Les 5 - Chirurgische technieken bij hartfalen.pdf

# Chirurgische technieken bij hartfalen Chirurgische ingrepen en mechanische ondersteuningssystemen spelen een cruciale rol in de behandeling van acuut en chronisch hartfalen wanneer medicamenteuze aanpak onvoldoende is. ### 1.1 Indicaties voor chirurgische interventie bij hartfalen De beslissing voor chirurgische interventie hangt af van de oorzaak en presentatie van het hartfalen. Chirurgische ingrepen worden overwogen wanneer medicamenteuze therapie ontoereikend is, met name bij cardiogene shock [2](#page=2). #### 1.1.1 Acute indicaties * **Acute Coronair Syndroom (ACS) met persisterende shock ondanks percutane coronaire interventie (PCI):** Dit komt voor bij 6-10% van de patiënten [2](#page=2). * **Mechanische complicaties van een acuut myocardinfarct (AMI):** Dit omvat typisch een acute mitralisklepinsufficiëntie door papillairspierruptuur of een ventrikelseptumdefect (VSD). Deze complicaties manifesteren zich meestal 1 tot 7 dagen na het infarct [2](#page=2) [4](#page=4). * **Onmogelijkheid om de cardiopulmonale bypass (ECC) af te bouwen na een hartoperatie** [2](#page=2). #### 1.1.2 Chronische indicaties * **Subacute of chronische decompensatie:** Dit geldt bij patiënten die onvoldoende reageren op orale hartfalenbehandeling [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Mechanische complicaties van infarct #### 1.2.1 Acute mitralisklepinsufficiëntie (MI) * **Voorkomen:** Acute mitralisklepinsufficiëntie komt voor bij 8-50% na een AMI [5](#page=5). * **Mechanismen:** * **Acute ischemische MI:** Dysfunctie van het linker ventrikel (LV) door AMI leidt tot MI [5](#page=5). * **Acute papillairspierruptuur:** Gelokaliseerde necrose van een papillairspier resulteert in acute prolaps van een klepblad. Dit is een zeldzamere oorzaak [5](#page=5). * **Behandeling:** Medische stabilisatie (diuretica, inotropie), intra-aortale ballonpomp (IABP), en urgente heelkunde (meestal mitralisklepvervanging (MVR), soms mitralisklepplastiek (MVP) met coronaire arterie bypass grafting (CABG)) [5](#page=5). * **Mortaliteit:** 13-40%, met hogere risico's bij shock, acuut nierfalen en hoge NYHA-klasse [5](#page=5). #### 1.2.2 Post-infarct ventrikelseptumdefect (VSD) * **Voorkomen:** Minder dan 0,5% van de AMI-patiënten [6](#page=6). * **Mechanisme:** Transmurale necrose van het interventriculair septum, vaak door occlusie van septale coronaire takken zonder collateralen. Dit leidt tot een significante links-rechts shunt, rechterhartoverbelasting, longovercirculatie en cardiogene shock [6](#page=6). * **Behandeling:** Medische stabilisatie, IABP, chirurgische afsluiting van het septumdefect met een patch. Bij kleinere, hemodynamisch minder belangrijke defecten kan een interventionele sluiting met een occlusie device overwogen worden [6](#page=6). * **Hospitaalmortaliteit:** 50-65% [6](#page=6). ### 1.3 Mechanische ondersteuning Mechanische ondersteuning is een cruciale optie wanneer medicatie tekortschiet, met als doel de circulatie te ondersteunen of de pompfunctie te verbeteren. #### 1.3.1 Intra-aortale ballonpomp (IABP) * **Werking:** Een ballon in de aorta inflateert en defleert synchroon met de hartslag, ter ondersteuning van de coronaire perfusie en door afterloadreductie [8](#page=8) [9](#page=9). * **Inflatie tijdens diastole:** Verbetert de coronaire perfusie door de druk in de aorta te verhogen [9](#page=9). * **Deflatie net voor systole:** Vermindert de afterload, waardoor het LV minder hard hoeft te werken [9](#page=9). * **Ondersteuningsratio:** Kan variëren van 1:1 tot 1:3, afhankelijk van het ritme [8](#page=8). * **Indicaties:** Lage cardiac output postoperatief na hartchirurgie, mechanische complicaties na AMI (VSD, papillairspierruptuur) als tijdelijke stabilisatie, hoog risico PCI bij slechte LV-functie [10](#page=10). * **IABP-SHOCK II trial:** Deze RCT toonde geen verschil in mortaliteit op 30 dagen en 12 maanden tussen patiënten met cardiogene shock na AMI die werden behandeld met of zonder IABP, bovenop maximale medische behandeling en revascularisatie. Dit suggereert dat IABP meer een ondersteuning is dan een primaire behandeling in deze setting [10](#page=10) [11](#page=11). > **Tip:** De IABP is een partiële ondersteuning en geen definitieve oplossing [10](#page=10). #### 1.3.2 Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) / Extracorporele levensondersteuning (ECLS) * **Doel:** Tijdelijke ondersteuning van de circulatie en oxygenatie bij falen van de systeemcirculatie en/of respiratoire functie [12](#page=12) [13](#page=13). * **Types:** * **VA-ECMO (veno-arterieel):** Ondersteunt de volledige circulatie [12](#page=12). * **VV-ECMO (veno-veneus):** Ondersteunt primair de pulmonaire functie (bv. bij ARDS) [12](#page=12). * **Technische aspecten:** Gemaakt met percutane perifere of centrale canulatie, vereist volledige heparinisatie en bevat een pomp en oxygenator [14](#page=14). * **Toepassingen:** Postoperatief falen van de pompfunctie, refractaire cardiogene shock die niet reageert op medicatie of IABP, en evolutie naar multi-orgaanfalen. Ook overwogen bij witnessed arrest onder strikte voorwaarden [14](#page=14). * **Uitkomsten:** Volledige recuperatie met stopzetting ECMO, overgang naar definitieve ondersteuning (assist device of transplantatie), of overlijden [13](#page=13). * **Mortaliteit:** De mortaliteit varieert aanzienlijk met de leeftijd, van 18-50% bij neonaten tot 33-92% bij volwassenen. Uit onderzoek blijkt dat een hogere ziekenhuisvolume van ECMO-gevallen geassocieerd is met een lagere mortaliteit [15](#page=15). #### 1.3.3 Steunhart / Assist Devices * **Definitie:** Mechanische ondersteuning van de pompfunctie via een implanteerbaar toestel. Meestal toegepast in een meer chronische setting met progressieve deterioratie van de hartfunctie [17](#page=17). * **Types:** Ondersteuning van het linker ventrikel (LVAD), rechter ventrikel (RVAD), of biventriculaire ondersteuning (BVAD) [17](#page=17). * **Indicaties:** 1. **Bridge-to-transplant:** Als overbrugging tot een harttransplantatie [17](#page=17). 2. **Bridge-to-decision:** Om een beslissing over verdere behandeling mogelijk te maken [17](#page=17). 3. **Destination therapy:** Voor patiënten die geen kandidaat zijn voor transplantatie, terugbetaald in beperkte indicaties [17](#page=17). * **Klinische uitdagingen:** Het kiezen van het juiste moment voor implantatie is cruciaal; implantatie bij refractaire cardiogene shock geeft slechte resultaten. Bij LVAD is het inschatten van de rechterventrikelfunctie essentieel, daar deze niet ondersteund wordt [18](#page=18). * **Technische evoluties:** Van paracorporele naar (semi)volledig implanteerbare, continue flow pompen (bv. Heartmate II en III, Heartware) die lichter, kleiner en geruislozer zijn dan de oudere pneumatische systemen [19](#page=19) [20](#page=20) [23](#page=23). > **Tip:** Patiënten met een continue flow pomp hebben geen voelbare polsslag, wat de bloeddrukmeting kan bemoeilijken [20](#page=20) [24](#page=24). * **Aandachtspunten:** Anticoagulatie (Vit.K antagonisten + aspirine), voldoende vochtinname (3-4 liter/dag) zijn vereist [24](#page=24). * **Complicaties:** Infectie rond de drijflijn (frequent), dysfunctie van het toestel, neurologische problemen (embolisatie), en bloedingen (vooral gastro-intestinaal binnen 6 maanden) [24](#page=24). * **Overleving en uitkomsten:** Na implantatie zijn de mogelijke uitkomsten harttransplantatie, overlijden met device, of (zeldzaam) herstel van de hartfunctie. De INTERMACS-database (een grote patiëntendatabase) toont dat continue flow pompen betere prestaties en minder complicaties bieden [23](#page=23) [25](#page=25). ### 1.4 Harttransplantatie (HTx) Harttransplantatie is de definitieve behandeling voor onomkeerbaar chronisch hartfalen dat resistent is aan andere behandelingen [26](#page=26). * **Overwegingen:** * **Beperkte donorpool:** Leidt tot lange wachttijden, waarbij ongeveer 10% van de patiënten op de wachtlijst overlijdt. LVAD kan als overbrugging dienen [27](#page=27). * **Leeftijdslimiet:** Traditioneel rond de 65-66 jaar, hoewel dit kan variëren [27](#page=27). * **Levenslange immunosuppressie:** Noodzakelijk om afstoting te voorkomen, wat leidt tot een verhoogd risico op opportunistische infecties en maligniteiten [27](#page=27) [32](#page=32). * **Middellange tot lange termijn complicaties:** Coronaire transplantvasculopathie (CAV), maligniteiten, chronische rejectie, hypertensie, nierinsufficiëntie en diabetes [27](#page=27) [34](#page=34). * **Donorvereisten:** Overeenkomst in bloedgroep en lichaamsbouw; geslachtsovereenkomst is niet vereist. De Belgische wetgeving voorziet in een opt-out systeem voor donatie [28](#page=28). * **Wachttijd:** Kan aanzienlijk variëren, met gemiddelden van rond de 100-200 dagen [29](#page=29). * **Techniek:** Orthotope harttransplantatie, waarbij het zieke hart wordt vervangen door een donorhart. De bi-cavaal techniek, sinds 1995, minimaliseert het aantal sinusknopen [31](#page=31). * **Immunosuppressieve behandeling:** Meestal een combinatie van calcineurine-inhibitoren (bv. Tacrolimus), antiproliferativa (bv. Mycofenolzuur) en corticosteroïden (bv. Prednisolone) [32](#page=32). * **Overleving:** Ongeveer 85% na 1 jaar, 73% na 5 jaar, en 21% na 20 jaar. De mediane overleving is ongeveer 12 jaar [33](#page=33). * **Complicaties na HTx:** Acute rejectie (vooral in de eerste 3 jaar), chronische allograft vasculopathie (CAV), infecties (met name CMV), en maligniteiten (vooral huidkanker) [34](#page=34). * **Retransplantatie:** Is mogelijk bij indicaties zoals acute rejectie, progressieve CAV of bij jongere patiënten [36](#page=36). * **Functioneel resultaat:** De meeste patiënten kunnen na HTx hun normale leven weer oppakken, met een goede levenskwaliteit, functionele capaciteit en inspanningsvermogen. Levenslange opvolging is noodzakelijk om rejectie en complicaties te monitoren [37](#page=37). ### 1.5 Take-home messages rond chirurgie bij hartfalen * Chirurgische behandeling is essentieel bij acuut of chronisch hartfalen wanneer andere behandelingen falen [38](#page=38). * Mechanische complicaties van een acuut infarct vereisen doorgaans dringende heelkunde [38](#page=38). * IABP kan partiële ondersteuning bieden in de acute fase [38](#page=38). * ECMO biedt maximale cardiorespiratoire ondersteuning in de acute fase, terwijl steunhartapparaten een optie zijn in de subacute fase [38](#page=38). * Harttransplantatie biedt een definitieve oplossing voor chronisch hartfalen, met goede functionele resultaten maar aanzienlijke middellange termijn bijwerkingen [38](#page=38). --- # Mechanische complicaties van myocardinfarct Mechanische complicaties na een myocardinfarct (MI) zijn ernstige aandoeningen die een chirurgische aanpak vereisen [4](#page=4). ### 2.1 Algemene kenmerken Mechanische complicaties treden typisch 1 tot 7 dagen na een myocardinfarct op. De symptomen manifesteren zich als acute hartdecompensatie met acute dyspneu bij een aanvankelijk stabiele patiënt, vaak gepaard gaand met een nieuw systolisch hartgeruis prekordiaal of aan de apex. De diagnose wordt gesteld met behulp van elektrocardiogram (ECG) en echocardiografie. Differentiaaldiagnostisch kan men denken aan acute mitralisklepinsufficiëntie of een post-infarct ventrikelseptumdefect (VSD) [4](#page=4). De incidentie van deze complicaties is verminderd dankzij snelle revascularisatie bij infarcten. Echter, wanneer ze optreden, is acute chirurgie vaak noodzakelijk [4](#page=4). ### 2.2 Acute mitralisklepinsufficiëntie Acute mitralisklepinsufficiëntie (MI) komt voor bij 8-50% van de patiënten na een acuut myocardinfarct (AMI). Er zijn twee belangrijke mechanismen [5](#page=5): * **Acute ischemische MI:** Dit is het gevolg van de dysfunctie van de linker ventrikel (LV) door de AMI, wat leidt tot dysfunctie van de mitralisklep. Dit mechanisme is frequent [5](#page=5). * **Acute papillairspierruptuur:** Hierbij is er sprake van gelokaliseerde necrose van een papillairspier, resulterend in een acute prolaps van één van de klepbladen. Dit is een zeldzame maar ernstige complicatie [5](#page=5). De behandeling van een acute papillairspierruptuur omvat medicamenteuze stabilisatie (met diuretica en inotropica), het gebruik van een intra-aortale ballonpomp (IABP), en urgente chirurgie. Meestal wordt een mitralisklepvervanging (MVR) uitgevoerd, soms aangevuld met een plastiek van de mitralisklep (MVP) en een coronairarterie bypass-operatie (CABG) [5](#page=5). De mortaliteit van acute mitralisklepinsufficiëntie varieert tussen 13% en 40%. Risicofactoren zijn onder andere shock, acuut nierfalen en een hoge NYHA-klasse [5](#page=5). > **Tip:** De ernst van acute ischemische MI is gerelateerd aan de locoregionale dysfunctie van de linker ventrikel, waarbij de papillairspieren betrokken zijn [5](#page=5). ### 2.3 Post-infarct ventrikelseptumdefect (VSD) Post-infarct VSD treedt op bij minder dan 0,5% van de AMI-patiënten. Het mechanisme is transmurale necrose van het interventriculaire septum, vaak veroorzaakt door occlusie van septale coronaire takken zonder adequate collateralen. Dit resulteert in een significante links-rechts shunt, overbelasting van het rechterhart, longovercirculatie en cardiogene shock [6](#page=6). De behandeling omvat medicamenteuze stabilisatie en het gebruik van een IABP. Het necrotische septumdefect wordt gesloten met een patch. Acute chirurgie is geïndiceerd bij zeer grote defecten. Bij kleinere, hemodynamisch minder belangrijke defecten kan een subacute behandeling plaatsvinden, soms met interventionele sluiting middels een occlusie device. De hospitaalmortaliteit voor post-infarct VSD ligt hoog, tussen 50% en 65% [6](#page=6). > **Tip:** Een links-rechts shunt door een VSD leidt tot een verhoogd bloedvolume van de linker naar de rechter ventrikel, wat kan resulteren in rechterventrikelfalen en uiteindelijk ook linker ventrikelfalen en pulmonale hypertensie. Vaak wordt in dergelijke gevallen snel overgegaan op ECMO [6](#page=6). ### 2.4 Behandeling post-infarct VSD: Chirurgisch versus Interventioneel De behandeling van een post-infarct VSD kan zowel chirurgisch als interventioneel plaatsvinden [7](#page=7). * **Chirurgische aanpak:** Hierbij wordt de infarctzone ingesneden en het defect gesloten [7](#page=7). * **Interventionele aanpak:** Deze methode wordt overwogen voor kleinere defecten [7](#page=7). --- # Mechanische ondersteuning van het hart Mechanische ondersteuning van het hart omvat een reeks technologieën die worden gebruikt om de hartfunctie te verbeteren wanneer medicamenteuze therapie ontoereikend is. Deze apparaten variëren van tijdelijke pompen tot meer permanente implantaten, elk met specifieke indicaties en toepassingen bij patiënten met acuut of chronisch hartfalen [8](#page=8). ### 3.1 Intra-aortale ballonpomp (IABP) De intra-aortale ballonpomp (IABP) is een invasieve mechanische ondersteuning die de bloedsomloop ondersteunt door een ballon in de aorta te plaatsen. De timing van de inflatie en deflatie is cruciaal en gesynchroniseerd met de hartslag van de patiënt [8](#page=8). #### 3.1.1 Werking en hemodynamische effecten De IABP werkt door middel van heliumgas dat de ballon snel opblaast en leeg laat lopen. Dit proces is gesynchroniseerd met het EKG van de patiënt, vaak in een 1:1, 1:2 of 1:3 verhouding ten opzichte van de hartslagen. Bij een onregelmatig ritme, zoals voorkamerfibrillatie (VKF), wordt er gewisseld per twee of drie hartslagen [8](#page=8). De belangrijkste hemodynamische effecten van de IABP zijn: * **Verhoogde coronaire perfusie:** De ballon blaast op tijdens de diastole, wat de bloeddruk in de aorta verhoogt en daarmee de doorbloeding van de coronaire arteriën verbetert [9](#page=9). * **Verminderde preload:** De snelle deflatie van de ballon vóór de systole van het linker ventrikel creëert een tijdelijke drukvermindering, wat de afterload indirect verlaagt en daarmee de belasting van het hart vermindert [9](#page=9). * **Verminderde zuurstofconsumptie van het myocard:** Door de verminderde afterload heeft het hart minder energie nodig om bloed rond te pompen [9](#page=9). #### 3.1.2 Indicaties De IABP wordt ingezet bij verschillende klinische situaties: * Lage cardiac output postoperatief na hartchirurgie [10](#page=10). * Mechanische complicaties na een acuut myocardinfarct (AMI), zoals een ventrikelseptumdefect (VSD) of een papillairspierruptuur, voor tijdelijke stabilisatie [10](#page=10). * Hoog risico percutane coronaire interventie (PCI) bij patiënten met een verminderde linker ventrikelfunctie [10](#page=10). * Cardiogene shock: Hoewel minder eenduidig bewezen (zie Shock-II trial), kan de IABP ondersteuning bieden bij een cardiac index (CI) van minder dan 1,8 l/min/m², mits er geen verbetering optreedt na enkele uren, waarna meer invasieve technieken overwogen worden [10](#page=10). * Verminderde LV-functie waar vasopressoren slechts gedeeltelijk volstaan [10](#page=10). #### 3.1.3 Shock-II trial De IABP-SHOCK II trial, een gerandomiseerde open-label studie met 600 patiënten met cardiogene shock na AMI, onderzocht de effectiviteit van IABP naast maximale medische behandeling en revascularisatie. De resultaten toonden geen significant verschil in vroege mortaliteit (30 dagen) of mortaliteit na 12 maanden tussen de IABP-groep (52%) en de niet-IABP groep (51%). Ook waren er geen verschillen in nieuwe AMI of de noodzaak voor nieuwe revascularisatie. Dit benadrukt dat de IABP een ondersteunende rol speelt en geen wondermiddel is [11](#page=11). ### 3.2 Extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) en Assist Devices Wanneer maximale mechanische ondersteuning nodig is bij acute cardiogene shock, komen ECMO en assist devices in beeld [12](#page=12). #### 3.2.1 ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) / ECLS (Extracorporeal Life Support) ECMO is een vorm van extracorporale hart-long bypass die de circulatie en/of oxygenatie ondersteunt. Er zijn twee hoofdtypen [12](#page=12): * **VA-ECMO (veno-arterieel):** Ondersteunt de volledige circulatie bij falen van de systeemcirculatie en oxygenatie [12](#page=12). * **VV-ECMO (veno-veneus):** Ondersteunt primair de pulmonaire functie, met name bij ernstig respiratoir falen zoals ARDS, en veronderstelt een adequate hartfunctie [12](#page=12). ##### 3.2.1.1 Techniek en Toepassingen van VA-ECMO VA-ECMO wordt technisch gerealiseerd via percutane perifere of centrale canulatie, waarbij de patiënt volledig gehéparineerd wordt. Het gesloten circuit bevat een pomp en een oxygenator. Toepassingen omvatten [14](#page=14): * Na hartoperaties bij falen van de pompfunctie [14](#page=14). * Refractaire cardiogene shock zonder respons op medicatie of IABP, met evolutie naar multi-orgaanfalen [14](#page=14). * Onder zeer strikte voorwaarden bij witnessed arrest in de REA-setting [14](#page=14). De uitkomsten van VA-ECMO zijn divers: volledige recuperatie met stop van ECMO, overgang naar definitieve ondersteuning (assist device of transplantatie), of overlijden [13](#page=13). ##### 3.2.1.2 Evolutie en Resultaten van ECMO De mortaliteit na ECMO-gebruik varieert significant met de leeftijd, waarbij neonaten de laagste mortaliteit hebben (18-50%) en volwassenen de hoogste (33-92%). Studies naar ECMO-gebruik bij reanimatie tonen wisselende resultaten in vergelijking met conventionele CPR [15](#page=15) [16](#page=16). #### 3.2.2 Steunhart / Assist Devices Steunharten, of assist devices, zijn mechanische ondersteuningen van de pompfunctie middels een implanteerbaar toestel. Ze worden vaker toegepast in chronische situaties met progressieve deterioratie van de hartfunctie [17](#page=17). ##### 3.2.2.1 Typen en Indicaties van Assist Devices Er zijn verschillende types, waaronder: * **LVAD (Left Ventricular Assist Device):** Meest voorkomend, ondersteunt het falende linkerhart [17](#page=17). * **RVAD (Right Ventricular Assist Device):** Ondersteunt het rechterhart [17](#page=17). * **BVAD (Biventricular Assist Device):** Biedt biventriculaire ondersteuning [17](#page=17). De indicaties omvatten: 1. **Bridge-to-transplant:** Ondersteuning in afwachting van een harttransplantatie [17](#page=17). 2. **Bridge-to-decision:** Ondersteuning om de patiënt te stabiliseren en een beslissing te kunnen nemen over verdere behandeling [17](#page=17). 3. **Destination therapy:** Permanente ondersteuning bij patiënten die geen kandidaat zijn voor transplantatie, terugbetaald in zeer beperkte indicaties [17](#page=17). ##### 3.2.2.2 Klinische en Technische Uitdagingen Klinische uitdagingen omvatten het kiezen van het juiste moment voor implantatie, aangezien implantatie in een refractaire shock-setting slechte resultaten geeft. Bij LVADs is een correcte inschatting van de rechterventrikelfunctie cruciaal [18](#page=18). Technische evoluties hebben geleid van paracorporele naar (semi)volledig implanteerbare, continue flow toestellen die lichter en kleiner zijn geworden. Toekomstige uitdagingen zijn volledig implanteerbare systemen met minimale noodzaak tot anticoagulatie en het waarborgen van de betaalbaarheid [18](#page=18). ##### 3.2.2.3 Voorbeelden en Huidige Systemen Historisch werden pneumatische paracorporele BVADs en de eerste generatie implanteerbare LVADs gebruikt. Deze waren groter, luidruchtiger en hadden een groter risico op trombusvorming [19](#page=19). Moderne systemen, zoals de Heartmate II en III, en Heartware, maken gebruik van continue flow pompen. Deze pompen, met een axiale of centrifugale flow, functioneren als een LV-bypass. Ze zijn kleiner, geruisloos en kunnen tot 10 liter per minuut pompen. Een belangrijk aandachtspunt is dat patiënten met deze systemen geen voelbare polsslag meer hebben en de bloeddruk gemeten wordt als gemiddelde bloeddruk [20](#page=20) [24](#page=24). Continue flow systemen zijn beter performant en veroorzaken minder complicaties dan pneumatische systemen [23](#page=23). ##### 3.2.2.4 Aandachtspunten bij Implanteerbare Assist Devices Bij patiënten met een implanteerbaar assist device zijn er specifieke aandachtspunten: * **Anticoagulatie:** Vitamine K-antagonisten samen met aspirine zijn noodzakelijk [24](#page=24). * **Vochtintake:** Een dagelijkse inname van 3-4 liter vocht is essentieel [24](#page=24). * **Geen voelbare polsslag/meetbare BD:** Zoals eerder vermeld, is dit kenmerkend [24](#page=24). * **Complicaties:** Frequent voorkomende complicaties zijn infectie rond de drijflijn, dysfunctie van het toestel, neurologische problemen (embolisatie), en bloedingen, met name gastro-intestinale bloedingen binnen de eerste zes maanden na implantatie [24](#page=24). ##### 3.2.2.5 Overleving en Outcomes De mogelijke outcomes na implantatie van een assist device omvatten succesvolle harttransplantatie, overlijden met het device geïmplanteerd, of in zeldzame gevallen herstel van de hartfunctie. Studies tonen dat deze devices de overleving kunnen verbeteren [25](#page=25). --- # Harttransplantatie als behandeling van hartfalen Harttransplantatie (HTx) is de finale behandeling voor onomkeerbaar chronisch hartfalen wanneer andere behandelopties ontoereikend zijn [26](#page=26). ### 4.1 Overwegingen bij harttransplantatie Harttransplantatie kent diverse overwegingen, waaronder de beperkte donorpool, wat leidt tot lange wachttijden en een sterftecijfer van ongeveer 10% op de wachtlijst. Een linkerventrikel assist device (LVAD) kan een tussentijdse oplossing bieden. Er is een leeftijdslimiet van 65-66 jaar, maar de groeiende oudere populatie met hartfalen stelt dit ter discussie ("age-for-age" transplant). Levenslange immunosuppressie, doorgaans een triple therapie, is noodzakelijk. Complicaties op middellange tot lange termijn omvatten coronaire transplant vasculopathie, maligniteiten, chronische rejectie, hypertensie, nierinsufficiëntie en diabetes. Ondanks deze uitdagingen kan HTx leiden tot een goede levenskwaliteit, en er zijn mogelijkheden voor transplantatie bij patiënten ouder dan 70 jaar [27](#page=27). ### 4.2 Donorkarakteristieken De doodsoorzaak van donoren is voornamelijk hoofd- of craniaal cerebraal vaataccident (CVA) gerelateerd coma. De gemiddelde leeftijd van een donor is 34.5 ± 12.7 jaar, met een spreiding van 8 tot 63 jaar. Het merendeel van de donoren is mannelijk (76%). De Belgische wetgeving stelt dat iedereen die geen bezwaar heeft aangetekend donor is, maar in de praktijk wordt de familie bevraagd door medici die onafhankelijk zijn van het transplantatieteam. Donorvereisten omvatten overeenkomst in bloedgroep en lichaamsbouw, maar niet noodzakelijk in geslacht [28](#page=28). ### 4.3 Wachttijd op transplantlijst De wachttijd op de transplantlijst varieert, met data uit 2013 die een indicatie geven van deze wachttijden [29](#page=29). ### 4.4 Leeftijd bij harttransplantatie De leeftijd van ontvangers bij harttransplantatie is een belangrijke factor, en studies hebben de verdeling van leeftijden bij transplantatie geanalyseerd [30](#page=30). ### 4.5 Chirurgische techniek: orthotope harttransplantatie De eerste harttransplantatie werd in 1967 uitgevoerd door Dr. C. Barnard. Tegenwoordig wordt de bi-cavaal techniek toegepast, sinds 1995, wat resulteert in slechts één sinusknoop in het getransplanteerde hart, in tegenstelling tot de eerdere bi-atriale techniek met twee sinusknopen [31](#page=31). ### 4.6 Immunosuppressieve behandeling Het doel van immunosuppressieve behandeling is het voorkomen of afremmen van afstotingsreacties door de immuunreactie te onderdrukken met een combinatie van medicijnen. Nadelen hiervan zijn een verhoogd risico op opportunistische infecties en inductie van lymfomen en andere kankers, zoals huidkanker. De standaard onderhoudsbehandeling is een triple therapie bestaande uit [32](#page=32): * **Calcineurine-inhibitoren:** Bijvoorbeeld Tacrolimus (Prograft®) [32](#page=32). * **Antiproliferativa:** Bijvoorbeeld Mycofenolzuur (Cellcept®) [32](#page=32). * **Corticosteroïden:** Bijvoorbeeld Prednisolone (Medrol®) [32](#page=32). Cardiale biopten worden in de eerste drie weken post-operatief geëvalueerd op afstoting; indien er geen afstoting wordt vastgesteld, kan de dosis corticosteroïden worden afgebouwd [32](#page=32). ### 4.7 Overleving na harttransplantatie De overlevingskansen na harttransplantatie zijn aanzienlijk, met 85% overleving na 1 jaar, 73% na 5 jaar en 21% na 20 jaar. De mediane overleving bedraagt ongeveer 12 jaar [33](#page=33). ### 4.8 Complicaties na harttransplantatie Complicaties na HTx kunnen zowel acuut als chronisch zijn [34](#page=34). * **Acute rejectie:** Is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de overlijdens in de eerste drie jaar na transplantatie en kan leiden tot de ontwikkeling van CAV [34](#page=34). * **CAV (Chronic Allograft Vasculopathy):** Treft een significant percentage patiënten, met 30% na 5 jaar en 50% na 10 jaar. Behandeling met statines en jaarlijkse coronarografieën zijn aanbevolen [34](#page=34). * **Infectie:** Komt voornamelijk voor in het eerste jaar, geassocieerd met hogere doses immunosuppressie. CMV-infectie is gelinkt aan CAV [34](#page=34). * **Maligniteit:** Treft 15% na 5 jaar en 35% na 10 jaar, met een hogere incidentie van huidkanker [34](#page=34). ### 4.9 Chronic allograft vasculopathy Chronic allograft vasculopathy (CAV) is een belangrijke complicatie na harttransplantatie, gekenmerkt door atherosclerotische veranderingen in de kransslagaders van het getransplanteerde hart [35](#page=35). ### 4.10 Retransplantatie Retransplantatie is een optie voor patiënten die in aanmerking komen voor een tweede harttransplantatie. Indicaties voor retransplantatie zijn onder andere acute rejectie, progressieve CAV en jongere leeftijd [36](#page=36). ### 4.11 Functioneel resultaat na harttransplantatie De meeste patiënten kunnen na een succesvolle harttransplantatie hun normale leven hervatten. Na drie jaar is 75% van de patiënten niet meer beperkt in hun dagelijkse activiteiten, en na vijf jaar is 45% van de patiënten weer aan het werk. De functionele capaciteit en het inspanningsvermogen zijn, zeker na revalidatie, vergelijkbaar met die van gezonde controles. Hoewel de levenskwaliteit doorgaans goed is, kunnen rejectie en bijwerkingen van de immunosuppressieve behandeling de levenskwaliteit op termijn beïnvloeden. Regelmatige, levenslange opvolging is essentieel [37](#page=37). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot symptomen zoals kortademigheid en oedeem. | | Cardiogene shock | Een levensbedreigende toestand waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed naar de organen te pompen, wat resulteert in orgaanfalen als gevolg van onvoldoende zuurstof. | | Medicamenteuze aanpak | Behandeling van een aandoening met behulp van medicijnen, in tegenstelling tot chirurgische ingrepen of andere interventies. | | Chirurgische interventie | Een medische procedure waarbij een chirurgische operatie wordt uitgevoerd om een aandoening te behandelen of te corrigeren. | | Acute indicaties | Medische situaties die onmiddellijke chirurgische of medische interventie vereisen vanwege hun ernstige en levensbedreigende aard. | | Chronische indicaties | Medische situaties die een langdurige of terugkerende behandeling vereisen, vaak als gevolg van een langzaam progressieve ziekte. | | Revascularisatie | Het herstellen van de bloedtoevoer naar een orgaan of weefsel door het openen van geblokkeerde bloedvaten, bijvoorbeeld via angioplastiek of bypasschirurgie. | | Mitralisklepinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de mitralisklep van het hart niet goed sluit, waardoor bloed terugstroomt naar het linker atrium tijdens de samentrekking van de linkerkamer. | | Ventrikelseptumdefect (VSD) | Een aangeboren of verworven afwijking waarbij er een gat is in de wand die de twee kamers van het hart (ventrikels) scheidt, wat kan leiden tot abnormale bloedstroom tussen de ventrikels. | | Papillairspierruptuur | Een scheuring of afscheuring van een papillairspier in het hart, die verantwoordelijk is voor het aansturen van de klepbladen. Dit kan leiden tot ernstige klepinsufficiëntie. | | Intra-aortale ballonpomp (IABP) | Een medisch apparaat dat tijdelijke ondersteuning biedt aan het hart door de bloedsomloop te helpen door middel van een ballon die in de aorta wordt geplaatst en gesynchroniseerd met de hartslag. | | Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) | Een techniek die tijdelijk de functie van het hart en/of de longen overneemt door bloed buiten het lichaam te oxygenere en circuleren, gebruikt bij ernstig hart- of ademhalingsfalen. | | Assist devices | Mechanische apparaten die worden gebruikt om de pompfunctie van het hart te ondersteunen, zoals een Ventriculaire Assistentie Apparaat (VAD), gebruikt bij ernstig hartfalen. | | Ventriculaire Assistentie Apparaat (LVAD/RVAD/BVAD) | Een implanteerbaar apparaat dat helpt bij het pompen van bloed uit een of beide hartkamers, ter ondersteuning van de circulatie bij patiënten met ernstig hartfalen. | | Bridge-to-transplant | Een therapie die wordt toegepast om patiënten met terminaal hartfalen te ondersteunen in afwachting van een harttransplantatie. | | Bridge-to-decision | Een tijdelijke medische interventie die patiënten stabiliseert en de tijd geeft voor verdere diagnostiek en besluitvorming over de definitieve behandeling. | | Destination therapy | Een langetermijnbehandeling met een assist device voor patiënten met chronisch hartfalen die niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie. | | Harttransplantatie (HTx) | Een chirurgische procedure waarbij een beschadigd hart van een donor wordt vervangen door een gezond hart van een donor. | | Immunosuppressie | Het onderdrukken van het immuunsysteem van het lichaam, essentieel na orgaantransplantatie om afstoting te voorkomen, maar verhoogt ook het risico op infecties en maligniteiten. | | Coronair transplant vasculopathie (CAV) | Een diffuse verdikking en vernauwing van de kransslagaders in een getransplanteerd hart, wat leidt tot verminderde bloedtoevoer naar het hartspierweefsel. | | Rejektie | Een immunologische reactie waarbij het immuunsysteem van de ontvanger het getransplanteerde orgaan aanvalt en beschadigt. | | Orthotope harttransplantatie | Een chirurgische techniek waarbij het zieke hart van de patiënt wordt verwijderd en vervangen door het donorhart op de oorspronkelijke anatomische locatie. | | Chronisch hartfalen | Een langdurige aandoening waarbij het hart geleidelijk zijn pompfunctie verliest, leidend tot progressieve symptomen en een verminderde levenskwaliteit. | | Acuut hartfalen | Een plotselinge en ernstige verslechtering van de hartfunctie, die onmiddellijke medische aandacht vereist en kan leiden tot levensbedreigende situaties. | | Omkeerbaar chronisch hartfalen | Een vorm van chronisch hartfalen waarbij de onderliggende oorzaak succesvol behandeld kan worden, waardoor de hartfunctie kan verbeteren of herstellen. | | Decompensatie | Een verslechtering van de toestand van een patiënt met chronische ziekte, in dit geval hartfalen, waarbij de symptomen acuut verergeren. |