassocieerd met Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. Een significant percentage van de patiënten met SLE ontwikkelt nefropathie met een risico op nierfalen. #### 3.5.1 Epidemiologie Komt vaker voor bij jonge vrouwen. #### 3.5.2 Pathologische kenmerken Het is een immuuncomplex glomerulonefritis, waarbij complexen van IgG, IgA, IgM en complementfactoren neerslaan in de glomeruli. De locatie van de neerslagen bepaalt mede de ernst. #### 3.5.3 Indeling (WHO-indeling) * **Minimale mesangiale lupus nefritis:** Weinig afwijkingen, niet altijd zichtbaar op biopsie. * **Mesangiale proliferatieve lupus nefritis:** Proliferatie in het mesangium. * **Focale of diffuse proliferatieve lupus nefritis:** Neerslag onder het endotheel, vaak ernstig. * **Membranenewze lupus glomerulopathie:** Neerslag onder het epitheel. * **Gegeneraliseerde glomerulosclerose:** Gevorderd stadium. #### 3.5.4 Diagnose en follow-up * Urinesediment en proteïnurie. * Bloeddrukmeting. * Nierfunctieonderzoek. * Anti-dsDNA antistoffen en complementfactoren (C3, C4, die vaak gedaald zijn). * Nierbiopsie is geïndiceerd bij verdenking op nieraantasting. ### 3.6 Syndroom van Alport Het syndroom van Alport is een erfelijke vorm van glomerulair lijden veroorzaakt door defecten in collageen type IV, een essentieel onderdeel van de glomerulaire basale membraan. #### 3.6.1 Genetische oorzaak * Meestal X-gebonden recessief (vaker bij jongens), maar autosomaal recessieve en autosomaal dominante vormen komen ook voor. * Defecten in de genen die coderen voor de alfa-ketens van collageen type IV. #### 3.6.2 Klinische presentatie * Microscopische hematurie, die kan evolueren naar macroscopische hematurie. * Progressieve daling van de nierfunctie. * Gehoorverlies (vaak bilateraal sensorineuraal). * Oogafwijkingen (lenticonus). #### 3.6.3 Behandeling Behandeling is gericht op nefroprotectie, vergelijkbaar met andere chronische glomerulaire aandoeningen. #### 3.6.4 Dunne basale membraan ziekte Dit kan gerelateerd zijn aan autosomaal recessieve vormen van het syndroom van Alport, waarbij één afwijkend gen aanwezig is. Het leidt tot microscopische hematurie en kan familiaal voorkomen (autosomaal dominant). De progressie naar eindstadium nierfalen is minder frequent dan bij Alport syndroom, maar regelmatige follow-up is nodig. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een verzamelnaam voor ziekten die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten. Dit kan leiden tot diverse nierfunctiestoornissen. | | Oedeem | Overmatige ophoping van vocht in de weefsels, vaak een symptoom van nierproblemen waarbij de vochtregulatie verstoord is. | | Hypertensie | Verhoogde bloeddruk, een veelvoorkomend symptoom en risicofactor bij diverse vormen van glomerulair lijden. | | Proteïnurie | Aanwezigheid van abnormaal grote hoeveelheden eiwitten in de urine, wat duidt op schade aan de glomerulaire filterbarrière. | | Hematurie | Aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan wijzen op ontsteking of schade in de glomeruli of urinewegen. | | Serumcreatinine | Een afvalproduct van de spierstofwisseling dat normaal gesproken door de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde waarden duiden op een verminderde nierfunctie. | | Primaire glomeluropathieën | Nieraandoeningen die de glomeruli direct aantasten, zonder dat er een andere onderliggende systeemziekte is. | | Auto-immuun lijden | Aandoeningen waarbij het immuunsysteem ten onrechte eigen lichaamscellen en weefsels aanvalt. | | Postinfectieuze glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli die optreedt na een infectie, vaak door bacteriën zoals streptokokken. | | Amylose | Een groep zeldzame ziekten die wordt gekenmerkt door de abnormale opstapeling van eiwitafzettingen, amyloïde fibrillen genaamd, in organen. | | Genetisch | Erfelijk; verwijst naar aandoeningen die veroorzaakt worden door mutaties in het DNA. | | Collageen type IV | Een belangrijk structureel eiwit dat een essentieel onderdeel vormt van de basale membraan van de glomerulus. | | Complementfactoren | Eiwitten in het bloed die een rol spelen in het immuunsysteem, met name bij de afweer tegen pathogenen en de opruiming van immuuncomplexen. | | Basale membraan (glomerulair) | Een laagweefsel dat de capillairen van de glomerulus omgeeft en essentieel is voor de filtratie van bloed. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen van de glomerulus die een sleutelrol spelen in de filtratiebarrière en essentieel zijn voor het behoud van proteïnen in het bloed. | | Slit diaphragm | Een ultradunne structuur tussen de voetprocessen van podocyten die de uiteindelijke selectie van gefilterde moleculen regelt. | | Subepitheliale neerslag | Afzetting van immuuncomplexen of andere substanties aan de buitenkant van de glomerulaire basale membraan, onder de podocyten. | | Subendotheliale neerslag | Afzetting van immuuncomplexen of andere substanties aan de binnenkant van de glomerulaire basale membraan, dicht bij het bloedvatlumen. | | Mesangiaal | Verwijst naar de mesangiale cellen en de extracellulaire matrix in het centrum van de glomerulus, die structurele en filtratiefuncties ondersteunen. | | Neerslagen | Ophoping van immuuncomplexen, eiwitten of andere substanties in de glomerulus, wat kan leiden tot ontsteking en schade. | | Focaal | Aangetast zijn van een klein percentage van de glomeruli, minder dan 50%. | | Diffuus | Aangetast zijn van een groot percentage van de glomeruli, meer dan 50%. | | Segmentaal | Aangetast zijn van slechts een deel van de capillaire lissen binnen een glomerulus. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, vaak veroorzaakt door een immuunreactie, die kan leiden tot nierfalen. | | Proliferatieve glomerulonefritis | Een vorm van glomerulonefritis waarbij er toename is van cellen binnen de glomerulus, door proliferatie van mesangiale, endotheliale of epitheliale cellen. | | Chronische glomerulonefritis | Langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot permanente schade, fibrose en sclerose. | | Sikel (crescent) | Een kenmerkende structuur die gevormd wordt door proliferatie van epitheliale cellen in de ruimte van Bowman, geassocieerd met ernstige vormen van glomerulonefritis. | | Asymptomatisch | Zonder merkbare symptomen. | | Macroscopische hematurie | Zichtbaar bloed in de urine, de urine kan rood of bruin van kleur zijn. | | Nefrotisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, veroorzaakt door schade aan de glomerulaire filtratiebarrière. | | Nefritisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door hypertensie, oedeem, proteïnurie, hematurie en verminderde nierfunctie, veroorzaakt door ontsteking van de glomeruli. | | Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis gekenmerkt door een snelle daling van de nierfunctie (GFR). | | Microscopische hematurie | Bloed in de urine dat alleen zichtbaar is onder de microscoop. | | GFR (Glomerular Filtration Rate) | De glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor hoe goed de nieren afvalstoffen uit het bloed filteren. | | Celcilinders | Afgietsels van de niertubuli gevormd door bloedcellen, die in de urine kunnen voorkomen bij nierontstekingen. | | Oligurie | Verminderde urineproductie. | | IgA nefropathie | Een veelvoorkomende vorm van glomerulonefritis waarbij immuuncomplexen van IgA neerslaan in de glomeruli. | | Dunne basale membraan ziekte | Een erfelijke aandoening waarbij de basale membraan van de glomeruli dunner is dan normaal, vaak geassocieerd met microscopische hematurie. | | Hypoalbuminemie | Een lage concentratie albumine in het bloed, vaak een gevolg van ernstige proteïnurie. | | Hyperlipidemie | Verhoogde concentratie lipiden (vetten) in het bloed. | | Tubulaire schade | Beschadiging van de niertubuli, die een rol spelen bij het heropnemen van nuttige stoffen en het uitscheiden van afvalstoffen. | | Reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen vanuit de voorurine terug in het bloed worden opgenomen. | | Catabolisme | Het afbreken van complexere moleculen tot eenvoudigere, waarbij energie wordt vrijgemaakt of die producten worden uitgescheiden. | | Diepe veneuze thrombose | Vorming van een bloedstolsel in een diep gelegen ader, een risico bij nefrotisch syndroom door veranderde bloedsamenstelling. | | Atheromatose | De vorming van plaques (atheromen) in de wanden van bloedvaten, wat leidt tot aderverkalking. | | ACE-remmer (ACE-I) | Angiotensine Converterend Enzym remmer, een type medicijn dat de bloeddruk verlaagt en de nieren beschermt. | | Angiotensine II receptor antagonist (ARB) | Een ander type medicijn dat de bloeddruk verlaagt door het remmen van het angiotensine II systeem, vergelijkbaar met ACE-remmers in nierbescherming. | | Natrium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor | Een klasse medicijn die de heropname van glucose en natrium in de nieren remt, gebruikt bij diabetes en hartfalen. | | Minimale letsel nefropathie | Een oorzaak van nefrotisch syndroom waarbij de glomeruli er onder de microscoop normaal uitzien, maar toch proteïnurie veroorzaken. | | Membranueze glomerulonefropathie | Een oorzaak van nefrotisch syndroom waarbij de glomerulaire basale membraan verdikt is door afzetting van immuuncomplexen. | | Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) | Een nierziekte waarbij littekenvorming (sclerose) optreedt in sommige glomeruli en in delen daarvan. | | Pre-eclampsie | Een zwangerschapscomplicatie gekenmerkt door hoge bloeddruk en proteïnurie. | | Glucosurie | Aanwezigheid van glucose in de urine, vaak een teken van ongecontroleerde diabetes mellitus of gebruik van SGLT2-remmers. | | Urinaire infecties | Infecties van het urinewegstelsel. | | Candidiasis | Een infectie veroorzaakt door Candida, een gist. | | Retinopathie | Schade aan het netvlies van het oog, vaak geassocieerd met diabetes mellitus. | | Urinesediment | Het bezinksel van urine na centrifugeren, dat cellen, kristallen en cilindervormige structuren kan bevatten. | | Actief urinesediment | Urinesediment met veel rode bloedcellen, witte bloedcellen, granulaire cilinders of RBC-cilinders, wat duidt op actieve ontsteking in de nieren. | | Pre-renaal nierlijden | Nierfalen veroorzaakt door een verminderde bloedtoevoer naar de nieren, bijvoorbeeld door dehydratie of hartfalen. | | Albumine | Een eiwit dat in de lever wordt geproduceerd en een belangrijke rol speelt in het handhaven van de osmotische druk in het bloed. | | Albuminurie | Aanwezigheid van albumine in de urine, een vroege indicator van nierschade, vooral bij diabetes. | | Tubulopathie | Een aandoening van de niertubuli. | | Tubulo-glomerulaire feedback | Een mechanisme waarbij de natriumconcentratie in de macula densa (een deel van de distale tubulus) de glomerulaire filtratiesnelheid beïnvloedt. | | Macula densa | Een groep gespecialiseerde cellen in de distale tubulus die de samenstelling van de voorurine detecteren en de renale bloedtoevoer en filtratie reguleren. | | RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem) | Een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. | | RAAS blokkeren | Het remmen van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, bijvoorbeeld met ACE-remmers of ARBs, om de bloeddruk te verlagen en nieren te beschermen. | | Glomerulaire basaal membraan (GBM) | Een dunne, maar stevige laag die de capillairen van de glomerulus omgeeft en fungeert als een belangrijke filter voor bloed. | | Anti-GBM antilichamen | Antilichamen die gericht zijn tegen de glomerulaire basale membraan, kenmerkend voor de anti-GBM ziekte (Goodpasture syndroom). | | Goodpasture syndroom | Een auto-immuunziekte waarbij antilichamen zowel de glomerulaire basale membraan als de basale membraan van de longen aanvallen, wat leidt tot nierfalen en longbloedingen. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed uit de luchtwegen. | | ANCA (Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen) | Antistoffen die gericht zijn tegen componenten in het cytoplasma van neutrofielen, geassocieerd met bepaalde vormen van vasculitis. | | Pauci-immuun glomerulonefritis | Een vorm van glomerulonefritis waarbij er weinig tot geen immuuncomplexafzettingen in de glomeruli worden gevonden. | | Granulomatose met polyangiitis (GPA) | Een chronische ziekte die ontstekingen veroorzaakt in de luchtwegen, nieren en andere organen, vaak geassocieerd met ANCA's. | | Nefroprotectie | Maatregelen die gericht zijn op het beschermen van de nieren en het vertragen van de progressie van nierziekten. | | IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) | Een systeemvasculitis die voornamelijk kinderen treft, gekenmerkt door huiduitslag (purpura), buikpijn, gewrichtspijn en nierontsteking. | | Lupus nefritis | Nieraantasting als gevolg van systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. | | Systemische lupus erythematosus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte die diverse organen kan aantasten, waaronder de nieren. | | Anti dsDNA antistoffen | Antistoffen die gericht zijn tegen dubbelstrengs DNA, kenmerkend voor SLE. | | Complementfactoren C3 en C4 | Specifieke componenten van het complementsysteem die verlaagd kunnen zijn bij immuuncomplex-gemedieerde ziekten zoals lupus nefritis. | | Nierbiopsie | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek. | | Immuuncomplex | Een complex gevormd door de binding van een antigeen en een antilichaam. | | Interstitiële nefritis | Ontsteking van het interstitium (het bindweefsel) van de nieren. | | Vasculaire afwijkingen | Abnormale veranderingen in de bloedvaten. | | Syndroom van Alport | Een erfelijke nierziekte gekenmerkt door afwijkingen in collageen type IV, wat leidt tot nierfalen, gehoorverlies en soms oogafwijkingen. | | X-gebonden recessief | Een overervingspatroon waarbij de ziekte veroorzaakt wordt door een gen op het X-chromosoom, en het recessief is (dubbele kopie van het afwijkende gen nodig voor manifestatie). | | Autosomaal dominant | Een overervingspatroon waarbij één kopie van een afwijkend gen voldoende is om de aandoening te veroorzaken. | | Autosomaal recessief | Een overervingspatroon waarbij twee kopieën van een afwijkend gen nodig zijn om de aandoening te veroorzaken. |