10. Inleiding oedeem.pptx

# Mechanismen van oedeemvorming Oedeemvorming wordt veroorzaakt door een onevenwicht in de vochtuitwisseling tussen de capillairen en het interstitiële weefsel, of door een verminderde afvoer van interstitieel vocht via het lymfesysteem. ## 1. Mechanismen van oedeemvorming Oedeem, gedefinieerd als een ophoping van vocht in het interstitiële weefsel, kan op twee hoofdzakelijke manieren ontstaan: ### 1.1 Hemodynamische veranderingen ter hoogte van capillairen Dit mechanisme betreft veranderingen in de krachten die de vochtdoorstroming over de capillaire wand beïnvloeden. De belangrijkste factoren zijn: #### 1.1.1 Toegenomen hydrostatische druk Een verhoogde hydrostatische druk in de capillairen duwt meer vocht vanuit het bloedvat naar het interstitium. Dit kan veroorzaakt worden door: * **Water- en zoutretentie ter hoogte van de nier:** * Hartfalen * Acute glomerulonefritis * Eindstadium nierfalen * Medicatie * **Veneuze obstructie:** * Rechterhartfalen * Trombose * Cirrose #### 1.1.2 Gedaalde oncotische druk Een gedaalde oncotische druk in het bloed leidt tot minder vocht dat terug wordt getrokken in de capillairen vanuit het interstitium. Dit is vaak gerelateerd aan hypalbuminemie (een tekort aan albumine in het bloed): * **Verminderde aanmaak van eiwitten:** * Malnutritie * Leverlijden * **Toegenomen verlies van eiwitten:** * Proteinurie (bijvoorbeeld nefritisch syndroom) * Protein-losing enteropathie #### 1.1.3 Toegenomen permeabiliteit van de capillairen Een verhoogde permeabiliteit van de capillaire wand laat meer eiwitten en vocht doorsijpelen naar het interstitiële weefsel. Dit kan optreden bij: * Brandwonden * Inflammatie (cytokines): lokaal of gegeneraliseerd * Allergische reacties (angio-oedeem) * Medicatie ### 1.2 Verminderde drainage via de lymfe Het lymfesysteem speelt een cruciale rol in het afvoeren van overtollig interstitieel vocht en eiwitten. Wanneer deze drainage wordt belemmerd, kan oedeem ontstaan: * **Congenitale afwijkingen** * **Verworven afwijkingen:** * Postoperatief (bv. na borstkankerchirurgie) * Filariasis (infectieus) * Auto-immuunziekten (bv. sarcoïdose, reuma, Crohn) * Maligniteiten (vaak voorkomende oorzaak) ## 2. Vormen van oedeem Oedeem kan op verschillende manieren geclassificeerd worden: ### 2.1 Veralgemeend versus lokaal oedeem * **Veralgemeend oedeem:** Dit betreft oedeem dat zich over het gehele lichaam verspreidt. * Hartfalen * Levercirrose * Nefritisch syndroom * Nefrotisch syndroom * Chronische nierziekte (CKD) stadium 5 met onvoldoende diurese * **Lokaal oedeem:** Dit beperkt zich tot een specifiek lichaamsdeel. * Diepe veneuze trombose (DVT) * Chronisch veneus lijden, veneuze stase * Allergische reactie * Maligniteit * Trauma * Inflammatie, infectie > **Tip:** Bilaterale diepe veneuze trombose (DVT) kan wijzen op een onderliggende maligniteit. ## 3. Therapie van oedeem De behandeling van oedeem richt zich primair op de onderliggende oorzaak. Algemene therapeutische benaderingen omvatten: * **Behandeling van de onderliggende oorzaak:** Dit is de meest cruciale stap. * **Zoutbeperking:** Een dieet met weinig zout is essentieel, vooral bij veralgemeend oedeem, omdat natrium waterretentie bevordert. * `> **Tip:** De bepaling van 24-uurs natriurese kan inzicht geven in de naleving van een zoutbeperking (een waarde > 100 mmol suggereert non-compliantie).` * **Diuretica:** Deze medicijnen verhogen de uitscheiding van zout en water via de nieren. De keuze van diuretica hangt af van de specifieke situatie: * Lisdiuretica (bv. furosemide, bumetanide): Vaak de laagst effectieve dosis. Hogere doseringen kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie of nefrotisch syndroom. * Thiazidediuretica (bv. indapamide) * Aldosteronantagonisten (bv. spironolactone) * **Vermijden van medicatie die oedeem kan veroorzaken:** Sommige medicijnen kunnen oedeem in de hand werken en dienen waar mogelijk vermeden te worden. Voorbeelden hiervan zijn NSAID's en calciumantagonisten. > **Tip:** Overweeg kritisch of oedeem altijd behandeld moet worden en wat de gevolgen zijn van snelle vochtverwijdering. Alleen longoedeem vereist een dringende behandeling. ## 4. Gevolgen van zout- en waterretentie Zout- en waterretentie kan optreden als een primair renaal probleem (bv. glomerulonefritis, CKD 5D met oligurie) of als een compensatoir mechanisme (bv. hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom). * **Cave bij diuretica:** Bij gebruik van diuretica kan de weefselperfusie dalen. Het is belangrijk om de ureum- en creatininegehaltes op te volgen. * **Levercirrose:** Diuretica kunnen bij levercirrose leiden tot weefselhypoperfusie, het hepatorenaal syndroom of hepatisch coma. * **Gelokaliseerd oedeem:** Bij gelokaliseerd oedeem kan het gebruik van diuretica leiden tot een verhoogd risico op volumedepletie. Lokale therapieën zijn dan te verkiezen. --- # Classificatie en oorzaken van oedeem Oedeem, gedefinieerd als zwelling door een toename van interstitieel vocht, kan worden geclassificeerd in veralgemeend en lokaal, met verschillende onderliggende oorzaken variërend van systemische aandoeningen tot specifieke lokale problemen. ### 2.1 Oedeemvorming: mechanismen Oedeem ontstaat door een complex samenspel van factoren die de vochtbalans tussen de capillairen en het interstitium beïnvloeden. De twee hoofdcategorieën van oedeemvorming zijn: 1. **Hemodynamische veranderingen ter hoogte van de capillairen:** Dit betreft veranderingen in de drukgradiënten die het vochttransport over de capillaire wand reguleren. 2. **Verminderde drainage via de lymfe:** Een onvoldoende afvoer van overtollig interstitieel vocht door het lymfesysteem. #### 2.1.1 Hemodynamische veranderingen ter hoogte van de capillairen Deze veranderingen kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdmechanismen: ##### 2.1.1.1 Toegenomen hydrostatische druk Een verhoogde hydrostatische druk in de capillairen leidt tot een grotere filtratie van vocht naar het interstitium. Dit kan primair optreden door water- en zoutretentie ter hoogte van de nieren, of secundair door veneuze obstructie. * **Oorzaken van water- en zoutretentie (primair of compensatoir):** * Hartfalen (compensatoir) * Acute glomerulonefritis * Eindstadium nierfalen (CKD 5 met onvoldoende diurese) * Medicatie * **Oorzaken van veneuze obstructie:** * Rechter hartfalen * Diepe veneuze trombose (DVT) * Cirrose ##### 2.1.1.2 Gedaalde oncotische druk De oncotische druk, voornamelijk bepaald door de concentratie van albumine in het plasma, zorgt voor een terugresorptie van vocht in de capillairen. Een daling van de albumineconcentratie (hypoalbuminemie) verlaagt de oncotische druk, wat resulteert in meer vochtuitlekkage naar het interstitium. * **Oorzaken van hypoalbuminemie:** * **Verminderde aanmaak van eiwitten:** * Malnutritie * Leverlijden (bv. cirrose) * **Toegenomen verlies van eiwitten:** * Proteïnurie (nefrotisch syndroom) * Proteïne-losende enteropathie ##### 2.1.1.3 Toegenomen permeabiliteit van de capillairen Een verhoogde permeabiliteit van de capillaire wand zorgt ervoor dat plasma-eiwitten, inclusief albumine, gemakkelijker in het interstitium kunnen lekken. Dit verlaagt de oncotische druk in de capillairen en verhoogt de oncotische druk in het interstitium, wat leidt tot vochtexsudaat. * **Oorzaken van toegenomen permeabiliteit:** * Brandwonden * Inflammatie (door cytokines): lokaal, veralgemeend * Allergische reacties (angio-oedeem) * Medicatie ##### 2.1.1.4 Gedaalde lymfedrainage Een efficiënte lymfedrainage is cruciaal voor het verwijderen van overtollig interstitieel vocht en eiwitten. Wanneer dit systeem gecompromitteerd is, hoopt vocht zich op in het interstitium. * **Oorzaken van verminderde lymfedrainage:** * Congenitale afwijkingen * Verworven afwijkingen: * Postoperatieve lymfeletsel (bv. na borstkankerchirurgie) * Filariasis (infectieus) * Auto-immuunlijden (bv. sarcoïdose, reumatoïde artritis, de ziekte van Crohn) * Maligniteiten (vaak de meest voorkomende oorzaken) ### 2.2 Classificatie van oedeem Oedeem kan op basis van de spreiding van het vochtverlies worden onderverdeeld in veralgemeend en lokaal. Daarnaast kan er ook onderscheid gemaakt worden in acuut en chronisch oedeem. #### 2.2.1 Veralgemeend oedeem Veralgemeend oedeem (anasarca bij massaal vochtverlies) is een systemisch probleem waarbij het vocht zich over het gehele lichaam verspreidt. * **Oorzaken van veralgemeend oedeem:** * Hartfalen * Levercirrose * Nefrotisch syndroom * Nefritisch syndroom * Chronische nierziekte (CKD) stadium 5 met onvoldoende diurese #### 2.2.2 Lokaal oedeem Lokaal oedeem treedt op in een specifiek lichaamsdeel en is vaak gerelateerd aan een direct lokaal probleem. * **Oorzaken van lokaal oedeem:** * Diepe veneuze trombose (DVT) * Chronisch veneus lijden, veneuze stase * Allergische reactie * Maligniteit (bv. obstructie van veneuze of lymfatische vaten door een tumor) * Trauma * Inflammatie, infectie > **Tip:** Bilaterale diepe veneuze trombose (DVT) is een alarmsignaal dat kan wijzen op een onderliggende maligniteit. ### 2.3 Therapieprincipes bij oedeem De behandeling van oedeem richt zich primair op het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Daarnaast zijn algemene maatregelen en specifieke medicamenteuze interventies van belang. * **Algemene maatregelen:** * **Zoutbeperking:** Essentieel bij veralgemeend oedeem om de water- en zoutretentie te verminderen. De naleving kan worden geëvalueerd aan de hand van de 24-uurs natriurese. Een 24-uurs natriurese van meer dan 100 mmol duidt op non-compliantie. * **Medicatie:** * **Diuretica:** Kunnen worden ingezet om de vochtafvoer te bevorderen. * *Lisdiuretica* (bv. furosemide, bumetanide) en *thiazidediuretica* (bv. indapamide) zijn krachtig. Bij nierinsufficiëntie of nefrotisch syndroom kunnen hogere doseringen nodig zijn. * *Aldosteronantagonisten* (bv. spironolactone) kunnen ook worden gebruikt. * **Vermijden van medicatie die oedeem kan veroorzaken:** Het is belangrijk om medicatie die oedeem kan induceren, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en calciumantagonisten, zoveel mogelijk te vermijden. > **Tip:** De beslissing om oedeem te behandelen en de snelheid waarmee dit moet gebeuren, hangt af van de ernst en de locatie van het oedeem. Longoedeem is een acute en levensbedreigende situatie die onmiddellijke behandeling vereist. #### 2.3.1 Gevolgen van therapie en specifieke overwegingen Het gebruik van diuretica kan bij sommige patiënten onbedoelde gevolgen hebben: * **Daling van het circulerend volume:** Bij oedeem dat secundair is aan compensatoire mechanismen (bv. hartfalen, levercirrose), kan het gebruik van diuretica leiden tot een te grote daling van het circulerend volume, met gevolgen voor de weefselperfusie. Het opvolgen van ureum en creatinine is dan cruciaal. * **Weefselhypoperfusie:** Kan leiden tot een hepatorenaal syndroom of hepatisch coma bij patiënten met levercirrose. * **Volumedepletie bij gelokaliseerd oedeem:** Bij gelokaliseerd oedeem kan het gebruik van systemische diuretica leiden tot volumedepletie. Lokale therapieën hebben dan de voorkeur. Het is belangrijk de voordelen van oedeemvermindering af te wegen tegen de mogelijke risico's, vooral bij patiënten met onderliggende systemische aandoeningen. --- # Therapie en gevolgen van oedeem Dit onderwerp behandelt de behandelingsstrategieën voor oedeem, inclusief de aanpak van de onderliggende oorzaak, zoutbeperking, het overwegen van diuretica en de potentiële gevolgen van oedeem en therapieën. ### 3.1 Therapie van oedeem De therapie van oedeem richt zich primair op twee pijlers: het behandelen van de onderliggende oorzaak en het aanpakken van de vocht- en zoutretentie. #### 3.1.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak Het identificeren en corrigeren van de specifieke oorzaak van het oedeem is essentieel voor een effectieve behandeling. Dit kan variëren afhankelijk van de aandoening die het oedeem veroorzaakt. #### 3.1.2 Zoutbeperking Zoutbeperking is een algemeen aanbevolen maatregel bij veralgemeend oedeem. Het doel is om de hoeveelheid geconsumeerd natrium te reduceren, wat de vochtretentie helpt verminderen. > **Tip:** De mate van therapietrouw aan zoutbeperking kan worden beoordeeld aan de hand van de 24-uurs natriurese. Een waarde van meer dan 100 mmol duidt op non-compliance. #### 3.1.3 Medicatie en vermijden van oedeem-veroorzakende middelen * **Diuretica:** Het gebruik van diuretica kan worden overwogen, afhankelijk van de klinische situatie en de onderliggende oorzaak van het oedeem. De keuze van het diureticum (bv. lisdiuretica, thiaziden, aldosteronantagonisten) hangt af van de ernst van de nierinsufficiëntie en de specifieke aandoening. * **Lisdiuretica:** Zoals furosemide en bumetanide, worden in de "laagst effectieve dosis" voorgeschreven. Hogere doses kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie of nefrotisch syndroom. * **Spironolacton:** Is een aldosteronantagonist. * **Vermijden van medicatie die oedeem kan veroorzaken:** Het is belangrijk om medicatie die oedeem kan induceren of verergeren te identificeren en, indien mogelijk, te vermijden. Voorbeelden hiervan zijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en calciumantagonisten. #### 3.1.4 Indicatie voor spoedbehandeling * **Longoedeem:** Dit is de enige vorm van oedeem die dringend behandeld moet worden vanwege de acute levensbedreigende aard. ### 3.2 Gevolgen van oedeem en therapieën Oedeem kan diverse gevolgen hebben, en de behandeling ervan, met name het gebruik van diuretica, brengt specifieke risico's met zich mee. #### 3.2.1 Gevolgen van zout- en waterretentie De retentie van zout en water kan primair zijn (bv. bij glomerulonefritis of chronische nierziekte stadium 5 met oligurie) of compensatoir (bv. bij hartfalen, levercirrose of nefrotisch syndroom). #### 3.2.2 Potentiële gevolgen van diuretica therapie * **Daling van circulerend volume:** Bij compensatoire vochtretentie kan het gebruik van diuretica leiden tot een daling van het circulerend volume. * **Weefselhypoperfusie:** Diuretica kunnen leiden tot een daling van de weefselperfusie. Het is daarom belangrijk om de nierfunctie te monitoren door het ureum- en creatininegehalte op te volgen. * **Specifieke risico's bij levercirrose:** Bij patiënten met levercirrose kan diuretica-therapie leiden tot weefselhypoperfusie, met risico op het hepatorenaal syndroom of hepatisch coma. * **Risico op volumedepletie bij gelokaliseerd oedeem:** Bij gelokaliseerd oedeem is er een verhoogd risico op volumedepletie bij gebruik van diuretica. In dergelijke gevallen is lokale therapie vaak de voorkeur. * **Vochtverplaatsing:** Diuretica veroorzaken een verplaatsing van water vanuit de intravasculaire ruimte naar het interstitium. > **Example:** Een patiënt met hartfalen heeft oedeem door compensatoire zout- en waterretentie. Het starten van een diureticum helpt het overtollige vocht te verwijderen, maar vereist nauwlettende monitoring van de bloeddruk en nierfunctie om hypoperfusie te voorkomen. > **Example:** Bij een patiënt met nefrotisch syndroom, gekenmerkt door proteïnurie en hypoalbuminemie, kan het oedeem worden aangepakt met diuretica. Echter, de combinatie van lage albuminespiegels en diuretica kan het risico op verdere vochtverschuivingen en hypovolemie vergroten. #### 3.2.3 Oedeem: Veralgemeend vs. Lokaal en Acuut vs. Chronisch Oedeem kan worden ingedeeld op basis van de verspreiding en het verloop: * **Veralgemeend oedeem:** * Hartfalen * Levercirrose * Nefrotisch syndroom * Nefritisch syndroom * Chronische nierziekte (CKD) stadium 5 met onvoldoende diurese * **Lokaal oedeem:** * Diepe veneuze trombose * Chronisch veneus lijden, veneuze stase * Allergische reactie, angio-oedeem * Maligniteit * Trauma * Inflammatie, infectie > **Tip:** Bilaterale diepe veneuze trombose (DVT) moet altijd alertheid oproepen met betrekking tot een mogelijke onderliggende maligniteit. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Een abnormale ophoping van vocht in het interstitiële weefsel, resulterend in zichtbare zwelling. Dit kan gelokaliseerd of veralgemeend voorkomen. | | Interstitieel vocht | Het vocht dat zich buiten de bloedvaten en lymfevaten bevindt, in de ruimtes tussen de cellen van weefsels en organen. De balans van dit vocht is cruciaal voor de weefselfunctie. | | Anasarca | Een ernstige, gegeneraliseerde vorm van oedeem waarbij er een significante vochtophoping is in vrijwel alle lichaamsweefsels en lichaamsholtes. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten in het lichaam, met een dunne wand waardoor de uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen bloed en weefsels mogelijk is. Oedeem kan ontstaan door veranderingen in deze capillairen. | | Lymfedrainage | Het proces waarbij overtollig interstitieel vocht, eiwitten en andere stoffen via het lymfestelsel worden afgevoerd. Verminderde lymfedrainage kan leiden tot oedeem. | | Hydrostatische druk | De druk die door de vloeistof in een vat wordt uitgeoefend. Een verhoogde hydrostatische druk in de capillairen kan vocht naar het interstitium duwen. | | Oncotiche druk | Een vorm van osmotische druk die wordt veroorzaakt door eiwitten, voornamelijk albumine, in het bloedplasma. Deze druk helpt vocht in de bloedvaten te houden. Een daling hiervan kan oedeem veroorzaken. | | Permeabiliteit | De mate waarin een membraan of wand, zoals die van de capillairen, de doorgang van stoffen toelaat. Verhoogde permeabiliteit leidt tot lekkage van vocht en eiwitten uit de bloedvaten. | | Hypoalbuminemie | Een abnormaal lage concentratie van albumine in het bloedserum. Dit resulteert in een verlaagde oncotiche druk, wat oedeem kan veroorzaken. | | Proteinurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwit in de urine. Dit kan duiden op nierbeschadiging, zoals bij het nefrotisch syndroom, en leiden tot hypoalbuminemie en oedeem. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte die gekenmerkt wordt door proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, veroorzaakt door schade aan de glomerulaire filters van de nieren. | | Diuretica | Medicijnen die de productie van urine verhogen, waardoor het lichaam meer zout en water uitscheidt. Ze worden gebruikt om oedeem te verminderen. | | Longoedeem | Vochtophoping in de longblaasjes en het interstitiële weefsel van de longen, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. Dit is een potentieel levensbedreigende aandoening die onmiddellijke behandeling vereist. | | Hepatorenaal syndroom | Een ernstige complicatie van geavanceerde leverziekte, gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, zonder duidelijke structurele nierafwijking. Het wordt vaak uitgelokt door een daling van het circulerende bloedvolume. | | Lisdiuretica | Een klasse van diuretica (bv. furosemide) die sterk en snel vocht en zout uitscheiden door te werken in de lis van Henle in de nieren. Ze zijn krachtig en worden vaak gebruikt bij ernstig oedeem. |